Врач и пациент с этической точки зрения

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА

Утвержден 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994

Руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами Всемирной Медицинской Ассоциации по этике и законодательством РФ в части права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, декларируя определяющую роль врача в системе здравоохранения, учитывая особый характер взаимоотношений врача с пациентом и необходимость дополнить механизмы правового регулирования этих отношений нормами врачебной этики, декларируя, что каждый врач несет моральную ответственность перед медицинским сообществом за свою врачебную деятельность, а медицинское сообщество несет ответственность за своих членов перед обществом в целом, Ассоциация врачей России принимает настоящий Этический Кодекс российского врача.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ (ВРАЧ И ОБЩЕСТВО)

Главная цель профессиональной деятельности врача — сохранение жизни человека и улучшение ее качества путем оказания ургентной, плановой и превентивной медицинской помощи.

Врач обязан быть постоянно готов оказать ургентную медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности пациента, его социального статуса, религиозных и политических убеждений, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение. Предложение безвозмездной помощи неимущему этично и оправдано.

Врач должен всеми легальными способами способствовать делу охраны здоровья населения, в том числе, осуществляя просветительскую деятельность по вопросам медицины, гигиены, экологии и культуры общения.

Врач не может присутствовать при смертной казни и пытке, ни, тем более, участвовать в них. Врач не может ни санкционировать, ни оставить без внимания любые формы проявления жестокости или унижения человеческого достоинства.

Главное условие врачебной деятельности — профессиональная компетентность врача: его специальные знания и искусство врачевания.

Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний, памятуя, что качество медицинской помощи не может быть выше полученного образования.

Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений.

Недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности. Врач не вправе безучастно относиться и к действиям третьих лиц, причиняющих такой ущерб.

Врач обязан сопоставить потенциальную пользу с возможными осложнениями от вмешательства, особенно если обследование или лечение сопряжены с болью, применением мер принуждения и другими тягостными для пациента факторами. Лекарство не должно быть горше болезни!

Злоупотребление знаниями и положением врача несовместимо с врачебной профессией.

Врач не вправе: — использовать свои знания и возможности в негуманных целях. — без достаточных оснований применять медицинские меры или отказывать в них. — использовать методы медицинского воздействия на пациента с целью его наказания, а также в интересах третьих лиц.

Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные и политические взгляды. Личные предубеждения врача и иные непрофессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику и лечение.

Врач, пользуясь своим положением лечащего или психической несостоятельностью пациента, не имеет права заключать с ним имущественные сделки, использовать в личных целях его труд, вступать с пациентом в интимную связь, а также заниматься вымогательством и взяточничеством.

Врач вправе принять благодарность от пациента и его близких.

Врач обязан быть свободным.

Право и долг врача — хранить свою профессиональную независимость. Во время войны и мира, оказывая медицинскую помощь новорожденным и старикам, военнослужащим и гражданским лицам, руководителям высшего ранга и лицам, содержащимся под стражей, врач принимает на себя всю полноту ответственности за профессиональное решение, а потому обязан отклонить любые попытки давления со стороны администрации, пациентов или иных лиц.

Врач должен отказаться от сотрудничества с любым физическим или юридическим лицом, если оно требует от него действий, противоречащих этическим принципам, профессиональному долгу или закону.

Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите.

Врач отвечает за качество медицинской помощи.

Врач должен приложить все усилия, чтобы качество оказываемой им помощи было

на самом высоком уровне.

Оценивать качество оказываемой врачом медицинской помощи могут только коллеги, аккредитованные врачебной ассоциацией.

Врач имеет право отказаться от работы с пациентом.

Врач может отказаться от работы с пациентом, перепоручив его другому специалисту в следующих случаях:

— если чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

— данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

— врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

ВРАЧ И ПРАВА ПАЦИЕНТА

Врач и право пациента на свободу и независимость личности.

Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы.

Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента, а в случаях, по медицинским показаниям требующих установления контроля за поведением пациента, строго ограничивать вмешательство рамками медицинской необходимости.

При возникновении конфликта интересов пациент-общество, пациент-семья и т.п. врач

обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим.

Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии.

Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к «терапевтическому сотрудничеству», когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное.

Если физическое или психическое состояние пациента исключает возможность доверительных отношений, их следует установить с его законным представителем, родственником или другим близким лицом, позиция которого, с точки зрения врача, в наибольшей степени соответствует интересам пациента.

Врач и право пациента на получение медицинской помощи, не ограниченной какими-либо посторонними влияниями.

При оказании медицинской помощи врач должен руководствоваться исключительно интересами пациента, своими знаниями и личным опытом. Никакие вмешательства во взаимоотношения врач-пациент вообще и в лечебный процесс в частности, иначе чем по просьбе врача, недопустимы.

Не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения врача и не противоречащего современным медицинским стандартам. Если необходимый с точки зрения врача вид помощи в настоящий момент недоступен по каким-либо причинам, врач обязан известить об этом больного или его родственников и в обстановке «терапевтического сотрудничества» принять решение о дальнейшей лечебной тактике.

При возникновении профессиональных затруднений врач обязан немедленно обратиться за помощью.

Врач и право пациента согласиться на лечение или отказаться от него.

Информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества.

Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства ответственности за свои поступки. Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача.

Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или отдельного ее вида должен быть столь же осознанным, как и согласие на нее.

Никакое медицинское вмешательство не может быть произведено без согласия пациента, кроме особых случаев, когда:

— тяжесть физического или психического состояния не позволяет пациенту принять осознанное решение,

— пациент является источником опасности для окружающих. В таких случаях применение врачом недобровольных мер необходимо и этично.

В случаях, когда на врача возлагается осуществление принудительного обследования или лечения, он может осуществлять эти меры только в строгом соответствии с требованиями законодательства. Врач не имеет права выполнять лечебные действия с использованием мер принуждения, если не находит к этому медицинских показаний. О мотивах своего отказа он обязан информировать орган, принявший решение о принудительном лечении.

Врач и право пациента на физическую и психическую целостность личности.

Во всех случаях неоспоримо право пациента на физическую и психическую целостность личности, а посягательство на него недопустимо.

Только в интересах лечения пациента этично и допустимо осуществлять вмешательства, способные повлечь ухудшение его физического или психического состояния.

Изъятие с недиагностической и нелечебной целью любых протезов, органов, тканей и сред организма, включая абортивный материал, ткани и среды, отторгаемые в процессе родов, может производиться только с письменного согласия пациента или его законного представителя. Это положение действует и после смерти пациента.

Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны.

Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны. Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну.

Разглашением тайны не являются случаи предоставления или передачи медицинской информации:

— с целью профессиональных консультаций.

— с целью проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса.

— когда у врача нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим лицам.

— по решению суда.

Если действующее законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то врач может быть освобожден от этической ответственности. Во всех перечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие.

Врач и право пациента на достойную смерть.

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается прекращение лечебных действий у постели умирающего больного.

Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными

Врач обязан гарантировать пациенту право по его желанию воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии.

Секционное исследование разрешается только в том случае, если семья умершего активно не возражает против его проведения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

Врач и право пациента на свободный выбор врача.

Врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу.

Самореклама в любой форме несовместима с врачебной этикой.

ОТНОШЕНИЯ С КОЛЛЕГАМИ И ДРУГИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

Врач обязан поддерживать честь и благородные традиции медицинского сообщества.

В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение, благодарность и обязательства по отношению к тому, кто научил его врачебному искусству.

Врач обязан делать все от него зависящее для консолидации врачебного сообщества, активно участвовать в работе врачебных ассоциаций, защищать честь и достоинство коллег, как свои собственные, не применять диагностические и лечебные методы, осужденные ассоциацией врачей.

Моральная обязанность врача блюсти чистоту рядов врачебного сообщества, беспристрастно анализировать ошибки своих коллег, как свои собственные, активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, а также различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.

По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему.

Во взаимоотношениях с коллегами врач обязан быть честен, справедлив, доброжелателен, порядочен, должен с уважением относиться к их знаниям и опыту, а также быть готовым бескорыстно передать им свой опыт и знания.

Моральное право руководства другими врачами и персоналом дает не административное положение, а более высокий уровень профессиональной и нравственной компетентности.

Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег.

Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников.

Врач не может переманивать пациентов у своих коллег. Предложение безвозмездной медицинской помощи коллегам и их близким родственникам — этично и гуманно.

ВРАЧ И ПРОГРЕСС МЕДИЦИНЫ

Любое исследование с участием пациента может проводиться только с его согласия и при условии одобрения этического комитета.

Планируя эксперимент с участием пациента, врач обязан тщательно сопоставить степень риска причинения ущерба пациенту и возможность достижения предполагаемого положительного результата.

Врач, проводящий исследование, обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над общественной пользой и научными интересами.

Испытания и эксперименты могут проводиться лишь при условии получения добровольного согласия пациента после предоставления полной информации.

Проводящий исследование врач, обязан гарантировать право пациента на отказ от участия в исследовательской программе на любом ее этапе и по любым мотивам. Этот отказ ни в коей мере не должен отрицательно влиять на отношение к пациенту и оказания ему в дальнейшем медицинской помощи.

Врач должен соблюдать крайнюю осторожность при практическом применении новых для него методов.

Новые медицинские технологии или препараты могут применяться во врачебной практике только после одобрения медицинской ассоциацией.

Врач должен избегать рекламирования открытий или новых методов лечения через непрофессиональные каналы.

ПРЕДЕЛЫ ДЕЙСТВИЯ ЭТИЧЕСКОГО КОДЕКСА, ПОРЯДОК ЕГО ПЕРЕСМОТРА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЕГО НАРУШЕНИЯ

Действие этического кодекса.

Настоящий кодекс действует на всей территории России для всех врачей, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России.

Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей.

Первый судья врача — собственная совесть. Второй — медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.

Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства Российской Федерации, врач несет ответственность по закону.

Пересмотр и толкование Этического Кодекса.

Право пересмотра Этического кодекса и толкования его положений принадлежит Ассоциации врачей России. Порядок пересмотра Кодекса определяется решением Совета Ассоциации врачей России.

В конкретных ситуациях может выясниться, что те или иные положения Кодекса допускают неоднозначное толкование. Столкнувшаяся с этим ассоциация врачей, оформляет свое толкование решением этического комитета или конференции. Толкование приобретает законную силу после утверждения его в качестве дополнения к Этическому Кодексу Ассоциацией врачей России.

Врач и пациент с этической точки зрения

Этические проблемы можно разделить на два вида:

Морально-этическая сфера врача зависит от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в семье и школе.

Профессионально-этическая сфера врача, так или иначе, связана с профессиональной деятельностью. Рассмотрим классификацию профессионально-этических проблем по П. А. Леусу (1997):

• Индивидуальная — Врач в себе.

Врач знает о допущенной им диагностической ошибке, но пациент и коллеги о ней не знают.

• Врачебная — Врач — пациент.

Допущена ошибка при диагностике пульпита, в результате чего возникло осложнение, что стало известно больному от другого врача.

• Коллегиальная — Врач — врач.

Врач не согласен с материалами разбора случая его диагностической ошибки, представленными на врачебную конференцию его коллегой.

• Бригадная — Врач — младший персонал.

Несмотря на неоднократные замечания врача, медсестра нарушает режим стерилизационной обработки инструментария.

• Общественная — Врач — население.

Население информировано о том, что врач не использует современные методы лечения.

• Административная — Врач — администрация.

Руководствуясь интересами пациентов, администрация ставит дежурство в выходной день врачу, имеющему маленького ребенка.

• Коллективная — Врач — коллектив.

Врач не согласен с решением коллектива об отказе, о выдаче ему рекомендации для получения высшей категории.

• Социальная — Врачебное общество — население.

Население не поддерживает рекомендации врачебного общества фторировать питьевую воду с целью профилактики кариеса.

Ответственность за свои действия, работу и качество ее выполнения в деятельности врача приобретает особый смысл. Это связано с тем, что ни одна профессия не имеет такого близкого, конкретного соприкосновения с самым важным и сокровенным для любого человека — жизнью и смертью. Врачу вверяется самое драгоценное — жизнь и здоровье людей. Он несет ответственность не только перед отдельным больным, его родными, но и перед обществом в целом. Поэтому врач не имеет права быть безответственным.

Другим качеством, которое должен совершенствовать в себе будущий врач, является наблюдательность. К сожалению, нередко имеют место такие ситуации, когда врач, вызвав очередного больного и даже не взглянув на него, погружается в изучение всякого рода лабораторных данных, рентгенологических снимков, заключений специалистов. Затем приглашает пациента и, совершенно не обращая внимания на самого больного, выражение его лица, манеру держаться, говорить и реагировать на ситуацию, предлагает открыть ему рот. Врач обязан входить в непосредственный контакт с больным, научиться пытливым взором смотреть на него, замечать и выявлять такие изменения в его состоянии, которые подчас недоступны самым утонченным и совершенным методам объективного исследования. При этом важно широко использовать все достижения медицинской науки и техники для максимально точной постановки диагноза, коррекции лечебно-профилактических мероприятий, оценки их эффективности, но относясь к ним, как к вспомогательным и не в коем случае не подменяющим самого общения с пациентом.

В чем же кроются причины низкой компетентности современных врачей в вопросах правильного установления диалога врач — больной? Среди них можно отметить отвлеченность от практики предмета медицинской этики и деонтологии или традиционное для прежних лет пренебрежение к личности, кастовость мира врачей и т. д.

Любой человек, который когда-нибудь имел несчастье быть в роли больного или являлся родственником пациента, может пылко и красочно рассказывать о своих злоключениях и неприятных контактах с медперсоналом. При этом следует подчеркнуть, что больные в большинстве случаев находят неудовлетворительными их взаимоотношения с врачами. Часто доктора представляются им людьми, с которыми трудно общаться: они недружелюбны, не соответствуют представлениям пациента и не способны создать доверительные отношения с ним.

Одним из отличительных моментов современный медицинской этики является тот факт, что все большее и большее число больных хочет участвовать в процессе принятия решений, касающихся их жизни и здоровья: в частности, в выборе тактики лечения. Подобная тенденция является следствием возрастающего образования и внимания к своему здоровью среди населения.

Согласно О. М. Лесняку (2003), существует пять моделей построения взаимоотношений врача и пациента (см. табл.).

Активно-пассивная основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений.

Покровительственная. Больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима.

Информативная. Врач доносит до больного всю информацию, а больной сам выбирает.

Интерпретивная. Предполагается, что больной нуждается лишь в уточнении с помощью врача того, что с ним происходит. Решение будет принимать он сам.

Совещательная (договорная). Исходит из представления, что врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.

Первые две модели взаимоотношений врача и пациента наиболее часто используются в течение длительного периода времени. Как и другие модели, они предполагают практическое применение врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем идентифицировать дальнейшую тактику с целью облегчения страдания или восстановления здоровья. Обе указанные модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала в большинстве медицинских учреждений СНГ и некоторых стран Европейского Союза. Однако единственно возможное безапелляционное применение таких моделей общения может иметь место лишь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного).

Информативная модель никогда не использовалась в нашей практике и, вероятно, никогда не будет применена. Она представляет собой вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. Врач является продавцом услуг, а пациент — покупателем. При этом право выбора сохраняется полностью за покупателем.

Интерпретивная модель мало отличается от информативной. Она основана на том, что общение врача с больным — это не простой обмен информацией, а помощь со стороны врача в принятии решения. Однако, как и при информативной модели, решение о выборе тактики лечения остается только за самим пациентом. В этом случае совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему необходимо.

Самая разумная модель — совещательная, которая предполагает равенство всех сторон, в том числе одинаковую ответственность. Она основана на том, что обычный взрослый человек в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритеты, а врач обладает достаточными коммуникационными навыками для того, чтобы помочь пациенту в этом. Данная модель также предполагает, что врач в состоянии видеть разницу между предпочтениями самого пациента и теми рекомендациями, которые должен дать профессионал. Подобный вариант общения способствует пониманию больным таких важных для него факторов, как профилактика, здоровый образ жизни, правильное лечение.

В условиях значительного повышения общего и санитарно-гигиенического уровня культуры населения пациент не только глубже и грамотнее ориентируется во многих общих медицинских вопросах. В связи с этим он более критично оценивает мнения, высказывания и советы врачей, их внутреннюю и внешнюю культуру. Закономерно, что больной хочет лечиться у врача, который для него кажется личностью большего масштаба, чем он сам. Все указанное требует систематического повышения профессионального, общекультурного и нравственно-этического уровня врачей, в том числе стоматологов. Наряду с повышением этико-деонтологической культуры медицинских работников необходимо совершенствовать и нравственное воспитание населения. В этих условиях повышается роль врачей всех специальностей в мотивации здорового образа жизни. Соблюдение в труде и быту гигиенических норм, формирование разумных потребностей, создание в трудовых коллективах хорошего морально-психологического климата, развитие массового физкультурного движения — все это является неотъемлемым содержанием здорового образа жизни. К социальной профессионально-этической сфере деятельности врача-стоматолога следует отнести и разработку научных методов управления образом жизни с учетом его целостного аспекта.

В связи с этим при мотивации здорового образа жизни необходимо учитывать не только общественные, социологические и нравственно-психологические закономерности, но и специфику проявления их у индивидуумов в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, психических и социальных свойств личности. На сегодняшний день мировое сообщество находится на сложной исторической стадии развития. Далеко шагнувший научно-технический прогресс наряду с созданием современных способов и методов диагностики, новых фармакологических препаратов и т. д. создал грозное оружие сильнейшей разрушительной силы, угрожающее жизни и здоровью людей. Право каждого человека на здоровье следует понимать так, что никто не может быть лишен своего здоровья каким-либо действием со стороны других людей, включая медицинских работников. Право человека на здоровье в большинстве стран мира защищено соответствующими законами и документами. Несомненно, что по мере дальнейшего продвижения технического прогресса в медицине будут возникать новые этические и правовые проблемы, затрагивающие интересы больных, медицинских работников и общества. Однако следует помнить, что каждый раз врач, решая подобную проблему, независимо от того, какими этическими установками владеет общество, в котором он выполняет свою миссию, вне зависимости от общественно-экономической формации, должен руководствоваться принципом «не вреди».

Рецензенты:

Сулимов Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и ЧJIX ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия » Министерства здравоохранения России, г. Омск.

Ломиашвили Лариса Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Омск.

Модели взаимоотношений врачей и пациентов

Содержание

Глава 1. Этические правила взаимоотношений медицинского работника и

1.1 Модели взаимоотношений врачей и пациентов……………………………….5

Глава 2. Биоэтические проблемы современного мира……………………. 11

2.1 Моральная проблема аборта, контрацепции, стерилизации и новых

2.2 Этические проблемы медицинской генетики ……………………………….21

2.3 Смерть и умирание. Эвтаназия ……………………………………………….24

2.4 Этика и трансплантология ……………………………………………………29

2.5 Психиатрия и права человека ………………………………………………. 35

2.6 Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке

Введение

Биоэтика – это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом – главный объект изучения в биоэтике. Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Но, если мы будем рассматривать биоэтику не просто как анализ норм взаимоотношений врача и пациента, а в более широком контексте, то обнаружим, что она включает в себя и этические нормы отношения к животным, экологическую этику, этику отношений человека с биогеоценозами и со всей биосферой. Не только человек, но и вся природа окажутся субъектами этических размышлений и моральной регуляции. Весь круг вопросов, касающихся этических аспектов отношения к живым существам, может быть назван биоэтикой.

Биоэтика возникла и стала интенсивно развиваться в начале 70-х годов в США и Западной Европе. Большую роль в становлении биоэтики сыграла медицина, а также развитие генетики, осознание не только биологами, но и обществом возможных негативных последствий генной инженерии. Новый уровень технико-практических возможностей медицины и экспериментальной науки поставил перед учеными новые этические проблемы. Биоэтика возникла как ответ на технологические вызовы в медицине. Новые технологии трансплантации органов, зарождения и поддержания жизни вступили в противоречие с традиционными культурными ценностями и с традиционными аксиологическими ориентациями. Например, для христианства сердце- это не только важнейший биологический, но и духовный орган человека.

Термин «биоэтика» введен американским биологом В.Р. Поттером, который охарактеризовал ее, как «соединение биологических знаний и человеческих ценностей», «науку о выживании», «научный гуманизм», «этическое руководство», «новую культуру». По определению К. Вокса, биоэтика исследует новые проблемы, присущие технологическому прогрессу и осуществляет поиск нравственных ценностей, которые могли бы стать руководством для принятия решений в ситуациях, где происходит взаимодействие человека и технологий. Итак, основная задача биоэтики – выработка системы нравственного регулирования научной деятельности биологов, медиков и представителей других дисциплин, вторгающихся в среду. Следует отметить, что биоэтика ценна в трех смыслах. Одно из ее направлений имеет объективное значение: анализ этических дилемм, которые влечет за собой развитие новых научных направлений. Второе имеет отношение к набору вариантов нравственного выбора ученых. Наконец, биоэтика может рассматриваться как модель науки будущего, соединяющей нравственность и объективное знание.

Хочется остановиться на вопросах неразрывной связи биоэтики с медицинской этикой и правом. Общественный смысл биоэтики заключается в том, что она является конкретным проявлением гуманизма в медицине. Этот критерий является основным в научных исследованиях по биологии и медицине. Неоспоримой также является связь биоэтики с теологией и философией. Различным религиозным системам, включая мировые религии, в условиях взрывного роста биомедицины приходиться вырабатывать и уточнять свои позиции по таким вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдерживающее лечение и при каких условиях его можно приостанавливать; возможны ли эксперименты на человеческих эмбрионах; может ли умерший использоваться в качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей; допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под собственной жизнью. Под влиянием успехов биомедицины приходиться заново переосмысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: «Что такое человек?», «Как определить человеческую личность и человеческое существо?», «Где грань, отделяющая живое человеческое существо от неживого?». На протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых критических жизненных ситуациях.

Глава 1. Этические правила взаимоотношений

Медицинского работника и пациента

Модели взаимоотношений врачей и пациентов

Медицинская практика – это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе и специфику состояния, в котором находиться пациент. В сложившейся, устойчивой системе протекание такого взаимодействия обычно строится в соответствии с определенными нормами – социальными ролями (социальная роль врача, социальная роль пациента), которые реализуются всякий раз без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Однако, социальная роль врача, а вследствие этого социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Р. Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной – контрактной.

Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Состояние пациента уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, газообмена, значений артериального давления и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то его личное мнение о собственном здоровье считается бесполезным или даже вредным. Врач же руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения, поэтому его властное доминирование признается благим для пациента.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, который выполняет все предписания «старшего». Данная модель господствовала в медицине на протяжении многих веков и остается нормой для значительного числа современных медиков.

В рамках коллегиальной модели больной предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становиться в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.

Контрактная модель отношений, в отличие от инженерной и патерналистской моделей, не ущемляет права пациента как автономной личности. Она также является более реалистичной, чем коллегиальная модель, поскольку учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных отношений» зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Принципы биоэтики

Том Бичамп и Джеймс Чилдрес в своей книге «Принципы биомедицинской этики» выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа биоэтики:

1) принцип «не навреди»

2) принцип «делай благо»

3) принцип уважения автономии пациента

4) принцип справедливости

Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum non nocere, что переводиться на русский как «прежде всего – не навреди», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Различают следующие формы «вреда»:

§ вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

§ вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например с корыстной целью;

§ вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

§ вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Принцип «делай благо» является расширением и продолжением предыдущего. Есть, однако, между ними и различия, оправдывающее их раздельное рассмотрение. В отличие от принципа « не навреди», принцип «делай благо» — это не запрет, такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как «благотворительность», «милосердие». Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению. При этом имеется ввиду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить, будь это боль, страдание, смерть пациента.

Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было обстоятельств. Он предполагает, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Следует отметить, что действие данного принципа ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно – детей, а также пациентов, признанных судом недееспособными. При этом ограничение автономии оправдывается принципом «делай благо», то есть – действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.

Принцип справедливости в биоэтике можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. «Каждый» при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Принцип справедливости заключается, прежде всего, в справедливом распределении некоторого ограниченного ресурса. Основная проблема, возникающая при этом — критерий распределения. Существует несколько критериев справедливости:

§ критерий равенства (каждый должен получить по равной доле);

§ критерий потребности (в первую очередь должны удовлетворяться фундаментальные, жизненно важные потребности);

§ критерий, основанный на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества;

§ критерий, основанный на том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена (некоторый ограниченный ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить)

Каждый из перечисленных выше принципов имеет не абсолютную, но лишь относительную силу. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находиться в критическом положении, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом «не навреди». Впрочем, отказ от соблюдения в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию – критерию потребности и исходим из степени ее остроты.

Правила биоэтики

Правила носят более частный характер, чем принципы. Их отношение к основным биоэтическим принципам разные теоретики трактуют различным образом. Одни рассматривают их в качестве следствий из основополагающих принципов, другие настаивают на их независимом в теоретическом отношении статусе. Выделяют следующие правила биоэтики:

§ правило информированного согласия

Правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию – врача и пациента. Пациент имеет право знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Исключение составляют лишь пациенты с тяжелыми психиатрическими заболеваниями. В этом случае информация о диагнозе, прогнозе и методах лечения заболевания должна быть предоставлена членам семьи больного. Долг медика говорить правду корениться, во-первых, в его социальной природе как человека. Ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия. Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Этим вызвано обращение значительного числа пациентов к всевозможным шарлатанам. Наконец, в-третьих, долг медика быть правдивым корениться в личном смысле его жизни, который заключается, как принято считать в традиционной отечественной моральной философии, в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет реализовать себя полностью именно как врач, если пациенты не будут ему доверять.

Правило конфиденциальности призвано предохранить взаимоотношения врача и пациента от несанкционированного вторжения извне. «Врачебная тайна» заключается в том, что любая информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. Исключение составляют лишь случаи, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,1993,статья 61) ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений, а также при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Применение данного правила обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. По закону («Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине»,1996) некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные судом недееспособными. Право на дачу информированного согласия от неспособного пациента передается его законным представителям, от лиц моложе 15 лет – родителям или опекунам.

Этический аспект проблемы взаимоотношения врача и пациента

Аннотация: В статье автор исходит из того, что в ходе исторического развития медицина на теоретическом и практическом уровнях была связана с общечеловеческими ценностями. Этическая проблематика в отношениях между врачом и пациентом во все времена была неотделима от любого вида врачебной деятельности. Современная медицина обладает широким спектром средств, которые могут быть использованы как во благо, так и во вред не только конкретному индивиду, но и человеческому роду в целом, на биологическом и на социальном уровнях. Автор полагает, что биоэтика, как система знаний и определённых умений, объединённых в рамках одной профессии, должна иметь общую онтологическую, гносеологическую, гуманистическую, аксиологическую направленность.

Сведения об авторе: Агеева Наталия Алексеевна, к.ф.н., преподаватель кафедры истории и философии, Ростовский государственный медицинский университет, e-mail: nataliya.ageeva@mail.ru

Современная философия призвана формировать ценностные ориентации личности, её доминанты, модусы, установки. А это особенно актуально в ВУЗах, выпускники которых в своей профессиональной деятельности будут работать в модели «человек – человек».

В современных условиях необходимо развивать не только технократическое мышление, но и гуманитарное. На наш взгляд, ведущую роль в процессе передачи этического знания должны играть гуманитарные науки, а изучение биоэтики станет одним из главных ориентиров в дальнейшей профессиональной деятельности медицинских работников.

Огромное значение для формирования менталитета граждан новой России имеет изучение курса русской философии. Знакомство студентов-медиков с русской религиозной философией и приобщение к морально-нравственному наследию отечественной медицины позволит им лучше понять своеобразие менталитета русского народа; раскроет истинно духовные ценности в культурном и медицинском наследии России. Это будет способствовать формированию мировоззрения студентов, их нравственному воспитанию и развитию национального самосознания, самоидентификации и самодетерминации личности, что, в конечном счёте, приведёт к трансформации нравственного сознания в нравственное отношение, а затем в конкретные дела на благо Родины.

Со времён Гиппократа было принято считать, что нравственная культура врача – это не просто добродетель, но и качество, определяющее его профессионализм. Термин «профессиональная культура» подчеркивает, что культура здесь рассматривается в отношении специфического качества деятельности специалиста и раскрывает предметное содержание культуры, определяемое спецификой профессии, профессиональной деятельности и профессионального сообщества [1, С.41]. Социально-историческую трактовку этого понятия можно встретить у Н.А. Бердяева, который считал, что «профессиональная культура – это совокупность норм, правил и моделей поведения людей – относительно замкнутая область, связанная со спецификой деятельности людей в современных условиях разделения труда. В ней, как в любой другой отрасли культуры действуют два начала – консервативное, обращённое к прошлому и поддерживающее с ним преемственную связь, и творческое, обращённое к будущему и созидающее новые ценности» [2, С.220].

Профессиональная культура подразумевает совокупность профессиональных компетенций, направленных на имманентное претворение предметного знания, поступающего извне в духовно-деятельностное состояние работающего человека. На наш взгляд, данное понятие обозначает концентрацию определённой системы норм, знаний, навыков и правил, которые позволяют стать молодому специалисту (врачу, учителю, соц.работнику, юристу и т.д.) полноправным членом данного профессионального сообщества, правильно действовать в рамках своей сферы деятельности и взаимодействовать со своим окружением.

Основополагающими принципами в изучении этического аспекта взаимоотношений врача и пациента являются: 1) «не навреди», 2) «делай благо», 3) «соблюдение долга», 4) «уважение прав и достоинств личности человека». Медицинская деонтология – учение о долге врача, среднего и младшего персонала – включает в себя совокупность морально-этических норм, накопленных человечеством за всю историю становления и развития медицины. Весомым ориентиром в профессиональной деятельности врача может выступать категорический императив И. Канта, который имеет поистине универсальное применение не только к личной жизни индивида, но и к его профессиональной деятельности. Эта формула гласит: 1) поступай так, чтобы твой поступок мог стать основой всеобщего законодательства; 2) относись всегда к человеку как к цели, но никогда как к средству. Учение Канта о долге есть забота о достоинстве человека и о счастье человечества. Долг – «мост» между личным счастьем и общественным благом, точка их оптимального соединения. Уважение к закону есть единственная движущая сила морального долга. Человек, по Канту, не просто разумное существо, он призван побуждаться разумом к моральному поведению, что выражается в почитании морального закона. Долг, который способствует счастью человека и человечества, имеет этическую ценность.

Безусловно, врач свободен в выборе решения, но эта свобода означает не беспричинность, а способность разумного существа самому устанавливать для себя закон, но такой, который может быть одновременно законом всеобщим, распространяющимся на всё человечество («категорический императив»). Это и есть, по Канту, нравственность, тождественная свободе.

В работе «Основы метафизики нравственности» И. Кант пишет: «Итак, поступок из чувства долга должен совершенно устранить влияние склонности и вместе с ней всякий предмет воли. Следовательно, остается только одно, что могло бы определить волю: объективно закон, а субъективно чистое уважение к этому практическому закону, стало быть, максима * — следовать такому закону даже в ущерб всем моим склонностям» [3; С. 66].

Современный врач ежедневно сталкивается с проблемой выбора. От его нравственной добродетели зависят жизни и здоровье многих людей. А.П. Чехов утверждал, что профессия врача – это подвиг. Она требует от медика самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. По Канту, поступок, противный долгу, – безнравственен, соответствующий долгу, – нравственен. Однако даже нравственный поступок может быть не только моральным (совершается ради исполнения долга, из уважения к нему), но и легальным (внешне, в своём результате, совпадает с тем, что требует долг). Безусловно, профессиональная культура врача включает в себя только нравственный моральный поступок, совершаемый во имя долга и из уважения к нему.

Врачевание – одна из самых «благословеннейших» профессий. По сути, врач ежедневно творит Добро и занимается Богоугодным делом, выполняя заповедь – «Возлюби ближнего своего». И.А. Ильин утверждал, что Любовь есть Доброта, так как Любовь вызывает потребность сделать счастливыми всех вокруг себя и «наслаждаться этим чужим счастьем, как излучением своего собственного» [4; С. 159]. Любовь есть вкус к совершенству. Люди, по Ильину, делятся на тех, кто стремится обрести этот вкус, кто пребывает в поиске духовной любви во всём: в труде, в общении с близкими и дальними, – и на тех, кому чужды этот поиск и такая направленность души.

В работе «Путь к очевидности» И.А. Ильин пишет о высоком призвании врача. Там же он опубликовал письмо своего доктора, у которого всей семьёй лечился до революции 1917 г. Рассуждая о прочной и сознательной русской медицинской традиции, он пишет: «Согласно этой традиции, деятельность врача есть дело служения, а не дохода; а в обхождении с больным это есть не обобщающее, а индивидуализирующее рассмотрение; и в диагнозе – мы призваны не к отвлечённой «конструкции» болезни, а к созерцанию её своеобразия Но этим не сказано самое важное, главное, – то, что молчаливо предполагалось как несомненное. Именно – любовь. Служение врача есть служение любви и со-страдания; он призван любовно обходиться с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца». Лечение, целение есть совместное дело врача и самого пациента. В каждом индивидуальном случае должно быть создано некое врачебно-целебное «мы»: он и я, я и он; мы вместе и сообща должны вести его лечение. А создать это можно только при взаимной симпатии» [4; С. 828].

В этом контексте интересной представляется концепция доминанты А.А. Ухтомского в её гуманитарном аспекте – учение о направленности сознания людей на поступки определённого рода. Доминанта сопряжена с постоянной готовностью человека к действиям, она определяется духовной волей человека, приобщённого к культурной традиции. А.А. Ухтомский негативно оценивал поведенческую установку, сопряжённую с самоутверждением и игнорированием близкого (доминанта «на своё лицо»); единственно достойной человека, он считал доминанту, при которой сознание и поведение направлены на личность и интересы ближнего (доминанта «на лицо другого»). Доминанта (системная реакция поведения организма) возникает в результате обработанной нервными центрами коры информации от событий или предметов в пространстве и времени. Диктуемая доминантой избирательность восприятия приводит к тому, что из единой «гомогенной физической» среды формируется, активно «творится» своя собственная «физиологическая» среда организма. В этих взглядах А.А. Ухтомского ярко проявилось понимание учёным диалектики взаимоотношений объективного и субъективного, глубинной общности внешнего и внутреннего.

Учёный не ограничивал принцип доминанты областью физиологических процессов, он увязывал его с фундаментальными вопросами человеческого бытия и познания, личной социальной сущности и психическими процессами. Принцип доминанты стоит в ряду крупнейших общебиологических обобщений нашего времени, он ценен тем, что позволяет изучать не только мозговые процессы, но и психологические законы поведения человека как личности, а также социальные проблемы общения человека как члена общества.

Начало XX века ознаменовало собой некий переломный этап, характеризующий переход от старого, механистического, стиля научного мышления к новому, синтетическому, уровню познания и преодоление традиционного «водораздела» между физиологией и психологией в общем контексте изучения закономерностей поведения и психики животных и человека. Учение о доминанте послужило основой формирования А.А. Ухтомским единой философско-мировоззренческой концепция человека, разработанной им на стыке различных наук – физиологии, философии, психологии, социологии и этики. Именно в этой концепции человек предстаёт во всей целостности, в неразрывной совокупности его телесных, душевных и духовных качеств, его внутренней свободы. Мысли учёного о биосоциальной природе человека органично вписывались в его мировоззрение, опиравшееся на христианское вероучение и достижения русской и европейской науки, глубоко соотносившиеся с современной философской мыслью.

Плодотворное слияние традиций русской религиозной философской мысли и традиций русской физиологической школы позволило А.А. Ухтомскому органически связать естественнонаучные представления о поведении и психике человека с выработанными им законами нравственного поведения человека в мире, выводящими содержание и смысл жизни человека за её чисто физиологические, природные пределы.

В его учении о биосоциальной природе человека прослеживается яркая этическая направленность. Человек мыслится им в постоянном процессе становления, и, прежде всего, становления духовного, где нравственность является одним из естественнейших и биологически оправданных законов жизни человека. А.А. Ухтомский утверждал, что исходная система элементов нравственности, по которым живёт человеческое общество, неписаные законы его морального общежития – это «предание отцов», освящённое традицией духовного наследия прошлого. Однако эти моральные регулятивы отношений возрождаются к жизни лишь через индивидуальное осознание каждым конкретным индивидом смысла собственного существования, лишь будучи пропущены, преломлены через его собственные доминанты жизни и поведения. Значение подобных невидимых и неделимых нравственных «эталонов жизни», сконцентрировших в себе искомые человечеством высшие идеалы «должного, жданного, предвидимого», огромно, так как они являются главным ориентиром не только личной жизни человека, но и нравственным «императивом» его профессиональной деятельности.

Концепция Ухтомского органически примиряет вещи, долгое время казавшиеся непримиримыми: знание и веру, науку и религию, – раскрывает роль идей и идеалов как естественных законов бытия человека, как высших социальных и духовных ориентиров человеческого общежития, обеспечивающих его духовное здоровье. Идеалы, по Ухтомскому, это ведущие образы «предвкушаемой, предвидимой» человеком реальности, строительство которых всегда связано с верой человека в возможность существования или осуществления чего-либо. Учёный указывал на необходимость «творческой идеализации», связанной с постоянным поиском и позитивным прогнозом развития всего лучшего, что есть в мире и в людях.

Коммуникация является универсальным условием человеческого бытия и его всеохватывающей сущностью, она составляет неотъемлемую часть общения врача и пациента. «Контакт вместо контракта» – основное положение теории коммуникации. Средством достижения контакта является дискуссия, в ходе которой люди выясняют, что их разъединяют общественные нормы мышления, а объединяют субъективные переживания (страх смерти, абсурдность жизни и др.). К. Ясперс писал, что коммуникация – это духовное общение «немногих» в противоположность массовому общению, в процессе которого человек превращается из субъекта общения в объект информационного воздействия. Она присуща каждому человеку, ибо любой хочет высказаться и быть услышанным.

В «Общей психопатологии» К. Ясперс, проанализировав проблемы и трудности коммуникации врача и пациента, делает вывод, что наилучший вид их общения – экзистенциальный. Учёный предлагал отойти от «соматического подхода» к лечению болезни, при котором к больному относились как к объекту исследования, поскольку только при отношении к человеку как к экзистенции, то есть при личном к нему отношении, врач может более эффективно помочь своему пациенту. Такое общение, по Ясперсу, – подлинная внутренняя связь двух личностей, двух неповторимых судеб. По Э. Фромму барьер разобщённости мы – я и другой человек – можно преодолеть лишь в процессе живой взаимосвязи, так как мы оба участвуем в круговороте жизни.

Профессия врача одна из самых гуманных в мире. Миссия врача – предупреждение и лечение заболеваний, сохранение и укрепление здоровья человека. Деятельность врача строго регламентируется не только моральными, но и правовыми нормами. Необходимость соблюдения законодательства в сфере здравоохранения, ведомственных приказов и инструкций продиктована высшей мерой ответственности, которая лежит на плечах всех медицинских работников, так как объектом их деятельности является человек, его жизнь и здоровье.

Принцип уважения прав и достоинств человека в медицине является ведущим, так как позволяет пациенту в наибольшей степени реализовать права в отношении своей жизни и здоровья. Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется в соблюдении медицинскими работниками четырёх этических правил: справедливости, правдивости, конфиденциальности, информированного добровольного согласия.

Согласно статьи 20 Федерального Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Взаимоотношения между врачом и пациентом – одна из главных проблем в медицине. Если в процессе общения врачу не удалось установить терапевтическое сотрудничество с пациентом и получить от него информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, то об удовлетворённости потребителя предоставленной медицинской услугой не может быть и речи. Неэффективное общение является барьером на пути к профилактике и укреплению здоровья пациента.

Термин «терапевтическое сотрудничество» включает в себя взаимопонимание, взаимоуважение и взаимную ответственность медицинского работника и пациента. Установление терапевтического сотрудничества – одна из сложнейших задач, ответственность за решение которой несёт, прежде всего, медицинский работник.

С целью улучшения качества взаимодействия между участниками диалога (врач-пациент) медицинским работникам необходимо в каждой ситуации общения использовать свою коммуникативную стратегию. Необходимо найти такую форму речевого воздействия, которая была бы убедительной только для того, кого убеждаешь. Именно поэтому нельзя сводить диалог между врачом и пациентом к банальному обмену информацией, их общение должно быть направлено на выработку общего смысла, взаимопонимания, построения диагностической и лечебно-реабилитационной беседы, единой точки зрения по поводу лечения. Способность эффективно общаться с пациентам присуща в большей степени тем врачам, которые живут в модусе «Бытия» (Э. Фромм) и имеют доминанту «на лицо другого» человека (А.А. Ухтомский).

С целью изучения двух противоположных способов существования человека по принципу «Бытия» и по принципу «Обладания» в 2009 году на кафедре истории и философии Ростовского государственного медицинского университета нами был проведён соцопрос 400 студентов РостГМУ в равном соотношении мужчин и женщин. Анализ данных показал, что продуктивную ориентацию характера имеют 42% опрошенных, а установку на «Обладание», то есть рыночную ориентацию характера, – 58% респондентов. Хотят быть любимыми, но не любить – 70% молодёжи: из них 40% женщин и 30% мужчин. У 85% опрошенных покупка телефона делается по схеме: приобретение – временное обладание – выбрасывание или продажа – приобретение новой модели. Это свидетельствует о том, что тенденция к обладанию отражается в отношении индивида не только к окружающим людям, но и к своей собственности [5; С.191]. По сути, люди распространяют принцип «использовал-выбросил» не только на вещи, но и в отношении другого человека.

Подытожив вышеизложенное, можно сделать вывод о необходимости более детального изучения и внедрения принципов биомедицинской этики в педагогический процесс профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников. Любая медицинская специальность формируется исходя из моральных оснований, имеет моральное значение и наполнена моральным смыслом. Забвение нравственной компоненты медицины грозит обществу бездумным и бесконтрольным внедрением в практику новых технологий, применение которых связано с неопределённостью последствий и опасностью воздействия на жизнь конкретного индивида и всего социума.

СПИСОК используемой литературы

1. Виноградов В., Синюк А. Подготовка специалиста как человека культуры // Высшее образование в России. — №2.- 2000. — С. 41.

2. Бердяев, Н. А. Философия неравенства: Письма к недругам по социальной философии. Письмо 13-е. О культуре // Русское зарубежье : Из истории социальной и правовой мысли. Л., 1991.

3. Кант И. Основы метафизики нравственности // Кант И. Критика практического разума. СПб., 1995.

4. Ильин И.А. Почему мы верим в Россию: Сочинения / И.А. Ильин. – М., 2008.

5. 63-я Итоговая научная конференция молодых учёных с международным участием, посвящается 70-летию СНО (МНО)/ Аннотации докладов и материалов Дня науки молодых учёных РостГМУ (24 апреля 2009 г.) – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2009.

на статью Наталии Алексеевны Агеевой на тему

«Этический аспект проблемы взаимоотношения врача и пациента»

В статье автор исходит из того, что в ходе исторического развития медицина на теоретическом и практическом уровнях была связана с общечеловеческими ценностями. Этическая проблематика в отношениях между врачом и пациентом во все времена была неотделима от любого вида врачебной деятельности. Современная медицина обладает широким спектром средств, которые могут быть использованы как во благо, так и во вред не только конкретному индивиду, но и человеческому роду в целом, на биологическом и на социальном уровнях. Автор полагает, что биоэтика, как система знаний и определённых умений, объединённых в рамках одной профессии, должна иметь общую онтологическую, гносеологическую, гуманистическую, аксиологическую направленность.

В целом статья выполнена на хорошем профессиональном уровне, демонстрирует актуальность, элементы новизны и отвечает установленным ВАКом требованиям, предъявляемым к публикациям в научных журналах.

21 июня 2012 г.
Доктор философских наук, профессор Е.Е. Несмеянов