Понятие полей зрения абсолютное и относительное

Поля зрения в офтальмологии – это важное понятие в диагностике различных заболеваний. По характеру этих изменений проводится дифференцирование различной патологии, связанной не только с органом зрения, но и с центральной нервной системой.

Выпадение полей зрения или их сужение является основным патологическим симптомом в офтальмологии. Каждый больной, имеющий заболевание, сопровождающееся изменениями полей зрения, дает свое определенное описание ощущений. Наиболее точно данная патология выявляется только с помощью аппаратной диагностики в условиях офтальмологического кабинета.

Гемианопсия

Гемианопсия – это состояние, когда идет выпадение половины полей зрения как одностороннее, так и разностороннее. У больного происходит слепота на одной половине зрительной картинки. Границей между видимой и невидимой половинами этой картинки служит центральная линия, идущая сверху вниз. Такое выпадение полей зрения говорит в пользу патологии со стороны центральной нервной системы, а не со стороны офтальмологии. Эта патология может носить как временный, так и постоянный характер. Все зависит от степени поражения определенных отделов головного мозга.

По классификации гемианопсия делится на следующие виды:

• гомонимная;
• гетеронимная;
• битемпоральная;
• биназальная.

Гомонимная

Данная терминология означает, что это патологический процесс, при котором больной видит только одну половину (правую или левую) зрительной картинки. Причиной развития данного вида гемианопсии может служить поражение в определенном месте зрительного тракта или в коре затылочной доли головного мозга.

По классификации гомонимная гемианопсия подразделяется на следующие виды по выпадению полей зрения:

• полная – поле зрения полностью выпадает в зрительной картинке справа или слева;
• частичная – происходит выпадение более узкого участка зрительного поля. Может развиваться как справа, так и слева;
• квадрантная – выпадает поле зрения в верхнем или нижнем квадранте;
• скотомы – это темная область в поле зрения округлой или овальной формы, располагающаяся справа или слева, которые могут быть как абсолютными, так и относительными. При абсолютных скотомах, в ее области, зрение утрачено полностью, а при относительных – частично.

Причины появления гемианопсии

Гомонимная гемианопсия может носить как врожденный характер, так и приобретенный. Наиболее частые причины выпадения полей зрения:

• сосудистые поражения головного мозга в виде ишемических или геморрагических инсультов;
• травмы головного мозга;
• опухоли головного мозга, имеющие доброкачественное или злокачественное течение;
• транзиторные или преходящие нарушения мозгового кровообращения;
• истерические реакции;
• гидроцефалия;
• мигрень;
• эпилептические припадки.

Развитие такого симптома в неврологических заболеваниях, как гемианопсия, позволяет провести топическую диагностику и четко определить место поражения головного мозга.

Гетеронимная

Данный вид патологии характеризуется выпадением назальных или височных полей зрения. Граница между видимыми и утраченными частями этих полей проходит по горизонтали. Эта гемианопсия, как и гомонимная, по характеру выпадения полей зрения делится на полную, частичную, квадрантную и скотому.

Битемпоральная

Наиболее часто встречающийся вид патологии, проявляющийся в выпадении височных половин полей зрения на обоих глазах синхронно. Эта патология может развиваться при базальном арахноидите, аневризме аорты. Поражение головного мозга наблюдается в области гипофиза и перекреста зрительных нервов.

Биназальная

При этом виде патологии утрачивается назальная половина полей зрения с обеих сторон. Этот вид гемианопсии редко развивается и диагностируется при хиазмальном арахноидите, развивающейся гидроцефалии, при опухолевом процессе головного мозга.

Диагностика

Диагностика гемианопсии проводится с учетом исследования полей зрения с помощью компьютерной периметрии, показаниям глазного дна. Наличие клинических симптомов заболевания подтверждается дополнительными лабораторными исследованиями. Особенно при подозрении на объемный процесс гипофиза. Как правило, симптомы гемианопсии указывают на серьезное поражение головного мозга. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография, МРТ, рентгенография черепа.

Способы лечения и профилактика

Лечение гемианопсии направлено на устранение основной причины заболевания. Чем раньше начаты мероприятия по устранению основного заболевания, тем может быть более благоприятный прогноз для дальнейшей жизни. Как правило, неврологические заболевания оставляют после себя стойкие органические изменения со стороны центральной нервной системы.

Перенесенные нарушения мозгового кровообращения, травмы головы, оперативное удаление опухолей головного мозга требуют длительной реабилитации остаточных явлений данных заболеваний. Реабилитация больных с гемианопсией должна проводиться не только медикаментозными средствами. Необходима адаптация таких больных для ориентации во внешнем мире. Помощь в этом оказывает ношение специальных очков с определенными зеркалами, занятиями по специально разработанным компьютерным программам, направленным на улучшение зрения.

Положительный прогноз отмечается только в тех случаях, когда больной после инсульта, перенесенного в виде транзиторного нарушения мозгового кровообращения, выходит из болезненного состояния без последствий. Симптоматика нарушения регрессирует вместе с явлениями гемианопсией. Такое же обратное развитие симптомов наблюдается при мигрени, эпилептическом припадке, истерических реакциях организма. Во всех этих случаях отмечается положительная динамика в заболевании и положительный прогноз на будущее.

29. Патологические изменения поля зрения.

Существует 2 вида дефектов поля зрения: сужение границ поля зрения и очаговое выпадение зрительных функций.

Сужения границ полей зрения.

Концентрическое сужение поля зрения – может быть небольшим или простираться до точки фиксации (трубчатое зрение). Этиология: органические (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофии зрительного нерва, периферические хореоретиниты, поздние стадии глаукомы) и функциональные (неврозы, неврастении, истерии).

Локальное сужение поля зрения – сужение поля зрения в каком-либо участке при нормальных размерах на остальном протяжении. Этиология: поражение зрительного пути в области хиазмы или позади нее.

Гомонимная гемианопсия – выпадение височной половины зрения в одном глазу и носовой в другом. Обусловлена ретрохиазмальным поражением зрительного пути на стороне, противоположной выпадению поля зрения. Может быть полной при выпадении всей половины поля зрения или частичная (квадрантная – границы дефекта начинаются от точки фиксации). При корковых гемианопсиях сохраняется функция желтого пятна.

Гетеронимная гемианопсия – выпадение наружных или внутренних половин поля зрения, обусловленное поражением зрительного пути в области хиазмы:

а) битемпоральная – выпадение наружных половин полей зрения при поражении в области средней части хиазмы (опухоль гипофиза)

б) биназальная – выпадение внутренних половин полей зрения при поражении неперекрещенных волокон в области хиазмы (двусторонний склероз, давление на хиазму с с обеих сторон).

Очаговые дефекты поля зрения.

Скотомы – локальные выпадения внутренних участков поля зрения, не связанные с его границами. Бывают:

а) абсолютными – полное выпадение зрительной функции в области скотомы и относительными – понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения

б) положительными – отмечается самим больным в виде тени или пятна и отрицательными – обнаруживается только с помощью специальных методов исследования.

Скотомы могут иметь форму дуги, круга, овала, сектора.

По отношению к точке фиксации различают центральные, перицентральные, парацентральные, секторальные, периферические скотомы.

30. Цветоощущение. Расстройства цветоощущения, диагностика.

Цветоощущение (цветовое зрение) – способность глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки.

Все цвета разделяются на две группы:

а) хроматические – все тона и оттенки цветного спектра. Хроматические цвета характеризуются тремя качествами: 1) цветовой тон 2) насыщенность 3) яркость.

б) ахроматические – белый, серый, черный цвета, в которых человеческий глаз различает до 300 различных оттенков. Все ахроматические цвета характеризует яркость, т.е. степень близости к белому цвету.

В зависимости от длины волны можно выделить три группы цветов:

а) длинноволновые (красный, оранжевый – «Каждый охотник»)

б) средневолновые (желтый, зеленый – «…желает знать»)

в) коротковолновые (голубой, синий, фиолетовый – «… где сидит фазан»)

Все многообразие цветовых оттенков (несколько десятков тысяч) можно получить при смешении трех основных – красного, зеленого и синего.

Согласно трехкомпонентной теории Юнга-Ломоносова-Гельмгольца, существует три основные типа колбочек, каждому из которых свойственен определенный пигмент, избирательно стимулируемый монохроматическим излучением.

1) синие колбочки – максимум спектральной чувствительности в диапазоне 430-468 нм

2) зеленые колбочки – максимум спектральной чувствительности на уровне 530 нм

3) красные колбочки – максимум спектральной чувствительности на уровне 560 нм

Цветоощущение есть результат воздействия света на все три типа колбочек. Излучение любой длины волны возбуждает все колбочки сетчатки, но в разной степени. При одинаковом раздражении всех трех групп колбочек возникает ощущение белого цвета.

Выделяют врожденные и приобретенные расстройства цветоощущения. Они всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций, обнаруживаются при специальном исследовании.

Врожденные расстройства цветоощущения могут проявляться либо

1) аномальным восприятием цветов – цветоаномалия (аномальная трихромазия, может быть протаномалия – аномальное восприятие красного, дейтераномалия – зеленого, тританомалия — синего)

2) полным выпадением одного из трех компонентов (дихромазия, может быть протанопия – невосприятие красного, дейтеранопия – зеленого, тританопия – синего) или только

3) черно-белым восприятием (монохромазия).

Врожденная слепота на красный цвет – дальтонизм.

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ЦНС. Бывают на одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятих всех трех цветов, обычно сопровождаются расстройством других зрительных функций, в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

К приобретенным расстройствам цветоощущения относится видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают:

а) эритропсия – в красный

б) ксантопсия – в желтый

в) хлоропсия – в зеленый

г) цианопсия – в синий.

Оценка цветоразличительной способности глаза:

1. специальные пигментные полихроматические таблицы Рабкина – составлены из кружков разного цвета, но одинаковой яркости. Кружки одного цвета составляют фигуру или цифру, окрашенную в другой цвет, на фоне остальных кружков. Врач держит таблицу перед глазами пациента на расстоянии 0,5-1 м в течение 5 сек. Трихроматы видят цифру (фигуру), а дихроматы – нет.

2. спектральные приборы – аномалоскопы. В основе действия аномалоскопов – сравнение двухцветных полей, из которых одно постоянно освещается монохроматическими желтыми лучами с изменяемой яркостью (контрольное поле), а другое, освещаемое красными и зелеными лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого. Смешивая красный и зеленый цвета, обследуемые должен получить чисто желтый цвет, соответствующий контрольному.

Клиническая оценка границ абсолютного поля зрения

Когда в поле зрения обнаруживаются большие дефекты, особых сомнений не возникает, куда отнести данный случай — к норме или к патологии. Но нередко приходится отвечать на более трудный вопрос—а есть ли вообще в картине поля зрения у данного больного отклонения от нормы? Этот вопрос возникает всякий раз, когда речь идет о ранней диагностике изменений в периферических рецептивных полях зрительного анализатора.

Как упоминалось ранее, неверное проведение периметрии, когда вместо абсолютного исследуется относительное поле зрения, вообще исключает возможность дифференциальной диагностики между этими двумя стадиями глаукомы в пограничных случаях. Но представим себе, что исследование проводилось в соответствии со всеми рассмотренными ранее рекомендациями. Протяженность абсолютного поля зрения получилась достаточно хорошей: сверху — 60°, изнутри — 60°, снизу 75° и снаружи — 90°. Что это: норма или уже патология, если учесть, например, явное повышение внутриглазного давления?

Если не принимать во внимание, косвенные пути решения вопроса о норме и патологии поля зрения в подобных случаях (путем оценки более тонкой функциональной топографии сетчатки, см. тему № 4), можно представить себе три пути получения более или менее достоверного прямого ответа на этот трудный вопрос.

1. Наиболее широко пользуются сравнением полученных контуров границ поля зрения со «средней нормой», которая в виде замкнутой асимметричной линии обозначена на топографических периметрических бланках. Все участки границ поля зрения, которые располагаются кнутри от контура «средней нормы», считаются при этом секторами патологически суженного поля зрения. Но что это за «средняя норма»? Количество мнений по данному поводу (и, соответственно, различных цифровых ее выражений) не намного меньше числа исследователей, занимавшихся клинической периметрией на протяжении многих десятилетий. Такой разброс цифр связан с тем, что многие авторы основывали свои заключения на данных измерения относительного поля зрения. При этом на выводимой «норме» неизбежно сказывались возрастные, национальные и другие особенности конфигурации лицевого скелета и мягких тканей лица. Лучшим свидетельством того, что принятая у нас сейчас «норма» отражает именно относительное поле зрения служит то обстоятельство, что ее контур на типографских бланках демонстрирует отчетливое вдавление в нижне-внутреннем квадранте, связанное, как известно, с затеняющим действием носа.

Рис. 36. Схема поля зрения условного больного глаукомой (1—3 объясняются в тексте).

Поскольку мы уже убедились в том, что относительное поле зрения по площади меньше абсолютного, то нетрудно сообразить, что ошибки в трактовке не возникнет, лишь тогда, когда измеренное у конкретного больного абсолютное поле зрения окажется в каких-то секторах уже, чем «среднее». Но если сужение границ еще очень мало, опора целиком на этот усредненный контур чревата ошибкой. Примером тому может служить случай, приведенный на рис. 36. Как видно из рисунка, у больного глаукомой сравнительно с первоначальной границей поля зрения (1) появился уже явный периферический дефект (2). Это, строго говоря, свидетельствует о переходе глаукоматозного процесса из первой стадии во вторую. Однако поле зрения у больного все еще остается шире контура «средней нормы» (3). Формально рассуждая, глаукома у данного больного является еще «начальной», то есть без признаков необратимого разрушения зрительно-нервного аппарата. Но, к сожалению, это не так. А врачебная ошибка такого рода может привести к нежелательным последствиям (неоправданное оттягивание оперативного вмешательства и др.).

2. Можно уменьшить вероятность прямой ошибки, если опираться в своем решении не на контур «среднего» поля зрения, а на симметричность конфигурации полей зрения обоих глаз у одного и того же исследуемого (конечно, при условии, что второй глаз клинически здоров).

Как известно, точность периметрии даже на совершенных моделях приборов не очень велика. По крайней мере, расхождения повторных исследований по одним и тем же меридианам на величины до 5° могут спокойно относиться к ошибке метода и не должны учитываться. По-видимому, эта же цифра может быть принята как эталон и для оценки степени совпадения полей зрения обоих глаз. Но увеличим ее для надежности вдвое, чтобы избежать гипердиагностики. Тогда получится, что всякое, даже локальное сужение абсолютного поля зрения одного, подозрительного по заболеванию глаза, относительно абсолютного поля зрения второго, клинически здорового глаза того же больного на 5°, должно насторожить врача, а на 10°—может считаться патологией. Такой подход индивидуализирует оценку состояния больного по сравнению с общепринятой методикой и поэтому представляется перспективным. Но он применим далеко не во всех случаях.

3. Если второй глаз больного не может служить контролем, то можно попытаться индивидуализировать оценку поля зрения, воспользовавшись измерением степени выстояния носа над уровнем глазного яблока в угловых (дуговых) градусах. Такая объективная «граница носового затенения» определяется следующим образом.

После проведения основной периметрии голова больного устанавливается строго прямо, а сам он продолжает смотреть в центр периметра. Исследующий поворачивает дугу периметра в горизонтальную позицию, пригибается к прибору и, передвигая свою голову от центра дуги к ее периферии, замечает момент, когда зрачок исследуемого глаза начнет перекрываться спинкой носа (смотреть надо одним глазом непосредственно над верхним краем дуги). Перехватив для надежности это место пальцем, считывают со шкалы на дуге соответствующую цифру в градусах (рис. 37). Затем ту же процедуру повторяют в нижне-внутреннем и в верхне-внутреннем полумеридианах. При работе с ПРП, на дуге которого нет градусной шкалы, переводят тест-объект по дуге так, чтобы он занял место непосредственно под пальцем. Затем показания в градусах считывают со шкалы барабана.

Можно поступить и иначе. Самому не двигаться, продолжая смотреть спереди на глаз больного. А по дуге периметра перемещать любую достаточно миниатюрную светящуюся лампочку (например, ручной электроофтальмоскоп со снятой оптической головкой). О переходе источника света «за границу носа» будет свидетельствовать упавшая на зрачок исследуемого глаза тень.

Вместо светящейся лампочки по дуге включенного периметра можно перемещать зеркальце приставки Зубова, которая имеется в комплекте ПРП-60.

Во всех этих случаях регистрация результатов в градусах осуществляется отметками на бланке, на котором должны быть уже нанесены границы абсолютного поля зрения. Полученные цифры ни по одному из меридианов в норме не могут превышать границ абсолютного поля зрения. Если же это имеет место, то

Рис. 37. Оценка выстояния носа в градусах (по горизонтальному меридиану) методом оптического визирования зрачка (объяснение в тексте).

налицо явное патологическое сужение границ поля зрения в данном секторе.

Известно и иное решение этой задачи (М. С. Ремизов). На линии найденной носовой границы поля зрения помещают лампочку и следят, куда падает, тень от переносицы: если на зрачок, то сужения поля зрения нет, если на лимб, полулунную складку или же на внутренний угол глазной щели, то речь идет о явном сужении поля зрения в этом меридиане (соответственно на 5°, 15° и на 20°).

Упражнение № 10. Методика индивидуальной клинической оценки границ абсолютного поля зрения при помощи дополнительных приемов исследования.

Данное упражнение проводят друг на друге с использованием различных периметров. Сначала у каждого участника занятия проверяют и зарисовывают на бланках границы абсолютного поля зрения обоих глаз. Затем уточняют зрительную проекцию спинки носа, опять таки, — для обоих глаз, в трех полумеридианах: верхне-внутреннем, внутреннем и нижне-внутреннем. Кроме того, группа, работающая на простом настольном периметре, проводит «теневую» пробу (со свечей в качестве источника света); пара участников, работающая на ПРП, делает то же при помощи ручного электроофтальмоскопа (или диафаноскопа), а работающие с ПРП-60, используют для данной цели зеркальную приставку Зубова. Затем пары меняются, пока каждый из участников занятия не освоит все изучаемые способы.

Полученные результаты коллективно обсуждаются с участием преподавателя, после чего вариант, признанный наиболее информативным и доступным, используется группой при уточнении стадии глаукомы у трех — пяти больных с выраженными и начальными проявлениями заболевания.

Врач может испытывать известные трудности, клинически оценивая конфигурацию поля зрения и при обширных его дефектах, хотя это может показаться мало вероятным. Дело здесь в том, что фиксация центральной метки периметра не всегда осуществляется центром желтого пятна. В случае резкого снижения центрального зрения из-за различных заболеваний (осо-

Рис. 38. Схемы полей зрения больного с далекозашедшей глаукомой (объяснение в тексте).

бенно, если заболевание давнее) больной начинает устойчиво фиксировать объекты тем местом сетчатки, которое сохраняет максимальную остроту зрения. Если у больного, скажем, с далеко зашедшей глаукомой наступило выпадение центра поля зрения (рис. 38, схема I), то нередко он сохраняет способность различать центральный крестик периметра, но не центром сетчатки. При исследовании он так поворачивает глаз (в нашем примере немного к виску), чтобы изображение крестика сфокусировалось височнее центральной скотомы, то есть — на краю еще функционирующей сетчатки. В результате на бланке получится ложная картина поля зрения с сохранившимся центром (схема II). И так может продолжаться до весьма значительного сужения поля зрения, если, конечно, врач не обратит внимание на несоответствие между низкой остротой зрения и сохранением «поля зрения» в макулярной зоне. Поэтому у таких больных стоит обращать внимание на характер фиксации зеркала оф- тальмоскопа. Если роговичный рефлекс смещается с- центра зрачка, то Можно подумать об эксцентрической фиксации взора больного. А определив наличие такой фиксации и ее примерную величину (1 мм смещения рефлекса равен 5° отклонения глаза), можно внести коррективы в положение контуров полученного ложного поля зрения по всем меридианам. Для этого нужно сместить все пункты наколов на бланке к виску на равную величину— в нашем примере — на 10° (см. рис. 38, схема II — стрелки и пунктир).

При решении вопроса о норме и патологии абсолютного поля зрения следует учитывать еще два обстоятельства. Считается, что ширина зрачка не сказывается на протяженности поля зрения. В принципе это верно, но все же косвенное влияние имеется: при сильном миозе внутрь глаза попадает меньше света, чем при обычной ширине зрачка. Его может оказаться недостаточно для раздражения крайней периферии сетчатки, где, как указывалось, фоторецепторов меньше всего. Тогда периметрия покажет более узкое, чем существует в действительности у данного больного, поля зрения. Поэтому, исследуя пациента с выраженным медикаментозным миозом (а при глаукоме это нередкая ситуация!), следует всегда опасаться периметрической гипердиагностики, т. е. находки «суженного» поля зрения там, где оно еще нормально. Обычно о подобной ошибке нужно думать тогда, когда сужение поля зрения имеет равномерный (то есть концентрический) характер и слабую выраженность (5—10°).

Наконец, исследуя детей, нужно помнить, о том, что внутренние границы даже абсолютного поля зрения у них шире чем у взрослых. Поэтому пользоваться «средней нормой» стандартных периметрических бланков у детей нужно с еще большей осторожностью, чем у взрослых.

11. Больного с выпадением внутренней 1/2 и центра поля зрения просят фиксировать взором зеркальце офтальмоскопа, которым отбрасывается свет в исследуемый глаз. Куда сместится видимый врачу сквозь отверстие зеркальца роговичный световой рефлекс — в сторону дефекта поля зрения, то есть — к носу, или в обратном направлении, то есть к виску?

12. Удастся ли исследовать внутреннюю границу абсолютного поля зрения правого глаза у лежачего больного, если отклонить налево не только ручной периметр и глаз, но и голову больного?

13. В простых периметрах (в отличие от проекционных) нет механизма, которым обеспечивается «мигание» тест-объекта. Можно ли найти какой-нибудь эквивалент этой методики, позволяющий вызвать усиленное воздействие метки на периферию сетчатки исследуемого глаза?

14. Нужно ли учитывать при периметрии наличие у больного медикаментозного мидриаза?

15. Вы исследуете поле зрения у двух больных: на глазу с афакией и с высокой близорукостью. Оба они без корригирующих очков не могут верно фиксировать взор, так как не видят центральную метку периметра. Следует ли учитывать при периметрии тот факт, что исследование ведется сквозь сильные очки?

Изменение полей зрения глаза человека

При нарушении рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) человек испытывает серьезный дискомфорт. Однако состояния эти довольно хорошо поддаются коррекции. Гораздо страшнее полная слепота, которая нередко становится необратимой. В связи с этим, необходимо очень внимательно относится к любым изменениям зрения, которые могут сигнализировать о начале заболевания.

В организме человека все системы и органы взаимосвязаны между собой и любые отклонения могут быть замечены внимательным пациентом. Небольшие изменения нередко предупреждают человека о куда более значительных отклонениях. Одним из таких изменений в работе оптической системы является нарушение полей зрения. Более подробно этот вопрос обсуждается ниже.

Понятие поля зрения

Поле зрения представляет собой все пространство, которое воспринимает глаз. Определить поле зрения можно при фиксации взгляда и неподвижном положении глаз и головы. При этом испытуемый четко воспринимает только центральную зону, а предметы в периферической зоне будут восприниматься более расплывчатыми.

Выпадение полей зрения

В норме человек может воспринимать пальцы руки, которая отведена в сторону на 85 градусов. Если этот угол меньше, то у пациента отмечается сужение поля зрения.

Если испытуемый может воспринимать только половину пространства, то имеется выпадение половины поля зрения. Этот симптом нередко сопровождает серьезные заболевания центральной нервной системы, в том числе головного мозга.

Чтобы более точно диагностировать патологию у пациента с выпадением полей зрения, необходимо обратиться к врачу. Для обследования этих пациентов применяют различные методики.

При выпадении половин полей зрения или даже четвертей, речь идет о гемианопсии. Обычно эта патология двусторонняя, то есть поле зрения повреждено с обеих сторон.

Иногда выпадение полей зрения имеет концентрический характер. При этом состояние может ухудшиться вплоть до трубочного зрения. Подобный симптом возникает при атрофии зрительного нерва или при тяжелом течении глаукомы. Иногда такое сужение поля зрения носит временный характер и связано с психопатией.

При очаговом выпадении поля зрения речь идет о скотоме, которая характеризуется появлением теней или островков отсутствия или снижения зрения. В ряде случаев скотому удается обнаружить только при специальном обследовании пациента, то есть сам он нарушения зрения не замечает.

Если скотома располагается в центральной зоне, то, скорее всего, она связана с макулодистрофией, возрастными изменениями в области желтого пятна.
В связи с тем, что в последнее время появились весьма эффективные методы лечения этих серьезных заболеваний, следует выполнять все предписания лечащего врача.

Причины нарушений

В зависимости от причины выпадения поля зрения, характер патологии может быть различным. Обычно при этом имеется нарушение работы воспринимающего аппарата оптической системы. Если патология проявляется так называемой занавеской с одной стороны, то, скорее всего, причина заболевания кроется в нарушении работы проводящих путей или отслойке сетчатки. В последнем случае к нарушению полей зрения присоединяется искажение формы предметов и излом прямых линий. Также может различаться размер дефекта поля зрения в утренние часы и вечером. В ряде случаев пациент воспринимает окружающие предметы в виде плавающих фигур. Отслойка сетчатки чаще развивается на фоне выраженной миопии, травматического повреждения глаза, дистрофии клеток этого слоя.

Если имеется двустороннее выпадение полей зрения со стороны висков, то, вероятно, речь идет об аденоме гипофиза.

Если поле зрения нарушено в виде полупрозрачной или плотной занавески, которая расположена с назальной стороны, то это свидетельствует о высоком внутриглазном давлении. Также при глаукоме возникают радужные круги при взгляде на точечные источники света или туман перед глазами.

Полупрозрачная занавеска с одной из сторон может появляться при снижении прозрачности оптических сред глаза. К ним относят бельмо, катаракту, птеригиум, помутнение стекловидного тела.

При выпадении центрального участка поля зрения причина заболевания чаще вызвана нарушением питания этой области при макулоистрофии или патологией зрительного нерва и его атрофией. При макулодистрофии также имеется нарушение восприятия формы предметов, неравномерное изменение размеров изображения, искривление линий.

При концентрическом (вплоть до трубчатого) сужении поля зрения обычно речь идет о пигментной дегенерации вещества сетчатки. При этом центральная острота зрения сохраняется в норме довольно длительное время. Также концентрическое сужение поля зрения наблюдается при глаукоме, однако в этом случае острота центрального зрения также снижена.

Обычно концентрическое сужение поля зрения проявляется тем, что человек очень долго ищет замочную скважину в двери, не может ориентироваться в незнакомой обстановке и т.д.

При склеротическом изменении артерий головного мозга нарушается питание нервных клеток в корковых зрительных центрах. Это состояние также может вызывать концентрическое сужение поля зрения, однако при этом снижается и острота центрального зрения, а также имеется другая симптоматика нарушения питания мозга (забывчивость, головокружение).

Как производится проверка?

Чтобы определить у пациента наличие дефектов поля зрения, необходимо провести полное обследование. При этом врач сможет установить область поражения, а также уровень изменения в структуре оптической системы. Это поможет установить диагноз заболевания или же приведет к необходимости провести ряд дополнительных обследований.

Чтобы оценить поля зрения, можно воспользоваться одной из общепринятых методик.

Эксперимент, который просто провести, позволит приблизительно оценить состояние зрение. При этом нужно посмотреть вдаль, а руки вытянуть в стороны (на уровне плеч). После этого нужно пошевелить пальцами. При нормальном периферическом зрении человек без труда заметит шевеление пальцев. Если же пациент не может заметить шевеление пальцев, то он утратил периферическое зрение.

Некоторые полагают, что важным является только центральное зрение, но это не так. Например, при отсутствии периферического зрения невозможно ориентироваться в пространстве, водить автомобиль и т.д.

На качество зрения могут повлиять различные заболевания, в том числе глаукома. При этом происходит постепенно уменьшение поля зрения, то есть его концентрическое сужение. Этот симптом является поводом для немедленного обращения за медицинской помощью.

При проведении диагностических манипуляций врач с высокой точностью может установить локализацию повреждения в оптической системе (до или после зрительного перекреста, непосредственно в зоне хиазмы).

Если окулист выявил скотому только с одной стороны, то повреждение располагается до хиазмы, то есть затрагивает либо рецепторы сетчатки, либо волокна зрительного нерва.

Расстройства зрения могут присутствовать самостоятельно или же сочетаться с другими патологиями центральных структур нервной системы, к которым относят расстройства сознания, двигательной активности, речи и т.д. Иногда они являются следствием нарушения кровотока в артериях, которые кровоснабжают зрительные центры головного мозга. Чаще всего этому состоянию подвержены молодые пациенты или лица среднего возраста.

При вегетососудистых нарушениях первым делом появляется выпадение поля зрения. Спустя несколько минут эти дефекты перемещаются влево, вправо. Также они могут ощущаться при замкнутых веках. Это приводит к значительному снижению остроты зрения, а затем к выраженной головной боли.

Помочь пациенту в таком состоянии можно, если дать ему отдохнуть в собственной кровати, предварительно расстегнув стесняющую одежду. Кроме того, можно использовать рецепторные препараты, например, дать пациенту рассосать таблетку валидола. Если такое состояние повторится, то помимо окулиста, следует обязательно посетить невролога.

Чтобы оценить состояние пациента, нужно использовать специальные компьютеризированные установки. В них на темном фоне неравномерно вспыхивают световые точки, которые могут иметь одинаковую или разную яркость и размер. После этого установка регистрирует те зоны, которые не попали в поля зрения.

Изменения поля зрения

Нарушение поля зрения может быть связано с разными патологиями. Все эти изменения можно разделить на две большие группы:

• Очаговые дефекты поля зрения, или скотомы.
• Концентрическое сужение границ поля зрения.

При этом для каждого конкретного заболевания характерно появление тех или иных дефектов поля зрения. Эти симптомы врач использует для топической диагностики заболеваний центральной нервной системы.

Очаговые дефекты (скотомы)

Если зрение снижено или отсутствует на определенном участке, границы которого не примыкают к наружному контуру поля зрения, то речь идет о скотоме. При этом дефекты зрения могут не восприниматься пациентом, потому что изображение достраивается за счет второго глаза. Такие скотомы называют отрицательными. При положительных скотомах пациент воспринимает дефект как пятно или тень, располагающуюся в поле зрения.

Форма скотом может быть различной (сектор, дуга, овал, круг, неправильный многоугольник). В зависимости от расположения скотом относительно центральной точки фиксации они также имеют различное название (периферические, секторальные, перицентральные, парацентральные, центральные). Если в зоне дефекта зрение отсутствует полностью, то скотому называют абсолютной, в ином случае – относительной (нарушается только четкость восприятия).

Интересным является факт, что у одного пациента скотома может быть одновременно относительной и абсолютной (при исследовании поля зрения с применением меток различного цвета).

Помимо различных патологических скотом, у каждого пациента существуют и так называемые физиологические скотомы. К ним относят слепое пятно и сосудистый рисунок.

В первом случае речь идет об абсолютной скотоме овальной формы, которая располагается в височной зоне поля зрения. Эта скотома соответствует проекции диска зрительного нерва. В зоне слепого пятна полностью отсутствует световоспринимающий аппарат.
У физиологической скотомы имеются четкие размеры и местоположение. Если происходит изменение этих параметров, например, увеличение размера, то скотома становится патологической. В частности, увеличение размера слепого пятна наблюдается при отеке диска зрительного нерва, глаукоме, гипертонии.

Чтобы определить скотомы раньше врачи прибегали к довольно трудоемким исследованиям поля зрения. В последнее время используют в основном автоматические периметры, а также тестеры для центрального зрения, что значительно облегчает процедуру и сокращает время ее выполнения до нескольких минут.

Изменение границ поля зрения

Сужение границ поля зрения может быть концентрическим, то есть глобальным, или же локальным. В последнем случае формирование дефекта происходит на каком-то определенном участке, тогда как на остальном периметре границы поля зрения не нарушены.

При концентрическом сужении многое зависит от степени этого процесса. Так, в тяжелых случаях формируется так называемое трубочное зрение, при котором периферическое восприятие практически полностью утрачивается.

Концентрическое сужение зрения может быть связано с разными патологиями, включая неврозы, неврастении, истерии. При таких состояниях нервной системы сужение поля зрения носит функциональный характер.

Однако, концентрическое сужение поля зрения чаще связано с органической патологией, например, с периферическим хориоретинитом, атрофией или невритом волокон зрительного нерва, пигментным ретинитом, глаукомой.

Для точного определения характера сужения поля зрения (функциональный или органический), необходимо провести ряд исследований. В них используют объекты разного размера, цвета, яркости. В случае функциональных отклонений размер предмета и другие его характеристики не влияют на результат исследования. Кроме того, в качестве отличительного признака используют способность пациента ориентироваться в пространстве. Если это свойство нарушено, то, скорее всего, речь идет об органическом поражении.

При локальном сужении поля зрения процесс может быть двусторонним или односторонним. При двустороннем поражении дефекты могут располагаться симметрично или в различных областях поля зрения.

При этом важное диагностическое значение имеют некоторые характерные области выпадения зрения, например, гемианопсия (половинчатое выпадение полей зрения). При этом состоянии речь идет о поражении зрительного пути в зоне хиазмы или ближе к центральным структурам.

Гемианопсии можно диагностировать самостоятельно, но чаще такие нарушения зрения выявляют при обследовании пациента.

Гемианопсия бывает гомонимной (выпадение височной половины с одной стороны и носовой с другой) или гетеронимной (одновременное выпадение носовых или височных половин в обеих сторон). Также бывает квадрантная гемианопсия, когда начало дефекта совпадает с точкой фиксации.

Гемианопсия

Гомонимная гемианопсия чаще возникает в результате патологических объемных образований в головном мозге (опухоль, абсцесс, гематома) или же при ретрохиазмальном поражении зрительного пути (противоположная сторона). У таких пациентов могут выявляться гемианопсические скотомы, которые расположены в симметричных участках поля зрения.

При гетеронимной гемианопсии дефекты могут быть расположены с наружной стороны (битемпоральная гемианопсия) или с внутренней стороны (биназальная гемианопсия). В первом случае поражается зрительный путь в зоне хиазмы, что характерно для опухолевого процесса в ткани гипофиза. При биназальной гемианопсии имеется поражение неперекрещенных волокон зрительного пути в зоне хиазмы. Это может возникать при давлении аневризмы внутренней сонной артерии на наружные нервные волокна в зоне перекреста.

Где лечить?

Лечение при дефектах поля зрения зависит от причины заболевания. В связи с этим очень важно провести быструю и качественную диагностику на современном оборудовании. Полученные данные помогут врачу назначить правильное лечение, в противном случае состояние пациента может ухудшиться.

ПОЛЕ ЗРЕНИЯ

ПОЛЕ ЗРЕНИЯ — пространство, одновременно воспринимаемое глазом при неподвижном взоре и фиксированном положении головы.

Восприятие П. з. обеспечивается сложной системой зрительного анализатора, позволяющей обнаружить движущийся на периферии П. з. объект, приблизительно определить его размеры и форму — периферическое (палочковое) зрение, а затем немедленно перевести на замеченный объект центральное (Колбочковое, фовеальное) зрение, к-рое дает возможность точно установить форму, размеры и цвет обнаруженного объекта (см. Зрение). Таким образом, в П. з. можно выделить периферические отделы, характеризующие периферическое зрение, и центральные, относящиеся к центральному зрению. Кроме того, выделяют парацентральные отделы П. з. В зависимости от того, участвуют в зрении один или оба глаза, различают монокулярное и бинокулярное поле зрения. При бинокулярном зрении (см.) происходит наложение носовых половин монокулярных П. з. Границы бинокулярного П. з. шире, чем границы монокулярного П. з. В клин, практике обычно исследуют монокулярное П. з.

Наиболее простым методом исследования П. з. является контрольный метод, предложенный Ф. Дондерсом. Исследование проводят при равномерном рассеянном освещении. Один глаз исследуемого закрывают легкой повязкой. Врач, располагаясь напротив на расстоянии 1 м, закрывает противоположный глаз. Исследуемый фиксирует взглядом открытый глаз врача, а врач — открытый глаз исследуемого. Затем врач проводит палец своей руки в направлении от периферии к точке фиксации, при этом палец должен находиться на равном расстоянии от пациента и врача. Исследование осуществляют в 4 основных направлениях. Отмечая моменты, когда палец становится видимыхм пациенту, определяют границы его П. з. Сравнивая границы поля зрения исследуемого с границами поля зрения врача, к-рое должно быть нормальным, устанавливают те или иные отклонения в П. з. исследуемого. Этот метод неточен и является лишь ориентировочным.

Наиболее совершенны инструментальные методы исследования, основанные на фиксации момента появления или исчезновения тест-объекта, предъявляемого пациенту на сферической поверхности (дуге или полусфере) — периметрия (см.) или на плоскости — кампиметрия (см.). Периметрию применяют в основном для изучения периферических отделов П. з.; с ее помощью определяют границы П. з., выявляют дефекты зрительного восприятия внутри этих границ — скотомы (см. Скотома). Измерение скотом производят путем скотометрии (см.). Кампиметрия позволяет исследовать центральные и парацентральные отделы поля зрения, определить локализацию и измерить расположенное в этих отделах слепое пятно, центральные и парацентральные скотомы.

Границы П. з. варьируют в зависимости от строения орбиты, величины спинки носа, ширины глазной щели, степени выстояния глазного яблока. П. з., определяемое при наличии естественных ограничителей (выступающих частей лица), называют относительным. При исключении ограничивающих влияний выступающих частей лица (достигается изменением точки фиксации при неподвижной голове или соответствующим поворотом головы) можно получить абсолютное П. з., границы к-рого примерно на 10° шире границ относительного, с височной стороны эти границы не изменены. Границы П. з. зависят от величины, яркости, цвета, скорости движения тест-объекта, его контраста с фоном, освещенности фона, а также от психофизиол, факторов (зрительного или общего утомления, световой адаптации, индивидуальной психомоторной реакции пациента).

В норме наиболее широкие границы П. з. получают при периметрии с использованием белого тест-объекта, несколько уже границы П. з. при тест-объекте синего цвета. Границы поля зрения при красном тест-объекте уже, чем при синем. Наиболее узкие границы имеет поле зрения, исследуемое с помощью зеленого тест-объекта (см. таблицу и рис. 1).

Таблица. СРЕДНИЕ ГРАНИЦЫ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ В НОРМЕ ПРИ ПЕРИМЕТРИИ С ПОМОЩЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ТЕСТ-ОБЪЕКТОВ

Анатомо-физиологические основы периметрии; ориентировочная оценка конфигурации поля зрения

Содержание:

Цель занятия. Обучить слушателей методике ориентировочной периметрии с учетом общих задач исследования и некоторых анатомо-физиологических особенностей периферического отдела зрительного анализатора.

Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание — анатомия и физиология сетчатки и зрительного нерва, оптика глаза—по учебнику; по соответствующим разделам Указаний изучают постановку задачи и знакомятся с общей методикой «пальцевых» проб и проб с зеркальным офтальмоскопом. В ходе занятия друг на друге и на больных под контролем преподавателя отрабатываются навыки ориентировочного исследования конфигурации поля зрения.

Содержание занятия: Анатомо-физиологические основы методики.

Целесообразные действия человека в значительной мере возможны благодаря четкой зрительной ориентировке в пространстве. Такая ориентировка была бы по-просту немыслимой (даже при высокой остроте зрения) если бы наш зрительный анализатор не был способен одновременно принимать информацию из различных мест окружающего пространства. Одновременность восприятия разных объектов не может обеспечиться подвижностью глазных яблок, так как перемещение зрительных осей в пространстве обусловливает последовательную смену зрительных ощущений и их запоминание, не более. Лишь то обстоятельство, что само рецептивное поле — оптически деятельная сетчатая оболочка — одного, а тем более — двух глаз имеет немалую площадь (около 850 и 1700 мм2), а соответствующие им центральные отделы зрительного анализатора также развернуты на достаточном участке поверхности коры головного мозга, может служить анатомическим фундаментом для практически мгновенного построения цельной картины внешнего мира, называемой зрительным образом.

Рецептивное поле человеческого глаза простирается от диска зрительного нерва во все стороны до границ оптически деятельной сетчатки, или, как принято считать — до зубчатой линии (orа serrata). На этой площади размещается около 130 миллионов световоспринимающих клеток — палочек и колбочек, способных при средней освещенности внешней среды к одновременному раздражению. Концентрация этих фоторецепторов в различных участках сетчатки далеко не одинакова — она заметно убывает от центра к периферии. Но все же и в краевых зонах их вполне достаточно для счета пальцев примерно с расстояния в 50 см.

Такая, казалось бы, незначительная острота зрения (0,01) имеет все же довольно важное значение, так как обеспечивает «сторожевую» и «поисковую» функции органа зрения. Периферические отделы сетчатки не так уж беспомощны, как это может показаться на первый взгляд. Эволюция закрепила за ними повышенную чувствительность к мельканию, к передвижению объектов во внешней среде. Именно эти зоны являются главным генератором ориентировочных, рефлекторных движений глазных яблок, головы и всего туловища, направленных на детальное изучение тех изменений, которые внезапно произошли в окружающей обстановке (в поле зрения).

Периферия сетчатки имеет решающее значение и для сумеречного зрения, ибо именно здесь преобладают палочки — рецепторы, чувствительные к слабому свету. Наконец, известную роль играет и способность периферии сетчатки к различению цветов, хотя эта функция и выражена здесь намного слабее, чем в центральной зоне (например, водитель автомобиля, остановившись перед перекрестком, должен не только внимательно смотреть на дорогу, но и замечать нижним сектором сетчатки смену цвета сигналов довольно высоко висящего светофора). Практический опыт показывает, что дефекты не только центральных, но и периферических участков рецептивного поля зрительного анализатора — если они велики по площади и глубоки по интенсивности поражения — способны приводить к инвалидизации больных, лишая их способности совершать в первую очередь относительно сложные действия (быстрая ходьба по лестнице, переход через улицу, письмо и чтение и т. п.). Поэтому клиническая офтальмология крайне заинтересована в раннем выявлении различных дефектов поля зрения.

↑ Задачи исследования

Общепринятое определение понятия «поле зрения» нуждается в уточнении, которое должно способствовать более широкому внедрению в клиническую практику правильной методики исследования.

Обычно этим термином обозначают пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом (Глазные болезни (под редакцией Т. И. Брошевского и А. А. Бочкаревой), М., 1977, 264 с; Е. И. Ковалевский, Глазные болезни, М., 1980, 431 с). Это, конечно, верно в теоретическом плане. Беда в том, что требование «неподвижности» глаза зачастую переносят и на саму периметрию, то есть — на процедуру исследования границ поля зрения, добиваясь того, чтобы голова больного оставалась все время в одном и том же положении относительно исследуемого глаза, а глаз был ориентирован все время в одну и ту же точку пространства («прямо перед собой»).

Конечно, в процессе отдельных замеров протяженности поля зрения в том или ином направлении глаз должен сохранять неподвижность. Иначе при повторных исследованиях будут получаться неоднозначные результаты. Но процесс исследования всего поля зрения должен обязательно сопровождаться перемещениями глаза относительно орбиты или относительно периметра, ибо только подобным образом, периодически меняя установку головы или глаза, можно устранить помехи, связанные с «затеняющим действием» на периферическое поле зрения носа, век, надбровных дуг, щек, и тем самым ликвидировать главный источник ошибочных заключений.

Исходя из внешней осевой симметрии глазного яблока, можно было бы предполагать, что поле зрения в норме для глаза, полностью освобожденного от такого затеняющего действия окружающих частей лица, должно иметь одинаковую протяженность во все стороны (примерно по 90°). Но это не так. В действительности глаз по отношению к линии взора, соединяющей центр роговицы и центральную ямку сетчатки, не является вполне симметричной системой.

Как видно из рис. 1, наиболее далеко сетчатка простирается кпереди в верхнем и во внутреннем отделах глазного яблока. Эта асимметрия существенно возрастает за счет относительного смещения желтого пятна в височную сторону (рис. 2).

Поэтому, если нижне-наружная граница поля зрения достигает 90° и более, то верхняя и внутренняя его границы даже при оптимальных условиях исследования не могут достигать этих величин (рис. 3).

Возможно также, что ограничение поля зрения сверху И снутри связано и с некоторыми другими проявлениями анатомо-физиологической асимметрии сетчатки.

Такое максимально возможное поле зрения принято называть абсолютным. Но есть и другое поле зрения, которое существует при среднем положении глаза в глазнице и обычной ширине глазной щели, т. е. на фоне затеняющего действия век и носа, и называется относительным. Неверно истолковывая требование «неподвижности» глаза, на практике часто ограничиваются проверкой именно этого неполного поля зрения. Из приведенных на рис. 4 схем (схемы составлены по усредненным данным М. Н. Шибаловской) видно, что от внимания врача при этом ускользает довольно обширная зона оптически деятельной сетчатки, где могут локализоваться наиболее ранние проявления некоторых заболеваний зрительного анализатора (глаукома, отслойка сетчатки, ретиношизис, опто-хиазмальный арахноидит и др.).

Мы полагаем, что границы относительного поля зрения вообще не должны быть объектом специального внимания офтальмолога-клинициста. Лишь при таких дефектах поля зрения, которые с периферии явно заходят в зону относительного поля зрения или же целиком располагаются в его пределах—т. е. парацентрально, исследование можно вести без соблюдения строгих правил выявления границ абсолютного поля зрения, которые излагаются дальше.

Итак, одной из важных характеристик зрительного анализатора и в норме и при патологии, является абсолютное поле зрения, вне границ которого глаз не замечает свет даже от яркого источника, хотя луч от него и проникает в зрачок. Но совершенно «слепые» участки могут возникать, как упоминалось, и в пределах функционирующей сетчатки — при иеизмененности внешних границ поля зрения (как острова в океане). Такие дефекты поля зрения именуются абсолютными скотомами.

Наряду с этим, при ряде заболеваний в поле зрения могут возникать и такие дефекты, которые характеризуются появлением участков неполной слепоты в периферических или центральных участках рецептивного поля. Локальное снижение чувствительности фоторецепторов или проводимости аксонов любой этиологии, отек, дислокация или рубцовая деформация участков сетчатки — все это может приводить к искажению контуров наблюдаемых объектов, к их кажущемуся увеличению или, чаще, уменьшению, к снижению светлоты, изменению цветности, наконец к появлению периферических пли центральных относительных дефектов поля зрения, которые удается обнаружить лишь при условии использования в качестве тест-объектов слабых, «подпороговых» раздражителей.

Существуют очень тонкие методы исследования подобных относительных скотом (участков «депрессии» поля зрения), основанные на применении сложной и дорогостоящей аппаратуры. Мы будем касаться этих вопросов в дальнейшем только в том объеме, который доступен практическим врачам, использующим, в основном, серийную отечественную пли легко изготовляемую своими силами диагностическую аппаратуру.

↑ Ориентировочная оценка конфигурации поля зрения

Как и любое исследование функции органа зрения, определение границ поля зрения может проводиться ориентировочными способами. Они не требуют специальной аппаратуры и, вследствие этого, выполнимы в любых условиях. Конечно, их точность и надежность не сравнимы с эффективностью приемов, основанных на использовании приборов — периметров и кампиметров. Но иногда необходимость в применении этих сложных приборных методик отпадает после грамотно выполненного ориентировочного исследования, отвечающего поставленной задаче.

Первичную информацию о сужении поля зрения врач нередко получает из тщательно собранных жалоб и анамнеза. Наиболее часто больные замечают ограничение привычного зрительного поля с височной стороны (например, при патологии в области хиазмы или при отслойке сетчатки во внутреннем секторе), так как в этих участках обычно не отмечается затеняющего действия лицевых выступов и век. Кроме того, височный серп поля зрения каждого глаза не перекрывается полем зрения другого глаза и его периферический дефект (в пределах от 60 до 90° и более) ощущается больным даже при двух открытых глазах (рис. 5).

Относительно часто замечают больные и те сужения поля зрения, которые начинаются в нижних его отделах (например, при верхней отслойке сетчатки). Сравнительно поздно отмечаются ими краевые дефекты в верхних и, особенно, в носовых отделах поля зрения (в частности, при прогрессирующей глаукоме и нижней отслойке сетчатки). Это связано как с маскирующим действием «тени» от верхнего века и от носа, так и с бинокулярным перекрытием полей зрения обоих глаз во внутренних половинах.

Наиболее простым методом ориентировочной оценки протяженности поля зрения является «пальцевой» способ. Обычно его называют контрольным. Но это неверно, ибо прием весьма неточен и не может служить контролем для какого-либо иного способа периметрии. Эта распространенная, но не всегда верно используемая методика заключается в следующем. Больной усаживается спиной к окну или к иному источнику света. Врач располагается, также сидя, перед больным в 50—60 см от него с таким расчетом, чтобы иметь возможность свободно передвигать кисти своих рук вверх, вниз, направо и налево достаточно далеко, удерживая их на средине расстояния «врач — больной» (рис. 6).

Обычно рекомендуют располагаться дальше — на удалении 1 м. Но это расстояние слишком велико, чтобы можно было правильно перемещать пальцы руки, служащие в данном способе объектом наблюдения для исследуемого.

Врач и больной закрывают противолежащие глаза: больной — рукой, а врач — прищуривая веки, или тоже свободной рукой. Обследуемый фиксирует взором открытый глаз врача; врач также смотрит на глаз больного, наблюдая за тем, чтобы он не отклонялся в момент исследования.

Рекомендуем врачу двигать кисть руки не только от периферии к центру, но и обязательно пальцами вперед (рис. 7).

При этом полезно слегка шевелить ими и следить за тем, чтобы они все время были освещены косо падающим из-за больного светом, но не бросали тень на лицо и халат врача.

Как видно из рис. 7, исследуя височную границу поля зрения, нужно отодвигать свою руку подальше и предъявлять боль-пому пальцы точно сбоку, то есть в плоскости его глаза. Удерживая и здесь пальцы на середине расстояния «больной — врач», последний оставляет без внимания височный серп поля зрения примерно на протяжении 30° от периферической его границы. В рекомендуемом нами варианте учитывается, замечает ли больной пальцы сразу же в момент предъявления (норма, то есть граница свыше 90°), или же пальцы для опознания нужно приблизить к срединной плоскости (височное сужение поля зрения).

В остальных трех секторах пальцы продвигаются от периферии к центру точно в срединной плоскости между врачом и больным. Состояние этих участков границы поля зрения контролируется по появлению концов пальцев в поле зрения самого исследующего: он должен замечать их одновременно с больным. При этом, конечно, у врача должно быть нормальное поле зрения. Основной ошибкой при таких исследованиях является приближение кисти к лицу больного по мере перемещения ее к центру. Это происходит из-за того, что руку непроизвольно поворачивают по дуге в плечевом суставе. Если не вносить постепенной поправки в движение руки, пальцы окажутся в поле зрения врача раньше, чем в поле зрения больного, и может быть сделано ошибочное заключение о сужении границы.

Пользуясь этим простым и универсальным приемом, можно осуществлять и количественную оценку протяженности поля зрения, конечно приблизительно. Так, граница может быть оценена в 60° тогда, когда в момент обнаружения пальцев больным они бывают отнесены вверх, вниз или в стороны от линии фиксации взора примерно на расстояние вытянутой руки; 45° соответствуют удалению пальцев от нее на 50—60 см; приближение пальцев к этой линии на 25—30 см свидетельствует о границе поля зрения в 30°, а совпадение с ней — об отсутствии поля зрения в данном направлении.

При низкой остроте зрения (менее 0,01) советуем предъявлять больному не пальцы, а освещенные светом ладони то одной, то обеих рук в относительно периферических участках поля зрения (например, слева и справа под углом 45—60°). Больной всякий раз должен ответить, одну или две ладони предъявляет ему врач. Закономерное выпадение восприятия одной из ладоней в определенном участке поля зрения будет говорить о его сужении в данном секторе. Эта простая ориентировочная проба, являющаяся примером так называемого статического исследования поля зрения, хорошо зарекомендовала себя па практике.

↑ Примерная оценка поля зрения при непрозрачных оптических средах

При отсутствии форменного зрения некоторое заключение о поле зрения можно получить с помощью засвета глаза «зайчиком» от зеркального офтальмоскопа. Используя офтальмоскоп, обычно говорят о проверке проекции света. При этом, если больной правильно называет направление, откуда падает зайчик, в заключении пишут «правильная проекция», если он постоянно ошибается, то делают вывод о «неправильной проекции», и, наконец, если он дает путанные ответы, то говорят о «неуверенной проекции».

Такие заключения являются поверхностными и не говорят врачу почти ничего о функциональной способности сетчатки. А ведь при правильном проведении пробы она является ни чем иным, как ориентировочным исследованием поля зрения в условиях значительной непрозрачности оптических сред глаза. Дело в том, что проба с зеркалом проводится, как правило, у лиц с помутнением оптических сред глаза. При этих условиях резко возрастает рассеивание света на средах, которое происходит и в норме. Но, если в нормальных условиях главный пучок света, проходящий к сетчатке, имеет намного большую интенсивность, чем рассеянный на средах и достигающий всей сетчатки свет, то при помутнении роговицы, катаракте, гемофтальме доля рассеянного в глазу света значительно возрастает. По существу, помутневшие оптические среды могут почти целиком потерять способность фокусировать свет на сетчатке, и тогда больной бывает не в состоянии выделить на фоне сильного рассеянного света ту его часть, которая продолжает следовать в направлении светового потока, падающего в глаз (рис. 8).

Такой больной, если у него сетчатка функционирует нормально, в ответ на освещение глаза с любой стороны видит примерно равномерно освещенным все поле зрения. Именно поэтому он затрудняется выделить преимущественное направление, ведет себя неуверенно и, уступая настойчивым вопросам врача, дает ответы, не совпадающие между собой при повторных исследованиях (хотя нередко и угадывает положение источника света, так как выбор вариантов не так уж велик). Полагаем, что именно такова природа так называемой «неуверенной проекции света», которую получают в условиях нормального функционирования зрительно-нервного аппарата. Об этом же свидетельствуют, в частности, и нередко хорошие визуальные исходы экстракции катаракты при «прогностически неблагоприятном» результате исследования проекции света.

При устойчивых неверных ответах говорят о «неправильной проекции света», однако такие ответы чаще бывают связаны с сужением рецептивного поля сетчатки, когда диффузно рассеянный на средах свет достигает всей поверхности глазного дна, но воспринимается только функционально сохранившимся участком сетчатки (рис. 9).

В приведенном примере больной воспринимает свет только работоспособной, внутренней частью сетчатки. Но из-за катаракты при засвете с любой стороны ему неизменно кажется, что свет, не очень четко очерченный в пространстве и различный по яркости, всегда падает в глаз с наружной стороны (обозначено фигурной стрелкой). Такой больной дает правильный ответ только в случае помещения источника света на проекции функционирующей части сетчатки (схема III); при других вариантах (схемы I и II) он ошибается, и всегда в одном направлении. Но эти ответы принимать во внимание нет нужды.

У некоторых лиц подобная закономерная ошибка может возникать и при совершенно нормальной сетчатке. Это связано с большей светочувствительностью носовой ее половины, вследствие чего свет кажется падающим преимущественно со стороны виска (например, при закрытом веками глазе). Данное обстоятельство нужно также иметь в виду при трактовке результатов исследования.

Таким образом, исследование поля зрения с помощью зайчика от офтальмоскопа при непрозрачных оптических средах глаза и правильное истолкование результатов способны дать врачу более полное, более надежное представление о состоянии зрительного анализатора, чем стандартное заключение о «правильной», «неуверенной» или «неправильной» проекции света. Но для того, чтобы подобное исследование принесло врачу полезную информацию, пробы нужно проводить весьма точно, с соблюдением ряда условий. Познакомимся с ними подробнее.

Больного усаживают в обычное положение для офтальмоскопии. Здоровый глаз закрывают ладонью или повязкой. Перед тем, как это сделать, полезно проверить, насколько больной способен правильно понимать свою задачу. Для этого пациенту предлагают смотреть прямо вперед, а затем отбрасывают офтальмоскопом свет от настольной лампы с четырех основных направлений в здоровый глаз. Убедившись в том, что больной называет верно направление на источник света: «сверху», «снизу», «справа», «слева», закрывают здоровый глаз и предлагают больному также смотреть прямо вперед. Небольшие неточности в установке исследуемого глаза при таких ориентировочных испытаниях не играют существенной роли. Если установка глаза удается плохо, больного просят смотреть плохо видящим глазом в направлении на палец своей руки, установленной врачом перед лицом больного. Затем пациенту дают задание называть направление, откуда будет падать свет в глаз; называть быстро, особенно не задумываясь и ни в коем случае не пытаясь искать глазом источник света.

Сначала офтальмоскоп помещают недалеко от линии взора. Получая правильные ответы, смещают его все более периферично. О границе поля зрения можно судить по переходу правильных ответов в неуверенные или неправильные. Ориентировочная оценка протяженности поля зрения в градусах и при этой методике может осуществляться по положению руки с офтальмоскопом (см. правила, изложенные ранее). Советуем не разбрасывать зону поиска по всем возможным направлениям, ставя вопрос, как это обычно делается: «Откуда падает сейчас свет?». При плохом различении основного пучка света больной может решать такую общую задачу неуверенно. Более четко идет исследование, если всякий раз ограничиваться двумя противоположными направлениями. Тогда вопрос ставится, к примеру, так: «Сверху или снизу падает сейчас свет в глаз?» (пучок света, естественно, направляется по одному из этих направлений). Здесь не следует опасаться элементов подсказки. Конечно, возможность угадывания возрастает, но нужная надежность легко достигается соответствующим увеличением числа однотипных проб.

Если больной дает неуверенные ответы при данной пробе со всех направлений, возможно, что яркость света недостаточна. Нередко ответы пациента становятся четкими лишь после того, как вогнутым зеркалом на зрачке будет более тщательно сфокусирован свет от лампы. Но следует обращать внимание па то, чтобы маленькое фокальное пятно не заходило на склеру, так как это увеличивает и без того сильное рассеивание света в глазу. Поэтому зайчик всегда следует наводить на передний отдел глаза не со стороны век, а таким образом, чтобы световой пучок первым освещал зрачок. Это не столь простая задача, ибо пучок света в воздухе не виден даже в затемненном помещении. Для уточнения своих действий рекомендуем рукоятку офтальмоскопа располагать перпендикулярно исследуемому меридиану (рис. 10).

Это позволит одним вращением пальцев точно разворачивать плоскость зеркальца и подводить косо падающий световой пучок к исследуемому глазу в нужном направлении, т. е. спереди — назад (фигурные стрелки).

При четких ответах больного нужно помнить о возможности неосознанного использования им всяких побочных источников информации—шума от перекладывания офтальмоскопа в другую руку, движения воздуха от перемещения руки с офтальмоскопом и т. д. Для того, чтобы свести влияние таких источников подсказки к минимуму, желательно во время исследования одновременно использовать обе свои руки, перемещая одну из них с зеркалом, а вторую — в качестве отвлекающего маневра. Если при таких «затрудненных» условиях больной все же правильно называет направление засвета глаза, это свидетельствует о надежности результатов исследования. И тем не менее, не нужно переоцнивать клиническую информативность этого, наиболее частого, результата. Данная методика позволяет выявить лишь обширные и глубокие дефекты поля зрения, связанные с поражением зрительного нерва или сетчатки. Что же касается случаев неполного снижения светочувствительности сетчатки (например, при невысокой отслойке сетчатки), то здесь дефекты поля зрения могут и не выявиться, так как остаточные функции сетчатки бывают достаточны для проекционно правильного светоощущения.

В случае, когда больной дает в основном неверные ответы, целесообразно попытаться выделить среди них хотя бы единично встречающиеся правильные. Если эти верные ответы не имеют тенденции к топографической повторяемости, а встречаются, наряду с неверными ответами, при предъявлении света с самых различных направлений, то речь не может идти ни о чем другом, кроме простого угадывания. Если же намечается связь между правильными ответами и определенным положением зеркала в пространстве, то можно думать о сохранении зрительных функции в проекционно связанной с ним зоне сетчатки. Обнаружив направление устойчивых верных ответов,. можно постараться определить и примерную площадь функционально сохранившейся сетчатки. Для этого отклоняют луч света немного в стороны от первоначального направления. Возникновение неуверенности в ответах будет примерно указывать на границы работоспособной зоны зрительного анализатора. Обычно бывает достаточно найти четыре пункта, ограничивающие се сверху, снизу и с боков.

Иногда бывает полезно прислушаться к общей оценке больным своих зрительных ощущений при засвете его незрячего глаза спереди неподвижным ярким источником света. Если испытуемый скажет, что видит достаточно очерченное световое пятно и сможет примерно обвести пальцем проекцию его границ перед глазом, то есть, если он сможет воспроизвести свое «поле зрения» в простанстве, это позволит считать оптико-реконструктивную операцию не лишенной смысла.

Более надежную оценку состояния центральных отделов сетчатки получают, освещая внутренность глазного яблока с непрозрачными средами непосредственно через веки и склеру в преэкваториальной зоне (рис. 11).

Покачивая наконечник диафаноскопа, приложенный к анестезированному глазу или к коже века, создают переменное освещение, которое позволяет больному увидеть тени сосудов сетчатки на противоположных от места засвета участках глазного дна — в 20—45° от заднего полюса глаза (феномен Пуркинье). Такая «аутоофтальмоскопия» возможна лишь при условии, что соответствующие зоны сетчатки функционируют достаточно хорошо.

Неплохие результаты, особенно при подозрении на отслойку сетчатки, могут быть получены в сомнительных случаях и при проверке способности сетчатки к формированию «механофосфена», то есть ощущений светового кольца с темным центром в местах, противоположных месту надавливания стеклянной палочкой на глаз (рис. 12).

Это ощущение не будет возникать, там, где имеется даже плоская отслойка сетчатки, так как вдавление склеры не коснется отслоенной ретины. Наконец, в самых трудных случаях прибегают к электрофизиологическим исследованиям.

Упражнение № 1. Техника движения руки при определении поля зрения «пальцевым» способом.

Усадите перед собой на рекомендуемом расстоянии товарища по группе. Пусть второй помощник сядет сбоку и наблюдает за правильностью перемещения ваших рук. Начните с определения наружной границы поля зрения. Когда вам удастся несколько раз подряд предъявить испытуемому сбоку шевелящиеся пальцы — точно во фронтальной плоскости исследуемого глаза, перейдите к проверке других участков границы — внутреннего, верхнего, нижнего. Повторяйте каждую из этих проб, пока контролер, сидящий сбоку от вас, не скажет, что ваша кисть движется достаточно строго по срединной плоскости между вами и «больным», а сами вы не научитесь перемещать кисть так, чтобы’ кончики пальцев, а не сама ладонь, первыми входили с периферии в поле зрения (и ваше, и испытуемого). Добившись правильности движений кистей обеих рук при исследовании как наружной, так и остальных границ поля зрения, поменяйтесь местами с остальными членами вашей учебной бригады, давая им возможность также приобрести эти необходимые первичные навыки.

Упражнение № 2. Определение границ поля зрения «пальцевым» способом в норме и в условиях патологии.

Займите со своим партнером прежнее исходное положение. Повернув голову «больного» в сторону исследуемого глаза — сначала поменьше, а при следующих пробах — побольше, смоделируйте у испытуемого различное по степени «глаукомное» сужение поля зрения (за счет перекрытия части его поля зрения переносицей и носом). Сами держите голову ровно, отмечая разницу между положением концов пальцев в тот момент, когда заметите их вы, и тогда, когда их заметит «глаукомный больной». Попробуйте всякий раз оценивать степень «сужения» поля зрения по разным меридианам в угловых градусах (на глаз, или прибегая к помощи угломера, который легко составить из двух линеек и транспортира). Проделайте такие же модельные опыты по «сужению» поля зрения сверху, попросив партнера держать глазную щель полуприкрытой. Еще лучше удаются подобные весьма наглядные упражнения, если испытуемому последовательно одевать картонные «очки» — наподобие иммобилизирующих очков Горбаня, но с большими или меньшими отверстиями произвольных конфигураций, призванные имитировать различные типы сужения поля зрения (разработка И. Н. Селивановой). Затем повторите все упражнения, поменявшись местами с помощником.

Упражнение № 3. Ориентировочное определение поля зрения при непрозрачности оптических сред.

Снова примите исходное положение, но на этот раз нужно усадить «больного» рядом со столиком, на котором стоит лампа для офтальмоскопии. Завяжите исследуемый глаз узким бинтом, чтобы веки под повязкой были сомкнуты. Возьмите в правую руку зеркальный офтальмоскоп и научитесь так отбрасывать с разных сторон на веки «больного» зайчик света, чтобы он не сползал на глаз с окружающих частей лица, а сразу попадал на роговицу, прикрытую веками. Перемещая зеркало в какую-либо сторону, не забывайте двигать в противоположном направлении свою вторую руку (отвлекающее движение). Затем переложите офтальмоскоп в левую руку и повторите исследование с левой стороны, т. е. в пределах правой части поля зрения «больного».

После того, как засвет глаза с различных сторон крайней периферии вами будет устойчиво отработан, научитесь плавно перемещать зеркальце вдоль основных 8 меридианов: от периферии к центру, но так, чтобы зайчик света оставался все время на исследуемом глазу. Это трудно, но выработать необходимый навык все же можно в течение одного занятия.

Заняв позицию «больного» и плотно закрыв второй свой глаз рукой, обращайте внимание на кажущиеся направления падения света. Несомненно, вы будете ошибаться, отдавая предпочтение височному сектору поля зрения. Если это случиться, попросите коллегу, проводящего в данный момент исследование, оценить конфигурацию и примерную протяженность вашего «патологического» (при закрытых веках!) поля зрения.

В заключение, если представляется возможность, проведите несколько исследований на больных с действительными дефектами поля зрения, сопоставляя свои данные с теми полями зрения, которые имеются на бланках в историях болезни.

↑ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Техник, работающий на лазерной установке, нарушил правила безопасности и был засвечен мощной вспышкой света. Пучок лучей вошел в зрачок его левого глаза со стороны носа под углом в 85° к зрительной оси, так как глаз в этот момент был отведен к виску. Увидел ли пострадавший вспышку, и если увидел, то в каком виде?

2. Вы исследуете больному носовую границу поля зрения правого глаза «пальцевым» способом. Назовите 5 причин, по которым вы сможете заметить свои шевелящиеся пальцы раньше, чем больной?

3. Каким зеркалом — плоским или вогнутым — лучше исследовать поле зрения при непрозрачных оптических средах глаза?

4. Почему сосуды сетчатки (феномен Пуркинье) бывают видны только при засвете сетчатки через склеру, но не через зрачок?

5. Дублируют или дополняют друг друга две методики ориентировочного исследования поля зрения, основанные на феномене «аутоофтальмоскопии» и на феномене «механофосфена»?

1. Прямого излучения увидеть было нельзя, так как луч попал на недеятельную часть сетчатки. А вот рассеянную хрусталиком порцию излучения заметать пострадавший мог — в виде мгновенного «затуманивания» зрения.

2. а) у больного сужена внутренняя граница поля зрения; б) поле зрения у него нормальное, но голову он немного повернул направо; в) или вы сами немного повернули голову направо; г) или же руку вы ведете чуть дальше от себя, чем следовало бы; д) наконец, просто нос больного может быть больше вашего!

3. Для этой цели больше подходит вогнутое, то есть офтальмоскопическое (а не скиаскопическое) зеркало. Располагая его на большем или меньшем расстоянии от исследуемого глаза, можно регулировать яркость засвета области зрачка и подбирать для каждого случая свои оптимальные условия.

4. Увидеть сосуды собственного глаза можно только при условии, что их тени, падающие на слой фоторецепторов, будут хотя бы немного перемещаться (неподвижные относительно глаза объекты вскоре перестают им замечаться). А через зрачок лучи света под воздействием оптики глаза всегда падают в одних и тех же направлениях, вызывая формирование стационарных, то есть невоспршшмаемых теней. Обеспечить нужное условие можно только, если направлять свет в глаз не только под часто меняющимся углом, по и в обход роговицы и хрусталика, то есть — через склеру.

5. Эти две методики дополняют друг друга. При помощи механофосфена можно исследовать только периферию поля зрения, в то время как феномен Пуркинье позволяет ориентироваться в состоянии только его центральных отделов.