Для исследования остроты зрения у детей с помощью метода окн используют

Как известно основным, показателем работы глаза является его острота зрения. Поэтому все назначения врача-офтальмолога зависят от этого главного показателя. Часто врачи при приеме детей малого возраста, не имея данных по остроте зрения, назначают заведомо неверное лечение. Так, при аномалиях рефракции: близорукость, дальнозоркость, астигматизм, амблиопия, косоглазие чрезвычайно важно определить остроту зрения. От этого зависит результативность последующего лечения. Однако, чаще всего практические врачи ждут достижения пациентом 3-4 летнего возраста, когда маленький пациент сможет при определении остроты зрения в глазном кабинете отвечать на вопросы медсестры. В данном случае упускается драгоценное время, когда лечебная помощь может быть более эффективной. С целью недопущения подобной практики и осуществления раннего определения остроты зрения приводится технология тестирования маленького ребенка, начиная с полуторагодичного возраста.

1. Исследование следует проводить в помещении длиной не менее пяти метров.
2. Приобрести либо изготовить, например, из пластилина, шарики в единственном экземпляре, диаметром 4, 3, 2,2 1,5 0,7 см. Цвет шарика должен быть контрастным по отношению к цвету поверхности пола, чтобы он был хорошо виден.
3. Начертить мелом либо обозначить веревкой или лентой горизонтальные линии через каждый 1 метр как указано на рисунке.

4. Закрыть повязкой один глаз ребенку.
5. Маме с ребенком встать на нулевую отметку.
6. Помощнику — бросить шарик (чтобы он покатился) диаметром 4 см вдоль линии на отметке 5 метров.
7. Ребенок если видит движущийся шарик, фиксирует его и по мере его движения поворотом головы сопровождает взглядом.
Принять во внимание: Поворот головы и взора ребенка вслед за движущимся шариком свидетельствует о том, что глаз видит этот объект. (Тест положительный)
8. Если ребенок не фиксирует шарик на отметке 5 метров, аналогичную процедуру проводят на отметке 4, 3 и т.д. метра, пока он не будет обнаружен.
9. При получении положительного теста, т.е. когда ребенок хорошо видит шарик диаметром 4 см., его заменяют шариком меньшего размера, повторяя все действия согласно п.п. 4-7.
При получении положительного теста в этом случае проводят исследования с шариком меньшего диаметра и т.д.
Для суждения о степени остроты зрения пользуются данными, представленными в таблице.

Войти через uID

Каталог статей

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА В ЦЕЛЯХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Одной из главных особенностей детей раннего возраста является наглядно-чувственная способность определения пространства, времени, движения, цвета, окружающей действительности и других явлений.
В этот период происходит развитие психологии восприятия, ориентированного на познание принципов, закономерностей и свойства чувствительного отражения материальной действительности в процессе непосредственного взаимодействия ребенка с окружающей средой.
В связи с этим зрительные функции у ребенка развиваются постепенно, вместе с ростом и развитием его глаза и мозга, следовательно, для каждого возрастного периода развития ребенка требуются адекватные возрасту методики оценки зрительной функции, которые необходимо использовать при проведении медико-социальной экспертизы.

О наличии зрения у ребенка первых дней жизни судят по исследованию зрачковых реакций на свет. Оценку зрительных возможностей новорожденного проводят по наличию или отсутствию у него поведенческих двигательных реакций в ответ на световой раздражитель.
К их числу относят: защитное смыкание век и отклонение глаз кверху, феномен Пейпера, рефлекторный поворот головы ребенка и глаз к источнику света, кратковременное слежение глазом за медленным перемещением источника света.
С 2 мес оценивается устойчивая центральная фиксация двумя глазами, с 4 мес — направленный взгляд на предъявляемый предмет, с 6 мес — реакция на узнавание близких лиц и знакомых фигур, с года — координация движений глаза и рук.
Е. И. Ковалевский отмечает, что у детей грудного возраста о наличии зрения можно судить по появлению натурального пищевого рефлекса — активной реакции на грудь матери. С 2 мес, когда у ребенка появляются элементы форменного зрения, с помощью изучения его реакции на предъявление предметов разной величины и формы можно ориентировочно определить остроту зрения.
Так, Э. С. Аветисов и соавт. предлагают для этих целей у детей 2—5 мес использовать красный шарик диаметром от 4 см до 0,7 мм, подвешенный на нитке на фоне окна. Ребенка на руках у матери приближают к шарику и отмечают расстояние, с которого он начинает за ним следить. Затем по специальной таблице рассчитывают остроту зрения.

В ясельном возрасте (от 1 года до 3 лет), когда у ребенка развивается концепция пространства и он уже умеет координировать движения конечностей, Э. С. Аветисов и соавт. для исследования остроты зрения предлагают использовать следующую методику: ребенка с повязкой на одном глазу вводят в светлую комнату, где начерчены концентрические круги на расстоянии 1 м друг от друга. На дуге с отметкой 5 находится белый шарик диаметром 4 см, ребенку показывают аналогичный шарик и предлагают найти взглядом и принести лежащий на полу шарик. При низком зрении шарик перемещают на другие дуги от пятой до первой. Остроту зрения рассчитывают по специальной таблице. Л. Хювяринен у детей в этом возрасте определяет остроту зрения с помощью разработанных ею тестов: предъявления специальных картинок (Леатестов), трехмерной головоломки, игральных карт Лea и карточек низкоконтрастного домино. Все они имеют вид черно-белых картинок, которые размещены по одной на отдельных картонках, так называемые карты, либо по две — домино и более
— головоломка. Д. Тейлор и К. Зойт в качестве тестов предлагают предъявлять оптотипы Снеллена.

Однако все методы исследования остроты зрения, основанные на оценке поведения ребенка, являются субъективными и позволяют получить только ориентировочные показатели. Кроме того, тесты, предложенные Э. С. Аветисовым, Л. Хювяринен и другими учеными, позволяющие судить о форменном зрении, как показали наши исследования, применимы в большинстве случаев у детей с остротой зрения выше 0,1.

Количественно оценить остроту зрения у детей ясельного возраста можно с помощью методов нистагмометрии и исследования зрительных вызванных потенциалов. Метод нистагмометрии основан на появлении непроизвольного оптокинетического нистагма при рассмотрении движущихся объектов.
Метод зрительных вызванных потенциалов использует структурированные символы для оценки ответов коры головного мозга. Несмотря на то, что объективные методы исследования позволяют получить наиболее точные показатели скорости созревания зрительных функций и, следовательно, дают точные значения остроты зрения, их применение требует наличия специального оборудования и обученных этим методам кадров.
Оценить поле зрения у детей этого возраста, по данным большинства исследователей, можно только ориентировочно по реакции слежения за движущимися предметами и на основании их ориентации в пространстве.

У детей дошкольного возраста (с 4 до 7 лет) остроту зрения исследуют в соответствии с методическими указаниями «О единообразии при исследовании остроты зрения». Для этих целей используют стандартизированные таблицы Снеллена, Сивцева, Орловой, Монуайе, Егоровой, Коскина, Бойко и др., содержащие несколько рядов оптотипов.
В них в качестве физиологического принят угол зрения, равный 1 мин, а острота зрения рассчитывается по формуле Снеллена.

Н. А. Пучковская и И. В. Крюкова для оценки остроты зрения предложили показывать ребенку куб, на грань которого нанесены 3 знака — квадрат, круг и треугольник, при этом в руках у него находятся карточки с изображением этих же фигур и во время исследования ребенок может, не называя фигуры, показывать эти карточки.
Наибольшее распространение в настоящее время получили проекторы испытательных знаков ПЗ-1, ПЗ-01 и др. Они более удобны в работе офтальмолога, так как снабжены дистанционным пультом, что упрощает процесс обследования, позволяет при необходимости демонстрировать знаки отдельными строчками, вращать тест-объект и плавно изменять его размеры.

Однако их можно использовать, как и большинство перечисленных методик, только для обследования детей с остротой зрения выше 0,1—0,3, в то время как у детей с более тяжелыми нарушениями наиболее приемлемы оптотипы Поляка, состоящие из 6 кольцевых и 6 трехлинейных знаков, которые предъявляют с разных расстояний. Ориентировочно об остроте зрения у детей в этом возрасте можно судить по величине и виду клинической рефракции, исследованной с помощью скиаскопии и рефрактометрии.

Для объективного исследования остроты зрения применяют методы нистагмометрии и зрительных вызванных потенциалов. При отсутствии форменного зрения у ребенка исследуют реакции зрачка на свет и определяют светоощущение с помощью офтальмоскопа.

Поле зрения у детей в возрасте от 4 до 7 лет определяют ориентировочно по контрольному методу Дондерса. Метод основан на примерном сравнении полей зрения врача, проводящего исследование, и больного. Необходимое условие — нормальное поле зрение врача. При этом необходимо учитывать, что в норме границы у детей на 10° уже, чем у взрослых. Для выявления гемианопсий и центральных скотом также используют ориентировочные методы исследования: пробу с карандашом и тест Амслера соответственно.

Исследовать поле зрения методами периметрии и кампиметрии в этом возрасте еще затруднительно, так как при их проведении требуются длительное общее внимание, зрительное сосредоточение и понимание тонкостей техники исследования, которые развиваются у большинства детей только к школьному возрасту. По этой же причине затруднительно исследовать у детей этого возраста зрительную работоспособность и электрофизиологические показатели.

Многие ученые оценивают зрительную работоспособность путем исследования процесса развития зрительного утомления.
Для этих целей наиболее часто используют корректурные тесты, основу которых составляет методика Вестона. Суть данной методики заключается в опознании колец Ландольта с определенным направлением разрыва.
В качестве выборки другими учеными предложены лист цифр с различной контрастностью и при различном освещении (Будмен), буквы из ряда других букв, передвигающиеся по таблице в течение 1 ч, разноцветные шарики, которые необходимо сортировать и нанизывать на нитку, буквы в перевернутом тексте, которые необходимо вычеркивать в течение 25 мин.

Т. Н. Никитина модифицировала тест Вестона специально для детей дошкольного возраста, заменив оптотипы теста на хорошо знакомые детям картинки из таблицы Орловой.
В процессе корректурных проб оценивают продуктивность зрительной работы во времени. Однако недостатком этих тестов является то, что снижение зрительной работоспособности может наблюдаться как при нарастании утомления, так и при пониженном внимании обследуемого, кроме того, при их выполнении не учитывается острота зрения, работа аккомодации, конвергенции и состояние некоторых других важных функций глаза.

У некоторых детей этого возраста (в зависимости от типа нервной системы и темпов ее развития) многим исследователям удалось определить такие электрофизиологические показатели, как порог электрической чувствительности (ЭЧ) и лабильность, позволяющие судить о состоянии проводящей зрительной системы глаза, а также биоэлектрическую активность глаза, определяемую методом электроокулографии.

Необходимо отметить, что процессы исследования ЭЧ и лабильности требуют от ребенка словесных ответов и поэтому их оценка также является субъективной.

Для исследования остроты зрения у детей старше 7 лет в стандартизированных условиях используют те же методы, что и у взрослых: таблицы с оптотипами, проекторы испытательных знаков, а также при необходимости нистагмометрию, исследование ретинальной остроты зрения и метод зрительных вызванных потенциалов.
Для измерения рефракции у детей школьного возраста, кроме скиаскопии, используют такие методы, как рефрактометрия и офтальмометрия. Исследование полей зрения проводят методами периметрии (кинетической и статической) и кампиметрии.

Для оценки зрительной работоспособности у детей старше 7 лет используют большое количество методик: эргографию, аккомодометрию, профтестирование, электрофизиологические методы исследования.
Однако, несмотря на высокую информативность данных методик, большинство из них неприемлемы для исследования в условиях бюро МСЭ, так как они требуют больших затрат времени и наличия дорогостоящего оборудования.

Как показали наши исследования, наиболее достоверным и простым в использовании методом, который в целом отражает закономерности, происходящие при развитии зрительного утомления, является исследование методом аккомодометрии на серийном приборе АКА-01.
Этот прибор малогабаритный, а длительность исследования, включая зрительную нагрузку, составляет не более 10—20 мин.

С достаточно высокой точностью у детей в этом возрасте можно оценить такие электрофизиологические показатели, как порог ЭЧ, лабильность, состояние биоэлектрической активности глаза, а с 12 лет и критическую частоту слияния мельканий.
Исследования данных показателей у детей, так же как и у взрослых, проводятся по стандартным методикам.

Таким образом, результаты анализа литературы и собственных исследований показали, что у детей до 3 лет при проведении медико-социальной экспертизы можно использовать только качественную оценку состояния зрительных функций, основанную на изучении поведения ребенка в ответ на предъявляемые тесты.
В связи с этим не представляется возможным достоверно оценить степень нарушения зрительных функций, а следовательно, и тяжесть ограничения категорий жизнедеятельности.

У детей в возрасте от 4 до 7 лет с достаточной точностью можно оценить только остроту зрения. О состоянии поля зрения можно судить ориентировочно: в норме оно или сужено. О состоянии зрительной работоспособности судят по развитию зрительного утомления в процессе корректурных проб. На основании электрофизиологических показателей можно ориентировочно оценить порог ЭЧ, лабильность и биоэлектрическую активность глаза.

У детей в возрасте от 8 до 12 лет с достаточно высокой достоверностью можно определить остроту зрения, периферические границы, зрительную работоспособность, ЭЧ, лабильность и биоэлектрическую активность глаза.
Начиная с 12 лет при нормальном развитии ребенка можно определить количественно основные характеристики зрительной функции: остроту зрения, поле зрения, а также все офтальмоэргонометрические и электрофизиологические характеристики и, следовательно, дифференцировать 4 степени тяжести нарушения зрительной функции.

Визометрия

Острота зрения является одной из основных функций глаза, исследуемых офтальмологом на приёме. Она может понижаться из-за аномалий рефракции, глазных заболеваний и травм, неврологических заболеваний.

Под остротой зрения подразумевается способность глаза видеть раздельно две светящиеся точки под наименьшим углом зрения. В норме этот угол должен составлять 1 мин — такая острота зрения принимается за 1,0 (единицу). Часто при обследовании может выявляться и более высокая острота зрения 1,5, 2,0 и даже выше.

Дондерс предложил формулу расчёта остроты зрения: V=d/D, где V — острота зрения, D — расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 мин, а d — на котором удается распознать данный знак.

Метод исследования остроты зрения называется визометрией. При её проведении требуется распознать объекты, называемые оптотипами. Они построены по общим принципам: соотношение ширины всего объекта к элементу, из которого он построен (ножке) равно 5:1. Чаще всего используются таблицы: Сивцева-Головина (буквы русского алфавита), которая наиболее распространена у нас, Ландольта (полукольца), Снеллена (буквы английского алфавита), таблицы для определения остроты зрения вблизи.

Для проведения визометрии у слабовидящих, а также для выявления симуляции или аггравации могут использоваться контрольные таблицы для исследования остроты зрения проф. Б.Л. Поляка или различные методы объективной проверки остроты зрения (метод оптокинетического нистагма, зрительных вызванных потенциалов, «предпочтительного» взора).

При исследовании остроты зрения у детей младенческого возраста могут использоваться шары определённого размера, яркого цвета, контрастирующие с окружающей обстановкой, или другие специальные объекты, которые демонстрируются с определённого расстояния. В более старшем возрасте используются таблицы с оптотипами в виде легко распознаваемых объектов (животные, машинки, самолёты) Алейниковой или Орловой.

Измерение остроты зрения обычно проводится без текущей оптической коррекции и с ней. Первая величина называется относительной остротой зрения, а вторая – абсолютной. Относительная острота зрения часто не постоянна и может зависеть от многих факторов (состояние организма, освещение и т.д.). Ей обычно не придают большого значения при обследовании.

Полученные при визометрии результаты могут выражаться в виде десятичных или простых дробей. В странах СНГ и в Германии острота зрения выражается в десятичных дробях (например, 0,6 или 0,05). В остальных странах пользуются простыми дробями. В числителе указывается расстояние до оптотипа — 20 (расстояние до проверочной таблицы в футах) или 6 (то же, только в метрах), а в знаменателе – расстояние, с которого этот знак видит здоровый глаз. За норму принята острота зрения 1,0, или 20/20 или 6/6.

Часто для упрощения объяснения пациентам врачи переводят остроту зрения из дроби в процентное выражение зрительной функции (например, острота зрения 0,5 = 50% потери зрения), что по сути является неверным. Любой вид чувствительности измеряется не в линейной, а логарифмической шкале. Именно поэтому для пациента менее чувствительным является снижение остроты зрения с 1,0 до 0,9, чем с 0,2 до 0,1, хотя острота зрения снижается в обоих случаях на 0,1.

Согласно классификации ВОЗ слабовидением называется понижение остроты зрения меньше 20/60 (6/18 или 0,3), но больше 20/200 (6/60 или 0,1) либо сужение полей зрения менее 20 градусов от точки фиксации на лучше видящем глазу с наилучшей оптической коррекцией. Слепота определяется, как снижение остроты зрения менее 20/400 (6/120 или 0,05) либо сужение полей зрения менее 10 градусов от точки фиксации на лучше видящем глазу с наилучшей оптической коррекцией.

В большинстве стран мира используется термин «практическая (гражданская) слепота». Это зрение, с которым человек не имеет возможности осуществлять большинство видов профессиональной деятельности, ограничен в возможностях передвижения и самообслуживания. В США и странах Европы практическая слепота подразумевает под собой некорригируемое понижение остроты зрения менее 20/200 (6/60 или 0,1) либо сужение полей зрения менее 20 градусов от точки фиксации на лучше видящем глазу с наилучшей оптической коррекцией.

Проведение визометрии

При исследовании остроты зрения с помощью таблиц огромное внимание должно уделяться соблюдению стандартных условий методики проведения (временные параметры демонстрации оптотипов, расстояние до таблицы, уровень её освещенности). Большинство исследователей в настоящее время оптимальной считает освещенность порядка 700 лк. Для наибольшего соответствия стандартным условиям может использоваться аппарат Рота – специальный осветительный ящик с зеркалами.

Исследование остроты зрения вдаль может проводиться с расстояния 5 метров (в странах СНГ, Германии, Франции, Японии) или 6 метров (20 футов). Считается, что при расположении тестов на таком расстоянии не происходит напряжения аккомодации и, таким образом, подобное исследование можно производить в любом возрасте, даже при появлении пресбиопии.

Острота зрения вблизи обычно оценивается с расстояния 33 см. При подборе оптической коррекции оно может изменяться в зависимости от предполагаемого расстояния между рассматриваемыми объектами и глазом пациента.

При проведении обследования пациент усаживается на необходимом расстоянии от таблицы. Исследование проводится монокулярно. Вначале исследуется правый глаз, затем – левый. Затем может оцениваться бинокулярная острота зрения, которая ввиду физиологических особенностей выше монокулярной. Она используется при подборе оптической коррекции. Если отмечается понижение остроты зрения, обусловленное аномалией рефракции, то проводится подбор оптической коррекции, которая максимально повышает остроту. В случае, если пациент уже пользуется таковой, то при помощи визометрии можно оценить её достаточность.

При выявлении снижения остроты зрения для дифференциальной диагностики может применяться тест с диафрагмой (pin-hole test). Если с диафрагмой чёткость изображения повышается, это позволяет говорить о рефракционной причине понижения зрения. В противном случае виной тому могут являться поражения сетчатки или зрительного пути. Однако при больших степенях аметропии достоверность теста снижается.

Результаты визометрии обычно записываются в следующей форме: Visus OD/OS=1,0/1,0 или Vis OU=0,6 или VA OD 20/200, где Visus, Vis, VA (visual acuity) – острота зрения; OD (oculus dexter) — правый глаз, OS (oculus sinister) – левый глаз, OU (oculus uterque) – оба глаза.

Если пациент не способен различать оптотипы таблицы, а его передвижения затруднены, то ориентировочно остроту зрения можно оценить путём подсчёта количества пальцев, демонстрируемых обследующим с различного расстояния. Результат оценивается по наибольшему расстоянию, с которого пациент способен правильно распознавать объект, и записывается в виде: Visus OD = счёт пальцев с 3 метров.

При более тяжелом понижении зрения, когда вышеизложенные методы не позволяют оценить зрительную функцию, определяется светоощущение. Для этого используется точечный источник света. Им попеременно светят в исследуемый глаз с разных сторон, оценивая чувствительность различных участков сетчатки. Если глаз правильно различает движения источника света (острота зрения равна светоощущению с правильной светопроекцией), то это записывается, как visus =1/∞ proectio lucis certa, или сокращенно — p.l.c. Правильная светопроекция говорит о сохранности функций сетчатки и зрительного нерва. Это необходимо для прогнозирования результатов лечения (например, при катаракте). Если пациент хоть единожды ошибочно определил движение света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения записывается, как visus = 1/∞ proectio lucis incerta или p.l.incerta. (светоощущение с неправильной светопроекцией). Глаз, который не способен ощущать свет, не отличает свет от темноты, оценивается как полностью слепой (visus = 0).

Достаточно трудной задачей является визометрия у детей. У младенцев острота зрения в основном определяется поведенческими методами. В раннем возрасте, до 2-5 месяцев, исследуют реакцию ребёнка на яркий свет. Несколько позднее можно использовать ярко-красный шарик диаметром 4 см, подвешенный на нитке на фоне окна. Его подносят к глазам ребёнка, и отмечают расстояние, с которого он начинает следить за ним глазами или тянуться рукой. У детей старше 6 месяцев могут применяться шары меньшего диаметра. Для ориентировочной оценки остроты зрения также можно использовать белые шары на тёмном полу. Размер тех, которые видит ребёнок с определенного расстояния, и будет сигнализировать об остроте зрения. Для детей старше 3-х лет применяют таблицы с оптотипами в виде животных или других, легких для распознавания, символов (таблицы Алейниковой или Орловой).

Объективные методы визометрии

Объективные методы определения остроты зрения используют у детей, обследование которых невозможно обычными методами, для уточнения причины снижения остроты зрения, при подозрении на аггравацию и симуляцию.

Метод оптокинетического нистагма. Для исследования используются тест-объекты с периодической структурой (решётка, шахматное поле). Обследуемому демонстрируется такой движущийся объект, а исследующий наблюдает за движением его глаз. Если обследуемый различает элементы структуры объекта, то глаза совершают непроизвольные ритмичные движения. По минимальным размерам такого объекта судят об остроте зрения.

Исследование зрительных вызванных потенциалов. Методика не зависит от движений глаз, но в то же время требует внимания со стороны обследуемого. Метод заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Обследуемому показывают шахматное поле, черные и белые клетки которого меняются местами с определённой частотой и при этом становятся всё мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, который вызывает колебания на ЭЭГ, синхронные с реверсом шахматного поля.

Метод форсированного избирательного зрения (тест «предпочтительного» взора). Методика основана на том, что ребёнок предпочитает смотреть на структурированные объекты, а не на однородные. При исследовании перед глазами размещаются два тест-объекта: один в виде вертикальных полос, другой — равномерно окрашенный серый. Чаще всего для тестирования используются карты Килера (Keeler). В случае, если ребёнок различает их, то он предпочтёт смотреть на более яркий объект в виде решётки. Оценка зрительных функций с помощью этого теста требует движений не только глаз, но и головы, и шеи. Поэтому невозможность выполнения его также может свидетельствовать о нарушении глазодвигательной функции, а не о расстройстве первичной сенсорной системы.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 17.01.2018

Методы исследования остроты зрения, рефракции и аккомодации у детей

Исследование остроты зрения. Определению остроты зрения у детей посвящено наибольшее количество работ. Как известно, оценка этой функции у взрослых, несмотря на успехи в физиологии сенсорных систем, отличается завидным консерватизмом. Исследование остроты зрения проводят путем распознавания каждым глазом черных знаков разного размера на белом фоне с расстояния 6 м (в России — с 5 м). В качестве знаков используют буквы и цифры (остроту зрения оценивают по наименьшему узнаваемому) либо так называемые ОПТОТИПЫ — простые фигуры, а которых требуется определить направление характерного элемента: разрыв в кольце Ландольта или палочек в знаке «Е» — так называемом крючке Пфлюгера, в этом случае результаты ближе всего к остроте зрения, но наименьшему разделяемому. Полученные таким образом показатели углового разрешения объектов, выраженные в десятичных или в простых (в числителе — расстояние от глаза до знака, а в знаменателе — расстояние, с которого этот знак разрешается нормальным глазом) дробях, являются до сих пор главной характеристикой состояния зрения как в клинике глазных болезней, так и при оценке профессиональной пригодности.

В России, Германии и ряде других стран приняты десятичные дроби, в большинстве стран с метрической системой мер — простые с числителем 6 (расстояние 6 м), в англоязычных странах — простые с числителем 20 (20 футов). За норму принята острота зрения 1,6 (6/6 или 20/20), соответствующая углу разрешения.

Единственным серьезным новшеством в визометрии является замена арифметической прогрессии в шкале размеров предъявляемых знаков (0,1—0,2—0,3 и т.д.) на геометрическую, т.е. острота зрения в соседних строках таблицы отличается не на постоянную величину, а в постоянное число раз.

Такие таблицы предлагали еще в начале прошлого века: например, таблица А.А. Холиной (1930), в которой межстрочный знаменатель равнялся 1,1, что соответствует 10 1/24 . На западе получила распространение таблица Бейли—Лови со знаменателем 1,26, что соответствует 10 1/10 ; в этой таблице по мере повышения остроты зрения параду с уменьшением знаков уменьшается и расстояние между знаками (рис. 2.1).

Против каждой строки, кроме показателя остроты зрения (в десятичных дробях), указан ее логарифм. Другой пример адаптации оптометрических таблиц к современным принципам измерения чувствительности — предложение Международной организации стандартов (ISO). Стандарт ISO 8596—1994 предполагает сохранение дробей, но приближает интервалы между соседними строками таблицы к единому знаменателю 1,26 10 1/10 . В результате числа строк увеличивается для низкой остроты зрения и уменьшается для высокой. Предлагаемая таблица содержит оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,06, 0,08, ОД, 0,125, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5,0,6,0,8, 1,0, 1,25, 1,6,2,0.

В нашей стране разработаны и утверждены Минздравом РФ (1998) таблицы РОРБА, учитывающие как рекомендации ISO, так и действующие в России профессиональные требования и размеры осветительных аппаратов. В них включены таблица колеи Ляндольта, таблица букв, общих для русского и латинского алфавитов, а также таблица силуэтных рисунков для детей. Первые две таблицы содержат строки, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1,0, 1,25, 1,6, 2,0, третья —0,05, 0,07, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3,0,4,0,5,0,6,0,8, 1,0.

Визометрия по таблицам в детской практике представляет собой особую задачу. В силуэтной картинке невозможно соблюсти принцип Снеллена: отношение размера детали к размеру (поперечнику) всего знака 1 : 5. Помимо того, распознавание картинок сильно зависит от традиции восприятия и быта страны, в которой применяются таблицы. В нашей стране распространена таблица Е.М. Орловой (1963). Упомянутая выше детская таблица РОРБА представляет собой ее модификацию (использованы следующие знаки: звезда, елка, гриб, автомашина, домик, кольцо, самолет, слон, молоток, лошадь, яхта, танк).

О.В. Проскурина и соавт. (1998) показали, что исследование по модифицированной нами таблице РОРБА дает результаты, близкие к таковым при исследовании по кольцам Ландольта, но только в том случае, если обследуемый предварительно ознакомлен с алфавитом (перечнем) знаков.

Для приближения детских оптотипов к знаку, где признаком опознания
является направление его деталей, предлагали использовать силуэт ладони с растопыренными пальцами.

Однако любые исследования по оптотипам возможны, как правило, у детей в возрасте 3 лет и старше. Для исследования разрешающей способности зрения у младенцев предлагаются в основном поведенческие методы. С. Worth (192I) предложил оригинальный тест: поиск ребенком белых шариков на темним полу Минимальный размер шариков, которые ребенок видит с определенного расстояния, определяет его зрительные возможности. Л.П. Хухрина (1968), усовершенствовавшая и апробировавшая этот метод, сумела проследить развитие зрения с возраста 1 мес.

Важным шагом в исследовании разрешающей способности зрения явилась концепция пространственной частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ). В ее основе лежит предположение, что элементарным зрительным стимулом является не точка и не линия, а решетка из темных и светлых прямых полос определенной ориентации, частоты и контраста. Процесс зрительного анализа видимой сцены представляет собой разбиение ее на отдельные решетки, описание их с помощью известного многочлена Фурье с различными коэффициентами и опознание образов путем сравнения полученного распределения с храняшимися и памяти паттернами. Для передачи в головной мозг имеются отдельные каналы для различных полос, их частот и цветов. Такова в основных чертах селективно-канальная теория, получившая развитие в работах физиологов в 50—70-х годах XX.

Для практики визометрии эта теория дала исследование пространственной ЧКЧ, или визоконтрастометрию. Суть ее заключается в следующем: обследуемому с помощью таблицы, проектора или видеомонитора последовательно предъявляют решетки темных и светлых полос (обычно вертикальных) нарастающей частоты и увеличивающегося контраста.

Снижение контраста может производиться во времени или в пространстве, т.е. на той же решетке снизу вверх. При этом на каждой частоте фиксируется пороговый контраст, т.е. тот, на котором еще видна полосатая структура.

По данным исследования строят кривую ЧКЧ; при этом по оси абсцисс откладывают частоту (в цикл/фад) в логарифмическом масштабе, а по оси ординат — контрастную чувствительность (в относительных единицах) также в логарифмическом масштабе. Нормальная кривая имеет максимум в области средних частот (5 — 6 цикл/фад) и сходит на ноль в области 20—30 цикл/фад (рис. 2.2).

Следует отметить, что частота 30 цикл/фад соответствует остроте зрения 1,0, поскольку ширина темной полосы, т.е. 0,5 цикла, при этом соответствует 1′.

Исследование разрешающей способности по решеткам нашло интересное применение в детской практике. В 50 7и-с годы прошлого столетии американские психологи разработали тест предпочтительного взора (preferential looking). Суть теста заключается в следующем (рис. 2.3): ребенку с определенного расстояния одновременно предъявляют два одинаково освещенных поля.

Одно из них гомогенно серое, а другое с вертикальной черно-белой решеткой, полосы которой с каждым следующим предъявлением становятся тоньше. Наблюдатель, скрытый за ширмой со смотровым окошком, невидимый для ребенка, отмечает, куда тот повернет голову в первый момент предъявления теста. Когда ребенок различает полосы решетки, он чаще обращает взор в сторону структурированного поля.

Каждый размер показывают несколько раз (не менее 8) и считают число поворотов головы обследуемого. Порогом различения считается тот размер полос решетки, при котором ребенок в 75 % случаев поворачивает голову в сторону решетки. Если ребенок не различает решетки, он будет одинаково часто обращать взор то в правую, то в левую сторону.

Как и при исследовании ЧКЧ, разрешающую способность при этом оценивают в циклах на Г. Тест предпочтительного взора можно применять у самых маленьких детей, в том числе и у грудных младенцев.

При сравнении разных значений остроты зрения используют также термин «октава», означающий ее повышение или снижение в 2 раза. Так, острота зрения 1,0 и 0,5, или пространственные частоты 32 и 16 цикл/град, различаются на 1 октаву, а 0,8 и 0,2, или 24 и 6 цикл/град, — на 2 октавы.

Новым шагом в исследовании зрительных функций у детей является метод зрительных вызванных потенциалов. Как известно, он заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Для исследования остроты зрения используют его вариант, называемый «постоянство условий, или «устойчивое состояние» (steady state). При этом обследуемый наблюдает черно-белое шахматное поле, в котором черные и белые клетки меняются местами с определенной частотой. Клетки с каждым исследованием становятся все мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, при котором на ЭЭГ отмечаются колебания, синхронные с реверсом шахматного поля.

Наконец, для исследования остроты зрения у детей применяют метод оптокинетического нистагма (ОКН), предложенный впервые для экспертных целей. Для этого метода также используют тест-объекты с периодической структурой: решеткой или шахматным полем. Обследуемому в окошке предъявляется движущаяся черно-белая структура, а исследующий наблюдает за движением его глаза: если нистагмоидные движения есть, обследуемый различает элементы структуры, если их нет, обследуемый видит гомогенное поле; на самом деле тест несколько сложнее: отмечается не сам нистагм, а его остановка при смене структурированного поля на гомогенно с образом, современная офтальмология располагает достаточным набором субъективных и объективных методов для оценки разрешающей способности зрения ребенка.

Рефракция. Под рефракцией глаза здесь и в дальнейшем мы будем понимать клиническую рефракцию, т.е. знак и силу той сферической линзы, которая превращает исследуемый глаз в эмметропический. Поэтому гиперметропическая рефракция будет обозначаться знаком «+», а миопичсскай — знаком хотя в физическом смысле первая более слабая, а вторая — более сильная.

Величина аномалии рефракции (аметропии) отображает расстояние фокусной точки глаза от центральной ямки сетчатки, выраженное в диоптриях. В случае астигматизма за рефракцию глаза принимают сферический эквивалент, т.е. среднюю арифметическую рефракции в двух главных меридианах, или алгебраическую сумму силы сферической и половины цилиндрической линз, которые полностью корригируют аметропию исследуемого глаза.

Для исследования рефракции у детей применяют в основном объективные методы. Из них самым старым, но по-прежнему не утратившим значения является скиаскопия. В англоязычных текстах бытует термин «ретиноскопия», которий нельзя признать удачным. Более стабильные и повторяемые результаты при повторных исследованиях дает скиаскопия с использованием электрического скиаскопа, формирующего световой пучок в виде пятна или в виде полоски (штрих-скиаскопия).

Как известно, скиаскопия дает разные результаты в естественных условиях и в условиях циклоплегии. До недавнего времени единственным надежным циклоплегическим средством считали Сернокислый атропин. В нашей стране до сих пор за стандартную циклоплегию принимают трехдневную (2 раза в день) инсталляцию атропина в конъюнктивальный мешок. При этом концентрация раствора определяется возрастом: до 1 года — 0,1 %, до 3 лет — 0,3 %, до 7 лет — 0,5 %, старше 7 лет — 1 %. Недостатки атропинизации хорошо известны: возможность общей интоксикации, а также длительного пареза аккомодации. В 60— 70-е годы прошлого столетия появились заменители атропина, дающие при однократном закапывании почти тот же циклоплегический эффект. Наибольшее распространение получили тропикамид (препараты мидрум, мидриажил, мидрнация, тропикамид) и циклопе нтолат (цикложил, цикломед).

Сравнительное исследование действия этих препаратов с действием атропина, проведенное О.В. Проскуриной И Н.Ю. Кушнаревич (2001), показало, что циклоплегический эффект циклопентолата сильнее, чем у тропикамида, и приближается к эффекту атропина.

Новым шагом в исследовании рефракции явилось появление автоматических рефрактометров. При этом специально для исследования рефракции у детей созданы авторефрактомстры PR-1000 фирмы «Торсоn» (Япония) и WV-500 фирмы «Grand Seico» (Япония). Особенно удачен последний прибор: в нем ребенок смотрит двумя глазами через плоскопараллельную пластинку на предмет, показываемый ему (например, матерью) с расстояния 5—6 м. Измерение производят поочередно на каждом глазу через ту же Плоскопараллельную пластинку. Ни тестирующего луча, ни объектива самого прибора ребенок при этом не видит. Для исследования рефракции у детей можно также применять ручные авторефрактометры, в которых отсутствует головной установ. Точность в Определении направления оси цилиндра при этом, естественно, снижается.

Однако методом авторефрактометрии удается обследовать детей в возрасте 1,5—3 лет и старше. Для оценки 43 рефракции у маленьких детей предложен фоторсфрактор, а затем и видеорефрактор. Оба прибора фактически осуществляют динамическую скиаскопию, т.е. анализ отраженного от глазного дна рефлекса от направляемого с разных расстояний инфракрасного светового пучка. По величине отраженного пятна и его изменениям, связанным с изменением расстояний, судят о характере и величине рефракции, по его форме (круглая или овальная) — о наличии и степени астигматизма.

Судя по данным литературы, а также коммерческой информации, этот метод дает достаточно грубые и непостоянные результаты, поэтому не получил широкого распространения. Таким образом, основными методами исследования рефракции у детей по-прежнему остаются скиаскопия и авторефрактометрия.

Аккомодация. Под аккомодацией понимают способность глаза изменять свою рефракцию для выполнения разных зрительных задач. Принято различать следующие виды аккомодации: рефлекторную (изменение рефракции в ответ на изменение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого видения); вергентную (изменение рефракции в ответ на сведение и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого образа фиксируемого объекта; эта аккомодация может не совпадать с реальной потребностью зрения, например при пользовании, бинокулярными оптическими приборами), проксимальную (изменение рефракции в ответ на приближение наблюдаемого объекта независимо от того, реальное оно, например движение встречного человека или предмета, или кажущееся: то же на экране кино или телевизора) и топическую (состояние рефракции при отсутствии зрительного стимула, например в полной темноте, или при наблюдении пустого поля, лишенного каких-либо ориентиров) аккомодацию.

В клинической практике определяют, как правило, первые два компонента. Рефлекторную аккомодацию оценивают по объему абсолютной аккомодации (в мировой литературе более принят термин «амплитуда аккомодации»), представляющему собой разность положений ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, выраженных в диоптриях. Вергентную аккомодацию оценивают по положительной и отрицательной частям относительной аккомодации, т.е. максимально переносимой силе отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами стандартного текста на фиксированном расстоянии. Особое значение придают ее положительной части, т.е. силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (ЗОЛ.) (positive relative accommodation).

С помощью объективных методов удается измерять непосредственно ответ оптической системы глаза на перемещение зрительного стимула, а также связь аккомодации с конвергенцией и тонус аккомодации в отсутствие стимула.

Наиболее простым способом объективной аккомодометрии является так называемая динамическая скиаскопия, проводимая с разных расстояний при одновременной фиксации исследуемых оптотипов, размещенных на рукояти скиаскопа. Однако наиболее повторяемые результаты получены с изобретением инфракрасных регистрирующих оптометров. Это те же авторефрактометры, записывающие динамику рефракции (в одном из меридианов) при предъявлении стимулов на разном растоянии. На рынке оптических приборов наибольшее распространение получил аккомодограф АА-2000 фирмы «Nidek» (Япония). Он предполагает исследование в двух режимах: быстрый аккомодационный ответ на скачкообразное приближение стимула из «бесконечности» на расстояние 33 см (3,0 дптр), а затем такое же удаление в «бесконечность» и аккомодационное слежение за стимулом, медленно приближающимся с “бесконечности” , до ближайшей точки ясного видения, затем так же медленно удаляющимся обратно. Прибор выдает графики изменения рефракции глаза при выполнении этих заданий (рис. 2.4 и 2.5).

Аккомодационный отпет, пытаются определить также субъективным методом с помощью когерентных источников света. Как известно, при освещении шероховатой (например, металлизированной) движущейся поверхности пучком света от лазера у наблюдателя возникает ощущение движущейся зернистости — так называемая спекл-структура. При этом направление движения зависит от оптической установки глаза относительно поверхности: если она гиперметропическая, то зерна движутся в том же направлении, что и сама поверхность, если миопическая, то в обратном.

Если поверхность находится в переднем фокусе глаза, то спекл-структура крутится на месте, как бы закипает. Подставляя разной силы линзы, добиваются «кипения» и таким образом получают аккомодационный ответ на расстоянии 5, 1 и 0,33 м.

H.W. Leibowitz и D.A. Owens (1974) предлагают таким способом исследовать тоническую аккомодацию («темновой фокус»); при этом исследование проводят в полной темноте и спекл предъявляют на достаточном удалении.

Из других методов исследования аккомодации следует упомянуть способы, связанные с феноменом Шейнера — видимым двоением предметов, если луч от них попадают в глаз через равные участки зрачка. В приборе АКА-01 для этой цели существует двухдырочная диафрагма. И.А. Вязовский и В.И.

Сердюченко (1984) используют диафрагму-решетку из вертикально натянутых струн: обследуемый наблюдает через нее и сферическую линзу вертикальную темную полосу на светлом фоне. Максимальная и минимальная сила линзы, через которую полоска видна одиночной, определяет границы объема аккомодации.

Метод глазной эргографии, впервые предложенный Беренсом для оценки зрительного утомления, заключается в длительном наблюдении объекта (обычно кольца Ландольта пороговых размеров), находящегося в области ближайшей точки ясного видения и постоянно приближаемого исследуемым до расплывания и удаляемого до различения. С помощью специального привода обследумый совершает движения, которые записываются на ленту кимографа. По характеру кимограмм судят об устойчивости (работоспособности) аккомодации. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) применяли этот метод для оценки аккомодационной способности у детей с развивающейся миопией.

Исследование аккомодации у детей (и не только у детей) является наиболее трудным из трех упомянутых выше.

Это связано с тем, что объективные методы практически доступны пока лишь в лабораторных условиях, да и то лишь со школьного возраста, а субъективные методы отличаются разнообразием, дают весьма лабильные результаты и также неприменимы у маленьких детей.

Следует отметить, что исследование аккомодации не стандартизовано и практически не вошло в обиход клинической офтальмологии. Наиболее распространенным способом оценки аккомодационной функции является исследование с помощью аккомодометров (проксиметров, оптометров). Эти приборы, например отечественный АКА-01 (рис. 2.6),

содержат каретку с освещенным тест-объектом, рельс-линейку со шкалой в линейных величинах и в диоптриях, по которой она движется, и редуцирующую положительную линзу, которая позволяет определить дальнейшую точку ясного видения, в том числе при эмметропической и гиперметропической рефракции. Тест-объектом обычно является стандартное кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 0,7 с расстояния 33 см. При определении ближайшей точки ясного видения обследуемый приближает тест-объект к глазу до момента различения разрыва в кольце, а при определении дальнейшей точки удаляет объект от глаза до этого момента. Положения каретки на шкале укажут положение ближайшей и дальнейшей точек в диоптриях, а разность этих величин — объем абсолютной аккомодации. При этом аметропию (в том числе астигматизм) корригируют дополнительными линзами, устанавливаемыми перед глазом.

Положение дальнейшей точки ясного видения измеряют, используя редуцирующую линзу, ближайшей точки — без нес.

Прибор АКА-01 не лишен недостатков, основным из которых является невозможность определения положения ближайшей точки, если она ближе 8 см. Этого недостатка лишены проксимстр С.Л. Шаповалова (1978) и созданный на его основе аккомодоконвергенцтренер АКТП-2. Но и последний не вполне совершенен: тест-объект (кольцо Ландольта) имеет разные угловые размеры при определении дальнейшей и ближайшей точек. В какой-то мере этого недостатка удаюсь избежать в эргометре — приборе для определения устойчивости аккомодации, но это достаточно сложное и трудоемкое исследование.

Относительную аккомодацию определяют весьма простым способом. Обследуемого с надетой пробной оправой, в которую вставлены линзы, полностью корригирующие аметропию, просят читать текст № 4, соответствующий остроте зрения 0,7 и находящийся на расстоянии 33 см от глаз. В оба гнезда оправы помешают сначала одинаковые положительные линзы нарастающей силы с интервалом 0,5 дптр, а затем отрицательные линзы с таким же интервалом. С каждой новой парой линз просят обследуемого читать текст. Последняя положительная линза, с которой он может читать, укажет отрицательную часть, а последняя отрицательная линза — положительную часть (запас) относительной аккомодации.

Есть еще один способ исследования зрения, связанный и с аккомодацией, и с рефракцией. Это исследование остроты зрения на разных расстояниях или со сферическими линзами. В последнем случае это исследование аккомодации и чувствительности глаза к расфокусировке. Максимальная острота зрения достигается линзой, полностью корригирующей аметропию глаз, снижение которой при приставлении отрицательных линз характеризует состояние аккомодации, при приставлении положительных линз — чувствительность к расфокусировке. Если при эмметропии и близких к ней состояниях рефракции чувствительность к расфокусировке достаточно высока (расфокусировка на 1,0 дптр снижает остроту зрения как минимум на одну октаву), то при высокой миопии она значительно снижается.

При выключенной аккомодации этот метод позволяет определить ширину и глубину фокусной области глаза (рис. 2.7).

Первая отражает разрешающую способность, т.е. коррелирует с остротой зрения, вторая — чувствительность к расфокусировке, т.е. диапазон сферических линз, в котором острота зрения остается максимальной.

При описании развития аккомодационной функции в онтогенезе мы будем использовать как результаты, полученные с помощью субъективных методик (определения объема абсолютной аккомодации и объема и запаса относительной аккомодации), так и немногочисленные сведения об объективной аккомодометрии у детей.