Данные исследования органа зрения и зрительных функций

осуществляется глазным нервом — 1-й ветвью тройничного нерва. В глазнице с наружной стороны зрительного нерва лежит ресничный (цилиарный) узел, или ганглий, в состав 18 которого входят чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. От ресничного узла отходят 4—6 коротких ресничных нервов, которые иннервируют ткани глаза. Парасимпатические волокна идут к ресничной мышце и сфинктеру зрачка, симпатические — к его дилататору.

Мышцы глаза иннервируются глазодвигательным, блоковидным, отводящим и лицевым черепными нервами.

Студент должен знать:

— что изучает офтальмология;

— организация офтальмологической помощи в Украине;

— анатомию защитного аппарата глаза, вспомогательного, глазного яблока;

— циркуляцию внутриглазной жидкости;

1. Офтальмология — наука изучающая орган зрения в норме и патологии, а так же профилактику и лечение сниженных зрительных функций.

2. Желтое пятно – место лучшего видения.

3. Слепое пятно – место выхода зрительного нерва.

4. Увеальный тракт – средняя оболочка глазного яблока.

Лекция № 2

ПЛАН.

1. Центральное зрение и методика его определения.

2. Цветное зрение.

3. Периферическое зрение.

4. Характер зрения.

5. Методика обследования глазных больных.

6. Методика тонометрии.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Зрение обеспечивается работой зрительного анализатора, включающего глаз, проводниковый отдел, корковый (центральный) отдел, расположенный в затылочной доле большого мозга. Глаз служит световоспринимающим участком зрительного анализатора. Собственно восприятие света происходит в сетчатке глаза, все остальные структуры глаза нужны, чтобы пропустить к сетчатке световые лучи и сфокусировать на ней изображение. Сетчатка способна воспринять только лучи видимой части спектра с длиной волны 380-760 нм, причем воспринимают свет окончания нейронов сетчатки палочки и колбочки, которые называются фоторецепторами. Колбочки — это более дифференцированные фоторецепторы, с их помощью воспринимаются цвета, функционируют они только при хорошем освещении и обеспечивают четкость изображения, т.е. остроту зрения. Палочки -менее дифференцированные фоторецепторы, выполняющие функции светоощущения, сумеречного зрения (при плохом освещении).

Поскольку большинство колбочек сосредоточено в центре сетчатки, а полочки по ее периферии, то в зависимости от этого различают центральное и периферическое зрение.

Центральное зрение.Это зрение обеспечивается колбочками и характеризуется двумя зрительными функциями: остротой зрения и восприятием цвета цветоощущением.

Острота зрения— это способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся друг от друга на минимальном расстоянии. Чем выше острота зрения, тем более мелкие детали воспринимает глаз. Острота зрения обозначается в условных единицах и зависит от угла зрения, т.е. взаимосвязи между величиной рассматриваемого предмета и его удаленностью от глаза. За международную единицу остроты зрения принята величина угла зрения в одну минуту. Такая острота зрения равна 1,0. При угле зрения в 1 мин (1) линейная величина изображения на сетчатке равна 0,0045 мм. Это средняя величина диаметра колбочки, которая определяет предел различительной способности глаза, потому что две точки на сетчатке воспринимаются отдельно, а не сливаются в одну точку при условии, что изображения попадают на колбочки, разделенные одной интактной (не возбужденной светом) колбочкой. У некоторых лиц диаметр колбочки меньше 0,0045 мм (4,5 мкм), а чем меньше диаметр колбочек, тем выше различительная способность глаза, т.е. его острота зрения. Острота зрения человека может быть равной 2,0; 3,0 и более. Описаны случаи остроты зрения в 8,0; в литературе есть сообщение о человеке, который невооруженным глазом видел спутника Юпитера.

В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее высокая острота зрения отмечается, если изображение предмета попадает на область пятна и центральной ямки сетчатки, где имеется максимальная плотность колбочек. По мере удаления от

центра к периферии сетчатки острота зрения падает. Это важно знать медицинским сестрам, работающим с детьми, страдающими косоглазием. Если ребенок фиксирует предмет центральной ямкой, то острота зрения его высокая, если он фиксирует предмет участком сетчатки в области пятна (парамакулярная фиксация) или периферией сетчатки (периферическая фиксация), то острота зрения не может быть высокой и, следовательно, в процессе лечения нужно добиться центральной фиксации глаза.

Нужно знать, что в связи с недостаточным развитием зрительного анализатора острота зрения у детей первых месяцев жизни низкая, она развивается постепенно и достигает максимума в среднем к 5 — 6 годам.

Для исследования остроты зрения применяют таблицы С.С. Головина и Д.А. Сивцева, содержащие специально подобранные знаки, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов для взрослых используют буквы. А для неграмотных или не знающих русских букв — рисунки Ландольта в виде неполного кольца с разрывом. Исследуемый может показать рукой направление разрыва в кольце (вверх, вниз, вправо). Кольца Ландольта приняты в качестве интернационального оптотипа. Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицами Е.М. Орловой. В этих таблицах вместо букв размещены простые, знакомые детям рисунки.

Таблицы для исследования остроты зрения помещены в аппарат Рота и равномерно освещаются электрической лампочкой в 40 Вт.

Каждая таблица содержит 12 рядов букв или рисунков. Справа от ряда обозначен показатель остроты зрения в единицах, получаемый с контрольного расстояния м 5 м, слева — расстояние в метрах, с которого глаз с остротой зрения, равной 1,0 видит этот ряд.

Проверяют остроту зрения вначале правого, затем левого глаза. Если один глаз поражен, то вначале определяют остроту зрения здорового глаза. При проверке оба глаза должны быть открытыми, но один из них закрывается полупрозрачной заслонкой. Если заслонки нет, можно закрыть глаз ладонью, но не давить на него, а использовать ладонь больного как щиток, расположив ее так, чтобы сбоку свет падал на открытую глазную щель. Детей перед проверкой остроты зрения нужно подвести к таблице и ознакомить с названием картинок.

Первый способ.Исследуемого усаживают на стул в 5 м от таблицы. При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки. Переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками. При определении остроты зрения нужно учитывать ту строку, в которой исследуемый указал правильно все знаки. Тогда величина остроты зрения соответствует показателю этого ряда, обозначенному на таблице справа. В документах это обозначается так: У15и5 СЮ (острота зрения правого глаза) = 1,0, У1зи5 О5 ( острота зрения левого глаза)= 0,9.

Если самый крупный верхний ряд букв не виден с 5 м. то острота зрения исследуемого меньше 0,1. Для определения величины такой низкой остроты зрения можно пользоваться двумя способами. Первый способ: исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние,

с которого он различил знаки этого ряда. При остроте зрения 1,0 первый ряд виден с расстояния 50 м (О). Если исследуемый видит его с расстояния 5 м (с!), то его острота зрения по формуле Снеллена определяется так: где О расстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд , а с1-расстояние, с которого исследуемый видит этот ряд..

Второй способ. Вместо букв врач на темном фоне показывает пальцы своей руки
и просит исследуемого сосчитать их. Величина пальцев примерно равна величине
букв первой строки таблицы, поэтому при остроте зрения 1,0 пальцы считают с
расстояния 50 м (О). Если исследуемый считает пальцы с другого расстояния (с!), то
его острота зрения рассчитывается по той же формуле.
Например, с расстояния 5м (15= 0,1.

С расстояния 0,5 м — =—— = 0,01 и т.д.

Если исследуемый не может сосчитать пальцы у лица, то проверяют, есть
ли у него светоощущение. Свет в глаз нужно направить зеркалом офтальмоскопа
сверху, снизу, слева, справа. Если исследуемым направление света указывается
правильно, острота зрения у него равна светоощущению с правильной проекцией, а
если неправильно светоощущению с неправильной проекцией. Если

исследуемый не отличает света от тьмы, его острота зрения равна 0.

Очень важно специалистам акушерского и педиатрического профиля определять наличие или отсутствие зрения у ребенка. Для этого нужно наблюдать за ребенком и состоянием его глаз. Так, дети 1-ой недели жизни считаются зрячими, если у них на освещение отмечаются реакция зрачка на свет и общая двигательная реакция. Со 2-го месяца жизни ребенок реагирует на грудь матери, в 2-3 месяца узнает ее, фиксирует глазами предметы. Незрячий ребенок реагирует только на звуки,запахи.

Цветовое зрение (цветоощущение) является следующей функцией
центрального зрения. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в
жизни человека, в выборе им профессии. Еще великий русский ученый М.В.
Ломоносов предположил, что в глазах имеется три вида компонентов, реагирующих
на световые волны разной длины. Эта теория цветового зрения называется
трехкомпонентной. Нормальное цветовое зрение, т.е. способность различать три
основных цвета красный, зеленый и фиолетовый, поэтому называется
трихромазией, а люди с нормальным цветовосприятием трихоматами.

Ориентировочно для исследования цветового зрения достаточно проверить, различает ли пациент красный, зеленый и фиолетовые цвета. Расстройства цветоощущения бывают врожденные и приобретенные. Врожденные расстройства встречаются примерно в 8% мужчин и 0,5% женщин. Как правило, эти люди не ощущают каких-либо нарушений в своем зрении и не предъявляют жалоб, а между тем расстройства цветоощущения ограничивают выбор профессии (шофер, машинист и др.).

Для исследования цветового зрения применяются специальные полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина. Таблицы содержат ряд текстов-рисунков. Каждый рисунок состоит из кружочков разного цвета, составляющих комбинации различных фигур. Человек с нормальным цветовым зрением легко различает рисунки, с нарушенным цветовым зрением- не различает тона и видит в некоторых рисунках фигуры, скрытые для лиц с нормальным цветовым зрением. У детей исследование цветового зрения можно проводить с помощью мозаики, ниток мулине, попросив ребенка разобрать их по цветам. В таблицах Е.Б. Рабкина есть специальные рисунки для исследования цветового зрения у детей; у ребенка спрашивают какие рисунки он видит, просят обвести их кисточкой.

Периферическое зрение.Это зрение, обеспечивающее восприятие объектов, не фиксирующих взглядом. Оно обеспечивается работой палочек, при этом не различаются цвета, нет четкости изображения. Палочки лучше функционируют при плохом освещении (сумеречное или ночное зрение). Периферическое зрение характеризуется полем зрения и светоощущением.

Поле зренияпространство. Зрительно воспринимаемое человеком при отсутствии движения глазами и головой. Выявленные изменения поля зрения являются важным, а нередко и единственным признаком ряда глазных заболеваний и заболеваний 1ДНС. Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении в нем дефектов (выпадением или скотом). Поле зрения каждого глаза исследуют отдельно. Существует несколько методов исследования.

Контрольный методпрост и в то же время достаточно точен. Для применения этого метода врач или средний медицинский работник должен знать границы собственного поля зрения, чтобы сравнивать их с таковыми у пациента. Нужно усадить больного напротив себя на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне, и смотреть друг другу в зрачки. Пациент и исследователь должны закрыть ладонью разноименные глаза, например левый пациента и правый исследователя, затем наоборот. Берется любой светлый предмет (им может быть палец, ручка и т.д.), который передвигается от периферии к центру. О появлении в поле зрения предмета (посредине между лицом пациента и исследующего), пациент должен заявить словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу, т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет предмет). Довести предмет нужно до центра (напротив зрачков), чтобы выяснить, нет ли дефектов (выпадений) в поле зрения пациента. Дефекты в поле зрения называют скотомами. Контрольный метод позволяет выявить значительные сужения границ и наличие грубых дефектов в после зрения.

При нормальном поле зрения пациент и исследователь видят объект одновременно, и исследователь, если он знает свои границы, может определить

границы поля зрения и у пациента. При проверке поля зрения у ребенка можно передвигать от периферии к центу игрушку и отметить момент, когда ребенок переводит на нее глаза.

Более точно поле зрения можно исследовать на специальных приборах периметрах и кампимерах. С помощью этих приборов поле зрения можно графически изобразить на специальных бланках. Используются периметры различной конструкции, в которых в качестве объекта для различения предлагается белая метка или световой кружок разной величины и интенсивности. Больной усаживается перед дугой периметра, на который нанесены деления в градусах с наружной стороны. Не исследуемый глаз закрыт заслонкой. При периметрии медицинская сестра все время следит, чтобы пациент смотрел в центр дуги периметра на фиксационную точку. Объект передвигают от периферии к центру по дуге периметра и отмечают в градусах место его появления, которое пациент определит словом «да» или «вижу». Так же отмечаются участки исчезновения объекта (скотомы). Исследование обычно проводится не менее чем в 8 меридианах на белый цвет и по показаниям — — в 4 меридианах на цвета (красный, зеленый, синий). Полученные данные регистрируются на специальных схемах.

Кампиметрия — этот метод исследования центральной части поля зрения на специальном устройстве — кампиметре. С его помощью определяются дефекты в центральной части поля зрения и границы физиологической скотомы — проекции в поле зрения диска зрительного нерва. Величина и форма их могут меняться при различной местной и общей патологии.

Светоощущение исследуется по адаптации глаза к темноте на специальных приборах — — адаптометрах. Расстройство светоощущения, т.е. резкое ухудшение зрения в условиях пониженной освещенности, называется гемералопией (куриная слепота). Она наблюдается при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, гиповитаминоза А.

Характер зрения.Центральное и периферическое зрение изучается для каждого глаза в отдельности. При двух открытых глазах исследуется характер зрения. Зрение двумя открытыми глазами может быть монокулярным (зрение одним глазом), монокулярным альтернирующем (зрение попеременно двумя глазами), одновременным (зрение двумя глазами без слияния изображения в один зрительный образ), бинокулярным (зрение двумя глазами с соединением одновременно полученных ими изображений в один зрительный образ) и глубинным (способность различать отдаленность наблюдаемых предметов). Для исследования характера зрения пользуются четырех точечным цветовым аппаратом — цветотестом и другими приборами. На диске аппарата есть 4 светящихся кружка (2 зеленых, 1 белый, 1 красный). На глаза исследуемому надевают очки с двумя фильтрами (красным и зеленым). При этом глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой — только зеленые. Белый объект виден через красный фильтр красным , через зеленый — зеленым. При бинокуклярном зрении видны все красные, зеленые объекты, а белый кажется окрашенным в красно- зеленый цвет, так как воспринимается и правым и левым глазом. Если имеется ведущий лучше видящий глаз, то белый кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед этим глазом. При одновременном зрении исследуемый видит 5 объектов. О наличии бинокулярного зрения можно судить по появлению двоения предмета, если при его рассматривании слегка надавить пальцем через веко на глазное яблоко, смещая его в сторону. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации исследуемым какого либо предмета двумя глазами прикрыть один его глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия этот (прикрытый) глаз отклонится в сторону. При отнятии руки в случае наличия у больного бинокулярного зрения глаз совершит установочное движение.

Дата добавления: 2014-12-09 ; просмотров: 3430 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Разнообразные функции органов зрения обеспечивают около 90 % информации об окружающей нас среде. Снижение их может ограничивать профессиональную ориентацию человека и его трудоспособность вплоть до инвалидности. Поэтому и врачи стоматологического профиля должны иметь представление о том, как функционируют органы зрения, о физиологии (а на её основе – о патологии) зрительных функций и владеть доступнымиметодами их исследования.

Функции органов зрения реализуются не только за счёт восприятия, но также путём синтеза и анализа зрительных ощущений. Это осуществляется через тесную связь органов зрения с корой головного мозга при ведущей роли его в этом сложном процессе – акте зрения. Разнообразные функции, присущие органам зрения, позволяют им наиболее полно воспринимать зрительные впечатления, возбуждаемые световой энергией.

Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаз. Среди функциональных способностей органов зрения наиболее важное значение имеет возможность их различать формы и размеры предметов. Наиболее совершенное форменное (центральное) зрение обеспечивает центральная ямка жёлтого пятна сетчатки, в котором сконцентрировано около 7 млн. и более колбочек. На остальной же части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы – палочки, и чем дальше от центральной ямки проецируется изображение предмета, тем менее чётко оно воспринимается глазом. Примером этого может служить снижение зрения при косоглазии.

Центральное зрениеизмеряется остротой зрения (Visus). Это способность глаза чётко различатьдеталинаиболее мелких предметов, находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. воспринимаемых под наименьшим углом зрения. Острота зрения, как наиболее информативный показатель, является одним из основополагающих критериев оценки функционального состояния глаз. Поэтому определение остроты зрения (визометрия) входит в число обязательных исследований органов зрения.

Давно установлено, что с заданного расстояния (5 метров) весь рассматриваемый предмет различается под углом в 5 минут, а мельчайшие детали его – под углом в 1 минуту (1’). За нижнюю границу нормальной остроты зрения, равной 1,0, принята величина, обратная углу зрения в 1’.

Для исследования остроты зрения применяют различные таблицы, содержащие несколько рядов тестовых знаков. Но принцип построения таблиц одинаков: в каждом ряду тестовые знаки должны восприниматься исследуемым под углом в 5’, а детали знаков – под углом в 1’. Этому критерию достаточно оптимально соответствуют кольца Ландольта, имеющиеся в таблицах Головина – Сивцева, которые используются в нашей стране для определения остроты зрения.

Если острота зрения исследуемого составляет менее 0,1, то более точно её можно определить с помощью оптотипов, предложенных Б.Л. Поляком. Ориентировочно это исследование можно провести, показывая пальцы пациенту с различных расстояний на тёмном фоне. Если же он не видит и пальцев у самого глаза, нужно выяснить – различает ли пациент свет от зеркальца офтальмоскопа, направляемый в его глаз с разных сторон. При неспособности исследуемого отличить свет от тьмы, отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет, констатируют абсолютную слепоту (Visus=0). С методиками исследования функции центрального зрения и других функций глаз Вы ознакомитесь на практических занятиях.

Периферическое зрение (ПЗ)физиологически обеспечивается деятельностью палочек, которые занимают бÒльшую часть сетчатки за исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того, палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это становится проблематичным.

Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля зрения.

Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения, двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны – гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути, прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.

Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.

Цветоощущение. Функция колбочек заключается не только в обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности различать три основных цвета различной длины волны: красного – длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном, насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.

Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов –дихромазией, либо аномальным восприятием какого-либо цвета –цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения. Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением других зрительных функций и обнаруживается случайно или при специальном исследовании.

Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного, зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры; сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в клинической практике. При необходимости исследования функции цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете воспользоваться первыми двумя методами.

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение характеризуетпорог светоощущения, а восприятие наименьшей разницы в интенсивности освещения –порог различения.

Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости называется адаптацией.Световая адаптация– это приспособление глаза к максимальному уровню освещённости, атемновая адаптация– к минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называетсягемералопией(«куриная слепота»). Она бывает врождённой и приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер. Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др. Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.

Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки, может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А», «В₂» и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у пожилых людей.

Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении, предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.

Бинокулярное зрение. Если смотреть на объект двумя хорошо функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз. Такими оптимальными корреспондирующими областями являются центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но близкие от них области сетчаток.

Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз.

Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего характер зрения будет либо монокулярным(зрение одним глазом), либоодновременным, при котором в корковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.

Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и развития ещё более качественного стереоскопического зрения, которое обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е. объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.

Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее. Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор профессии и профессиональную пригодность.

Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в учебнике и освоите их на практических занятиях.

Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.

Методы исследования органа зрения

Диагностика заболеваний глаз проводится врачом-офтальмологом в условиях специально оборудованного офтальмологического кабинета. Методы исследования органа зрения включают в себя основные (визометрия, тонометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и др.) и специальные (УЗИ, ЭФИ, ФАГ, ОКТ, HRT, пахиметрия и др.)

Анамнез заболевания включает в себя жалобы пациента, сведения о перенесенных заболеваниях, принимаемых в настоящее время лекарствах, аллергических реакциях на медицинские препараты, случаях глазных заболеваний в роду пациента.

Сбор анамнеза у ребенка

Анамнестические сведения о ребенке и заболевании его глаз получают главным образом при опросе родителей, чаще матери, или ухаживающего за ребенком лица. Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Прежде всего необходимо выяснить, что побудило родителей обратиться к врачу, когда были замечены первые признаки расстройства зрения или заболевания глаз у ребенка, в чем они проявлялись, какова их предполагаемая причина, не было ли раньше подобных или каких-либо других заболеваний глаз, если были, то проводилось ли их лечение, какое, насколько оно было эффективным. Основываясь на ответах на эти вопросы, врач составляет первое впечатление о заболевании глаз у ребенка и ведет дальнейший опрос более целенаправленно. Так, если поводом для обращения к врачу явилась травма глаза у ребенка, то нужно выяснить обстоятельства, при которых она произошла.

В случаях врожденных или рано приобретенных заболеваний глаз у ребенка, особенно при подозрении на их наследственный характер, может потребоваться детальный семейный анамнез. Врач должен выяснить, наблюдались ли в семье прежде подобные заболевания, в каких поколениях и у кого именно, в каком возрасте эти заболевания начинали развиваться.

При подозрении на инфекционное заболевание глаз важно узнать, нет ли аналогичных заболеваний в семье, квартире или коллективе, в которых находится ребенок. Если складывается впечатление о связи нарушения зрения у ребенка со зрительной работой, то необходимо получить сведения о ее характере, продолжительности, гигиенических условиях, возникающих три этом ощущениях.

Сбор анамнеза у взрослого пациента

При сборе анамнеза у взрослого пациента также необходимо быть внимательным, т.к. пациенты зачастую склонны утаивать «несущественную», по их мнению, информацию.

• Устойчивое ухудшение зрения
  • Большинство проблем связано с отсутствием четкости зрения. В принципе, почти каждому человеку нужны очки для того, чтобы добиться наилучшего зрения, и половину рабочего времени офтальмологи занимаются тем, что подбирают подходящую коррекцию зрения.
  • Катаракта, или помутнение хрусталика, приводит к ухудшению зрения у половины людей старше 50 лет.
  • Сегодня диабетом страдает более 230 миллионов человек на планете, это примерно 6% взрослого населения земного шара. Диабетическая ретинопатия наблюдается у 90% больных сахарным диабетом.
  • ВМД приводит к потере центрального зрения и является основной причиной слепоты людей старше 60 лет.
  • Глаукома — это заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), которое приводит к поражению зрительного нерва. Вначале происходит потеря периферического зрения; часто заболевание протекает практически бессимптомно.
• Временная потеря зрения не более чем на полчаса с возможными вспышками света
  • После 45 лет может возникнуть ситуация, когда микроэмболии из артериосклеротических бляшек при своем прохождении через сосуды глаза или кору головного мозга, отвечающую за зрение, вызывают временное ухудшение зрительного восприятия. У молодых людей причиной этого может быть вызванный мигренью спазм артерии
• Летающие мушки
  • Практически каждый человек время от времени может видеть перемещающиеся пятнышки, вызываемые взвешенными частицами в стекловидном теле. Явление это физиологическое, хотя иногда причиной может стать микрокровоизлияние, отслойка сетчатки или другие серьезные нарушения.
• Вспышки света
  • Такие вспышки могут вызываться резким надавливанием стекловидного тела на сетчатку и повышением ВГД и иногда ассоциируются с формированием дырчатых разрывов сетчатой оболочки или ее отслойкой. Инсульты зрительного центра затылочной коры обычно являются ишемическими и вызывают более систематические рваные светящиеся линии.
• Никталопия
  • Никталопия обычно показывает, что назрела необходимость сменить очки; она также часто ассоциируется с возрастом и катарактой.
  • В редких случаях причиной может быть пигментная дегенерация сетчатки и недостаток витамина А
• Диплопия
  • Косоглазие, которое встречается у 4% населения, есть состояние, при котором оба глаза не смотрят в одном и том же направлении; бинокулярная диплопия пропадает, если один глаз закрыт.
  • У людей без косоглазия диплопия может вызываться истерией (истерическим неврозом) или наличием в одном глазу непрозрачной области, рассеивающей лучи; при закрытии другого глаза она не пропадает (монокулярная диплопия)
• Светобоязнь (фотофобия)
  • Довольно обычное состояние, при котором прописываются тонированные линзы, однако иногда светобоязнь может вызываться воспалением глаза или мозга; внутренним отражением света в случае светло пигментированных или альбинотических глаз;
• Зуд
  • В большинстве случаев причиной является аллергия или синдром сухого глаза, которым страдают 30% пожилых людей
• Головные боли
  • Головные боли, вызванные нечетким зрением или дисбалансом глазных мышц, усиливаются при зрительном напряжении.
  • Повышенное давление является причиной 80-90% головных болей. Оно растет при волнении, головные боли сопровождаются болями в шее и висках.
  • 10% населения страдают мигренью. Люди испытывают тяжелую повторяющуюся давящую головную боль, которая сопровождается тошнотой, затуманиванием зрения, зигзагообразными вспышками света. Пациенту нужен отдых, после которого боли обычно проходят.
  • Синуситы причиняют тупую боль в области глаз, а также местами вызывают повышенную чувствительность над синусом. Могут сопровождаться заложенностью носа; в анамнезе может быть аллергия, купированная противоотечными средствами.
  • Гигантскоклеточный артериит, развивающийся у пожилых людей, может вызвать головные боли, потерю зрения, боль при жевании, артрит, снижение веса, слабость. Диагноз подтверждается скоростью оседания эритроцитов выше 40 мм/ч. Нужно незамедлительно использовать большие дозы стероидов, поскольку в противном случае может развиться слепота или наступить смерть.

Также необходимо опросить пациента о наличии общих заболеваний, таких как сахарный диабет, болезни щитовидной железы, а также о приеме медицинских препаратов.

Наружный осмотр

Биомикроскопическое исследование глаза проводят с помощью щелевой лампы, которая представляет собой комбинацию бинокулярного микроскопа с осветителем. Он освещает исследуемую часть глаза щелевым лучком света, позволяющим получить оптический срез роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Может быть получена как вертикальная, так и горизонтальная щель различной толщины (0,06-8 мм) и длины.

С помощью щелевой лампы можно проводить биомикроофтальмоскопию, введя рассеивающую линзу с оптической силой 60 дптр, нейтрализующую оптическую систему глаза.

При биомикроскопии глаза применяют различные виды освещения: диффузное, прямое фокальное, непрямое (исследование в темном поле), переменное (комбинация прямого фокального с непрямым); исследование проводят также в проходящем свете и методом зеркального поля.

Инфракрасное совещание позволяет исследовать переднюю камеру, радужку и область зрачка при мутной роговице. Щелевая лампа может быть дополнена аппаланационным тонометром, с помощью которого можно измерять истинное и тонометрическое внутриглазное давление.

Биомикроскопическое исследование у детей младшего возраста (до 2-3 лет), а также беспокойных детей более старшего возраста осуществляются в состоянии углубленного физиологического или наркотического сна, следовательно, в горизонтальном положении ребенка. При этом невозможно использовать обычные щелевые лампы, позволяющие проводить исследование только в вертикальном положении больного. В этих случаях может быть использован электрический налобный офтальмоскоп Скепенса, позволяющий проводить бинокулярную стереоскопическую офтальмоскопию в обратном виде.

При биомикроскопии глаза соблюдают определенную последовательность. Исследование конъюнктивы имеет важное значение для диагностики ее воспалительных или дистрофических состояний. Щелевая лампа позволяет исследовать эпителий, заднюю пограничную пластинку, эндотелий и строму роговицы, судить о толщине роговицы, наличии отека, воспалительных посттравматических и дистрофических изменений, а также о глубине поражения, отличить поверхностную васкуляризацию от глубокой. Биомикроскопия дает возможность рассмотреть мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы, детально изучить характер преципитатов. При наличии посттравматических рубцов детально исследуют их состояние (размеры, интенсивность, cpaщения с окружающими тканями).

С помощью щелевой лампы можно измерить глубину передней камеры, выявить слабовыраженные помутнения водянистой влаги (феномен Тиндаля), определить наличие в ней крови, экссудата, гноя, исследовать радужку, установить обширность и характер ее воспалительных, дистрофических и посттравматических изменений.

Биомикроскопию хрусталика целесообразно проводить при диффузном и прямом фокальном освещении в проходящем свете и в зеркальном поле при максимально расширенном мидриатическими средствам зрачке. Биомикроскопия позволяет установить положение хрусталика, судить о его толщине, выявляя сферофакию или явления частичного рассасывания хрусталика. Метод дает возможность диагностировать изменения кривизны (лентиконус, лентиглобус, сферофакия), колобомы, помутнения хрусталика, определить их размеры, интенсивность и локализацию, а также исследовать переднюю и заднюю капсулы.

Исследование стекловидного тела проводят при максимально расширенном зрачке, применяя прямое фокальное освещение или исследование в темном поле. Для осмотра задней трети стекловидного тела применяют рассеивающую линзу. Биомикроскопическое исследование стекловидного тела позволяет обнаружить и детально рассмотреть изменения его структуры при различных патологических процессах дистрофического, воспалительного и травматического характера (помутнения, кровоизлияния).

Исследование в проходящем свете

Исследование в проходящем свете необходимо для оценки состояния: глубже лежащих отделов (структур) глаза — хрусталика и стекловидного тела, а также для ориентировочного суждения о состоянии глазного дна. Источник света (матовая электрическая лампа 60-100 Вт) располагается слева и позади больного. Врач с помощью офтальмоскопичекого зеркала, которое помещает перед своим глазом, направляет пучки света в область зрачка пациента.

Через отверстие офтальмоскопа при прозрачности сред глаза видно равномерное красное свечение зрачка. При наличии помутнений на пути прохождения светового пучка они определяются в виде темных пятен разнообразной формы и величины на фоне красного зрачка. Глубину залегания помутнений определяют при перемещении взгляда больного. Помутнения, расположенные в передних слоях хрусталика, смещаются по направлении движения глаза, находящиеся в задних отделах,в обратном направлении.

Офтальмоскопия может быть как прямой, так и обратной. Обратную офтальмоскопию проводят в затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы силой 13,0 дптр, которую помещают перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. Действительно обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит как бы висящим в воздухе на расстоянии 5-7 см кпереди от лупы. Для того чтобы рассмотреть большую область глазного дна, если нет противопоказаний, зрачок обследуемого предварительно расширяют. При обратной офтальмоскопии последовательно осматривают диск зрительного нерва (границы, цвет), макулярную область, центральную ямку, сосуды сетчатки, периферию глазного дна.

Прямую офтальмоскопию осуществляют для детального и тщательного изучения изменений глазного дна. Для ее проведения используют различные ручные электрические офтальмоскопы, дающие увеличение в 13-15 раз. Исследование удобно проводить при расширенном зрачке.

Офтальмохромоскопия по Водовозову обладает той важной особенностью, что c ее помощью можно выявить изменения в различных отделах глазного дна, которые не обнаруживают при прямой и обратной офтальмоскопии. Этого добиваются благодаря введению в систему электрического офтальмоскопа нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный). Правила пользования различными светофильтрами подробно изложены в инструкции к офтальмоскопу, а также в атласе по офтальмохромоскопии.

Гониоскопия

Гониоскопия — исследование радужно-роговичного угла (угол передней камеры) с помощью линз для гониоскопии и щелевой лампы, благодаря тому, что зеркала в них расположены под различными углами к оси глаза можно осуществлять осмотр радужно-роговичного угла, ресничного тела и периферических отделов сетчатки.

Перед исследованием производят эпибульбарную анестезию глаза больного (трехкратное впускание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина). Больного усаживают за щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза, ставят линзу на роговицу пациента. Линзу удерживают большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы, осуществляя фокусировку.

Вначале осматривают радужно-роговичный угол в диффузном свете. Для того чтобы провести его детальное исследование, применяют фокальное щелевое освещение и 18-20-кратное увеличение. По окончании исследования, для того чтобы извлечь линзу, пациента просят посмотреть вниз и прикрыть глаза, это позволит избежать неприятных ощущений вследствии «присасывания» линзы к глазу.

У детей младшего возраста (до 3 лет, а нередко и у более старших) в связи с их беспокойным поведением проведение гониоскопии сопряжено со значительными трудностями, поэтому исследование у них осуществляют только под наркозом.

Гониоскопия позволяет определить форму радужно-роговичного угла (широкий, среднеширокий, узкий, закрытый), исследовать его опознавательные зоны, а также выявить различные патологические изменения радужно-роговичного угла:

• наличие мезодермальной эмбриональной ткани,
• переднее прикрепление радужки,
• отсутствие дифференцировки зон при врожденной глаукоме;
• сужение или закрытие угла при вторичной глаукоме различного генеза;
• наличие новообразованной ткани при опухолях радужки и ресничного тела и др.

Исследование ВГД

Тонометрии может предшествовать ориентировочное пальпаторное определение внутриглазного давления. У детей младшего возраста (до 3 лет) метод является практически единственно возможным для оценки офтальмотонуса в амбулаторных условиях.

Внутриглазное давление определяют с помощью специальных приборов — тонометров. По форме деформации роговицы в области контакта ее с поверхностью тонометра различают аппланационный и импрессионный способы тонометрии. При аппланационнои тонометрии возникает уплощение роговицы, при импрессионной происходит вдавление ее стержнем (плунжер) прибора.

В России наиболее широко применяют тонометр Маклакова (аппланационный тип). Его выпускают в виде набора тонометров различной массы (5,0; 7,5; 10,0; 15,0 г). Для определения истинного внутриглазного давления и коэффициента ригидности оболочек глазного яблока используют аппланационный тонометр в виде приставки к щелевой лампе. В детской офтальмологической практике его практически не применяют.

Тонометрию у детей до 3 лет, а у беспокойных детей более старшего возраста (4-5 лет) проводят в стационаре в условиях углубленного физиологического сна, под наркозом или с использованием премидикации. Применение снотворных, седативных и анальгезирующих средств не оказывает существенного влияния на уровень офтальмотонуса, снижая его не более чем на 2-3 мм.

Пневмотонометрия (бесконтактная тонометрия) основана на следующем принципе: с помощью струи воздуха роговицу сплющивают и затем с помощью специального оптического датчика засекают время, за которое роговая оболочка возвратиться в исходное положение. Эту величину прибор переводит в миллиметры ртутного столба.

Процедура занимает считанные секунды. Она проводится в автоматическом режиме: пациент фиксирует голову в специальном аппарате, смотрит на светящуюся точку, широко раскрыв глаза и удерживая взгляд. Из аппарата подается прерывистый поток воздуха (он воспринимается как хлопки) — и практически тут же компьютер выдает врачу необходимые цифры.

Эластотонометрия — метод определения реакции оболочек глаза при измерении офтальмотонуса тонометрами различной массы.

Тонография — метод исследования изменений уровня водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Позволяя выявлять нарушения оттока внутриглазной жидкости, метод имеет большое значение в диагностике и оценке эффективности лечения глаукомы, в том числе врожденной.

Сущность тонографии заключается в том, что на основе результатов продленной тонометрии, которую обычно проводят в течение 4 мин, вычисляют основные показатели гидродинамики глаза: коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем внутриглазной жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Исследование проводят с помощью электронного тонографа или применяют методы упрощенной тонографии.

Методика исследования с помощью электронного тонографа Нестерова. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина за веки вставляют пластиковое кольцо и устанавливают на роговицу датчик тонографа. В течение 4 мин графически регистрируют изменения внутриглазного давления.

По тонографической кривой и результатам проведенной предварительно калибровки прибора с помощью специальных таблиц определяют истинное внутриглазное давление (Р), среднее тонометрическое давление (P_t) и объем вытесненной из глаза жидкости. Затем по специальным формулам вычисляют коэффициент оттока (С) и минутный объем внутриглазной жидкости (F). Основные показатели гидродинамики можно определить, не производя расчеты, а пользуясь специальными таблицами.

Методы упрощенной тонографии

1. Измеряют внутриглазное давление тонометром Маклакова массой 10 г. После сдавления глаза в течение 3 мин склерокомпрессором массой 15 г вновь измеряют офтальмотонус. Об ухудшении оттока внутриглазной жидкости судят по уровню посткомпрессионного внутриглазного давления.
2. Дважды внутриглазное давление измеряют тонометром Маклакова массой 5 и 15 г. Затем на 4 мин на роговицу устанавливают тонометр массой 15 г, после чего им измеряют офтальмотонус. По разнице диаметров кружков сплющивания до и после компрессии по таблице определяют и рассчитывают F.
3. Метод упрощенной тонографии по Гранту: после эпибульбарной анестезии устанавливают тонометр Шиотца на центр роговицы и измеряют внутриглазное давление (P₁). He снимая тонометр в течение 4 мин, вновь измеряют офтальмотонус (Р₂). Показатели гидродинамики и коэффициент вычисляют по таблице Фриденвальда.

Тонографию у детей до 3-5 лет осуществляют под наркозом. При интерпретации результатов тонографии у детей с врожденной глаукомой возникают определенные трудности в связи с изменением размеров и кривизны роговицы, а также с возможностью некоторого влияния анестетиков на показатели гидродинамики. Наиболее чувствительным тестом при гидрофтальме является показатель Беккера, который в норме не превышает 100.

Большая часть анестезирующих средств, в том числе фторотан, снижает внутриглазное давление. Возможность небольшого снижения уровня внутриглазного давления надо учитывать при оценке данных, полученных при исследовании офтальмотонуса под наркозом. Оценивая результаты исследований, проведенных у детей, надо также учитывать состояние переднего отрезка глаза: увеличение или уменьшение роговицы, уплощение ее могут оказывать влияние на офтальмотонус. Кроме того, результаты тонометрии необходимо сопоставлять с возрастными нормами. У детей в возрасте до 3 лет, особенно на первом году жизни, нормальный уровень офтальмотонуса на 1,5-2,0 мм выше по сравнению с детьми более старшего возраста.

При этом следует иметь в виду, что у здоровых детей до 3 лет, особенно на первом году жизни, показатели гидродинамики глаза отличаются от таковых у детей более старшего возраста. У детей первого года жизни Р_о составляет в среднем 18,08 мм рт. ст., С — 0,49 мм 3 /мин, F — 4,74 мм 3 /мин. У взрослых эти показатели равняются соответственно 15,0-17,0; 0,29- 0,31; 2,0.

Кератометрия

Кератометрию используют уже при исследовании органа зрения у ребенка в родильном доме. Это необходимо для раннего выявления врожденной глаукомы. Кератометрия, которую может осуществить практически каждый человек, основана на измерении горизонтального размера роговицы с помощью линейки с миллиметровым делением или полоски листа из тетради в клетку. Подставив линейку как можно ближе, например, к правому глазу ребенка, врач определяет деление на линейке, которое соответствует темпоральному краю роговицы, закрывая свой правый глаз, а соответствующее назальному краю — закрывая левый глаз. Таким же образом следует поступать, когда к глазу подносится «клеточная полоска» (ширина каждой клетки равна 5 мм).

Производя кератометрию, необходимо помнить возрастные нормы горизонтального размера роговицы:

• у новорожденного 9 мм,
• у 5-летнего ребенка 10 мм,
• у взрослого около 11 мм.

Так, если у новорожденного она вписывается в две клетки полоски бумаги и остается маленький зазор, то это норма, а если выходит за пределы двух клеток, то возможна патология. Для более точного измерения диаметра роговицы предложены приборы — кератометр, фотокератометр.

Необходимо отметить, что при исследовании роговицы важно определить не только ее прозрачность, чувствительность, целость и размеры, но и сферичность. Особенно большое значение это исследование приобретает в последние годы в связи со все большим распространением контактной коррекции зрения.

Для определения сферичности роговицы в настоящее время применяется кератотопография.