Субъективные и объективные методы исследования зрения

1. Субъективные – основан на ответах обследуемого, при этом необходимо, чтобы обследуемый мог и хотел давать правильные ответы: способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Порядок исследования:

1) определяют остроту зрения без коррекции, при этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, т.к. может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2) обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Определение рефракции начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

3) перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой ставят собирательную линзу +0,5 дптр, что позволяет сразу дифференцировать гиперметропию (улучшение зрения больного) от эмметропии и миопии (ухудшение зрения больного).

4) для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1 дптр. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения. Высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, т.к. небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации.

5) диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие – не меняют (в молодом возрасте корригируется напряжением аккомодации) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

6) при миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих стекол с интервалом 0,5-1,0 дптр до наивысшей остроты зрения. Нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол (за счет аккомодации). Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, т.к. при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7) если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения, затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом, отмечают положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает на его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90º и рефракцию второго меридиана определяют таким же способом.

8) после полного исследования производят запись результатов

2. Объективные – результаты обосновывает врач, их достоверность зависит от его опыта и квалификации.

а) скиаскопия (теневая проба) – способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения совпадает с источником освещения зрачка, т.е. фактически с положением исследователя. Врач сидит на расстоянии 1 м напротив от больного, освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркал свидетельствует о миопии в 1 дптр. Таким образом, врач устанавливает вид рефракции, а для определения ее степени используется метод нейтрализации движения тени. При миопии больше 1 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначало слабые, затем – более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр то же делают с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух меридианах. Искомая величина рефракции определяется формулой: R = C – 1/D, где R – рефракция исследуемого глаза (в дптр, миопия со знаком ‘-’, гиперметропия со знаком ‘+’), С – сила нейтрализующей линзы (в дптр), D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

б) циклорелаксация – в основу положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения с установкой в глазу искусственной миопии. Обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее в даль. Через 30 мин с интервалом в 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

в) рефрактометрия – производится с помощью рефрактометров. Прибор проецирует на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизонтальные – для нахождения главных меридианов астигматизма. При наличии аметропии вращением накатанного кольца необходимо сблизить вертикальные полоски, поместив их одна под другой (как при эмметропии), после чего по шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза. Для определения астигматизма поворачивают трубу прибора вокруг осей на 90º. Если положение марок не изменилось, то астигматизма нет.

Рефракция глаза исследуется субъективным и объективным методами. Субъективный метод — это метод, при котором врач основывается на показаниях пациента. С применения этого метода обычно начинается определение рефракции. Объективных методов определения рефракции несколько (скиаскопия — тканевая проба, рефрактометрия — определение рефракции с помощью специальных приборов и др.). Методы объективного определения рефракции сложны и применяются специалистами, однако надо помнить, что наиболее точно очки можно назначить, только точно определив нарушение.

Субъективный метод основан на показаниях исследуемого об изменениях остроты зрения при подборе корригирующих линз. Предварительно по обычным правилам определяют остроту зрения каждого глаза дали. В пробную оправу перед исследуемым глазом первой всегда помещают слабую собирательную линзу +0,5 дптр и выясняют, как изменилось зрение. Если оно улучшилось, то речь идет о гиперметропии. Для определения степени гиперметропии постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалом 0,5—1 дптр. При этом высокой остроты зрения можно достичь с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшая гиперметропия самокорригируется напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирающим стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

В случае ухудшения зрения от слабого собирательного стекла (при миопии и эмметропии) предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается; при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу эти стекла понижают остроту зрения. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих линз с интервалом 0,5—1 дптр до того момента, когда будет достигнута наивысшая острота зрения. Степень миопии оценивается самым слабым вогнутым стеклом, дающим наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. Если с помощью сферических линз не удается добиться полной остроты зрения, следует проверить, нет ли астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Вращением устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экран, определяют зрение субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракций в лучшем и худшем меридианах. В результате получаются две цифры рефракции во взаимно перпендикулярных меридианах.

Астигматизм корригируется цилиндрическими линзами.

Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия — самый употребительный метод объективного определения рефракции, так как не требует специальных приборов и достаточно точен. Если, производя исследования в проходящем свете с помощью плоского офтальмоскопического зеркала, медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной или горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и вслед за светом появится тень. В одних случаях тень эта надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других, наоборот, тень надвигается на зрачок со стороны, противоположной движению зеркала. Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет — световой рефлекс из зрачка при движении зеркала будет сразу погасать. Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от трех причин:

• от рефракции глаза,
• от того, какое зеркало используется (плоское или вогнутое)
• и от расстояния, на котором производят исследование.

Зеркало для скиаскопии берут всегда плоское, расстояние, на котором производится исследование, принято равным 1 м и, таким образом, только рефракция может менять направление тени. По направлению тени можно определить всю рефракцию глаза, а, прибавляя к глазу оптические стекла (для удобства вставленные в специальную скиаскопическую линейку), можно определить и величину се с точностью до 0,25—0,5 Д. Начинать скиаскопическое исследование удобнее всего так: поставить перед исследуемым глазом собирательное стекло в 1,0 Д, при этом глаза врача, находясь на принятом для скиаскопии расстоянии в 1 м, окажутся в фокусе лучей, отраженных от эмметропического глаза, и, таким образом, если исследуемый является эмметропом, врач не увидит тени. Если же рефракция глаза будет гиперметропическая и отраженный от дна глаза пучок света будет иметь расходящееся направление, линза в 1Д соберет его в фокусе уже не на расстоянии 1 м, а дальше, т. е. позади глаза врача, и врач увидит тень, надвигающуюся на зрачок вслед за движением зеркала.

Если рефракция исследуемого глаза сильнее эмметропической — миопия, тогда отраженный от глазного дна и прошедший собирательную линзу в 1 Д пучок света собирается в фокусе ближе чем 1 м от глаза и в глаз исследователя попадут лучи, уже перевернутые в его прежнем фокусе, поэтому тень будет казаться надвигающейся с противоположной стороны.

Постепенно повышая силу собирательных и рассеивающих стекол (в зависимости от вида рефракции), можно найти то стекло, которое превращает исследуемый глаз в эмметропический, стекло, корригирующее его аномалию рефракции.

Рефрактометрия — определение рефракции с помощью специальных приборов. За последнее десятилетие выпущено несколько видов оптических приборов — рефрактометров. С помощью этих приборов в течение 2—3 мин можно определить корригирующие линзы с точностью до 0,25 Д отдельно в каждом меридиане, определив тут же и положение главных меридианов при астигматизме. Правда, надо всегда помнить о том, что назначение корригирующих очков только поданным скиаскопии или рефрактометрии без проверки субъективных методов переносимости стекол будет большой ошибкой.

Субъективные и объективные методы определения вида клинической рефракции глаза.

Оптическую коррекцию зрения начинают с определения клинической рефракции. Методы ее исследования делят на объективные, не требующие участия пациента, и субъективные, требующие активного его участия.

К объективным методам относятся скиаскопия и рефрактометрия, к субъективным— определение рефракции методом подбора корригирующих очковых линз. Обследование пациента обычно начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

Объективные методы исследования клинической рефракции основаны на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет.

При скиаскопии обычно используют плоское зеркало с отверстием в центре. Свет, направленный в глаз с помощью зеркала, возвращается, отразившись от глазного дна, в эту же сопряженную точку (отверстие в зеркале), и зрачок видится наблюдателю красным. При повороте зеркала отраженный свет попадает в другую несопряженную точку, и зрачок видится черным. При движении зеркала относительно исследуемого зрачка наблюдатель будет видеть через отверстие в зеркале, как красный цвет зрачка постепенно замещается черной тенью, движение которой зависит от вида клинической рефракции исследуемого глаза.

Рефрактометрия основывается на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки. В одних рефрактометрах добиваются получения резкого изображения марки на глазном дне, другие рефрактометры основаны на феномене Шейнера — раздвоении изображения, проецируемого через разные участки зрачка. В них измерение рефракции достигается совмещением двух изображений в одно путем изменения сходимости лучей. Эти приборы позволяют более точно, по сравнению со скиаскопией, определять степень аметропии, особенно степень астигматизма и угол наклона главных его осей. При этом рефрактометры первого типа точнее определяют сферический компонент рефракции, второго типа — астигматический.

После объективного определения рефракции переходят к ее уточнению с помощью субъективного метода, основанного на определении силы очковой линзы, которая, будучи помещенной перед глазом, позволяет получить наивысшую для него остроту зрения.

Для субъективного определения рефракции используют устройство для проверки остроты зрения, набор пробных очковых стекол и пробную очковую оправу. Вместо наборов пробных очковых стекол можно использовать фороптеры — устройства для механизированной смены линз перед глазами пациента.

Помимо подбора очковых линз при визометрии есть другие субъективные методы исследования рефракции. Дуохромный тест основан на хроматической аберрации в глазу, заключающейся в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные) и, следовательно, миопический глаз лучше видит в красном свете, а гиперметропический — в зеленом.

В последнее время применяется лазер-рефрактометрия, основанная на интерференции монохроматичных когерентных лазерных лучей.

Методы исследования рефракции

Наиболее распространенным субъективным методом исследования рефракции является способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Офтальмологическое обследование пациента независимо от предполагаемого диагноза начинают именно с применения данного диагностического теста. При этом последовательно решают две задачи: определяют вид клинической рефракции и оценивают степень (величину) клинической рефракции.

Под максимальной остротой зрения следует понимать тот уровень, которого достигают при правильной, полноценной коррекции аметропии. При адекватной коррекции аметропии максимальная острота зрения должна приближаться к так называемой нормальной и обозначаемой как полная, или соответствующая «единице». Следует помнить, что иногда из-за особенностей строения сетчатки «нормальная» острота зрения может быть больше 1,0 и составлять 1,25; 1,5 и даже 2,0.

Методика проведения

Для проведения исследования необходимы так называемая очковая оправа, набор пробных линз и тест-объекты для оценки остроты зрения. Суть методики сводится к определению влияния пробных линз на остроту зрения, при этом оптическая сила той (или тех — при астигматизме) линзы, которая обеспечит максимальную остроту зрения, будет соответствовать клинической рефракции глаза. Основные правила проведения исследования можно сформулировать следующим образом.

• При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эмметропической, гиперметропической (компенсированной напряжением аккомодации) и слабомиопической рефракции. Несмотря на то что в большинстве учебных пособий рекомендуется начинать исследование с приставления к глазу линзы силой +0.5 дптр, целесообразно сначала использовать линзу -0,5 дптр. При эмметропии и гиперметропии такая линза в условиях циклоплегии обусловит ухудшение зрения, а в естественных условиях острота зрения может остаться неизмененной из-за компенсации силы указанной линзы напряжением аккомодации. При слабой миопии независимо от состояния аккомодации может быть отмечено повышение остроты зрения. На следующем этапе исследования в пробную оправу нужно поместить линзу +0,5 дптр. При эмметропии в любом случае будет отмечено снижение остроты зрения, при гиперметропии в условиях выключенной аккомодации будет установлено его улучшение, а при сохранной аккомодации зрение может остаться неизмененным, так как линза компенсирует лишь часть скрытой гиперметропии.
• При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие миопии, гиперметропии и астигматизма. Исследование следует начинать с приставления к глазу линзы -0,5 дптр. При миопии будет отмечена тенденция к повышению остроты зрения, а в других случаях зрение или ухудшится, или останется неизмененным. На следующем этапе применение линзы +0,5 дптр позволит выявить гиперметропическую рефракцию (зрение или остается неизмененным или, как правило, повышается). При отсутствии тенденции к изменению остроты зрения на фоне коррекции сферическими линзами можно предположить наличие астигматизма. Для уточнения диагноза необходимо применить специальные линзы из пробного набора — так называемые цилиндры, у которых лишь одно из сечений является оптически деятельным (оно расположено под углом 90° к обозначенной на астигматической линзе оси цилиндра). Необходимо отметить, что точное субъективное определение типа и особенно степени астигматизма довольно трудоемкий процесс (несмотря на то, что для этого предложены специальные тесты и методики). В таких случаях основой для установления диагноза должны служить результаты объективных исследований рефракции.
• После установления вида клинической рефракции определяют степень аметропии, при этом, меняя линзы, добиваются максимальной остроты зрения. При определении величины (степени) аметропии придерживаются следующего основного правила: из нескольких линз, одинаково влияющих на остроту зрения, при миопической рефракции выбирают линзу с наименьшей абсолютной силой, а при гиперметропической — с наибольшей.

Следует отметить, что для определения максимальной остроты зрения может быть использована пробная контактная коррекция с помощью жесткой контактной линзы, исправляющей не только аметропии, по и аберрации передней поверхности роговицы. В поликлинических условиях вместо этого теста рекомендуется проводить пробу с диафрагмой. При этом в процессе субъективного исследования рефракции определяют остроту зрения с пробными очковыми линзами и диафрагмой диаметром 2,0 мм, которые одновременно помещают в пробную оправу. Однако описанный способ имеет ряд трудно устранимых недостатков. Во-первых, в ходе исследования приходится ориентироваться на уровень остроты зрения, снижение которого может быть обусловлено не только наличием аметропии, но и патологическими изменениями оптических сред и нейрорецепторного аппарата. Кроме того, метод неприменим при отсутствии контакта с пациентом (например, у детей раннего возраста), а также симуляции и аггравации. В этих случаях более информативны объективные методы исследования рефракции, в частности скиаскопия, обычная и автоматическая рефрактометрия, офтальмометрия.

Более точные данные о клинической рефракции могут быть получены с помощью специальных приборов — рефрактометров. В упрощенном виде принцип работы этих приборов может быть представлен как регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции.

В обычных рефрактометрах (Хартингера, Роденштока) настройку, установление требуемого положения и вида тест-марки прибора проводят вручную. В последние годы эти приборы в клинике практически не используют.

Более совершенными в плане объективизации исследования являются автоматические рефрактометры, в которых анализ отраженного от сетчатки инфракрасного пучка света проводится автоматически с помощью специального электронного блока. Особенности методики исследования рефракции на этих приборах подробно изложены в инструкции к каждому из них. Главное, что исследование рефракции на автоматических рефрактометрах, как правило, проводит средний медицинский персонал, а результаты выдаются в виде распечатки на специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов. Несмотря па относительную дороговизну автоматических рефрактометров, в последние годы они постепенно становятся неотъемлемой частью штатного оборудования кабинета офтальмолога.

Общий недостаток рефрактометров различного типа — так называемая приборная аккомодация — явление, из-за которого данные, получаемые при исследовании, могут иметь сдвиг в сторону миопической рефракции. Причина этого — импульс к напряжению аккомодации, обусловленный расположением оптической части прибора на небольшом расстоянии от исследуемого глаза. В ряде случаев для объективизации рефрактометрических данных требуется проведение циклоплегии. В последних моделях автоматических рефрактометров предусмотрены устройства, уменьшающие возможность возникновения приборной аккомодации.

Описанные выше методы предназначены для определения клинической рефракции глаза.

Офтальмометрия

По зарубежной терминологии — кератометрия — объективный метод исследования только рефракции роговицы. Суть метода сводится к измерению зеркальных изображений, проецируемых на роговицу тест-марок прибора (офтальмометра), размеры которых при прочих равных условиях зависят от радиуса кривизны передней поверхности роговицы. В ходе исследования определяют положение главных меридианов роговицы (в градусах), а также оптическую силу (в диоптриях) и радиус кривизны передней поверхности роговицы (в миллилитрах) в указанных меридианах. Следует отметить, что между последними показателями имеется четкая зависимость: чем меньше радиус кривизны роговицы, тем больше ее оптическая сила.

В некоторых моделях автоматических рефрактометров имеется блок, с помощью которого в ходе исследования параллельно с клинической рефракцией (т. е. общей рефракцией глаза), оценивается и рефракция роговицы.

Хотя на основании результатов офтальмометрии нельзя судить о клинической рефракции глаза в целом, однако в ряде ситуаций они могут иметь важное и даже основополагающее значение.

• В диагностике астигматизма результаты офтальмометрии могут быть использованы в качестве отправной точки. В любом случае их необходимо уточнить по возможности с помощью рефрактометрии и обязательно путем субъективного исследования рефракции. Последнее обстоятельство связано с возможным влиянием на параметры общего астигматизма хрусталикового астигматизма.
• Данные, полученные при офтальмометрии (в частности, о рефракции роговицы), наряду с длиной переднезадней оси используют в различных формулах, с помощью которых рассчитывают параметры рефракционных операций (например, радиальной кератотомии) и оптическую силу интраокуляриых линз (ИОЛ), применяемых для коррекции аметропии различного генеза (например, гиперметропии, как правило, возникающей после удаления катаракты).
• Точное определение радиуса кривизны передней поверхности роговицы необходимо при выборе такого важного параметра контактных линз, как базовый радиус их задней (обращенной к глазу) поверхности. Это измерение необходимо, условно говоря, для достижения конгруэнтности передней поверхности роговицы и задней поверхности контактной линзы.
• Информативность офтальмометрии достаточно высока в случаях неправильного роговичного астигматизма, который обычно является приобретенным — формируется вследствие различных поражений роговицы (травматических, воспалительных, дистрофических и т. д.). При этом в ходе исследования могут быть выявлены значительное усиление или, наоборот, ослабление рефракции роговицы, нарушение взаимно перпендикулярного расположения ее главных меридианов, искажение формы зеркального изображения тест-марок на роговице.

С помощью офтальмометрии удается исследовать рефракцию роговицы только в центральной (диаметром 2,5-3 мм) зоне. Между тем даже при отсутствии астигматизма форма всей поверхности роговицы отличается от сферической и геометрически условно может быть представлена в виде параболоида вращения. В практическом отношении это означает, что даже в пределах одного меридиана радиус кривизны роговицы изменяется: постепенно увеличивается в направлении от центра к периферии роговицы, при этом соответственно уменьшается рефракция роговицы. Знание параметров роговицы в парацентральных и даже периферических участках необходимо в ряде клинических ситуаций: при выборе контактных линз и кераторефракционных операций, определении степени влияния различных заболеваний роговицы на ее рефракционные свойства и т. д.

Кератотопографические методы исследования рефракции всей поверхности роговицы

Методы исследования, предусматривающие оценку кривизны и рефракции всей поверхности роговицы, названы кератотопографическими, так как с их помощью можно получить представление о взаимоотношениях рефракции различных участков роговицы (условно топографии).

Ориентировочная оценка рефракции всей поверхности роговицы может быть проведена с помощью такого простого способа, как кератоскопия, в ходе которой с помощью несложного устройства (кератоскопа) па роговицу проецируется изображение концентрически расположенных окружностей. Кератоскоп представляет собой диск с подсвечивающимися чередующимися белыми и черными концентрическими окружностями. Если роговица имеет форму, близкую к сферичной, изображение формируется из правильно расположенных окружностей. При астигматизме эти изображения принимают форму овала, а при неправильном астигматизме нарушается их упорядоченное расположение. С помощью кератоскопа можно получить лишь качественную оценку сферичности роговицы.

Фотокератографическое исследование

Фотокератографическое исследование топографии роговицы предусматривает математическую обработку фотокератограмм (картин зеркальных изображений окружностей). Кроме того, измерение рефракции различных участков роговицы может быть осуществлено и с помощью обычного офтальмометра, снабженного специальной насадкой для изменения фиксации взора пациента (так называемая фиксационная голометрия).

Однако наиболее информативным методом исследования рефракции роговицы является компьютерный кератотопографический. Специальные приборы (кератотопографы) обеспечивают возможность проведения детального объективного анализа рефракции и кривизны на различных участках роговицы. В кератотопографах заложено несколько компьютерных программ для обработки результатов исследования. Предусмотрен также особенно наглядный вариант обработки данных с помощью так называемого цветового картирования: цвет и интенсивность окраски различных зон роговицы зависит от рефракции последних.

Важен вопрос о последовательности применения субъективных и объективных методов исследования рефракции. Очевидно, что при наличии автоматических рефрактометров объективная рефрактометрия может предшествовать субъективной оценке рефракции. Однако именно субъективные тесты должны иметь основополагающее значение не только при установлении заключительного диагноза, но и при выборе адекватного метода коррекции аметропии.

Субъективный метод определения рефракции

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции. Существует следующий порядок исследования.

1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при аметропии небольших степеней.
2. Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют ее по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.
3. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу + 0,5 дптр, что позволит сразу дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией. Применив линзу 0,5 дптр, выясняют, как изменилось зрение обследуемого.
4. Если оно улучшилось, следовательно, у больного имеется гиперметропия, так как при эмметропии и миопии применение плюсовых стекол ухудшает зрение вследствие усиления рефракции. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно усиливают стекла с интервалом 0,5-1 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.
5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается. При эмметропии зрение ухудшается. Таким образом, диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.
6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалами 0,5-1 дптр до того момента, когда отмечается наивысшая острота зрения, В данном случае, так же как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.
7. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели имеется ряд субъективных и объективных методов. Наиболее простым из них является лучистая фигура, позволяющая не только выявить наличие астигматизма, но и ориентировочно определить положение главных меридианов. Лучистая фигура в виде таблицы или с помощью проектора предъявляется исследуемому с расстояния 5 м (лучше после коррекции сферическими линзами). Если исследуемый видит все лучи одинаковой четкости — астигматизма нет. При астигматизме два противолежащих луча или сектора видны более четко, чем остальные, что соответствует положению одного из главных меридианов.

Для более точного определения астигматизма в пробную оправу перед исследуемым глазом вставляют непрозрачный экран со щелью и вращением экрана щель устанавливают в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90 °, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

При определении рефракции могут быть допущены ошибки. Наиболее простым методом контроля может служить дуохромный тест, включенный во все проекторы буквенных знаков для определения остроты зрения. При этом оптотипы демонстрируются на поле, разделенном на две половины — красную и зеленую. Из-за имеющейся в глазу хроматической аберрации при миопии оптотипы будут более четко видны на красном фоне, при гиперметропии — на зеленом и только при эмметропии — на обоих полях одинаково четко.

После полного исследования производят запись результатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией.

A. Бoчкapeвa и др.

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

—> Глазная клиника профессора Трубилина – квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.

61. Субъективные и объективные способы определения клинической рефракции

1. Субъективные – основан на ответах обследуемого, при этом необходимо, чтобы обследуемый Мог и хотел давать правильные ответы: способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Порядок исследования:

1) определяют остроту зрения без коррекции, при этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, т. к. может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2) обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Определение рефракции начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

3) перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой ставят собирательную линзу +0,5 дптр, что позволяет сразу дифференцировать гиперметропию (улучшение зрения больного) от эмметропии и миопии (ухудшение зрения больного).

4) для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1 дптр. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения. Высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, т. к. небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации.

5) диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие – не меняют (в молодом возрасте корригируется напряжением аккомодации) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

6) при миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих стекол с интервалом 0,5-1,0 дптр до наивысшей остроты зрения. Нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол (за счет аккомодации). Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, т. к. при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7) если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения, затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом, отмечают положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает на его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90º и рефракцию второго меридиана определяют таким же способом.

8) после полного исследования производят запись результатов

2. Объективные – результаты обосновывает врач, их достоверность зависит от его опыта и квалификации.

А) Скиаскопия (теневая проба) – способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения совпадает с источником освещения зрачка, т. е. фактически с положением исследователя. Врач сидит на расстоянии 1 м напротив от больного, освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркал свидетельствует о миопии в 1 дптр. Таким образом, врач устанавливает вид рефракции, а для определения ее степени используется метод нейтрализации движения тени. При миопии больше 1 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначало слабые, затем – более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр то же делают с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух меридианах. Искомая величина рефракции определяется формулой: R = C – 1/D, где R – рефракция исследуемого глаза (в дптр, миопия со знаком ‘-’, гиперметропия со знаком ‘+’), С – сила нейтрализующей линзы (в дптр), D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

Б) Циклорелаксация – в основу положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения с установкой в глазу искусственной миопии. Обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее в даль. Через 30 мин с интервалом в 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

В) Рефрактометрия – производится с помощью рефрактометров. Прибор проецирует на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизонтальные – для нахождения главных меридианов астигматизма. При наличии аметропии вращением накатанного кольца необходимо сблизить вертикальные полоски, поместив их одна под другой (как при эмметропии), после чего по шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза. Для определения астигматизма поворачивают трубу прибора вокруг осей на 90º. Если положение марок не изменилось, то астигматизма нет.

Визометрия – определение остроты зрения

Во время диагностического осмотра врач-офтальмолог всегда исследует одну из основных функций глаза, остроту зрения, при помощи метода, называемого визометрией. Острота зрения – показатель, который характеризует способность глаза испытуемого различать два объекта в виде светящихся точек под минимальным углом зрения. Принято считать, что в норме (т.е. при стопроцентном зрении) этот минимальный угол зрения равен 1 минуте.

В процессе визометрии пациенту предлагается смотреть на объекты, называемые оптотипами. Такие объекты для изучения остроты зрения отвечают определенным требованиям и объединены в специальные таблицы. Чаще всего применяются таблицы Сивцева-Головина (знакомые всем таблицы с буквами русского алфавита), Ландольта (таблицы с оптотипами в виде полуколец различной величины), Снеллена (таблицы с буквами латинского алфавита), специальные таблицы для определения остроты зрения вблизи и пр.

В некоторых случаях перед врачом стоят специфические задания, как например, определение остроты зрения у слабовидящих пациентов или визометрия при подозрении на симуляцию. В этом случае применяются методы объективной оценки остроты зрения. К таким методам относятся выявление оптокинетического нистагма, «предпочтительного» взора и пр. Для определения остроты зрения у детей применяют специальные методики, отличающиеся для детей разного возраста.

У пациентов с аномалиями рефракции определяют два показателя: острота зрения без оптической коррекции (относительная острота зрения) и с текущей оптической коррекции (абсолютная острота зрения).

Как проводится определение остроты зрения

Для получения точных и объективных результатов во время визометрии большое значение имеет соблюдение всех необходимых условий (освещенность, длительность демонстрации оптотипов, расстояние до таблицы и пр.). Оптимальным считается расположение таблицы с оптотипами на расстоянии 5 м (или 33 см при исследовании остроты зрения вблизи) и уровень ее освещенности около 700 люкс.

Оценка остроты зрения проводится отдельно для каждого глаза, первым обычно исследуют правый глаз, затем – левый, в самом конце оценивают остроту зрения двумя глазами одновременно.

Видео нашего специалиста о визометрии

Оценка результатов визометрии

При расчете остроты зрения пользуются формулой, предложенной голландским офтальмологом Дондерсом: V=d/D, где V — острота зрения, D — расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 минуту, а d – расстояние, на котором удается распознать данный оптотип. Полученные результаты могут выражаться в виде десятичной дроби (чаще) или в виде натуральной дроби.

Результат визометрии записывают в виде: Visus OD/OS=1,0/0,8 или Vis OU=0,4 или VA OD 40/200, где Visus, Vis, VA (visual acuity) – острота зрения; OD (oculus dexter) — правый глаз, OS (oculus sinister) – левый глаз, OU (oculus uterque) – оба глаза.

Острота зрения оценивается как слабовидение, если по результатам визометрии этот показатель меньше 0,3, но больше 0,1, или если у лучше видящего глаза с лучшей оптической коррекцией сужение полей зрения составляет менее 20°. Слепотой по результатам визиометрии считается острота зрения менее 0,05 или сужение поля зрения меньше 10° на глазу с максимальной оптической коррекцией.

У слабовидящих пациентов для определения остроты зрения применяют методику счета пальцев на различном расстоянии. В этом случае результаты визометрии записывают в виде: Visus OD (OS) = счет пальцев с 3 (или с 2, 4 и т.п.) метров. Если стандартные методики не позволяют оценить остаточную остроту зрения у пациента, врач определяет у него светоощущение (способность глаза различать свет и определять направление движения источника света, т.е. светопроекцию). Результаты визометрии в этом случае записываются в виде visus =1/∞ (p.l.c.) при сохранении правильной светопроекции, или visus =1/∞ (p.l.i.) при нарушении светопроекции. Абсолютная слепота (светоощущение отсутствует) записывается как visus = 0.

Объективные методы определения остроты зрения

Данные методики позволяют оценить остроту зрения в том случае, когда применение обычных методов не применимо, у детей, а также при подозрении на симуляцию или аггравацию.

Тест «предпочтительного» взора. Чаще всего используется при определении остроты зрения у детей. Метод основывается на том, что дети предпочитают смотреть на те объекты, которые имеют структуру, тогда как однородные изображения чаще всего склонны игнорировать. Перед глазами ребенка помещают специальные карты (карты Килера), на которых изображены однородные и структурированные объекты, после чего отмечают реакцию ребенка (движения глаз, головы в сторону структурированного объекта).

Метод оптокинетического нистагма. В ходе исследования пациенту демонстрируют изображения двух типов: имеющие однородную структуру и изображения с периодической структурой (в виде клеточек, полос и пр.). В том случае, если испытуемый видит элементы структуры изображения, его глаз непроизвольно совершает ритмичные движения (нистагм). Острота зрения устанавливается с учетом минимального размера объекта, у которого глаз испытуемого способен различать элементы структуры.

Метод исследования вызванных зрительных потенциалов. В ходе исследования производится регистрация электрических потенциалов, снятых с затылочной области испытуемого, в ответ на демонстрацию таблицы с изображениями в виде шахматного поля с клетками различного размера. Острота зрения определяется с учетом минимально различимого размера клетки, вызывающего колебания на электроэнцефалограмме.

В нашей клинике вы можете пройти визометрию (определение остроты зрения с максимальной коррекцией составляет всего 700 руб.), при необходимости подобрать очки, контактные линзы или рассмотреть вопрос о проведении лазерной коррекции зрения.

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по по многоканальному телефону 8(800)777-38-81 (бесплатно для мобильных и регионов РФ) или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.

Методы определения клинической рефракции

Аккомодация

Методы определения клинической рефракции

Коррекция различных видов рефракции

Вид и степень клинической рефракции можно определить субъективными и объективными методами исследования.

Объективное определение рефракции глаза возможно методами

• скиаскопии,
• прямой офтальмоскопии
• рефрактометрии.

Наиболее доступным и распространенным методом является скиаскопия или теневая проба Кюнье. Скиаскопия проводится в затемненной комнате. Источником света является матовая электрическая лампочка 60-80 Вт, которая помещается слева и несколько сзади от больного, чтобы его лицо оставалось неосвещенным. Врач садится на расстоянии 1 м и освещает глаз больного плоским зеркалом офтальмоскопа так, как это делают при исследовании глаза методом проходящего света.

Если медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной и горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и появляется тень, которая в редких случаях надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других — со стороны, противоположной движению зеркала.

Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет.

Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от рефракции глаза, от расстояния, на котором производят исследование, и от зеркала, которым производят скиаскопию (т.е. плоское оно или вогнутое).

По направлению тени можно определить вид рефракции, а путем приставления оптических стекол, вставленных в скиаскопическую линейку — величину ее с точностью до 0,25-0,5 дптр. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследующего. Это бывает при миопии в 1,0 дптр. При миопии более 1,0 дптр тень будет двигаться в сторону, противоположную вращению зеркала. При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр тень перемещается в одноименном направлении.

При исследовании вогнутым зеркалом с этого же расстояния движение тени будет противоположно указанному. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, подбираем стекло, с которым исчезает движение тени в зрачке. При расчете рефракции необходимо к стеклу, нейтрализующему тень при скиаскопии, прибавить (-) 1,0 дптр.

Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла +1,0 дптр, то рассчитывая рефракцию (+1,0+/-1,0 дптр) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.

Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла +2,5 дптр, то рефракция (+2,5 дптр + (-1,0 дптр) = +1,5 дптр) будет гиперметропическая в 1,5 дптр.

Если тень двигалась в противоположную сторону и исчезла при вогнутой линзе в -3,5 дптр, то рефракция (-3,5 дптр + (-1,0 дптр) = -4,5 дптр). Миопическая в 4,5 дптр. Следовательно, если скиаскопия производится с расстояния 1 м, то к силе вогнутой линзы, при которой исчезает тень надо прибавить, а от силы выпуклой линзы — надо отнять 1,0 дптр. Скиаскопия у детей производится обязательно в условиях циклоплегии.

Для этого используют 1% раствор атропина, 1-2% раствор циклоборина, 1% раствор гомотропина или 0,25% раствор скополамина. Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения.

Исследование рефракции

субъективным методом начинается с проверки остроты зрения, а затем к исследуемому глазу приставляют оптические стекла возрастающей силы. То стекло, с помощью которого будет достигнута полная острота зрения (Visus = 1,0) и будет отвечать степени миопии или гиперметропии данного глаза, выраженной в диоптриях. Однако, получив остроту зрения, равную 1,0 мы не уверены, является ли соответствие преломляющей способности глаза постоянным или оно возникло вследствие напряжения аккомодационного аппарата глаза.

Глаз, имеющий при полном покое аккомодации эмметропическую рефракцию, аккомодируя, усиливает рефракцию и может стать миопическим, но не может стать гиперметропическим, т.е. уменьшить свою преломляющую силу.

Гиперметропический же глаз путем напряжения аккомодации может стать эмметропическим и даже миопическим. Это все надо учитывать при проверке остроты зрения и субъективном определении рефракции.

Миопу аккомодация помочь не может. Напрягая аккомодацию, миопический глаз усиливает свою миопию, поэтому даже при небольшой миопии острота зрения никогда не достигнет 1,0. Следовательно, если человек видит 1,0, то у него миопическая рефракция исключается.

Если у больного эмметропия, то приставление к его глазу стекла даже в +0,5 дптр превратит его в миопа и острота зрения понизится.

Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется, и тогда зрение у него ухудшится.

Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла, начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое,дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно.

Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об астигматизме.

Сущность астигматизма

заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза.

При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет.

Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.

Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.). Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.

Чаще приходится встречаться с врожденным астигматизмом. Астигматизм может быть прямым, когда вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального и обратным, когда сильнее преломляет горизонтальный меридиан. Степень астигматизма — разница между рефракцией главных меридианов.

Если в одном из меридианов будет эмметропическая рефракция, а в другом иная, такой астигматизм называется простым.

Простой прямой миопический астигматизм.

Простой обратный гиперметропический астигматизм.

Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Cложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 дптр.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.

Cмешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 дптр.

Астигматизм правильный прямой в 0,5 дптр считается физиологическим.

Cложный миопический астигматизм с косыми осями, степень астигматизма 2,0 дптр.

Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями.

Астигматизм, как и рефракцию, можно определять субъективным и объективным методами.

При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 дптр, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения.

Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения, и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.

Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами.

Таким образом определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция.

Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.