Контактные линзы таблице вертексной поправки

Содержание:

Хорошо подобранные мягкие контактные линзы (МКЛ) должны обеспечивать стабильное зрение и не вызывать чувства дискомфорта. Очень важными являются достаточная подвижность (> 0,5 мм) и центрация линзы (при полном покрытии роговицы).

Линзы можно подбирать эмпирически и с помощью пробного набора. Методика подбора с диагностическими линзами используется даже опытными врачами при работе с новыми линзами.

↑ 5.1. Выбор пробной линзы

• Перед выбором линзы необходимо провести полное обследование пациента

• Выберите пару линз из пробного набора по радиусу кривизны:

— если К- (кератометрическое) значение для самого плоского меридиана меньше или равно 7,50 мм, выберите линзы с базовой кривизной (ВС) 8,3-8,4 мм

— если К-значение для самого плоского меридиана больше 7,50 мм,

• выберите линзы с базовой кривизной 8,6-8,7 мм

• Выберите пару линз из пробного набора, исходя из значения сферической силы стекла субъективной коррекции, с учетом вертексной (дистанционной) поправки. Для этого воспользуйтесь специальной таблицей (см. таблицу), где субъективная сферическая коррекция соотнесена с поправкой на расстояние, на которое отстоит от роговицы очковое стекло-(это и есть вертексная поправка).

↑ 5.2. Пробное ношение

• Оставьте линзы на глазах на 10-20 минут. Длительность этого периода зависит от типа линзы и условий окружающей среды: чем больше влагосодержание материала, из которого изготовлена линза, тем больше время адаптации; при высокой температуре и влажности время пробного ношения также необходимо увеличить.

Хотите избавиться от болезней глаз? Хотите полностью восстановить своё зрение и поправить здоровье? Тогда методика Майкла Ричардсона поможет Вам!

• Прежде чем оценивать посадку линз, подождите, пока не прекратится избыточное слезоотделение.

↑ 5.3. Оценка результатов подбора

Симптомы плоской посадки:

— избыточная подвижность линзы

— децентрация линзы, приподнятый нижний край

— нестабильное зрение, ухудшение после моргания Симптомы крутой посадки:

— недостаточная подвижность или отсутствие подвижности

— первоначальный комфорт постепенно сменяется ощущением линзы на глазу

— затуманивание зрения через некоторое время после надевания линзы, улучшение остроты зрения после моргания

— признаки сдавления лимба, гиперемия глаза

— пузырьки воздуха под линзой

↑ 5.4. Окончательный выбор

оптическую силу линз: sph_ cyl_ ах_; ВС =_

При хорошей посадке линзы, но недостаточной остроте зрения, можно воспользоваться докоррекцией (оверкоррекцией) с помощью пробного набора сферических стекол. При этом необходимо помнить, что допустима оверкоррекция не более ± 2,0 D.

Результаты обследования, подбора пробной линзы и параметры выбранной линзы рекомендуется фиксировать в специальной карте пациента.

Вертексная поправка — разница диоптрий очков и контактных линз

Вертексная поправка – вертексное расстояние

Вертексная поправка, вертексное расстояние – такие выражения наверняка слышал каждый кто носит контактные линзы или очки. Что такое вертексное расстояние и вертексная поправка? Зачем нужно знать и учитывать вертексное расстояние и как правильно рассчитать вертексную поправку? Есть ли разница диоптрий очков и линз, и какая разница должна быть в диоптриях между контактными линзами и очками? В этой статье мы постараемся ответить на эти вопросы.

Вертексное расстояние – это расстояние от задней поверхности очковой линзы до вершины роговицы глаза. В норме вертексное расстояние должно быть 12-15 мм. Измерить вертексное расстояние можно с помощью специальной или обычной линейки. Именно такое вертексное расстояние гарантирует что изображение проходя через поверхность очковой линзы попадёт на сетчатку и соответственно человек будет хорошо и чётко видеть в очках рассматриваемые предметы.

Что происходит если вертексное расстояние смещается?

При не соответствии, вертексного расстояния норме изменяется коррегирующая сила очковых линз.

Рассеивающие минусовые линзы

Очковые линзы с минусовыми диоптриями являются рассеивающими, они призваны компенсировать сильную преломляющую рефракцию у близоруких людей, у которых без коррекции изображение находится перед сетчаткой. Правильно подобранные минусовые линзы с учётом вертексного расстояния в 12-15 мм перемещают изображение на сетчатку и обеспечивают четкость зрения. Увеличение вертексного расстояния с минусовыми линзами (удаление от глаз) приводит к тому, что изображение опять переместится и будет находится перед сетчаткой, а значит четкость зрения ухудшится.

Если вертексное расстояние уменьшить (приблизить к глазам) с минусовыми линзами, то можно получить чрезмерно сильную коррекцию.

Собирающие плюсовые линз

Плюсовые линзы являются собирающими, используются для коррекции слабой рефракции при гиперметропии, а также при пресбиопии.

При гиперметропии изображение падает за сетчатку, а коррекция собирающими плюсовыми линзами перемещает его на сетчатку глаза и делает изображение чётким.

При смещении вертексного расстояния от глаз, то есть при его увеличении произойдёт усиление преломляющей силы плюсовой линзы, то есть чрезмерная коррекция, так как изображение переместится перед сетчаткой глаза. При приближении плюсовой линзы к глазам, изображение переместится за сетчатку и острота зрения вновь снизится.

Таким образом изменение вертексного расстояния при коррекции плюсовыми и минусовыми линзами будет приводить к противоположным результатам. Поэтому даже если подобрана адекватная очковая коррекция, но не соблюдено вертексное расстояние, острота зрения в очках может отличатся от подобранной коррекции.

Именно поэтому при подборе очков важно учитывать вертексное расстояние и обеспечить правильную посадку оправы ещё до того, как очки будут изготовлены.

Вертексное расстояние и контактные линзы

Вертексное расстояние – это показатель характерный только для очковой коррекции. При коррекции контактными линзами вертексное расстояние отсутствует, так как контактная линза находится непосредственно на поверхности роговицы глаза. Однако подбор контактных линз осуществляется с помощью пробной оправы и очковых линз из диагностического набора, где конечно присутствует вертексное расстояние.

Вертексная поправка

Разница между диоптриями очковых и контактных линз

Нужно ли учитывать данное вертексное расстояние при подборе контактных линз? Есть ли разница между диоптриями очковых и контактных линз? Какое должно быть соотношение диоптрий?

Для того, чтобы диоптрии контактных линз соответствовали диоптриям очковых линз, было введено понятие вертексной поправки.

Вертексная поправка – это математическая величина.

Для определения вертексной поправки для контактных линз, то есть на сколько диоптрии контактных линз должны отличатся от диоптрий в очках, существует специальная таблица пересчета диоптрий с поправкой на вертексное расстояние. В каждом кабинете контактной коррекции такая таблица должна быть. С ее помощью врач оптометрист определяет насколько нужно изменить диоптрии контактных линз чтобы они соответствовали подобранной очковой коррекции с учётом вертексного расстояния.

Вертексная поправка рассчитывается по-разному, для минусовых и для плюсовых линз.

Как мы уже говорили, минусовые линзы станут более сильными при уменьшении вертексного расстояния, то есть при приближении к глазам. Поэтому диоптрии минусовых контактных линз должны быть меньше чтобы соответствовать подобранной очковой коррекции.

И наоборот, линзы с плюсовыми значениями при уменьшении вертексного расстояния (при приближении к глазам) становятся более сильными. Поэтому плюсовые контактные линзы должны быть больше соответствующей очковой коррекции.

Величина разницы диоптрий

Ещё один важный момент, который влияет на расчёт вертексной поправки – это величина диоптрий. Насколько диоптрии должны быть меньше или больше зависит от величины диоптрий.

Чем выше диоптрии, тем более значение вертексной поправки, и тем более диоптрии очков и контактных линз не совпадают и отличаются. До значений диоптрий -/+ 3,75Д величина вертексной поправки не учитывается и диоптрии в контактных линзах соответствуют диоптриям в очках.

Вертексная поправка рассчитывается при значении диоптрий выше -/+4,0Д:

• От -/+4,0Д до -/+5,75Д разница между значениями диоптрий контактных и очковых линз равна 0,25Д.
• От -/+6,0Д до -/+7,5Д величина вертексной поправки равна 0,5Д.
• От -/+8,0Д до -/+10,0Д разница между диоптриями контактных и очковых линз равна 1,0Д.
• От +/- 10,5Д до +/-11,5Д вертексная поправка равна 1,5Д.
• От +/-12,0Д вертексная поправка будет равна 2,0Д.

Таким образом минусовые контактные линзы будут меньше чем очковые линзы на величину вертексной поправки свыше -4,0Д, а до -3,75Д будут одинаковы с очками. Плюсовые контактные линзы до +3,75 будут иметь такие же диоптрии как соответствующие очковые линзы, а выше +4,0Д будут больше очковой линзы на величину вертексной поправки.

Как подобрать оптическую силу контактных линз?

Я сейчас ношу очки,-3.75 диоптрий,на сколько диоптрий нужно покупать линзы?

Екатерина, Челябинск, 20 лет

Андриенко Гульнара Владимировна

Врач-офтальмолог Медицинского центра ОптикалНэт

Ответ офтальмолога:

Данные Ваших очков и предыдущих линз имеют лишь косвенное значение. Для расчета параметров нужны данные проверки зрения с полной коррекцией, данные кератометрии и, самое главное, обязательная пробная примерка линз. Во время которой оценивается правильность посадки линзы, ее подвижность, острота зрения в линзах и их комфортность. Только после этого врач выписывает рецепт на контактные линзы. Существует такое понятие, как вертексная поправка — чем выше близорукость, тем больше будет разница в оптической силе очковой и контактной линзы. Обычно она считается от 3,0Д по специальной таблице, которую опытный врач уже знает наизусть Также на выбор оптической силы линз оказывает влияние — переносимая рефракция. Это те линзы, в которых пациенту удобно и хорошо видно.

С уважением, Андриенко Гульнара Владимировна, медицинский центр ОптикалНэт.

Подбор мягких контактных линз

Правила подбора однофокальных и мультифокальных мягких контактных линз, а так же торических контактных линз при астигматизме; краткие сведения о материалах линз; расчет вертексной поправки; оценка посадки контактных линз.

Как и любое общение с пациентом, подбор контактных линз начинается со сбора жалоб и анамнеза, а продолжается осмотром пациента для выявления его проблем, потребностей, ожиданий от данного вида коррекции и возможных противопоказаний к использованию контактных линз. В одних случаях, учитывая характер проблем с глазами, профессию, образ жизни, возраст и менталитет человека, становиться понятным, что человеку будет гораздо удобнее, комфортнее и безопаснее пользоваться очками; в других — лучшим выбором будет комбинация очков и линз; в третьих — линзы станут единственным средством, дающим приемлемый баланс остроты зрения и комфорта.

При осмотре лучше использовать минимальную яркость света, чтобы не пришлось ждать пока пациент оправиться от ослепления. Кроме симптомов дистрофических и воспалительных заболеваний глазной поверхности, следует обращать внимание на размер глазной щели, чувствительность к прикосновениям, тонус век (узкая глазная щель и повышенный тонус век затрудняют подбор и самостоятельное использование линз пациентом), чувствительность роговицы (возможность проверить ее будет позже — в момент установки линзы; при повышенной чувствительности роговицы возможна непереносимость, при пониженной — высокий риск эрозии роговицы).

Показания к назначению контактных линз

Строго говоря показанием для назначения контактной коррекции является любая аномалия рефракции, но существует ряд состояний при которых контактная коррекция имеет явные преимущества перед очковой в плане переносимости:

• миопия или гиперметропия высокой степени,
• анизометропия более 2,5 дптр,
• афакия,
• кератоконус (в тяжелых случаях показаны жесткие линзы),
• обратный астигматизм или прямой астигматизм высокой степени.

Противопоказания к назначению контактных линз

• острые и хронические воспалительные заболевания переднего отрезка глаза,
• острые воспалительные заболевания ЛОР‐органов,
• аллергические заболевания коньюнктивы и ЛОР‐органов,
• аномалии положения век и слезного аппарата,
• птеригиум.

Детский возраст не является противопоказанием к использованию контактных линз. Если манипуляции с линзами не вызывают затруднений у ребенка или его родителей, то они могут использоваться в том же режиме, что и для взрослых.

Назначение контактной коррекции нецелесообразно

• при косоглазии с большим углом девиации, при котором не удается добиться центрального положения линзы;
• при высокой степени хрусталикового астигматизма, при котором очковая коррекция эффективнее;
• при подвывихе хрусталика, при котором рефракция заметно варьирует.

Правила подбора мягких контактных линз

Оценка данных рефрактометрии и кератометрии

Стандартные линзы выпускаются с параметрами, соответствующими характеристикам роговицы 90% населения. Если недоступны пробные линзы, можно подбирать их без предварительной примерки если:

• радиус кривизны роговицы находится в пределах 39‒49 дптр (7,1‒8,5 мм), чем он больше, тем больше должен быть диаметр линзы;
• диаметр роговицы 11,5‒12,1 мм;
• у пациента правильный астигматизм, не было травм и операций на роговице;
• отклонение разреза глаз от горизонтальной оси не превышает 10 градусов (актуально для торических линз).

Остальные 10% нуждаются в подборе индивидуальных линз и обязательной примерке перед выписыванием рецепта.

Подбор очковой коррекции

Вертексная поправка

Расчет вертексной поправки для контактных линз проводится по специальным таблицам или расчитывается по формуле

где F_new — сила новой линзы в дптр, F_old — сила исходной (старой) линзы в дптр, d — разница между вертексными расстояниями двух линз в метрах.

Формула подходит для любых ситуаций, требующих вертексной поправки.

Пример: сила очковой линзы — +5,0 дптр, ветексное расстояние до очковой линзы — 12 мм. F_new = +5,0 / (1 − 0,012 × (+5,0)) = +5,32 дптр

Вопреки расхожему мнению, что контактные линзы должны быть слабее чем очковые, сила линз будет зависеть от вертексного расстояния при подборе и может оставаться одинаковой или быть больше для плюсовых линз.

Вы можете воспользоваться таблицей для расчета вертексной поправки (электронная таблица OpenDocument), подставляя вертексное расстояние и силу очковой линзы.

Выбор базовой кривизны контактных линз

Радиус базовой кривизны (Bc) — основной критерий выбора, но судить о посадке линзы только по нему, без учета диаметра (Dia) не совсем верно, так как линзы с Bc = 8,4 и 8,6 мм и Dia = 14,0 и 14,2 мм соответственно, окажутся эквивалентными по cагиттальному размеру (S).

Радиус базовой кривизны линзы

Должен быть на 1‒1,2 мм больше радиуса роговицы. При изменении диаметра линзы базовую кривизну изменяют прямо пропорционально на 0,3‒0,4 мм на каждый 1 мм диаметра.

Диаметр линзы

Должен быть в среднем на 1,5‒2 мм больше диаметра роговицы и учитывать преломляющую силу роговицы:

• при К = 41,25‒42,00 рекомендуются линзы Dia 13,8‒14,0;
• при К = 42,00‒44,50 — Dia 14,0‒14,2;
• при К = 44,50‒45,50 — Dia 14,2‒14,5;

При экзофтальме и широкой глазной щели диаметр лучше увеличить, при энофтальме и узкой глазной щели — уменьшить.

Сагиттальный размер

Глубина контактной линзы. Параметр, вытекающий из базовой кривизны и диаметра линзы, и в конечном счете определяющий подходит ли линза для данной роговицы.

Зависимость сагиттального размера от диметра и радиуса контактной линзы

Проверка посадки контактных линз

Установите подобранные линзы на глаза пациента и оцените их посадку и остроту зрения по истечении периода адаптации (около 10 минут).

Факторы, влияющие на посадку линзы

• форма роговицы, анатомические особенности век, слезной пленки, количество слезы,
• дизайн (форма, тип поверхности, размер, глубина, толщина, форма края),
• материал контактной линзы (содержание воды, модуль упругости, устойчивость к дегидратации, метод производства).

Нормальная посадка контактных линз

При нормальной посадке линза

• центрирована или несколько смещена выше и в сторону от центра роговицы, амплитуда смещения линзы при мигательных движениях 0,1‒0,4 мм [13],
• при тесте со смещением (push‐up test — раздвигают веки, пальцем смещают линзу на 1/2‒1/3 часть диаметра) линза должна сдвигаться плавно и с умеренным усилием;
• ротация торических линз не более 10°.

Push-up test показал в исследованиях высокую чувствительность и высокую специфичность относительно выявления подвижности линзы [14], однако оценка этого теста должна проводиться по 100-балльной шкале, по которой плотность посадки ощущается наиболее комфортной при оценке в 40-55 баллов. Такой способ оценки может показаться затруднительным. К тому же в своём исследовании Truong T. N. et al. приходят к выводу, что push-up test достоверно показывает подвижность линзы, но плохо предсказывает плохой подбор в целом и что измерение движения линз в миллиметрах при моргании даёт большую уверенность в оценке правильности посадки и предсказании удобства при ношении. Они предлагают комфортную амплитуду движений линзы при моргании 0,1-0,4 мм [15].

Иногда визуально посадка может показаться нормальной, а пациент жалуется на низкое зрение. В этом случае нужно еще раз убедиться в правильности коррекции (провести авторефрактометрию или over‐correction — приставить +/−0,25 дптр) и внимательно проверить посадку линзы (в сомнительных случаях можно воспользоваться флуоресцеином и оценить равномерность окрашивания линзы)

Плоская посадка контактных линз

При плоской посадке

• наблюдается децентрация линзы, чрезмерная подвижность при мигательных движениях,
• легкое смещение и медленное возвращение линзы на место во время push‐up теста,
• отставание края линзы от глаза,
• пузыри воздуха под периферической частью линзы,
• ротация торических линз более 10°.

Пациента будет беспокоить дискомфорт от механического раздражения тканей и нестабильная острота зрения. Для коррекции плоской посадки необходимо внести такие изменения в рецепт, которые позволят увеличить сагиттальный размер линзы. Есть два возможных способа добиться этого: выбрать линзу с большим диаметром или с меньшей базовой кривизной.

Крутая посадка контактных линз

При крутой посадке

• линза не двигается при мигательных движениях,
• плохо смещается при push‐up тесте,
• остается пузырь воздуха под центральной частью линзы,
• четкое зрение восстанавливается после мигательных движений, а затем снова становится размытым.

Кроме нестабильной остроты зрения, со временем возможно развитие гипоксии и васкуляризации роговицы. Для коррекции крутой посадки необходимо уменьшить сагиттальный размер линзы — выбрать линзу с меньшим диаметром или с большей базовой кривизной.

Особенность подбора торических (астигматических) контактных линз

При подборе торических мягких контактных линз существуют ограничения в выборе цилиндического компонента коррекции. Сейчас доступны только цилиндры −0,75; −1,25; −1,75; −2,25; −2,75. Шаг оси цилиндра, как правило, 10°.

При неправильной форме роговицы и нестандартном разрезе глаз для подбора торических контактных линз может потребоваться изменение оси цилиндра:

• если линза в процессе адаптации повернулась по часовой стрелке относительно пациента (против часовой относительно врача) — прибавить градус ротации к градусам цилиндра подобранной коррекции;
• если линза в процессе адаптации повернулась против часовой стрелки относительно пациента (по часовой относительно врача) — вычесть градус ротации из градуса цилиндра подобранной коррекции.

Подбор мультифокальных контактных линз

Для этого, кроме коррекции для дали, нужно подобрать аддидацию и на ее основании выбрать соответствующую модель контактной линзы. О том как сделать выбор, смотрите в руководствах от производителей линз:

• AIR OPTIX® AQUA Multifocal
• Biofinity® multifocal (на русском языке)
• clariti® 1 day multifocal
• Proclear® 1 day multifocal
• 1-DAY ACUVUE® MOIST MULTIFOCAL (на русском языке)

Материалы контактных линз

Лучшим материалом для контактных линз считается тот, который притягивает меньше отложений, обладает большей кислородной проницаемостью и одновременно высоким содержанием воды. Высокая кислородная проницаемость снижает риск гипоксических осложнений, а высокая гидрофильность обеспечивает удобство при ношении.

Гидрогелевые контактные линзы обладают высокой гидрофильностью, но низкой кислородной проницаемостью.

Силикон‐гидрогелевые контактные линзы обладают высокой кислородной проницаемостью, а по гидрофильности современные модели мало уступают гидрогелевым.

Чем выше содержание воды в материале, тем лучше. Однако, его предел 80% — делать линзы только из воды пока не получается.

В отношении кислородной проницаемости до сих пор нет единого мнения. Нет четко определенного уровня, начиная с какого уровня увеличение Dk/t уже не дает реального клинического преимущества. В одних в литературных обзорах, поддержаных производителями контактных линз сообщается, что чем выше Dk/t, тем меньше отек роговицы (главный признак гипоксии) и связанные с гипоксией осложнения. [12] В других, что Dk/t 20 и 33 при дневном ношении считается достаточным, чтобы избежать гипоксии центральной и периферической роговицы соответственно, и что более высокие значения не уменьшают выраженность отека роговицы, но устраняют лимбальную гиперемию и могут ощущаться более комфортными [8, 10].

Так или иначе из проведенных на людях исследований известно следующее:

• при открытых глазах отек центральной части роговицы отсутствует уже при 20‒24 Dk/t;
• при открытых глазах отек периферический части роговицы отсутствует уже при 33 Dk/t;
• при открытых глазах лимбальная гиперемия выглядит так же, как без линз при 125 Dk/t;
• при открытых глазах содержание кислорода под линзой составляет 75% от атмосферного при 140 Dk/t;
• при закрытых глазах 4% отек центральной части роговицы (допустимый уровень) возникает при 75‒87 Dk/t. [11]

Dk/t указывается из расчета на -3,0 дптр и может оказаться несколько ниже или выше для конкретного пациента.

Первичное обследование пациента при подборе контактных линз

Сегодня, как никогда, общество прекрасно информировано о преимуществах контактной коррекции зрения во многом благодаря рекламе и пиару. Существенные достижения в технологии производства контактных линз, материалов и дизайне означают, что еще больше пациентов смогут с успехом носить контактные линзы. Тем не менее количество пользователей контактных линз в Европе остается по-прежнему существенно ниже, чем в США, Японии и большинстве стран Тихоокеанского региона. Это обусловлено двумя причинами: отсутствием активных рекомендаций средств контактной коррекции зрения со стороны специалистов и значительным количеством случаев отказа пользователейот контактной коррекции зрения. Правильный отбор пациентов и предварительный скрининг являются основой решения обеих проблем.

Первичный отбор пациентов для контактной коррекции зрения следует проводить с привлечением самих обследуемых; необходимо объяснить им, что контактная коррекция зрения обеспечивает отличные зрительные функции. Как показывают многочисленные исследования, многие пациенты. изначально уверенные в том, что контактные линзы им не подходят, начали использовать их благодаря активной рекомендации со стороны специалиста. По данным исследования рынка, основной проблемой, вызывающей беспокойство у большинства пациентов, является ощущение дискомфорта и страх присутствия инородного тела в виде линзы в глазу. Перед специалистом стоит задача удовлетворить физиологические и психологические потребности пациента с помощью подходящих линз.

Несмотря на то что сегодня топография роговицы редко является препятствием для использования контактных линз, аномалии глаза, патологии и мотивация пациента остаются важными факторами, ограничивающими количество пользователей контактных линз. Многие из этих факторов следует выяснить во время первичного подбора линз. Помимо желания увеличить количество пациентов, успешно использующих контактные линзы, у специалиста есть юридические и этические обязательства. Пациенты должны получить безопасное средство коррекции зрения, лучше всего соответствующее их потребностям, а специалисты обязаны вносить в медицинскую карту обследованных исходные данные и результаты предварительного обследования и измерений, перед тем как подбирать контактные линзы. Диалог с пациентом важен и потому, что существует множество разных материалов, дизайнов и режимов замены линз. Специалист несет этическое обязательство информировать пациента о новых материалах, режимах замены линз или их дизайне, способных повысить эффективность контактной коррекции зрения у конкретного человека. Если обязательство останется невыполненным, возможны юридические проблемы: пациент может столкнуться с проблемами при ношении линз. Обследуемый должен понять, что специалист предлагает средство коррекции зрения с учетом последних достижений в этой области. Ведение пациента начинается еще до того, как он надевает линзу. Отбор пациентов и предварительное обследование являются обязательными этапами процесса ведения пациента.

Оборудование

Предварительное обследование пользователей контактных линз предусматривает применение трех основных методов: наблюдения, измерения и общения. Как правило, для этих целей используются щелевая лампа и офтальмометр. В данной статье мы рассмотрим несколько аспектов, связанных с проведением предварительного обследования.

В идеале щелевая лампа должна быть оборудована масштабной сеткой или по крайней мере иметь регулируемую высоту щели для измерения размера поражений в переднем сегменте и видимого горизонтального диаметра радужки и размера зрачка. Лучше всего проводить измерения с помощью масштабной сетки, так как это просто и надежно. Выполнять измерение вручную с помощью линейки не рекомендуется, поскольку метод не отличается надежностью. Точность и достоверность измерений страдают из-за проблем параллакса, вертексного расстояния и отсутствия делений на миллиметровой шкале.

Исходные измерения и первичное обследование структур глаза дадут более точный и воспроизводимый результат, если использовать шкалу оценок например CCLRU (рис. 1) или оценочную шкалу Эфрона. При проведении исходных измерений стоит обратить внимание на ставшую более доступной, чем раньше, цифровую фотографию. Использование щелевой лампы, к которой можно подключить цифровой фотоаппарат, позволяет специалисту фотографировать имеющиеся исходные поражения для сравнения и анализа последующих изменений. Следует также задуматься о более широком применении офтальмометра, не стоит ограничиваться измерением диаметра роговицы. Офтальмометр можно задействовать для неинвазивного измерения времени разрыва слезной пленки, которое дает более точную оценку ее стабильности, чем метод с использованием флюоресцеина.

Как и при оценке рефракции, во время обследования пациента перед назначением контактной коррекции зрения важно соблюдать последовательность проведения процедуры. Разработка своего стандарта обследования является гарантией эффективности процедуры в целом. Хотя строго определенных государственных правил последовательности процедуры обследования нет, традиционно начинают с беседы с пациентом, затем проводят первичный осмотр.

Беседа с пациентом

Первая беседа с пациентом, пожалуй, наиболее важная часть предварительного обследования. Правильное понимание условий работы и жизни пациента, его требований и ожиданий по поводу качества зрения имеют большое значение.

Любое средство коррекции пресбиопии имеет некие ограничения, поэтому неформальное обсуждение с пациентом его потребностей поможет выбрать наиболее подходящее решение. Например, преимущества зрения, не зависящего от направления взора, обеспечиваемого симультанными контактными линзами, могут перевешивать недостаток в виде незначительного ухудшения четкости. Если оговорить этот момент до подбора линз, и специалист и пациент могут существенно сэкономить время и деньги. Вся информация, собранная во время беседы с пациентом, должна помочь специалисту решить, какие контактные линзы лучше всего подходят конкретному человеку.

Прежде чем начать обсуждать отдельные аспекты анамнеза и симптоматики пациента, стоит подчеркнуть важность техники опроса. Существуют открытые и закрытые вопросы. На закрытый вопрос (например: «Вы здоровы?») вы вряд ли получите развернутый ответ, как в случае с открытым вопросом («Расскажите мне о своем здоровье»). С помощью второго вопроса вы приглашаете пациента поделиться информацией, а отрицательный ответ на первый вопрос потребует дополнительных уточнений специалиста.

Еще лучше спросить: «Как бы вы описали состояние своего здоровья? Это поможет мне определить, какие линзы больше всего вам подходят». При этом пациент понимает, для чего нужна эта информация, и скорее даст полный ответ.

Для эффективного общения с пациентом не менее важно умение внимательно слушать и пользоваться соответствующим языком тела. Важно, чтобы пациент видел, что специалист заинтересован в том, что говорит обследуемый. Как показали результаты исследований, в среднем пациенту требуется 90 с, чтобы полностью объяснить причину обращения к хирургу, тогда как хирург прерывает пациента уже через 18 с. По возможности, специалист обязан поддерживать контакт глаз с пациентом. Записи должны быть четкими и обдуманными, если по какому-либо вопросу есть неясность, специалист должен прервать пациента и переспросить, чтобы избежать недопонимания.

Во время приема пациенты запоминают всего 30% услышанного. Специалисту необходимо убедиться, что вся основная информация понятна пациенту. В ходе беседы с пациентом необходимо выяснить определенные сведения.

Одни профессии не допускают использования контактных линз, для других это может быть противопоказано. Стоит познакомиться с требованиями к качеству зрения у представителей разных профессий, важно, чтобы будущий пользователь контактных линз знал о возможных профессиональных ограничениях. Ношение контактных линз может быть противопоказано людям, работающим в помещении с большим количеством пыли или распыленных в воздухе токсических химических веществ (табл. 1).

Следует обратить внимание на пациентов, подолгу работающих за компьютером. По данным исследований, во время работы за компьютером сокращается частота моргания, что может вести к испарению слезы и ощущению дискомфорта. Частое применение кондиционеров в офисах лишь усиливает проявления сухости глаз у лиц, использующих контактную коррекцию зрения, и это также связано с длительной работой за компьютером.

Хотя работа за компьютером обычно не является противопоказанием для контактной коррекции зрения, необходимо напомнить пользователю о важности регулярного моргания, чтобы избежать проблем с сухостью глаз. Многие пациенты смиряются с дискомфортом при работе в офисе, поскольку уверены в том, что с этим нельзя ничего поделать. Традиционно данную проблему решали назначением увлажняющих капель, но на сегодняшний день существует огромный выбор материалов для линз, в составе некоторых из них есть увлажняющие компоненты, которые существенно расширяют диапазон способов лечения сухости глаз. На комфорт при работе за компьютером в значительной мере влияет тип используемых линз.

Таблица I
Влияние контактных линз при разных условии окружающей среды

Виды отдыха

Желание носить контактные линзы во время занятий спортом может быть важным мотивом для потенциального пользователя. При подборе контактных линз такому пациенту следует учитывать несколько простых правил.

Мягкие линзы обычно являются линзами первого выбора для большинства видов спорта, в частности для контактных видов. Несмотря на то что все контактные линзы обеспечивают определенную степень защиты глаз, они не являются достаточно эффективным средством защиты, если человек занимается таким рискованным видом спорта, как сквош.

Во время занятий водными видами спорта пациент должен строго соблюдать гигиену из-за повышенного риска инфекции, и специалист обязан предупредить его об этом. Если человек плавает, не снимая контактных линз, он подвергает себя более высокому риску микробного кератита; доказана связь между риском развития акантамебного кератита и плаванием при наличии контактных линз. В обоих случаях вероятной причиной развития инфекции является накопление микроорганизмов на поверхности линзы во время плавания. Следует предупредить пациентов о повышенном риске в таких условиях, им нужно знать о необходимости использовать плотно прилегающие очки для плавания, внимательно следовать рекомендациям по уходу за линзами или использовать только линзы ежедневной замены. Специалист несет ответственность за информирование пациентов, каждый из них должен знать, что бассейны, особенно джакузи, являются средой повышенного риска для пользователей контактных линз. Тем не менее контактные линзы эффективно применяются во время занятий подводным плаванием.

Все больше данных свидетельствуют о том, что ультрафиолетовое (УФ) излучение может оказывать вредное воздействие на ткани глаза. Контактные линзы с УФ-фильтром обеспечивают дополнительную защиту роговицы, хрусталика и сетчатки, особенно темпоральную часть лимба. Если конкретный спорт, например лыжный, сопряжен с воздействием высоких экспозиций УФ, следует рекомендовать пациенту использовать прилегающие солнцезащитные или защитные очки для профилактики повреждения конъюнктивы, края век и окружающей кожи.

Возраст пациента

Несмотря на то что нет максимального или минимального возраста, когда допустимо носить контактные линзы, специалист должен учитывать изменения глаз, происходящие с возрастом. Возрастные физиологические изменения представлены в табл. 2.

Таблица 2
Влияние старения на глаз

Пациенту с пресбиопией потребуется особый подход. Однако специалисту важно также учитывать то, какой эффект будет иметь перевод с очковой коррекции на ношение контактных линз. Для большинства пациентов с миопией свыше -4,00 длтр будет заметно, что при ношении контактных линз для работы на близком расстоянии потребуется увеличение усилий аккомодации и конвергенции, и следует заранее предупредить их об этом.

Подбор контактных линз детям может дать наилучший результат, чаще всего в таких случаях контактная коррекция зрения назначается в возрасте 8 лет и старше. Изучая возможности ее применения у ребенка, специалист должен оценить его зрелость и способность ухода за линзами. И то и другое офтальмолог должен обсудить с родителями ребенка. Также следует учитывать ловкость пациента, однако отсутствие сноровки можно компенсировать большим вниманием к обучению пользователя технике обращения с линзами.

Цвет волос, кожи и глаз

Пациенты с темно-рыжими волосами и веснушками на лице обладают повышенной чувствительностью роговицы. У голубоглазых пациентов со светлой кожей тоже сравнительно чувствительная роговица, они испытывают некоторые трудности при адаптации к линзам, особенно жестким.

Следует оценить потребности пациента и степень его мотивации к использованию контактных линз. На основе небольшого по масштабу исследования Нельсон (Nelson) и Вест (West) пришли к выводу, что решительные и уравновешенные экстраверты легче адаптируются к контактным линзам, чем мнительные интроверты и неуравновешенные личности.

Пациенты с хорошей мотивацией, соблюдающие все рекомендации, имеют больше шансов получить эффективную коррекцию зрения. В ходе беседы с обследуемыми специалист должен определить их ожидания относительно контактной коррекции. Также в рамках беседы нужно обсудить возможность проведения рефракционной операции. Многие пациенты, в прошлом испытавшие проблемы с контактными линзами, могут проявить интерес к оперативному лечению, не подозревая, насколько сильно изменилась контактная коррекция зрения. Важно предоставить обследуемым сбалансированную и объективную оценку всех средств коррекции зрения, которые ему можно использовать.

Необходимо обсудить с пациентами завышенные ожидания от коррекции зрения, объяснить ограничения линз любого выбранного типа и режима ношения. Их ожидания являются залогом успеха или неудачи контактной коррекции зрения.

Финансовые аспекты

Не стоит заранее судить о платежеспособности пациента. Основное внимание должно быть уделено его зрительным потребностям. Специалист должен предложить наиболее подходящие для данного человека линзы, а тот уже сам принимает решение с учетом финансовых возможностей.

Не пытайтесь угадать материальное положение пациента. Необходимо информировать его о стоимости линз и средств для ухода за ними на сегодняшний день.

Результаты исследований подтверждают, что у курильщиков выше риск развития микробного кератита, чем у тех, кто не курит. Об этом стоит предупредить курящих пациентов.

Глазная патология

Ношение контактных линз показано при ряде глазных патологий, например при кератоконусе и монокулярной афакии. При наличии активной патологии подбор линз не должен осуществляться без консультации с офтальмологом.

Предыдущий опыт ношения контактных линз

Значительное количество отказов от контактных линз в Европе означает, что пациенты, ранее пробовавшие носить линзы, с большей вероятностью обратятся к специалисту. Скорее всего, они не станут заводить разговор о контактных линзах, поскольку убеждены в том, что если в прошлом линзы не подошли, то невозможно найти приемлемый вариант. Специалисту важно узнать причины отказа от линз в прошлом и, если их можно устранить, предложить пациенту снова обратиться к контактной коррекции зрения. Чаще всего причинами оказываются дискомфорт, сухость глаз и плохое зрение. Во многих случаях от них можно избавиться за счет использования линз из новых материалов, например силикон-гидрогелевых, или изменения частоты замены линз, подбора линз ежедневной замены или современных торических линз.

Синдром «сухого глаза»

Возможно, одной из наиболее частых причин неэффективности контактной коррекции является синдром «сухого глаза». Широко обсуждается вопрос оценки синдрома «сухого глаза». Использование специальных опросников получило признание в литературе и рекомендуется для выявления потенциальных пациентов с синдромом «сухого глаза». Широкое применение в клинической практике получил опросник Мак-Монниса. Гуиллон и соавт. изменили его, чтобы прогнозировать необходимую частоту замены линз.

Состояние здоровья и лекарственные препараты

Специалист должен не только учитывать общее состояние здоровья и влияние системных препаратов на качество зрительного восприятия, но и знать о состояниях и препаратах, способных повлиять на ношение контактных линз. В табл. 3 представлены некоторые состояния и варианты лечения.

Подбор мягких контактных линз.

Прежде чем приобрести необходимые Вам контактные линзы необходимо осуществить подбор контактных линз. Подбор контактных линз выполняется врачом-офтальмологом, независимо от того, какие именно контактные линзы необходимы: обычные (стигматические), астигматические, цветные или оттеночные.

Подбор контактных линз обычно начинается с заполнения карточки пациента и сбора анамнеза. Врач спрашивает, какой коррекцией пользуется пациент в настоящее время (очками или контактными линзами), выясняет параметры очков или контактных линз. Также врач выявляет возможные абсолютные или относительные противопоказания для ношения контактных линз (хронические воспалительные заболевания глаз, сахарный диабет, единственный видящий глаз и т.д.). После этого врач уточняет у пациента: в каком режиме он планирует носить контактные линзы, для каких целей и т.д. Обязательным является сбор офтальмологического анамнеза: наличие операций на глазах, травм, других глазных заболеваний. Также врач обязательно спросит о наличии аллергических реакций у пациента, о приеме лекарственных препаратов, об условиях труда и отдыха. После опроса начинается обследование пациента:
— проверка остроты зрения и определение рефракции;
— офтальмометрия (кератометрия);
— биомикроскопия;
— расчет параметров контактной линзы;
— примерка пробной контактной линзы с обучением пациента, как снимать и надевать эту линзу;
— оценка посадки линзы и остроты зрения в пробной контактной линзе;
— рассказ о правилах ухода за контактными линзами.

Данные рефракции пациента врач измеряет на авторефрактометре (при наличии такого прибора в кабинете). Многие современные авторефрактометры позволяют одновременно делать кератометрию для определения параметров роговицы. После этого проверяют остроту зрения пациента по таблице оптотипов без коррекции, в привычной коррекции (в очках, если они имеются) и с коррекцией для получения максимальной остроты зрения. Определяется рефракция пациента (плюсовая, минусовая, астигматическая). После этого выполняют биомикроскопию пациента при помощи щелевой лампы для выявления патологических изменений, измерения размера слезного мениска. Также дополнительно проводят тест на слезопродукцию и на чувствительность роговицы.

Расчет параметров необходимой контактной линзы выполняют исходя из данных рефракции пациента и данных офтальмометрии. По правилам, если рефракция пациента не превышает +\- 4,0, то контактную линзу выбирают такой же оптической силы, как и для очков. Если рефракция превышает +\- 4,0, то производят корректировку оптической силы контактных линз по специальным таблицам (для минусовой рефракции контактные линзы берутся с меньшими диоптриями, для плюсовой рефракции контактные линзы берутся с большими диоптриями). Эта поправка называется вертексной поправкой: ее делают, поскольку линза одевается прямо на глаз, а при ношении очков между глазом и очковыми линзами существует расстояние – вертексное. Однако на практике даже для диоптрий меньше, чем -4,0, врач выбирает контактную линзу с меньшими параметрами. Радиус кривизны контактной линзы рассчитывают по данным офтальмометрии (кератометрии). Многие типовые контактные линзы имеют лишь один радиус кривизны (8.6 или 8.7), но они подходят лишь людям со стандартными размерами и кривизной роговицы. Контактные линзы, выпускаемые с тремя или двумя радиусами базовой кривизны, подходят большему количеству пациентов.

После расчета необходимой контактной линзы осуществляется примерка пробной (диагностической) контактной линзы. В настоящее время, как правило, все кабинеты контактной коррекции имеют наборы диагностических контактных линз разных производителей. Диагностические линзы строго индивидуальны, что исключает риск заражения какими-либо инфекционными заболеваниями при подборе. Во время примерки пробной контактной линзы врач обучает пациента манипуляциям с контактными линзами: как их надевать, как снимать, как определить их правильную сторону и т.д.
После надевания врач должен оценить правильность посадки контактной линзы и полученную остроту зрения в этой линзе. Посадку контактной линзы врач оценивает на щелевой лампе приблизительно через 10-15 минут после надевания. Кроме того, за это время выясняется: испытывает ли пациент дискомфорт, нет ли аллергической реакции на материал линзы. После оценки посадки проверяют остроту зрения в контактных линзах при помощи таблицы оптотипов или проектора знаков. После этого врач может отпустить пациента походить в пробных контактных линзах в течение 25-30 минут для того, чтобы убедиться в комфортности подобранных линз.

В заключение подбора контактных линз врач рассказывает пациенту об уходе за контактными линзами и назначает дату контрольного осмотра. Следует заметить, что даже если Вам нужны просто цветные декоративные контактные линзы и не требуется коррекция зрения, подбор таких линз все равно необходимо осуществлять у врача-офтальмолога, чтобы не навредить своему здоровью. Врач проведет измерение роговицы, научит правильно пользоваться цветными контактными линзами, подберет линзы с правильной посадкой (чтобы линза не «съезжала» и в то же время не сидела очень плотно). Кроме того, практически во всех кабинетах контактной коррекции есть диагностический набор цветов и можно примерить любой цвет и оттенок прежде, чем покупать.

Щелевая лампа, модель Haag-Streit 900