Мероприятия по охране зрения детей необходимо осуществлять еще до рождения ребенка в женских консультациях. В этот период следует формировать так называемые группы профилактики (риска) по глазной патологии. Особое внимание необходимо уделить детям с отягощенной наследственностью, родители и близкие родные которых страдали такими болезнями глаз, как глаукома, катаракта, атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, косоглазие, высокая близорукость, астигматизм и высокая дальнозоркость, а также перенесшим патологию в родах.
В совместной работе всех специалистов, участвующих в проведении мероприятий по охране зрения детей, основная роль должна принадлежать детскому офтальмологу. Детские офтальмологи должны по первому сигналу из родильного дома или с педиатрического участка проводить обследование органа зрения у новорожденных с отягощенной наследственностью по глаукоме, катаракте, ретинобластоме, дистрофии сетчатки и атрофии зрительного нерва, а также у недоношенных и детей, родившихся от матерей с патологией беременности и в осложненных родах.
Детские офтальмологи должны обеспечивать полное обследование органа зрения у каждого ребенка к 4 мес. жизни, направлять на срочное стационарное лечение детей с ретинобластомой и врожденной глаукомой, брать на учет детей с врожденной катарактой (мидриаз/расширение (миоз/сужение), засвет), птозом (поднятие век лейкопластырем) и проводить соответствующие лечебные мероприятия до направления их на хирургическое лечение, выявлять другую врожденную патологию глаз и при наличии показаний направлять детей в стационар. В повседневной работе детские офтальмологи обязаны особое внимание обращать на выявление косоглазия, грубых аномалий развития глаза, нистагма. При наличии показаний проводить оптическую коррекцию и необходимое лечение. Они должны формировать диспансерную динамическую группу профилактики (косоглазие, амблиопия, близорукость и др.).
Детские офтальмологи обязаны осуществлять исследование органа зрения у всех детей к году, но не позднее чем в возрасте 1 1/2 лет. При этом исследуется зрительная фиксация, зрачковые рефлексы, определятся положение и подвижность глаз, состояние сред, глазного дна и ориентированного характера клинической рефракции.
Осуществляется полное офтальмологическое исследование детей в возрасте 3 лет, при этом исследуется острота зрения и клиническая рефракция в условиях медикаментозного мидриаза (скополамин, гомо-тропин и др.); обязаны выявлять близорукость любой величины, дальнозоркость выше 3,0 дптр, астигматизм выше 1,0 дптр, анизометропию выше 2 дптр, назначать необходимую оптическую коррекцию; составлять списки детей, лечение и воспитание которых необходимо проводить в группах специализированных детских садов, профилированных группах общих детских садов, и передавать эти списки в отделы образования . Данные о зрении и рефракции вносят в карту развития ребенка. Следует проводить и заканчивать лечение врожденной патологии и патологии развития глаз (врожденная катаракта, врожденные кисты, аномалии положения век, косоглазие и амблиопия, заболевания слезных путей) преимущественно до школы.
Обязательно проводится углубленное исследование органа зрения к 5 -7 годам (перед поступлением в школу), особое внимание обращают на остроту зрения вдаль и вблизь, устанавливают причины ее снижения. Выявляют группу детей с близорукостью или повышенным риском ее возникповения (дети, родители которых страдают близорукостью, ослабленные или больные, дети с резко сниженной аккомодацией, астигматизмом, ложной близорукостью) и осуществлять по отношению к ним медико-педагогические мероприятия при участии педиатров и учителей. Важно проводить активную массовую профилактику близорукости в общеобразовательных школах:
— осуществлять контроль за состоянием освещенности школьных помещений (не менее 400 лк) и правильной организацией учебных занятий, особенно в классах продленного дня;
— участвовать в работе по повышению физической активности учащихся (игры на открытом воздухе); организации зрительной гимнастики во время уроков;
— осуществлять специфическую профилактику близорукости в группах профилактики глазной патологии, проводить с группой профилактики специальные тренировки аккомодации и занятия лечебной гимнастикой; обеспечивать ежегодное офтальмологическое исследование и в случае необходимости лечение всех школьников группы профилактики.
В процессе работы необходимо составлять списки детей с нарушениями зрения и совместно с дирекцией школ, школьными врачами, участковыми и районными педиатрами, профсоюзными организациями добиваться возможности оздоровления детей группы профилактики в летний каникулярный период; анализировать результаты оздоровления детей сообщать о них родителям и самим детям.
Углубленный осмотр органа зрения проводится после 3-го и 8-го класса. Осуществляется необходимая оптическая коррекция.
При углубленном обследовании 15-летних школьников обращают особое внимание на профессиональную ориентацию лиц с нарушениями зрения, а также на подготовку юношей к службе в Вооруженных Силах.
С тем чтобы все понимали роль и значение совместной работы по охране зрения детей, а также знали свои обязанности, детские офтальмологи должны проводить систематические семинары, лекции, беседы с акушерами и микропедиатрами, со школьными врачами, с участковыми и районными педиатрами, работниками санитарно-эпидемиологической службы, а также работниками учреждений образования по вопросам охраны зрения и первой офтальмологической помощи детям.
ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе профилактики два звена или две стадии единого профилактического процесса: первичную профилактику и вторичную. Первичная профилактика включает в основном предупредительные меры общемедицинского и санитарно-гигиенического характера. В осуществлении ее главную роль играет офтальмолог. Первичная антенатальная профилактика заключается в создании оптимальных условий для развития плода, в устранении или уменьшении влияния неблагоприятных факторов внешней среды на организм беременной женщины, на формирование плода и органа зрения. Такая профилактика особенно важна для предупреждения врожденных заболеваний глаз. Она имеет большое значение и для постнатального развития органа зрения, поскольку основы его закладываются в период внутриутробного онтогенеза. Первичная постнатальная профилактика заключается в предупреждении расстройства зрения и заболевания глаз после рождения ребенка в течение всего периода детства. Она включает меры по охране здоровья детей, предотвращению у них развития инфекционных и системных заболеваний, созданию оптимальных гигиенических условий для зрительной работы и предупреждению повреждений органа зрения у детей. Вторичная профилактика — это система мер по охране зрения у детей при уже возникшем заболевании глаз. Успешное решение этой задачи во многом зависит от раннего выявления, правильного распознавания и активного профилактического лечения таких заболеваний. Термин «профилактическое лечение» подчеркивает его целенаправленность — максимально возможное предупреждение рецидивов, прогрессирования заболевания, его губительных для зрения осложнений и исхода.
Главная > Документ
| Информация о документе | |
| Дата добавления: | |
| Размер: | |
| Доступные форматы для скачивания: |
к приказу Минздрава России
от _______ 2015 г. № _____
Учетная форма № 131/у
Утверждена приказом Минздрава России
от ________________ № _______
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
Дата начала диспансеризации_____ ____
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________
2. Пол: муж. — 1, жен. – 2 , 3. Дата рождения: число ___ месяц _______ год ______Полных лет _________
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации_____________________район___________________
город ______________ населенный пункт _________________улица __________________ дом ____кв.______
5. Код категории льготы __________
6. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да — 1; нет – 2
7. Социальная группа: 1 – работающее население; 2 – неработающее население; 3 – обучающиеся в образовательных организациях по очной форме
8. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: да — 1; нет — 2
9. Проведение первого этапа диспансеризации:
Осмотры, консультации, исследования первого этапа диспансеризации
Дата проведе-ния исслед.
Примечание [отказ; исслед., проведено
Антропометрия (рост, вес, окружность талии, расчет индекса массы тела)
Измерение артериального давления
Определение уровня общего холестерина крови
Определение уровня глюкозы крови
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
(в возрасте 21-65 лет)
Электрокардиограмма в покое (при первом обследовании, далее муж. старше 35 лет, жен. старше 45 лет)
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка из шейки матки (женщины в возрасте 21-69 лет)
Цитологическое исследование мазка из шейки матки (женщины в возрасте 21-69 лет)
Маммография (женщины в возрасте 39-75 лет)
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови развернутый
(1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет)
Анализ крови биохимический общетерапевтический
(1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет)
Общий анализ мочи
Исследование кала на скрытую кровь (в возрасте 48-75 лет)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (1 раз в 6 лет в возрасте старше 39 лет)
Ультразвуковое исследование брюшной аорты
(мужчины в возрасте 69-75 лет)
Измерение внутриглазного давления (в возрасте старше 39 лет)
Прием врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача)
10. Проведение второго этапа диспансеризации
Осмотры, консультации, исследования первого этапа диспансеризации*
Примечание (зачтено исследование, проведенное
направле-ние на исследо-вание
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
Осмотр (консультация) врача-невролога
Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога
врача-хирурга или врача-проктолога
Определение липидного спектра крови
Осмотр (консультация врача-акушера-гинеколога
Определение гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе)
Осмотр (консультация) врача-отоларинголога
Определение уровня простат-специфического антигена в крови
Осмотр (консультация) врача-офтальмолога
Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное
Углубленное профилактическое консультирование групповое (школа пациента)
Прием (осмотр) врача-терапевта, врача общей практики (семейного)
*Примечание: исследования, консультации проводятся по показаниям (см. приложение 2)
11. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации
Наименование классов и
Дата выявления заболевания/постановки на наблюдение
В т.ч. заболевание выявлено впервые
Взятия под диспансерное наблюдение
Выявлено подозрение на заболевание
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
в том числе: туберкулез
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ
в том числе: пищевода
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
трахеи, бронхов и легкого
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
из них в 1-2 стадии
почки (кроме почечной лоханки)
из них в 1-2 стадии
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
в том числе: анемии
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
в том числе: сахарный диабет
Болезни нервной системы
в том числе: преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
Болезни глаза и его придаточного аппарата
в том числе: катаракта
слепота и пониженное зрение (не поддающееся очковой коррекции)
Болезни системы кровообращения
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
ишемическая болезнь сердца
в том числе: стенокардия (грудная жаба)
в том числе нестабильная стенокардия
хроническая ишемическая болезнь сердца
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
другие болезни сердца
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
другие цереброваскулярные болезни
последствия цереброваскулярных болезней (последствия инсульта)
Болезни органов дыхания
в том числе: пневмония
бронхит хронический и неуточненный, эмфизема
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь
Болезни органов пищеварения
в том числе: язва желудка, двенадцатиперстной кишки
гастрит и дуоденит
неинфекционный энтерит и колит
другие болезни кишечника
Болезни мочеполовой системы
в том числе: болезни предстательной железы
доброкачественная дисплазия молочной железы
воспалительные болезни женских тазовых органов
12. Выявленные при проведении диспансеризации факторы риска (наименования факторов риска см. приложение 2)
Z 80, Z82.3, Z82.5,Z83.3
Выявлен фактор риска (+/-), дата выявления
13. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE : высокий очень высокий
14. Группа состояния здоровья 1 группа; 2 группа; 3а группа; 3б группа
15. Назначено лечение : да — 1; нет — 2
16. Дано направление на дополнительное исследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) : да — 1; нет — 2
17. Дано направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи : да — 1; нет — 2
18. Рекомендовано санаторно-курортное лечение : да — 1; нет — 2
19. ФИО и подпись врача, ответственного за проведение диспансеризации _____________________________________________________________________
20. Дата окончания проведения диспансеризации ______________________________
к приказу Минздрава России
от _______ 2015 г. № _____
Красным отмечены дополнения
На зеленом фоне – то что, возможно, потребует уточнения после подписания приказов.
заполнения учетной формы № 131/у
«Карта учета диспансеризации
(профилактического медицинского осмотра)»
1. Учетная форма № 131/у « Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» (далее – Карта) заполняется на каждого пациента, обратившегося в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях для прохождения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (далее – Диспансеризация) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный № 27930) и в проведении профилактического медицинского осмотра в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511).
2. На каждого пациента заполняется одна Карта, независимо от того, одним или несколькими врачами проводится Диспансеризация.
3. Все записи о состоянии здоровья пациента(ки) производятся в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» — учетная форма № 025/у, утвержденной приказом Минздрава России от № (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации февраля 2015 г., регистрационный № ) (далее – Медкарта): жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы: основного, фонового, конкурирующего и сопутствующих заболеваний, травм, отравлений с кодами их по МКБ-10, группа здоровья, назначенное лечение, обследование, установление диспансерного наблюдения, а также результаты обследования и динамического наблюдения.
4. Сведения о проведении Диспансеризации, необходимые для составления государственной статистической отчетности вносятся также в «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» — учетная форма № 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от № (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации февраля 2015 г., регистрационный № ) (далее – Талон).
5. В пункт 5 Карты вносятся коды категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг 1 :
«1» — инвалиды войны;
«2» — участники Великой Отечественной войны;
«3» — ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах» 2 ;
«4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
«5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
«6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
«7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
В пункте 6 регистрируется принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации 3
В пункте 7 регистрируется принадлежность к социальной группе (работающее население; неработающее население; обучающиеся в образовательных организациях в очной форме)
В пункте 8 регистрируется проведение Диспансеризации или профилактического медицинского осмотра в ходе выездной работы
В пункте 9 Карты отмечают даты проведения осмотров и обследований по первому этапу Диспансеризации согласно возрастному графику, а также выявление отклонений по результатам каждого вида обследования и осмотра. В графе «Примечания» пункта 6 отмечается дата исследования зачтенного из ранее проведенных или отказ от исследования, что дает возможность экспертной оценки полноты проведения 1 этапа Диспансеризации.
9. В пункте 10 Карты отмечают даты проведения осмотров и обследований по второму этапу Диспансеризации согласно выявленных на первом этапе показаний, а также выявление отклонений по результатам каждого вида обследования и осмотра. Показания к проведению методов второго этапа Диспансеризации:
9.1. Д уплексное сканирование брахицефальных артерий :
— по результатам анкетирования наличие указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, или
— для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение;
— по результатам анкетирования выявление жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или
— для граждан в возрасте старше 50 лет при отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта);
9.3. Осмотр (консультация) врача-невролога: по результатам анкетирования в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также в случаях первичного выявления нарушений двигательной функции, когнитивных нарушений и подозрения на депрессию у лиц 75 лет и старше;
9.4. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога: для мужчин в возрасте от 42 до 69 лет при впервые выявленных по результатам анкетирования признаках патологии мочеполовой системы или при отягощенной наследственности по раку предстательной железы, а также для пациентов с выявленным подозрением на рак предстательной железы по результатам ультразвукового исследования);
9.5. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога для граждан при положительном анализе кала на скрытую кровь, при отягощенной наследственности по семейному полипозу, колоректальному раку, при выявленных других показаниях по результатам анкетирования, по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов злокачественного новообразования колоректальной области;
9.6. Колоноскопия или ректороманоскопия : при подозрение на онкологическое заболевание по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога;
9.7. Определение липидного спектра крови (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов): для граждан с выявленным повышением уровня общего холестерина в крови);
9.8. Спирометрия : для лиц с выявленным подозрением на хроническое бронхо-легочное заболевание по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача терапевта;
9.9. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога: для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии, и/или по результатам УЗИ матки и яичников;
9.10 . Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе : для граждан с выявленным повышением уровня глюкозы в крови;
9.11. О смотр (консультация) врача-оториноларинголога : для граждан в возрасте 75 лет и старше при наличии показаний по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта;
9.12. Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена: по назначению врача-хирурга или врача-уролога мужчинам с выявленным подозрением на рак простаты по результатам опроса, осмотра, пальцевого исследования простаты и/или УЗИ простаты;
9.13. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога : для граждан в возрасте 39 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление и для граждан в возрасте 75 лет и старше, имеющих снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам опроса (анкетирования);
9.14. Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента): для граждан с выявленными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний, а также имеющих заболевания или высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.
9.15. Прием (осмотр) врача-терапевта , включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения и группы физической активности (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в программу диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.
В графе «Примечания» пункта 10 отмечается дата исследования зачтенного из ранее проведенных или отказ от исследования, что дает возможность экспертной оценки полноты проведения 1 этапа Диспансеризации.
10. В пункте 11 в строках с наименованием классов и отдельных болезней отмечают даты: в графе 4 — выявления (подтверждения) при проведении Диспансеризации заболеваний, в графе 5 – выявления заболевания, в том числе установленного впервые в жизни по результатам диспансеризации. Источником информации служит пункт 20 «Лист уточненных диагнозов» Медкарты.
В графе 6 пункта 11 регистрируется взятие на диспансерное наблюдение по поводу выявленного заболевания (в т.ч. и установленного впервые).
В графе 7 пункта 11 регистрируется подозрение на заболевания, перечень которых дан в графе 1.
11. В пункте 12 регистрируются факторы риска хронических неинфекционных заболеваний. В соответствующей графе, под указанием кода фактора риска по МКБ-10 отмечается дата выявления следующих факторов риска. В таблице даны наименования факторов риска по каждому коду как в соответствии с МКБ-10, класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения», так и согласно приказа Минздрава РФ № 1006н:
Наименование факторов риска, согласно МКБ-10, класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»
Наименование факторов риска, согласно приказа Минздрава РФ № 1006н
Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии
Основы организации офтальмологической помощи детям
Важной стороной охраны здоровья детей является охрана их зрения.
Это обусловлено ведущей ролью зрительного анализатора в адаптации ребенка к внешней среде, в создании благоприятных условий для всестороннего гармонического развития.
Неопровержимо доказано, что при полноценном функционировании зрительного анализатора обеспечивается оптимальный жизненный комфорт и сравнительно меньше общая заболеваемость детей.
Структура организации охраны зрения и офтальмологической помощи детям в нашей стране складывалась постепенно, но динамично. Начало развитию офтальмологической помощи детям было положено отделами охраны зрения детей и детскими хирургическими отделениями научно-исследовательских институтов глазных болезней в Москве и Одессе, а также некоторыми кафедрами глазных болезней медицинских институтов Санкт-Петербурга, Днепропетровска, Минска, Харькова и др.
Однако даже на протяжении послевоенных лет детская офтальмология развивалась в лоне «взрослой» офтальмологии. С каждым годом в нашей стране растет сеть детских глазных учреждений, созданы клинические базы для специализации и усовершенствования врачей по детской офтальмологии.
Целенаправленность и регламентирование подготовки будущих педиатров в области охраны зрения и первой врачебной помощи детям с глазной патологией, а также детских офтальмологов из числа педиатров по существу начата с 1963 г. на первой в СССР кафедре глазных болезней педиатрического факультета II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова.
Здесь впервые были разработаны профилированные учебные программы, методические руководства, учебник, а также другие учебные и наглядные пособия для студентов, стажеров (специализация и усовершенствование) и клинических ординаторов, а также для аспирантов и преподавателей — слушателей циклов повышения педагогического мастерства.
В целях организационно-методического руководства и оперативного контроля за деятельностью детской офтальмологической службы во всех республиках, краях, областях, городах и при центральных районных больницах органами здравоохранения (министерства, управления, отделы) утверждаются (из числа наиболее опытных детских глазных врачей) нештатные главные (старшие) детские офтальмологи.
Офтальмологическую помощь детям оказывают не только в специализированных детских учреждениях, но и в глазных учреждениях для взрослых. В настоящее время нет детской городской поликлиники, где не был бы открыт глазной кабинет. Глазные детские отделения функционируют в составе множества многопрофильных детских больниц, а также в больницах для взрослых, в специализированных глазных больницах.
Для лечения детей преимущественно школьного возраста со сниженным зрением и косоглазием созданы районные, межрайонные и городские кабинеты охраны зрения, в которых специально подготовленные врачи-офтальмологи и медицинские сестры проводят плеоптическое и ортоптическое лечение.
Не имеет себе равных в мире система лечения детей с функционально обратимыми расстройствами зрения в специализированных детских яслях-садах, школах-интернатах, пионерских лагерях и санаториях. В Москве и Санкт-Петербурге созданы специализированные детские глазные консультативные поликлиники (схема 1). Открываются такие поликлиники, а также офтальмологические диспансеры и центры микрохирургии в других крупных городах страны.
Схема 1. Структура охраны зрения детей в Москве
В результате планомерной подготовки кадров, создания и развития детской офтальмологической сети и оснащения ее современной медицинской техникой и медикаментами, проведения широких профилактических общемедицинских мероприятий за последнее десятилетие резко снизилась заболеваемость инфекционными болезнями глаз. Почти не наблюдаются случаи поражения глаз при кори, дифтерии, венерических болезнях. Практически полностью ликвидирована заболеваемость детей трахомой.
Сравнительно редкими стали заболевания глаз туберкулезной и токсоплазмозной этиологии. Ранние профилактические осмотры детей позволяют своевременно диагностировать и эффективно лечить врожденную глаукому, катаракту. В связи с этим значительно снизился процент случаев слепоты при этих врожденных заболеваниях. Диагностика ретинобластомы и других злокачественных новообразований органа зрения в ранней стадии позволила снизить смертность, а во многих случаях и сохранить у детей зрение.
Проводятся широкие санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия по борьбе с прогрессирующей близорукостью. Раннее (к году жизни) объективное определение рефракции и назначение необходимой очковой коррекции способствуют ежегодному снижению частоты возникновения у детей амблиопии и косоглазия.
Структура и уровень детской глазной заболеваемости и травматизма в нашей стране благоприятнее, чем в других высокоразвитых странах мира.
В настоящее время, судя по данным ежегодной диспансеризации по ежедневной обращаемости детей в глазные кабинеты детских поликлиник, заболевания глаз в общей структуре болезней у детей составляют 15%.
Основными заболеваниями органа зрения у детей являются воспалительные процессы конъюнктивы век и слезного аппарата (до 50%), далее идут аномалии рефракции со снижением зрения (до 20%), косоглазие (до 3%), примерно 10% детей обращаются по поводу заболеваний роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки и сетчатки.
Около 10% составляют повреждения глаз, среди причин слабовидения и слепоты у детей раннего и дошкольного возраста в последние десятилетия ведущее место занимают врожденные заболевания и повреждения глаз. В то же время резко снизился удельный вес воспалительных процессов как причин слабовидения и слепоты. У детей школьного возраста основными причинами инвалидизации являются прогрессирующая близорукость, повреждения глаз и последствия проявлений общей патологии.
В РФ создана широкая сеть школ и школ-интернатов для слабовидящих и отдельно для слепых детей. В школы для детей с нарушениями зрения принимают больных с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу в пределах от 0 до 0,4.
Офтальмологические показания к направлению в школы для детей с нарушениями зрения устанавливают строго индивидуально в зависимости от состояния основных зрительных функций — остроты центрального зрения с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами, поля зрения, а также характера поражения органа зрения и течения патологического процесса на обоих или лучше видящем глазу. Принимаются во внимание все данные, полученные при осуществлении различных офтальмологических исследований.
В школу для слепых принимают детей:
1) с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу 0,04 и ниже с переносимой коррекцией;
2) с остротой центрального зрения на лучше видящем глазу 0,05—0,08 с переносимой коррекцией при атрофии зрительного нерва, пигментной дегенерацией сетчатки, других ретинитах, хо-риоретинитах, дегенерации желтого пятна, злокачественно прогрессирующей близорукости, гидрофтальме и других видах глаукомы, а также при заболеваниях, характеризующихся частыми приступами, прогрессирующим падением зрения;
3) с концентрическим сужением поля зрения до 35° или с центральной скотомой.
В школу для слабовидящих принимаются дети:
1) с остротой зрения в пределах от 0,05 до 0,4 с переносимой коррекцией на лучше видящем глазу;
2) с остротой центрального зрения лучше видящего глаза выше 0,05 с переносимой коррекцией при катаракте, афакии, дальнозоркости, дальнозорком астигматизме, высокой близорукости и близоруком астигматизме, характеризующихся стационарным состоянием;
3) с более высокой остротой центрального зрения в случае часто рецидивирующих кератитов, увеитов при близорукости свыше 10,0 дптр и дальнозоркости свыше 8,0 дптр, при астигматизме свыше 5 дптр с наличием астенопических явлений, развивающихся при работе на близком расстоянии.
Все дети должны читать шрифт № 9 таблицы для определения зрения вблизи с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами с расстояния не ближе 15 см.
В связи с состоянием здоровья и другими причинами в школу могут быть приняты дети с нарушением зрения с превышением приемного возраста на 1—2 года и более. В дошкольные группы можно принимать детей 6-летнего возраста.
Слепых и слабовидящих умственно отсталых детей объединяют в особые классы, организуемые при одной из соответствующих школ по решению областного отдела народного образования. В класс для умственно отсталых зачисляют на основании решения медико-педагогической комиссии только после того, как в процессе учебно-воспитательной работы на протяжении не менее одного года установлено, что неуспеваемость обусловлена умственной отсталостью.
Не подлежат направлению в школы для детей с нарушениями зрения:
1) глубоко умственно отсталые дети (олигофрения в степени имбецильности, идиотии);
2) дети-психопаты с глубокими отклонениями в поведении и нарушениями эмоционально-волевой сферы;
3) дети с глубокими нарушениями двигательной сферы, не позволяющими им самостоятельно передвигаться и обслуживать себя;
4) слепоглухонемые дети (их обучают в специальном интернате Министерства социального обеспечения РФ).
В школы для слепых и слабовидящих детей направляют только на основании решения республиканской или областной медико-педагогической комиссии. Директор школы несет личную ответственность за прием детей без соответствующего решения комиссии.
Мероприятия по охране зрения детей дошкольного возраста и школьников проводят работники здравоохранения в тесном содружестве с органами и учреждениями народного образования.
Особенно большое значение приобретает их совместная работа в области охраны зрения детей в условиях реформы общеобразовательной и профессиональной школы, а также ежегодной диспансеризации здоровых детей (табл. 1).
Таблица 1. Система диспансеризации детей с глазной патологией
Наряду с этим мероприятия по охране зрения детей необходимо осуществлять еще до рождения ребенка в женских консультациях. Уже в этот период следует формировать так называемые группы профилактики (риска) по глазной патологии.
Особое внимание необходимо уделить детям с отягощенной наследственностью, родители и близкие родные которых страдали такими болезнями глаз, как глаукома, катаракта, атрофия зрительного нерва, дистрофия сетчатки, косоглазие, высокая близорукость, астигматизм и высокая дальнозоркость, а также перенесшим патологию в родах. В совместной работе всех специалистов, участвующих в проведении мероприятий по охране зрения детей, основная роль должна принадлежать детскому офтальмологу.
Детские офтальмологи должны по первому сигналу из родильного дома или с педиатрического участка (но не позднее чем через 4 мес со дня рождения ребенка) проводить обследование органа зрения у новорожденных с отягощенной наследственностью по глаукоме, катаракте, ретинобластоме, дистрофии сетчатки и атрофии зрительного нерва, а также у недоношенных и детей, родившихся от матерей с патологией беременности и в осложненных родах.
Детские офтальмологи должны обеспечивать полное обследование органа зрения у каждого ребенка к 4 мес жизни, направлять на срочное стационарное лечение детей с ретинобластомой и врожденной глаукомой, брать на учет детей с врожденной катарактой (мидриаз, засвет), птозом (поднятие век лейкопластырем) и проводить соответствующие лечебные мероприятия до направления их на хирургическое лечение, выявлять другую врожденную патологию глаз и при наличии показаний направлять детей в стационар.
В повседневной работе детским офтальмологам следует особое внимание обращать на выявление косоглазия, грубых аномалий развития глаза, высоких аметропии, нистагма. При наличии показаний проводить оптическую коррекцию и необходимое лечение.
Они должны формировать диспансерную динамическую группу профилактики (косоглазие, амблиопия, близорукость и др.), осуществлять исследование органа зрения у всех детей к году, но не позднее чем в возрасте 1—2 лет. При этом необходимо исследовать зрительную фиксацию, зрачковые рефлексы, определять положение и подвижность глаз, состояние сред, глазного дна и ориентированного характера клинической рефракции (табл. 2).
Таблица 2. Инструментальные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики патологии глаз у детей
Примечание. У всех больных в соответствии с возрастом и тяжестью глазного процесса исследуют остроту и поле зрения, цветоощущение, клиническую рефракцию (экспресс-метод), а также производят офтальмоскопию.
Всегда следует помнить о необходимости осуществлять полное офтальмологическое исследование у детей в возрасте 3 лет, при этом нужно исследовать остроту зрения и клиническую рефракцию в условиях медикаментозного мидриаза (скополамин, гомотропин и др.); выявлять близорукость любой величины, дальнозоркость выше 3,0 дптр, астигматизм выше 1,0 дптр, анизометропию выше 2 дптр, назначать необходимую оптическую коррекцию; составлять списки детей, лечение и воспитание которых необходимо проводить в группах специализированных детских садов, профилированных группах общих детских садов, и передавать эти списки в районный отдел образования для организации этих учреждений.
Данные о зрении и рефракции вносят в карту развития ребенка. Следует проводить и заканчивать лечение врожденной патологии и патологии развития глаз (врожденная катаракта, врожденные кисты, аномалии положения век, косоглазие и амблиопия, заболевания слезных путей) преимущественно до школы.
Обязательно нужно проводить углубленное исследование органа зрения к 5—7 годам (перед поступлением в школу), обращая особое внимание на остроту зрения вдаль и вблизь, устанавливать причины ее снижения. Выявлять группу детей с близорукостью или повышенным риском ее возникповения (дети, родители которых страдают близорукостью, ослабленные или больные, дети с резко сниженной аккомодацией, астигматизмом, ложной близорукостью) и осуществлять по отношению к ним медико-педагогические мероприятия при участии педиатров и учителей.
Важно проводить активную массовую профилактику близорукости в общеобразовательных и профессиональных школах своего района, осуществляя контроль за состоянием освещенности школьных помещений (не менее 400 лк) и правильной организацией учебных занятий, особенно в вечерние смены и в классах продленного дня; участвуя в организации внешкольной работы и мероприятий по повышению физической активности учащихся (игры на открытом воздухе); организуя проведение специальных упражнений для глаз во время уроков, а также осуществляя активную специфическую профилактику близорукости в группах профилактики глазной патологии (включать в эту группу также детей с уже развившейся близорукостью).
Кроме того, детский офтальмолог должен проводить с группой профилактики специальные тренировки аккомодации и занятия лечебной гимнастики; обеспечивать ежегодное офтальмологическое исследование и в случае необходимости лечение всех школьников группы профилактики.
В процессе работы необходимо составлять списки детей с нарушениями зрения и совместно с дирекцией школ, школьными врачами, участковыми и районными педиатрами, профсоюзными организациями добиваться создания специализированных или профилированных общих пионерских лагерей (отрядов) городского и выездного типа для оздоровления детей группы профилактики в летний каникулярный период; анализировать результаты оздоровления детей и докладывать о них в школе, здравотделах, профкомах, а также сообщать о них родителям и самим детям.
Следует проводить после 3-го и 8-го класса углубленный осмотр органа зрения и осуществлять необходимую оптическую коррекцию выявленных аметропии; при углубленном обследовании 15-летних школьников обращать особое внимание на профессиональную ориентацию лиц с дефектами зрения, а также на подготовку юношей к службе в Вооруженных Силах.
С тем чтобы все понимали роль и значение совместной работы по охране зрения детей, а также знали свои обязанности, детские офтальмологи должны проводить систематические в согласованные сроки семинары, лекции, беседы с акушерами и микропедиатрами, со школьными врачами, с участковыми и районными педиатрами, работниками санитарно-эпидемиологической службы, а также органов и учреждений народного образования (дошкольные учреждения и школы) по вопросам охраны зрения и первой офтальмологической помощи детям.
Одновременно с этим желательно проводить соответствующие беседы в высших учебных заведениях, трудовых коллективах среди молодежи, ДЭС (ЖЭК), в культурно-просветительных учреждениях (кинотеатры, театры, клубы, Дома санитарного просвещения и др.), а также в школах, выступать по радио и телевидению, в периодической печати, готовить совместно с домами санитарного просвещения памятки населению (родителям) по вопросам охраны зрения и диспансеризации детей.
ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе профилактики два звена или две стадии единого профилактического процесса: первичную профилактику и вторичную.
Первичная профилактика
Первичная профилактика включает в основном предупредительные меры общемедицинского и санитарно-гигиенического характера. В осуществлении ее главную роль играет офтальмолог.
Первичная антенатальная профилактика заключается в создании оптимальных условий для развития плода, в устранении или уменьшении влияния неблагоприятных факторов внешней среды на организм беременной женщины, на формирование плода и органа зрения.
Такая профилактика особенно важна для предупреждения врожденных заболеваний глаз. Она имеет большое значение и для постнатального развития органа зрения, поскольку основы его закладываются в период внутриутробного онтогенеза.
Первичная постнатальная профилактика заключается в предупреждении расстройства зрения и заболевания глаз после рождения ребенка в течение всего периода детства. Она включает меры по охране здоровья детей, предотвращению у них развития инфекционных й системных заболеваний, созданию оптимальных гигиенических условий для зрительной работы и предупреждению повреждений органа зрения у детей.
Вторичная профилактика
Это система мер по охране зрения у детей при уже возникшем заболевании глаз. Успешное решение этой задачи во многом зависит от раннего выявления, правильного распознавания и активного профилактического лечения таких заболеваний.
Термин «профилактическое лечение» подчеркивает его целенаправленность — максимально возможное предупреждение рецидивов, прогрессирования заболевания, его губительных для зрения осложнений и исхода. Необходимый комплекс: лечебно-профилактических мероприятий при том или ином заболевании глаз вырабатывают на основе результатов анализа его этиологии, патогенеза и клиники.
Приводим примерную схему организации профилактических осмотров (схема 2).
Схема 2. Организация профилактических осмотров
Основным принципом ежегодной диспансеризации можно считать формирование групп глазной профилактики, которые ранее было принято называть группами риска. Формированию этих групп многоступенчато, его осуществляют еще до рождения ребенка различные специалисты.
Существенным подспорьем в проведении первого этапа ежегодной диспансеризации, которую осуществляет педиатр, является памятка педиатру «Обязательный объем навыков по исследованию» состояния глаз».
Памятка педиатру!
1. Исследование остроты зрения вдаль и вблизь:
а) после года жизни по детской таблице с 5 м до 12-й строки включительно проверяют поочередно каждый глаз, парный прикрывают ладонью; у новорожденных — по прямой реакции зрачка на свет; с 2 нед — по реакции слежения за источником света; с 17г мес — по фиксации и слежению за игрушками разной величины и с разных расстояний;
б) ориентировочно: с расстояния 5 м по счету пальцев, чтению заголовков книг, газет, распознаванию знакомых игрушек различной величины;
в) определение различной величины букв, цифр, игрушек, циферблата часов и др. на расстоянии, наиболее близком к глазу;
2. Цветовое зрение: узнавание всех цветов, показываемых на картинках, платье, галстуке, носовом платке и др. — норма; ошибки в различении красного, зеленого и др. — патология.
3. Состояние век:
а) веки подвижны, глазная щель правильной формы — норма;
б) опущение верхнего века, заворот или выворот век, колобома век, воспаления, сосудистые разрастания — гемангиомы, опухолевидные образования — патология.
4. Состояние слезных путей: слезные точки повернуты к глазному яблоку — норма; вывернуты с явлениями слезотечения и слезостояния — патология.
5. Положение и подвижность глазных яблок: подвижность глаз свободная — норма; отклонение глаза — косоглазие; различные виды подергивания глаз — нистагм; ограничение подвижности — патология.
6. Состояние слизистой оболочки век и глаза: слизистая бледно-розовая, гладкая — норма; гиперемия с различным отделяемым, опухолевидные образования — патология.
7. Состояние роговицы: роговица прозрачная и блестящая — норма; частично или диффузно мутная; размер роговицы по горизонтали — 10—11 мм (2 клетки тетради) — норма; размер роговицы меньше 9 и больше 12 мм — патология.
8. Состояние радужки: четкий рисунок и цвет — норма; рисунок смазан, гиперемия, атрофия, сосудистые разрастания, колобома — патология.
9. Состояние зрачка: зрачок круглый с живой прямой реакцией на свет, область зрачка черная — норма; форма неправильная, замедление или отсутствие реакции на свет, область зрачка серая или белая — патология.
10. На всех детей с выявленной глазной патологией составляются именные списки (Ф.И.О., возраст, предполагаемый диагноз), которые передают детскому офтальмологу для последующего активного вызова и обследования.
Эта памятка должна быть у каждого педиатра. Она включает в себя те общедоступные, но очень важные данные, без которых невозможно оценить состояния глаз и зрения ребенка и сформировать группы глазной профилактики для дальнейшей систематической целенаправленной оздоровительной работы.
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.
- http://gigabaza.ru/doc/159964-pall.html
- http://medbe.ru/materials/detskaya-oftalmologiya/osnovy-organizatsii-oftalmologicheskoy-pomoshchi-detyam/