Размеры головки зрелого плода следующие:
Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) — 33 см.
Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Размеры туловища следующие:
Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
Роды происходят так: сначала сглаживается и расширяется шейка матки, изливаются воды, затем изгоняется плод. Плацента с оболочками рождается последней. Самым трудным моментом, с механической точки зрения, является изгнание плода как наиболее объемистого объекта родового процесса. Доношенный плод весит в среднем 3000-3500 г, длина его 50 см, прямой размер головки 12 см, размер пояса передних конечностей 12 см, окружность пояса нижних конечностей — вокруг таза — 10 см.
В акушерсте особого внимания требует голова доношенного 9 месячного плода. Головка доношенного плода выглядит в форме овала, широкий полюс которого составляет череп в районе бугров теменной кости, а узкий полюс составляет подбородок плода. По С. Д. Михнову, головка в продольном сечении напоминает форму почки, что имеет существенное значение для объяснения механизма так называемого внутреннего поворота головки (см. статью «Механизм родов»).
Голова плода состоит из двух не совсем пропорциональных частей: черепной части и лицевой части. На большей черепной части головы новорожденного кости соединены различными швами и родничками. Необходимо отметить, что кости черепной коробки плода имеют значительной эластичностью. Подобная эластичность обеспечивается за счет родничков и швов, за счет данной эластичности кости черепа могут смещаться относительно друг друга во время родового акта.
Из-за подобного строения головки плода, кости черепа довольно легко гнуться. За счет данных двух моментов, обеспечивается значительная пластичность головки плода, которая ему особенно необходима во время родового акта. Именно благодаря такой пластичности обеспечивается биомеханизм родов, когда преодаливаются практически неизменные размеры плоскостей таза роженицы. По расположению швов и родничков определяют положение плода во время родового акта.
Особенное внимание необходимо уделить следующим швам.
Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой — у корня носа.
Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов ждет во фронтальном направлении.
Стреловидный шов (sutura sagittalis); он отделяет друг от друга теменные кости.
Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea) проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью — с другой. Из родничков наиболее важными в акушерском отношении являются два: большой и малый.
Большой родничок имеет форму ромба л лежит в центре между четырьмя костями — двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди — лобный, сзади — стреловидный, по сторонам — обе ветви венечного шва.
Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди — стреловидный, по сторонам — обе ножки ламбдовидного.
Для понимания механизма родов необходимо знать следующие наиболее важные размеры головки.
1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 cм. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.
2. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmatica s. obliqus minor) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.
3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5—10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 cм.
4. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis s. recta) — от переносицы до затылочного бугра (лобнонзатылочный), равен 12 ом. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia frontooccipitalis) , составляет 34 см.
5. Отвесный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheobregmatica) —от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) — наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.
7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.
В норме (74,4%) большой поперечный размер меньше малого косого, в результате чего circumferentia suboccipito-bregmatica имеет продолговато-овальную форму. Примерно в 30% случаев оба размера—большой поперечный и малый косой — одинаковы (затылочно-теменная плоскость круглой формы) и очень редко (2,7%) большой поперечный больше малого косого, вследствие этого circumferentia suboccipito-bregmatica приобретает поперечно-овальную форму. Эти особенности головки играют роль в происхождении аномалий ее вставления.
Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.
Видео №1: швы и роднички головки плода — плод как объект родов
Видео №2: урок размеры головки плода
— Вернуться в оглавление раздела «Акушерство.»
ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Размеры головки зрелого плода следующие:
Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) — 33 см.
Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Размеры туловища следующие:
Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости)
Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза.
Плоскости и размеры малого таза
Вход в полость малого таза
Прямой размер — 11 см
Поперечный размер — 13-13,5 см
Косой размер — 12-12,5 см
Широкая часть таза
Прямой размер — 12,5 см
Поперечный размер — 12,5 см
Косой размер — 13 см (условно)
Узкая часть таза
Прямой размер — 11 см
Поперечный размер — 10,5 см
Выход из таза
Прямой размер — 9,5 см
Поперечный размер — 11 см
Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.(рис. 1)
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2).
- Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 1).
- Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
- Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
- Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.
- Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части различают следующие размеры.
- Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
- Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика.В плоскости выхода различают следующие размеры.
- Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
- Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Рис. 1. 1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — проводная ось таза.
Головка зрелого плода
Во внутриутробном развитии человека различают два периода: эмбриональный и фетальный. Эмбриональный продолжается от момента оплодотворения до 9 недель беременности, в этот период образуются зачатки всех органов и систем. Фетальный период длится с 9 недель беременности до рождения плода.
В течение беременности из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый плод, способный к внеутробному существованию. О зрелости развившегося младенца судят по совокупности ряда признаков: длина, масса тела, форма грудной клетки, расположение пупочного кольца, состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки, состояние ушных и носовых хрящей, половых органов, двигательная активность новорожденного.
Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы:
Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.
Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички.
Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.
Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.
Размеры головки зрелого плода:
1. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
2. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
3. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
4. Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) — 33 см.
5. Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
1. Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
Практическое занятие № 2
ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
Цель занятия: Изучить два компонента родового акта: родовые пути и плод, как объект родов, основные акушерские термины и ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Базисные знания:Анатомия костного таза и тазового дна (кафедра нормальной анатомии, «Анатомия человека» — М.Т. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – учебная литература для студентов медицинских вузов – издание 10, Санкт-петербург, издательство «Гиппократ», 1997г.)
Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.
Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8
Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, кукла, костный таз, тазомер, фантом.
Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):
| 20 минут | Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. |
| 45 минут | Разбор строения костного таза. Выяснение отличий женского таза от мужского. Определение границ плоскостей малого таза, их размеров. Зарисовка данных плоскостей. Определение основных акушерских размеров (истинная коньюгата, анатомическая коньюгата, диагональная коньюгата). Обсуждение строения тазового дна (мышцы и фасции трех слоев), его роли в акушерстве. |
| 45 минут | Рассмотрение плода как объекта родов. Показ на муляже (кукле) строения черепа, швов, родничков, размеров головки плода. Обсуждение признаков зрелости плода. |
| 45 минут | Разбор основных понятий акушерской терминологии. Показ на фантоме положения, членорасположения, позиции, вида, предлежания плода. Разбор каждого момента биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочных предлежаний. Предлагается каждому студенту показать данные биомеханизмы. Совместно составляется таблица дифференциального диагноза между передним и задним видами затылочных предлежаний (отмечаются проводные точки, точки фиксации, размеры, которыми прорезывается головка плода и др. отличия). |
| 25 минут | Итоговый контроль. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом. |
Содержание темы:
Актуальность:Изучение развития и строения костного таза имеет очень важное значение в акушерстве. Таз женщины образует родовый канал, по которому продвигается рождающийся плод. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Изучение формы и размеров головки плода играет также ведущую роль в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (биомеханизм родов). Изучение головки важно для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Не меньшее значение имеют такие характеристики плода, как положение его в матке, членорасположение, вставление и др., представляющие основную акушерскую терминологию.
Основные вопросы темы:
1) Строение костного таза
2) Плоскости малого таза
3) Строение и функции тазового дна
4) Основные этапы развития плода, признаки зрелости
5) Плод как объект родов
6) Акушерская терминология
7)Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания
ЖЕНСКИЙ ТАЗ
Кости таза: подвздошная, седалищная и лобковая кости, крестец, копчик.
Различают большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.
В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Вход в таз (верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина мыса) имеет поперечно-овальную форму
Прямой размер – 11 см (conjugata vera, истинная коньюгата)
Поперечный размер– 13,5 см
Правый и левый косые – 12 см.
Широкая часть полости таза по форме приближается к кругу (спереди — середина венутренней поверхности левой дуги, с боков – через середину гладких пластинок, сзади — сочленение II и III крестцовых позвонков)
Прямой размер 12,5 см
Поперечный размер 12,5 см
Узкая часть полости таза (нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение)
Прямой размер –11 см
Поперечный размер — 10,5 см
Плоскость выхода таза ( нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика)
Прямой размер – 9,5 см,(в родах может удлиняться за счет подвижности копчика до 11,5 см)
Поперечный размер — 11 см
Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей салого таза.
Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (45-55°)
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц:
— поверхностный слой: луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер заднего прохода;
— Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца просежности)
— глубокий слой мышц промежности — диафрагмой таза (мышца поднимающей задний проход)
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Размеры головки плода:
Малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка)
9,5 см, окружность – 32 см
Средний косой размер (от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы) 10, 5 см, окружность – 33см
Прямой размер (от переносья до затылочного бугра)12 см, окружность 34 см
Большой косой размер (от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке) 13-13,5 см, окружность 38-42 см
Вертикальный размер ( от верхушки темени до подъязычной кости) 9, 5 см, окружность 32 см
Большой поперечный размер(наибольшее расстояние между теменными буграми) 9,25см
Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) 8 см
Большой сегмент головки – наибольшая ее окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза
Малый сегмент – любой сегмент головки, меньший по своему объему
Акушерская терминология
Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения)
Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции)
Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид)
Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз
Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным.
Асинклитизм–аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки)
Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм (Литцманна), когда стреловидный шов приближен к лону.
Тесты для самоконтроля
1) Граница между большим и малым тазом:
1) крылья повздошных костей
2) передние верхние ости повздошных костей
3) терминальная линия
4) анатомическая коньюгата
5) середины вертлужных впадин
2) Истинная коньюгата равна:
Задача №1
При измерении таза установлено, что наружная конъюгата составляет 21 см. Окружность лучезапястного сустава равна 14 см. Чему равна истинная коньюгата?
Задача №2.
Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади, большой – спереди, слева.
Каково положение плода, позиция, вид и предлежащая часть?
Задача №3.
Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов приближен к лону Оцените вставление головки?
III. Инструкция для самостоятельной работы студентов в родильном доме.
В процессе самостоятельной работы студент должен соблюдать следующие требования:
1. Соблюдать правила внутреннего распорядка отделения.
2. неукоснительно следовать принципам медицинской этики и деонтологии при общении с больными и медицинским персоналам
3. выполнять инструкцию по технике безопасности в процессе работы ( контакт с биологическими материалами, работа с медицинской аппаратурой)
Вопросы по теме, выносимые на экзамен:
1) Строение женского таза. Таз с акушерской точки зрения.
2) Плод как объект родов. Доношенность и зрелость плода. Признаки зрелости плода.
3) Механизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.
Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:
1. Показать строение костного таза, основные опознавательные точки плоскостей малого таза.
2. Показать строение головки плода на муляже (кукле), основные швы, роднички и размеры.
3. Показать на фантоме женского таза основные понятия акушерской терминологии.
4. Показать на фантоме биомеханизмы родов при переднем и заднем виде затылочных предлежаний.
Список основной и дополнительной литературы:
Основная
1. Г.М. Савельева. Акушерство, Учебник. Москва, «Медицина», 2000.
Дополнительная
- Акушерство: национальное руководство / под ред. ЭК Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е, Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1200с.
Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от
«___» _____________ 20___ г. (протокол №___)
Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина В.Ф.
Практическое занятие № 2
ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.
Цель занятия: Изучить два компонента родового акта: родовые пути и плод, как объект родов, основные акушерские термины и ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Базисные знания:Анатомия костного таза и тазового дна (кафедра нормальной анатомии, «Анатомия человека» — М.Т. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – учебная литература для студентов медицинских вузов – издание 10, Санкт-петербург, издательство «Гиппократ», 1997г.)
Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.
Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8
Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, кукла, костный таз, тазомер, фантом.
Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):
| 20 минут | Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. |
| 45 минут | Разбор строения костного таза. Выяснение отличий женского таза от мужского. Определение границ плоскостей малого таза, их размеров. Зарисовка данных плоскостей. Определение основных акушерских размеров (истинная коньюгата, анатомическая коньюгата, диагональная коньюгата). Обсуждение строения тазового дна (мышцы и фасции трех слоев), его роли в акушерстве. |
| 45 минут | Рассмотрение плода как объекта родов. Показ на муляже (кукле) строения черепа, швов, родничков, размеров головки плода. Обсуждение признаков зрелости плода. |
| 45 минут | Разбор основных понятий акушерской терминологии. Показ на фантоме положения, членорасположения, позиции, вида, предлежания плода. Разбор каждого момента биомеханизма родов при переднем и заднем виде затылочных предлежаний. Предлагается каждому студенту показать данные биомеханизмы. Совместно составляется таблица дифференциального диагноза между передним и задним видами затылочных предлежаний (отмечаются проводные точки, точки фиксации, размеры, которыми прорезывается головка плода и др. отличия). |
| 25 минут | Итоговый контроль. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом. |
Содержание темы:
Актуальность:Изучение развития и строения костного таза имеет очень важное значение в акушерстве. Таз женщины образует родовый канал, по которому продвигается рождающийся плод. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Изучение формы и размеров головки плода играет также ведущую роль в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (биомеханизм родов). Изучение головки важно для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Не меньшее значение имеют такие характеристики плода, как положение его в матке, членорасположение, вставление и др., представляющие основную акушерскую терминологию.
Основные вопросы темы:
1) Строение костного таза
2) Плоскости малого таза
3) Строение и функции тазового дна
4) Основные этапы развития плода, признаки зрелости
5) Плод как объект родов
6) Акушерская терминология
7)Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания
ЖЕНСКИЙ ТАЗ
Кости таза: подвздошная, седалищная и лобковая кости, крестец, копчик.
Различают большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.
В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Вход в таз (верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина мыса) имеет поперечно-овальную форму
Прямой размер – 11 см (conjugata vera, истинная коньюгата)
Поперечный размер– 13,5 см
Правый и левый косые – 12 см.
Широкая часть полости таза по форме приближается к кругу (спереди — середина венутренней поверхности левой дуги, с боков – через середину гладких пластинок, сзади — сочленение II и III крестцовых позвонков)
Прямой размер 12,5 см
Поперечный размер 12,5 см
Узкая часть полости таза (нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение)
Прямой размер –11 см
Поперечный размер — 10,5 см
Плоскость выхода таза ( нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика)
Прямой размер – 9,5 см,(в родах может удлиняться за счет подвижности копчика до 11,5 см)
Поперечный размер — 11 см
Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей салого таза.
Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (45-55°)
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц:
— поверхностный слой: луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер заднего прохода;
— Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца просежности)
— глубокий слой мышц промежности — диафрагмой таза (мышца поднимающей задний проход)
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Размеры головки плода:
Малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка)
9,5 см, окружность – 32 см
Средний косой размер (от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы) 10, 5 см, окружность – 33см
Прямой размер (от переносья до затылочного бугра)12 см, окружность 34 см
Большой косой размер (от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке) 13-13,5 см, окружность 38-42 см
Вертикальный размер ( от верхушки темени до подъязычной кости) 9, 5 см, окружность 32 см
Большой поперечный размер(наибольшее расстояние между теменными буграми) 9,25см
Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) 8 см
Большой сегмент головки – наибольшая ее окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза
Малый сегмент – любой сегмент головки, меньший по своему объему
Акушерская терминология
Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения)
Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции)
Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид)
Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз
Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным.
Асинклитизм–аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки)
Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм (Литцманна), когда стреловидный шов приближен к лону.
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы
Плод это гинекология
ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).
Рис.
5.1. Женский таз.А — вид сверху; Б — вид снизу; 1 — тазовые кости; 2 —
крестец; 3 — копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз
(истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6
-косые размеры плоскости входа в малый таз
Тазовая кость (оs сохае) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.
Подвздошная кость (оsilium)
состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости)
участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой
широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной
поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень
подвздошной кости (cristailiаса).
Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spinailiаса роsteriorsuperior), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (sрinailiаса роsteriorinferior).
В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной
кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или
безымянную, линию (lineaarcuata, s.innominata), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (оsischii)
представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и
верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу,
заканчивается седалищным бугром (tuberischiadicum).
Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней
ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ —
седалищная ость (sрinaischiadica).
Причины начала родовой деятельности
Механизм инициации родов полностью не определен. Теории отмены «доминанты беременности», «прогестероновые доминанты», индукции действия утеротоников считаются спекулятивными.
Подготовительные процессы. Рост количества окситоциновых и простагландиновых рецепторов, а также увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция в клетках гладких мышц миометрия является важным маркером подготовительных процессов, которые способствуют началу родов. Расслабление мускулатуры матки происходит при АТФ-зависимом перемещении ионов кальция в депо саркоплазматического ретикулума.
Плод при родах
Положение плода — это отношение его оси к оси матки. При продольном положении (99% случаев) оси плода и матки совпадают, поперечном — пересекаются под прямым углом, косом — под острым.
Вид плода — это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. При переднем виде спинка обращена к передней стенке матки, при заднем — к задней стенке матки.
Членорасположение плода — это отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным является изогнутое членорасположение, а именно: головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещенные между собой и прижаты к груди, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещенные между собой и прижаты к животу.
Предлежание плода — отношение к плоскости входа в таз той части плода, которая пальпируется через шейку матки, а во время родов первой опускается в родильный канал (предлежащей части плода); если предлежит головка — это головное предлежание (в 96% случаев), если тазовый конец — тазовое предлежание (3,5%). Если головка плода согнута к грудной клетке и предлежащей частью является затылок плода — это будет затылочное предлежание.
При различных степенях разгибания головки образуются разгибательные предлежания — теменное (переднеголовное), лобовое и лицевое предлежание. При ягодичном предлежании ко входу в таз вставляются ягодицы, ножки плода вытянуты вдоль туловища. В случае полного тазового предлежания ножки плода согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ко входу в таз вставляются и ягодицы, и стопы плода.
Предлежание плода обычно определяется при наружном акушерском обследовании с помощью приемов Леопольда и подтверждается данными внутреннего акушерского (влагалищного) исследования. В начале родов, когда шейка матки еще недостаточно открыта, определения предлежания плода может быть затруднено, что может привести к ошибке.
При головных предлежаниях обращают внимание на степень сгибания или разгибания головки. При разгибательных главных предлежаниях ориентирами могут быть лоб, надбровные дуги, нос, подбородок или челюсть плода. Если предлежание плода не может быть определено клиническими приемами, выполняют УЗИ. Ультразвуковое исследование имеет особую ценность при тазовых и разгибательных предлежаниях (тип предлежание, степень разгибания головки плода).
Позиция плода — в классическом акушерстве это отношение спинки плода к боковым стенкам матки. При I позиции спинка плода обращена к левой стенке матки (2/3 случаев); при ИИ позиции — к правой стенке матки (1/3 случаев).
Согласно рекомендациям Асоса, под позицией плода при затылочном предлежании понимают отношение затылке плода до крестца таза матери. Позицию определяют при пальпации швов и родничков головки плода.
Череп плода. Череп плода состоит из 5 костей: двух лобных, двух теменных и одной затылочной. На голове зрелого плода различают швы — лобовой, стреловидный (сагиттальный), лямбдоподибний и венечный; роднички — передний (большой), задний (малый) и два боковых: клиновидный (переднебоковой) и сосцевидный (заднебоковой).
Передний, или большой родничок имеет ромбовидную форму и 9 является соединением между двумя лобными и двумя теменными костями. Заднее, или малое темечко — это соединение между двумя теменной и затылочной костью; оно меньше, чем переднее, и имеет форму треугольника.
На голове зрелого плода выделяют следующие размеры:
- Прямой диаметр — расстояние между над переносицей и внешним затылочным выступом; равно 11-12 см. Окружность, что соответствует прямому размеру, равна 34-35 см.
- Большой косой диаметр — расстояние от подбородка до самой точки затылка равно 13,5 см. Окружность, проведенная через большой косой диаметр, составляет 39-41 см.
- Малый косой диаметр — расстояние от подзатылочной ямки до переднего родничка, равно 9,5 см; соответствующая окружность — 32 см.
- Большой поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками теменных бугров, равен 9,5 см.
- Малый поперечный диаметр — расстояние между самыми отдаленными точками венечного шва, равен 8 см.
- Вертикальный диаметр — расстояние от центра переднего родничка к подъязычной кости, равна 9,5 см, соответствующая окружность — 32-33 см.
- Средний косой диаметр — расстояние от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равно 10 см, соответствующая окружность — 33 см.
- Измеряют также поперечный диаметр плечевого пояса — расстояние между надплечевыми отростками лопаток плода; составляет 12 см, окружность плечевого пояса равна 35-36 см.
Сегменты головки плода. Большой сегмент головки плода — окружность той самой плоскости головки, которой она проходит через плоскость входа в малого таза при данной вставке. Малый сегмент — наименьшая окружность головки, которая проходит через плоскость входа в малого таза при данной вставке. При затылочном предлежании большим сегментом будет окружность, проходящую через плоскость малого косого диаметра; при теменном — через плоскость прямого диаметра, при лобовом — большой косой диаметра, лицевой — вертикального диаметра головки плода.
Для определения степени вставки головки ко входу в малый таз используют четвертый прием Леопольда. Если пальцы рук могут быть подведены под головку плода и концы их сходятся — головка размещается над входом в малого таза, если не могут — головка прижата ко входу в малый таз. Если затылочная часть головки выпячивается над входом в таз на 2 см, а лицевое — пальпируется полностью — головка вставлена малым сегментом ко входу в малый таз.
Наряду
с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма
родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и
туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки
плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться
на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
—
стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости,
спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый
(задний);
— лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
— венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
— затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой(передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок
представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и
затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от
большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он
уже выполнен костью.
ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ: РАЗМЕРЫ БОЛЬШОГО ТАЗА, МАЛЫЙ ТАЗ, ЕГО ПЛОСКОСТИ И РАЗМЕРЫ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ: ГОЛОВКА ПЛОДА, КОСТИ ЧЕРЕПА, ШВЫ И РОДНИЧКИ. РАЗМЕРЫ ГОЛОВКИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА. ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА В МАТКЕ.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ: РАЗМЕРЫ БОЛЬШОГО ТАЗА, МАЛЫЙ ТАЗ, ЕГО ПЛОСКОСТИ И РАЗМЕРЫ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ: ГОЛОВКА ПЛОДА, КОСТИ ЧЕРЕПА, ШВЫ И РОДНИЧКИ. РАЗМЕРЫ ГОЛОВКИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА. ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА В МАТКЕ.
8. Аннотация темы (краткое содержание)
Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода.
ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ)
Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.
Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.
Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:
1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;
2. женский таз ниже, шире и больше в объеме;
3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;
4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;
5. симфиз женского таза короче и шире;
6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;
7. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;
8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100 0 ), чем у мужчин (70-75 0 ); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.
Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до периода половой зрелости женщины.
Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.
Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость – spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.
Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку ), которой пользуются при измерении таза.
Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу.
Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.
Различают два отдела таза: верхний – большой таз – и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.
Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
1. Distantia spinarum (24-26 см)
2. Distantia cristarum (27-29 см)
3. Distantia trochanterica (30-31 см)
4. Conjugata externa (20-21 см)
По величине наружной коньюгаты можно судить о размере истинной коньюгаты: из длины наружной вычитают 9 см. Так же производится осмотр и измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса).
Определение размеров малого таза имеет важное значение, т.к. через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. Малый таз имеет: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части.
Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).
В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.
I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.
Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.
Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.
Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.
II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.
Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.
Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).
III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.
Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.
IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.
Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.
Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.
Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55 0 . Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.
Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).
Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:
I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.
1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.
2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.
3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.
4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.
II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).
III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.
В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.
Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:
1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.
2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.
3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.
ГОЛОВКА ЗРЕЛОГО ПЛОДА
Во внутриутробном развитии человека различают два периода: эмбриональный и фетальный. Эмбриональный продолжается от момента оплодотворения до 9 недель беременности, в этот период образуются зачатки всех органов и систем. Фетальный период длится с 9 недель беременности до рождения плода.
В течение беременности из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый плод, способный к внеутробному существованию. О зрелости развившегося младенца судят по совокупности ряда признаков: длина, масса тела, форма грудной клетки, расположение пупочного кольца, состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки, состояние ушных и носовых хрящей, половых органов, двигательная активность новорожденного.
Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы:
Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.
Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички.
Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.
Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.
Размеры головки зрелого плода:
1. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
2. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
3. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
4. Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) – 33 см.
5. Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) – наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
1. Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании – плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности к ним относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:
1. перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
2. изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
3. изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
4. пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:
1. прекращение менструации;
2. появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
3. синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
4. изменение величины, формы и консистенции матки;
5. лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
1. Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).
2. Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.
3. Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем:
2. ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;
3. осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;
4. исследования при помощи зеркал;
5. влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
На наличие беременности указывают следующие признаки:
Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.
Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Губарев и Гауса обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.
Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.
Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.
Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (альфа и бетта-субъединицы), одна из которых (альфа) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая – бетта-специфична для каждого из них. Бетта-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между «заряженными» ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, «заряженные» ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения, β-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или бетта-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.
Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Другие методы исследования
Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, – выше 37″С.
Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом «зрачка», так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.
Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ
Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).
Срок беременности и дату родов определяют:
1. По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.
2. По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.
3. По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).
4. По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.
5. По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.
6. По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.
Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.
- http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/332.html
- http://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/plod-akusherskoy-tochki16128.html
- http://medforo.ru/t/14/
- http://studfiles.net/preview/1607782/page:2/
- http://infopedia.su/15xedd7.html
- http://womanginekol.ru/plod-ginekologiya/
- http://kursak.net/taz-s-akusherskoj-tochki-zreniya-razmery-bolshogo-taza-malyj-taz-ego-ploskosti-i-razmery-plod-kak-obekt-rodov-golovka-ploda-kosti-cherepa-shvy-i-rodnichki-razmery-golovki-donoshennogo-ploda/