Где находятся нервы отвечающие за зрение

Правильное функционирование глаза, защита его структур от внешних воздействий и работа вспомогательного аппарата зависят, с точки зрения специалистов, от четкости регулирования, непосредственное участие в котором принимают глазные нервы.

Все нервы глаза человека разделяются на три достаточно большие группы, для каждой из которых характерна определенная топография и работа.

• Чувствительные нервы регулируют происходящие в глазах обменные процессы и обеспечивают защиту путем предупреждения о патологическом влиянии внешнего воздействия. Например, при попадании на оболочки глаза инородного тела, при развитии воспаления в глазном яблоке возникают субъективные ощущения. Чувствительность всего глаза почти полностью обеспечивает тройничный нерв.
• Движение всего глазного яблока в разные стороны, его поворот за счет работы глазодвигательных мышц, выполнение своих функций сфинктером и дилататором зрачка, изменение размера глазной щели обеспечивают двигательные нервы. Глазодвигательные мышцы, отвечающие за объем и глубину зрения, контролируются несколькими нервами. К ним относят отводящий нерв, глазной блоковый нерв и глазодвигательный нерв.
• В контроле работы мышц зрачка участие принимают нервные волокна, относящиеся по расположению к вегетативной нервной системе.
• Лицевой нерв имеет секреторные волокна, которые преимущественно регулируют выполнение функции слезной железы, а также участвуют в иннервации некоторых отделов глазного яблока.

Строение нервов глазного яблока

Каждый глазной нерв начинается с определенной группы нервных клеток, которые находятся в нервных узлах или головном мозге. Вся нервная система, относящаяся к глазам, полностью регулирует работу мышечного аппарата, чувствительность вспомогательного аппарата и самого глаза.

Под контролем нервной системы также находятся протекание обменных процессов и тонус кровеносных сосудов. У каждого глазного нерва есть определенная схема, ход и анатомия прохождения в глазнице и головном мозге. При наличии определенных признаков схема прохождения нерва позволяет понять, какая часть из ветвей лицевого, тройничного или других нервов повреждена.

Головной мозг имеет 12 пар черепно-мозговых нервов, и всего пять из них участвуют в нервной регуляции глазного аппарата. К ним относятся лицевой нерв, глазодвигательный, тройничный нерв, отводящий нерв и блоковый нерв. На три ветви подразделяется тройничный нерв.

Начало глазодвигательного нерва относится к нервным клеткам, расположенным в черепе человека. Нервные клетки глазодвигательного нерва тесно связаны с клетками отводящего, слухового лицевого, блокового нервов, а также со спинным мозгом. Благодаря этому тесному сотрудничеству возникает согласованная работа глаз, туловища, головы и их одновременная реакция на изменение позы тела, зрительные и внешние слуховые раздражители.

Непосредственно в глазницу глазодвигательный нерв поступает из точки, находящейся в верхней глазничной щели. Его работа заключается в обеспечении работы мышцы, отвечающей за поднятие верхнего века. Ядра глазодвигательного нерва также обеспечивают контроль над работой нижней, верхней, внутренней прямой и нижней косой мышц. Строение глазодвигательного нерва представлено и веточками, регулирующими работу сфинктера зрачкового отдела глаза и цилиарной мышцы.

Блоковый нерв так же, как и отводящий, проходит в саму глазницу через глазничную щель, расположенную вверху. Отводящий нерв иннервирует наружную прямую мышцу, а блоковый нерв – верхнюю косую.

Основу лицевого нерва составляет несколько двигательных нервных волокон, также в его строении принимают участие ветви, необходимые для регуляции работы всей слезной железы. Лицевой нерв обеспечивает сокращение мимических мышц, расположенных на лице, включая и проходящую здесь круговую мышцу глаза.

Канал лицевого нерва начинает свой ход на дне внутреннего слухового прохода. Его расположение предусматривает прохождение до большого каменистого нерва, в этом месте строение и анатомия предусматривают образование изгиба – коленца канала лицевого нерва. Далее канал лицевого нерва изменяет свое горизонтальное прохождение на вертикальное и его ход заканчивается шилососцевидным отверстием у задней стенки внутренней барабанной полости.

Траектория лицевого нерва полностью повторяет все изгибы канала. Выходя из шилососцевидного отверстия, этот нерв проникает в околоушную железу, где уже делится на ветви (всего их пять). В иннервации мышц глаза участие принимают три височные ветви лицевого нерва, контролирующие работу круговой мышцы. На работу круговой мышцы также оказывается влияние и двух скуловых ветвей лицевого нерва.

Лицевой нерв изначально является двигательным, но после присоединения к его структуре промежуточного нерва становится смешанным. Ядра лицевого нерва при воздействии на них световых импульсов обеспечивают мигательный рефлекс и зажмуривание при резком световом раздражении зрачка. Анатомия лицевого нерва делает возможным и слезотечение под влиянием определенных раздражающих факторов. Промежуточная ветвь лицевого нерва принимает участие в иннервации слезной железы.

Топография лицевого нерва имеет значение для диагностики уровня его поражения и выявления локализации патологии или воспаления.

Тройничный нерв – смешанный, т.к. он регулирует работу глазных мышц, отвечает за чувствительность и также содержит нервные волокна вегетативной системы. В соответствии со своим названием весь тройничный нерв подразделяется на три ветви. Ветви тройничного нерва выполняют определенную работу в осуществлении зрительной функции.

Первая ветвь – это глазной нерв, его ветвь попадает в глазницу через глазную щель. В свою очередь, при входе в глазницу глазной нерв разделяется на три ветви – слезный, носоресничный (носослезный) и лобный нервы.

• Ход носослезного нерва находится в мышечной воронке, где он разделяется на задние и передние решетчатые, носовые и цилиарные ветви. Одну ветвь носослезный нерв также отдает в ресничный узел. Решетчатые нервы отвечают за чувствительность решетчатого лабиринта, носовую полость. В точке выхода решетчатые нервы полностью обеспечивают чувствительность кончика и крыльев носа. В области зрительного нерва через склеру проходят длинные цилиарные нервы, их анатомия предусматривает дальнейший ход в надсосудистом пространстве по направлению к передним отделам глаза. В этом месте глазного яблока, совместно с короткими цилиарными нервами, в образовании которых участвует ресничный узел, формируется нервное сплетение. Находится это нервное сплетение в окружности роговицы и в области цилиарного тела. Основной функцией нервного сплетения считается обеспечение регуляции процессов обмена в области переднего отдела глаза. Нервное сплетение влияет и на чувствительность передних отделов глаза. В длинных цилиарных нервах расположены и симпатические волокна нервов, отходящие от внутренней сонной артерии, а точнее от ее нервного сплетения. Эти симпатические волокна контролируют выполнение своей функции дилататором зрачка.
  Ресничный узел дает начало и коротким цилиарным нервам, ход которых идет через склеру и вокруг зрительного нерва. Короткие цилиарные нервы обеспечивают регулирование сосудистой оболочки.
  Ресничным нервным (или цилиарным) узлом называется объединение нескольких групп нервных клеток, которые участвуют в иннервации глазного яблока. Чувствительная иннервация осуществляется посредством носоресничного корешка. В двигательной иннервации участие принимает глазодвигательный корешок. Вегетативная иннервация контролируется симпатическими нервными волокнами.
  Цилиарный узел расположен кзади от глазного яблока на расстоянии примерно 7 мм. Он находится под наружной прямой мышцей, где контактирует со зрительным нервом. Совместное действие коротких и длинных цилиарных нервных волокон обеспечивает контроль над работой дилататора и сфинктера зрачка, эти волокна также принимают участие в обеспечении чувствительности роговицы, радужки и самого цилиарного тела. Под контролем нервов цилиарного узла находится тонус кровеносных сосудов и происходящие в глазном яблоке процессы обмена. К последней, но не менее важной, ветви носоресничного нерва относится подблоковый, его топография предусматривает обеспечение чувствительной иннервации кожного покрова носа в области его корня. Под контролем подблокового нерва находится чувствительность век в точке их внутреннего угла, а также частичная чувствительность конъюнктивы.
• Лобная ветвь тройничного нерва у входа в глазницу подразделяется еще на две ветви, ход которых определяет их функцию. Надглазничный нерв и надлобковый обеспечивают чувствительность кожи области средней части верхнего века и также в области лба.
• Слезный нерв тройничного нерва подразделяется на нижнюю и верхнюю ветвь. Первая верхняя принимает непосредственное участие в нервной регуляции слезной железы, также она влияет на чувствительность конъюнктивы и на участок глаза в точке его соприкосновения снаружи с частью верхнего века. Вторая, то есть нижняя, ветвь имеет соединение со скуловисочным нервом, который является ветвью скулового нерва. Нижняя ветвь обеспечивает иннервацию кожи в области прохождения скуловой кости.

Вторая ветвь, отходящая от тройничного нерва, – это верхнечелюстной нерв, его схема расположения также имеет определенные особенности. Анатомия верхнечелюстного нерва представлена отходящими от него ветвями, называются эти нервы подглазничной и скуловой. Отходящий от тройничного нерва весь верхнечелюстной нерв и его ветви участвуют в нервной регуляции вспомогательных структур глаза – нижней части слезного мешка, середины нижнего века, верхнего участка слезоносового протока, кожи в области лба и в проекции скуловой кости.

Третья ветвь тройничного нерва участия в иннервации глазного яблока и его вспомогательных структур не принимает.

Ядра тройничного нерва подразделяются на двигательные и чувствительные, каждое из которых выполняет строго определенную функцию. В то же время все ветви тройничного нерва работают в тесном взаимодействии.

Диагностика нарушений в работе нервов глаза

Влияние различных внешних и внутренних факторов с раздражающим эффектом может привести к патологическому поражению мышц. Воспаления, ушибы, прекращение нервных импульсов вызывают самую различную симптоматику, которая не только отражается на зрительной функции, но также может затрагивать и слуховую. Тройничный нерв, лицевой и глазодвигательный при их поражении влияют и на внешность, вызывая определенные ее изменения. Офтальмолог для того, чтобы определить область поражения и выбрать ход лечения, предварительно должен провести диагностику, которая заключается в следующих мероприятиях.

• Проводится внешний осмотр. Оценивается состояние глазной щели, ее размеров и формы. Определяется положение верхнего века.
• Работа глазодвигательных нервов оценивается по объему движений, которые может совершить глазное яблоко.
• Определяются величина и форма зрачка, его реакция на свет.
• О том, есть ли поражение тройничного или лицевого нервов или нет, можно узнать по определению чувствительности кожи в точке выхода определенных ветвей нервов.
• Поражение тройничного нерва в точках его выхода вызывает болезненность.

Симптомы нарушений в работе нервов глаза

Зная ход ветвей глазных нервов и то, за работу каких структур глазного яблока они отвечают, можно выявить определенные симптомы, соответствующие соматическим и нервным заболеваниям. Врач-офтальмолог обратит внимание на наличие или отсутствие:

• синдрома Маркуса-Гунна;
• косоглазия, спровоцированного параличом;
• параличей и парезов глазодвигательных нервов;
• птоза верхнего века;
• невралгии тройничного нерва;
• изменений мимики;
• нарушений функций слезной железы.

При выявлении этих признаков пациент должен быть направлен на дальнейшее обследование.

Зрительный нерв

Зрение является одной из самых значимых функций организма человека. Именно благодаря ему головной мозг получает основную часть информации об окружающем мире, и ведущую роль в этом играет зрительный нерв, по которому за сутки проходят терабайты информации, от сетчатки к коре полушарий.

Зрительный нерв, или nervus opticus — это II пара черепных нервов, неразрывно связывающая головной мозг и глазное яблоко. Как и любой орган в организме, он так же подвержен различным заболеваниям, в результате которых зрение стремительно, а чаще всего безвозвратно теряется, так как нервные клетки погибают и практически не восстанавливаются.

Строение зрительного нерва

Для понимания причин заболеваний и методов лечения необходимо знать строение зрительного нерва. Его средняя длина у взрослых варьируется от 40 до 55 мм, основная часть нерва расположена внутри глазницы— костного образования, в котором расположен сам глаз. Со всех сторон нерв окружен парабульбарной клетчаткой — жировой тканью.

В нем выделяют 4 части:

Диск зрительного нерва

Зрительный нерв начинается на глазном дне, в виде диска зрительного нерва (ДЗН), который сформирован отростками клеток сетчатки, а заканчивается он в хиазме — своеобразном «перекрестке», расположенном над гипофизом внутри черепа. Так как ДЗН сформирован скоплением нервных клеток, он немного выступает над поверхностью сетчатки, поэтому иногда его называют «сосочком».

Площадь ДЗН составляет всего 2-3 мм 2 , а диаметр — около 2 мм. Расположен диск не строго в центре сетчатки, а немного смещен в носовую сторону, в связи с этим на сетчатке формируется физиологическая скотома — слепое пятно. ДЗН практически не защищен. Оболочки у нерва появляются только при прохождении его через склеру, то есть на выходе из глазного яблока в глазницу. Кровоснабжение ДЗН осуществляется за счет маленьких отростков цилиарных артерий и имеет лишь сегментарный характер. Именно поэтому при нарушении кровообращения на этом участке происходит резкая и зачастую безвозвратная потеря зрения.

Оболочки зрительного нерва

Как уже было сказано, сам диск зрительного нерва собственных оболочек не имеет. Оболочки зрительного нерва появляются только лишь во внутриглазничной части, на месте выхода его из глаза в орбиту.

Они представлены следующими тканевыми образованиями:

• Мягкая мозговая оболочка.
• Арахноидальная (паутинная, или сосудистая) оболочка.
• Твердая мозговая оболочка.

Все оболочки послойно обволакивают зрительный нерв до его выхода из глазницы в череп. В дальнейшем сам нерв, а также хиазму покрывает лишь мягкая оболочка, и уже внутри черепа они находятся в специальной цистерне, образованной субарахноидальной (сосудистой) оболочкой.

Кровоснабжение зрительного нерва

Внутриглазная и глазничная часть нерва имеют много сосудов, но из-за их малого размера (преимущественно капилляры) кровоснабжение остается хорошим только при условиях нормальной гемодинамики во всем организме.

ДЗН имеет небольшое количество сосудов малых размеров — это задние короткие цилиарные артерии, которые лишь сегментарно обеспечивают эту важную часть зрительного нерва кровью. Уже более глубокие структуры ДЗН кровоснабжает центральная артерия сетчатки, но опять же, из-за низкого градиента давления в ней, малого калибра нередко происходит застой крови, окклюзии и различные инфекционные заболевания.

Внутриглазничная часть имеет уже более хорошее кровоснабжение, которое поступает преимущественно от сосудов мягкой мозговой оболочки, а также от центральной артерии зрительного нерва.

Краниальная часть зрительного нерва и хиазма богато кровоснабжаются также за счет сосудов мягкой, а также субарахноидальной оболочек, в которые кровь поступает из ветвей внутренней сонной артерии.

Функции зрительного нерва

Их не очень много, но все они играют значимую роль в жизнедеятельности человека.

Список основных функций зрительного нерва:

• передача информации от сетчатки к коре головного мозга через различные промежуточные структуры;
• быстрое реагирование на различные сторонние раздражители (свет, шум, взрыв, приближающийся автомобиль и т. д.) и как результат — оперативная рефлекторная защита в виде закрытия глаз, прыжков, отдергивания рук и т. п.;
• обратная передача импульсов от корковых и подкорковых структур мозга к сетчатке.

Зрительный путь, или схема движения зрительного импульса

Анатомическое строение зрительного пути сложное.

Он состоит из двух последовательно идущих участков:

• Периферическая часть. Представлена палочками и колбочками сетчатки (1 нейрон), далее — биполярными клетками сетчатки (2 нейрон), а уже затем — длинными отростками клеток (3 нейрон). Вместе взятые эти структуры образуют зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт.
• Центральная часть зрительного пути. Зрительные тракты заканчивают свой путь в наружном коленчатом теле (которые являются подкорковым центром зрения), задней части зрительного бугра и переднем четверохолмии. Далее отростки ганглиев образуют зрительную лучистость в головном мозге. Скопление коротких аксонов этих клеток, называемое зоной Вернике, от которого отходят длинные волокна, формирующие сенсорный зрительный центр — корковое поле 17 по Бродману. Этот участок коры головного мозга является «руководителем» зрения в организме.

Нормальная офтальмологическая картина диска зрительного нерва

При осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопии доктор видит на сетчатке следующее:

• ДЗН обычно светло-розового цвета, но с возрастом, при глаукоме или при атеросклерозе наблюдается побледнение диска.
• На ДЗН в норме нет никаких включений. С возрастом иногда появляются мелкие желтовато-серые друзы диска (отложения солей холестерина).
• Контуры ДЗН четкие. Размытость контуров диска может говорить о повышенном внутричерепном давлении и других патологиях.
• ДЗН в норме не имеет выраженных выпячиваний или вдавлений, он практически плоский. Экскавации наблюдаются при миопии высокой степени, на поздних стадиях глаукомы и при других болезнях. Отек диска наблюдается при застойных явлениях как в головном мозге, так и в ретробульбарной клетчатке.
• Сетчатка у молодых и здоровых людей ярко-красного цвета, без различных включений, прилежит плотно на всей площади к хориоидее.
• В норме вдоль сосудов нет полос ярко-белого или желтого цвета, а также кровоизлияний.

Симптомы поражения зрительного нерва

Заболевания зрительного нерва в большинстве случаев сопровождаются основными симптомами:

• Быстрое и безболезненное ухудшение зрения.
• Выпадение полей зрения — от незначительных, до тотальных скотом.
• Появление метаморфопсий — искаженного восприятия изображений, а также неправильного восприятия размера и цвета.

Болезни и патологические изменения зрительного нерва

Все заболевания зрительного нерва принято делить по причине возникновения:

• Сосудистые— передняя и задняя ишемическая нейрооптикопатия.
• Травматические. Могут быть любой локализации, но наиболее часто нерв повреждается именно в канальцевой и краниальной части. При переломах костей черепа, преимущественно лицевой части, нередко возникает перелом отростка клиновидной кости, в которой проходит нерв. При обширных кровоизлияниях в головной мозг (ДТП, геморрагические инсульты и т. д.) может возникать сдавливание области хиазмы. Любое повреждение зрительного нерва может обернуться слепотой.
• Воспалительные заболевания зрительного нерва — бульбарный и ретробульбарный неврит, оптико-хиазмальный арахноидит, а также папиллит. Симптомы воспаления зрительного нерва во многом схожи с другими поражениями зрительного тракта — быстро и безболезненно ухудшается зрение, появляется туман в глазах. На фоне лечения ретробульбарного неврита очень часто происходит полное восстановление зрения.
• Невоспалительные заболевания зрительного нерва. Частые патологические явления в практике офтальмолога, представлены отеком различной этиологии, атрофией зрительного нерва.
• Онкологические заболевания. Наиболее часто встречающаяся опухоль зрительного нерва — это доброкачественные глиомы у детей, которые проявляются в возрасте до 10-12 лет. Злокачественные опухоли — редкое явление, обычно имеют метастатическию природу.
• Врожденные аномалии — увеличение размеров ДЗН, гипоплазия зрительного нерва у детей, колобома и другие.

Методы исследования при заболеваниях зрительного нерва

При всех нейроофтальмологических заболеваниях диагностические обследования включают в себя как общеофтальмологические методы, так и специальные.

К общим методам относятся:

• визометрия — классическое определение остроты зрения с коррекцией и без;
• периметрия — самый показательный метод обследования, позволяющий врачу определить локализацию очага поражения;
• офтальмоскопия — при поражении начальных отделов нерва, особенно при ишемической оптикопатии, выявляется бледность, экскавация диска или отек, его побледнение или же, наоборот, инъекция.

К специальным методам диагностики относятся:

• Магнитно-резонансная томография головного мозга (в меньшей степени компьютерная томография и прицельная рентгеногрфия). Является оптимальным исследованием при травматических, воспалительных, невоспалительных (рассеянный склероз) и онкологических причинах заболевания (глиома зрительного нерва).
• Флуоресцентная ангиография сосудов сетчатки — «золотой стандарт» во многих странах, который дает возможность увидеть, на каком участке произошло прекращение кровообращения, если возникла передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва, установить локализацию тромба, определить дальнейшие прогнозы в восстановлении зрения.
• HRT (хайдельбергская ретинальная томография)— обследование, показывающее в мельчайших подробностях изменения ДЗН, что очень информативно при глаукоме, сахарном диабете, дистрофиях зрительного нерва.
• УЗИ орбиты также широко применяется при поражении внутриглазного и глазничного отдела нерва, оно очень информативно, если у ребенка выявлена глиома зрительного нерва.

Лечение заболеваний зрительного нерва

Из-за многообразия причин, вызывающих поражение зрительного нерва, лечение должно проводиться только после постановки точного клинического диагноза. Наиболее часто лечение таких патологий проводится в специализированных офтальмологических стационарах.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва — очень серьезное заболевание, которое нужно начинать лечить в первые 24 часа от начала заболевания. Более длительное отсутствие терапии приводит к стойкому и значительному снижению зрения. При этом заболевании назначаются курс кортикостероидов, мочегонные средства, ангиопротекторы, а также препараты направленные на устранение причины заболевания.

Травматическая патология зрительного нерва на любом участке его пути может грозить серьезным ухудшением зрения, поэтому в первую очередь необходимо устранить компрессию на нерв или хиазму, что возможно с помощью методики форсированного диуреза, а также выполнения трепанации черепа или орбиты. Прогнозы при таких травмах весьма неоднозначные: зрение может остаться и 100%, а может и полностью отсутствовать.

Ретробульбарный и бульбарный неврит чаще всего являются первым признаком рассеянного склероза (до 50% случаев). Второй по частоте причиной является инфекция, как бактериальная, так и вирусная (вирус герпеса, ЦМВ, краснухи, гриппа, кори и т. д.). Лечение направлено на то, чтобы устранить отек и воспаление зрительного нерва, применяя большие дозы кортикостероидов, а также антибактериальных или противовирусных препаратов, в зависимости от этиологии.

Доброкачественные новообразования встречаются в 90% у детей. Глиома зрительного нерва расположена внутри зрительного канала, то есть под оболочками, и для нее характерно разрастание. Лечению эта патология зрительного нерва не поддается, и ребенок может ослепнуть.

Глиома зрительного нерва дает такие симптомы:

• очень рано и быстро снижается зрение, вплоть до слепоты на стороне поражения;
• развивается пучеглазие — непульсирующий экзофтальм глаза, нерв которого поражен опухолью.

Глиома зрительного нерва в большинстве случаев влияет именно волокна нерва и гораздо реже — оптико-хиазмальную зону. Поражение последней обычно значительно затрудняет раннюю диагностику заболевания, что может привести к распространению опухоли на оба глаза. Для ранней диагностики возможно использование МРТ или рентгенограммы по Резе.

Атрофии зрительного нерва любого происхождения лечатся обычно курсами два раза в год для поддержания стабильности состояния. Терапия включает как лекарственные препараты (Кортексин, витамины группы В, Мексидол, Ретиналамин), так и физиотерапевтические процедуры (электростимуляция зрительного нерва, магнито- и электрофорез с лекарствами).

При выявлении изменений со стороны зрения у себя или же у своих родственников, особенно старческого или детского возраста, необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему офтальмологу. Только врач сможет правильно установить диагноз и назначить необходимые мероприятия. Промедление при заболеваниях зрительного нерва грозит слепотой, которую уже нельзя вылечить.

Строение и функции зрительного нерва

Зрительный нерв – это первое звено системы передачи визуальной информации от глаза к коре головного мозга. Процесс формирования, строение, организация проведения импульса отличают его от остальных чувствительных нервов.

Формирование

Закладка органов зрения происходит на пятой неделе беременности. Зрительный нерв – второй из двенадцати пар черепно-мозговых нервов – образуется из участка промежуточного мозга вместе с глазным яблоком, напоминая ножку глазного бокала.

Как часть мозга, зрительный нерв не имеет промежуточных нейронов и напрямую доставляет визуальную информацию от фоторецепторов глаза к таламусу. Глазной нерв не имеет болевых рецепторов, что изменяет клинические симптомы при его заболеваниях, например, при его воспалении.

В процессе развития эмбриона вместе с нервом вытягиваются оболочки мозга, которые позже образуют особый футляр нервного пучка. Строение футляров периферических нервных пучков отличается от оболочки зрительного нерва. Они обычно образуются листками плотной соединительной ткани, а просвет футляров изолирован от пространств головного мозга.

Начало нерва и его глазничная часть

Функции зрительного нерва включают восприятие сигнала от сетчатой оболочки глаза и проведение импульса до следующего нейрона. Строение нерва полностью соответствует его функциям. Зрительный нерв образован из большого количества волокон, которые начинаются от третьего нейрона сетчатой оболочки глаза. Длинные отростки третьих нейронов собираются в один пучок на глазном дне, передают электрический импульс с сетчатки дальше на волокна, собирающиеся в глазной нерв.

В области зрительного диска сетчатка лишена воспринимающих клеток, потому что аксоны первого передающего нейрона собираются поверх нее и закрывают от света нижележащие слои клеток. Зона имеет еще одно название — слепое пятно. В двух глазах слепые пятна располагаются несимметрично. Обычно человек не замечает дефектов изображения, потому что головной мозг его подправляет. Обнаружить слепое пятно можно с помощью несложных специальных тестов.

Слепое пятно было открыто в конце XVII века. Существует история о французском короле Людовике XIV, который развлекался, наблюдая придворных «без головы». Чуть выше зрительного диска против зрачка на дне глаза расположена зона максимальной остроты зрения, в которой максимально сконцентрированы фоторецепторные клетки.

Зрительный нерв образован из тысяч тончайших волокон. Строение каждого волокна аналогично аксону – длинному отростку нервных клеток. Миелиновые оболочки изолируют каждое волокно и ускоряют проведение электрического импульса по нему в 5-10 раз. Функционально глазной нерв разделен на правую и левую половины, по которым импульсы от носовой и височной областей сетчатки передается раздельно.

Многочисленные нервные пряди проходят через внешние оболочки глаза и собираются в компактный пучок. Толщина нерва в глазничной части составляет 4-4,5 миллиметра. Длина глазничной части нерва у взрослого около 25-30 миллиметров, а общая длина может колебаться от 35 до 55 миллиметров. За счет изгиба в области глазницы он не натягивается при движениях глаз. Рыхлая клетчатка жирового тела глазницы фиксирует и дополнительно защищает нерв.

В глазнице до входа в зрительный канал нерв окружают оболочки мозга – твердая, паутинная и мягкая. Оболочки нерва плотно срастаются со склерой и оболочкой глаза с одной стороны. С противоположной стороны они прикрепляются к надкостнице клиновидной кости в месте общего сухожильного кольца у входа в череп. Пространства между оболочками соединяются с аналогичными пространствами в черепе, из-за чего воспаление может легко распространиться вглубь через зрительный канал. Глазной нерв вместе с одноименной артерией покидает глазницу через зрительный канал длиной 5-6 миллиметров и диаметром около 4 миллиметров.

Перекрест (хиазма)

Нерв, пройдя через костный канал клиновидной кости, переходит в особое образование – хиазму, в которой нити перемешиваются и частично перекрещиваются. Длина и ширина хиазмы составляет около 10 миллиметров, толщина обычно не превышает 5 миллиметров. Строение хиазмы очень сложно, оно обеспечивает уникальный защитный механизм при некоторых видах повреждений глаз.

Роль хиазмы долгое время была неизвестна. Благодаря экспериментам В.М. Бехтерева, в конце XIX века стало ясно, что в хиазме нервные волокна частично перекрещиваются. Отходящие от носовой части сетчатки волокна перемещаются на противоположную сторону. Волокна височной части следуют дальше с той же стороны. Частичный перекрест создает интересный эффект. Если хиазму пересечь в переднезаднем направлении, изображение с обеих сторон не исчезает.

Путь к центрам зрения

Зрительный тракт образован теми же нейронами, что лежащий вне черепа глазной нерв. Зрительный тракт начинается в хиазме и заканчивается в подкорковых зрительных центрах промежуточного мозга. Обычно его длина составляет около 50 миллиметров. От перекреста проводящие пути под основанием височных долей проходят к коленчатому телу и таламусу. Нервный пучок передает информацию с сетчатки глаза своей стороны. При повреждении тракта после выхода из хиазмы у больного выпадают поля зрения со стороны нервного пучка.

В первичном центре коленчатого тела с первого нейрона цепи импульс передается на следующий нейрон. От тракта к вспомогательным подкорковым центрам таламуса отходит еще одно ответвление. Непосредственно перед коленчатым телом отходят зрачково-чувствительные и зрачково-двигательные нервы и направляются к таламусу.

Рядом с подкорковыми ядрами таламуса расположены центры слуха, обоняния, равновесия и другие ядра черепных и спинномозговых нервов. Координированная работа этих ядер обеспечивает базовое поведение, например, быструю реакцию на резкие движения. Таламус связан с другими мозговыми структурами, участвует в соматических и висцеральных рефлексах. Имеются сведения, что сигналы, поступающие по зрительным путям с сетчатки глаза, влияют на чередование бодрствования и сна, вегетативную регуляцию внутренних органов, эмоциональное состояние, менструальный цикл, водно-электролитный, липидный и углеводный обмен, продукцию гормона роста, половых гормонов, менструальный цикл.

Зрительные раздражители от первичного зрительного ядра передаются по центральному зрительному пути в полушария. Высший центр зрения у человека расположен в коре внутренней поверхности затылочных долей, шпорной борозды, язычной извилины.

До 90% информации об окружающем мире человек получает с помощью зрения. Оно необходимо для практической деятельности, общения, воспитания, творчества. Поэтому люди должны знать, как устроен зрительный аппарат, как сохранить зрение, когда нужно обращаться к врачу.

Глазные нервы: строение, функции, симптомы, лечение

Что такое глазные нервы?

В целом все нервные окончания, которыми пронизан глаз человека, можно разграничить тремя большими группами.

К первой группе относят нервы глаза чувствительного типа, ко второй двигательные элементы и третью группу составляют секреторные нервные волокна. Строение нервной сетки глазного аппарата достаточно сложное. Все нервные окончания берут свои истоки от соответствующих клеток человеческого мозга.

В целом в регулировке нервных процессов в области глаза участвуют пять пар нервных окончаний. К ним относится непосредственно глазодвигательный нерв, а также блоковые, лицевые нервы и самый сложный тройничный нервный узел.

В область глазного яблока нерв, отвечающий за движение, попадает непосредственно из глазничной щели, здесь же проходят блоковые и лицевые нервные ткани.

Тройничный нерв имеет более сложную разветвленную структуру, чем все остальные и соединяет в своем составе три отдельных ветви, каждая из которых отвечает за свою особую функцию.

Глазные нервы, которые располагаются в области глазного яблока и сопутствующих отсеков организма человека отличаются не только по названиям, но и основным функциям, которые на них возложены.

Если глазодвигательный нерв отвечает за своевременную работу мышц, поднимающих верхнюю часть века, то блоковое и отводящее нервное окончание предназначено для обеспечения работоспособности верхней косой и наружной прямой глазной мышцы.

Глазодвигательные нервы имеют дополнительные отростки, которые оказывают непосредственное действие на работу зрачкового сфинктера и цилиарной мышцы.

Глазные нервы настолько широко участвуют в работе всего зрительного аппарата, что их заболевание обычно имеет достаточно ярко выраженные симптомы.

Чаще всего у пациента с расстройствами глазной нервной системы различной степени сложности может наблюдаться парез или паралич двигательных мышц глаза, синдром Горнера, невралгические отклонения в работе тройничного нерва, дисфункции в работе слезных желез, косоглазие паралитического типа, птоз верхней части век и некоторые другие отклонения.

Зачастую различные дисфункции работы нервной сетки зрительного аппарата сопровождаются острым дискомфортом и весьма болезненными ощущениями, которые с течением времени только усугубляются.

Диагностика

При определении степени поражения какой-либо части глазного аппарата нервы глаза нуждаются в достаточно подробной и развернутой диагностике.

Ведь только полное обследование поможет поставить достоверный диагноз и назначить то лечение, которое окажется максимально эффективным.

Среди самых распространенных исследований можно выделить внешние осмотры, при помощи которых определяется геометрия глазной щели, и отклонения положения верхней части века от нормальных параметров.

Так же важно отметить степень двигательной активности глазного яблока и оценить объем функционирования мышц глазодвигательной группы.

Кроме того о некоторых отклонениях в данной области можно судить по реакции зрачка как на световой поток повышенной яркости, так и освещенность умеренного типа.

Дополнительную информацию о болезнях нервов может нести высокая чувствительность кожных покровов или боль при прикосновении к точкам выхода на поверхность ветвей тройничного нерва.

После полного обследования и постановки диагноза нервы глаза, как и любой другой орган человеческого организма, нуждаются в правильном и комплексном лечении.

В первую очередь такое лечение направлено на купирование болевых ощущений и устранение причин, приведших к развитию заболевания.

Если первопричиной стало развитие воспалительного процесса, то эффективно устранить болезнь поможет курс медикаментозного лечения, если же к дисфункции нерва привела травма или рост опухоли, то может понадобиться хирургическое вмешательство.

Зрение и другие черепные нервы

Человеческий мозг хорошо приспособлен для обработки визуальной информации. Диагноз дисфункции проводящих зрительных путей и расстройств движений глазных яблок зависит от тщательного нейроофтальмологического обследования, включающего изучение функции оральной группы черепных нервов. Каудальные черепные нервы (бульбарная группа нервов) исходят из продолговатого мозга и отвечают в основном за глотание, речь, артикуляцию.

При исследовании функции обонятельного нерва необходимо установить, осведомлен ли пациент о нарушении обоняния. Если анамнез свидетельствует о том, что нарушения есть, то следует проверить каждый носовой ход по отдельности. Обследование проводится при помощи емкостей, содержащих различные пахучие масла (лавандовое масло, перечная мята и т. д.). Для пациента намного более важна возможность отличать запахи, чем точно идентифицировать их. Необходима предельная аккуратность при использовании веществ, стимулирующих обонятельные нервы, а также едких веществ, например аммиака, который раздражает рецепторы тройничного нерва, заложенные в слизистой носовых ходов. Необходимо иметь в виду, что пациенты с утратой обоняния (аносмия) все же ощущают присутствие сильно раздражающих веществ через этот альтернативный путь.

Аносмия, в частности односторонняя, может быть следствием опухоли обонятельных путей, что может сопровождаться также нарушениями зрения. Аносмия обычно возникает в результате рецидивирующих инфекций дыхательных путей, вовлекающих слизистую оболочку носа (курение является дополнительным фактором) и травм головы (с повреждением обонятельных нейронов, проходящих через решетчатую кость).

Поражения проводящих обонятельных путей могут проявляться как негативными, так и позитивными клиническими симптомами, вплоть до обонятельных галлюцинаций, которые наблюдаются при лобной эпилепсии.

Клиническое обследование зрительного нерва включает оценку следующих параметров:

• острота зрения
• поля зрения
• цветоощущение
• состояние глазного дна
• реакция зрачков на свет.

Оценивается по таблицам (в частности, тест Снеллена). Пациент читает строки из букв и символов с расстояния 6 метров (в США — 20 футов) (рис. 1). Каждый глаз исследуют по отдельности, а рефракционные ошибки корректируются линзами либо чтением теста через маленькое отверстие. Острота зрения может быть представлена в виде дроби, где в числителе — расстояние между пациентом и таблицей, а в знаменателе — номер строки с буквами минимального размера, которые могут быть прочитаны пациентом. Так, 6/6 (или по американской системе 20/20) — норма (в десятичном формате острота зрения в норме 1,0); 6/60 (20/200, или 0,1) — пациент способен прочитать только самые большие буквы на самой верхней строке. Если пациент не может прочитать буквы, проверяется способность посчитать пальцы, увидеть движения руки или вообще реагировать на свет. Таблицы для исследования ближнего зрения используются в основном для установления необходимости его коррекции и могут быть полезны при обследовании пациентов с нарушением полей зрения, которые не могут различать буквы на таблице, расположенной вдалеке. Нарушение остроты зрения встречается при заболеваниях зрительного нерва или сетчатки с поражением макулярной области.

Рис. 1. Оценка остроты зрения в тесте Снеллена

Поля зрения могут быть оценены перемещением контрастного объекта относительно центра поля зрения по направлению к нему и от него (рис. 2). Обследуемый фиксирует взгляд и сообщает о границах восприятия предмета. Исследование проводится для каждого глаза отдельно в каждом из четырех квадрантов. Красная точка может быть полезна для выявления небольших областей дефекта зрения (скотома), вызванного поражением сетчатки или невропатией зрительного нерва. Относительная скотома может быть установлена в случае, если объект при перемещении не исчезает полностью, но цвета не различаются. Повреждения, расположенные выше зрительного перекреста, диагностируются при использовании намного более сильных раздражителей, например движением пальца или возможностью счета пальцев в различных квадрантах.

Рис. 2. Оценка полей зрения

Нервные волокна в зрительных проводящих путях тесно связаны друг с другом. Их взаиморасположение во многом определяется особенностями происхождения из сетчатки. Расположение волокон в зрительных нервах, а также особенности их частичного перекреста являются морфологическим базисом формирования основных клинических синдромов зрительных нарушений (рис. 3). В дополнение к классическим случаям выпадения половины или четверти поля зрения, существуют и другие клинически важные синдромы поражения и сопутствующие нарушения, выявляемые при осмотре:

Рис. 3. Анатомическая локализация дефектов полей зрения. 1 — поражение зрительного нерва вызывает монокулярную потерю зрения; 2 — поражение хиазмы обычно сопровождается нарушением целостности перекрещивающихся нервных волокон от назальных частей сетчатки — битемпоральной гемианопсией (изображение височных отделов полей зрения воспринимается и обрабатывается назальной частью сетчатки); 3 — поражение зрительного тракта вызывает гомонимную гемианопсию. Вместе с волокнами, идущими от височной половины одноименной сетчатки, повреждаются и перекрещивающиеся волокна, идущие от назальной части противоположной сетчатки. Повреждение на уровне выше зрительного тракта (лучистость Грациоле, зрительная кора) может быть причиной гомонимной гемианопсии (иногда с сохранным макулярным зрением). Пространственное взаиморасположение зрительных волокон сохраняется и в задних отделах зрительного тракта. Так, частичное повреждение теменной доли приведет к разрушению волокон, расположенных в верхних отделах зрительной лучистости, что будет сопровождаться нижней гомонимной квадрантной анопсией. Напротив, поражение височной доли вызовет верхнюю гомонимную квадрантную гемианопсию. Следует иметь в виду, что получаемое зрительным анализатором изображение преломляется и в вертикальной плоскости, так что изображение от верхних полей зрения проецируется вниз, и наоборот. Изображение, поступающее на сетчатку, перевернуто на 180°, как это происходит в фотокамере

• Центральная скотома — потеря центрального зрения, обычно ассоциированная со снижением остроты зрения и являющаяся признаком поражения зрительного нерва или макулярной области сетчатки
• Увеличение физиологического слепого пятна; наблюдается при отеке диска зрительного нерва, вызванного повышением внутричерепного давления при сохранной остроте зрения
• Сохранность макулярного (центрального) зрения при гомонимной гемианопсии (рис 3) наблюдается вследствие сохранности полюса затылочной доли, отвечающей за восприятие макулярной зоной
• Туннельное зрение — выпадение периферических полей зрения при сохранных центральных полях. Причины могут быть следующие:

• офтальмологическое заболевание — глаукома
• заболевание сетчатки (например, пигментный ретинит)
• поражение зрительной коры — двусторонняя гомонимная гемианопсия с сохранным макулярным зрением.

Наиболее часто — это «функциональный» синдром или симуляция у пациентов без неврологического или офтальмологического заболевания. Характерен стабильный размер полей зрения, которые не увеличиваются пропорционально расстоянию до объекта, как должно быть в соответствии с законами геометрии

• Зрительная невнимательность; может быть установлена при предъявлении пациенту двух предметов в различных полях зрения. Раздражитель, контралатеральный пораженному полушарию головного мозга (обычно субдоминантному), может игнорироваться даже при небольших по объему повреждениях теменно-затылочной области, которые недостаточно велики, чтобы вызвать гемианопсию.

Большинство нарушений поля зрения выявляется при непосредственном опросе больного. В некоторых случаях требуется более тщательное обследование, включающее оценку восприятия цвета и размера, построение карты полей зрения с использованием периметров. В отдельных случаях требуется более детальное исследование полей зрения с учетом цветового зрения, для чего используются различные приспособления — периметры: тангенциальный (Bjerrum), чашеобразный (Goldmann) или автоматизированный (Humphrey). Это целесообразно в случае выявления скотом, например при поражении сетчатки, а также при динамическом наблюдении за состоянием пациента в процессе лечения.

Оценка цветоощущения производится при помощи соответствующих таблиц, изображение на которых состоит из разноцветных точек, формирующих цифру которую может увидеть человек с нормальным распознаванием цветов (тест Ишихары). Невозможность различать цвета может быть врожденной, связанной с наследственным рецессивным фактором. Нарушение цветоощущения может быть приобретенным, например при повреждении зрительного нерва. Так, нарушение насыщенности цвета — десатурация (особенно при восприятии красного цвета) — может быть симптомом раннего поражения зрительного нерва. Более тонкие центральные (церебральные) нарушения цветного зрения обычно вызываются двусторонним затылочно-ви-сочным поражением и требуют более тщательного обследования.

Основное применение офтальмоскопии в неврологии — исследование диска зрительного нерва (рис. 4, а). Можно выделить два основных варианта поражения:

• Атрофия зрительного нерва (рис. 4, б) — побледнение диска зрительного нерва; причина — атрофия нервных волокон (причины обобщены в табл. 1)
• Отек диска зрительного нерва (рис. 4, в) иногда в сочетании с кровоизлияниями по периферии диска. Может проявляться при двух патологических состояниях:

• повышенное внутричерепное давление передается на оболочку зрительного нерва, что является причиной двустороннего отека диска зрительного нерва;
• локальный воспалительный процесс, поражающий зрительный нерв вблизи сетчатки (неврит зрительного нерва).

Рис. 4. Результаты офтальмоскопического обследования диска зрительного нерва, а — норма; б — атрофия зрительного нерва; в — отек диска вследствие кровоизлияния. Двусторонний отек не всегда признак внутричерепного объемного процесса. Повышение внутричерепного давления может быть следствием таких состояний как системная гипертензия, доброкачественная (идиопатическая) внутричерепная гипертензия, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепной венозный тромбоз, отравление диоксидом углерода (углекислым газом). Сходная картина диска зрительного нерва может наблюдаться при анемии, полицетимии, а также в случае повышенного содержания белка в цереброспинальной жидкости

Табл. 1. Причины атрофии зрительного нерва

Наследственная оптическая невропатия Лебера

Травма (перелом костей орбиты или травма окружающих мягких тканей)

Неврит зрительного нерва

Инфекции, распространяющиеся из расположенных рядом тканей (например, придаточных пазух носа)

Непосредственное сдавление зрительного нерва (например, при опухоли зрительного нерва, гипофиза или клиновидной кости) с последующим отеком диска зрительного нерва

Длительно развивающийся отек диска зрительного нерва (вторичная атрофия)

Сдавление зрительного нерва аневризмой сонной артерии

Ишемическая невропатия зрительного нерва

Токсическая/метаболическая нейропатия (диск может быть не изменен) (диабет, этамбутол, метанол, курение, дефицит витамина В12)

Атрофия зрительного нерва может быть следствием офтальмологического заболевания

Повышенное внутриглазное давление (глаукома)

Заболевания сетчатки (макулярная дегенерация, пигментный ретинит)

Эти состояния можно диагностировать при исследовании остроты зрения. При отеке диска зрительного нерва снижение остроты зрения происходит на поздних стадиях заболевания, в то время как при неврите зрительного нерва оно наблюдается в начале заболевания ассоциированно с центральной скотомой. Следует иметь в виду, что неврит зрительного нерва чаще всего бывает односторонним.

Офтальмоскопия используется также для диагностики системных соматических заболеваний, сопровождающихся неврологическими и офтальмологическими осложнениями (диабет, гипертензия), а также офтальмологических заболеваний, которые могут быть связаны с неврологическими расстройствами, например пигментный ретинит.

Афферентное звено рефлекторной дуги, по которой реализуется сужение зрачков в ответ на освещение или на аккомодацию, представлено зрительным нервом. Эфферентное звено — парасимпатические нервные волокна, подходящие к мышце, суживающей зрачок, в составе глазодвигательного нерва (третья пара черепных нервов). Волокна, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок, идут в составе симпатических нервов от верхнего шейного ганглия и проходят через симпатическое сплетение в стенке внутренней сонной артерии.

При осмотре оцениваются следующие показатели:

• Размер зрачков. Необходимо иметь в виду, что многие препараты могут изменять его, например холинолитические средства расширяют зрачок (в виде капель используются для офтальмоскопического исследования); резко суженные (точечные) зрачки могут быть вызваны передозировкой опиатов. У многих здоровых людей зрачки неодинаковы в диаметре (физиологическая анизокория), что заметно при любом освещении
• Форма зрачков. Нормальная округлая форма зрачка может изменить свою геометрию из-за травмы или сегментарной денервации. Локальный воспалительный процесс радужной оболочки (ирит) также может вызвать изменение формы зрачка вследствие склеивания радужной оболочки и находящихся за ней структур (синехия)
• Отклонение зрачков от центрального положения. Зрачок может быть смещен относительно своего естественного (центрального) положения в результате травмы глазного яблока.

При исследовании зрачков следует оценивать реакции на свет и аккомодацию. Внезапное освещение глазного яблока ярким светом, например карманным фонариком, вызывает сужение зрачка на одноименной стороне и одновременно такую же реакцию — на противоположной (прямая и содружественная реакции). Зрачки также сужаются при смене фокуса с удаленного предмета на близлежащий (аккомодация). У пожилых людей, когда линзы не могут изменять свою толщину при рассматривании ближних и дальних объектов, сужение зрачков все равно сопровождает конвергенцию глаз при изменении фокусного расстояния.

Расстройства функций зрачков

Основные варианты поражения зрачковых проводящих путей могут быть подразделены на афферентные и эфферентные (рис. 5). Афферентные поражения чаще всего неполные, т. е. зрачок может реагировать на свет, но не так четко, как зрачок другого глаза. Такой относительный афферентный зрачковый дефект является важным симптомом неврита зрительного нерва. Лучше всего наблюдается при выполнении теста с «плавающим светом», когда поочередно освещаются пораженный глаз и здоровый. При освещении здорового глаза сокращаются оба зрачка, при переходе к пораженному — возникает двустороннее расширение зрачков. Эти нарушения обусловлены ослаблением прямого рефлекса с пораженной стороны, которая в большей степени реагирует на изменение освещения другой стороны, приводящей к расширению зрачка.

Рис. 5. Афферентные и эфферентные зрачковые нарушения, а и б — афферентный дефект: при освещении пораженного глаза (а) свет не воспринимается и ни один из зрачков не сокращается; при освещении здорового глаза (б) сокращаются оба зрачка; в и г — эфферентный дефект: свет воспринимается пораженным глазом, но зрачок не реагирует (в); противоположный зрачок сокращается. Когда свет направлен на здоровый глаз (г), его зрачок сокращается, в то время как на пораженной стороне реакция отсутствует

Изменение размеров и реакции зрачков часто встречаются при офтальмологических заболеваниях и сочетается с расстройствами движения глазных яблок (см. ниже). Существует два наиболее частых синдрома нарушения функции зрачков:

• Синдром Аргайла — Робертсона. Считается классическим признаком нейросифилиса (иногда и других расстройств); в настоящее время встречается редко. Характерными являются суженный зрачок и сохранность реакции на аккомодацию при снижении или отсутствии реакции на свет. Синдром обычно двусторонний
• Миотонический зрачок. Зрачок на пораженной стороне расширен, с ослабленной реакцией на свет и медленно суживающийся при ближнем зрении (ослабление аккомодации). Реакция на ближний раздражитель может быть тонической, расширение замедленное. Это доброкачественное состояние, впоследствии может приобретать двусторонний характер. Одновременное снижение сухожильных рефлексов входит в состав синдрома Холмса-Эди.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг