Восстановление зрения при проникающем ранении глаза

• гипотония;
• изменение глубины передней камеры (мелкая — при ранении роговицы, глубокая — при ранении склеры, неравномерная — при радужно-склеральном повреждении);
• кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;
• надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;
• надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;
• травматическая катаракта;
• подвывих или вывих хрусталика.

ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т.

Острые конъюнктивиты занимают значительное место среди воспалительных процессов. На амбулаторном приеме на их долю приходится до 30 % посещений. Частота острых конъюнктивитов зависит от сезонности, а этиология часто определяется климато-географическими зонами.

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац.

Анапластология: альтернатива реконструктивной хирургии

Реабилитация как путевка в жизнь!

Человеческий глаз — очень сложный и деликатный орган, требующий к себе бережного отношения. Ведь даже не очень значительные его повреждения могут привести к серьезному ухудшению зрения и даже к слепоте. Травмы глаза приводят к повреждению его оптического аппарата — роговицы, хрусталика, стекловидного тела. При значительных травмах повреждение может затронуть сетчатку глаза и зрительный нерв. В таких случаях травматический дефект глаза может привести к односторонней слепоте.

Причины, вызывающие травмы глаз

Тяжесть травмы глаза не находится в прямой зависимости от причины, вызвавшей повреждение, так как даже не самые серьезные повреждения могут привести к к очень неблагоприятным последствиям.

Итак, глаз следует беречь от:

Клинические проявления глазных травм

При травматических повреждениях глазных яблок возникает резкая боль, автоматический спазм век, слезотечение и светобоязнь.

Мелкие инородные тела, задерживаясь в полости конъюнктивы, вызывают чувство рези и острого жжения, усиливающихся при мигании, с обильным слезотечением.

При контузиях (ушибах) глаз и травмах тупыми предметами непроникающего характера, проявления могут быть различными — кровоизлияния в глаз, разрывы сосудистой оболочки и сетчатки, отслойка сетчатки, травматическая катаракта.

Наиболее опасны проникающие ранения, когда инородное тело может остаться в передней камере, стекловидном теле, хрусталике или оболочках глаза. При этом возникает сильная боль, резко ухудшается зрение на фоне выраженного слезотечения и светобоязни. Проникающие ранения могут привести к полному разрушению глазного яблока и потере зрения.

Ранение или ушиб окружающих глаз мышц и костей часто приводит и к повреждениям глаз. Причем такие травмы могут привести к самым грозным и необратимым осложнениям — сдавлению, разрыву или отрыву от глазного яблока зрительного нерва.

Практически всегда при травматических дефектах глаз повреждаются и веки.

Чаще всего повреждения проявляются отеками и синяками, но могут быть и более серьезные травмы при ранениях острыми предметами.

Диагностика и лечение

Оценить степень тяжести травмы и возможность сохранения зрения может специалист-офтальмолог. С помощью офтальмоскопического исследования, вспомогательных методов диагностики: УЗИ, рентгенографии, врач определит глубину и характер повреждения глаза, степень поражения зрительного нерва. В зависимости от вида и тяжести травмы лечение проводится в условиях офтальмологического стационара.

Методы восстановления глаза

К сожалению, в некоторых случаях травмы глаз приводят к необходимости хирургической энуклеации — удаления глазного яблока. Обширные ранения и ожоги также могут быть причиной потери глаза и при этом сопровождаться дефектом мягких тканей и глазницы. Современные методики восстановления глаза с помощью анапластологии позволяют полностью закрыть дефект глаза и орбиты с помощью силиконовых протезов. При этом эктопротез глаза выглядит очень реалистично и позволяет пациентам вести социально активную жизнь и не испытывать комплекса неполноценности. Стоимость эктопротеза глазницы определяется в каждом конкретном случае и зависит от размеров протеза, способов крепления, объема затраченного материала и др. В среднем, цена эктопротеза глазницы в европейских странах колеблется от 1700 до 2000 евро. В лаборатории ProtezStudio, при мировых стандартах качества, цены на эктопротез глаза разрабатываются под конкретного пациента и значительно ниже среднеевропейских.

Восстановление зрения после травмы глаза

Что делать при травме глаза: оказание первой помощи

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Око-плюс. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Часто человек сталкивается с травмой глазного яблока из-за элементарной неосторожности. Результатом становится режущая боль, ухудшение остроты зрения и возможные последствия для зрения в будущем.

Именно поэтому специалисты призывают сразу же оказывать себе или окружающим первую медицинскую помощь при получении травмы глаза. Как же действовать в такой ситуации, и что делать ни в коем случае не стоит?

Распространенные причины

Факторов, влияющих на повреждение глазного яблока, может быть очень много. Часто пациенты сталкиваются с химическим ожогом, с глубокими ранениями и прочими факторами способными заметно ухудшить работу зрительного аппарата.

Вот лишь несколько причин глазных травм, с которыми можно столкнуться в повседневной жизни:

• попадание инородного тела (ощущение соринки в глазу);
• ушибы;
• глазные кровотечения вследствие ударов;
• ожоги химического и термического характера;
• раны век;
• лучевые ожоги;
• попадание в глаза клея или любых других посторонних субстанций.

Очень важно правильно определить проблему. Для этого стоит узнать у человека, при каких обстоятельствах он получил травму, какие симптомы его мучают. Сбор информации поможет более тщательному и грамотному лечению

В каждом случае подразумевается свой алгоритм оказания первой медицинской помощи. Даже если пациент начинает чувствовать себя нормально, а боль исчезает, нужно все равно обратиться к врачу. Дело в том, что микротравма, полученная сейчас, может сказаться на состоянии глаза в будущем.

О чём можно узнать оценив поле зрения пациента — расшифровка компьютерной периметрии глаза.

Основной алгоритм действий

Коррекция зрения и мгновенное преображение — крейзи линзы с диоптриями.

Доврачебная помощь

Травма глаза опасна тем, что при отсутствии грамотной и своевременной помощи, она может иметь крайне серьезные последствия для самочувствия человека. Итак, что же нужно делать человеку, если он столкнулся с подобными проблемами:

1. Перед тем, как браться за оказание медицинской помощи, нужно тщательно помыть руки, чтобы не занести инфекцию.
2. Поврежденную область необходимо тщательно очистить с помощью воды или антисептического раствора. Для этого лучше использовать ватные диски.
3. Если пациент жалуется на ощущение соринки в глазу, необходимо отвести нижнее веко и попытаться промыть глаз водой, чтобы удалить инородный объект.
4. Если у пациента обнаружено сильное глазное кровотечение, необходимо сделать повязку из ваты или марли, сильно, но не слишком туго завязав глаз.
5. Если речь идет о любых видах ожогов, необходимо приложить к глазу холодный компресс, при этом не сильно надавливая на веки.
6. Для уменьшения боли и минимизации риска возникновения заражения нужно использовать антибактериальные капли.

После оказания первой медицинской помощи, следует сразу же отправить пациента к врачу. Самостоятельное лечение запрещено, так как оно может обернуться ухудшением самочувствия и даже потерей зрения.

Часто человеку удается самостоятельно остановить кровотечение, удалить инородные предметы, но это не означает, что можно игнорировать поход к офтальмологу. Только врач сумеет обеспечить грамотное лечение без последствий для остроты зрения.

Если больной жалуется на наличие постороннего предмета, его нельзя удалять пальцем, салфеткой или пинцетом. В таком случае велика вероятность получения глазной травмы.

Инструкция глазных капель Окопин представлена по ссылке.

Памятка для помощи детям

Недорогое противомикробное средство широкого спектра действия — глазные капли Офлоксацин.

Глазные капли при травме

Выше упоминалось, что при любой травме глаза без исключения необходимо использовать специальные капли. С их помощью удается снизить болевые ощущения, улучшить общее самочувствие, предотвратить распространение бактерий. Какие же капли считаются наиболее подходящими для оказания первой медицинской помощи:

1. Витасик — средство, которое помогает восстановить слизистые структуры тканей. Данное средство предотвращает распространение инфекции, минимизирует риск дальнейшего прогресса травмы.
2. Дефислез — капли, обеспечивающие питательное, увлажняющее и защитное воздействие.
3. Солкосерил — препарат, который способствует быстрому заживлению и регенерации тканей.
4. Баларпан- Н — препарат, устраняющий сухость в глазу, способствующий быстрому заживлению ран.
5. Корнерегель — также способствует быстрой регенерации тканей. Препарат помогает устранить сухость и жжение.

Перед тем, как начинать использовать капли, нужно уточнить наличие или отсутствие аллергической реакции у пациента. Если речь идет о женщине в интересном положении или о ребенке, использование многих капель находится под запретом.

Если боль не отступает, а пациент сильно мучается, всегда можно обратиться к таким препаратам, как Пенталгин или Нурофен. С их помощью можно облегчить страдания человека.

Антибактериальным воздействием обладают препараты Альбуцид, Витабакт, Левомицетин.

Прочтите инструкцию глазных капель Офтаквикс по ссылке.

Антибактериальный препарат

Сложное поражение одного из лицевых нервов — птоз верхнего века.

Действующее вещество — пиклоксидин

Стоит ли тратить деньги на глазные капли Рестасис поможет разобраться статья.

Восстановительный период

После того, как врач устранил источник болевых ощущений (инородный предмет, кровотечение или ожог), наступает период длительного восстановления. В каждом случае он своей, и здесь все зависит не только от самой проблемы, но и от степени ее проявления.

Вот лишь несколько эффективных методик быстрого восстановления после травмы:

• при ушибах необходимо использовать Этамзилат или Дицион, а также йод и кальций. Врач может сделать внутримышечный укол Эмоксипина;
• при попадании инородных предметов всегда прописываются капли и мази с антибактериальным эффектом;
• при ранах проникающего характера офтальмолог должен установить бинокулярную повязку, периодически вводить сыворотку против столбняка и колоть обезболивающие препараты. Чаще всего требуется стационарное лечение;
• при ожогах используются антибактериалные капли и заживляющие мази.

При правильном и своевременном лечении возможно полное восстановление. Однако, если пациент обращается к самолечению, он может столкнуться с неприятными последствиями травм.

Стоит ли прибегать к народной медицине? — Как удалить папиллому на веке.

Закапывать лекарства необходимо в конъюнктивальный мешок

Диагностическое измерение роговой оболочки зрительного органа — пахиметрия.

Помните! Самолечение недопустимо — важно как можно быстрее вызвать врача

Когда поход к врачу необходим срочно? — Основные причины появления пелены перед глазами описаны здесь.

Чувствительность к свету, снижение остроты зрения, гнойные и кровяные выделения из глаз — вот лишь некоторые последствия неправильного лечения. Данная статья носит лишь ознакомительный, информационный характер, и медицинскую помощь должен оказывать лишь квалифицированный офтальмолог.

Врачи не устают подчеркивать, насколько чувствительны глаза человека. Любая травма может обернуться серьезным заболеванием в будущем. Именно поэтому при получении повреждения, нужно немедленно обратиться к специалисту.

Удаление катаракты: послеоперационный период

В настоящее время современная медицина позволяет восстановить зрение после удаления катаракты с помощью операции. Оперативное вмешательство, выполняемое опытным хирургом, проходит быстро и безопасно. Но вероятность развития некоторых осложнений все-таки не исключается.

Возможные постоперационные осложнения

Осложнения после удаления катаракты бывают ранними и поздними. Их частота развития составляет примерно 1-1,5% от всех зарегистрированных случаев. К ранним осложнениям относят:

• повышение внутриглазного давления;
• воспалительные реакции;
• излияние крови в переднюю камеру;
• отслоение сетчатки;
• смещение искусственного хрусталика.

Воспалительная реакция представляет собой ответное действие глаза на травму, полученную в результате операции. Как правило, профилактику такого осложнения начинают с введения антибиотиков и стероидов под конъюнктиву. Спустя два-три дня прозрачность роговицы и функция радужки восстанавливаются. Картина глазного дна вновь становится четкой.

Редким осложнением бывает кровоизлияние непосредственно в переднюю камеру. Оно обусловлено прямой травмой радужки посредством опорных элементов устанавливаемого искусственного хрусталика. Такое осложнение проходит при промывании передней камеры или дополнительной фиксации хрусталика.

Повышение внутриглазного давления — более частое осложнение. Оно может быть вызвано «засорением» дренажной системы вязкими препаратами, применяемыми при операции, чтобы защитить внутриглазные структуры. Также подобное осложнение возникает:

• при неполном вымывании вязких препаратов из глаза;
• развитии зрачкового блока;
• из-за продуктов воспалительной реакции либо частиц вещества хрусталика.

В этом случае врачи рекомендуют закапывать капли, в редких случаях проводится пункция передней камеры с целью последующего промывания.

Нарушение положения оптической части соответственного искусственного хрусталика может негативно отразиться на функциях прооперированного глаза. К такому смещению приводит неправильная фиксация линзы в капсульном мешке и несоразмерность величины опорных элементов хрусталика с размером капсульного мешка.

При децентрации линзы пациенты жалуются на быструю утомляемость после любых зрительных нагрузок. Нередко у них возникает двоение в глазах, когда смотрят вдаль. Как правило, жалобы после отдыха исчезают. При постоянном зрительном дискомфорте даже щадящий режим зрительных нагрузок может не дать эффекта. В таких случаях назначают повторную операцию с последующим исправлением размещения искусственной линзы.

Дислокация хрусталика представляет собой тяжелое осложнение. Линза при этом смещается в переднюю камеру или полость стекловидного тела. Исправить ситуацию поможет витрэктомия, подъем хрусталика и его повторная фиксация.

В некоторых случаях осложнением после операции становится отслоение сетчатки. Причиной тому может стать близорукость или травма глаза. В таких случаях проводится лазерная коагуляция разрыва сетчатки.

Кроме ранних осложнений существует риск возникновения поздних проявлений. В их числе — вторичная катаракта или отечность центральной области сетчатки. Частота последнего осложнения минимальна. Оно может проявиться в период от месяца до трех после проведения операции. Риск возникновения велик у тех, кто страдал глаукомой или сахарным диабетом, имел травмы глаза.

Вторичная катаракта является достаточно распространенным явлением. Причиной тому становится то, что в ходе операции оставшиеся клетки эпителия хрусталика трансформируются в волокна в процессе роста самого хрусталика. Правда, такие волокна — структурно и функционально неполноценны. Они имеют неправильную форму, непрозрачны. Их миграция к центральной оптической зоне вызывает помутнение. Образуется пленка, снижающая остроту зрения. В этом случае применяется так называемая полировка капсулы хрусталика с полным удалением лишних клеток.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Око-плюс. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Превентивные меры

Разумеется, обезопасить глаз от повреждений или заражений можно. Для этого следует придерживаться определенных правил реабилитации. Они для всех одинаковы, хоть иногда офтальмолог разрабатывает индивидуальные рекомендации для конкретного случая.

Превыше всего после операции, ориентированной на удаление катаракты, режим. Первые несколько дней человеку предстоит провести в постели. Количество физических нагрузок требуется свести к минимуму. Любую активность целесообразно прекращать при появлении даже малейшей усталости в глазу или в теле.

Немаловажную роль играет и гигиена. Лицо строго запрещается мыть. Если вода случайно попадет в прооперированный глаз, то его нужно незамедлительно промыть раствором левомицетина или фурацилина. В первые несколько дней нельзя мыть волосы, а водные процедуры не должны проводиться выше шеи. Использовать очистительные или косметические средства для лица тоже запрещено.

Важно также посещать врача. Нельзя пренебрегать этим нюансом. Ведь опытный специалист при необходимости сможет изучить состояние прооперированного глаза, констатировав отсутствие или наличие осложнений. После проведения операции на глаз наносят повязку. Снять ее допустимо только на следующее утро. Носить повязку обязательно, если нужно выйти из дому. Даже в домашних условиях рекомендуется не снимать ее.

Отдельного внимания заслуживают глазные капли. Невзирая на активность процессов заживления, такое средство незаменимо в период реабилитации. Глазные капли обеспечивают зрительному органу защиту от внешних раздражений. Они позволяют успокоить воспаленные ткани. Оптимальный тип таких капель должен определить врач согласно индивидуальным особенностям пациента. Специалист установит и частоту, и длительность их применения. В восстановлении зрения и заживлении глаза глазные капли играют очень важную роль.

Травмы глаза: виды и лечение

Глаз человека – довольно хрупкий и уязвимый орган, который нуждается в осторожном обращении. Но иногда бывают ситуации, в которых допускаются травмы и повреждения органа различной степени тяжести. Поэтому важно знать, как их предотвратить и что делать в случае их возникновения. Полезно также получить информацию и о том, как оказать первую помощь.

Определение заболевания

Травмы глаза могут быть получены в результате различного рода воздействий: колющих и режущих предметов, химикатов, температуры, ударами тупыми предметами. В результате, их последствия также могут быть разными вплоть до потери самого глазного яблока.

Наиболее опасными травмами считаются повреждения, нанесенные агрессивной химией (особенно щелочной) и концентрированными кислотами. В этом случае вредное вещество может просачиваться в ткани и воздействовать глубоко внутри глаза. При этом в первую очередь получить серьезные повреждения могут наиболее уязвимые части глаза, такие как сетчатка и роговица, что способно привести к полной потери зрения без возможности восстановления.

Классифицировать степени тяжести можно следующим образом:

• Легкие (не наносят вреда остроте зрения);
• Средней степени тяжести (может возникнуть временная частичная потеря зрения, нарушения);
• Тяжелые (устойчивые нарушения зрения);
• Особо тяжелые (способность видеть полностью утрачивается).
  • Попадание инородного предмета, тела;
  • Воздействие механическим способом;
  • Воздействие высокой или низкой температуры;
  • Ультрафиолет;
  • Химические вещества и препараты.

  Вне зависимости от того, в какой среде и при каких обстоятельствах была нанесена травма, необходимо оказание первой помощи с последующим посещением офтальмолога.

  Симптомы проблемы могут разниться и, как правило, зависят от характера повреждения. Обычно больной испытывает следующие симптомы при легкой, средней и тяжелой степенях:

  • Болевые ощущения;
  • Ощущение инородного тела в глазу;
  • Кровоизлияние и кровоподтеки;
  • Разрыв сосудов;
  • Светобоязнь;
  • Слезотечение и обильные выделения (в том числе и гнойные);
  • Эрозия тканей;
  • Помутнение в глазах;
  • Снижение остроты зрения (вплоть до полной невозможности видеть);
  • Невозможность открыть глаза.

  Возможные осложнения

  Если повреждение глаза очень серьезное, существует вероятность необходимости его полного удаления. В остальных случаях без своевременного обращения в медицинское учреждения можно столкнуться с ухудшением общего состояния больного, появлением эрозий, потерей зрения. Часто после травм зрительный аппарат может быть подвержен развитию множества бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, которые, в свою очередь, также могут прогрессировать и наносить непоправимый вред органам зрения.

  Стоит также учесть, что шрамы, возникающие после заживления, могут доставить человеку некоторый дискомфорт и стать причиной необходимости частых посещений офтальмолога. Сами травмы, в свою очередь, вероятнее всего будут учитываться организмом и в будущем. Таким образом, старые ранения и повреждения даже спустя несколько лет способны давать какие-либо осложнения на зрительный аппарат. В том числе они могут увеличить риск ухудшения остроты зрения и стать предпосылками частых инфекций.

  При возникновении травмы нельзя прикасаться к глазам руками, поскольку так можно увеличить риск возникновения инфекций.

  Лечение повреждения глаза должно начинаться с первичной оценки его степени и оказания первой медицинской помощи, которая включает в себя:

  1. Удаление инородного тела, источника температуры, химического вещества и других возбудителей проблемы;
  2. Промыть глаза (запрещено при проникающих ранениях);
  3. Приложить чистую (желательно стерильную) салфетку;
  4. Вызвать скорую помощь.

  В больнице пострадавшему будет назначена подходящая терапия.

  Медикаментозным способом

  Лекарственные препараты – неотъемлемый компонент правильной терапии поврежденного глаза. Как правило, офтальмологи назначают препараты следующего направления:

  • Ускоряющие заживление;
  • Обезболивающие;
  • Сосудосуживающие (не всегда);
  • Противовоспалительные;
  • Диуретики;
  • Гормональные;
  • Противомикробные. Дексаметазон обладает противовоспалительным эффектом

  В числе наиболее часто применяемых медикаментов Витасик, Дефислез, различные антибиотики. Также часто используются лекарства для внутривенного введения и принятия внутрь. Кроме этого, могут назначаться препараты для снижения внутриглазного давления, в случае, если травма глаза тупая и не задеты защитные структуры.

  Хирургически

  Хирургическое лечение травм может быть показано при высокой степени тяжести нарушения целостности тканей, в частности, при проникающих ранениях. Операция показана при повреждениях роговицы, конъюнктивы, век глаза, слезных канальцев. В редких случаях возможно проведение витрэктомии (откачивание крови при внутреннем кровоизлиянии).

  После проведения терапии швы снимают примерно через два-три месяца. В этом время пациент должен проходить профилактическое лечение антибиотиками и другими препаратами, облегчающими симптомы травмы. Также в течение реабилитационного периода больной должен носить стерильную защитную повязку.

  Проведение лазерной операции

  Самолечение в случаях возникновения травм и механических повреждений тканей глаза недопустимо. Применение дополнительных лекарственных средств и рецептов народной медицины должно быть одобрено лечащим врачом.

  Профилактика

  Профилактика проблем подобного рода обычно сводится к бережному отношению к органам зрения и соблюдению техники безопасности. Для того, чтобы значительно снизить риск травматизма, необходимо:

  • При использовании электрических и механических приборов пользоваться защитными очками;
  • Использовать защитные средства от ультрафиолетового и другого вида излучений;
  • Соблюдать гигиену зрительного аппарата;
  • Пользоваться масками и очками на трамвоопасных предприятиях и подвижных играх;
  • Осторожно применять химические препараты (в том числе бытовые моющие средства и растворители);
  • Пристегивать ремни безопасности в автотранспорте.

  В доме, где присутствуют дети, соблюдение основных правил безопасности и гигиены особенно важно. От ребенка необходимо прятать колющие и режущие предметы, растворители, кислоты, моющие средства, вредные косметические препараты.

  Повреждения глазного яблока могут быть в крайней степени опасны, поскольку нередко приводят к полной потере зрения. Задача каждого человека, получившего травму, вовремя обратиться к врачу для проведения квалифицированной терапии и уменьшения риска осложнений. Восстановление зрительного аппарата после этого может занять достаточно много времени, однако при соблюдении всех рекомендации можно надеяться на то, что все наиболее серьезные угрозы органам зрения будут предотвращены.

  ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА

  ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗА

  I. Травматическая отслойка сетчатки.

  Может произойти непосредственно в момент ранения, в результате действия тракционных сил (рубцевание кровоизлияний, экссудата в стекловидном теле), в результате токсического действия при металлозах. В диагностике отслойки сетчатки важны электрофизиологические данные исследования. Клинические симптомы: внезапная значительная гипотония, внезапное резкое понижение зрения, ограничение поля зрения. Поиск участков отслойки, разрывов сетчатки производят при максимально расширенном зрачке. Разрывы сетчатки видны лучше после трехдневного постельного режима с бинокулярной повязкой. При небольших разрывах рекомендуется продление постельного режима, лазеро-, крио-, диатермокоагуляция. При высоких отслойках показано хирургическое лечение. В ге-незе поздних отслоек сетчатки разрыв не обязательно происходит. Отслойка сетчатки чаще происходит в квадранте, противоположном участку грубых изменений. При грубом фиброзе может быть отрыв цилиарного тела. Операции в этих случаях – витроэктомия, швартэктомия.

  Профилактика отслойки сетчатки:

  1) при двойном прободном ранении по возможности производится обработка выходного отверстия, которое служит источником фиброза;

  2) после ушивания склеральной раны, особенно если она находится в деятельной зоне, производят криокоагуляцию и ставится пломба;

  3) при удалении инородного тела делается разрез и обработка холодом;

  4) обработка вокруг инородного тела – производится фото-нодерокоагуляция;

  5) удаление крови из стекловидного тела в момент первичной хирургической обработки, витроэктомия с максимальным гемостазом. Диатермокоагуляция не применяется.

  II. Симпатическиая офтальмия.

  При проникающем ранении может возникнуть развитие воспаления во втором глазу – симпаптической офтальмии – самого тяжелого осложнения травматического повреждения глаза. Если на травмированном глазу развивается хронический фибринозно-пластический иридоциклит, возможно появление аналогичного воспаления на втором неповрежденном глазу. Встречается в 2 % всех проникающих ранений. Может возникнуть в любое время после травмы (до 10 лет). Наиболее опасны 1–2 месяца после травмы. Особое значение в развитии заболевания имеют ранения в лимбальной области или в области цилиарного тела с ущемлением увеальных оболочек, и корнеосклеральной области. Между моментом начальных признаков симпатического воспаления во тором глазу всегда имеется скрытый период. Минимальный срок развития симпатического воспаления – 12–14 дней, максимального срока практически не существует, так как симпатическое воспаление может развиться даже через десятки лет. Симпатическое воспаление встречается редко. Современные способы хирургической обработки ран, консервативное лечение посттравматических увеитов с применением глюкокортикоидов и им-муносупрессивных препаратов позволили снизить частоту возникновения симпатической офтальмии с 2 до 0,17 %.

  Учитывая тяжелые последствия, к которым может приводить данное заболевание – субатрофии или даже атрофии неповрежденного глаза, т. е. развитию двусторонней слепоты, при угрозе возникновения симпатической офтальмии необходимо проводить ее профилактику – своевременно энуклеиро-вать травмированный глаз.

  Клинически симпатическое воспаление в неповрежденном глазу может протекать в виде серозного иридоциклита и нейро-ретинита – наиболее благоприятных форм заболевания и в виде фибринозно-пластического иридоциклита – самой тяжелой его формы. Смешанные формы встречаются в 81 % (иридоцик-лит, нейроретинит и хориоидит).

  Клиническая картина симпатического воспаления, как уже говорилось, аналогична травматическому негнойному иридоци-клиту с хроническим течением. Заболевание неповрежденного глаза развивается не раньше 12 дней после ранения. Оно начинается с появления перикорнеальной инъекции, затем изменяется цвет радужки, стушевывается ее рисунок, зрачок суживается, на задней поверхности роговицы появляются преципитаты, экссудат в передней камере, задние синехии. Отложение экссудата в области зрачка приводит к полному его заращению. Вследствие образования круговой синехии и заращения зрачка нарушается отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю – наступает вторичная глаукома, которая приводит глаз к гибели. Иногда наступает атрофия цилиарного тела, глаз уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Наблюдаются случаи, когда симпатическое воспаление протекает в форме нейроретинита, который исчезает после энуклеации раненого глаза. Симпатическое воспаление может возникнуть и после длительного, не поддающегося лечению увеита на больном глазу. Тяжелый увеит приводит к потере функции и гибели глаза.

  Дифференциальная диагностика симпатического воспаления проводится с симпатическим раздражением, которому характерны: светобоязнь, слезотечение, перилимбальные инъекции. К настоящему времени получены доказательства, что в развитии симпатической офтальмии ведущую роль играет аутоиммунный генез. При травме происходит нарушение гемато-офтальмического барьера, развивается аутосенсибилизация к тканевым антигенам глаза, образовавшиеся антитела действуют на структуры как поврежденного, так и неповрежденного глаза.

  Считается, что к группе риска относятся люди с нарушением иммунной системы.

  При появлении первых признаков симпатического воспаления, если травмированный глаз слепой – его немедленно надо удалять. Если в травмированном глазу сохраняется зрение, необходимо интенсивное лечение.

  Лечение симпатического воспаления проводится так же, как и лечение негнойного вялотекущего иридоциклита. Применяются инъекции пенициллина внутримышечно и других антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды внутрь, осмотерапия, включающая инъекции в вену гиперточ-ниеских растворов (10 %-ный раствор хлористого натрия, 40 %-ный раствор глюкозы, 40 %-ный раствор уротропина, 10 %-ный раствор хлористого кальция), переливание крови – 150–200 мл.

  В последнее время при симпатическом воспалении рекомендуется лечение кортикостероидами (преднизолон, кортизон), адренокортикотропным гормоном (АКТГ) и местное применение кортизона в виде капель. Местное лечение симпатического воспаления такое же, как при иридоциклитах иной этиологии. Применяется также эндоназальный электрофорез с преднизолоном, фонофорез с гидрокортизоновой мазью. Взрослым преднизолон внутрь назначают 25–30 мг, детям – 20–25 мг внутрь по убывающей схеме. Длительность лечение – 45–65 дней.

  Профилактика симпатического воспаления:

  1) профилактика травматизма;

  2) тщательная хирургическая обработка с применением микрохирургической техники;

  3) комплексная терапия посттравматического увеита с применением гидрокортизона, профилактика инфекции, санация организма, нормализация иммунного фона;

  4) вовремя сделанная профилактическая энуклеация травмированного глаза (до 1–1,5-месяца).

  Показания к профилактической энуклеации – упорный, не поддающийся лечению негнойный иридоциклит в слепом глазу.

  Ввиду того, что симпатическое воспаление развивается не раньше 12–14 дней с момента ранения, удалять глаз с сохранившейся функцией следует не сразу, а сначала следует применять энергичное консервативное лечение в условиях стационара. При уже развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз, не имеющий функции, следует удалить, а при сохранившихся функциях его следует оставить, так как в этих случаях нельзя предсказать, чем закончится процесс во втором глазу. Бывает так, что второй глаз слепнет, а оставшаяся незначительная функция на травмированном глазу сохраняется. Вопрос об удалении глаза должен каждый раз решаться врачом-специалистом, поэтому такие больные должны быть обязательно помещены в глазное отделение стационара.

  III. Посттравматическая субатрофия глазного яблока.

  Проникающие ранения глазного яблока нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями, которые ведут к гибели поврежденного глаза. При отсутствии лечения субатрофия переходит в атрофию, что является показанием к энуклеации глазного яблока.

  Под посттравматической субатрофией глаза понимают осложнения посттравматического периода, имеющие определенную клиническую картину, закономерную динамику и определенный исход при отсутствии лечения в виде функциональной, а затем анатомической гибели глаза.

  Особое место в патогенезе субатрофии глаза принадлежит патологии сосудистой оболочки, травма которой способна вызвать геморрагии в связи с разрывом сосудов. Парез вазоди-латазии в результате травмы, в свою очередь, приводит к появлению вторичных геморрагий, экссудации и воспалению. Механические повреждения заключаются в деформации, размножении и разрывах сосудистой оболочки на любом ее протяжении. Сокращение радужки приводит к рецессии радужно-роговичного угла, формированию трансзокулярных задних грыж стекловидного тела. Перемещение радужки приводит к отслойке ресничного тела с последующим развитием стойкой гипотонии. Происходит нарушение кровоснабжения в увеальном тракте; вялотекущий иридоциклит, атрофия ресничного тела после разрыва его или воспаления – все это способствует развитию основного клинического признака субатрофии – гипотонии. К развитию субатрофии после травмы приводят также процессы организации, наступающие в стекловидном теле в результате избыточной регенерации в ране, разрастание новообразованной соединительной ткани, растущей в полость глаза, что приводит к отслойке оболочек глаза и атрофии ресничного тела. Избыточная регенерация соединительной ткани происходит из-за плохой обработки раны, эпителий врастает, образуются шварты. За больными с начинающейся и развивающейся субатрофией глазного яблока необходимо наблюдение и проведение комплексного обследования больного для назначения патогенетически обоснованного медикаментозного и хирургического лечения с целью сохранения глаза и стабилизации зрительных функций. Особая роль в наблюдении за динамикой посттравматических изменений в глазу отводится эхографическим исследованиям. Ультразвуковые исследования при начинающейся посттравматической субатрофии позволяют соотношение оболочек глаза, размеры его осей и конфигурацию глазного яблока, так как от изменения этих соотношений зависит нарастание гипотонии. Нередко диагноз субатрофии глаза устанавливают на основании только изменений роговицы за счет ее рубцовых изменений, тогда как уменьшение размеров глазного яблока отсутствует.

  Для определения размеров глазного яблока применяется А-метод эхографии, В-метод (акустическое сканирование) используют для более точного определения формы глазного яблока, вида отслойки сетчатки, дифференциации пленчатых помутнений в стекловидном теле от отслойки сетчатки.

  Эхографические исследования показывают, что в условиях гипотонии форма глазного яблока приближается к форме эллипсоида, что объясняется компрессионным действием прямых мышц и век. Эхографические исследования могут также выявить отслойку ресничного тела при посттравматической гипотонии и определить ее локализацию и высоту. Установлено, что распространенная и циркулярная отслойка ресничного тела наблюдается в основном у больных с наличием грубых изменений в стекловидном теле и приводит к распространенной отслойке сетчатки. Эхографическое выявление отслойки ресничного тела служит показанием к проведению хирургических вмешательств, направленных на восстановление анатомического положения ресничного тела.

  Клиника субатрофии. Быстропрогрессирующая форма течения процесса характеризуется нестихающими явлениями травматического иридоциклита, который может протекать с явлениями ремиссии и обострений. При ультразвуковом исследовании выявляются грубые изменения всех оболочек глаза и тотальная отслойка сетчатки: переднезадняя ось уменьшается за 1–3 месяца на 6–8 мм. При медленно прогрессирующей форме отмечаются нечастые обострения иридоциклита; переднеза-дняя ось уменьшается на 4–6 мм в течение 6-12 месяцев. Стационарная форма субатрофии характеризуется длительным сохранением переднезаднего размера глазного яблока или незначительным и очень замедленным уменьшением глазного яблока.

  Различают следующие стадии посттравматической субатрофии глаза по данным эхографии и электрофизического исследования.

  I стадия – стадия начальных изменений субатрофии. Перед-незадняя отслойка глазного яблока от 23 до 18 мм (до 18 мм при отсутствии распространенной отслойки сетчатки). Рубцовые изменения роговицы и склеры. Дистрофия роговицы. Травматическая катаракта (набухающая, иногда с новообразованными сосудами). Плавающие и единичные фиксированные помутнения в стекловидном теле. Плоская ограниченная отслойка сетчатки или ее нет. Ограниченная отслойка ресничного тела, стойкая гипотония, отек сетчатки. Расширенные и извитые сосуды глазного дна. Травматический иридоциклит. Резкое падение (быстрое) остроты зрения. Размеры глазного яблока не изменены.

  В первой стадии посттравматической субатрофии глаза на фоне комплексной медикаментозной терапии экстракцию травматической катаракты и витрэктомию следует проводить при всех стадиях развития субатрофии и в возможно ранние сроки, так как длительно протекающий процесс представляет опасность в отношении формирования грубых заднекамерных шварт и развития фиброза стекловидного тела. Лучше удалять катаракту в момент первичной хирургической обработки, т. е. проводить комбинирование хирургических вмешательств при наличии патологии в различных отделах глаза. Легче переносится одноразовое вмешательство, чем неоднократные повторные операции на фоне иридоциклита. У больных, оперированных в стадии начальных изменений субатрофии, явления иридоциклита за счет факотоксического воздействия исчезали в течение 7–8 дней, отмечаются даже некоторое улучшение зрительных функций (до 0,1–0,2) и стабилизация процесса.

  Кроме того, в первой стали процесса производят операцию укрепления ресничного тела, так как при травме происходит отслойка ресничного тела (обусловливает гипотонический синдром). Операцию проводят под общим наркозом. Для повышения внутриглазного давления в переднюю камеру вводят изотонический раствор хлорида натрия. Разрез в супрацили-арное пространство делают на расстоянии 3 мм от лимба, что обеспечивает свободный доступ к ложу ресничного тела. Если через разрез просвечивается прозрачная жидкость и если ресничное тело не примыкает к склере, можно поставить диагноз отслойки ресничного тела. Затем накладывают прерывистые швы полипропиленовыми нитками 10/0 через переднюю губу склеры и небольшой участок ткани ресничного тела, выводят их через заднюю склеральную губу и затягивают. На каждый квадрант накладывают по пять прерывистых швов. Склеральные лоскуты пришивают прерывистым швом поли-глактиновыми нитками 9/0, а конъюнктиву зашивают непрерывным кетгутовым швом 6/0.

  Одним из методов хирургического лечения субатрофии глазного яблока является ликвидация втянутых рубцов в месте роговичного и корнеосклерального ранения. С этой целью производится кератотомия с секторальной кератопластикой, поз-воляющая уменьшить напряжение роговицы, устранить рубцевание и увеличить размеры роговицы. Техника операции заключается в следующем в середине втянутого рубца делают сквозной разрез до шварты, идущей вглубь глаза. В результате постепенного расслаивания (кератотомия) рубца образуется клиновидный дефект роговицы, острием направленный к центру. На трупном глазу иссекают подобный клиновидный трансплантат, который переносят и укрепляют в ложе роговицы больного.

  Показания к удалению инородного тела из субатрофичных глаз устанавливают с большой осторожностью и больных предупреждают о возможной энуклеации глаза в ближайшее время при обострении посттравматического иридоциклита и быстро прогрессирующем течении процесса субатрофии.

  Для создания барьера между передним и задним отрезками глаза при наличии травматических колобом радужки, а также предупреждения грыжи стекловидного тела и отслойки сетчатки при посттравматической субатрофии глаза I стадии выполняют операции создания искусственной придохрусталико-вой диафрагмы.

  Техника операции заключается в иссечении заднекамер-ных шварт и иридопластике.

  II стадия – быстро прогрессирующая посттравматическая субатрофия – характеризуется нестихающим травматическим иридоциклитом, грубой патологией стекловидного тела, тотальной отслойкой сетчтаки, стойкой гипотонией. Уменьшение травмированного глаза в течение трех месяцев до 13–15 мм. Внутриглазное инородное тело, субатрофия глазного яблока. Прогноз благоприятный. Чаще бывает после корнеосклеральных ранений.

  Хирургическое лечение в этой стадии заключается в экстракции травматической катааркты, швартотомии и витроэктомии, введение в стекловидное тело силикона и других заменителей, удаление химически активных инородных тел, термокоагуля-циии радужно – роговичного угла при его рецессии, пересечении прямых мышц глазного яблока.

  Возможность получения оптических результатов в этой стадии меньше, чем в стадии начальных изменений.

  III стадия – посттравматической субатрофии при быстро или медленно прогрессирующей форме течения. Характерен нестихающий эндофтальмит в сочетании с внутриглазным инородным телом или без него. Посттравматическая абсолютная или почти абсолютная болящая глаукома. Грубые изменения в области стекловидного тела, отслойка сетчатки. Острота зрения ноль, светоощущение с неправильной светопроекцией.

  III стадия – стационарная субатрофия – увеита нет. Негрубая патология стекловидного тела. Если отслойка сетчатки есть, то она ограниченная. Размеры глаза в течение года не уменьшаются. Прогноз благоприятный. Эта форма имеет три стадии:

  I стадия – начальная: размеры глаза 23–18 мм;

  II стадия – развитая – 20–17 мм;

  III стадия – глаз – 15–17 мм, в стекловидном теле – фиброз.

  Лечение субатрофии глаза направлено на улучшение гемодинамики, обменных процессов; на борьбу с иридоцклитом.

  Методы консервативного и хирургического лечения:

  1) микрохирургическая техника обработки раны;

  2) профилактика и лечение внутриглазной инфекции;

  3) назначаются препараты с антипростагландиновой активностью, глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, бутадион, индометацин;

  5) улучшение обменных процессов (диатермия, аппликации парафина, электрофорез с различными препаратами);

  при начинающейся субатрофии с явлениями стойкой гипотонии назначают:

  1-й день – 3 %-ный раствор натрия хлорида субконъюнкти-вально по 0,5-10-15 инъекций;

  2-й день – 2 %-ная но-шпа 0,1–0,3 субконъюнктивально; 3-й день – 1 %-ный рибофлавин или через день дексон, 5 %-ный раствор кофеина по 0,3–0,4.

  Курсы 3–4 в год в зависимости от стадии процесса и его стабилизации по 10 дней каждого препарата.

  Посттравматическая атония ресничного тела также может приводить к застою в хориоидальном кровообращении с последующей экссудацией в супрахориоидальное пространство, развитием гипотонии и невосстановлением передней камеры. Применение при этом пилокарпина усиливает кровоток через радужку и ресничное тело примерно на 100–200 %, а также кислородный обмен в ресничном теле примерно вдвое и позволяет в короткие сроки нормализовать гемодинамику в увеальном тракте. Атропин такого влияния не оказывает.

  При субатрофии глаза и явлениях острого посттравматического иридоциклита проводят лечение по схеме, включающей инстилляции кортикостероидов (до 6-12 месяцев), введение их под конъюнктиву (10–15 раз) или в виде эндоназального электрофореза (15–20 процедур).

  Из общего лечения рекомендуют применять бутадион в течение двух недель, димедрол или супрастин 10 дней, хлорид кальция, рутин, аскорбиновую кислоту в течение 1 месяца, а затем, при наличии показаний, индометацин 4 – 6 месяцев.

  Купирование острого иридоциклита во многих случаях достигается через 2 – 4 недели после начала лечения. В случаях тяжелых форм иридоциклита при отсутствии эффекта от лечения и невозможности провести оперативное вмешательство, рекомендуется назначать кортикостероиды внутрь по схеме длительно – 55–65 дней (700-1 000 мг преднизолона) для взрослых и 45–55 дней (500–700 мг для детей). Во время лечения осуществляют контроль над общим состоянием больного, массой тела, кровяным давлением, содержанием сахара в крови.

  Хирургические методы лечения проводят только в спокойном состоянии. До хирургического вмешательства – 1–2 курса консервативного лечения. Операции направлены на восстановление нормального положения цилиарного тела.

  Система хирургических вмешательств. Проводится: с целью сохранения объема глаза – швартотомия; борьба с гипотонией; мелиорация рубцовых тканей – пересадка роговицы; устранение факторов, которые поддерживают воспаление, – травматические катаракты, инородные тела. При отсутствии воспаления производят тонкостенное протезирование («чешуйка»).

  Косметическое протезирование противопоказано: при иридоциклитах; в ранние сроки – до 1 года посте травмы; при рубцах.

  IV. Посттравматические бельма роговицы.

  Слепота очень часто развивается при осложненных посттравматических бельмах и является очень важной социальной проблемой. Единственной возможностью восстановления зрения у этих больных является микрохирургическая реконструкция переднего отдела глаза.

  Классификация посттравматических бельм.

  1. Посттравматические бельма, развивающиеся в результате проникающего ранения роговицы без вовлечения глубже-лежащих оболочек глаза – имеются проникающие рубцы роговицы различной плотности, протяженности и формы – от линейных до звездчатых.

  2. Бельма характеризуются наличием рубцов роговицы, спаянных с радужкой на различном протяжении. Васкулиза-ция более выражена. Наличие передних синехий.

  3. Наличие рубцов (бельм) роговицы с передними синехия-ми и полной травматической катарактой. Канртина может быть разнообразной – бывают различные локализации и характер синехий, а также интенсивность помутнения хрусталика.

  4. Те же изменения роговицы с наличием пленчатой катаракты. Возможны задние синехии.

  5. Грубые изменения в роговице, отмечаются передние и задние синехии, травматическая катаракта и изменения в стекловидном теле.

  6. Кроме вышеописанных изменений, имеется отслойка сетчатки и проявления субатрофии глазного яблока.

  Эта классификация изменений глаза дает возможность установить показания к операции, целесообразность ее проведения и особенности хирургического вмешательства.

  Виды реконструктивных операций при бельмах с пересадкой роговицы в зависимости от категории изменений.

  При I категории выполняют частичную сквозную пересадку роговицы по общепринятой методике.

  При II категории – пересадка роговицы с иссечением рубцов и синехий. Если синехии расположены в зрачковой области, ее отделяют от рубца для сохранения формы зрачка. При расположении синехии у лимба ее отсекают, чтобы не сформировалась синехия с трансплантатом.

  При наличии дефекта радужки производят иридопластику, но принцип иммобилизации радужки должен сохраняться.

  При бельмах III категории показана реконструктивная операция – частичная сквозная пересадка роговицы с иридо-пластикой и экстракцией катаракты.

  При травматических бельмах IV категории первым этапом операции является реконструкция передней камеры и пересадка роговицы, вторым – экстракция катаракты.

  При изменении V категории рекомендуется проведение комплекса вышеописанных вмешательств с предварительным круговым наложением силиконовой ленты.

  Послойная пересадка роговицы. Ее осуществляют по принципам микрохирургии, и она имеет ряд особенностей, связанных с посттравматическими изменениями. При послойном иссечении поврежденной ткани роговицы максимально иссекают по площади и глубине измененные участки, но сохраняют прозрачную ткань, особенно вблизи лимба, но не ближе чем на 1,5 мм кнутри от лимба, чтобы не повредить краевую петлистую сеть и избежать последующего врастания сосудов в трансплантат. Фиксацию трансплантата у всех больных производится швами. В качестве шовного материала применяют шелк 8/0, этилон, этилон 8/0 и 10/0. После фиксации трансплантата швами выкраивают лоскут из верхней части конъюнктивы глазного яблока, располагают его эпителием к трансплантату, покрывают лоскутом конъюнктивы трансплантат и укрепляют непрерывным швом. Конъюнктивальное покрытие самостоятельно отходит через 2–3 недели; на этот срок обеспечивается надежная герметизация раны и предохраняет швы от разволокнения и смещения веками. Конъюнктивальное покрытие является наиболее физиологичным по сравнению с любой другой тканью, при этом аутоконъюнктива обеспечивает дополнительное питание трансплантата, способствует сохранению постоянной оптимальной температуры и влажности в области послеоперационной раны, улучшает условия регенерации эпителия.

  Операционные осложнения у больных во время послойной кератопластики развиваются не часто. Если трансплантат очень тонкий, может произойти повреждение его – перфорация. Более тяжелыми осложнением является перфорация собственной роговицы больного при попытке удалить мутные слои.

  Если в роговицу врастают крупные сосуды, может возникнуть кровотечение под трансплантат. Для предотвращения кровотечения за 1 месяц до операции проводят лазерокоагуляцию сосудов, а во время операции производят термокоагуляцию или криопексию сосудов. Применяются также гемостатические губки, орошение раны растворами дицинона или адреналина. Кровоизлияния под трансплантат неблагоприятно сказываются на приживление пересаженной роговицы.

  Частичная сквозная кератопластика без дополнительных вмешательств при последствиях травм глаза. Показанием к этой операции является наличие центрально или парацентрально расположенного рубцового помутнения всех слоев роговицы, не сращенного с радужкой и хрусталиком и не осложненного вторичной глаукомой, при этом острота зрения ниже 0,1. При неправильной форме посттравматического бельма вместе с мутным участком роговицы удаляют большую часть прозрачной, неизмененной ткани роговицы. Чтобы максимально сохранить здоровую прозрачную роговицу, выкраивают трансплантаты атипичной формы – треугольной, квадратной, ромбовидной, овальной – в зависимости от формы рубца. Правильная фиксация сквозного трансплантата имеет большое значение. Трансплантат фиксируется узловатыми швами в комбинации с непрерывным швом (комбинированный метод). Используют шелковые этиловые, этилоновые, супрамидные нити 8/0-10/0 в качестве шовного материала.

  Восстановление передней камеры после пересадки роговицы производится введение в нее солевого раствора, тауфона, гиалона и пузырька стерильного воздуха с помощью тонкой иглы-шпателя, которая вводится в переднюю камеру между швами, или через парацентез. Лечение больных данной группы в исключении сильнодействующих видов терапии. Применяют кортикостероиды в каплях и мазях в малых дозах, назначают антиоксиданты в виде капель и облепиховое масло.

  Сквозная реконструктивная кератопластика. Эта операция производится тогда, когда необходимо выполнить вмешательства на радужке, хрусталике, стекловидном теле наряду со сквозной кератопластикой. Необходимость таких вмешательств возникает после тяжелого проникающего роговичного, роговично-лимбального и роговично-склерального ранения.

  Сквозная кератопластика иногда комбинируется с иридо-пластикой и экстракцией катаракты; с экстракцией катаракты, витрэктомией и иридопластикой; экстракцией катаракты и витрэктомией.

  Реконструктивную операцию, как и сквозную кератопластику при посттравматических изменениях начинают с подшивания кольца Флеринга или другого подобного устройства, что обеспечивает профилактику коллапса глазного яблока и улучшает условия проведения операции.

  Иссекая сращенный рубец роговицы, необходимо максимально сохранить структуру подлежащих тканей и стараться не травмировать их. Поэтому сквозную трепанацию производят только на ограниченном участке роговицы, свободном от сращений, с наличием передней камеры на этом месте.

  Если после иссечения мутной роговицы обращает на себя внимание узкий ригидный зрачок, то его расширяют с помощью кругового иссечения по зрачковому краю или радиальных насечек. Однако до этого сначала устраняют синехии и вводят ми-дриатики, так как эти мероприятия обеспечивают достаточное расширение зрачка.

  Осложнения: наиболее тяжелым осложнением сквозной кератопластики является повреждение прозрачного хрусталика при операции. В таких случаях следует удалять хрусталик. Кровотечения из радужки останавливают с помощью гемоста-тической губки или путем орошения растворами дицинона или аминокапроновой кислоты.

  Незначительный отек трансплантата к 3–5 дням отмечается у всех больных, который обычно исчезает к 14–16 дням после местного лечения в виде инстилляций раствора витаминов и глюкозы.

  Трансплантаты приживаются прозрачно в 75 % случаев, полупрозрачно – в 14,6 %, мутно – в 10,4 % случаев.

  Послеоперационное лечение. Основной целью послеоперационного лечения является воздействие на процесс приживления сквозного роговичного трансплантата для сохранения его прозрачности.

  Лечение в послеоперационном периоде состоит из антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, антиоксидантной, стимулирующей и иммунодепрессантной терапии, а также витаминотерапии. Применяются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные, десенсибилизирующие (супрастин, димедрол, пипольфен, хлорид кальция), витаминные препараты, мидриатики, миотики, средства, снижающие внутриглазное давление, ангиопротекторы (дици-нон, рутин, аминокапроновая кислота), различные симптоматические средства.

  Для свободнорадикального окисления в роговице больного и трансплантате используются антиоксиданты – токоферо (эре-вит) и хондроктинсульфат (хонсурид). Токоферол применяют в виде инстилляций (по 2 капли 2–6 раз в день) и инъекции. Токоферол в виде масляного раствора витамина Е вводят субконъ-юнктивально 1 раз в неделю по 0,3–0,5 мл в течение 3 недель после операции.

  Хонсурид – препарат, выпускаемый в виде белого порошка: по 10 мг хонсурила, который растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и инстиллируют в конъюнк-тивальную полость 4–8 раз в день.

  Для стимуляции процессов регенерации роговичной ткани используют облепиховое масло (с 5–7 дня в течение месяца), профтальмол (0,25 %-ный раствор очищенного прополиса закапывают 6–8 раз в день в конъюнктивальную полость в течение месяца).

  При трансплантации иммунодепрессантную терапию осуществляют с помощью кортикостероидов, АЛГ, В-лучей и физиотерапии. Кортикостероиды назначают с 3–5 дня в виде капель всем больным, инъекции препарата тем больным, у которых имеется воспаление глаза. Суспензию гидрокортизона (1 %-ную) вводят субконъюнктивально по 0,5 мл 1 раз в 5–7 дней в комбинации с дексаметазоном (0,3–0,5 мл ежедневно в течение 3 недель). Затем производят инъекции кортикостероидов, комбинируя их с применением 1 %-ной гидрокортизо-новой преднизолоновой мазью и с помощью физиотерапевтических методов – электрофореза или фонофореза.

  При сильно выраженном воспалении глаз, которое встречается при посттравматических бельмах редко применяют гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, урбазон; внутрь по 5 мг по схеме (5 таблеток ежедневно, затем уменьшают каждые 5 дней на 1/2 таблетки). В конце курса лечения (10–14 дней) принимают 1/4 таблетки, чтобы избежать синдрома отмены препарата.

  У больных с тяжелыми васкуляризованными рубцами роговицы и неблагоприятным послеоперационным течением применяют АЛГ (субконъюнктивальные инъекции, в каплях).

  Лечение физиотерапевтическими методами – магнитоте-рапия (7-10 мин), курс – 15 процедур. Магнитотерапию назначают на 5-20 день после операции.

  Для профилактики врастания сосудов применяют инстил-ляции цитостатического препарата тиофосфамида – 0,01 г разводят в 5 мл дистиллированной воды и закапывают в конъюнк-тивальную полость 6–8 раз в сутки в течение двух недель, начиная с 3–5 дня после операции.

  V. Травматическая катаракта.

  Травматическая катаракта – наиболее частое осложнение проникающих ранений переднего отрезка глазного яблока (в 23–48,6 %). При проникающих ранениях глаза, переднего его отдела часто повреждается передняя капсула хрусталика, что приводит к его набуханию и помутнению в первые же часы после травмы. Образование и развитие травматической катаракты связано с характером травмы. Методика хирургической обработки раны оказывает большое влияние на исход травматической катаракты, а также медикаментозная терапия. Введение в лечение таких лечебных средств, как фонурит, диа-карб, глицерол – снижающих гипертензию, а также кортико-стероидов, подавляющих аллергическую реакцию и явления травматического иридоциклита, осложняющего часто травматическую катаракту – оказывают значительное влияние на исход травматической катаракты.

  Консервативные мероприятия часто не дают нужного эффекта, и в таких случаях решается вопрос о хирургическом вмешательстве – экстракции травматической катаракты. Своевременное проведение парацентеза имеет большое значение для исхода раневого процесса. Оптимальным сроком выполнения парацентеза является конец первой и начало второй недели после ранения, но при условии достигнутой герметичности раны. Лечение травматической катаракты фактически начинается с проведения хирургической обработки проникающей роговичной раны. Некоторые авторы считают необходимым удалять набухающие травматические катаракты в течение первых двух недель после повреждения. В отделенные сроки после травмы при полных катарактах рекомендуется криоэкстрак-ция, при пленчатых – иссечение пленки в области зрачка через небольшой роговичный разрез.

  При свежих проникающих ранениях глаза можно произвести экстракцию катаракты с использованием современной аппаратуры – факоэмульсификатора, витриотомов (лепсэктомия).

  Экстракцию осложненной катаракты производят как инт-ракапсулярно, так и экстракапсулярно. Предпочитается экс-тракапсулярная экстракция с использованием аппаратной техники – факоэмульсификатора, витриотомов.

  Хирургическая тактика в случае стационарной посттравматической катаракты давностью более месяца зависит от характера помутнения хрусталика и его положения. При полной посттравматической катаракте с различной степенью помутнения и отсутствием сопутствующих осложнений показана экстракция любым методом. Больным молодого возраста проводится факоэмульсификация или лепсэктомия, в возрасте старше 50 лет – экстракапсулярная экстракция катаракты. Правильно произведенная полноценная обработка с реконструкцией переднего отдела глаза в значительной мере определяет степень реабилитации больных с травмами органа зрения.

  VI. Посттравматическая глаукома.

  Одним из наиболее тяжелых осложнений механических травм глаза является посттравматическая глаукома – одна из основных причин слепоты и инвалидности. При глазном травматизме инвалидность в 17,2-35,7 % случаев обусловлена вторичной глаукомой. Причиной возникновения глаукомы после травмы являются посттравматические изменения переднего отрезка глаза, а также результатом сосудисто-нервных изменений рефлекторного характера.

  Повышение внутриглазного давления в поздние сроки после травмы связывают с посттравматическими изменениями. Одним из механизмов развития глаукомы считают постоянную тракцию передних синехий во время сокращения зрачка, что ведет к раздражению радужки и ресничного тела и к усилению секреции внутриглазной жидкости. Кроме этого, в углу передней камеры происходят изменения, затрудняющие отток камерной влаги. Второй распространенной причиной посттравматической глаукомы является травма хрусталика (29–39 %), ее называют факогенной.

  Причиной факогенной глаукомы являются: выхождение хрусталиковых масс в переднюю камеру с последующим набуханием их и развитием травматического иридоциклита; набухание травматической катаракты; быстрое рассасывание травматической катаракты (резорбция); смещение хрусталика в переднюю камеру.

  В ряде случаев причиной развития посттравматической глаукомы может быть разрастание в полости глаза после травмы соединительной ткани, блокирующей радужно-рогович-ный угол или области зрачка, пролиферацией рубцовой ткани в виде тяжей, шварт и пленок в фильтрационной зоне. Развитие вторичной глаукомы после проникающего ранения может быть обусловлено также врастанием эпителия в переднюю камеру по раневому каналу и механической блокадой угла.

  При длительном пребывании в глазу металлических инородных тел вторичная глаукома развивается в результате изменений в дренажной системе глаза – отложением соединений металла в межтрабекулярных пространствах, что ведет к нарушению оттока внутриглазной жидкости. Таким образом, посттравматическая глаукома является полипатогенетическим заболеванием. Именно это обусловливает особенности клиники и трудность лечения этого тяжелого заболевания.

  Профилактика посттравматической глаукомы: своевременная и рациональная хирургическая обработка раны, при контузиях – предупреждение глаукомы заключается в снятии болевого синдрома и своевременной ликвидации гифемы.

  Лечение вторичной глаукомы начинают с назначения мио-тических средств и препаратов, угнетающих секрецию внутриглазной жидкости (диакарб, диамокс и т. п.).

  Первый этап лечения – назначение миотических средств: инстилляций 1–2%-ного раствора пилокарпина, которые проводятся 3–6 раз ежедневно в течение 4–5 суток под контролем суточной тонометрии; инсталляции 0,02 %-ного раствора фос-факола или 0,5 %-ного раствора тосмилена. Для усиления эффекта назначается диакарб или фокурит. Консервативное лечение глаукомы эффективно только в 4,5 % случаев. При неэффективности консервативного лечения посттравматической глаукомы необходимо переходить к хирургическому лечению. Наиболее щадящими методами являются криохирургия и криотерапия.

  К бескровным методикам лечения посттравматической глаукомы относится использование лазера. При глаукоме с афонией и зрачковым блоком возможно применение лазерной иридэк-томии.

  Хирургическое лечение посттравматической глаукомы направлено на:

  1) уменьшение секреции внутриглазной жидкости;

  2) способствующие увеличению оттока внутриглазной жидкости без устранения посттравматических изменений;

  3) способствующие увеличению оттока внутриглазной жидкости путем устранения посттравматических изменений. К операциям первого типа относится циклодиатермия, ее в настоящее время применяют в комбинации с операциями, улучшающими отток камерной жидкости. При этом используют частичную транссклеральную неперфорирующую диатер-мокоагуляцию склеры в зоне ресничного тела.

  К вмешательствам второго типа относятся операции, широко применяемые для лечения как вторичной, так и первичной глаукомы: фистулизирующие и дренирующие орперации, циклодиализ, микрохирургические операции на путях оттока.

  Фистулизирующие операции применяют широко. Наиболее эффективной считают операцию – иридэктомию. При вторичной глаукоме с осложненными бельмами роговицы, наиболее эффективными являются операции Лагранжа-Гольта-Фила-това и ириденклейзис с трансконъюнктивальной цилклокрио-термией.

  Для лечения факотонической глаукомы разработана операция – склерогониодиализ, нормализующая внутриглазное давление при подвывихе хрусталика в 92 % случаев.

  Иридоциклоретракция значительно увеличивает отток, при ней расширяют супрацилиарное пространство аутосклераль-ными имплантантами. Операцию рекомендуют проводить при органическом блоке радужно – роговичного угла.

  К вмешательствам третьего типа относятся: экстракция хрусталика; удаление внутриглазных инородных тел; реконструктивные операции «открытого» и «закрытого» типов. Эти операции позволяют у 81 % больных сохранить глазное яблоко при наличии показаний к энуклеации.

  VII. Травматические гифемы и гемофтальм.

  Травматические гифемы и гемофтальм – кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело, возникающее в результате травмы глаза. Кровь изливается во время травмы из поврежденных сосудов радужки, ресничного тела, сосудистой и сетчатой оболочек.

  Клиническим проявлениями гифемы является наличие крови в передней камере, гемофтальма – большое количество крови в стекловидном теле. Гефема может быть изолированной, когда стекловидное тело остается интактным.

  Скопления крови могут приобретать различную форму – чашеобразным, веретенообразным, в виде тонкой полоски.

  Элементы крови могут диффузно пропитывать все стекловидное тело, вызывая так называемый гемолитический гемоф-тальм. Рассасывание крови в передней камере и стекловидном теле характеризуется взаимосвязанными процессами, из которых выделяют три основные звена: гемолиз, фибринолиз и фагоцитоз.

  Гемолиз – начиная со 2-3-го дня сгусток крови начинает распадаться и при этом освобождаются эритроциты. При гемолизе отмечается равномерное окрашивание стекловидного тела в красный цвет. Гемолиз играет главную роль в процессе очищения стекловидного тела от крови. Одновременно с гемолизом эритроцитов происходит их фагоцитоз. Цилиарное тело обладает фагоцитарными функциями. Фагоцитоз начинается примерно со вторых суток, и достигает максимального развития к 35-м суткам. Третьим механизмом рассасывания крови в стекловидном теле, с одной стороны, является фибринолиз. В стекловидном теле отсутствуют активаторы фибринолиза, которые расщепляют фибрин, с другой – содержится большое количество ингибиторов. Начиная с 3–5 дня гемофтальма в стекловидном теле уменьшается количество тканевой фибрина-зы, ингибиторов фибринолиза и увеличивается содержание активаторов фибринолиза, усиливаются фибринолитические свойства, что способствует частичному рассасыванию фибри-новых сгустков.

  Стекловидное тело обладает очень низкой фибринолити-ческой и значительной фибриностабилизирующей активностью, что тормозит рассасывание излившейся крови. Поэтому для стимуляции данного процесса, начиная с 3–5 дня целесообразно включать активаторы фибринолиза (фибринолизин, урокиназа, стрептокиназа, малые дозы гепарина).

  Исход и скорость рассасывания кровоизлияния зависят от вида травмы, от места ее расположения. Внутри стекловидного тела кровоизлияния рассасываются быстрее. Установлено, что образование шварт и помутнение стекловидного тела может вызвать не только цельная кровь, но и ее составные части: тромбоциты, лейкоциты и эритроциты.

  Лечение. При проникающих ранениях, сопровождающихся внутриглазными кровоизлияниями, рекомендуется активная рассасывающая и осмотерапия. Рекомендуются внутривенные вливания гипертонических растворов хлористого кальция, хлористого натрия и глюкозы, переливание малых доз (75-100 мл) консервированной крови. Применяют фонурит для рассасывания гифем – внутрь по 0,25 г 2–4 раза в день. Используют осмоагенты – глицерин внутрь при «жидкой» гифеме. При сухой гифеме рекомендуют применять глицерин только после «разжижения» ее путем подконъюнктивальных инъекций фи-бринолитических препаратов.

  Препараты гиперосматического действия широко применяют для рассасывания кровоизлияний в передней камере и стекловидном теле. Внутривенно вводят 10–25 %-ный раствор манитола (500 мл) 2 раза в день в течение 4–5 дней, после чего рекомендуется применять глицерин внутрь по 100–150 мл.

  При лечении гифем и кровоизлияний хороший эффект получают при применении урокиназы (вызывает лизис стекловидного тела). После забора 0,5 мл стекловидного тела вводили 0,5 мл (25 000 ЕД) урокиназы. Благоприятное рассасывающее воздействие лазер-излучения применяют при кровоизлияниях в передней камере и стекловидном теле.

  Дицинон применяют при кровотечении – промывание передней камеры раствором дицинона, вводят его по 0,2 мл в стекловидное тело. Одновременно производят инъекцию препарата под конъюнктиву по 0,2–0,4 мл. Для профилактики кровотечения рекомендуют применять циклокапрон 0,5–1 г 3 раза в день внутрь.

  В настоящее время для ускорения лизиса излившейся крови применяют различные протеолитические ферменты животного и растительного происхождения (лидаза, типсин, химо-трипсин, панаин, территлитин, урокиназа, плазмин).

  Фибролизин (плазмин) получают из глобулиновой фракции крови доноров и применяют после активации трипсином. В настоящее время получен кристаллический препарат путем активации плазмогена стрептокиназой.

  Фибролизин снижает тромбопластические и увеличивает антикоагулянтные свойства тканей глаза, замедляет процессы гемокоагуляции, способствуя более длительному пребыванию излившейся крови в жидком состоянии, препятствует организации крови и способствует более быстрому ее выведению. Для того чтобы избежать рецидивов кровоизлияний рекомендуется проводить лечение фибролизином в комплексе с дицино-ном. При этом фибринолитическая активность стекловидного тела увеличивается, а сосудистых структур глаза – уменьшается.

  Фибролизин выпускается во флаконах по 10 000 ЕД, его разводят в 10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и вводят под конъюнктиву по 0,3–0,5 мл. при кровоизлияниях в стекловидное тело предельно допустимой дозой при интравитральном введении (в стекловидное тело) считается 100 ЕД.

  Нативные тромболитические препараты, применяемые в настоящее время в офтальмологии, имеют целый ряд существенных недостатков, поэтому поиск новых средств лечения внутриглазных кровоизлияний остается актуальной задачей.

  При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения травматической гифемы и ее рецидивов прибегают к витрэк-томии. Самым ранним сроком хирургического вмешательства считают 3–4 неделю, когда еще не сформировались грубые соединительнотканные тяжи и не наступила стабилизация травматического процесса – некоторые считают, что это происходит на 2–3 месяц.

  Осуществляют частичную центральную витрэктмоию с частичным сохранением каркаса стекловидного тела гиалоном.

  VIII. Травматическая отслойка сетчатки.

  Отслойка сетчатки возникает в результате проникающего ранения или прямой контузии глаза, либо при непрямой контузии при черепно-мозговых травмах.