Синдром сухого глаза у больных глаукомой

• Сафонова Т.Н., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата;
• Федоров А.А., к.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий лабораторией фундаментальных исследований в офтальмологии;
• Забегайло А.О., к.м.н., научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата;
• Егорова Г.Б., д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела рефракционных нарушений;
• Митичкина Т.С., к.м.н., старший научный сотрудник отдела рефракционных нарушений.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней»

В настоящее время глаукома, основным фактором патогенеза которой является хроническая оптическая нейропатия, занимает лидирующее положение среди заболеваний, приводящих к слепоте, уступая только катаракте. Отмечается неуклонный рост заболеваемости глаукомой. Прогноз на 2020 г. составляет 80 млн человек среди общей популяции.

Традиционная терапия глаукомы, чаще всего ассоциированной с повышением внутриглазного давления, направлена на достижение уровня его индивидуальной нормы пациента, что создает условия для сохранения зрительных функций как основной цели лечения. В качестве гипотензивной терапии, назначаемой на продолжительный срок, используют аналоги простагландинов, -блокаторы, ингибиторы карбоангидразы. Длительное применение лекарственных средств, как правило, содержащих в своем составе консерванты, приводит к патологическим изменениям глазной поверхности: конъюнктивы, роговицы, а также трабекулярного аппарата, что является одним из факторов развития синдрома «сухого глаза» (ССГ) [1, 2].

Выраженность субъективных симптомов, необходимость частых инстилляций большого числа препаратов является одной из возможных причин отказа от лечения пациентов с глаукомой. В настоящее время установлено, что 60% больных глаукомой имеют признаки ССГ различной степени выраженности [3]. Следует отметить, что даже на первом году использования пациентами с глаукомой гипотензивных препаратов могут развиться ранние признаки ССГ, которые в последующем претерпевают значительные изменения и напрямую зависят от длительности применения и количества препаратов [4].

Наличие ССГ следует учитывать при оценке функциональных показателей больных с глаукомой, в частности — состояния полей зрения [5]. Известно, что на результаты исследования могут повлиять различные факторы: ширина зрачка, ошибки при определении рефракции, физиологический статус пациента, прием им лекарственных средств и т. д. При наличии у больного признаков ССГ возможны ошибки в определении остроты зрения из-за истончения прекорнеальной слезной пленки и изменения интерфейса между воздушной средой и поверхностью глаза, а также оценки площади псевдоскотомы при периметрии. Инстилляции слезозаменителей за 15 минут до проведения обследования позволяют уменьшить процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов, что повышает достоверность исследования [6].

Длительное применение гипотензивных средств, особенно содержащих консерванты, нередко приводит к воспалению конъюнктивы, которое проявляется гиперемией, развитием субконъюнктивального фиброза, апоптозом эпителия, а также к дестабилизации прекорнеальной слезной пленки и структурным изменениям поверхности роговицы [7]. Патогенез повреждения глазной поверхности у пациентов с глаукомой многокомпонентен. В первую очередь — это токсическое воздействие консервантов на эпителий конъюнктивы и роговицы, который клинически реализуется снижением продукции слезы (что следует рассматривать как вторичный процесс) и уменьшением плотности бокаловидных клеток [8].

Отмечен и нейротоксический эффект гипотензивных препаратов. Механизм воздействия на нервные волокна роговицы заключается в разрушении мембранных структур нервных клеток [9]. Снижение чувствительности роговицы является дополнительным фактором, способствующим уменьшению частоты миганий и тока слезной жидкости [10]. Установлено также, что гипотензивные средства оказывают непосредственное, прямое детергентное воздействие на липидный слой прекорнеальной слезной пленки, дестабилизируя ее и повышая вапоризацию слезной жидкости [11].

Усиление испарения слезы, наряду с гиперосмолярностью, является одним из центральных звеньев в развитии ССГ. Контролирование процесса испарения помогает нормализовать осмолярность и минимизировать структурные изменения глазной поверхности. Поэтому актуальной является разработка лечения и профилактики развития вторичного синдрома «сухого глаза» у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, что и стало целью настоящего исследования.

Проведено обследование 50 пациентов (100 глаз): 20 мужчин, 30 женщин в возрасте от 46 до 85 лет с первичной глаукомой. Средний возраст больных составил 65,5±9,6 года. Продолжительность заболевания глаукомой от 1,5 до 17 лет. Пациенты использовали аналоги простагландинов (латанопрост, тафлупрост, травопрост), -адреноблокаторы (бетоксолол, тимолол), ингибиторы карбонангидразы (бринзоламид, дорзоламид), альфа -адреномиметик (бримонидин) в виде монотерапии или комбинации двух и трех лекарственных средств.

Для выявления признаков ССГ и последующего мониторинга проводили клинический осмотр и функциональные пробы: тест Ширмера и пробу Норна для определения общего объема слезопродукции и стабильности прекорнеального слезного слоя соответственно. Функциональное состояние мейбомиевых желез определяли по наличию липидов в мазке-отпечатке интермаргинального пространства век на миллипоровом фильтре после окрашивания в парах осмия (патент РФ № 2373832). Оценочная балльная шкала функционального состояния мейбомиевых желез основывалась на интенсивности и площади прокрашивания липидного слоя на миллипоровом фильтре.

Степень поражения эпителия роговицы и конъюнктивы устанавливали на основании тестов с витальными красителями (лиссаминовый зеленый и флюоресцеин) и импрессионно-цитологического исследования. Осмолярометрию проводили на приборе TearLab («Tearlab Corp», США). Изменение состояния липидного слоя слезной пленки оценивали методом тиаскопии. Анализировали цифровое изображение интерференционной картины липидного слоя с помощью специально разработанной компьютерной программы «Lacrima». Конфокальная микроскопия позволяла выявить нарушение в структуре эпителиального слоя роговицы и оценить состояние нервов стромального и суббазального нервных сплетений. Исследование осуществляли на конфокальном микроскопе «Confoscan-4» фирмы «Nidek» (Япония). Срок наблюдения составил 3 года.

В результате проведенного комплексного клинико-функционального и инструментального обследования 50 больных с двухсторонней первичной глаукомой (100 глаз) признаки ССГ были выявлены в 70,6% (76 глаз). Из них в 23,6% случаев (18 глаз) имела место дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ). При анализе спектра субъективных жалоб были выделены наиболее распространенные: на чувство жжения в 89%, рези — в 71%, инородного тела — в 56%, болезненные ощущения при инстилляциях — в 43%. Средние значения общего объема слезопродукции по данным теста Ширмера составили 20,7±0,8 мм. Сопоставление этих показателей со средним возрастом исследуемой группы больных (65,5±9,6 года) позволяло сделать вывод о наличии гиперсекреции как начального проявления ССГ.

Показатели пробы Норна в группе в среднем соответствовали 9,7±0,1 с, что также указывало на начальные функциональные нарушения. Обращал на себя внимание тот факт, что ни в одном случае не было зафиксировано повышение уровня осмолярности (средние показатели составили 290,2±13,1 мОсм/л). Полученные нами результаты не совпали с имеющимися в литературе данными о гиперосмолярности слезы у пациентов с ССГ, ассоциированным с глаукомой [12]. Основные изменения касались, в первую очередь, нарушения состояния липидного слоя слезной пленки, которые четко коррелировали со стажем основного заболевания и количеством используемых гипотензивных препаратов.

Примененный метод компьютерной обработки интерференционной картины липидного слоя с помощью программы «Lacrima» позволил оценить его толщину и характер распределения липидов на поверхности водного слоя. Метод обеспечил возможность определения относительной площади (%) исследуемой зоны с определенной толщиной липидного слоя слезной пленки. Компьютерный анализ интерференционной картины слезной пленки показал распространение липидов по вертикали, отсутствие цветов высокого порядка. Липидный слой был неравномерно истончен с сохранением его нормальной толщины лишь на незначительных по площади участках (рис. 1).

Следует отметить, что процесс истончения липидной составляющей слезной пленки был более выражен у пациентов с наличием ДМЖ как отягощающего фактора, способствующего ускоренной эвапоризации слезной жидкости с поверхности глаза. Таким образом, были подтверждены данные о «размывающем» действии гипотензивных препаратов на липидную составляющую слезной пленки и создании предпосылок для токсического воздействия на эпителий конъюнктивы и роговицы. Это положение было подтверждено импрессионно-цитологическим исследованием конъюнктивы. Установлено значительное снижение числа бокаловидных клеток (от единичных до полного отсутствия в поле зрения), а также выраженные дистрофические изменения эпителия конъюнктивы (рис. 2).

Рис. 1. Интерференционная картина липидного слоя слезной пленки пациентки со стажем глаукомы 10 лет, постоянным использованием 2 гипотензивных средств на протяжении 5 лет и наличием ДМЖ. Сохранность нормальной толщины липидного слоя на 2-3% исследуемой площади

Рис. 2. Импрессионно-цитологическое исследование пациентки со стажем заболевания 1 год на фоне гипотензивной монотерапии

Доказательной базой цитотоксического эффекта на роговицу служили данные конфокальной микроскопии, которые демонстрировали наличие десквамированного переднего эпителия роговицы (рис. 3А), отечность, извитость и прерывистость хода нервов суббазального сплетения (рис. 3Б). Степень выраженности указанных изменений также коррелировала с длительностью заболевания и количеством используемых препаратов.

Рис. 3. Данные конфокальной биомикроскопии пациентки с 10-летним стажем глаукомы и наличием ДМЖ:
А — передний эпителий роговицы; Б — суббазальное сплетение

При разработке схемы лечения ССГ, ассоциированного с первичной глаукомой, были учтены полученные при обследовании результаты. С целью коррекции выявленных нарушений липидного слоя слезной пленки использовали инстилляции систейн-баланса — капель-любрикантов, формирующих защитную пленку на глазной поверхности. Капли применяли по следующей схеме: через 5-10 мин. после закапывания антиглаукомных препаратов и дополнительно от 2 до 4 раз в день в зависимости от индивидуальных ощущений пациента.

Выбор препарата был основан на особенностях состава препарата систейн-баланс, который включал в себя минеральные масла, анионы фосфолипидов и оригинальную систему Lipi Tech, способную восстанавливать и стабилизировать липидный слой слезной пленки. Дополнительно назначали репаративные средства: корнерегель, систейн-гель или витА-Пос на ночь для стимулирования регенераторных процессов в переднем эпителии роговицы. По данным нашего клинического наблюдения, эти препараты следует применять длительно, ориентируясь на результаты конфокальной микроскопии роговицы.

В процессе проведения исследования в 5 случаях (5 глаз, 6,5%) при отсутствии компенсации внутриглазного давления на проводимой терапии возникла необходимость смены режима инстилляций антиглаукомных средств. Через неделю после замены препаратов было проведено обследование этой группы пациентов, которое не выявило изменений функциональных показателей по данным теста Ширмера.

У всех пациентов установлено значительное увеличение показателей осмолярности — в среднем до 330,0±11,2 мОсм/л, которые до изменения медикаментозного режима не превышали 290,2 мОсм/л. На этом фоне была проанализирована интерференционная картина липидного слоя слезной пленки с помощью программы Lacrima. Зафиксировано увеличение зоны неопределенности (n/d) и наиболее тонких липидных слоев (0,07-0,13 мкм) слезной пленки наряду с уменьшением зоны с большей толщиной (0,17-0,5 мкм) (рис. 4А). Эти изменения липидного слоя слезной пленки отразились на результатах пробы Норна, средние показатели которой составили 7,3±0,2 с.

Рис. 4. Динамика интерференционной картины липидного слоя слезной пленки на фоне повышения показателей осмолярности: А — при повышении показателей осмолярности; Б — на фоне лечения

Полученные данные стали основанием для дополнения терапии назначением препарата оптив (трехкратно в день), стабилизирующего осмолярность эпителиальных клеток. Увеличения времени разрыва слезной пленки и понижения показателей осмолярности до референтных значений достигали за 3-4 недели терапии. На фоне проводимой терапии отмечали изменение интерференционной картины липидного слоя: увеличение зоны с большей толщиной липидов (рис. 4Б).

Рис. 5. Спектр и динамика субъективных жалоб

Рис. 6. Состояние липидного слоя в мазке-отпечатке межреберного пространства верхнего века: А — до лечения; Б — после курса терапии. Окраска осмием. Ув. 10
Предложенная схема медикаментозного сопровождения пациентов с первичной глаукомой в значительной степени снизила количество и степень проявления субъективных жалоб, динамика которых представлена на рис. 5.
За период 3-летнего наблюдения неоднократно проводили контроль функционального состояния слезных желез по данным теста Ширмера. В табл. 1 представлена динамика функциональных показателей до лечения и при выходе из исследования.

Отягощающим фактором дестабилизации слезной пленки считали наличие дисфункции мейбомиевых желез (18 глаз), усиливающее испарение слезы. Полученный в предыдущих исследованиях положительный результат по купированию воспалительного процесса на веках при дисфункции мейбомиевых желез и дополнительное увлажнение глазной поверхности при использовании очковой оправы «Блефастим» в комбинации с препаратом рестасис позволили применить этот метод в настоящей работе [13]. Препарат рестасис наносили на внутренние вкладыши оправы. При нагревании оправы происходило испарение препарата, за счет чего создавался эффект «паровой бани». Это способствовало направленной и ускоренной доставке его к поверхности глаза и век. Двойное действие процедуры позволяло устранить закупорку протоков мейбомиевых желез и увеличить секрецию липидов, восстанавливая и стабилизируя тем самым слезную пленку.

Касторовое масло, входящее в состав рестасиса, оседало на коже век, дополнительно увлажняя и питая ее. При проведении процедуры в качестве увлажняющего средства рекомендовали применять препараты, не содержащие консервантов (систейн — монодозы, визмед, визин «Чистая слеза» монодозы, офтолик БК, хило комод). Контролем эффективности лечения были данные тиаскопии и исследование функционального состояния мейбомиевых желез. Интерференционная картина липидного слоя после курса физиотерапии демонстрировала появление цветов интерференции второго порядка, что свидетельствовало о восстановлении структуры липидной составляющей слезной пленки. Исследование отпечатков устьев мейбомиевых желез до и после лечения показало увеличение числа функционирующих желез и объема их секрета (рис. 6).

Динамика функциональных показателей

источник

В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Dry eye syndrome in patients with inherited glaucoma
V.V. Brzhevskiy, E.E. Somov
The authors investigated development of dry eye syndrome in children aged 6-16 years. This syndrome has been seen in 25-90% with inherited glaucoma, and it can be successfully corrected with gel forms of «artificial tears» drugs.

В последние годы все большую значимость в ряду офтальмологических проблем приобретают профилактика, диагностика и лечение так называемого синдрома «сухого глаза» (ССГ) [1–4]. Традиционно характерный для взрослого населения, этот симптомокомплекс также имеет значение и в детском возрасте. В частности, изменения глаз ксеротического характера зачастую можно обнаружить у детей с врожденной глаукомой. Однако до настоящего времени отсутствует патогенетическое обоснование, не изучены выраженность и частота распространения, а также методы профилактики и лечения синдрома «сухого глаза» у таких больных.

Решению этих вопросов и было посвящено выполненное исследование.

Материал для него составили 28 детей (45 глаз) в возрасте от 6 до 16 лет с врожденной глаукомой на различной стадии ее развития. Все обследованные разделены на две группы. Первую из них составили 16 больных (28 глаз), в разные годы перенесших гипотензивные оперативные вмешательства «фильтрующего» типа (синусотрабекулэктомию с базальным клапанным ириденклейзисом), в том числе 9 (15) – повторно. Вторую – 12 (20) – ту же операцию в комбинации с последующим циклоанемизирующим вмешательством (циклокриопексией (8; 14) или диатермокоагуляцией (4; 6) длинных цилиарных артерий). Среди всех обследованных у 12 детей из первой группы (20 глаз) и у 5 (10) – из второй глаукомный процесс был компенсирован систематическими инстилляциями b-адреноблокаторов (как правило, препаратами на основе 0,5% – тимолола малеата).

У всех пациентов исследовали основную и общую слезопродукцию, соответственно, с помощью проб по L.T. Jones (1966) и O. Schirmer (1903) [8,11], стабильность слезной пленки пробой по M.S. Norn (1969) [10], а также оценивали выраженность ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, с использованием витальных красителей: 1% раствора бенгальского розового и 0,1% – флюоресцеина–натрия [1,4].

Установлено, что у большинства больных из обеих анализируемых групп наблюдались клинические симптомы, характерные для ССГ (табл.

Результаты исследования слезопродукции и стабильности слезной пленки у детей с врожденной глаукомой представлены в табл. 2. Установлено, что средние величины стабильности слезной пленки у всех обследованных оказались ниже, чем у здоровых детей соответствующего возраста. При этом минимальные значения рассматриваемой величины зафиксированы в группе больных, последовательно перенесших «фильтрующие» и «циклоанемизирующие» операции, особенно на фоне систематического применения b-адреноблокаторов (различия по сравнению с нормальными величинами статистически значимы; p 0,05). В то же время у больных с врожденной глаукомой после успешной «фильтрующей» операции, не получавших препаратов на основе b-адреноблокаторов, основные показатели слезопродукции оказались даже несколько повышенными (p>0,05).

По–видимому, в основе синдрома «сухого глаза», развивающегося у детей с врожденной глаукомой, лежит нарушение стабильности прероговичной слезной пленки, сочетающееся со снижением слезопродукции.

В целях медикаментозной компенсации выявленного у детей с врожденной глаукомой ССГ, нами использованы препараты «искусственной слезы» как низкой вязкости (Лакрисифи, Sifi; Слеза Натуральная, Alcon), так и гелевые препараты (Офтагель, Santen; Видисик, Bausch & Lomb). Лечение назначали с инстилляций одного из препаратов низкой вязкости, а при малой эффективности или необходимости в частых (более 4 раз в день) их закапываниях, назначали гелевый препарат «искусственной слезы». Критериями эффективности терапии явились купирование клинических проявлений ССГ, а также повышение стабильности слезной пленки.

По результатам динамического наблюдения (более 1 года) за 35 пациентами с ССГ на фоне врожденной глаукомы установлено, что только в 14,3–50,0% случаях для компенсации процесса достаточными оказались инстилляции препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости. В остальных же 50,0–85,7% ССГ был компенсирован 1–3– кратным закапыванием гелевых препаратов (табл. 3). При этом ССГ характеризовался относительно благоприятным клиническим течением, подверженным проводимой терапии. В частности, на фоне инстилляций офтагеля (Santen), уже в первые 5–7 сут. терапии была отмечена тенденция к нормализации состояния роговицы и купированию большинства субъективных симптомов ССГ. Одновременно наблюдалось достоверное повышение стабильности прероговичной слезной пленки.

В целом, ни одному больному на фоне проводимой терапии в дальнейшем не потребовались хирургические методы лечения роговично–конъюнктивального ксероза или применение обтураторов слезных канальцев. Примечательно, что у детей с врожденной глаукомой субъективные симптомы ССГ не явились сколь либо значимыми критериями проводимой терапии этого заболевания.

Таким образом, у 25–90% детей с врожденной глаукомой развивается ССГ, в патогенезе которого имеет значение достоверное нарушение стабильности слезной пленки на фоне умеренного снижения слезопродукции.

1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / Изд. 2–е, част. перераб. и доп. – СПб.: «Левша. Санкт–Петербург«, 2003. – 120с.

2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Клиническая диагностика и лечение больных с сухим кератоконъюнктивитом на почве синдрома Съегрена // Офтальмохирургия и терапия. – 2001. – Т.1, №1. – С.42–46

3. Муратова Н.В. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» у больных, получающих (–адреноблокаторы // Клиническая офтальмология. – 2003. – Т.4. – №1. – С.4–6

4. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Краткое руководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза» (Руководство для врачей). – СПб., 2003. – 32 с.

5. Coakes R.L., Mackie I.A., Seal D.V. Effects of long–term treatment with timolol on lacrimal gland function. //

Brit. J. Ophthalmol. – 1981. – Vol.65, №9. – P. 603–605.

6. Gobbels M., Monks T., Spitznas M. Effect of topical 0.5% timolol on tear flow in patients with primary open–angle glaucoma as assessed by fluorophotometry. // Germ. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol.2, №4–5. – P. 241–245.

7. Hoh H. Lidkantenparallele konjunctivale Falten //Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg.: Kaden, 2001. – S. 81–85.

8. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment // Amer. J. Ophthalmol. – 1966. – Vol.62, № 1. – P. 47–60.

9. Kuppens E.V., de Jong C.A., Stolwijk T.R., et al. Effect of timolol with and without preservative on the basal tear turnover in glaucoma. // Brit. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol.79, №4. – P. 339–342.

10. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting–time // Acta ophthalmol. – 1969. – Vol. 47, N 4. – P. 865–880.

11. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr // Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. – Bd 56, H. 2. – S. 197–291.

12. Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., et al. Changes in ocular surface caused by antiglaucomatous eyedrops: prospective, randomised study for the comparison of 0.5% timolol v 0. 12% unoprostone. // Brit. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol.84, №11. – P. 1250–1254.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Наряду с основным фокусом антиглаукомной терапии — снижением ВГД существует необходимость поддержки функции зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). При назначении нейропротекторной терапии следует учитывать прежде всего возможность сохранения функциональной активности ГКС. Повышенная энергетическая потребность обусловливает большую уязвимость ГКС при нарушении регуляции внутриклеточного Са 2+ , метаболическом стрессе при повышении ВГД или сосудистых нарушениях. В настоящий момент в арсенале офтальмолога имеются разнообразные средства для гипотензивной и нейропротекторной терапии. При наличии противопоказаний или недостаточном эффекте средств первого выбора переходят к средствам второго выбора или комбинированной терапии. В этой ситуации предпочтительным является назначение антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами. К таким средствам относится представитель селективных альфа2-адреномиметиков — бримонидин. Кроме нейропротективного эффекта бримонидин обладает двойным механизмом снижения уровня ВГД: одновременно уменьшает продукцию водяной влаги и активирует увеосклеральный отток. 0,2% раствор бримонидина (Люксфен) содержит в своем составе увлажняющий компонент — поливиниловый спирт, за счет которого может быть решена задача защиты глазной поверхности при назначении более одного препарата, содержащего консервант, в течение длительного периода времени.

Ключевые слова: ПОУГ, нейропротекция, альфа-агонисты, синдром «сухого глаза», бримонидин, Люксфен.

Для цитирования: Оганезова Ж.Г., Егоров Е.А. Особенности подбора терапии у пациентов с глаукомой и синдромом «сухого глаза» // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018. №4. С. 186-189

Features of therapy selection in patients with glaucoma and “dry eye” syndrome

J.G. Oganezova, E.A. Egorov

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Along with the main focus of antiglaucomatous therapy — a reduction of IOP, there is a need to support the function of the optic nerve and retinal ganglion cells (RGC). In the prescription of neuroprotective therapy, the possibility of maintaining the functional activity of the RGC it should be considered primarily. Increased energy demand causes greater vulnerability of RGC in regulation violation of intracellular Ca 2+ , metabolic stress with increased IOP or vascular disorders. Currently, a toolkit of ophthalmologist has a variety of drugs for antihypertensive and neuroprotective therapy. In the presence of contraindications or insufficient effect of the first-choice drugs, it is switched to the second-choice drugs or combination therapy. In this situation, it is preferable to prescribe antiglaucomatous drugs with both pronounced antihypertensive and neuroprotective properties. Such drugs include a representative of selective alpha2-adrenergic agonists —brimonidine. In addition to neuroprotective effect, brimonidine has a double mechanism to reduce the level of IOP: at the same time, it reduces the production of water moisture and activates an uveoscleral outflow. 0.2% solution of brimonidine (Luxfen) contains in its formulation composition a moisturizing component — polyvinyl alcohol, due to which the problem of protecting the eye surface can be solved by prescribing more than one drug containing a preservative for a long period.

Key words: POAG, neuroprotection, alpha-agonists, dry eye syndrome, brimonidine, Luxfen.
For citation: Oganezova J.G., Egorov E.A. Features of therapy selection in patients with glaucoma and “dry eye” sydrome. RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;4:186–189.

В статье освещены особенности подбора терапии у пациентов с глаукомой и синдромом «сухого глаза». Обоснована необходимость применения антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами.

Глаукома — это заболевание полиэтиологической природы, для которого характерны прогрессирующая потеря преимущественно ганглиозных клеток сетчатки и уменьшение объема нейроретинального пояска с формированием патологической экскавации диска зрительного нерва. Возникающие при этом функциональные нарушения приводят к появлению типичных дефектов полей зрения [1]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) наиболее распространена из всех форм глаукомы.
Количество пациентов с ПОУГ на 2013 г. составило 44,1 млн человек во всем мире [2]. Так как симптомы заболевания проявляются уже в развитой или далеко зашедшей стадии, часто пациенты обращаются за лечением слишком поздно. Раннее обнаружение ПОУГ и вовремя назначенное местное гипотензивное лечение крайне важны для замедления прогрессирования заболевания и предотвращения потери зрения.
Наряду с основным фокусом антиглаукомной терапии — снижением ВГД существует необходимость поддержки функции зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). При назначении нейропротекторной терапии следует учитывать прежде всего возможность сохранения функциональной активности ГКС. ГКС являются уникальными структурно-функциональными элементами передачи зрительного импульса на большие расстояния в качестве проекционных нейронов. Их активность сопровождается увеличенным расходом энергии (АТФ). Повышенная энергетическая потребность обусловливает большую уязвимость ГКС при нарушении регуляции внутриклеточного Са 2+ , метаболическом стрессе при повышении ВГД или сосудистых нарушениях [3–5]. При различных дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) общей причиной гибели нейронов является нарушение регуляции баланса Са 2+ , что может происходить при перегрузке при избыточной активации NMDA-рецепторов и потенциал-зависимых Са 2+ каналов [6].
В настоящий момент в арсенале офтальмолога имеются разнообразные средства для гипотензивной и нейропротекторной терапии. При подборе терапии используется индивидуальный подход к каждому пациенту, учитываются переносимость назначаемых препаратов и достижение «давления цели» [7]. При наличии противопоказаний или недостаточном эффекте средств первого выбора переходят к средствам второго выбора или комбинированной терапии. В этой ситуации предпочтительным является назначение антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами.
К таким средствам относится представитель селективных альфа2-адреномиметиков — бримонидин. В виде 0,2% офтальмологического раствора бримонидина тартрат выпускается под торговым названием Люксфен ® и кроме нейропротективного эффекта обладает двойным механизмом снижения уровня ВГД. Люксфен ® одновременно снижает продукцию водяной влаги и активирует увеосклеральный отток. В настоящее время бримонидин существуют еще в форме 0,1% и 0,15% раствора. Эти растворы сравнимы по степени снижения ВГД — в среднем достигается снижение уровня ВГД на 22% от исходного уровня. Однако, по данным разных авторов, бримонидин в концентрации 0,2% обеспечивает более эффективное снижение офтальмотонуса в сравнении с более низкими концентрациями [8, 9].

Все селективные агонисты альфа2-адренорецепторов снижают офтальмотонус через 1–2 ч после инстилляции, а при регулярном закапывании гипотензивный эффект сохраняется. Первоначальное резкое падение ВГД объясняется резким сужением просвета кровеносных сосудов цилиарного тела, что вызывает снижение скорости кровотока и продукции водянистой влаги [10, 11]. После этого следует процесс адаптации тканей к сниженному количеству кислорода и питательных веществ, сосуды постепенно восстанавливают нормальную величину просвета, и кровоток нормализуется. Выработка эндогенных простагландинов и воздействие на имидазолиновые рецепторы цилиарного тела обусловливают улучшение оттока и поддержание гипотензивного эффекта селективных альфа2-адреномиметиков [12].
Бримонидин относится к прямым нейропротекторам. Действие бримонидина основано на блокаде поступления ионов Ca 2+ в нервную клетку, активации калиевых каналов и повышении ее жизнедеятельности в условиях ишемии, а также на предотвращении ее апоптоза за счет уменьшения активного выброса глутамата и аспартата и функциональной модуляции NMDA-рецепторов. Возможности нейропротекции при назначении бримонидина изучались на экспериментальных моделях оптической нейропатии, в т. ч. травматической, ишемической и глаукомной. Предполагается, что бримонидин может активировать антиапоптозный механизм в ГКС, вызывая экспрессию антиапоптозных генов Bcl-2 и Bcl-xL. Активация альфа2-адренергических рецепторов ГКС может ингибировать проапоптозные митохондриальные механизмы [13–17].
В исследовании 2011 г. были получены данные, показывающие, что на сроках наблюдения до 48 мес. количество пациентов с ухудшением полей зрения было в 4 раза выше при использовании монотерапии тимололом, чем при назначении бримонидина [3].
Назначение бримонидина оправданно у пациентов с начальными стадиями глаукомы и при необходимости нейропротекции. Особенно показано назначение бримонидина у пациентов с глаукомой низкого давления как особой категории больных с повышенным риском прогрессирования заболевания. Были получены хорошие результаты в отношении снижения уровня ВГД и профилактики нейродегенеративных изменений нервных клеток как в эксперименте, так и в клинике [18–20].
Бримонидин также успешно используется в составе комбинированной терапии глаукомы при отсутствии достижения «давления цели» с помощью монотерапии. Бримонидин способен потенцировать действие аналогов простагландинов, позволяя достичь дополнительного снижения уровня ВГД на 3 мм рт. ст., а сочетание бримонидина с бета-блокаторами обеспечивает контроль ВГД лучше, чем каждый из этих препаратов в отдельности [21]. При комбинировании бримонидина 0,2% с латанопростом суммарный эффект составляет 33,4–39,0% снижения ВГД от исходного уровня.
Также были получены данные, указывающие на превосходство комбинации бримонидина 0,2% с бета-блокаторами в отношении контроля офтальмотонуса над комбинацией 2% раствора дорзоламида с бета-блокаторами [22, 23].
Назначение нескольких антиглаукомных средств с консервантами нередко сопровождается возникновением у пациентов синдрома «сухого глаза» (ССГ), который отягощает течение заболевания и вызывает выраженный дискомфорт со стороны глаз. Сочетание ПОУГ с ССГ выявляется, по данным некоторых авторов, у 52% пациентов [24]. Длительное местное лечение гипотензивными препаратами приводит к тем или иным проявлениям ССГ. Возникновение ССГ может провоцироваться как действием консервантов в составе глазных капель, так и непосредственно угнетающим действием препаратов на слезопродукцию. Особенно часто ССГ возникает на фоне применения бета-адреноблокаторов [25–27].
Появляется все больше отечественных публикаций, подтверждающих необходимость компенсации токсического действия консервантов на глазную поверхность за счет дополнительного назначения слезозаменителей в составе комплексной терапии [28–30]. Люксфен содержит в своем составе увлажняющий компонент — поливиниловый спирт, за счет которого может быть решена задача защиты глазной поверхности при назначении более одного препарата, содержащего консервант, в течение длительного периода времени. Поливиниловый спирт смешивается с остатками нативной слезы и стабилизирует прероговичную слезную пленку, преимущественно за счет восстановления ее водного компонента
Таким образом, 0,2% раствор бримонидина тартрата, содержащий в своем составе дополнительный увлажняющий компонент, может быть рекомендован для назначения как в монотерапии у пациентов с начальной глаукомой, с глаукомой нормального давления с целью снижения уровня ВГД и нейропротекции, так и в составе комбинированной антиглаукомной терапии для потенцирования гипотензивного эффекта и купирования проявлений ССГ.

Сведения об авторах: Оганезова Жанна Григорьевна — к.м.н., ассистент кафедры; Егоров Евгений Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Оганезова Жанна Григорьевна, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 01.11.2018.
About the authors: Janna G. Oganezova — MD, PhD, Assistant of the Department of Ophthalmology; Eugene A. Egorov — MD, PhD, Professor, Head of Ophthalmological Department. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovitya-
nova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Janna G. Oganezova, e-mail: oganezova@doctormedia.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 01.11.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Глаукома является опасным хроническим заболеванием, которое при отсутствии лечения прогрессирует и может привести к полной слепоте. Это связано с тем, что у больных глаукомой отмечается повышенное внутриглазное давление, которое при значительном превышении нормы приводит к гибели зрительного нерва и необратимой потере зрительной функции.

В качестве терапии глаукомы применяются препараты, которые нормализуют офтальмотонус, но в результате длительно использования лекарственных средств развивается побочное явление, проявляющееся в форме вторичного синдрома роговично-конъюнктивального ксероза. Новейшие исследования ученых направлены на изучение патогенетической взаимосвязи глаукомы и синдрома «сухого глаза».

С чем связано появление синдрома «сухого глаза»

В первую очередь на развитие синдрома «сухого глаза» влияет использование лекарственных препаратов, которые пациент получает капельным путем непосредственно в глаза. Различные лекарственные препараты, используемые для терапии и наличие в них консервантов, оказывают разную степень воздействия на слизистую глазного яблока.

В результате длительного приема капель для медикаментозного лечения глаукомы выделяют такие факторы развития сухости в глазах:

1. местное токсичное воздействие консервантов в составе капель;
2. возникновение аллергических реакций на различные компоненты препаратов;
3. побочные фармакологические эффекты от действующего вещества в препарате.

Из всех факторов наибольшее воздействие имеют консерванты, имеющие различную степень токсичности.

К высокотоксичным относят:

• бензалкония хлорид;
• тимеросал;
• метилпарабен;
• хлорбутанол;
• натрия перборат.

Дополнительным сопутствующим фактором развития роговично-конъюнктивального ксероза является возраст пациента. Это связано с тем, что у пациентов после 60 лет наблюдается инволюционное снижение выделения слезной жидкости, что в свою очередь влечет за собой нарушение нормального состояния слезной пленки на глазу.

Для исключения вероятности возникновения или устранения уже имеющихся симптомов «сухого глаза» пациентам, которые регулярно инстиллируют в глаза офтальмогипотензивные капли рекомендованы такие медикаментозные препараты:

• не имеющие в составе консервантов;
• в составе которых присутствуют полимерные пролонгаторы;
• с минимальным количеством консервантов;
• с наименее токсичными консервантами.

Выбор оптимально подходящего препарата для осуществления медикаментозной терапии больного глаукомой подбирается индивидуально врачом офтальмологом с учетом результатов обследований, анализов, личных особенностей организма больного и степени тяжести заболевания.

Так для больных, имеющих среднюю или легкую степень тяжести роговично-конъюнктивального ксероза кроме использования офтальмогипотензивных капель без консервантов рекомендовано применение препаратов, известных под названием «искусственная слеза».

Препарат «искусственной слезы» подбирается офтальмологом индивидуально. При этом учитывается степень тяжести синдрома сухого глаза и наличие изменений в тканях эпителия глазного яблока.

При необходимости дополнительно может быть назначена процедура обтурации слезных каналов, в результате чего обеспечивается максимальная стабильность слезной пленки, которая покрывает поверхность роговицы. Методика эффективна, но гарантированный результат достигается только в случае проведения детальной диагностики и обследования больного с целью выявления причин развития ССГ.

Лечение ССГ проводится в каждом случае индивидуально, так как медикаментозная терапия должна разрабатываться для пациента исключительно с учетом его возраста, степени тяжести ССГ, а также причин возникновения данного синдрома. Дополнительно в обязательном порядке учитываются возможные побочные эффекты от капель, используемых для снижения внутриглазного давления и при необходимости выполняется их замена на другие менее токсичные препараты.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Проявления синдрома «сухого глаза» при впервые выявленной первичной открытоугольной глаукоме

Автореферат диссертации по медицине на тему Проявления синдрома «сухого глаза» при впервые выявленной первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи 005058235

МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгении Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой.

Куроедов Александр Владимирович — доктор медицинских наук ФГУ «2-ой Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка», начальник отделения офтальмологии.

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 04 июня 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « » апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности.

Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. Так, по данным Quigly Н. (1996-2009), число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. человек. По расчетным данным Goldberg J. (2000), к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза, причем 80% этих больных живут в развивающихся странах. В 2011 году приведены уже другие цифры — 105 млн. больных глаукомой в мире, слепых на оба глаза — 9,1 млн. человек. В Европе -160 тыс. слепых от глаукомы. Слепота от глаукомы в Европе варьируется от 6,7% (Дания) до 20% (Швеция). По данным ВОЗ, девять из десяти слепых живут в развивающихся странах.

В России в большинстве регионов в последние годы также отмечается рост заболеваемости глаукомой. Так, ее анализ за период 1994-2002 гг., проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты глаукомы в среднем от 3,1 до 4,7 на 1000 населения [43].

Удельный вес глаукомы среди причин инвалидности по данным Нероева В.В. (2012г) за последние годы возрос в РФ с 14% до 29%. На настоящий момент число больных глаукомой в России составляет 1 млн. человек и этот показатель имеет тенденцию к увеличению.

Считается, что ежегодно заболевает 1 человек из 1000, причём количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше

80 лет 14%. Кроме того, роль глаукомы в снижении зрения и развитии необратимой слепоты возросла за последнее десятилетие с 12 до 20%.

Снижение внутриглазного давления (ВГД) возможно с помощью медикаментозного лечения, а также проведением различных лазерных процедур и хирургических воздействий. При этом медикаментозное гипотензивное лечение является базовым методом, который может дополнить другие методы гипотензивных воздействий. В настоящее время количество различных медикаментов очень велико, они широко производятся различными фармакологическими компаниями. Официально практически все они содержат консерванты, наиболее распространенным из которых является бензалкония хлорид. Как катионный детергент он встраивается в клеточную оболочку, взаимодействует с мембранными липопротеидами, повреждает мембраны, блокирует их барьерные функции и вызывает гибель клеток роговицы, нарушая целостность слезной пленки и способствуя развитию синдрома «сухого глаза» (ССГ).

Синдром «сухого глаза» — это комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникающего на фоне длительного нарушения стабильности слёзной плёнки [13]. Этиология ССГ разнообразна. В настоящее время с ним связывают достаточно большой перечень нозологических форм. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности мембраны эпителия роговицы.

Сочетание глаукомы и синдрома «сухого глаза» значительно ухудшает качество жизни пациентов и может являться причиной развития нежелательных осложнений со стороны роговицы.

Цель исследования — диагностика и улучшение качества лечения проявлений синдрома «сухого глаза» у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

1. Изучить частоту возникновения и особенности проявления синдрома «сухого глаза» у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

2. Оценить состояние роговицы у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения им местной гипотензивной терапии.

3. Исследовать показатели суммарной слезопродукции, функциональное состояние слезной пленки и слезного мениска у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Проследить динамику субъективных и объективных проявлений сухости глаза при лечении первичной открытоугольной глаукомы в комбинации со слезозаместительной терапией.

5. Предложить рациональную схему фармакологической кератопротекции для больных первичной открытоугольной глаукомой в комбинации с клинически значимыми проявлениями синдрома «сухого глаза».

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии в 96,1% случаев отмечается наличие субъективных проявлений синдрома «сухого глаза». В основе этих признаков лежат такие структурные изменения роговицы как, повышенная десквамация поверхностного эпителия, псевдокератинизация, увеличение количества активных кератоцитов в строме роговицы, полимегатизм и плеоморфизм эндотелиальных клеток, наличие гиперрефлективных микровключений в стромальных отделах.

2. Включение препаратов слезозаместительной терапии в схему местного медикаментозного гипотензивного лечения первичной открытоугольной глаукомы позволяет улучшить субъективную переносимость лечения, а также препятствует прогрессированию клинических проявлений синдрома «сухого глаза», что подтверждается объективными методами

исследования слезного мениска по данным оптической когерентной томографии и структурно-клеточного состава роговицы по данным конфокальной микроскопии роговицы.

1. Впервые проведено исследование состава роговицы с помощью конфокальной микроскопии и оценены гистоморфологические изменения у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии, которая подтверждает наличие морфологических изменений, характерных для синдрома «сухого глаза» у этой группы пациентов.

2. На основании проведенной пробы Ширмера впервые доказано снижение суммарной слезопродукции у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения местной гипотензивной терапии.

3. Проведение пробы Норна впервые доказало нарушение стабильности слезной пленки у этой категории больных, функциональную несостоятельность слезного мениска по данным оптической когерентной томографии слезного мениска и определения коэффициента поверхностного натяжения и объема слезного мениска.

4. Впервые выявлена корреляционная зависимость между степенью нарушения внутриглазной гидродинамики и степенью выраженности структурно — клеточных изменений роговицы.

Практическая значимость работы:

Нарушение слезопродукции, подтвержденное пробой Ширмера, нарушение состояния слезной пленки, подтвержденное пробой Норна, и изменения роговицы, выявленные с помощью конфокальной микроскопии у пациентов впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой, определили настоятельную необходимость включения в комплекс лечения препаратов, нормализующих состояние слезной пленки.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии «Российской медицинской академии последипломного образования» (1 февраля 2012), на 5 научно-практических конференциях в поликлинике № 2 Минэкономразвития РФ, на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), на XVIII Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012). По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 5 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 20 таблицами, 1 графиком. Список литературы содержит 140 отечественных и 143 иностранных источника.

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических величин стандартного отклонения (ш). Достоверность полученных данных оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых случаев. Результаты считали достоверными при р 15 45,0 10,96 9,33±0,52* 45,0 15,12 15,52±0,94

Проба Норна (с) >10 16,0 5,16 5,17±0,27** 9,0 2,0 ),85±0,9

Примечание: *р по медицине, диссертация 2013 года, Мельникова, Наталья Владимировна

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель-доктор медицинских наук, профессор И. Б. Алексеев

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Современные представления о патогенезе первичной 11 открытоугольной глаукомы и методах ее диагностики

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе 16 синдрома «сухого глаза»

1.3. Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза» 21

1.4. Проявления синдрома «сухого глаза» в зависимости от 29 этиологии заболевания

1.5. Методы лечения синдрома «сухого глаза» 33

Глава 2. Материал и методы исследования 41

2.1. Характеристика клинического материала 41

2.2. Методы исследования 43

2.2.1. Методика определения общей слезопродукции (проба 46 Ширмера)

2.2.2. Методика определения времени разрыва слезной пленки 47 (проба Норна)

2.2.3. Методика определения функционального состояния слезного 48 мениска

2.2.4. Методика проведения конфокальной микроскопии роговицы 51 Глава 3. Результаты собственных исследований 57 3.1. Результаты клинико-функционального исследования у 57

пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

3.2. Результаты исследований субъективных и объективных 61 проявлений синдрома «сухого глаза» у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

3.2.1. Оценка частоты и выраженности субъективных проявлений 61 синдрома «сухого глаза»

3.2.2. Результаты исследования суммарной слезопродукции и 63 функциональной характеристики слезной пленки

3.2.3. Результаты исследования функциональных характеристик 65 слезной пленки по данным оптической когерентной томографии

3.2.4. Результаты морфологического исследования структурно- 68 клеточного состава роговицы по данным конфокальной микроскопии.

3.3. Результаты применения слезозаместительной терапии у 80 пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой

3.3.1.Результаты исследований субъективных проявлений 80 синдрома «сухого глаза» на фоне применения слезозаместителя с трансформационным эффектом

3.3.2. Результаты исследования функционального состояния 83 слезной пленки на фоне применения слезозаместителей с трансформационным эффектом.

3.3.3. Результаты динамического исследования функциональных 85 показателей слезного мениска по данным оптической когерентной томографии

Практические рекомендации 118

АД — артериальное давление

АНА — антинуклеарные антитела

ВГД — внутриглазное давление

ВРСП — время разрыва слезной пленки

ГОН — глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН — диск зрительного нерва

НРО — нейроретинальный ободок

ЛСК — линейная скорость кровотока

МКЛ — мягкие контактные линзы

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

ПСП — прероговичная слезная пленка

ССГ — синдром «сухого глаза»

ССЧ — средняя светочувствительность сетчатки

ТСНВ — толщина слоя нервных волокон

ЦАС — центральная артерия сетчатки

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЦПЗ — центральное поле зрения

ЭОП — эндокринная офтальмопатия

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии и имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности.

Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. Так, по данным Quigly Н. (1996—2009), число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. По расчетным данным Goldberg I. (2000), к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза. 80% этих больных живут в развивающихся странах. В 2011 году приведены уже другие цифры: 105 млн. больных глаукомой в мире, слепых на оба глаза — 9,1 млн. человек. В Европе — 160 тыс. слепых от глаукомы. Слепота от глаукомы в Европе варьирует от 6,7% (Дания) до 20% (Швеция). По данным ВОЗ, девять из десяти слепых живут в развивающихся странах.

В России в большинстве регионов в последние годы также отмечается рост заболеваемости глаукомой. Так, анализ за период 1994— 2002 гг., проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты глаукомы в среднем от 3,1 до 4,7 на 1000 населения.

Удельный вес глаукомы среди причин инвалидности по данным Нероева В. В. (2012) за последние годы возрос в РФ с 14% до 29%. На настоящий момент число больных глаукомой в России составляет 1 млн. человек, и этот показатель имеет тенденцию к увеличению.

Считается, что ежегодно заболевает 1 человек из 1000, причём количество больных с возрастом увеличивается и достигает в возрастной группе старше 80 лет 14%. Кроме того, роль глаукомы в снижении зрения

и развитии необратимой слепоты возросла за последнее десятилетие с 12% до 20%.

Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) возможно с помощью медикаментозного лечения, а также различных лазерных процедур и хирургических воздействий. При этом медикаментозное гипотензивное лечение является базовым методом, который может дополнить другие методы гипотензивных воздействий. В настоящее время выбор различных медикаментов велик, они широко производятся различными фармакологическими компаниями. Официально, практически все они содержат консерванты, наиболее распространенным из которых является бензалкония хлорид. Как катионный детергент, он встраивается в клеточную оболочку, взаимодействует с мембранными липопротеидами, повреждает мембраны, блокирует их барьерные функции и вызывает гибель клеток роговицы, нарушая целостность слезной пленки и способствуя развитию синдрома «сухого глаза» (ССГ).

Синдром «сухого глаза» — это комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникающего на фоне длительного нарушения стабильности слёзной плёнки [13]. Этиология ССГ разнообразна. В настоящее время с ним связывают достаточно большой перечень нозологических форм. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности мембраны эпителия роговицы.

Сочетание глаукомы и синдрома «сухого глаза» значительно ухудшает качество жизни пациентов и может являться причиной развития нежелательных осложнений со стороны роговицы.

В связи с этим целью настоящего исследования стала диагностика и улучшение качества лечения проявлений синдрома «сухого глаза» у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения и особенности проявления синдрома «сухого глаза» у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

2. Оценить состояние роговицы у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения им местной гипотензивной терапии.

3. Исследовать показатели суммарной слезопродукции, функциональное состояние слезной пленки и слезного мениска у больных впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой.

4. Проследить динамику субъективных и объективных проявлений синдрома «сухого глаза» при лечении первичной открытоугольной глаукомы в комбинации со слезозаместительной терапией.

5. Предложить рациональную схему фармакологической кератопротекции для больных первичной открытоугольной глаукомой в комбинации с клинически значимыми проявлениями синдрома «сухого глаза».

1. Впервые проведено исследование состава роговицы с помощью конфокальной микроскопии и оценены гистоморфологические изменения у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии, которая подтверждает наличие морфологических изменений, характерных для синдрома «сухого глаза» у этой группы пациентов.

2. На основании проведенной пробы Ширмера впервые доказано снижение суммарной слезопродукции у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой до назначения местной гипотензивной терапии.

3. Проведение пробы Норна впервые доказало нарушение стабильности слезной пленки у этой категории больных, функциональную несостоятельность слезного мениска по данным оптической когерентной томографии слезного мениска и определения коэффициента поверхностного натяжения и объема слезного мениска.

4. Впервые выявлена корреляционная зависимость между степенью нарушения внутриглазной гидродинамики и степенью выраженности структурно-клеточных изменений роговицы.

Практическая значимость работы

Нарушение слезопродукции, подтвержденное пробой Ширмера, нарушение состояния слезной пленки, подтвержденное пробой Норна, и изменения роговицы, выявленные с помощью конфокальной микроскопии у пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой, определили настоятельную необходимость включения в комплекс лечения препаратов, нормализующих состояние слезной пленки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой еще до назначения местной гипотензивной терапии в 96 % случаев отмечается наличие субъективных проявлений синдрома «сухого глаза», в основе которых лежат такие структурные изменения роговицы, как повышенная десквамация поверхностного эпителия, псевдокератинизация, увеличение количества активных кератоцитов в строме роговицы, полимегатизм и плеоморфизм эндотелиальных клеток, наличие гиперрефлективных микровключений в стромальных отделах.

2. Включение препаратов слезозаместительной терапии в схему местного медикаментозного гипотензивного лечения первичной открытоугольной глаукомы позволяет улучшить субъективную переносимость лечения, а также препятствует прогрессированию

клинических проявлений синдрома «сухого глаза», что подтверждается объективными методами исследования слезного мениска по данным оптической когерентной томографии и структурно-клеточного состава роговицы по данным конфокальной микроскопии роговицы.

По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 5 в изданиях, которые входят в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК Минобразования РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования (1 февраля 2013 года), на 5 научно-практических конференциях в поликлинике № 2 Минэкономразвития РФ, на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011 год), на XVIII Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2012 год).

Предложенные методы консервативного ведения пациентов внедрены в практику Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 21

таблицей, 1 графиком. Список литературы содержит 140 отечественных и 103 иностранных источника.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования, на базе консультативно-диагностического центра Офтальмологической клинической больницы г. Москвы (ОКБ) и поликлиники №2 Министерства экономического развития Российской Федерации.

1.1. Современные представления о патогенезе первичной

открытоугольной глаукомы и методах ее диагностики

Представления об этиологии и патогенезе глаукомы менялись с течением времени в зависимости от накопленных знаний, внедрения новых методов исследования, вызывая нередко острые прения и дискуссии [50].

Представления о первичной открытоугольной глаукоме, как об офтальмогипертензии, возникающей на почве затруднения оттока внутриглазной жидкости, главенствовали на протяжении многих десятилетий, при этом патологические изменения в диске зрительного нерва (ДЗН) рассматривались исключительно как следствие повышения внутриглазного давления (ВГД) [91—92].

Так, к основным этиологическим факторам в развитии глаукомного процесса Нестеров А. П. относит анатомическую предрасположенность (слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы глаза, переднее расположение шлеммова канала и малый угол его наклона к передней камере), а также пожилой возраст пациентов в момент, когда развиваются инволюционные дистрофические изменения в трабекулярном аппарате глаза, радужке и цилиарном теле [92—94].

В настоящее время патофизиология глаукомного процесса включает в себя не только изменения дренажной системы глаза, но и гемодинамические расстройства, механические и метаболические факторы развития, генетическую составляющую и ряд других факторов, способных приводить к развитию глаукомного процесса [13,39,46,47,58,61,64,130].

Так, в последние годы предметом пристального изучения является роль сосудистых нарушений в механизме развития ПОУГ, что признается большинством авторов [9,25,26,64,67,72].

В ряде исследований было отмечено, что глаукома чаще встречается у больных с нарушениями регуляции артериального давления, атеросклерозом, диабетом, т.е. при системном поражении сосудистого русла [47,49,95,129]. Было также доказано, что общие нарушения сосудистого кровотока приводят к местным изменениям гемодинамики глаза с последующим развитием дистрофических процессов, в том числе в дренажном аппарате и зрительном нерве, однако в настоящее время первичность сосудистых нарушений в развитии глаукомы нельзя считать абсолютно доказанной [67,167].

Сторонники «метаболической» теории развития ПОУГ к основным метаболическим факторам, играющим ведущую роль развитии глаукомной оптической нейропатии (ГОН), относят продукты перекисного окисления липидов, некоторые вазоактивные пептиды, оксид азота и глютаминовую кислоту (глютамат) [ 11,27,48,57,118,126,133,138].

Обобщая сказанное, нужно отметить, что глаукома является многофакторным полиэтиологическим заболеванием, и ни одна из предложенных на сегодняшний день теорий не может до конца объяснить первоначальную причину развития глаукомного процесса.

Действительно, повышение ВГД является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития глаукомы, приводящих к повреждению зрительного нерва и ухудшению зрительных функций, а показатель ВГД используется как один из основных диагностических признаков для оценки стадии глаукомного процесса.

Однако при оценке показателей ВГД необходимо также учитывать такие критерии, как анатомические особенности строения дренажной системы глаза, эластичность (ригидность) склерального аппарата, возраст, уровень артериального давления (АД), толщину роговицы [7,35,68,69,112,113,117,124,221].

При этом возрастает интерес к соотношению ВГД и толщины роговицы, инициированный сообщениями ряда авторов о том, что низкие

показатели ВГД после рефракционной хирургии обусловлены уменьшением толщины роговицы в результате операции, что ведет к неадекватно «легкой» и выраженной ее аппланации при измерении ВГД [54,143].

Chauhan В. С. и соавт. отмечают, что глаукоматозные изменения ДЗН могут быть выявлены чаще, чем изменения в полях зрения (ПЗ). Так, у большинства пациентов, имеющих изменения ДЗН, наблюдались изменения ПЗ, в то время как у менее, чем половины из этих пациентов при морфометрических изменениях ДЗН не было отмечено изменений ПЗ [151].

Современное развитие компьютерных и лазерных технологий позволило на качественно новом уровне проводить объективные исследования сетчатки и зрительного нерва при различной патологии зрительного анализатора [152,166,168—170,202].

В настоящее время для определения морфометрических параметров сетчатки и диска зрительного нерва в большой степени используются конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (CSLO), аппараты Хейдельгбергский ретинальный томограф HRT II и III (Heidelberg Retina Tomograph, Germany); сканирующая лазерная поляриметрия или ретинальная поляриметрия, аппа

источник