Меню Рубрики

Синдром сухого глаза современные аспекты диагностики и лечения

В современном мире за последние два десятилетия достигнуты огромные успехи в лечении синдрома «сухого глаза» в связи с повышением знаний о патофизиологии заболевания. Повышение знаний по диагностике и лечении ССГ обеспечивает улучшение качества жизни пациента и способствует предотвращению осложнений на ранних сроках заболевания.

В 2003 году в Мадриде группой экспертов была предложена тройная классификация ССГ, которая позднее была модифицирована более широкой группой экспертов: ССГ является многофакторным заболеванием, связанным с неадекватным взаимодействием между слезной пленкой и эпителием поверхности глаза, возникающим в результате качественных и количественных нарушений в одной или обеих структурах.

Мадридская тройная классификация с учетом многофакторности заболевания включает три критерия: этиология (более 100 причин сгруппированы в 10 семейств), вид пораженных желез и тяжесть заболевания.

На основании полиэтиологичности и многофакторности заболевания в 2002 г. В.В. Бржеский и соавт. предложили все случаи ССГ разделить на две клинические группы: синдромальный у пациентов с системными заболеваниями и симптоматический, развивающийся при анатомических изменениях глазной щели, воздействиях на роговицу и другое.

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» Е.Е. Сомова от 2002 г. включает в себя следующие проявления: хронические конъюнктивит и блефарит, их сочетания, рецидивирующие микро- и макроэрозии эпителия роговицы, сухой кератоконъюнктивит, ксероз конъюнктивы и роговицы, «нитчатый», буллезнонитчатый кератит, кератомаляцию.

McCulley с соавторами предложили использовать термины ССГ: гипосекреторный и связанный с повышенным испарением. В рамках конференции National Eye Institute, Bethesda были выделены две патогенетические группы ССГ: дефицит продукции водянистого слоя из-за нарушения функции слезной железы и повышенное испарение слезной жидкости вследствие нарушения функций мейбомиевых желез.

В 2003 году в Москве профессором Г.С. Полуниным с соавторами была опубликована классификация ССГ также по этиологическому фактору: системно-органная, блефароконъюнктивальная, экзогенная, роговичная и комбинированной формы.

В 2007 году Международный комитет по синдрому «сухого глаза» (International Dry Eye Workshop, DEWS) выделил в развитии заболевания три основных постулата:

  • Многофакторность этиологии заболевания.
  • Любые формы ССГ могут взаимодействовать и усиливать друг друга, образуя замкнутый круг. В звеньях патогенеза ССГ ведущая роль отведена гиперосмолярности и воспалению.
  • Рациональная фармакотерапия ССГ в зависимости от тяжести заболевания.

Также Международный комитет разработал следующие классификации синдрома «сухого глаза» в зависимости от этиологии, механизмов и стадий развития заболевания:

  • Ассоциированный с синдромом Шегрена: первичный и вторичный.
  • Неассоциированный с синдромом Шегрена: недостаточность слезы, нарушение иннервации, обструкция слезных протоков, системное влияние лекарственных препаратов.

Нарушение испарения слезной жидкости:

  • Внутренние причины: прием лекарственного препарата «Аккутан» (ретиноиды), снижение мигательных движений, нарушение формы век и разреза глазной щели, снижение мейбомиевого секрета желез.
  • Внешние причины: перенесенные заболевания передней поверхности глазного яблока (аллергические, инфекционные, вирусные), использование контактной коррекции, авитаминоз А, токсическое действие консервантов в глазных каплях.

По тяжести заболевания классификация представлена в таблице.

Таким образом, анализируя вышеизложенные классификации, синдром «сухого глаза» является интегрированной патологией слезной пленки, век и поверхности глаза.

Клиническая классификация ССГ отражает многообразие этиологических и патогенетических факторов, следовательно, проводимое лечение должно быть направлено на следующие аспекты:

  • Минимизация избыточного процесса испарения, гиперосмолярности.
  • Стабилизирование слезной пленки.
  • Предотвращение и лечение повреждений роговицы.
  • Стимулирование железистой секреции.
  • Повышение качества и объема слезной пленки.
  • Предотвращение воспалительного процесса.

Современные подходы к лечению синдрома «сухого глаза» включают использование актуальных смазочных материалов (искусственные слезы или биологические заменители), системных антибиотиков (тетрациклин, доксициклин, миноциклин), актуальной противовоспалительной терапии (например, кортикостероиды или иммуномодуляторы, циклоспорин), диеты (употребление омега-3 жирных кислот), а также стимуляторов секреции (например, холинергические препараты). Кроме фармакологической коррекции заболевания важна роль контроля внешних факторов (например, влажность, электромагнитное излучение, дым, смог).

По мнению Д.Ю. Майчука, комплексное лечение ССГ должно включать 3 аспекта: обязательная противовоспалительная терапия, искусственные слезы, построение алгоритма патогенетической терапии на основе клинической картины ССГ.

Наиболее полно лечение было представлено на Международном комитете (DEWS) в 2007 году в зависимости от тяжести заболевания.

При использовании только монотерапии искусственными слезами наблюдается снижение симптомов проявления синдрома «сухого глаза», но они не могут быть полностью устранены.

Искусственные слезы должны обладать следующими свойствами:

  • Гипотонические или изотонические растворы, содержащие электролиты (калий, бикарбонаты), поверхностно-активные вещества, различные вязкие агенты.
  • В идеале не должны содержать консерванты.
  • Нейтральная или слабощелочная pH.
  • Осмолярность раствора должна составлять 181-354 мосмоль/л.

Электролиты или ионы зарекомендовали себя в лечении ССГ, например, калий участвует в поддержании равномерной толщины роговицы, эпителия, а гидрокарбонаты — муцина.

У пациентов с ССГ наблюдается гиперосмолярность (коллоидная осмолярность) слезы, которая вызывает биохимические и морфологические изменения в эпителии. Таким пациентам рекомендованы слезы с гипоосмолярностью. К таким искусственным слезам относятся Hypotears® (230 мосм/л (Novartis Ophtalmics, СЩА) и TheraTears® (181 мосм/л, Advanced Vision, США).

В составе слез в различных концентрациях используют поливиниловый спирт, полиэтиленгликоль, гликоль 400, пропиленгликоль и гидроксипропилцеллюлозу. Но все высоковязкие агенты имеют свойство насыхать на ресницах, вызывают косметический дискомфорт, и пациент может отказаться от лечения.

Для решения этой проблемы стали использовать препараты с агентами низкой вязкости. К таким агентам относится гидроксипропилгуар, который добавлен в качестве гелеобразующего агента в раствор, содержащий гликоль 400 и пропиленгликоль, способного связываться с гидрофобными поврежденными участками, обеспечивая им временную защиту. К этой группе относится препарат Систейн® (Alcon, США). Во флаконе глазные капли с pH 7.0 находятся в виде жидкости, после инстилляции в конъюнктивальную полость, где pH 7.5-7.8, преобразуется в гель, равномерно покрывая поверхность глаза.

Одним из активных компонентов выделена также гиалуроновая кислота 0,2%, которая себя положительно зарекомендовала в исследованиях. Натриевая соль гиалуроновой кислоты является природным мукополисахаридом, гликозаминогликаном, обладающим мукомиметическим, репаративным и отчасти противовоспалительным эффектом.

Репаративное действие проявляется стимулированием регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы за счет вовлечения в репаративный процесс рецептора натрия гиалуроната — молекулы CD44. Количество данного рецептора увеличивается с тяжестью ССГ. Гиалуронат натрия редуцирует экспрессию CD44 выраженнее, чем карбоксиметилцеллюлоза. В искусственных слезах используется в виде натриевой соли (натрия гиалуроната), в водной среде преобразуется в вязкий гель.

К таким препаратам относятся Хило-комод® (Ursapharm, Германия) и Вид-Комод® (Ursapharm, Германия). Отличительной особенностью Хило-комода® является отсутствие консерванта, поэтому данный препарат можно применять и у пациентов с ССГ аллергического генеза. Вид-комод® содержит поливинилпиролидон, обладающий необходимой вязкостью и хорошими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза.

На основе гиалуроновой кислоты созданы препараты Артелак Всплеск® и Артелак Баланс® (Baush & Lomb, Германия). Артелак Всплеск содержит 0,24% гиалуроновой кислоты, которая, связываясь с молекулами воды, быстро восстанавливает слезную пленку и показан при лечении транзиторного ССГ. Артелак Баланс®, имеющий в составе 0,15% гиалуроновой кислоты и витамин В12, обладающий антиоксидантным действием, рекомендован при легкой и умеренной форме ССГ. Его применение приводит к уменьшению субъективных жалоб, понижению гиперосмолярности и воспаления.

К этой группе относится препарат Оксиал® (Baush & Lomb, Германия), содержащий 0,15% гиалуроновой кислоты, и показан для лечения синдрома «сухого глаза» хронической формы у лиц старше 55 лет.

Одной из новых разработок в улучшении муцинового слоя слезной пленки является применение полисахарида семян тамаринда, получаемого из семян растения Tamarindus indica. Компонентом семян является беззарядный нейтральный полисахарид, состоящий из основной (напоминающий целлюлозу) и боковых цепей (ксилоза и галактоксилоза).

Наличие разветвленной структуры схоже со строением трансмембранных белков муцинового слоя слезной пленки с осмолярностью 300 мосм/кг, близкой к осмолярности слезной пленки. Полисахарид также обладает способностью повышать свою вязкость с ростом pH, что в свою очередь увеличивает пребывание его на поверхности глазного яблока. К этой группе относится препарат Визин Чистая слеза® (Pfizer, США).

Ряд авторов отмечают, что искусственные слезы на гелевой основе обладают пролонгированным действием, формируя более устойчивую слезную пленку на поверхности роговицы. Такими препаратами являются Офтагель (Santen, Финляндия), Видисик (Baush & Lomb, Германия), Систейн (Alcon, США), Хило-комод (Ursapharm, Германия) и Вид-Комод (Ursapharm, Германия).

Основным компонентом Офтагеля (Santen, Финляндия) является карбомер 974Р, 2,5 мг/г, относящийся к группе химически инертных нерастворимых и нетоксичных акриловых полимеров, который связывает воду на поверхности роговицы, компенсируя муциновый слой.

Основой препарата Видисик (Baush & Lomb, Германия) является полиакриловая кислота, которая при смыкании век преобразуется в жидкую фазу, а при открытых веках структурируется в гелевую. Таким образом, создавая коллоидную систему, полиакриловая кислота способна изменяться под действием механических сил.

Таким образом, искусственные слезы достаточно эффективны в лечении синдрома «сухого глаза». Выбор слезозаменигеля производится путем пробных инстилляций препаратов в течение 2-3-х суток. Пациент самостоятельно, руководствуясь субъективными симптомами, определяет наиболее приемлемые для него капли и частоту их инстилляций.

Жалобы, возникшие вновь, купируют последовательной инстилляцией препарата. Но следует иметь в виду, что частые (свыше 5 раз в день) инстилляции слезозаменителей способствуют вымыванию из конъюнктивальной полости нативной слезы.

Гиперосмолярность слезной жидкости при синдроме «сухого глаза» стимулирует выработку медиаторов воспаления, приводящих к дисфункции продуцирующих компонентов слезы клеток или их значительному сокращению с развитием «порочного» круга в патогенезе заболевания.

Во многих масштабных исследованиях показана эффективность применения в лечении воспаления при ССГ селективного иммуносупрессивного препарата циклоспорина в различных лекарственных формах. При инстилляции эмульсии 0,05% отмечается улучшение субъективных симптомов, а при 0,1% — объективных.

Исследования показали, что при применении циклоспорина А наблюдается увеличение плотности бокаловидных клеток до 200%. Кроме этого наблюдалось снижение экспрессии иммунных маркеров воспаления (HLA-DR), маркеров апоптоза клеток (FAS-зависимого апоптоза) и провоспали- тельного цитокина ИЛ-6 со стороны эпителиальных клеток конъюнктивы. При этом также наблюдается снижение инфильтрации желез лимфоидными клетками.

Кортикостероиды также обладают противовоспалительным эффектом в лечении синдрома «сухого глаза». В исследованиях лечения ССГ в комплексной терапии с добавлением кортикостероидов (метилпреднизолон или фторметалон плюс) в сравнении с искусственными слезами и обтурацией слезных каналов отмечалось снижение жалоб на раздражение роговицы и инструментально уменьшение зон прокрашивания роговицы флюоресцеином без побочных стероидных эффектов.

В.В. Бржеский с соавторами в своих исследованиях показали клиническую эффективность применения 0,01% дексаметазона в сочетании с «гемодезом». Авторы рекомендуют инстилляции 0,05% раствора дексаметазона при наличии воспалительного процесса, фолликулярного конъюнктивита. Кортикостероиды переносятся пациентами намного лучше, чем нестероидные противовоспалительные препараты.

Системные антибиотики из группы тетрациклинов (миноциклин, доксициклин) обладают тремя важными свойствами в лечении ССГ: антибактериальное, противовоспалительное, антиангиогенное.

Антибактериальное свойство проявляется в бактерицидном действии за счет подавления синтеза белка, ингибирования липазы, что способствует нормализации микрофлоры, улучшению состава мейбомиевого секрета. Это свойство тетрациклинов, в частности доксициклина, благотворно сказывается в лечении мейбомиевого блефарита.

Противовоспалительное действие тетрациклинов проявляется в способности снижать активность коллагеназы, фосфолипазы А2, металлопротеиназы, интерлейкина-1 и альфа-1 — фактора некроза опухоли. Антиангиогенные свойства тетрациклинов проявились в купировании новообразования кровеносных сосудов в исследованиях на роговицах кроликов (миноциклин). Эго в будущем будет иметь клиническое значение при таких заболеваниях, как розацеа и опухолевые процессы.

Ограничением к применению данной категории препаратов служит недостаток резервных возможностей слезопродукции.

К таким препаратам относится агонист P2Y2 рецепторов Диквафосол (разрешен к применению в Японии и Южной Корее), стимулирующий секрецию водного и муцинового компонентов слезной пленки. Также в 2015 г. было доказано, что Диквафосол на 3% эффективнее улучшает состояние роговицы (по данным пробы с флюоресцеином, теста Ширмера, времени разрыва слезной пленки), чем гиалуронат натрия при той же частоте побочных эффектов, но при их комбинации лечебный эффект выше, чем в отдельности.

Стимуляцией слезопродукции также обладают М-холиномиметик пилокарпин в дозе 5 мг перорально у пациентов с синдромом Шегрена. У таких пациентов наблюдалось улучшение состояния роговицы, но нарушалась рефракция в результате побочного эффекта в виде миоза и наблюдалась повышенная потливость.

Стимуляция слезопродукции осуществляется также путем местного или системного использования препаратов, улучшающих микроциркуляцию конъюнктивы или слезной железы. Так, двухстороннее лимфотропное введение в течение 8 дней лекарственной смеси, состоящей из 1,0 мл трентала и 2% раствора лидокаина, в точку на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка, богатой лимфатическими узлами, приводит к купированию хронической ишемии и гипоксии. Тем самым увеличивается слезопродукции и состояние глазной поверхности.

Выявлено, что эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степеней выраженности являются системный прием пентоксифиллина и прямое или чрезкожное облучение сводов конъюнктивы гелий- неоновым лазером или их комбинация.

В качестве заместителей слезы могут использоваться аутосыворотка, сыворотка пуповинной крови, а также секрет слюнных желез.

Незаменимые жирные кислоты не могут синтезироваться самостоятельно в организме, поступают с пищей. Омега-6 жирные кислоты являются прекурсором арахидоновой кислоты и некоторых про- воспалительных медиаторов липидов (PGE2 и LTB4). Омега-3 жирные кислоты (ЕРА в рыбьем жире) ингибируют синтез этих липидных медиаторов и образование ИЛ-1 и альфа-ФНО. В исследованиях для улучшения состояния глазной поверхности рекомендуют прием перорально 2 раза в день линолевую и гамма-линолевую кислоты.

Таким образом, синдром «сухого глаза» у каждого пациента имеет свои причины и свою индивидуальную патологию. В зависимости от тяжести заболевания на Международном подкомитете в 2007 году предложена следующая схема лечения:

  • уровень 1 (степень тяжести 1): Коррекция питания и действия неблагоприятных факторов среды, учитывая санитарно-гигиенические и образовательные нормы, устранение системных побочных эффектов при приеме лекарственных препаратов, применение слезозаменителей (капли, мази, гели), гигиена век.
  • Уровень 2 (степень тяжести 2, при неэффективности уровня 1): Слезозаменители без консервантов, противовоспалительные средства, применение антибиотиков тетрациклинового ряда (мейбомиит или розацеа), окклюзия слезных точек при отсутствии воспаления, стимуляция секреции, применение очков с увлажняющей камерой.
  • Уровень 3 (степень тяжести 3, при неэффективности уровня 2): Применение препаратов аутосывороток, контактные лечебные линзы, постоянная обтурация слезных точек.
  • Уровень 4 (степень тяжести 4, при неэффективности уровня 3): Системные противовоспалительные средства, хирургическое лечение.

В зависимости от классификации синдрома «сухого глаза» по этиологическому фактору профессором Г.С. Полуниным с соавторами предложены следующие схемы лечения.

  • Лечение роговичной формы ССГ: противовоспалительная: нестероидная терапия (Неванак, Наклоф, Диклофенак и др.), кортикостероидная терапия (Дексаметазон и др.), антибактериальная терапия (Тобрекс, Флоксал и др.), десенсибилизирующая терапия (Супрастин, Тавегил и др.), репаративная восстанавливающая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.).
  • Лечение экзогенной формы ССГ: репаративная восстанавливащая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.), средства для гигиены век (Блефаролосьон, Блефарогель 1, Блефарогель 2).
  • Лечение комбинированной формы ССГ. Лечение пациентов с комбинированной формой ССГ проводится с учетом каждого компонента, вызывающего ССГ.

Для профилактики и лечения синдрома «сухого глаза» разрабатываются методы системной фармакологической регуляции полноценной слезопродукции и восстановления клеток роговицы и конъюнктивы.

Новое направление фармакологии — биоэнергетическая фармакология, которая изучает и разрабатывает способы медикаментозной коррекции нарушенных функций органов и систем через влияние на активность клеточных систем энергопродукции — митохондрий (MX).

В настоящее время основными средствами, регулирующими функции MX органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, являются регуляторы энергетического обмена (РЭО), содержащие субстраты цикла трикарбоновых кислот (янтарную, глутаминовую, яблочную кислоты и их соли), или их композиции с кофакторами биологического окисления, биофлавоноидами. Для энерготропной фармакологической коррекции функций органа зрения применяются РЭО, содержащие янтарную кислоту (ЯК).

Фармакологические регуляторы энергетического обмена оказывают следующие эффекты на организм в целом: повышение неспецифической резистентности организма и его систем, антистрессорный, антиишемический, иммуномодулирующий, цитопротекторный, антигипоксический, антитоксический, антиоксидантный, антиацидотический (метаболический ацидоз), повышение фармакотерапии заболевания, снижение побочных эффектов лекарств.

В связи с этим для повышения клинико-экономической эффективности схем фармакотерапии распространенных заболеваний рекомендуется дополнительное применение препаратов, содержащих янтарную кислоту, в дозах, рекомендованных производителем. Доказано, что применение препаратов янтарной кислоты до 40% повышает клиническую эффективность фармакотерапии основного заболевания, обеспечивая существенный фармакоэкономический эффект в виде снижения коэффициента «затраты-эффективность».

Таким образом, разработка препаратов, увеличивающих продукцию собственной слезы, является более перспективным и физиологичным направлением фармакотерапии. Дальнейший прогресс в рассматриваемой области связан с внедрением лекарств, стимулирующих и сохраняющих нативную слезу без использования инвазивных методов лечения, которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы синдрома «сухого глаза» и вдобавок обладали ресурсосберегающими свойствами и клинико-экономической эффективностью.

источник

(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия)

Актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена прежде всего большой распространенностью синдрома «сухого глаза» (ССГ), достигающей 30% — 45% в структуре первичных обращений к офтальмологу [3, 11]. По нашим сведениям, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов — старше 50 лет. В то же время, выявление этой патологии офтальмологами поликлиник остается весьма низким. Отчасти это связано с недостаточной осведомленностью многих практических врачей с современными методами диагностики ССГ. Их рассмотрению и посвящена данная работа.
Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первый его этап служит элементом первичного офтальмологического осмотра пациентов и включает:

— целенаправленный расспрос больного, в том числе выяснение анамнеза заболевания и возможной связи его с профессиональной деятельностью обследуемого;

— стандартный осмотр органа зрения, но с «прицельной» биомикроскопией роговицы, конъюнктивы и свободных краев век, в том числе с использованием 0.1% — флюоресцеина-натрия.

При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование. Оно включает следующие этапы:

— дополнительная «прицельная» биомикроскопия переднего сегмента глазного яблока, но уже с использованием различных витальных красителей;

— функциональное обследование (определение стабильности слезной пленки, исследование суммарной и основной слезопродукции);

— постановка проб, направленных на диагностику патологических изменений, ассоциированных с ССГ.

Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Как всегда, большое внимание следует уделять их жалобам, которые в части случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза (табл.1 и 2).

Субъективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II) или тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n=811)

Характер предъявляемых жалоб и их специфичность

Формы течения заболевания

— болевая реакция на инстилляции в конъюнктивальную полость индифферентных глазных капель;

— плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т.п.;

Читайте также:  Очиститель карбюратора попал в глаза что делать

— ощущение «инородного тела» в конъюнктивальной полости;

— ощущение «жжения» и «рези» в глазу;

— ухудшение зрительной способности к вечеру;

— колебания остроты зрения в течение рабочего дня;

Объективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II) или тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n=811)

Характер предъявляемых жалоб и их специфичность

Формы течения заболевания

— уменьшение или отсутствие у крев век слезных менисков;

— появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей»;

— появление эпителиальных нитей на роговице;

— медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века.

— локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века;

— «вялая» гиперемия конъюнктивы;

— наличие включений, «загрязняющих» слезную пленку;

— изменения эпителия роговицы дегенеративного характера.

Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний (схема 1) и травм, получаемого лечения (схема 2), профессиональной деятельности обследуемого.

Перечень заболеваний, ассоциириванных со снижением продукции слезной жидкости*)

1. Заболевания соединительной ткани (коллагенозы):

— системная красная волчанка;

— узелковый периартериит (синдром Kussmaul);

2. Заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем:

— ревматоидный артрит, в т.ч. сочетанный со спленомегалией и нейтропенией (синдром Фелти);

— злокачественная лимфома, лимфосаркома;

— макроглобулинемия (синдром Waldenstrom-II);

— первичный билиарный цирроз.

— аутоимунная и тиреотоксическая офтальмопатия;

— почечный тубулярный ацидоз;

— дефицит аскорбиновой кислоты и витамина В12.

6. Заболевания кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и слизи:

— токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайла);

— «сухая» ихтиозоподобная эритродермия (синдром Netherton).

*) Представлено по: Basis and clinical science cource: Lifelong education for the ophthalmologist.-Sect. 8: External disease and cornea / Amer. Acad. Ophthalmol., 1996-1997.-P. 155-192 с нашими изменениями

Перечень препаратов, длительное применение которых приводит к снижению слезопродукции

(по Fox R.I., 1994 и Lemp M.A., 1994)*)

Средства, снижающие артериальное давление:

— альфа-1- и альфа-2-адреноблокаторы (клонидин, празозин, минипресс);

— бета-адреноблокаторы (пропранололл, индерал и др.);

— алкалоид раувольфии, резерпин, метилдофа (альдомет)

— дизопирамид (Norpace), мексилетин

— амитриптилин (Elavil), имипрамин (Tofranil), дезипрамин (Norpramin), доксепин (синекван)

— циклодол (Trihexyphenidilihydrochloridum); бипериден; проциклидин

Препараты для лечения язвенной болезни:

— атропиноподобные средства; метоклопрамид (реглан), а также средства, снижающие сократительную способность желудка

— хлордиазепоксид (Librium), диазепам (Valium); нитразепам, кломипрамид; ниакламид

Нейролептики фенотиазинового ряда:

Оральные контрацептивные средства:

— прогестин — эстрогенные комбинации

— бета-адреноблокаторы (тимолол, оптимол, арутимол и др.);

— местные анестетики (дикаин);

— холинолитики (атропин, гоматропин, скополамин).

*) В список включены препараты, зарегистрированные в России.

В частности, для ССГ наиболее значимы такие общие заболевания, как климактерический синдром (в стадии постменопаузы), ревматоидный артрит, системная красная волчанка, тиреоидная и аутоиммунная офтальмопатии.

Среди препаратов, вызывающих клинические проявления ССГ, все большее внимание привлекают глазные капли, содержащие b-адреноблокаторы, длительное время (а иногда и пожизненно) использующиеся больными с глаукомой. Нередкой причиной развития ССГ также служит ношение мягких контактных линз.

Большое значение для развития клинических проявлений ССГ имеют факторы внешней среды, воздействие которых обусловлено профессиональной деятельностью или условиями пребывания пациента. Среди таких факторов следует отметить работу с мониторами телевизионных, компьютерных и т.п. систем (операторы ЭВМ, программисты, диспетчеры и др.), длительное нахождение в помещениях с кондиционированным воздухом (офисные помещения, салоны авиалайнеров и т.п.), с тепловентиляторами, а также с задымленным, загрязненным воздухом. Зачастую удается выявить связь между возникновением или утяжелением клинической симптоматики ССГ и воздействием перечисленных выше факторов.

Переходя к осмотру конкретного пациента с жалобами и анамнезом соответствующего характера, следует обратить внимание на характер и частоту мигательных движений век. Так, редкие или несостоятельные мигания способствуют высыханию поверхности глазного яблока и нередко сочетаются с одновременным снижением чувствительности роговицы. Напротив, частые мигательные движения могут быть вызваны образованием «сухих» пятен на роговице с ненарушенной тактильной чувствительностью.

При осмотре свободного края века обращают внимание на возможное наличие хронического блефарита, роль которого в патогенезе ССГ очевидна. Одновременно необходимо оценить выделительную способность мейбомиевых желез. Она считается удовлетворительной, если четко видны наружные отверстия их выводных протоков. Когда же они не контурируют, но при на-давливании пальцем на хрящ, свободный край века орошается каплями секрета, то это свидетельствует о стенозе протоков упомянутых желез. Если же и этого не происходит, диагностируют полное их закрытие.

Градация функционального состояния мейбомиевых желез (по M.S. Norn):

— норма (видны отверстия выводных протоков мейбомиевых желез);

— стеноз выводных протоков мейбомиевых желез;

— облитерация выводных протоков мейбомиевых желез.

Биомикроскопируя роговицу и конъюнктиву, следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности, дегенеративного или воспалительного характера.

Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в т.н. экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (в пределах открытой глазной щели), то они связаны с ССГ. Когда же участки патологии захватывают и «неэкспонированную зону» роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая [16].

Существенно повышают возможности биомикроскопии т.н. витальные красители: 0.1% флюоресцеин-натрия, 3% бенгальский-розовый или 1% лиссаминовый зеленый, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения. Так, флюоресцеин-натрия прокрашивает участки роговицы, лишенные эпителия. Однако с помощью этого красителя нельзя получить достоверную информацию о состоянии конъюнктивы и дегенерирующих клетках эпителия роговицы. Этого недостатка лишен бенгальский-розовый. К тому же он окрашивает еще и слизистые включения в прероговичной слезной пленке (СП). В связи с этим становится возможным оценивать более тонкие эпителиальные изменения, имеющиеся не только в роговице, но еще и бульбарной конъюнктиве, а также конъюнктиве у свободных краев век. Аналогичен 1% бенгальскому розовому 3% раствор лиссаминового зеленого, который выгодно отличается от первого лучшим контрастированием участков зеленого прокрашивания на фоне красных сосудов и меньшими раздражающими глаз свойствами.

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.

Обследование пациента с подозрением на ССГ целесообразно начинать с оценки стабильности прекорнеальной СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по M.S.Norn (1969) в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены.

Методика исследования состоит в следующем. Обследуемого пpосят посмотpеть вниз и, оттянув веpхнее веко, оpошают область лимба в меpидиане 12 часов одной каплей 0.1 или 0.2% pаствоpа флюоpесцеина-натpия. Врач включает секундомер и через окуляры щелевой лампы внимательно наблюдает за окрашенной поверхностью слезной пленки до появления в ней разрыва, имеющего вид черной дыры или щели. Секундомер останавливают в тот момент, когда появившаяся дыра начинает увеличиваться в размере или отдает от себя радиальные ветви.

Если время разрыва СП очень велико, достаточно одной постановки пробы, которую прерывают по прошествию, например, одной минуты. Если же первый результат не превышает 10 с, тест следует повторить 2 или более раза, чтобы окончательно убедиться в положительном результате пробы. О клинически значимом нарушении стабильности СП можно однозначно говорить, когда время ее разрыва находится в пределах 10 с [13]. По нашим данным, у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва СП составляет 21,1±2,0 с, затем оно постепенно уменьшается, достигая 11.6±1.9 с в 60-80-летнем возрасте [1-2, 5].

Вместе с тем, исследованиями L.S.Bir et al. (2001) установлено, что наиболее достоверные результаты оценки стабильности СП получают при использовании микрообъемов (6-7 мкл) 0.1% — флюоресцеина-натрия [6]. При этом их влияние на стабильность СП становится минимальным, в отличие от целой капли (30-40 мкл) диагностикума, использующейся в методике M.S.Norn [13]. Оказалось, что у здоровых людей время разрыва СП находится в пределах 5 с, а соответствующие результаты обследования больных с ССГ с заметно большей силой коррелируют с выраженностью клинических симптомов ССГ, чем в случаях стандартной постановки пробы по Норну. Примечательно, что возникновение разрывов СП именно с частотой в 5с соответствуют частоте миганий у здоровых людей, а при несоответствии этих показателей возникают признаки роговично-конъюнктивального ксероза.

В последние годы для определения прочности прекорнеальной СП получила использование так называемая тиаскопия — осмотр ее в поляризованном свете, без закапывания флюоресцеина-натрия (Mengher L.S. et al.,1986). Тем самым исключается дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность СП и существенно упрощается процесс осмотра пациента. Однако широкое использование инструментальной ксероскопии в нашей стране пока затруднено из-за отсутствия соответствующего оснащения.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем, что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято большинством практикующих врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем — основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Следует отметить, что пациентам с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно.

Общепpинятая и шиpоко pаспpостpаненная сейчас клиническая пpоба, хаpактеpизующая состояние суммарной слезопpодукции, была пpедложена O.Schirmer (1903) [15]. В последние годы для постановки этой пpобы ряд фармацевтических фирм (Bausch & Lomb, Alcon и др.) выпускают соответствующие наборы с полосками из фильтровальной бумаги. Рабочий конец полоски (

5 мм) сгибают под углом 40-45° и помещают за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы (не касаясь роговицы), а перегиб — края века. Целесообразно одновременное проведение пробы на обоих глазах. Пациента просят закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекают, причем сразу же (пока жидкость не продвинулась по ним дальше) точно измеряют (от места перегиба) длину увлажненной их части. В норме за 5 мин смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.

Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски: контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, которые вызывают избыточное рефлекторное слезоотделение. По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной щели. Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям, способствует получению ложно-низких значений пробы.

В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пpобе по L.T.Jones (1966). Она выполняется следующим образом. После пpедваpительной инстилляционной анестезии ватным тампоном аккуpатно впитывают слезу и остатки анестетика из нижнего конъюнктивального свода. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин. (как в методике O.Schirmer-I) помещают полоску фильтpовальной бумаги и описанным pанее способом оценивают получаемый pезультат. В ноpме в таком случае увлажняется более 10 мм стандартной фирменной тестовой полоски [9].

В связи с тем, что пpоба по O.Schirmer позволяет оценить объем общей, а по L.T.Jones — основной слезопpодукции, то pазность pезультатов этих пpоб хаpактеpизует количество выделившейся рефлекторной слезы (стимулируется тестовой полоской при постановке первой из этих пpоб).

Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная нами методика (Бржеский В.В., Бойко Л.М., Шамолина И.И. и др.) основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого, как при постановке пробы по O.Schirmer и по K.Kurihashi (1987) [10]. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ, позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

Следует также кратко упомянуть и о некоторых других методах обследования больных с ССГ, результаты которых существенно дополняют уже полученные с помощью традиционных проб сведения.

Иммунологические исследования крови и слезной жидкости позволяют определить тип иммунного ответа и назначить патогенетически ориентированную иммунотерапию больным с синдромом «сухого глаза». По нашим, совместным с М.Н.Пасхиной и Ю.И.Пироговым (1993) данным, для больных с синдромом Съегрена характерно незначительное снижение активности Т-лимфоцитов и выраженное угнетение местного иммунитета. При синдроме «сухого глаза» климактерического генеза в 63% случаев наблюдалась сенсибилизация к антигену слезной железы в сочетании с выраженным снижением функциональной активности Т- и В-лимфоцитов на фоне незначительного угнетения местного иммунитета. У пациентов с ССГ другой этиологии не отмечено характерной иммунной картины [4].

Исследование материала конъюнктивального соскоба. Материал соскоба с конъюнктивы у пациентов с ССГ окрашивают по Гимзе. При его микроскопическом исследовании необходимо прежде всего обратить внимание на бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера. Их можно отличить по окрашенной в розовый цвет цитоплазме, которая как бы заполняет клетку, отодвигая ядро к мембране клетки. Количество таких клеток у больных с ССГ, развившимся на почве нарушения продукции муцинов, прогрессивно снижается. Также следует оценить сохранность клеток эпителия конъюнктивы. Так, у пациентов с ССГ зачастую можно обнаружить отмершие эпителиальные клетки. Они отличаются пикнотизированным ядром и окрашенной в бледно-голубой цвет цитоплазмой. Некоторые эпителиальные клетки при тяжелом ксерозе конъюнктивы даже могут быть кератинизированными. Часто встречаются и клеточные останки со слизистыми нитями.

Импрессионная цитология конъюнктивы. Метод основан на цитологическом исследовании материала, полученного без традиционной биопсии конъюнктивы. Клетки эпителия конъюнктивы задерживаются на прижатых и вдавленных в нее фильтрующих материалах (на основе ацетата целлюлозы, например, фильтр Millipore). Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко исследуемого глаза анатомическим пинцетом помещают фильтровальную бумагу и в течение нескольких секунд стеклянной палочкой прижимают ее шероховатую поверхность к бульбарной (или пальпебральной) конъюнктиве. Затем бумагу аккуратно извлекают. Материал фиксируют 95% этиловым спиртом, окрашивают реактивом Шиффа и контрастируют гемотоксилином. После высушивания материал исследуют под световым микроскопом.

У больных с ССГ цитологические изменения касаются как бокаловидных, так и эпителиальных клеток конъюнктивы. В частности, по данным J.D.Nelson (1984-1997), у пациентов с различными патогенетическими типами ССГ с помощью импрессионной цитологии обнаружено уменьшение плотности бокаловидных клеток, в среднем на 17%. У больных же с пемфигоидом конъюнктивы и синдромом Стивенса-Джонсона отсутствовало более 95% таких клеток на большей части бульбарной и нижней пальпебральной конъюнктиве [12].

Лактоферриновый тест. Учитывая, что лактоферрин секретируется слезными железами, его концентрация закономерно снижается при уменьшении слезопродукции (Вoersma H.G.M., Van Biysterveld O.P., 1987). Об этом факте свидетельствует снижение концентрации в слезе исследуемого белка до 0.92 мг/мл и ниже. В связи с высокой чувствительностью этой пробы разработана упрощенная методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplateв [7].

Проба с разведением флюоресцеина-натрия. Основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой (Puffer M.J. et al.,1980 [14]). Так же как и многие другие пробы, широкое внедрение этого теста лимитирует недостаточное приборное оснащение (дорогостоящие и имеющие весьма ограниченное применение флюориметры и т.п.) даже зарубежных клиник.

Исследование осмолярности слезной жидкости. Исследованиями J.P.Gilbard (1979-1994) установлено, что повышение осмолярности слезы (вследствие дефицита влаги) способствует «вытягиванию» жидкости из поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. Такое вторичное высыхание поверхности глазного яблока становится возможным при значениях осмолярности слезы

312 мОсм/л и выше [8]. Широкому внедрению в клиническую практику этого нужного теста даже за рубежом препятствует очень высокая стоимость микроосмометров.

Биопсия пальпебральной части слезной железы еще не получила такой диагностической значимости, как аналогичное исследование малых слюнных желез. Однако, по мнению J.D. Nelson (1997) она имеет не меньшую диагностическую ценность, так как также позволяет оценивать лимфоцитарную инфильтрацию желез внешней секреции [12].

В целом, арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.

1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — СПб.: «Сага», 2002. — 142с.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». — СПб.: «Аполлон», 1998. — 96 с.
3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза»: современные аспекты диагностики и лечения // Синдром сухого глаза. — 2002. — №1. — С. 3-9.
4. Пирогов Ю.И., Бржеский В.В., Давыдов В.А., Пасхина М.Н. Иммунологический статус больных с синдромом «сухих глаз» различного генеза // Боевые повреждения органа зрения. — СПб., 1993. — С.135.
5. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника). — СПб.: «Наука», 1994. — 156 с.
6. Bir L.S., Sermez Y., Turk T. Blink reflex in hyperthyroidism electromyography // Clin Neurophysiol. — 2001. — Vol.41, №1. — P. 49-52.
7. Boersma H.G.M., Van Bijsterveld O.P. The lactoferrin test for the diagnosis of keratoconjunctivitis sicca in clinical practice // Ann.ophthalmol. — 1987. — Vol. 19, N 4. — P. 152-154.
8. Gilbard J.P. Human tear film electrolyte concentrations in health and dry eye disease // Intern. Ophthalmol. Clin.- 1994.- Vol.34, №1. — P. 27-36.
9. Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment // Amer. J. Ophthalmol. — 1966. — Vol.62, № 1. — P. 47-60.
10. Kurihashi K. A new thread tear test using silicone tubing // Ophthalmologica. — 1987. — Vol. 195, N 4. — P. 192-198.
11. Marquardt R., Wenz F.N. Untersuchunden zur Tranenfilmstabilitat // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1980. — Bd 176, H. 6. — S. 879-884.
12. Nelson J.D. Dry eye. // Brit. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 81, №6. — P. 426.
13. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting-time // Acta ophthalmol. — 1969. — Vol. 47, N 4. — P. 865-880.
14. Puffer M.J., Neault R.W., Brubaker R.F. Basal precorneal tear turnover in the human eye // Amer. J. Ophthalmol. — 1980. — Vol. 89, N 3. — P. 369-376.
15. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr // Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. -1903. — Bd 56, H. 2. — S. 197-291.
16. Tseng S.C.G. Evaluation of the ocular surface in dry eye conditions // Intern. Ophthalmol. Clin.- 1994. — Vol. 34, №1. — P. 57-69.

Читайте также:  Темное пятно на радужке глаза кошки

Национальный офтальмологический проект.

Официальный сайт межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов.

опубликовано 12/07/2013 13:02
обновлено 15/07/2013
— Офтальмология

источник

Синдром сухого глаза является распространенным и многофакторным заболеванием, проявляющимся как первичное заболевание, так и вторичное в результате многих патологических состояний глаза. ССГ клинически подразделяется на два подтипа: с пониженной слезной секрецией и повышенным слезным испарением с поверхности роговицы.

Сухой кератоконъюнктивит (сухой кератит или синдром «сухого» глаза) – патология, характеризующаяся зрительными расстройствами, поверхностным деформированием структур глаза вследствие гиперосмолярности глазной пленки и воспалением поверхностных тканей глаза, слёзных желез. К нему могут приводить нарушения слезопродукции и формирования слезной пленки, воспалительный процесс в тканях передней поверхности глаза.

В мире, от 5% до 46% людей ежегодно мучаются от сухости глаз. Распространенность болезни значительно увеличивается с возрастом, затрагивая до 30- 40% взрослого населения в возрасте от 50 лет и старше. Сухость глаз влияет как на зрительные функции, так и на качество жизни.

Факторы риска для болезни сухого глаза

Высокий уровень доказательств: возраст; женский пол; постменопаузальная эстроген-заместительная терапия; сосудисто-коллагеновые заболевания; патологии роговицы и рефракционной хирургии; трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; дефицит витамина А; гепатит С; недостаточность эстрогенов.

Умеренный уровень доказательств: лекарства, такие как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, диуретики, бета-блокаторы; сахарный диабет; ВИЧ / HTLV1 инфекция; системная химиотерапия; экстракапсулярная экстракция катаракты; кератопластика; Изотретиноин (Isotretinoin);низкая влажность воздуха; саркоидоз; дисфункция яичников.

Низкий уровень доказательств: курение; латиноамериканское происхождение; антихолинергические препараты, такие как транквилизаторы, нейролептики; алкоголь; менопауза; инъекции ботулинического токсина типа А; подагра; оральные контрацептивы; беременность.

DEWS (The International Dry Eye WorkShop) в 2007г, была создана классификация, основанная на механизмах и стадиях, этиологических факторов ССГ:

Сухость глаз ухудшает функциональное зрение, особенно при чтении, на компьютере, или при движении, значительно снижается и время реакции, а также качества жизни в повседневной деятельности и досуга, как сообщают 60% пациентов, а 38% больных жалуются на сниженной эффективности на работе.

Сухая болезнь глаз в значительной степени связана с тревожными расстройствами и депрессией. В ходе одного крупного аналитического исследования на основе населения выявили явную депрессию у 13,7% пациентов с сухой глазной болезнью, по сравнению с 8,6% в контрольной группе.

Зачастую ССГ принимают за обычные проявления усталости глаз — «напряжения глаз». Субъективная симптоматика включают в себя: покраснение; жжение; слезотечение/сухость в глазу; ощущение инородного тела; зуд; светобоязнь [1-4].

Более или менее выраженное покраснение конъюнктивы и повреждение передней поверхности глазного яблока с точечными эпителиальными эрозиями (поверхностный точечный кератит) типичны для ССГ. Кроме того, зачастую возникают признаки расстройства мейбомиевых желез с утолщенными воспаленными краями век (блефарит) и телеангиоэктазии или, как их часто называют, сосудистые звездочки. При тяжелых формах и в более поздних стадиях заболевания в процесс может вовлекаться и роговица, в ней образуются стойкие эпителиальные дефекты, изъязвления, перфорации, данные проявления редки и наблюдаются при синдроме Шегрена, синдроме Стивенса-Джонсона, и ксерозе (ксерофтальмия). Исходом заболевания может быть потеря зрения или даже функциональная слепота.

Для постановки диагноза обязательным являются данные анамнеза, результатов осмотра, специальных тестов, как тест Ширмера I и II, проба Норна, окрашивание роговицы специальными красителями.

Важное значение имеет: время, место и суточные изменения симптомов, стресс, рабочее место (например, сухой, пыльный воздух, кондиционер); системные заболевания (особенно коллаген-сосудистые заболевания, болезнь Грейвса, сахарный диабет, инфекции, такие как гепатит С и ВИЧ); исследование век; осмотр конъюнктивы; исследование поверхности глазного яблока и слезной пленки.

1 этап: предотвращение отягощающих факторов, таких как сигаретный дым, сухой воздух, отопление/кондиционер, а также другие являющиеся основной частью лечения; коррекция питания, гигиена век.

2 этап: применение препаратов искусственной слезы являются основой терапии, хотя искусственные слезы и считаются стандартными, нету крупных рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оценить многообразие различных видов искусственных слез, доступных на рынке. Лицензированные искусственные слезы, большинство из которых продаются на рынке, не основывается на их клинической эффективности. Небольшие рандомизированные исследования показали, что искусственные слезы обеспечивают: повышение стабильности слезной пленки; уменьшение натяжения поверхности глазного яблока; улучшение контрастной чувствительности и оптического качества поверхности; способны увеличить качество жизни; противовоспалительная терапия

Даже при умеренно тяжелой сухости глаз, есть (часто субклинический) воспалительная реакция глазной поверхности и слезных желез. Для того чтобы снять воспаления, противовоспалительное лечение требуется у больных с умеренной до тяжелой формы синдрома сухой глазной болезни. Рандомизированные контролируемые клинические исследования показали, что применение кортикостероидных капель в течение 2-4 недель лечения, облегчили симптомы регрессировали умеренно (43%) или полностью (57%). Дискомфорт пациентов и клинические признаки оставались ограниченными в течение нескольких недель после того, как терапия прекращалась. У некоторых пациентов возникли осложнения при длительной терапии (повышенное внутриглазного давление, катаракта), и по этой причине рекомендуется использовать кортикостероидные глазные капли только для краткосрочного использования; Обтюрация слезных точек (каналов); Специальные очки с функцией увлажнения

3 этап: процедуры окклюзии слезных канальцев или точек; контактные линзы

4этап: хирургическое вмешательство при образовании язв и перфорации роговицы или при угрозе потери зрения.

1. Родионов О.В. Медицинские системы и комплексы: учебное пособие / О.В. Родионов, О.В. Судаков, Е.А. Фурсова // ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет». Воронеж: Воронежский государственный технический университет, 2011. 108 с.

2. Родионов О.В. Технические методы диагностических исследований и лечебных воздействий / О.В. Родионов, Е.А. Фурсова, О.В. Судаков // учебное пособие, ГОУ ВПО ВГТУ. 2006. Ч.3. -176 с.

3. Яковенко Н.С. Медицинские и фармацевтические аббревиатуры как часть профессиональной языковой картины мира / Н.С. Яковенко, Н.Ю. Кузьменко, О.В. Махинова // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2014. № 11-1. С. 222-223.

4. Яковенко Н.С., Кузьменко Н.Ю. Ономастическая лексика как важный компонент формирования общекультурной компетенции студентов. В сборнике: Многоуровневая языковая подготовка специалистов в высшей школе: проблемы и перспективы развития. Труды IV международной научно-практической интернет-конференции. Ответственный редактор Сафроненко О.И.. 2014. С. 157-160.

источник

Терапия больных с рассматриваемой патологией органа зрения представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. В целом, она имеет этиологическую и симптоматическую направленность. Пациенты с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом должны получать «базовое» лечение у специалистов соответствующего профиля, а симптоматическое — у офтальмолога. Курация же больных с симптоматическим ССГ практически полностью возлагается на офтальмолога.

Характер и объем потенциально возможной местной терапии представлен на схеме 2.

Из нее видно, что в основном она получает развитие за счет использования консервативных средств, арсенал которых в последние годы заметно расширился. Пожалуй, главным достижением здесь стало появление серии препаратов, призванных протезировать нативную слезную пленку — так называемые «искусственные слезы». В химическом отношении они представляют собой водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров (производные метилцеллюлозы, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон, хондроитин-сульфат и многие другие) с включением различных консервантов и неорганических солей (см. приложение 6).

Для достижения желаемого эффекта упомянутые препараты ежедневно инсталлируют в больной глаз с периодичностью до 6 раз в сутки. Терапия проводится перманентно на протяжении многих лет жизни пациента. Предпринимаются, правда, попытки пролонгировать действие «искусственных слез» путем включения их активного начала в оболочку из другого полимера (примером могут служить препараты типа Lacrisert). Однако такие лекарственные формы пока мало распространены в нашей стране.

Введенная в конъюнктивальную полость «искусственная слеза» образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты нативной слезной жидкости, если продукция последней еще сохранена. На протяжении определенного времени она частично или полностью выполняет функции нативной слезной пленки. Кроме того, повышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует ее быстрому оттоку из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Первоначально в качестве «искусственных слез» были использованы увлажняющие растворы биологического происхождения, известные еще со времен античности. Гиппократ рекомендовал с этой целью сок дикого огурца, а также печень быка, замоченную в меде. Перед сном за веки рекомендовалось закладывать гусиный жир и яичный белок, ароматизированный розовой водой. Примечательно, что в настоящее время препараты, содержащие розовую воду, выпускают французские фирмы Merck Sharp & Dohme — Chibret и Fisons под названиями, соответственно, Dacryoserum и Ophtalmine, которые используются для промывания глаз с целью снятия утомления и придания им «свежести».

Начиная с XIX века в качестве «искусственной слезы» стали использовать водные растворы поваренной соли, раствор Рингера, водные растворы глицерина и различные масла. В начале XX века получил некоторое распространение уже раствор Локка, содержащий желатин (цит. по Holly F. J., 1989). И лишь несколько десятилетий назад в терапии ССГ стали отдавать предпочтение природным полимерам, а именно: сыворотке аутокрови, сухой плазме и др.). Однако в связи с технологическими трудностями их получения, высокой себестоимостью и, главное, недостаточной эффективностью, они были затем успешно заменены искусственными полимерами. Среди последних наибольшее значение приобрели метилцеллюлоза и ее производные. Следует однако отметить, что эти полимеры обладают и некоторыми недостатками: задерживают регенерацию эпителия роговицы, раздражают поврежденные ткани, а также способствуют (в больших концентрациях) обтурации слезоотводящих путей. К последнему побочному эффекту особенно чувствительны пациенты с легким ксерозом, протекающим на фоне гиперлакримии. Тем не менее, перечисленные выше недостатки упомянутых химических соединений компенсируются их высоким терапевтическим эффектом.

Значительно меньшими побочными действиями обладает поливиниловый спирт. Его водные 1.4-3.0% растворы практически не токсичны и не раздражают ткани глаза и даже способствуют заживлению их ран. К сожалению, этот препарат обладает способностью быстро загустевать и образовывать на ресницах сухие сгустки. К этому свойству поливинилового спирта безразличны далеко не все больные и часть из них по указанной причине прекращает его инстилляции.

Наряду с рассмотренными, в качестве полимерной основы искусственных слез используются и другие вещества —

  • полиакриловая кислота,
  • гиалуронат натрия,
  • декстран и многие другие.

В силу меньшей распространенности они оказались и наименее изученными, что пока не позволяет оценить их побочные эффекты, которые, по-видимому, невелики. Во всяком случае, обнаружив в инструкции по применению еще неизвестного препарата сведения о присутствии в качестве действующего начала названных выше полимеров, врач имеет все основания отнести его к ряду средств типа «искусственная слеза».

Как уже отмечалось ранее, полимерное соединение является основным, но не единственным ингредиентом искусственных слез (см. приложение 6). В целях предотвращения грибковой и микробной обсемененности в их состав вводят различные консерванты: бензалконий-хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин и др. В настоящее время рассматривается вопрос о токсических свойствах бензалконий-хлорида и некоторых других консервантов. В частности, они существенно ограничивают возможности применения некоторых искусственных слез у больных, носящих мягкие контактные линзы. Пропитывание линзы препаратами такого рода способствует и пролонгированию их токсического действия на ткани глаза.

Для поддержания постоянства величины pH (в пределах 7.2-7.5), электролитного состава и осмолярности (150-300 мосм/л), на уровнях, максимально приближенных к норме, в состав искусственных слез входят также различные микроэлементы и буферные системы. Как показывает опыт, все рассмотренные выше препараты позволяют одновременно восполнить и недостающий объем жидкости в конъюнктивальной полости, и повысить стабильность слезной пленки. Поэтому их можно с успехом использовать при лечении больных со всеми патогенетическими разновидностями ССГ.

Перечень наиболее известных зарубежных препаратов «искусственной слезы» приведен в приложении 6. Среди них в нашей стране разрешены к применению гелевые препараты Офтагель (фирма Santen) и Видисик (Bausch & Lomb), препараты низкой вязкости Слеза натуральная (Alcon) и Лакрисифи (Sifi), а также препарат средней вязкости Лакрисин (Spofa).

В связи с тем, что импортные препараты «искусственной слезы» отличаются сравнительно высокой стоимостью и к тому же длительное время были малодоступными, нами (совместно с проф. Волковым В. В. и Гладких А. Ф.) на протяжении ряда лет производился поиск их отечественных аналогов. В частности, были апробированы растворы, предназначенные для внутривенного введения и содержащие уже упомянутые гидрофильные полимеры. Среди них наиболее эффективными оказались Гемодез и Полиглюкин, изготовленные на основе 6% — поливинилпирролидона и 6% раствора декстрана. Как показала практика, эти препараты также можно успешно использовать в качестве искусственной слезы.

Вместе с тем, в целях повышения клинической эффективности, композиция гемодеза была модифицирована. На основании проведенных нами совместно с Ю. А. Никитиной исследований (1997-1998), был разработан отечественный препарат «искусственной слезы» Лакривит на основе поливинилпирролидона. Этот препарат дополнительно содержит муколитический агент и оригинальный полимерный консервант катапол. Организованные НТФФ «Полисан» (С-Петербург) исследования показали, что препарат эффективен при лечении кроликов с экспериментально вызванным ССГ, причем на фоне отсутствия побочных эффектов. Получены также и положительные результаты лечения им же больных с упомянутой патологией органа зрения. Промышленный выпуск и широкое клиническое внедрение Лакривита, несомненно, не только повысит эффективность лечения больных с ССГ, но и сделает его доступным для широких масс населения нашей страны.

Установлено, что уже с 3-5 дня систематических инстилляций рассмотренных препаратов значительно возрастает, а в ряде случаев даже нормализуется, стабильность слезной пленки. Одновременно уменьшается выраженность субъективных признаков заболевания, несколько позже — и объективных. В дальнейшем функциональные и клинические показатели таких больных стабилизируются.

Проведенный нами сравнительный анализ эффективности наиболее доступных препаратов «искусственной слезы» показал, что как по субъективным, так и объективным критериям явно в лучшую сторону выделяются Офтагель (фирма Santen) и Видисик (фирма Bausch & Lomb) [Астахов Ю. С., Олисова И. А., 2002]. Далее за ним в этом плане следуют Лакрисифи, Слеза натуральная и, наконец, Гемодез (Лакривит). В отношении же компенсации только субъективных признаков ксероза более эффективными оказались Гемодез (Лакривит), Офтагель и Лакрисифи. Заметно меньшим клиническим эффектом обладают Лакрисин и Полиглюкин. Отсюда понятно, что большинство пациентов с ССГ, основываясь на субъективных ощущениях, отдают предпочтение Офтагелю и Гемодезу, несколько реже — Лакрисифи и Слезе натуральной. Наименее же предпочтительным препаратом «искусственной слезы» оказался Лакрисин (табл. 8).

Данные литературы и наш опыт показывают, что эффективность лечения больных инстилляциями искусственной слезы напрямую зависит от тяжести роговично-конъюнктивального ксероза. Легкая его клиническая форма достаточно хорошо компенсируется 4-кратными закапываниями упомянутых препаратов с низкими показателями вязкости (Гемодез, Лакрисифи, Слеза натуральная) или более вязкого Офтагеля (до 3 раз в день).

При ксерозе средней степени тяжести лечение лучше начинать с инстилляций Офтагеля (3-4 раза в день). Если в итоге эффект окажется недостаточным, то терапию следует усилить за счет применения одного из препаратов низкой вязкости. Общее число инстилляций в таких случаях может достигнуть 6-8 в течение дня.

В комплексной терапии тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза целесообразны частые закапывания составов «искусственной слезы» с низкой вязкостью (Гемодез, Слеза натуральная, Лакрисифи) или, вместо них, уже упомянутого Офтагеля.

Проведенными нами в последний год исследованиями установлена также эффективность в лечении больных, главным образом, с тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом гелевого препарата Видисик (Baucsh & Lomb). Частота инстилляций этого препарата приблизительно соответствует таковой при назначении Офтагеля.

Среди побочных эффектов изученных препаратов необходимо отметить следующие: ощущение «слипания» век (более характерно для Лакрисина, реже, для Лакрисифи и Офтагеля) и временный дискомфорт в виде чувства «инородного тела», возникающий сразу же после инстилляций вязкого Лакрисина или, в меньшей степени, Слезы натуральной. Кроме того, некоторые пациенты отметили временное затуманивание зрения сразу после закапывания Лакрисина, а также Офтагеля и Лакрисифи. Однако эти явления вскоре исчезают на фоне учащенных мигательных движений век. Характерен также так называемый синдром «отмены» препарата, который проявляет себя возобновлением функциональных и клинических симптомов ССГ (табл. 9).

Он присущ практически всем исследуемым препаратам, но легко купируется возобновлением их инстилляций.

В целом, искусственные слезы достаточно эффективны в лечении ССГ и служат в нашей стране, пожалуй, наиболее доступными средствами терапии этой патологии. Конкретный выбор их целесообразно производить путем последовательных пробных инстилляций различных препаратов в течение 2-3 суток. В итоге пациент самостоятельно, руководствуясь субъективными ощущениями, определяет наиболее приемлемые для него капли и частоту их инстилляций. При этом он должен знать, что показанием к повторному закапыванию лекарства служит возобновление субъективных проявлений ССГ, купированных предыдущим его введением в конъюнктивальную полость. Сведения о «передозировке» препаратов «искусственной слезы» пока отсутствуют. В то же время следует иметь в виду, что слишком частые (свыше 5 раз в день) инстилляции «искусственных слез» закономерно способствуют вымыванию из конъюнктивальной полости остатков нативной слезной жидкости. Поскольку последняя имеет большое функциональное значение для метаболизма роговицы, в таких случаях целесообразно назначение гелевых препаратов «искусственной слезы» (Офтагель или Видисик), требуемая частота инстилляций которых обычно не превышает 4-5 раз в день.

При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта целесообразно предложить пациенту сочетание двух препаратов с различной вязкостью, ориентируясь на изложенные выше сведения.

Одновременно с препаратами «искусственной слезы» в терапевтических целях находят также широкое применение так называемые глазные «смазки» [Lubricants], напоминающие своей консистенцией глазную мазь. Препараты этой группы (Lacrilube, Dualube, Duratears и др.), подобно мази, следует закладывать за веки перед сном, а в тяжелых случаях — и днем, в расчете на их действие в течение нескольких часов. «Смазки» безусловно показаны пациентам с лагофтальмом любого генеза, а также при жалобах больного на невозможность открыть глаза утром, когда вследствие склеивания за ночь конъюнктивы век с роговицей при открытии глазной щели возникают роговичные эрозии. В качестве их заменителей можно использовать индифферентные глазные мази (например, левомицетиновую), гели (Корнерегель, Актовегин, Солкосерил), а еще лучше — глазную мазевую «основу» (равную смесь вазелина и ланолина), практически не вызывающую аллергии. Однако употреблять их можно только перед сном, так как при открытой глазной щели мазь снижает стабильность слезной пленки.

Читайте также:  Молнии в глазах после болит голова

Наряду с задачей протезирования нативной слезной пленки, в лечении роговично-конъюнктивального ксероза получают использование также стимуляторы слезопродукции и муколитические средства (см. схему 2). Однако показания к их назначению в настоящее время довольно ограничены. В частности, стимулятор секреции слезы Эледоизин, нашедший использование за рубежом, эффективен лишь при условии существования резервных возможностей слезопродукции. Вторым существенным ограничением к широкому применению служит его высокая стоимость. Попытки же использовать в указанных целях холиномиметики (пилокарпин и др.), вовсе не оправдали возлагаемых на них надежд.

Весьма ограниченное использование получили и муколитические средства, предназначенные для растворения слизистых «нитей» и «глыбок» с последующим формированием «слизистой» слезной пленки. Однако эти средства эффективны лишь при сохраненной продукции муцинов, которая имеет место далеко не во всех случаях. Кроме того, Бромгексин, оказавшийся наиболее выгодным муколитическим препаратом, обладает выраженными раздражающими свойствами. Правда, ему свойственен также и стимулирующий слезопродукцию эффект. В последние годы в рассматриваемом отношении начато использование инстилляций в конъюнктивальную полость 10-20% раствора ацетилцистеина (Lemp М. А., 1994). Однако мы пока еще не можем дать окончательную оценку эффективности терапии этого вида. Складывается впечатление, что она в целом эффективна, однако в связи с раздражающими свойствами большинства муколитических препаратов должна проводиться под обязательным «прикрытием» препаратов «искусственной слезы».

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что арсенал терапевтических средств, широко применяемых сегодня для увлажнения глаза из «дополнительных источников» в целях лечения ССГ, достаточно велик. Однако в случае недостаточной их эффективности на первый план могут выступить уже хирургические методы лечения рассматриваемого синдрома, также основанные на дополнительном увлажнении глаза.

Первая операция рассматриваемого плана была предложена еще В. П. Филатовым и В. Е. Шевалевым в 1951 году. Она предусматривала пересадку стенонового протока околоушной слюнной железы непосредственно в конъюнктивальную полость. Однако в связи с технической сложностью и, главное, травматичностью, эта операция сегодня уже практически утратила свое значение. Создаваемый же искусственно таким путем «синдром крокодиловых слез» требовал повторных вмешательств, направленных на уменьшение секретирующей функции околоушной слюнной железы. Кроме того, проблема тяжелого трахоматозного рубцового ксероза, требовавшего данного оперативного пособия, в настоящее время не имеет прежней актуальности. Тем более, что синдром Съегрена, сопровождающийся наиболее тяжелым глазным ксерозом, одновременно протекает и со снижением секреции околоушных слюнных желез.

В то же время в последние годы все большее распространение стала получать операция пересадки в конъюнктивальную полость подъязычных малых слюнных желез (Murube J. et al., 1998-2001). Авторы сообщают о хорошей приживаемости малых слюнных желез в своде конъюнктивы и об их высокой функциональной способности. Так, ими были успешно прооперированы 3 больных с синдромом Съегрена, и 1 — с пемфигусом. Не принесла лишь ожидаемых результатов операция, произведенная больному с синдромом Стивенса-Джонса. У остальных же пациентов отмечено выраженное повышение стабильности прероговичной слезной пленки и общей «слезопродукции» и исчезновение неприятных субъективных ощущений. По-видимому, это операция заслуживает более широкого клинического применения.

Одно из новых и очень важных направлений в терапии больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств как манипуляционного, так и чисто хирургического характера.

Наиболее простым, а потому и широко распространенном способом создания препятствия к оттоку слезы по естественным путям является обтурация слезных канальцев или слезных точек. Благодаря этому, в конъюнктивальной полости задерживается нативная слеза, восстанавливается ее осмолярность и в какой-то мере нормализуется метаболизм конъюнктивы и роговицы. В частности, исследованиями R. M. Willis et al. (1987) установлено, что через 2 и более лет после окклюзии слезных канальцев постепенно увеличивается плотность бокаловидных клеток Becher’a конъюнктивы. Рядом авторов в различные сроки после процедуры также отмечено уменьшение площади прокрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями, а также уменьшение выраженности объективных признаков ксероза [Gilbard J. P. et al., 1989; Fayet В. et al., 1990 и др.]. Что же касается стабильности слезной пленки и субъективных симптомов ССГ, то тенденция к их нормализации обычно становится явной уже в первые дни после окклюзии слезных точек или канальцев. Кроме того, рассматриваемая процедура также способствует пролонгации эффекта закапанной в глаз искусственной слезы, что позволяет существенно сократить частоту ее инстилляций, а иногда и вовсе прекратить их.

До настоящего времени нет единого мнения о показаниях к окклюзии слезоотводящих путей. Безусловно, эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру менее 5мм/5 мин, а по Джонес — 2мм/5 мин и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонес — 8мм/5 мин и ниже).

Перед проведением процедуры окклюзии слезных точек или канальцев необходимо убедиться в проходимости у осматриваемого больного носослезного протока. Если он закрыт и имеются признаки скрыто протекающего хронического дакриоцистита (отсутствие слезостояния и отделяемого характерны для дакриоцистита при ССГ), то она может спровоцировать развитие флегмоны слезного мешка.

Первоначально для длительной обтурации слезоотводящих путей использовали желатиновые и коллагеновые имплантаты (Foulds W., 1961; Patel S. и Grierson D., 1994; рис. 32),

цианакрилатные клеи (Patten J., 1976). Однако они оказались малоэффективными. Теперь за рубежом в качестве имплантатов стали успешно использовать жесткие силиконовые полимерные пробочки-обтураторы (Freeman J. M., 1975; Herrick R., 1992 и др.), которые вводят в слезные точки или канальцы с помощью специальных проводников.

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две:

    пробочки-обтураторы слезных точек
  • и обтураторы слезного канальца различных моделей.
  • Каждая пробочка, изготавливаемая из силикона (рис. 33),

    с помощью специального проводника фиксируется своим расширенным рабочим концом в ампуле слезного канальца, перетяжкой — в устье слезной точки. Наружная часть ее в виде «крышечки» прикрывает сверху слезную точку. Обтураторы такого типа не сложно имплантировать, а при необходимости — и удалять (рис. 34).

    Недостатком их является то, что упомянутая «крышечка» часто травмирует как ткань самой слезной точки, так и прилегающую конъюнктиву века и даже роговицу. В результате у пациентов могут возникать на этой почве различные осложнения, обычно в виде эрозии роговицы и гранулематозных разрастаний у слезного сосочка. Кроме того, возможна
    и дислокация обтураторов в просвет канальца, сопровождающаяся иногда разрывом его стенки. Эта проблема оказалась столь актуальной, что M. R. Piccone (2000) даже предложил специальный инструмент для их извлечения и репозиции (см. рис. 34).

    Силиконовые обтураторы для слезных канальцев (наиболее распространены изделия фирмы Lacrymedics, рис. 35)

    предназначены для введения в горизонтальную их часть. Процедура имплантации изделий этого типа достаточно проста и обычно не сопровождается развитием существенных осложнений (рис. 36).

    После обтурации слезных точек или канальцев, выполненной по той или иной методике, у всех пациентов развивается выраженное слезостояние, а нередко — и слезотечение. О такой «плате» за лечение основной патологии они должны быть заранее предупреждены.

    С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей, R. S. Herrick (1992-1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые пробки, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят уже силиконовые пробки (сначала — в верхний, а при недостаточном эффекте — и в нижний). Необходимость постоянной обтурации нижнего слезного канальца определяют описанным уже выше способом, но после повторного временного закрытия его коллагеновой пробкой. Последовательность выполнения основных процедур по окклюзии слезных канальцев по методике R. S. Herrick (1992-1994) представлена на рис. 37.

    Существуют и хирургические способы обтурации слезоотводящих путей. Среди них весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки, предложенная испанским офтальмохирургом J. Murube Del Castillo (1986-1996). Свободный лоскут конъюнктивы автор предлагает брать с бульбарной конъюнктивы (рис. 38).

    Наш опыт выполнения такой операции свидетельствует о высокой ее эффективности при лечении больных с тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом на почве синдрома Съегрена. При этом мы модифицировали технику операции, исключив всякое иссечение ткани, а слезную точку закрывали легким натяжением предварительно мобилизованного лоскута тарзальной конъюнктивы.

    Практически не получили клинического распространения операции, заключающиеся в эксцизии слезного канальца [Sysi R., 1949], хирургической «эктропионизации» нижней слезной точки (Murube J., 1986), «точечной» тарзорафии [Murube J., 1995], сшивания хрящей век в месте локализации слезных точек и др. Эффективность этих операций не компенсирует их травматичности и необратимости. В техническом отношении более приемлемыми выглядят методы закрытия слезных канальцев путем их перевязки или коагуляции слезных точек, в том числе лазерной (рис. 39).

    Наряду с уже рассмотренными направлениями терапии, в лечении ССГ определенное значение имеют и мероприятия, способствующие уменьшению испаряемости слезной пленки. В частности, этого эффекта можно достигнуть путем дневного ношения герметизирующих очков (напоминают очки-консервы). В их конструкцию дополнительно введена плотная водонепроницаемая панель, которая крепится к оправе и плотно прилегает к коже лица (рис. 40).

    Кроме того, к внутренней поверхности этой панели может быть прикреплена губчатая ткань, предназначенная для периодического увлажнения водой (рис. 41).

    В результате глаз оказывается в своеобразной «влажной камере», что также уменьшает испаряемость слезной пленки. При необходимости закапывания в конъюнктивальную полость лечебных препаратов такие очки, естественно, снимают. Подобного типа защитное средство можно изготовить и самостоятельно, используя в качестве основы очки для плаванья.

    Наряду с использованием средств и методов, направленных на увлажнение глаза (см. схему 2), в лечении больных с ССГ широко используют и целый ряд средств (главным образом, лекарственных) другой направленности.

    В последние годы в комплексном лечении больных с ССГ все большее значение приобретает иммунокорригирующая терапия, позволяющая нормализовать иммунный статус как всего организма больного, так и непосредственно тканей слезных желез, роговицы и конъюнктивы. Разумеется, это благоприятно сказывается на итоговых результатах проводимой терапии.

    Из большого перечня иммуномодуляторов наиболее доступными в нашей стране являются

    • левамизол (декарис),
    • тималин
    • и тимоген.

    Их целесообразно применять при снижении функциональной активности Т-лимфоцитов (супрессоров), установленном по результатам предварительного иммунологического обследования больного. Левамизол при этом назначают по 0.5 мг/кг один раз в сутки в течение трех дней, тималин или тимоген — по 5 подконъюнктивальных инъекций по 2 мг и 0.02 мг соответственно. Иммунокорригирующая терапия наиболее эффективна, когда выбор препарата ориентирован на результаты исследования in vitro индивидуальной чувствительности к нему больного. За рубежом в аналогичных целях используют инстилляции в конъюнктивальную полость 0.05% раствора циклоспорина А и ?-интерферона (в концентрации 2 млн U/ml).

    Следует отметить, что при наличии изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера, необходимо одновременно проводить и соответствующую симптоматическую терапию. В частности, в подобных случаях хорошо зарекомендовали себя инстилляции в конъюнктивальную полость витаминных и аминокислотных препаратов (тауфон, катахром и др.), применение стимулирующих регенераторные процессы в роговице и конъюнктиве гелей корнерегеля, актовегина и солкосерила, местное и системное использование антиметаболитов.

    У больных с хроническим мейбомиевым блефаритом, сопровождающимся ССГ на почве патологии липидного слоя слезной пленки, хорошо зарекомендовал себя следующий комплекс лечебных процедур. После обработки свободных краев век спирт-эфирной смесью, производят массаж век, путем прижатия их хрящей конъюнктивальными поверхностями друг к другу по всей площади (рис. 42).

    Затем свободные края век вновь обрабатывают спирт-эфирной смесью, удаляя при этом выдавленный из мейбомиевых желез секрет. Завершают процедуру смазыванием свободных краев век антисептическим раствором. При демодекозной этиологии блефарита в указанных целях используют раствор фосфакола (армина, физостигмина, эзерина, эхотиофата иодида и др.) или одного из сильных антисептиков. Курс лечения включает 10 таких процедур, выполняемых ежедневно или через 1 день. В настоящее время фирмой Eagle Vision для обработки век у больных с блефаритом даже выпускается специальный набор, содержащий соответствующие гигиенические средства. На фоне успешного лечения блефарита и нормализации функции мейбомиевых желез закономерно повышается стабильность слезной пленки. Происходит это за счет утолщения ее липидного слоя (Korb D. R., Greiner J. V., 1994 и др.).

    Одновременно с проведением симптоматической терапии целесообразно закапывание «искусственных слез». Они пролонгируют эффект перечисленных лекарственных средств и «смягчают» их возможное раздражающее действие. Искусственные слезы необходимо инстиллировать сразу же после применения упомянутых препаратов, назначенных по традиционным схемам.

    В отдельную группу медикаментозных средств следует отнести так называемые протекторы эпителия роговицы [Tsubota К., 1994], среди которых наибольшее значение получили препараты витамина А. Их инсталлируют (например, препарат Augentonikum Stulln фирмы Pharma Stulln GmbH), либо закладывают в виде мази (Vitamine A Dulcis; Allergan) в конъюнктивальную полость больного глаза. Предлагаемые в аналогичных целях препараты ингибитора альдозоредуктазы и эпидермального фактора роста пока находятся в стадии разработки и практического применения не получили.

    В лечении ССГ, особенно его синдромальных форм, большое значение имеют также и общеукрепляющие средства: препараты витаминов (А, В1, В2, В6, С, Е), микроэлементов (кальций, железо, магний) и др. Так, по данным Patel S., et al. (1993), только на фоне перорального применения перечисленных выше препаратов у соматически здоровых людей — добровольцев стабильность слезной пленки возросла почти вдвое.

    При назначении и проведении лечения больному с ССГ необходимо одновременно выявить и, по возможности, исключить факторы внешней среды, вызывающие (или утяжеляющие) явления ССГ. Они в целом уже были рассмотрены во втором разделе книги. Необходимо, чтобы пациенты с ССГ проживали в помещениях, максимально очищенных от пыли и дыма, особенно если патогенез их заболевания связан со снижением слезопродукции или изменением pH слезы. Большие неудобства при этом возникают, когда влажность окружающего воздуха опускается ниже 50%, что часто происходит в зимние месяцы в комнатах с центральным отоплением.

    Резюмируя данный раздел книги, следует подчеркнуть, что рассмотренные выше методы лечения больных с ССГ требуют в большинстве случаев комплексного применения. При этом, конечно, следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на показатели стабильности слезной пленки. В табл. 10

    представлены сведения, позволяющие дифференцированно осуществлять комплекс лечебных мероприятий таким больным.

    При отсутствии положительного эффекта от перечисленных выше мероприятий и в случаях, когда в патогенезе ССГ доминирует снижение общей слезопродукции (результат пробы по Ширмер 2мм/5 мин и менее) показана пересадка в конъюнктивальную полость заинтересованного глаза малых слюнных желез.

    Наличие изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера требует проведения одновременно с базовой и соответствующей симптоматической терапии. У больных с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом целесообразно также применение иммунокорригирующей терапии.

    Контроль за проводимым лечением осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и динамику клинических симптомов ССГ. Периодичность осмотров больных определяют индивидуально, однако в первые месяцы терапии они, по возможности, должны быть еженедельными, а затем, по мере стабилизации явлений ССГ — ежеквартальными или даже ежегодными.

    В заключении следует указать, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом «сухого глаза», рассмотренная проблема все еще далека от своего оптимального решения. В указанных целях необходима разработка новых, более действенных лекарственных средств, ориентированных на патогенетический тип ССГ, т.е. на вариант нарушения показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки. В то же время в арсенале практического врача должны быть и доступные растворы (например, гемодез), которые до клинического внедрения отечественных препаратов «искусственной слезы» могли бы обеспечить им достойную замену.

    Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» остается одной из весьма актуальных в современной офтальмологии. Из представленных в книге данных следует, что синдром «сухого глаза» может развиваться у людей различного возраста при ряде заболеваний глаз и всего организма.

    Диагностика этой патологии органа зрения базируется (с учетом жалоб пациента и его анамнеза) на правильном анализе клинической картины развивающегося заболевания. Для ее объективизации необходим целенаправленный поиск всех известных признаков ксероза поверхностных тканей глаза с постановкой ряда проб, характеризующих функциональное состояние слезопродукции и стабильность прероговичной слезной пленки.

    Для оценки основного компонента слезопродукции наиболее эффективна проба по Джонес (1966), а суммарной — по Ширмеру (1903). Рефлекторная секреция слезы определяется по разности результатов обеих проб. Стабильность прероговичной слезной пленки целесообразно оценивать пробой по Норну (1966). Все перечисленные методики просты и доступны каждому практикующему врачу. Несомненно, что активное обследование по этой схеме больных с подозрением на наличие синдрома «сухого глаза» принесет желаемый результат.

    Лечение проявлений рассмотренного синдрома наиболее эффективно, когда терапевтические мероприятия осуществляются дифференцированно, то есть с учетом тяжести и патогенетической формы роговично-конъюнктивального ксероза. При этом практически все больные нуждаются в назначении препаратов типа «искусственная слеза», включая гемодез.

    Дальнейший прогресс в рассмотренной области, на наш взгляд, связан с поиском новых диагностических средств, позволяющих оценивать стабильность прероговичной слезной пленки без использования инвазивных методик, а также с разработкой таких составов «искусственной слезы», которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы синдрома «сухого глаза».

    источник

    Источники:
    • http://lib.komarovskiy.net/sovremennye-metody-diagnostiki-sindroma-suxogo-glaza.html
    • http://izron.ru/articles/osnovnye-problemy-v-sovremennoy-meditsine-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mezhdunarodnoy-nauchno-/sektsiya-11-glaznye-bolezni-spetsialnost-14-01-07/sovremennye-aspekty-diagnostiki-i-lecheniya-sindroma-sukhogo-glaza/
    • http://zreni.ru/articles/oftalmologiya/1970-sovremennye-metody-lecheniya-bolnyh-s-sindromom-suhogo-glaza.html