Синдром сухого глаза лечение или операция

Синдром сухого глаза – распространенное патологическое состояние в офтальмологии, характеризующееся недостаточным увлажнением конъюнктивы и роговицы глаз с последующим нарастанием симптомов ксероза. По различным данным, синдром встречается у 10 – 20% всех жителей земли, чаще – у женщин (70%) и людей старшего возраста (более 60%).

У здорового человека наружная часть глаз покрыта слезной пленкой толщиной 10 мкм. Она отвечает за защиту глаз от повреждающего действия окружающей среды и мелких частиц пыли и других инородных тел. Кроме того, пленка обеспечивает поступление органических питательных веществ и кислорода в роговицу. Растворенные в ней иммунные комплексы создают естественный барьер для инфекционных агентов.

Синдром развивается при возникновении множественных разрывов слезной пленки, в результате чего роговица недостаточно смазывается жидкостью и не получает достаточного количества питательных веществ. В этой статье мы подробно расскажем о синдроме сухого глаза, симптомах и лечении этой патологии.

Среди состояний, вызывающих снижение количества продуцируемой слезной жидкости и ее качественного состава, выделяют такие причины синдрома сухих глаз, как:

• Авитаминоз;
• Эндокринные нарушения (дефицит продукции эстрогенов), период пременопаузы и климактерический период у женщин (см. первые признаки климакса, как избавится от приливов при климаксе) эндокринная офтальмопотия;
• Заболевания соединительной ткани, аутоиммунные состояния (болезнь Шегрена). Неконтролируемое разрастание соединительной ткани в организме сопровождается закупоркой выводных протоков слезных желез фиброзными очагами, что приводит к недостаточной выработке слезной жидкости и неадекватному распределению ее по поверхности роговицы;
• Болезнь Паркинсона, тяжелые неврологические нарушения, воспалительные заболевания глаз и прочие нарушения органов зрения (хронические конъюнктивиты, дисфункция слезной железы), беременность, заболевания почек, кожные и инфекционные заболевания, сильное истощение могут быть причиной возникновения синдрома сухих глаз.
• Любые состояния, при которых глаз не может полностью закрыться, является предрасполагающим фактором к возникновению синдрома сухих глаз. Для равномерного смазывания глаз слезной жидкостью веки должны закрываться полностью, смазывая всю поверхность роговицы;
• Ношение контактных линз низкого качества или не подходящих по размеру;
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (антигипертензивных, антиаритмических) приводит к обезвоживанию или снижает выработку жидкости в организме, что приводит к повышению вязкости слез и снижение их общего объема. Прием оральных контрацептивов, кортикостероидов, антигистаминных препаратов, бесконтрольное длительное использование глазных мазей и капель с анестетиками, бета-адреноблокаторами, холинолитиками приводит к снижению выработки слезной жидкости;
• Нарушение режима сна и отдыха (длительное чтение, работа с мелкими предметами, за компьютером), факторы внешней среды (сухой теплый воздух, сильный ветер, загрязненный воздух).

Развитие заболевания более характерно для жителей климатических зон, требующих использования отопительных систем и кондиционеров. Сухой воздух вызывает повышенное испарение жидкости с поверхности глаз. Длительная концентрация на определенном предмете (экран монитора, телевизора, работа, связанная с наблюдением за определенными объектами) повышает риск развития синдрома сухих глаз в связи с недостаточной частотой моргания.

Согласно новейшим исследованиям, ношение контактных линз и синдром сухих глаз составляют своеобразный порочный круг. Ввиду развития синдрома контактные линзы начинают вызывать неприятные ощущения, а повышение испарения жидкости из-под линзы ухудшает имеющиеся симптомы. Инновационные материалы, используемые для изготовления линз нового поколения, способны значительно снизить сухость глаз при их использовании.

Более 25% пациентов с блефаропластикой в анамнезе впоследствии обращаются к врачу с жалобами, характерными для синдрома сухих глаз. Согласно исследованиям, все они отмечали те или иные характерные симптомы в течение длительного времени, но по каким-либо причинам не обращались к врачу. Многие просто не обращали внимания на проявления синдрома. Как выяснилось, у 26% пациентов, перенесших блефаропластику, на момент обращения к врачу наряду с синдромом сухих глаз уже наблюдалось более тяжелое воспалительное заболевание – хемоз.

Исследования, проведенные американскими офтальмологами в 2013 году, выявили зависимость частоты возникновения синдрома сухих глаз от уровня загрязненности воздуха в районе проживания пациентов. Для жителей мегаполисов, где загрязненность воздуха значительно выше, чем в сельской местности, шансы развития синдрома повышаются в 3-4 раза по сравнению с жителями сельской местности. Кроме того, жители высокогорных районов также более подвержены данному заболеванию.

Синдром сухих глаз диагностируется гораздо чаще у офисных служащих, часто работающих с компьютером. Развитие заболевания отмечалось более, чем у 75% женщин, постоянно пользующихся компьютером. Японские исследователи выяснили, что частота выявления сниженной функции слезных желез и признаков синдрома сухих глаз составляет 76,5% среди женщин и 60,2% — среди мужчин, работающих в офисе. В группу особого риска входят лица старше 30 лет, а также сотрудники, работающие за компьютером более 8 часов в день.

В группу повышенного риска включены женщины старше 50 лет ввиду естественного возрастного снижения уровня эстрогенов в крови. Влияние этих гормонов на развитие синдрома сухих глаз до конца не изучено.

Синдром сухих глаз – очень распространенное заболевание. К несчастью, частота его возникновения продолжает расти с каждым годом несмотря на проводимую профилактику и совершенствование методов диагностики и лечения. На данный момент в отношении синдрома приводятся следующие статистические данные:

• 48% американцев регулярно отмечают те или иные проявления синдрома;
• У 42% женщин с синдромом сухих глаз отмечается значительное ухудшение зрения (нечеткость, размытость);
• 43% пациентов с синдромом сухих глаз испытывают трудности во время чтения;
• Среди пациентов старше 55 лет 30% мужчин и 19% женщин отмечают наличие симптомов в течение более 10 лет;
• 19% опрошенных до 5 раз в неделю используют глазные капли, отпускаемые без рецепта. 63% из них говорят, что такие лекарства недостаточно эффективны.

Для большинства людей симптомы заболевания проявляются в стертой форме, но в ряде случаев они могут вызывать серьезные нарушения самочувствия за счет выраженной болезненности и развития осложнений.

Для больных с диагнозом синдром сухого глаза, симптомы характеризуются двусторонним развитием и проявляются:

• Сухостью, ощущением «песка в глазах» и болью, которая нарастает в течение дня;
• Покраснением глаз;
• Слипанием век по утрам.

Перечисленные симптомы могут становиться более выраженными под воздействием дыма или в условиях повышенной температуры воздуха.

Более тяжелыми проявлениями болезни являются:

• Гиперчувствительность к свету (светобоязнь);
• Чрезмерное и длительное покраснение глаз;
• Невыносимая боль в глазах;
• Ухудшение зрения.

Более выраженные проявления могут указывать на развитие осложнений, включая травму роговицы. При появлении таких симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу, иначе нарушение зрительных функций может приобрести необратимый характер.

Для классического течения симптомы синдрома сухого глаза характеризуются семью категориями.

1. Зуд. У пациентов с синдромом сухих глаз отмечается повышенная чувствительность и раздражительность роговицы. Это приводит к появлению зуда. Также распространенной причиной жжения и зуда в глазах являются аллергические реакции. Лечение данных состояний проводится антигистаминными препаратами, одним из побочных эффектов от применения которых является синдром сухих глаз.
2. Жжение. Одной из функций слезной пленки является смачивание поверхности роговицы. При нарушении целостности пленки роговица, содержащая большое количество нервных окончаний, высыхает и начинает посылать в мозг импульсы, которые распознаются им как ощущение жжения.
3. Ощущение инородного тела . Одним из характерных симптомов является чувство, как при попавшей в глаз песчинки или другого предмета. Такие ощущения возникают, когда глазное яблоко недостаточно увлажнено. При появлении подобных сигналов мозг начинает посылать глазу ответные импульсы, заставляя его продуцировать больше жидкости, чтобы вымыть инородный предмет.
4. Покраснение. Покраснение является признаком воспаления. Когда глаз недостаточно увлажнен, он становится подвержен воспалительным заболеваниям. К функциям слез относится транспорт питательных веществ к тканям глаза. Если транспорт нарушен, глаза реагируют на это состояние воспалением.
5. Размытость зрения, исчезающая при моргании. Слезы обеспечивают гладкий наружный оптический слой для поступающих световых лучей. По мере высыхания поверхности глаза его поверхность становится неровной, вызывая размытость картинки. При моргании слезная пленка обновляется, и на поверхности глаза снова появляется гладкий оптический слой, обеспечивающий правильное восприятие световых волн.
6. Слезотечение. Большинство пациентов, испытывающих повышенное слезотечение, недоумевают, когда у них диагностируется синдром сухих глаз. В данном случае система, отвечающая за выработку слезной жидкости, работает в усиленном режиме именно из-за сухости глаз. Усиленное слезотечение также может быть рефлекторным в ответ на ощущение инородного тела, которое было описано выше.
7. Усиление дискомфорта после чтения или просмотра телепередач . Частота моргания значительно снижается, когда человека концентрирует внимание на определенной задаче. Так как при моргании происходит обновление слезной пленки на поверхности роговицы, то снижение частоты моргания приведет к повышенной сухости глаз.

Опасность данного заболевания заключается в значительном ухудшении зрения с возможностью его полной утраты.

Как показали исследования, синдром сухих глаз способен не только лишить человека зрения, но и жизни. Французские ученые доказали, что сухость глаз приводит к замедлению реакции водителей в ответ на изменение ситуации на дороге. Водители, страдающие синдромом сухих глаз, не обращают внимания на ½ дорожных знаков и гораздо медленнее реагируют на указания знаков, замеченных ими.

Даже если симптомы заболевания вам кажутся незначительными и могут проходить самостоятельно после отдыха или при частом моргании, сообщите о них своему доктору. Отсутствие своевременно начатого лечения может привести к необратимым последствиям. Наилучшим решением в данном случае будет применение глазных капель из группы «искусственная слеза». Они не содержат вредных лекарственных веществ и имеют максимально естественный состав.

Для лечения синдрома сухих глаз препараты должны назначаться лечащим врачом и обеспечивать устранение причины заболевания, достаточное увлажнение глаз, стабилизацию состава слезной пленки, борьбу с проявлениями болезни и профилактику осложнений. Как вылечить синдром сухого глаза?

Состав: лидер глазных капель при сухом синдроме на основе гиалуроновой кислоты.

Препарат снимает сухость, красноту и раздражение, обладает противовоспалительным и ранозаживляющим действием, помогает при мелких кровоизлияниях, восстанавливает клетки роговицы.
Средняя цена 460 рублей.

Состав: капли для борьбы с сухостью глаз и их покраснением. Действующее вещество – растительный полисахарид, позволяющий идентичным натуральной слезной жидкости.

Состав: кератопротектор, кроме синдрома сухого глаза назначается также при воспалительных заболеваниях глаз и при катаракте, как средство, защищающее ткани глаза.

Состав: гиалуроновая кислота.
Как и другие препараты с этим действующим веществом показан не только при синдроме сухого глаза, но и при дистрофии и травмах роговицы, деформация века, химические ожоги глаза, ксерозе, при работе за компьютером длительное время.
Цена: 560 руб.

Состав: полиэтиленгликоль пропиленгликоль, гидроксипропил-гуар, борная кислота и пр. Раствор применяется для увлажнения роговицы глаза.

Цена: 200 -400-500 руб. за 5 мл, 10 мл. 15 мл. соответственно

Состав: Гипромеллоза + Декстран

Состав: натриевая соль гиалуроновой кислоты

Наиболее широко используются препараты, получившие название «искусственные слезы». Среди глазных капель и гелей различают препараты с низкой, средней и высокой вязкостью:

• Для синдрома сухого глаза лечение каплями начинают с применения препаратов с низкой вязкостью (Лакрисифи 250 руб., слеза натуральная (340-450 руб), Дефислез (40 руб)). Перед закапыванием капель контактные линзы необходимо снимать.
• При тяжелом течении и выраженном нарушении слезопродукции назначаются препараты средней взякости (Лакрисин).
• И высокой вязкости (гели Видисик 200 руб., Офтагель 180 руб., Лакропос 150 руб).

При этом гели с высокой вязкостью имеют свойство переходить в жидкую фазу при совершении мигательных движений. Так обеспечивается достаточное увлажнение роговицы пациентам с недостаточной продукцией и изменением состава слезной жидкости.

Между морганиями гелевая структура слезозаменителей восстанавливается. Препараты с высокой вязкостью используются длительно. Одного применения хватает на 1-2 суток. Препарат закладывают за веко, после чего в течение некоторого времени может наблюдаться нечеткость зрения. В связи с этим рекомендуется применять увлажняющие гели и мази перед сном.

Для снятия воспаления и нормализации увлажнения глаз могут применяться противовоспалительные средства. С этой целью применяют капли Restasis с циклоспорином (цена 3500 руб). Они снимают воспаление и обеспечивают нормализацию состава слезной жидкости.

Противовоспалительным действием также обладают гормональные капли Maxidex (180 руб.), Alrex, Офтан (90 руб), Дексаметазон (30 руб). Они могут использоваться в виде монотерапии или в сочетании с другими средствами. Ввиду повышенного риска развития побочных эффектов от применения кортикостероидов использование этих капель должно происходить под строгим контролем лечащего врача.

Антибактериальные средства применяются для лечения воспалительных заболеваний, являющихся распространенной причиной синдрома сухих глаз. Мази с эритромицином или тетрациклином назначаются курсами на 7-10 дней и применяются перед сном. Они оказывают бактерицидное действие на патогенные микроорганизмы и обеспечивают борьбу с инфекционными заболеваниями глаз, а также увлажняют роговицу. Таким образом, достигается сочетанное действие на причину и симптомы заболевания.

Еще одним эффективным решением в лечении синдрома сухих глаз является небольшой имплантируемый контейнер с слезозаменяющей жидкостью. Контейнер (Lacrisert) устанавливается в нижнее веко и выделяет жидкость, обеспечивая смачивание роговицы в течение длительного времени.

Как лечить синдром сухого глаза хирургическим путем? Лечение заболевания может производиться с помощью нескольких мелких операций, позволяющих обеспечить выработку и поддержание нормального количества слезной жидкости.

Для поддержания достаточного количества слезной жидкости на поверхности роговицы применяется окклюзия слезных протоков, отвечающих за отведение жидкости от глаз. При их перекрывании жидкость скапливается на наружной поверхности глаза и обеспечивает достаточное увлажнение. Закупорка протоков производится специальными пробками, которые впоследствии могут быть извлечены. Это несложная процедура, способная значительно улучшить состояние больного.

Пробки нового поколения представляют собой небольшие тонкие предметы, напоминающие веревку, которые при нагревании до температуры тела переходят в гелеобразную форму и в норме не вызывают никаких ощущений со стороны пациента. Преимуществом таких пробок является единый размер для пациентов любых возрастов и комплекций и отсутствие раздражающих материалов в составе изделий.

источник

Сейчас много времени занимает работа за экраном компьютера или пользование смартфоном, люди все чаще сталкиваются с таким состоянием, как синдром сухого глаза (ксерофтальмия). Старт глазной патологии обусловлен уменьшенным продуцированием слез, а также изменением качества их состава.

Появление проблемы приносит чувство дискомфорта, часто сопровождаемое болевыми ощущениями. Отсутствие лечения совместно с увлажнением слизистой угрожает серьезными нарушениями функции зрения по причине травмы глазной оболочки.

Причину развития комплексного заболевания, поражающего органы зрения, связывают с падением степени увлажнения конъюнктивальной оболочки. Опасная ситуация обусловлена нарушением нормальной выработки слезы либо чрезмерным ее испарением с внешнего слоя глазного яблока.

Современное название офтальмологическое заболевание получило относительно недавно, раньше болезнь приравнивали к синдрому Шегрена, связанному с генерализованной сухостью слизистых оболочек не только слезных, но и слюнных. Патологию относят к типу аутоиммунных нарушений с бессимптомным началом на фоне прогрессирующего ревматоидного артрита.

В развитых странах проблемой сухих глаз страдает до 17 % населения, особенно часто этот вид офтальмии обнаруживают у женщин (до 70 %), перешагнувших 50-летний рубеж.

Какие признаки указывают на присутствие этого вида офтальмии:

• появление неприятных симптомов (жжение, резь) в глазах связано с повышением чувствительности раздраженной роговицы;
• ощущение, что глаза наполнены песком либо пылью объясняется недостатком увлажнения поверхности органа зрения;
• низкая острота зрительного восприятия с размытостью образов объясняется нарушением гладкости оптического (наружного) слоя;
• часто возникающее желание протереть глаза под предлогом, что в глаз что-то попало, связано с иссушением глазной поверхности;
• усилившееся слезотечение, которое обусловлено скоплением слезной жидкости в полости нижнего века.

Из-за обилия влаги отекает слизистая носоглотки, появляется насморк, что становится угрозой инфицирования. Основными признаками синдрома сухого глаза считаются ощущение песка в глазах и также непереносимость яркого освещения. Появление отека конъюнктивы сопровождается ее покраснением, отделением слизистой субстанции. Заметив у себя аналогичные признаки, следует обратиться к офтальмологу.

Для проверки подозрения на ксерофтальмию врач проведет несложное тестирование – пробу Ширмера. В ходе обследования на проверку объема слезной жидкости нижние веки обкладывают специальными прокладками, хорошо впитывающими слезу. Спустя 5 минут оценивают уровень намокания прокладок. Безболезненный тест, длящийся недолго, отличается результатом высокой точности – 15 мм намокшей полоски можно считать нормальным показателем.

Перед выяснением обстоятельств, ставших причиной появления синдрома сухого глаза, необходимо ознакомиться с основной информацией о строении органов зрения, в том числе слезной пленки. Благодаря ее присутствию реализуется коррекция состояния, вызванного мелкими оптическими дефектами роговицы, защищающей конъюнктиву от влияния вредных агентов, присутствующих во внешней среде.

Человеческий глаз покрыт прозрачной оболочкой, называемой роговицей и состоящей из пяти слоев:

• эластичного наружного слоя плоского эпителия;
• тонкого слоя боуменовой капсулы, удерживающей роговичный эпителий;
• коллагеновой стромы, обеспечивающей свойство прозрачности и жесткости роговицы;
• эндотелиального слоя, защищающего роговицу от попадания воды;
• десцеметовой мембраны, отделяющей строму от внутренней структуры эндотелия.

С появлением симптомов проблемы сухого глаза от поражения страдает именно слой наружного эпителия. Эпителиальная структура не только реализует механизм защиты глаз от механического воздействия и способствует прозрачности. Для обеспечения оттока слезы природа снабдила важный для человека орган зрения сложной системой слезоотводящих путей.

Ворсинки эластичного эпителия внешнего липидного слоя наделяют его способностью к быстрому восстановлению после травмирования. Защитный эпителий также удерживает на поверхности глазного яблока слезную пленку, которая отличается многокомпонентным строением.

Тонкая пленка слезы, равномерно покрывающая поверхность глаза, становится источником питательных веществ, обогащает роговицу кислородом. Присутствие растворенных в слезе иммунных комплексов формирует естественную защиту от проникновения инфекции. Выработку физиологической жидкости обеспечивают слезные железы, они располагаются в конъюнктивальной оболочке и над верхним веком.

Синдром сухого глаза развивается в развитии нарушений, затрагивающих структуру слезной пленки, что проявляется пересыханием конъюнктивы. Состояние сопровождается дискомфортом, а постоянный дефицит кислорода и недостаток полезных веществ приводит к повреждениям роговой оболочки.

Механизм функционирования органов зрения устроен таким образом, что рефлексу моргания сопутствует равномерное распределение по роговице положенного объема слезной жидкости. Остаток влаги удаляется через систему слезных канальцев, расположенных со стороны внутреннего угла глаза. При истощении внешнего жирового слоя глазная оболочка покрывается сухими пятнами, которые затрудняют моргание.

Условий, вызывающих симптомы кератита сухого типа, достаточно много. Снижение продукции слезного секрета при нарушенном качестве его состава сменяется иссушением оболочки глаз по ряду причин.

Какие факторы способны провоцировать синдром сухого глаза:

• признаки авитаминоза – недостаточность витаминных компонентов в рационе питания, особенно жирорастворимого витамина А;
• состояние лагофтальма, когда глазное яблоко лишено стабильности увлажнения из-за неполного смыкания век;
• лекарственный синдром – препараты линейки антидепрессантов либо оральных контрацептивов изменяют гормональный баланс;
• влияние внешних факторов связано с загрязненным либо сухим воздухом, сильными ветрами, воздействием кондиционера;
• длительное воздействие компьютера, когда под действием яркого света притупляется рефлекс моргания;
• вред контактных линз – ношение некачественных либо не соответствующих нужному размеру.

Симптомы, аналогичные синдрому сухого глаза, могут появиться после неправильно проведенной лазерной коррекции зрения. Если результаты теста Ширмера на сухость оболочки неудовлетворительные, перед коррекцией зрения необходимо провести лазерную стимуляцию.

Причина частого обнаружения сухого синдрома у женщин во время климактерического периода связана с уменьшением количества эстрогенов. Гормоны необходимы для жирового обмена, их нехватка уменьшает объем жирового компонента слезы, меняя ее консистенцию. В итоге слезная жидкость не способна удерживаться на поверхности глаза, что приводит к беспричинному слезотечению.

Состояние, характеризующееся пониженной выработкой слез или повышенным их испарением, может быть последствием некоторых хронических заболеваний:

• иссушение глазной оболочки сопутствует сахарному диабету, если неправильно подобраны компенсирующие лекарства;
• синдром сухого глаза не исключен при длительном лечении конъюнктивита антибиотиками, нарушающими качество слезы;
• продолжительность воспалительного процесса, сопутствующего блефариту, мешает равномерному распределению слезного секрета.

Появление симптомов ксерофтальмии может быть спровоцировано аутоиммунными состояниями, связанными с разрастанием соединительных тканей. Характерным признаком болезни Шегрена является стремительный процесс закупорки выводящих каналов слезных желез фрагментами фиброзной ткани. Опасное явление снижает выработку слезы, нарушает равномерность распределения слезной жидкости по наружной оболочке роговицы.

Состояние сухости глазной оболочки сопровождается самопроизвольным слезотечением, компенсирующим падение степени увлажнения. Лечение этого типа офтальмии начинают с назначения капель, состав которых аналогичен слезной жидкости (искусственная слеза).

Развитие клинической картины состояния сухого глаза проходит 4 стадии.

Обнаружив у себя признаки, характерные для сухого синдрома, необходимо обратиться к врачу. После осмотра, офтальмолог проведет тестирование по Ширмеру, чтобы проверить скорость продукции слезного секрета.

Кроме внешнего осмотра и сбора анамнеза, врачу необходимы результаты:

• тщательного обзора краев век, а также роговицы с использованием лампы специальной конструкции;
• оценки возможности мигать и смыкать веки, проверки внешнего состояния тканей;
• пробы Норна, позволяющей оценить скорость испарения слезы с поверхности глаза;
• исследования глазного яблока методом ультразвуковой диагностики;
• биомикроскопии роговичной и конъюнктивальной поверхности с целью дифференциации синдрома от других заболеваний.

Для назначения адекватной терапии врачу может понабиться проведение флюоресцеиновой инстилляционной пробы. Для тестирования степени проходимости слезных путей используют раствор флюоресцеина, который закапывают в конъюнктивальный мешок, а в носовые ходы вставляют ватные тампоны. При нормальной проходимости каналов вата окрашивается флюоресцеином, свободно проникающим в полость носа. На нарушенную проходимость слезных путей указывает долгое присутствие красителя на конъюнктиве без попадания вещества в нос.

Не стоит относиться к синдрому сухого глаза как к безобидному состоянию, появление признаков ксерофтальмии лишает органы зрения природной защиты от инфекции. Слезная жидкость насыщена растворимыми иммунными белками, защищающими зрительный аппарат от инфицирования.

Назначение конкретного вида лечения сухого глаза зависит от причин, вызвавших заболевание, а также от тяжести развития синдрома. При выявлении неопасных провоцирующих факторов их устраняют. Для восстановления стабильного состояния пленки и адекватного увлажнения роговицы назначают капли или гели, состав которых аналогичен слезной жидкости.

Большинство лекарственных средств, относящихся к линейке искусственной слезы, содержат дексапентенол либо карбомер, электролиты. По этой причине выбор препарата ориентирован на степень тяжести симптомов сухого синдрома.

1. Легкое течение болезни. Рекомендованы глазные капли водной и гелевой структуры, обладающие низкой вязкостью – Натуральная слеза, Оксиал. Благодаря кератопротекторным свойствам капель Лакрисифи обеспечивается увлажнение и защита роговицы.
2. Средняя и среднетяжелая стадия заболевания. Рекомендуется пользоваться гелем Натуральная слеза, каплями средней вязкости. Комбинированный раствор Лакрисина восстанавливает слизистую, защищает оболочку глаза, способствует пролонгации действия других капельных препаратов.
3. Особо тяжелое течение болезни. На этой стадии ксерофтальмии применяют растворы высокой степени вязкости – Систейн, Офтагель, Ракропос. Благодаря карбомеру в составе геля Видисик формируется прочная пленка слезы, удерживающая влагу на поверхности глазного яблока.

Увлечение новинками современной техники сегодня привело к тому, что синдром сухого глаза все чаще диагностируют у детей и подростков. Начальный этап заболевания проявляется аналогичными взрослым симптомами, разница лишь в том, что малыши не жалуются, а капризничают, растирая глаза ручками.

Синдром сухого глаза у детей оборачивается инфицированием органов зрения, для лечения инфекционной проблемы назначают антибактериальную терапию. Легкую форму иссушения роговичного слоя у маленьких детей допускается лечить обильным питьем, ношением очков с увлажняющим эффектом.

При подборе глазных капель специалист руководствуется не только индивидуальными особенностями клинической картины заболевания, но и основными характеристиками медикаментов. Значение водородного показателя pH не должно превышать величину 7,4, раствор должен быть бесцветным и прозрачным, иметь оптимальную вязкость.

Среди медикаментов, разрешенных для лечения проявлений синдрома сухих глаз, наиболее эффективными признаны следующие лекарственные растворы.

Самым известным народным помощником, устраняющим признаки ксерофтальмии, признан чай. Заварку используют для промывания глаз и наложения на них компрессов. После промывания интенсивно поморгайте и приступайте к выполнению несложной гимнастики, повышающей остроту зрения.

Лечить нарушение нормальной выработки слезы у детей намного сложнее, чем у взрослых. Детям трудно выразить словами свои ощущения, по этой причине важно выяснить, что спровоцировало детскую патологию. Если офтальмия герпетической природы, лечить ребенка следует противовоспалительными препаратами, при аллергической форме синдрома назначают лекарства антигистаминного действия.

Проведение микроопераций по восстановлению достаточной выработки слезной жидкости позволяет вернуть пациенту нормальное качество зрения. Наиболее безопасный способ хирургической коррекции синдрома сухого глаза – операция по имплантации увлажняющего контейнера. Специальный имплантат закрепляют под веком. В тяжелых случаях назначают тарзорафию, операция по сшиванию век снижает испарение влаги.

Применение самой простой процедуры связано с закупориванием слезного протока пробками (обтураторами), изготовленными из гипоаллергенных материалов. В результате обтурации протоков достаточный объем слезной жидкости покрывает поверхность роговицы, увлажняя глаз. Когда синдром будет вылечен, пробку-обтуратор безопасно извлекают из протока для восстановления его проходимости.

Главное преимущество метода обтурации в простоте выполнения процедуры, способствующей быстрому улучшению состояния пациента. Современные обтураторы нитевидной структуры изготовлены из универсального материала, превращающегося в гель под действием температуры человеческого тела.

Совместно с лечением сухого глаза, а также для профилактики болезни, рекомендуется обогатить рацион питания диетическими компонентами, насыщенными Омега-3 жирными кислотами. Улучшению функционирования и питания глазного аппарата поможет восполнению запасов витамина А , содержащегося в натуральных продуктах.

Есть много народных рецептов, помогающих в домашних условиях усилить медикаментозную терапию ксерофтальмии.

• Ромашка лекарственная. Растение обладает сильными противовоспалительными и антибактериальными свойствами. Из сухого сырья готовят настой, помогающий избавить конъюнктиву от покраснения, защитить органы зрения от инфицирования. Целебным настоем пользуются для промывания глаз, накладывания примочек на веки.
• Сбор лекарственных трав. Из корня алтея, цветков ромашки и стеблей очанки готовят смесь, 3 ложки (столовые) которой заваривают кипятком (стакан). Процедив и остудив раствор, в нем смачивают спонжи. Наложение тампонов на веки помогает избавиться от неприятных ощущений, вызванных сухостью роговицы, даже у детей.
• Капли с медом. Если на мед нет аллергической реакции, из натурального продукта готовят капли – чайную ложечку светлого меда полностью растворяют в половине литра воды (дистиллированной). Готовым средством закапывают глаза по 1 капельке 2 раза в течение дня, через 2-3 дня лечения нужно приготовить свежую порцию медовых капель.
• Масла. Для увлажнения и заживления микротрещин глаза закапывают облепиховым маслом дважды в день. Снять воспаление и сухость поможет льняное масло, способствующее восстановлению нормальной выработки слезы. Для купирования болевых ощущений, защиты глазной оболочки от иссушения используют касторовое масло. Возвращению блеска помогут компрессы с лавандовым маслом, растворенным в воде.

Не стоит пользоваться некоторыми народными средствами для промывания и компрессов. Использованная заварка старых чайных пакетиков вызовет раздражение роговицы, станет источником инфекции. Применение радикальных методов промывания разведенным лимонным или луковым соком вызовет раздражение слизистой, попадание болтушки на микроэрозии приведет к серьезным ожогам.

Если присутствует предрасположенность к сухому кератоконъюнктивиту, сложно предотвратить появление его симптомов. Но избежать осложнений глазной патологии можно путем использования увлажняющих капель и гелей. Соблюдение профилактических рекомендаций поможет защититься от неприятных проявлений синдрома сухого глаза.

1. Защищайтесь от яркого солнечного света путем ношения качественных солнцезащитных очков и широкополой шляпы. Установите очистители и увлажнители воздуха.
2. Чтобы избежать иссушающего слизистую действия монитора, правильно расположите компьютер на рабочем месте. Для защиты глаз пользуйтесь очками со специальными фильтрами.
3. При постоянной нагрузке на аппарат зрения придется откорректировать рацион питания. В меню должно быть больше фруктов и овощей, разнообразной зелени, молочных продуктов, а также насыщенной жирными кислотами рыбы.

Если вы носите контактные линзы, используйте только качественный продукт, не забывая о регулярных осмотрах офтальмолога. Проблема борьбы с сухостью глазной оболочки еще окончательно не решена. Ученые продолжают заниматься поиском результативных медикаментов, компенсирующих нарушенную продукцию слез и стабилизирующих прочность слезной пленки.

Японским специалистам, занимающимся методами профилактики синдрома сухого глаза, удалось обнаружить интересную закономерность. Среди любителей употребления кофе в течение дня процент заболеваемости ксерофтальмией намного меньше. Причину такого действия бодрящего напитка исследователи связывают с влиянием кофеина, стимулирующего функции слезных и слюнных желез, выработку желудочного секрета. У принимавших кофе участников эксперимента слезоотделение было намного активнее, чем у добровольцев, употреблявших плацебо.

источник

Терапия больных с рассматриваемой патологией органа зрения представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. В целом, она имеет этиологическую и симптоматическую направленность. Пациенты с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом должны получать «базовое» лечение у специалистов соответствующего профиля, а симптоматическое — у офтальмолога. Курация же больных с симптоматическим ССГ практически полностью возлагается на офтальмолога.

Характер и объем потенциально возможной местной терапии представлен на схеме 2.

Из нее видно, что в основном она получает развитие за счет использования консервативных средств, арсенал которых в последние годы заметно расширился. Пожалуй, главным достижением здесь стало появление серии препаратов, призванных протезировать нативную слезную пленку — так называемые «искусственные слезы». В химическом отношении они представляют собой водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров (производные метилцеллюлозы, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон, хондроитин-сульфат и многие другие) с включением различных консервантов и неорганических солей (см. приложение 6).

Для достижения желаемого эффекта упомянутые препараты ежедневно инсталлируют в больной глаз с периодичностью до 6 раз в сутки. Терапия проводится перманентно на протяжении многих лет жизни пациента. Предпринимаются, правда, попытки пролонгировать действие «искусственных слез» путем включения их активного начала в оболочку из другого полимера (примером могут служить препараты типа Lacrisert). Однако такие лекарственные формы пока мало распространены в нашей стране.

Введенная в конъюнктивальную полость «искусственная слеза» образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты нативной слезной жидкости, если продукция последней еще сохранена. На протяжении определенного времени она частично или полностью выполняет функции нативной слезной пленки. Кроме того, повышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует ее быстрому оттоку из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Первоначально в качестве «искусственных слез» были использованы увлажняющие растворы биологического происхождения, известные еще со времен античности. Гиппократ рекомендовал с этой целью сок дикого огурца, а также печень быка, замоченную в меде. Перед сном за веки рекомендовалось закладывать гусиный жир и яичный белок, ароматизированный розовой водой. Примечательно, что в настоящее время препараты, содержащие розовую воду, выпускают французские фирмы Merck Sharp & Dohme — Chibret и Fisons под названиями, соответственно, Dacryoserum и Ophtalmine, которые используются для промывания глаз с целью снятия утомления и придания им «свежести».

Начиная с XIX века в качестве «искусственной слезы» стали использовать водные растворы поваренной соли, раствор Рингера, водные растворы глицерина и различные масла. В начале XX века получил некоторое распространение уже раствор Локка, содержащий желатин (цит. по Holly F. J., 1989). И лишь несколько десятилетий назад в терапии ССГ стали отдавать предпочтение природным полимерам, а именно: сыворотке аутокрови, сухой плазме и др.). Однако в связи с технологическими трудностями их получения, высокой себестоимостью и, главное, недостаточной эффективностью, они были затем успешно заменены искусственными полимерами. Среди последних наибольшее значение приобрели метилцеллюлоза и ее производные. Следует однако отметить, что эти полимеры обладают и некоторыми недостатками: задерживают регенерацию эпителия роговицы, раздражают поврежденные ткани, а также способствуют (в больших концентрациях) обтурации слезоотводящих путей. К последнему побочному эффекту особенно чувствительны пациенты с легким ксерозом, протекающим на фоне гиперлакримии. Тем не менее, перечисленные выше недостатки упомянутых химических соединений компенсируются их высоким терапевтическим эффектом.

Значительно меньшими побочными действиями обладает поливиниловый спирт. Его водные 1.4-3.0% растворы практически не токсичны и не раздражают ткани глаза и даже способствуют заживлению их ран. К сожалению, этот препарат обладает способностью быстро загустевать и образовывать на ресницах сухие сгустки. К этому свойству поливинилового спирта безразличны далеко не все больные и часть из них по указанной причине прекращает его инстилляции.

Наряду с рассмотренными, в качестве полимерной основы искусственных слез используются и другие вещества —

• полиакриловая кислота,
• гиалуронат натрия,
• декстран и многие другие.

В силу меньшей распространенности они оказались и наименее изученными, что пока не позволяет оценить их побочные эффекты, которые, по-видимому, невелики. Во всяком случае, обнаружив в инструкции по применению еще неизвестного препарата сведения о присутствии в качестве действующего начала названных выше полимеров, врач имеет все основания отнести его к ряду средств типа «искусственная слеза».

Как уже отмечалось ранее, полимерное соединение является основным, но не единственным ингредиентом искусственных слез (см. приложение 6). В целях предотвращения грибковой и микробной обсемененности в их состав вводят различные консерванты: бензалконий-хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин и др. В настоящее время рассматривается вопрос о токсических свойствах бензалконий-хлорида и некоторых других консервантов. В частности, они существенно ограничивают возможности применения некоторых искусственных слез у больных, носящих мягкие контактные линзы. Пропитывание линзы препаратами такого рода способствует и пролонгированию их токсического действия на ткани глаза.

Для поддержания постоянства величины pH (в пределах 7.2-7.5), электролитного состава и осмолярности (150-300 мосм/л), на уровнях, максимально приближенных к норме, в состав искусственных слез входят также различные микроэлементы и буферные системы. Как показывает опыт, все рассмотренные выше препараты позволяют одновременно восполнить и недостающий объем жидкости в конъюнктивальной полости, и повысить стабильность слезной пленки. Поэтому их можно с успехом использовать при лечении больных со всеми патогенетическими разновидностями ССГ.

Перечень наиболее известных зарубежных препаратов «искусственной слезы» приведен в приложении 6. Среди них в нашей стране разрешены к применению гелевые препараты Офтагель (фирма Santen) и Видисик (Bausch & Lomb), препараты низкой вязкости Слеза натуральная (Alcon) и Лакрисифи (Sifi), а также препарат средней вязкости Лакрисин (Spofa).

В связи с тем, что импортные препараты «искусственной слезы» отличаются сравнительно высокой стоимостью и к тому же длительное время были малодоступными, нами (совместно с проф. Волковым В. В. и Гладких А. Ф.) на протяжении ряда лет производился поиск их отечественных аналогов. В частности, были апробированы растворы, предназначенные для внутривенного введения и содержащие уже упомянутые гидрофильные полимеры. Среди них наиболее эффективными оказались Гемодез и Полиглюкин, изготовленные на основе 6% — поливинилпирролидона и 6% раствора декстрана. Как показала практика, эти препараты также можно успешно использовать в качестве искусственной слезы.

Вместе с тем, в целях повышения клинической эффективности, композиция гемодеза была модифицирована. На основании проведенных нами совместно с Ю. А. Никитиной исследований (1997-1998), был разработан отечественный препарат «искусственной слезы» Лакривит на основе поливинилпирролидона. Этот препарат дополнительно содержит муколитический агент и оригинальный полимерный консервант катапол. Организованные НТФФ «Полисан» (С-Петербург) исследования показали, что препарат эффективен при лечении кроликов с экспериментально вызванным ССГ, причем на фоне отсутствия побочных эффектов. Получены также и положительные результаты лечения им же больных с упомянутой патологией органа зрения. Промышленный выпуск и широкое клиническое внедрение Лакривита, несомненно, не только повысит эффективность лечения больных с ССГ, но и сделает его доступным для широких масс населения нашей страны.

Установлено, что уже с 3-5 дня систематических инстилляций рассмотренных препаратов значительно возрастает, а в ряде случаев даже нормализуется, стабильность слезной пленки. Одновременно уменьшается выраженность субъективных признаков заболевания, несколько позже — и объективных. В дальнейшем функциональные и клинические показатели таких больных стабилизируются.

Проведенный нами сравнительный анализ эффективности наиболее доступных препаратов «искусственной слезы» показал, что как по субъективным, так и объективным критериям явно в лучшую сторону выделяются Офтагель (фирма Santen) и Видисик (фирма Bausch & Lomb) [Астахов Ю. С., Олисова И. А., 2002]. Далее за ним в этом плане следуют Лакрисифи, Слеза натуральная и, наконец, Гемодез (Лакривит). В отношении же компенсации только субъективных признаков ксероза более эффективными оказались Гемодез (Лакривит), Офтагель и Лакрисифи. Заметно меньшим клиническим эффектом обладают Лакрисин и Полиглюкин. Отсюда понятно, что большинство пациентов с ССГ, основываясь на субъективных ощущениях, отдают предпочтение Офтагелю и Гемодезу, несколько реже — Лакрисифи и Слезе натуральной. Наименее же предпочтительным препаратом «искусственной слезы» оказался Лакрисин (табл. 8).

Данные литературы и наш опыт показывают, что эффективность лечения больных инстилляциями искусственной слезы напрямую зависит от тяжести роговично-конъюнктивального ксероза. Легкая его клиническая форма достаточно хорошо компенсируется 4-кратными закапываниями упомянутых препаратов с низкими показателями вязкости (Гемодез, Лакрисифи, Слеза натуральная) или более вязкого Офтагеля (до 3 раз в день).

При ксерозе средней степени тяжести лечение лучше начинать с инстилляций Офтагеля (3-4 раза в день). Если в итоге эффект окажется недостаточным, то терапию следует усилить за счет применения одного из препаратов низкой вязкости. Общее число инстилляций в таких случаях может достигнуть 6-8 в течение дня.

В комплексной терапии тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза целесообразны частые закапывания составов «искусственной слезы» с низкой вязкостью (Гемодез, Слеза натуральная, Лакрисифи) или, вместо них, уже упомянутого Офтагеля.

Проведенными нами в последний год исследованиями установлена также эффективность в лечении больных, главным образом, с тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом гелевого препарата Видисик (Baucsh & Lomb). Частота инстилляций этого препарата приблизительно соответствует таковой при назначении Офтагеля.

Среди побочных эффектов изученных препаратов необходимо отметить следующие: ощущение «слипания» век (более характерно для Лакрисина, реже, для Лакрисифи и Офтагеля) и временный дискомфорт в виде чувства «инородного тела», возникающий сразу же после инстилляций вязкого Лакрисина или, в меньшей степени, Слезы натуральной. Кроме того, некоторые пациенты отметили временное затуманивание зрения сразу после закапывания Лакрисина, а также Офтагеля и Лакрисифи. Однако эти явления вскоре исчезают на фоне учащенных мигательных движений век. Характерен также так называемый синдром «отмены» препарата, который проявляет себя возобновлением функциональных и клинических симптомов ССГ (табл. 9).

Он присущ практически всем исследуемым препаратам, но легко купируется возобновлением их инстилляций.

В целом, искусственные слезы достаточно эффективны в лечении ССГ и служат в нашей стране, пожалуй, наиболее доступными средствами терапии этой патологии. Конкретный выбор их целесообразно производить путем последовательных пробных инстилляций различных препаратов в течение 2-3 суток. В итоге пациент самостоятельно, руководствуясь субъективными ощущениями, определяет наиболее приемлемые для него капли и частоту их инстилляций. При этом он должен знать, что показанием к повторному закапыванию лекарства служит возобновление субъективных проявлений ССГ, купированных предыдущим его введением в конъюнктивальную полость. Сведения о «передозировке» препаратов «искусственной слезы» пока отсутствуют. В то же время следует иметь в виду, что слишком частые (свыше 5 раз в день) инстилляции «искусственных слез» закономерно способствуют вымыванию из конъюнктивальной полости остатков нативной слезной жидкости. Поскольку последняя имеет большое функциональное значение для метаболизма роговицы, в таких случаях целесообразно назначение гелевых препаратов «искусственной слезы» (Офтагель или Видисик), требуемая частота инстилляций которых обычно не превышает 4-5 раз в день.

При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта целесообразно предложить пациенту сочетание двух препаратов с различной вязкостью, ориентируясь на изложенные выше сведения.

Одновременно с препаратами «искусственной слезы» в терапевтических целях находят также широкое применение так называемые глазные «смазки» [Lubricants], напоминающие своей консистенцией глазную мазь. Препараты этой группы (Lacrilube, Dualube, Duratears и др.), подобно мази, следует закладывать за веки перед сном, а в тяжелых случаях — и днем, в расчете на их действие в течение нескольких часов. «Смазки» безусловно показаны пациентам с лагофтальмом любого генеза, а также при жалобах больного на невозможность открыть глаза утром, когда вследствие склеивания за ночь конъюнктивы век с роговицей при открытии глазной щели возникают роговичные эрозии. В качестве их заменителей можно использовать индифферентные глазные мази (например, левомицетиновую), гели (Корнерегель, Актовегин, Солкосерил), а еще лучше — глазную мазевую «основу» (равную смесь вазелина и ланолина), практически не вызывающую аллергии. Однако употреблять их можно только перед сном, так как при открытой глазной щели мазь снижает стабильность слезной пленки.

Наряду с задачей протезирования нативной слезной пленки, в лечении роговично-конъюнктивального ксероза получают использование также стимуляторы слезопродукции и муколитические средства (см. схему 2). Однако показания к их назначению в настоящее время довольно ограничены. В частности, стимулятор секреции слезы Эледоизин, нашедший использование за рубежом, эффективен лишь при условии существования резервных возможностей слезопродукции. Вторым существенным ограничением к широкому применению служит его высокая стоимость. Попытки же использовать в указанных целях холиномиметики (пилокарпин и др.), вовсе не оправдали возлагаемых на них надежд.

Весьма ограниченное использование получили и муколитические средства, предназначенные для растворения слизистых «нитей» и «глыбок» с последующим формированием «слизистой» слезной пленки. Однако эти средства эффективны лишь при сохраненной продукции муцинов, которая имеет место далеко не во всех случаях. Кроме того, Бромгексин, оказавшийся наиболее выгодным муколитическим препаратом, обладает выраженными раздражающими свойствами. Правда, ему свойственен также и стимулирующий слезопродукцию эффект. В последние годы в рассматриваемом отношении начато использование инстилляций в конъюнктивальную полость 10-20% раствора ацетилцистеина (Lemp М. А., 1994). Однако мы пока еще не можем дать окончательную оценку эффективности терапии этого вида. Складывается впечатление, что она в целом эффективна, однако в связи с раздражающими свойствами большинства муколитических препаратов должна проводиться под обязательным «прикрытием» препаратов «искусственной слезы».

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что арсенал терапевтических средств, широко применяемых сегодня для увлажнения глаза из «дополнительных источников» в целях лечения ССГ, достаточно велик. Однако в случае недостаточной их эффективности на первый план могут выступить уже хирургические методы лечения рассматриваемого синдрома, также основанные на дополнительном увлажнении глаза.

Первая операция рассматриваемого плана была предложена еще В. П. Филатовым и В. Е. Шевалевым в 1951 году. Она предусматривала пересадку стенонового протока околоушной слюнной железы непосредственно в конъюнктивальную полость. Однако в связи с технической сложностью и, главное, травматичностью, эта операция сегодня уже практически утратила свое значение. Создаваемый же искусственно таким путем «синдром крокодиловых слез» требовал повторных вмешательств, направленных на уменьшение секретирующей функции околоушной слюнной железы. Кроме того, проблема тяжелого трахоматозного рубцового ксероза, требовавшего данного оперативного пособия, в настоящее время не имеет прежней актуальности. Тем более, что синдром Съегрена, сопровождающийся наиболее тяжелым глазным ксерозом, одновременно протекает и со снижением секреции околоушных слюнных желез.

В то же время в последние годы все большее распространение стала получать операция пересадки в конъюнктивальную полость подъязычных малых слюнных желез (Murube J. et al., 1998-2001). Авторы сообщают о хорошей приживаемости малых слюнных желез в своде конъюнктивы и об их высокой функциональной способности. Так, ими были успешно прооперированы 3 больных с синдромом Съегрена, и 1 — с пемфигусом. Не принесла лишь ожидаемых результатов операция, произведенная больному с синдромом Стивенса-Джонса. У остальных же пациентов отмечено выраженное повышение стабильности прероговичной слезной пленки и общей «слезопродукции» и исчезновение неприятных субъективных ощущений. По-видимому, это операция заслуживает более широкого клинического применения.

Одно из новых и очень важных направлений в терапии больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств как манипуляционного, так и чисто хирургического характера.

Наиболее простым, а потому и широко распространенном способом создания препятствия к оттоку слезы по естественным путям является обтурация слезных канальцев или слезных точек. Благодаря этому, в конъюнктивальной полости задерживается нативная слеза, восстанавливается ее осмолярность и в какой-то мере нормализуется метаболизм конъюнктивы и роговицы. В частности, исследованиями R. M. Willis et al. (1987) установлено, что через 2 и более лет после окклюзии слезных канальцев постепенно увеличивается плотность бокаловидных клеток Becher’a конъюнктивы. Рядом авторов в различные сроки после процедуры также отмечено уменьшение площади прокрашивания роговицы и конъюнктивы витальными красителями, а также уменьшение выраженности объективных признаков ксероза [Gilbard J. P. et al., 1989; Fayet В. et al., 1990 и др.]. Что же касается стабильности слезной пленки и субъективных симптомов ССГ, то тенденция к их нормализации обычно становится явной уже в первые дни после окклюзии слезных точек или канальцев. Кроме того, рассматриваемая процедура также способствует пролонгации эффекта закапанной в глаз искусственной слезы, что позволяет существенно сократить частоту ее инстилляций, а иногда и вовсе прекратить их.

До настоящего времени нет единого мнения о показаниях к окклюзии слезоотводящих путей. Безусловно, эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру менее 5мм/5 мин, а по Джонес — 2мм/5 мин и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонес — 8мм/5 мин и ниже).

Перед проведением процедуры окклюзии слезных точек или канальцев необходимо убедиться в проходимости у осматриваемого больного носослезного протока. Если он закрыт и имеются признаки скрыто протекающего хронического дакриоцистита (отсутствие слезостояния и отделяемого характерны для дакриоцистита при ССГ), то она может спровоцировать развитие флегмоны слезного мешка.

Первоначально для длительной обтурации слезоотводящих путей использовали желатиновые и коллагеновые имплантаты (Foulds W., 1961; Patel S. и Grierson D., 1994; рис. 32),

цианакрилатные клеи (Patten J., 1976). Однако они оказались малоэффективными. Теперь за рубежом в качестве имплантатов стали успешно использовать жесткие силиконовые полимерные пробочки-обтураторы (Freeman J. M., 1975; Herrick R., 1992 и др.), которые вводят в слезные точки или канальцы с помощью специальных проводников.

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две:

пробочки-обтураторы слезных точек

и обтураторы слезного канальца различных моделей.

Каждая пробочка, изготавливаемая из силикона (рис. 33),

с помощью специального проводника фиксируется своим расширенным рабочим концом в ампуле слезного канальца, перетяжкой — в устье слезной точки. Наружная часть ее в виде «крышечки» прикрывает сверху слезную точку. Обтураторы такого типа не сложно имплантировать, а при необходимости — и удалять (рис. 34).

Недостатком их является то, что упомянутая «крышечка» часто травмирует как ткань самой слезной точки, так и прилегающую конъюнктиву века и даже роговицу. В результате у пациентов могут возникать на этой почве различные осложнения, обычно в виде эрозии роговицы и гранулематозных разрастаний у слезного сосочка. Кроме того, возможна
и дислокация обтураторов в просвет канальца, сопровождающаяся иногда разрывом его стенки. Эта проблема оказалась столь актуальной, что M. R. Piccone (2000) даже предложил специальный инструмент для их извлечения и репозиции (см. рис. 34).

Силиконовые обтураторы для слезных канальцев (наиболее распространены изделия фирмы Lacrymedics, рис. 35)

предназначены для введения в горизонтальную их часть. Процедура имплантации изделий этого типа достаточно проста и обычно не сопровождается развитием существенных осложнений (рис. 36).

После обтурации слезных точек или канальцев, выполненной по той или иной методике, у всех пациентов развивается выраженное слезостояние, а нередко — и слезотечение. О такой «плате» за лечение основной патологии они должны быть заранее предупреждены.

С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей, R. S. Herrick (1992-1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые пробки, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят уже силиконовые пробки (сначала — в верхний, а при недостаточном эффекте — и в нижний). Необходимость постоянной обтурации нижнего слезного канальца определяют описанным уже выше способом, но после повторного временного закрытия его коллагеновой пробкой. Последовательность выполнения основных процедур по окклюзии слезных канальцев по методике R. S. Herrick (1992-1994) представлена на рис. 37.

Существуют и хирургические способы обтурации слезоотводящих путей. Среди них весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки, предложенная испанским офтальмохирургом J. Murube Del Castillo (1986-1996). Свободный лоскут конъюнктивы автор предлагает брать с бульбарной конъюнктивы (рис. 38).

Наш опыт выполнения такой операции свидетельствует о высокой ее эффективности при лечении больных с тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом на почве синдрома Съегрена. При этом мы модифицировали технику операции, исключив всякое иссечение ткани, а слезную точку закрывали легким натяжением предварительно мобилизованного лоскута тарзальной конъюнктивы.

Практически не получили клинического распространения операции, заключающиеся в эксцизии слезного канальца [Sysi R., 1949], хирургической «эктропионизации» нижней слезной точки (Murube J., 1986), «точечной» тарзорафии [Murube J., 1995], сшивания хрящей век в месте локализации слезных точек и др. Эффективность этих операций не компенсирует их травматичности и необратимости. В техническом отношении более приемлемыми выглядят методы закрытия слезных канальцев путем их перевязки или коагуляции слезных точек, в том числе лазерной (рис. 39).

Наряду с уже рассмотренными направлениями терапии, в лечении ССГ определенное значение имеют и мероприятия, способствующие уменьшению испаряемости слезной пленки. В частности, этого эффекта можно достигнуть путем дневного ношения герметизирующих очков (напоминают очки-консервы). В их конструкцию дополнительно введена плотная водонепроницаемая панель, которая крепится к оправе и плотно прилегает к коже лица (рис. 40).

Кроме того, к внутренней поверхности этой панели может быть прикреплена губчатая ткань, предназначенная для периодического увлажнения водой (рис. 41).

В результате глаз оказывается в своеобразной «влажной камере», что также уменьшает испаряемость слезной пленки. При необходимости закапывания в конъюнктивальную полость лечебных препаратов такие очки, естественно, снимают. Подобного типа защитное средство можно изготовить и самостоятельно, используя в качестве основы очки для плаванья.

Наряду с использованием средств и методов, направленных на увлажнение глаза (см. схему 2), в лечении больных с ССГ широко используют и целый ряд средств (главным образом, лекарственных) другой направленности.

В последние годы в комплексном лечении больных с ССГ все большее значение приобретает иммунокорригирующая терапия, позволяющая нормализовать иммунный статус как всего организма больного, так и непосредственно тканей слезных желез, роговицы и конъюнктивы. Разумеется, это благоприятно сказывается на итоговых результатах проводимой терапии.

Из большого перечня иммуномодуляторов наиболее доступными в нашей стране являются

• левамизол (декарис),
• тималин
• и тимоген.

Их целесообразно применять при снижении функциональной активности Т-лимфоцитов (супрессоров), установленном по результатам предварительного иммунологического обследования больного. Левамизол при этом назначают по 0.5 мг/кг один раз в сутки в течение трех дней, тималин или тимоген — по 5 подконъюнктивальных инъекций по 2 мг и 0.02 мг соответственно. Иммунокорригирующая терапия наиболее эффективна, когда выбор препарата ориентирован на результаты исследования in vitro индивидуальной чувствительности к нему больного. За рубежом в аналогичных целях используют инстилляции в конъюнктивальную полость 0.05% раствора циклоспорина А и ?-интерферона (в концентрации 2 млн U/ml).

Следует отметить, что при наличии изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера, необходимо одновременно проводить и соответствующую симптоматическую терапию. В частности, в подобных случаях хорошо зарекомендовали себя инстилляции в конъюнктивальную полость витаминных и аминокислотных препаратов (тауфон, катахром и др.), применение стимулирующих регенераторные процессы в роговице и конъюнктиве гелей корнерегеля, актовегина и солкосерила, местное и системное использование антиметаболитов.

У больных с хроническим мейбомиевым блефаритом, сопровождающимся ССГ на почве патологии липидного слоя слезной пленки, хорошо зарекомендовал себя следующий комплекс лечебных процедур. После обработки свободных краев век спирт-эфирной смесью, производят массаж век, путем прижатия их хрящей конъюнктивальными поверхностями друг к другу по всей площади (рис. 42).

Затем свободные края век вновь обрабатывают спирт-эфирной смесью, удаляя при этом выдавленный из мейбомиевых желез секрет. Завершают процедуру смазыванием свободных краев век антисептическим раствором. При демодекозной этиологии блефарита в указанных целях используют раствор фосфакола (армина, физостигмина, эзерина, эхотиофата иодида и др.) или одного из сильных антисептиков. Курс лечения включает 10 таких процедур, выполняемых ежедневно или через 1 день. В настоящее время фирмой Eagle Vision для обработки век у больных с блефаритом даже выпускается специальный набор, содержащий соответствующие гигиенические средства. На фоне успешного лечения блефарита и нормализации функции мейбомиевых желез закономерно повышается стабильность слезной пленки. Происходит это за счет утолщения ее липидного слоя (Korb D. R., Greiner J. V., 1994 и др.).

Одновременно с проведением симптоматической терапии целесообразно закапывание «искусственных слез». Они пролонгируют эффект перечисленных лекарственных средств и «смягчают» их возможное раздражающее действие. Искусственные слезы необходимо инстиллировать сразу же после применения упомянутых препаратов, назначенных по традиционным схемам.

В отдельную группу медикаментозных средств следует отнести так называемые протекторы эпителия роговицы [Tsubota К., 1994], среди которых наибольшее значение получили препараты витамина А. Их инсталлируют (например, препарат Augentonikum Stulln фирмы Pharma Stulln GmbH), либо закладывают в виде мази (Vitamine A Dulcis; Allergan) в конъюнктивальную полость больного глаза. Предлагаемые в аналогичных целях препараты ингибитора альдозоредуктазы и эпидермального фактора роста пока находятся в стадии разработки и практического применения не получили.

В лечении ССГ, особенно его синдромальных форм, большое значение имеют также и общеукрепляющие средства: препараты витаминов (А, В1, В2, В6, С, Е), микроэлементов (кальций, железо, магний) и др. Так, по данным Patel S., et al. (1993), только на фоне перорального применения перечисленных выше препаратов у соматически здоровых людей — добровольцев стабильность слезной пленки возросла почти вдвое.

При назначении и проведении лечения больному с ССГ необходимо одновременно выявить и, по возможности, исключить факторы внешней среды, вызывающие (или утяжеляющие) явления ССГ. Они в целом уже были рассмотрены во втором разделе книги. Необходимо, чтобы пациенты с ССГ проживали в помещениях, максимально очищенных от пыли и дыма, особенно если патогенез их заболевания связан со снижением слезопродукции или изменением pH слезы. Большие неудобства при этом возникают, когда влажность окружающего воздуха опускается ниже 50%, что часто происходит в зимние месяцы в комнатах с центральным отоплением.

Резюмируя данный раздел книги, следует подчеркнуть, что рассмотренные выше методы лечения больных с ССГ требуют в большинстве случаев комплексного применения. При этом, конечно, следует ориентироваться на степень тяжести клинического течения заболевания, а также на показатели стабильности слезной пленки. В табл. 10

представлены сведения, позволяющие дифференцированно осуществлять комплекс лечебных мероприятий таким больным.

При отсутствии положительного эффекта от перечисленных выше мероприятий и в случаях, когда в патогенезе ССГ доминирует снижение общей слезопродукции (результат пробы по Ширмер 2мм/5 мин и менее) показана пересадка в конъюнктивальную полость заинтересованного глаза малых слюнных желез.

Наличие изменений роговицы, конъюнктивы или век дистрофического, воспалительного или иного характера требует проведения одновременно с базовой и соответствующей симптоматической терапии. У больных с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом целесообразно также применение иммунокорригирующей терапии.

Контроль за проводимым лечением осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и динамику клинических симптомов ССГ. Периодичность осмотров больных определяют индивидуально, однако в первые месяцы терапии они, по возможности, должны быть еженедельными, а затем, по мере стабилизации явлений ССГ — ежеквартальными или даже ежегодными.

В заключении следует указать, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом «сухого глаза», рассмотренная проблема все еще далека от своего оптимального решения. В указанных целях необходима разработка новых, более действенных лекарственных средств, ориентированных на патогенетический тип ССГ, т.е. на вариант нарушения показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки. В то же время в арсенале практического врача должны быть и доступные растворы (например, гемодез), которые до клинического внедрения отечественных препаратов «искусственной слезы» могли бы обеспечить им достойную замену.

Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» остается одной из весьма актуальных в современной офтальмологии. Из представленных в книге данных следует, что синдром «сухого глаза» может развиваться у людей различного возраста при ряде заболеваний глаз и всего организма.

Диагностика этой патологии органа зрения базируется (с учетом жалоб пациента и его анамнеза) на правильном анализе клинической картины развивающегося заболевания. Для ее объективизации необходим целенаправленный поиск всех известных признаков ксероза поверхностных тканей глаза с постановкой ряда проб, характеризующих функциональное состояние слезопродукции и стабильность прероговичной слезной пленки.

Для оценки основного компонента слезопродукции наиболее эффективна проба по Джонес (1966), а суммарной — по Ширмеру (1903). Рефлекторная секреция слезы определяется по разности результатов обеих проб. Стабильность прероговичной слезной пленки целесообразно оценивать пробой по Норну (1966). Все перечисленные методики просты и доступны каждому практикующему врачу. Несомненно, что активное обследование по этой схеме больных с подозрением на наличие синдрома «сухого глаза» принесет желаемый результат.

Лечение проявлений рассмотренного синдрома наиболее эффективно, когда терапевтические мероприятия осуществляются дифференцированно, то есть с учетом тяжести и патогенетической формы роговично-конъюнктивального ксероза. При этом практически все больные нуждаются в назначении препаратов типа «искусственная слеза», включая гемодез.

Дальнейший прогресс в рассмотренной области, на наш взгляд, связан с поиском новых диагностических средств, позволяющих оценивать стабильность прероговичной слезной пленки без использования инвазивных методик, а также с разработкой таких составов «искусственной слезы», которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы синдрома «сухого глаза».

источник