Проблема врачебных ошибок с этической точки зрения

О негативном влиянии угрозы ответственности на работу врачей говорилось выше. Обсуждая проблему «права врача на ошибку», полезно обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По мнению Кассирского «ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Ошибки допускали и будут допускать и молодые и опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной ответственности — значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и квалификации.

Акадкмик Амосов: «Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни».. И далее: «… в тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

В то же время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую мед помощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей практической деятельности.

Врачебные ошибки и иные формы причинения вреда здоровью пациента

Причинение вреда здоровью пациента чаще всего связано с врачебной ошибкой, ятрогенными заболеваниями и несчастными случаями, обусловившими неблагоприятный исход лечения.

В юридической литературе под врачебной ошибкой понимают противоправное виновное деяние медицинского работника, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, либо случайное невиновное причинение вреда, либо обстоятельство, смягчающее ответственность.

Классификация врачебных ошибок может быть проведена по различным основаниям.

Во-первых, в зависимости от того, в какой сфере или на каком этапе оказания медицинской помощи они были допущены, можно выделить:

Диагностические ошибки — ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений, просмотр либо ошибочный диагноз заболевания или осложнения. Эта группа ошибок является наиболее многочисленной.

Лечебно — тактические ошибки, которые, как правило, являются следствием диагностических ошибок, хотя такая взаимосвязь не является абсолютной.

Технические ошибки (просчеты в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций).

Организационные ошибки — недостатки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы.

Деонтологические ошибки — это ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, средним и младшим медперсоналом.

Ошибки в заполнении медицинской документации ( малопонятные, неточные записи операций, неправильное ведение дневника послеоперационного периода, выписки при направлении больного в другое медицинское учреждение).

В зависимости от причины врачебные ошибки можно разделить на вызываемые объективными и субъективными причинами. Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения врачебных ошибок.

К числу объективных причин врачебных ошибок можно причислить относительность медицинских знаний, вероятность нетипичного течения болезни у конкретного пациента, вызванная особенностями его организма; различия в уровне квалификации, профессионального опыта врачей, в оснащенности медицинских учреждений диагностической техникой, их обеспеченности лекарственными средствами. Важно и то, что постоянно появляются новые заболевания, а ранее известные, но редко встречающиеся на практике, тоже могут представлять собой серьезную диагностическую проблему. Возможны, кроме того, так называемые сочетанные заболевания, которые сложно распознавать и лечить.

Субъективные причины врачебных ошибок весьма разнообразны, например, неполноценный осмотр и обследование больного, самоуверенность врача, отказ от совета коллеги или консилиума либо, напротив, его желание прикрыться авторитетом консультантов и др.

Под несчастными случаями в медицинской практике понимают неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоятельств. Такие исходы чаще всего связаны с индивидуальной повышенной чувствительностью к некоторым лечебным препаратам или возникают при проведении различных диагностических манипуляций, т. е. их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицин?ского персонала к своим служебным обязанностям.

Соотношение несчастных случаев с врачебными ошибками можно провести на основе нескольких критериев. Во-первых, с точки зрения субъективной стороны при несчастном случае, как отмечалось выше, вредные последствия нельзя заранее предвидеть даже при самом добросовестном и скрупулезном соблюдении медперсоналом всех требований, в то время как врачебная ошибка означает, что неблагоприятные последствия действий (бездействия) медперсонала могли быть предвидены при должной внимательности и предусмотрительности. Действия врачей, приведшие к вредным последствиям для пациента, могут квалифицироваться как врачебная ошибка только при неосторожной форме вины. Во-вторых, если говорить об объективной стороне, деяния медицинских работников, которые надлежит квалифицировать как несчастный случай, означают отсутствие противоправности, т. е. врач или медсестра полностью соблюдали все правила проведения диагностики и лечения, но в силу непредвиденных обстоятельств неблагоприятные последствия все же наступили. Врачебная ошибка, как явствует из самого ее названия, предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур в силу объективных или субъективных причин. Такая ошибка представляет собой действия или бездействие медперсонала, которые являются противоправными либо не соответствуют нормам профессиональной этики. И, наконец, врачебная ошибка и несчастный случай различаются тем, что первая может повлечь такие последствия либо создать угрозу для их наступления, а второй всегда предполагает их наличие.

Если врачебная ошибка отражает недостатки в профессиональной деятельности врача, являясь по своей сути браком в его работе, а несчастный случай — это неблагоприятные последствия диагностики и лечения, соответствующих установленным правилам, т. е. он отражает специфическую взаимосвязь вредного результата и медицинского вмешательства, то ятрогенные заболевания характеризуют последствия любого медицинского вмешательства (как соответствующего установленным правилам, так и противоречащего им).

Под ятрогенными заболеваниями понимают все заболевания и патологические процессы, возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Ятрогенные заболевания могут быть вызваны как ошибочными и необоснованными медицинскими воздействиями, так и правильными, правомерными. К таким заболеваниям можно отнести внутрибольничное инфицирование, лекарственные аллергии, болезни оперированных органов, различные варианты послеоперационной спаечной болезни, травматические повреждения плода или роженицы во время родов и др. Если ятрогенные заболевания являются следствием некачественного лечения либо нарушения норм профессиональной этики, их следует рассматривать как основание для привлечения медицинского учреждения или работника к юридической ответственности.

Значительное внимание анализу отношения к врачебным ошибкам уделили великий русский хирург Н.И. Пирогов в знаменитых “Анналах” и русский писатель-врач В.В. Вересаев в не менее знаменитых “Записках врача”.

Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия “врачебная ошибка” по Пирогову?

Во-первых, он считал, что умение признавать собственные ошибки и анализировать конкретные случаи “крайне нужно молодому врачу-практику”. В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргументов, нравственной целесообразности: “Я не постеснялся бы… считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность…”. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся “брак” в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Во-вторых, признавая врачебные ошибки безусловным злом, Н.И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания их злом неизбежным, считая это безнравственным и недостойным высокого звания врача. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) “зло врачебных ошибок”.

В-третьих, требование быть честным перед самим собой Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспощадная самокритика своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

Отношение Н.И. Пирогова к профессиональным ошибкам – подлинный идеал для каждого врача. Отступление от этого идеала равносильно отступлению от требований медицинской этики.

“Записки врача” В.В. Вересаева демонстрируют более пессимистическое отношение к проблеме:

· врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки;

· особого внимания заслуживает возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих, молодых врачей;

· прогресс медицины неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках;

· ошибки врачей – одна из причин падения доверия к медицине.

“Записки врача” – не стареющее пособие по медицинской этике и деонтологии, хотя далеко не все врачи – и раньше, и теперь – разделяют точку зрения автора. Возможно, это связано с тем, что он постоянно подчеркивает “обнаженно-человеческую” сторону в отношениях врача и больного. Гуманизм размышлений В.В. Вересаева по поводу врачебных ошибок состоит в том, что он видит проблему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких.

Автор часто ставит себя на место больного: “Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию…”. В.В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни, более того, он сожалеет о том, что вообще “нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными”. Однако от этого, как говорится, больному не легче. Нельзя обойти молчанием и ноту пессимизма, пронизывающего многие другие страницы “Записок врача”. Так, отметив, что “ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей”, автор пишет: “Передо мною все шире развертывалась другая медицина – немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая…”. Или в другом месте: “Уже на последних курсах университета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки”.

Книга В.В. Вересаева, освещающая философские, социально-этические горизонты медицинской профессии, будит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает внимание читателя (врача и не врача) на драматизм, а подчас и трагизм медицинской профессии. Если “Анналы” Н.И. Пирогова – это пример идеального отношения к своим профессиональным ошибкам для каждого врача, то “Записки врача” В.В. Вересаева – это конкретный пример опыта души врача, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя свой путь переживания, осмысления собственных ошибок, путь, аналогичный тому, что прошел герой “Записок врача”.

Учитывая проблемность и сохраняющуюся по сей день актуальность размышлений Вересаева, мы включили в Приложение к данному пособию обширные выдержки из его книги, которые выносим на ваше обсуждение.

Проблема соотношения врачебной ошибки и ответственности врачаподробно анализировалась в советское время И.В. Давыдовским. Более полувека назад он внес в понимание проблемы новые акценты, многие из которых актуальны и сегодня.

1. “Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности”. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других ошибок. Причина – в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: “корни … ошибок часто уходят далеко за пределы личности врача”.

2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь это “резко возросшая активность современных методов лечения и диагностики”, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

3. “Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно… Это тыл, питающий деятельность передового фронта научно-медицинской мысли”.

4. При анализе врачебных ошибок необходимо четко различать незнание и невежество: “Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы”.

И.В. Давыдовский считал, что “дифференцировать незнание от невежества … не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характеризующих врача вообще”. И поэтому любые врачебные ошибки он относил к “добросовестным заблуждениям”, особенно если речь шла не просто о добрых намерениях, но и достаточном, удовлетворительном профессионализме врача, ошибка которого рассматривалась.

Дело в том, что, с одной стороны, никто не спорит с положением, что лишение человека жизни, нанесение ущерба его здоровью – последствия, уголовно-наказуемые во всех сферах человеческой деятельности. Но бесспорно и другое: особенность медицинской профессии заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача. Это может быть и несчастный случай. Понятия “несчастный случай” и “врачебная ошибка” зависят от квалификации самим врачом результатов своей деятельности и от их оценки коллегами. По содержанию эти понятия взаимосвязаны. Они имеют, прежде всего, клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания, в морально-этическом – поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. Но существует еще один аспект проблемы – виновность или невиновность врача в юридически-правовом отношении.

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии.

При уголовно-правовой ответственности логический акцент ставится на виновности врача. С переводом вопроса в собственно юридическую плоскость предварительные оценки “несчастный случай” или “врачебная ошибка” подтвердятся или будут отвергнуты в ходе уголовного процесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.

Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.

Тезис о “праве врача на ошибку” несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой. С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное; профессиональные ошибки врачей – “досадный брак” – случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не “по праву”. С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея “права на ошибку” деморализует врачей. С позиции медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Поэтому, во-первых, медицинская этика требует давать оценку каждой врачебной ошибке; если последняя не влечет за собой уголовной ответственности, это еще не значит, что врач освобождается от моральной ответственности; во-вторых, отношение коллег к профессиональным ошибкам врача должно быть прямым и нелицеприятным. Причем принципиальное отношение коллег к ошибкам врача в одних случаях должно играть роль “обвинения”, исполнять справедливую карающую функцию медицинской этики. В других же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль “защиты”: ведь в иные моменты врач сам нуждается в нравственно-психологической реабилитации. Разрушительная сила осознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом нейтрализована.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

5. Виды врачебных ошибок. Причины врачебных ошибок.

Традиционно выделяют следующие ВИДЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК: диагностические, тактические, организационные, ошибки в заполнении медицинской документации.

Некоторые исследователи предлагают различать ошибки в этико-деонтологическом поведении медицинского персонала, но это вызывает возражения даже у юристов, которые справедливо замечают, что о незнании врачом моральных принципов не может быть и речи, ибо несоблюдение их не может быть расценено как ошибка – это первый признак профессиональной непригодности.

Врачебные ошибки с юридической точки зре­ния делят [Ю.Е. Вельтищев, 1994] на три группы:

1- диагностические ошибки, к которым отно­сятся нераспознание или ошибочное распозна­ние болезни;

2- тактические ошибки, к которым причисляют неправильное определение показаний к опера­ции, ошибочную тактику лечения и др.;

3- технические ошибки — неправильное ис­пользование медицинской техники, применение необоснованных диагностических средств.

С. Я. Долецкий (1988) выделял следующие виды врачебных ошибок: медикаментозные, манипуляционные, реанимационно-анестезиологические, алиментарная иатрогения, лучевая иатрогения, хи­рургическая иатрогения.

ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК:

объективные — обусловлены уровнем развития медицины как науки,

субъективные — обусловлены недооценкой или переоценкой врачом данных анамнеза или лабораторных исследований.

Особого внимания врачей всегда заслуживали причины диагностических ошибок. Крупный швейцарский терапевт Р. Хегглин вы­делял следующие причины диагностических оши­бок:

б) недостаточное обследование вследствие плохих привычек врача, недостаточных возможностей в стационаре, плохой техники, недостатка вре­мени;

в) ошибки в суждении вследствие недостаточного конструктивного мышления, установки на без­ошибочность диагноза, предвзятости мнения, самолюбия и тщеславия, нерешительности ха­рактера, стремления ставить «интересные диаг­нозы», склонности к пессимизму;

г) ошибки технического характера: врачи слиш­ком доверяют данным лабораторного и инстру­ментального обследования больного.

Видный отечественный терапевт Е. И. Чазов (1981) причины диагностических ошибок делит на две группы: объективные и субъективные.

/. Объективные причины врачебных ошибок:

а) недостаточность сведений в медицинской на­уке о сути и механизмах патологического про­цесса;

б) поздняя госпитализация и тяжесть состоя­ния больного;

в) редкость некоторых заболеваний;

г) болезни без выраженной симптоматики, а у детей раннего возраста и общность, неспеци­фичность клинической картины при разных за­болеваниях (например, доминирование призна­ков токсикоза, обезвоживания, дыхательной недостаточности при самых разных инфекцион­ных процессах в различных органах);

д) отсутствие возможности проведения специ­альных исследований;

е) невозможность получения консультации спе­циалиста.

2. Субъективные причины врачебных ошибок:

а) недостаточная квалификация врача;

б) неполнота сбора анамнеза;

в) недостаточное или запоздалое обследование больного;

г) отсутствие данных специальных методов ис­следования при возможности их получения;

д) переоценка возможности специальных мето­дов исследования;

е) абсолютизация диагноза специалиста-кон­сультанта;

ж) отсутствие консультации, когда она необхо­дима и возможна.

Основные этические проблемы врачебных ошибок

Врачебные ошибки представляют собой сложную проблему. Во многих случаях причинения вреда пациенту остается значительная неопределенность с выяснением причины и последствий. Выявлением и доказательством причинно-следственных связей между действиями медперсонала и исходами занимается специальное научно-практическое направление – судебно-медицинская экспертиза, причем поиск доказательств является довольно трудной задачей.

В отношении врачебных ошибок имеются сложности этические и технические (по борьбе с ошибками, их предотвращением, а также по привлечению виновных к ответственности).

К основным этическим проблемам врачебных ошибок можно отнести:

• • установление вины и ответственности;
• • действия в отношении пострадавшего и его родственников (прежде всего – проблема раскрытия информации о врачебной ошибке);
• • моральные аспекты возмещения или исправления причиненного вреда;
• • разрешение моральных конфликтов в коллективе в связи с врачебной ошибкой.

Степень ответственности виновных в причинении вреда пациенту зависит от того, как квалифицируется данное событие (заблуждение, несчастный случай и т.п.). От этого зависят и применяемые меры.

В экстренных, чрезвычайных ситуациях ошибки и неудачи происходят особенно часто. Например, массаж сердца (особенно если он выполнялся медицинским работником, не имеющим достаточной подготовки) может осложниться переломом ребер. Но справедливость требует, чтобы при расследовании были учтены все обстоятельства, в которых проводилась помощь, и было рассмотрено, что представляли собой решения и действия медперсонала.

В параграфе 3.3 говорилось о критериях обоснованного и необоснованного риска. Действия врача в чрезвычайной ситуации могут быть с правовой точки зрения также признаны действиями, проводимыми в состоянии крайней необходимости. Соответствующие указания даны в ст. 39 УК РФ.

В ней установлено, что не является преступлением причинение вреда в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, прямо угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Превышением же пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда вред был причинен равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда.

Аналогично понятию обоснованного риска, действия врача по оказанию помощи признаются действиями в состоянии крайней необходимости, если:

• 1) имеется непосредственная опасность для больного;
• 2) она не может быть устранена другими средствами;
• 3) пациенту причинен вред меньше того, который был предотвращен (т.е. нет превышения пределов крайней необходимости).

Что касается гражданско-правовой ответственности (т.е. возмещения причиненного вреда), то по ст. 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, может быть освобождено от его возмещения, если это лицо докажет, что вред причинен не по его вине; вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Аналогично при причинении вреда в состоянии крайней необходимости суд, учитывая обстоятельства, при которых был причинен вред, может освободить причинителя от возмещения вреда полностью или частично (ст. 1068 ГК РФ).

Каждый случай причиненного вреда подлежит разбору, установлению вины и ответственности. Но, к сожалению, ситуация может быть осложнена тем, что вред пациенту может быть причинен коллективно, что приводит к размыванию ответственности и не способствует повышению качества медицинской помощи. Это остается открытой проблемой медицины.

Проблема врачебных ошибок с этической точки зрения

Предлагаем читателям журнала «Похоронный дом» статью преподавателей кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета Г. А. Пашиняна, Е. X. Баринова, П. О. Ромодановского, Е. Н. Черкалиной, опубликованную в научно-практическом журнале «Судебно-медицинская экспертиза», №5 за 2008 год. Исторический материал, приведенный в статье, подкреплен современными статистическими данными по России и США, вятыми из Интернет.
Одной из важнейших задач судебно-медицинской службы является совершенствование всех сторон ее деятельности, что возможно только при высоких моральных, нравственных качествах судебных медиков.
В медицинской и юридической литературе еще мало публикаций, посвященных вопросам профессиональной этики судебно-медицинских экспертов, отношения врачей к совершенным ими ошибкам.
Врач постоянно принимает большое количество мгновенных решений. При этом на него возлагается огромный груз моральной, материальной и юридической ответственности.

По данным центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам у стоматологов. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте среди поводов для обращения в суд. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Меньше всего ошибок, по которым потом судятся, совершают терапевты. По статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от врачебных ошибок умирает больше людей, чем погибает в ДТП.

В настоящее время под врачебной ошибкой понимают невинное причинение вреда вследствие добросовестного заблуждения врача без элементов небрежности, легкомыслия или халатности (со стороны должностных лиц). Ошибки делят на несколько групп: диагностические (нераспознанные болезни или неправильное их распознавание), лечебно-тактические и лечебно-технические (ошиб­ки в организации лечебной помощи).
С правовой точки зрения, невинное причинение вреда, именуемое в уголовном праве «случай» или «казус», имеет место тогда, когда с чисто внешней стороны налицо преступное деяние: совершенно опасное действие, в результате которого наступило общественно опасное последствие, и между ними имеется причинная связь. Однако лицо не привле­кается к уголовной ответственности в силу неви­новного признания вреда, то есть при отсутствии умысла или неосторожности (ст. 28 УК РФ).
Случай (казус) характеризуется тем, что, совершая деяние, лицо не осознавало и по обстоятельствам не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, так как не должно было и не могло их предвидеть.
Диапазон толкований термина «врачебная ошибка» настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось телесное повреждение или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профес­сионального невежества».
В основе любой врачебной халатности могут ле­жать как объективные причины и условия, так и субъективные. К объективным причинам следует отнести недостаточное совершенство методов диагностики и лечения, объективные трудности са­мой диагностики, а к субъективным — недостаточный опыт врача.
Пути предупреждения врачебных ошибок заключаются в глубоком анализе самих ошибок, выяснении их причин в каждом конкретном случае, а также в постоянном совершенствовании профессиональных знаний врача.

В России официальную статистику убийственных врачебных ошибок никто не ведет. По подсчетам же общественной организации «Лига защиты пациентов», халтура и просчеты медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек. Вряд ли врачи с такой страшной цифрой согласятся. Но сами медики признают, что каждый третий диагноз — ошибочный. Об этом было заявлено еще два года назад на первом национальном конгрессе терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, порожденную скудной зарплатой, и перегруженностью медперсонала. Нельзя лишить медиков права на ошибку, но в следственных делах – а их число угрожающе увеличивается – речь идет о врачах, чьи смертельные просчеты объясняются небрежностью, равнодушием, халтурной работой.
Так, из-за неправильного или несвоевременно поставленного диагноза у нас умирают 12% больных пневмонией. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют лишь около 30% больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Среди развитых стран Россия на первом месте по числу инсультов, поскольку плохо поставлен врачебный контроль течения артериальной гипертонии. Количество жертв лекарственной терапии в три раза превышает число ежегодно погибающих в автомобильных катастрофах.

Традиции отечественной медицины в этом вопросе восходят еще к выдающемуся отечественному ученому-хирургу Н. И. Пирогову, который посвятил обзору и анализу ошибок в своей врачебной деятельности целую книгу «Анналы Дерптской клиники». Он писал: «. Мы должны считать себя трижды счастливыми, если нам удается в известной мере преодолеть ту или другую трудность при пользовании правилами врачебного искусства, постигнуть и преодолеть укоренившийся предрассудок, расширить для наших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятиях практической медициной, — более того, возвести их познание в особый раздел науки! Исходя из основанного в изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное. Надо поспешить признать свои ошибки перед сотоварищами и прежде всего постичь механизмы ошибок. Признаю, что это лабиринт, выходы из которого закрыты предрассудками, тщеславием, невежеством; но святая любовь к науке и, следовательно, к истине, найдет руководящую нить. » Данным принципом Н. И. Пирогов руководствовался в течение всей жизни, пропагандируя свои идеи ученикам и последователям. Попробуем рассмотреть отношение к врачебным ошибкам известных отечественных ученых-клиницистов. Ведь ничто не может сравниться с примером приобретения новых знаний, показанным выдающимися учеными России, тем более что приводимые случаи касаются и судебной медицины и могут встречаться в практике судебно-медицинского эксперта.
Для этого придется совершить небольшой экскурс в историю отечественной медицины конца XIX века. В 1870 г. в Санкт-Петербурге через 40 часов после операции, выполненной известным отечественным акушером-гинекологом профессором Медико-хирургической академии А. Я. Крассовским, погибла молодая женщина. Ей была выполнена операция по иссечению кисты яичника. Во время патолого-анатомического вскрытия, проводимого не менее известным ученым Н. М. Рудневым, выяснилось, что в брюшной полости был оставлен тампон из губки, что могло послужить одной из причин смертельного исхода. К чести А. Я. Крассовского, он выразил глубокую благодарность Н. М. Рудневу и счел своим долгом подробнейшим образом описать данный случай в мельчайших подробностях в специально посвященной этому статье, которую и опубликовал. Он писал: «. При подобных обстоятельствах, равно как и при других несчастных оперативных случаях, положение хирурга крайне незавидно: его друзья по науке, понимающие возможность подобных неудач, относятся к нему с сочувствием; другие же и, к сожалению, подчас, товарищи, подсмеиваются над ним и передают случай на обсуждение некомпетентных судей в этом специальном деле. По моему же крайнему убеждению, подобных случаев не следует скрывать, а нужно уяснить их и сообща заботиться о мерах предупреждения их на будущее время. »
Автор детально исследует весь механизм допущенной ошибки, пытаясь ответить на вопросы: когда и как попала губка в брюшную полость; были ли приняты надлежащие меры предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости; насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции; какие меры должны быть приняты для предотвращения подобных случаев на будущее время. Основываясь на своем большом опыте практического врача и проанализировав допущенную ошибку, ученый сформулировал четкий перечень правил, соблюдение которых позволило бы избежать риска случайного оставления операционного материала в полостях после завершения оперативного вмешательства. А. Я. Крассовский даже рекомендовал врачам пересчитывать губки до и после операции, а также привязывать к ним длинные тесемки.
Несмотря на упреки коллег, не страшась, что проведенный анализ собственной ошибки и публикации данного случая могут повредить карьере и репутации врача, ученый находит в себе мужество и до конца исполняет свой долг врача, найдя единственно правильное решение: обучить других на данном конкретном случае и попытаться предотвратить подобные ошибки в будущем.

Из-за врачебных ошибок в Америке по-прежнему погибает слишком много пациентов, пишет Journal of the American Medical Association (JAMA). Доктора Люсьен Лип и Доналд Бервик из медицинских подразделений Гарвардского университета проанализировали ситуацию за последние пять лет, пришли к выводу, что смертность пациентов, связанная с ошибками медиков, осталась на прежнем уровне — более 100 тысяч человек в год (33 тысячи англичан, 25 тысяч немцев). Исследователи признают, что в целом безопасность пациентов в больницах улучшилась, в частности, после того, как хлорид калия был изъят из укладок и шкафов, к которым имеют доступ медсестры, значительно снизился процент смертей, связанных с ошибочной инъекцией этого препарата. Компьютеризация процесса движения лекарств по отделениям больниц снизила смертность в некоторых учреждениях на 81 процент, а введение фармаколога в состав врачебных бригад снизило количество аллергических реакций на те или иные препараты более чем на три четверти (78 процентов). Некоторым медицинским центрам удалось снизить смертность своих пациентов, связанную с врачебными ошибками, на 93 процента, но, к сожалению, на общенациональной статистике это никак не сказалось. По-прежнему лидирующее положение занимают госпитальные инфекции, которые, по мнению Липа и Бервика, можно и нужно предотвращать. И удастся ли в следующие пять лет снизить эту составляющую смертности пациентов — зависит от целого ряда труднопредсказуемых факторов.
Кстати. В США примерно 700000 врачей. По их вине происходят около 120000 случайных смертей в год, то есть 0,171 случайная смерть на доктора в год. В США 80000000 владельцев оружия. То есть 1500 случайных смертей от оружия в год. Получается 0,00001875 случайных смертей на одного владельца в год. По статистике, в США с вероятностью большей примерно в 9000 раз убьет врач, чем владелец оружия. При этом не у каждого есть оружие, зато у каждого есть лечащий врач.

Не каждый ученый или врач может найти в себе смелость совершить подобное. Порой нравственный конфликт в душе врача, совершившего ошибку с роковыми последствиями для больного, может обернуться для врача личной трагедией. Так случилось с профессором Медико-хирургической академии хирургом С. Н. Коломниным, который застрелился 11 ноября 1886 г. после неудачной операции, приведшей к смерти больной.
Данной больной по поводу язвы прямой кишки, предположительно туберкулезной этиологии, было проведено выскабливание язвы острой ложкой с последующим прижиганием. Была применена анестезия кокаином в виде клизмы по 6 гран, которую делали 4 раза. При этом хирург отметил, что эта доза вдвое меньше дозы, применяемой французскими коллегами при аналогичных операциях. Реакция больной на оперативное вмешательство свидетельствовала о недостаточности анестезии. Примерно через 45 мин после операции, которая прошла успешно, при обходе больных было выявлено, что у данной пациентки начались «припадки»: ослабление пульса, затруднение дыхания, лицо и кисти посинели. С. П. Коломнин объявил, что больная отравлена кокаином и начал проведение неотложных мероприятий, которые к успеху не привели, больная скончалась спустя 3 часа после операции. После вскрытия был выставлен диагноз: отравление кокаином.
При разборе данного случая было выяснено, что у С.П. Коломнина с самого начала возникли сложности с анестезией. Он считал, что сердце больной в порядке и выбрал не хлороформ, а кокаин. По сведениям С.тП. Боткина, доза последнего вызвала спор у хирурга с профессором Сущинским, который считал 2 грана максимальной допустимой дозой. С. П. Коломнин возражал ему, опираясь на освещенный в литературе опыт других врачей. Будучи осторожным, он применил 25 гран кокаина и потерпел неудачу. Вопрос же дозирования кокаина в то время был еще недостаточно изучен и, по справедливому замечанию С. П. Боткина, ошибиться здесь мог каждый врач. Но к трагическому итогу привела первоначальная ошибка .
Дело было в том, что туберкулез на секции не подтвердился. Студенты, присутствовавшие на осмотре больной еще до операции, обнародовали симптомы, говорившие в пользу не слишком лестного для женщины заболевания — сифилиса, за что в последствии удостоились порицания своих коллег и прессы. Одним из симптомов сифилиса они сочли увеличение лимфатических узлов, тогда как профессор относил это к симптомам туберкулеза. Позже он говорил С. П. Боткину: «Я виню все более себя за неверный диагноз, диагноз туберкулеза не подтвердился. Я не должен был делать операцию, и больная была бы жива. Несмотря на то что я не виноват, но моментами мне кажется, что я убил ее. У меня есть совесть, я сам себе судья». Некоторые коллеги убеждали профессора не предавать этому случаю большого значения, но высочайшая порядочность, гипертрофированное чувство долга были характерны для С. П. Коломнина. Ходили легенды о его честности и благородстве. Для студентов профессор являлся примером самоотверженности и преданности врачебному делу и долгу, эталоном справедливости. Как врач, он был всегда крайне внимателен к больным. Вместе с тем характер самого события и обстоятельства, предшествующие суициду, сыграли свою роль в судьбе ученого. Еще до этого случая 3 проведенных хирургом операции закончились смертью больных. После третьего случая, когда причиной смерти явилось отравление хлороформом, профессор заявил: «Еще одна неудачная операция, и я застрелюсь».
В воспоминаниях об ученом сохранились сведения о том, что во время лекций по военно-полевой хирургии профессор отмечал преимущества револьвера марки «Смит и Вессон» перед другими в случаях самоубийства; впоследствии он воспользовался именно этой маркой оружия. Состояние депрессии, острое восприятие неудачных операций подорвали силы ученого. Трагическая развязка была неизбежна. С. П. Боткин утверждал, что самоубийство С. П. Коломнина «можно объяснить только жестокими внутренними страданиями без сна, без еды — нервы его не выдержали такого угнетения».
После самоубийства С. П. Коломнина в прессе возникла полемика по поводу данного случая, учитывалось мнение общественности, приводились различные воспоминания коллег покойного профессора. Одни возводили его самоубийство в ранг подвига, другие считали это признаком малодушия, кто-то находил его поступок достойным сожаления, другие же видели в этом полезный урок для других врачей.
Но нет оснований из данного случая делать вывод, что при любых серьезных профессиональных неудачах врач должен совершить самоубийство. Любая ошибка должна вначале быть подвергнута самокритическому разбору. Ошибки совершали многие известные отечественные клиницисты: С. П. Боткин, В. П. Образцов, И. П. Лазаревич. Но они в первую очередь шли по пути А. Я. Крассовского, стараясь глубоко проанализировать каждую деталь случая и сделать должные выводы не только для себя, но и для своих учеников и последователей. Приведенные примеры из истории отечественной медицины наглядно показывают, что при допущенных врачом ошибках, затрагивающих понятие чести, всегда можно найти широко известные случаи полярного поведения врачей различных специальностей в аналогичных профессиональных ситуациях.

В Следственном комитете РФ не скрывают, что дела о врачебных ошибках — редкое явление в российском судопроизводстве. Следователи объясняют это, прежде всего, несовершенством уголовного законодательства, не позволяющего адекватно квалифицировать действия врачей. Даже самого понятия «врачебная ошибка» в Уголовном кодексе нет. Кроме того, высокая корпоративность в среде врачей зачастую становится непреодолимым препятствием на пути следствия. А кто проводит судебную медицинскую экспертизу? Судебные врачи, некоторые из них все из-за той же корпоративности готовы защитить честь «белых халатов».
А судья — не врач, он не в состоянии разобраться даже в простых методах лечения. Складывается парадоксальная ситуация: даже если неумышленная оплошность врача очевидна, доказать ее в суде практически невозможно.
Современное российское медицинское право предусматривает два вида ответственности за врачебные ошибки: уголовную и гражданскую. В Уголовном кодексе прописан десяток таких статей, в том числе «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей». Согласно же Гражданскому кодексу, вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, его причинившим. А если причинен вред моральный, то врач обязан выплатить денежную компенсацию. Так, например, произошло с врачом-косметологом Геленой Рымаренко, осужденной за причинение вреда известной телеведущей Оксане Пушкиной. Тверской суд Москвы приговорил врача к трем годам условно и обязал ее выплатить Пушкиной 570 тысяч рублей за материальный вред и 100 тысяч за моральный.

Врачебная ошибка: морально-этическое и правовое значение

Причины врачебных ошибок и иные формы причинения вреда здоровью пациента. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. Охрана здоровья граждан, возмещение материального и морального ущерба. Платные услуги населению.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Врачебная ошибка: морально-этическое и правовое значение

Врачебная ошибка: морально-этическое и правовое значение

Медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям мед профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических процессов, да и медицинская наука несовершенна.

Причины врачебных ошибок

К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).

Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека. Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.

По мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Значительную опасность в плане неправильной диагностики представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).

К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации

Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний.

Следует учитывать то, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения Мнение, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни

Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.

Лабораторные методы исследования иногда «уводят» врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую «информацию к размышлению», а не диктовать, как поступить.

Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.

Выделяют врачебные ошибки

-диагностические, выражающиеся в нераспознании или неверном распознании болезни, что может быть обусловленно ее атипичным течением, несовершенством методики диагностирования, неопытностью врача.

Лечебно-тактические, выражающиеся в ошибочном назначении и осуществлении лечебных мероприятий, что может быть обусловлено неверным диагнозом, несовершенством мед науки и т.д.

-технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов

По некоторым данным выделяют следующие наиболее частые ошибки:

Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.

Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.

Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.

Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.

Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.

Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.

здоровье пациент ущерб диагностика

Квалификация врачебной ошибки

«Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении» (В.И. Акопов).

Одним из наиболее распространенных определений врачебной ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества».

В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.

Основными квалифицирующими мед ошибку признаками являются: соблюдение мед работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья пациента могут нести действия не только врача, но и мед сестер, фельдшеров других мед работников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно употреблять более широкий термин «медицинская ошибка». Хотя при этом за профессиональные действия мед сестры юридическую ответственность несет не она, а врач.

С другой точки зрения под врачебной ошибкой понимают: «Не распознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к неизбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента. И неважно также, вследствие ли недобросовестного заблуждения медицинского работника наступили последствия его действий в виде физического вреда для пациента или из-за профессионального невежества. И в связи с фактической выраженностью этих последствий наступает правовая ответственность такого лица, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответственной инструкции» (А.В. Тихомиров). Т.е «врачебная ошибка» возникает вне зависимости от добросовестности или ее отсутствия.

По мнению Малеиной с юридической точки зрения среди врачебных ошибок выделяют как противоправные действия, так и причинение вреда пациенту при отсутствии вины. Соответственно первое квалифицируется как правонарушение, во втором случае вина отсутствует.

Т.о. в зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей» исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон «О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности». Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон «О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67, 69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6). Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в зависимости от частных обстоятельств.

Для доказательства нарушений со стороны мед работников необходимо проведение экспертизы которая отвечает на вопросы о правильности лечения — это «экспертиза качества медицинской помощи», которая является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических профилей.

Экспертиза качества медицинской помощи — это исследование случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

При этом обязательной частью такого заключения специалиста должно быть указание на:

имевшиеся нарушения со стороны медицинских работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки, упущения, ошибки);

фактическое наличие у пациента повреждения здоровья;

причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;

выполнение либо невыполнение медицинскими работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.

Вопросы «правового характера» перед экспертами не ставится. Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.

Досудебная экспертиза проводится без специального поручения суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой деятельности. Обычно — это медицинские страховые компании. В силу закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст.15) они не только вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных. Эксперты в данном случае привлекаются страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения., и суд никак не влияет на ход такого исследования.

Согласно закону «О защите прав потребителей» (ст.45) общественные объединения потребителей вправе проводить независимую экспертизу качества и безопасности услуг. Экспертизу качества медицинской помощи могут осуществлять и любые другие юридические лица, независимо от организационно-правовой формы при наличии у них лицензии на данный вид деятельности (Постановление Правительства РФ от 25.03.96 N350 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»). Но фактически досудебную экспертизу проводят только структуры медицинского страхования. Преимущества досудебной экспертизы — в страховой компании — это быстрота проведения, бесплатность для пациента, возможность взыскания штрафных санкций и урегулирование спора на досудебном уровне.

Следует подчеркнуть, что страховые компании не входят в систему местного здравоохранения, поэтому их заключению по качеству медицинской помощи можно смело доверять.

Недостатки досудебной экспертизы. Для судебных инстанций такая экспертиза не обладает доказательной силой, как «судебное экспертное заключение», поскольку с процессуальной точки зрения, является лишь «письменным заключением специалиста». Судебная экспертиза назначается только судом, ее проведение поручается специальным экспертным учреждениям, либо отдельным экспертам, чья квалификация не вызывает у суда сомнений.

Судебное экспертное заключение является самостоятельным видом доказательств. В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов следует отметить ее платный характер.

Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей стороны.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Результатом изменений гражданско-правовых взаимоотношений между пациентами и исполнителями медицинских услуг, т. е. МУ любой формы собственности и частнопрактикующими врачами, стало значительное увеличение числа конфликтов между вышеуказанными субъектами договорных отношений. Это обусловлено еще и реальностями эпохи. Возможность получения денежной компенсации морального и физического ущерба оказалась для «потребителя медицинских услуг» чрезвычайно привлекательной. Появилась новая разновидность пациента — «пациент — рэкетир». По данным председателя юридического комитета Санкт-Петербургского отделения РМА (Российская медицинская ассоциация) Евгения Никитина, в городе с 1997 по 2001 год, количество судебных исков от пациентов к МУ по поводу дефектов в лечении увеличилось в два раза. Причем 15% исков подается необоснованно, что подтверждено заключениями бюро судебно-медицинской экспертизы.

В связи с увеличением подаваемых больными жалоб в медицинской среде может сложиться парадоксальная ситуация, когда необходимость проведения сложных оперативных вмешательств, внедрение новых медицинских технологий в клиническую практику, использование современных методов инструментальной и рентгеновской диагностики, а все это связано с потенциальной опасностью для здоровья и жизни больного, а также возникновением ятрогений, может привести к тому, что врач из опасения быть обвиненным в совершении врачебной ошибки в случае неблагоприятного исхода его профессиональной деятельности может отказаться или уклониться по тем или иным причинам от проведения сложных медицинских манипуляций или же, по возможности, отложить их на потом. Здесь его трудно будет обвинить в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, так как в этом случае в основе возникновения возможных неблагоприятных для больного последствий могут лежать объективные причины. Они обусловлены, как правило, несовершенством современной медицинской науки и техники, сложностью и атипичностью течения заболевания у пациента, а также отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Но при этом степень вероятности не выздороветь, а то и умереть у пациента заметно возрастает, т. к. в этой ситуации упускается время для принятия врачебного решения и соответственно проведения необходимых для лечения, а нередко и спасения больного лечебно-диагностических манипуляций.

Комплекс проблем, связанный, с одной стороны, с увеличением числа жалоб пациентов по поводу некачественно оказанной медицинской помощи, которая приводит к ухудшению их здоровья, а с другой стороны, с опасением врачей в неблагополучном исходе той или иной сложной операции или диагностического обследования, породил необходимость поиска мер по адекватной защите медработников. В здравоохранении защита прав пациента невозможна без отрыва от защиты врача и медсестры от рисков в их профессиональной деятельности. Во всех развитых странах защита медработников является важнейшим элементом эффективного использования кадрового потенциала, т. к. общество и государство обязаны защищать своих граждан от любого рода опасностей. В связи с этим на цели преодоления естественного страха медперсонала за возможные неблагоприятные последствия в работе и направлены все существующие системы страхования рисков профессиональной деятельности медработников одной из действенных мер и является СПОМР (страхование профессиональной ответственности медицинских работников). Одним из первых оснований для введения СПОМР является необходимость решения вопроса по возмещению материального и морального ущерба пациенту на основании ГК гл. 59 ст. 1072, а это ведет к росту ответственности врачей, связанной с потенциальным совершением ошибок при оказании медицинской помощи. С другой стороны, любое медицинское вмешательство всегда сопряжено с риском причинения вреда здоровью пациента и не исключает вероятности неблагоприятных последствий.

Таким образом, основной целью при внедрении системы СПОМР является повышение уровня социальной и правовой защищенности как медработников, так и их пациентов. В последние годы XX века ФФОМС совместно со СК «Росно» и РМА (Российская медицинская ассоциация) проводил исследования по вопросам страхования ПОМР. В процессе разработки концепции СПОМР предлагались различные механизмы страхования как за счет средств ФФОМС и ФФСС, так и за счет бюджета. Но с учетом дефицита денежных средств во всех этих структурах предлагаемые варианты интереса не вызвали в силу того, что их реализация значительно увеличит дефицит финансирования ЛПУ. В 2000 году была сформирована рабочая группа, в которую вошли представители РМА, Минздрава РФ, члены комитета по здравоохранению Госдумы, представители отраслевого профсоюза медработников РФ, а также эксперты СК «Макс» и «Ресо-Гарантия». По итогам работы в том же 2000 году было решено начать подготовку законопроекта с целью внесения его на рассмотрение в Государственную Думу. В настоящее время закон находится в Госдуме с целью его доработки и принятия в 2004 году.

Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить пациента в известность?

С одной стороны не обязан.. Дело в том, что нет четко прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке.

Нет такой статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении вреда здоровью.

Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить.

А потому, согласно законодательству, никто «не обязан давать показания против самого себя». Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке.

Другое дело, что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия.

Если врач на операции случайно перерезал не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан.

Но если он плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват.

То есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и здоровья пациента

О негативном влиянии угрозы ответственности на работу врачей говорилось выше. Обсуждая проблему «права врача на ошибку», полезно обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По мнению Кассирского «ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Ошибки допускали и будут допускать и молодые и опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной ответственности — значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и квалификации.

Акадкмик Амосов: «Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни».. И далее: «… в тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

В то же время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую мед помощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей практической деятельности.

Врачебные ошибки и иные формы причинения вреда здоровью пациента

Причинение вреда здоровью пациента чаще всего связано с врачебной ошибкой, ятрогенными заболеваниями и несчастными случаями, обусловившими неблагоприятный исход лечения.

В юридической литературе под врачебной ошибкой понимают противоправное виновное деяние медицинского работника, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, либо случайное невиновное причинение вреда, либо обстоятельство, смягчающее ответственность.

Классификация врачебных ошибок может быть проведена по различным основаниям.

Во-первых, в зависимости от того, в какой сфере или на каком этапе оказания медицинской помощи они были допущены, можно выделить:

Диагностические ошибки — ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений, просмотр либо ошибочный диагноз заболевания или осложнения. Эта группа ошибок является наиболее многочисленной.

Лечебно — тактические ошибки, которые, как правило, являются следствием диагностических ошибок, хотя такая взаимосвязь не является абсолютной.

Технические ошибки (просчеты в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций).

Организационные ошибки — недостатки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы.

Деонтологические ошибки — это ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, средним и младшим медперсоналом.

Ошибки в заполнении медицинской документации ( малопонятные, неточные записи операций, неправильное ведение дневника послеоперационного периода, выписки при направлении больного в другое медицинское учреждение).

В зависимости от причины врачебные ошибки можно разделить на вызываемые объективными и субъективными причинами. Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения врачебных ошибок.

К числу объективных причин врачебных ошибок можно причислить относительность медицинских знаний, вероятность нетипичного течения болезни у конкретного пациента, вызванная особенностями его организма; различия в уровне квалификации, профессионального опыта врачей, в оснащенности медицинских учреждений диагностической техникой, их обеспеченности лекарственными средствами. Важно и то, что постоянно появляются новые заболевания, а ранее известные, но редко встречающиеся на практике, тоже могут представлять собой серьезную диагностическую проблему. Возможны, кроме того, так называемые сочетанные заболевания, которые сложно распознавать и лечить.

Субъективные причины врачебных ошибок весьма разнообразны, например, неполноценный осмотр и обследование больного, самоуверенность врача, отказ от совета коллеги или консилиума либо, напротив, его желание прикрыться авторитетом консультантов и др.

Под несчастными случаями в медицинской практике понимают неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоятельств. Такие исходы чаще всего связаны с индивидуальной повышенной чувствительностью к некоторым лечебным препаратам или возникают при проведении различных диагностических манипуляций, т. е. их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицин?ского персонала к своим служебным обязанностям.

Соотношение несчастных случаев с врачебными ошибками можно провести на основе нескольких критериев. Во-первых, с точки зрения субъективной стороны при несчастном случае, как отмечалось выше, вредные последствия нельзя заранее предвидеть даже при самом добросовестном и скрупулезном соблюдении медперсоналом всех требований, в то время как врачебная ошибка означает, что неблагоприятные последствия действий (бездействия) медперсонала могли быть предвидены при должной внимательности и предусмотрительности. Действия врачей, приведшие к вредным последствиям для пациента, могут квалифицироваться как врачебная ошибка только при неосторожной форме вины. Во-вторых, если говорить об объективной стороне, деяния медицинских работников, которые надлежит квалифицировать как несчастный случай, означают отсутствие противоправности, т. е. врач или медсестра полностью соблюдали все правила проведения диагностики и лечения, но в силу непредвиденных обстоятельств неблагоприятные последствия все же наступили. Врачебная ошибка, как явствует из самого ее названия, предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур в силу объективных или субъективных причин. Такая ошибка представляет собой действия или бездействие медперсонала, которые являются противоправными либо не соответствуют нормам профессиональной этики. И, наконец, врачебная ошибка и несчастный случай различаются тем, что первая может повлечь такие последствия либо создать угрозу для их наступления, а второй всегда предполагает их наличие.

Если врачебная ошибка отражает недостатки в профессиональной деятельности врача, являясь по своей сути браком в его работе, а несчастный случай — это неблагоприятные последствия диагностики и лечения, соответствующих установленным правилам, т. е. он отражает специфическую взаимосвязь вредного результата и медицинского вмешательства, то ятрогенные заболевания характеризуют последствия любого медицинского вмешательства (как соответствующего установленным правилам, так и противоречащего им).

Под ятрогенными заболеваниями понимают все заболевания и патологические процессы, возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Ятрогенные заболевания могут быть вызваны как ошибочными и необоснованными медицинскими воздействиями, так и правильными, правомерными. К таким заболеваниям можно отнести внутрибольничное инфицирование, лекарственные аллергии, болезни оперированных органов, различные варианты послеоперационной спаечной болезни, травматические повреждения плода или роженицы во время родов и др. Если ятрогенные заболевания являются следствием некачественного лечения либо нарушения норм профессиональной этики, их следует рассматривать как основание для привлечения медицинского учреждения или работника к юридической ответственности.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Понятие судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения вреда здоровью. Разделение вреда здоровью по степени тяжести, суть тяжкой, средней и легкой степени тяжести. Выявление основных конкретных судебно-медицинских признаков тяжести вреда здоровью.

контрольная работа [45,2 K], добавлен 07.12.2010

Правовые основы обеспечения охраны здоровья граждан и организации здравоохранения. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», статистическая документация. Принципы и формы медицинской помощи населению. Права граждан в сфере охраны здоровья.

презентация [2,4 M], добавлен 27.04.2014

Правовые гарантии и обязанности пациента в момент оказания медицинских и косметологических услуг. Врачебная ошибка и ее допустимость в сфере медицинских и косметологических услуг. Защита прав пациентов за рубежом. Государственная служба здравоохранения.

курсовая работа [85,7 K], добавлен 26.02.2009

Ошибки в тактике и в выборе сроков лечения. Ошибки в диагностике болезней. Причины объективных диагностических ошибок. Особенности развития болезней и неправильный анамнез. Смешанные ошибки, их связь с объективными факторами и степень их проявления.

реферат [38,2 K], добавлен 19.12.2011

Объективные, субъективные и смешанные профессиональные ошибки врача ветеринарной медицины. Анализ врачебных ошибок как один из путей формирования мышления у специалистов. Направления самовоспитания врачебных качеств, профессионального аутотренинга.

реферат [28,7 K], добавлен 20.12.2011

Конституция РФ, иные законы и нормативно-правовые акты, регулирующие отношения в области охраны здоровья граждан. Права пациента при обращении за медицинской помощью, получении психиатрической помощи, иммунопрофилактике, клиническом эксперименте.

реферат [36,6 K], добавлен 04.11.2014

Профессиональный долг врача: оказание своевременной, качественной медицинской помощи, поддержка пациента, сохранение врачебной тайны, гуманность, доброжелательность. Врачебная ошибка: неправильное определение болезни, добросовестное заблуждение.

презентация [908,7 K], добавлен 18.04.2013

Право граждан на охрану здоровья. Профилактика как одно из приоритетных направлений охраны здоровья населения. Основные принципы правильного применения специальных температурных воздействий и процедур. Рациональный режим труда и отдыха человека.

контрольная работа [24,2 K], добавлен 07.06.2009

Характерологические особенности врача и пациента. Административная и правовая ответственность врача. Типы реакций на жалобы. Объективные и субъективные причины врачебных ошибок. Стратегия предупреждения и разрешения конфликтов путем сотрудничества.

презентация [73,2 K], добавлен 25.12.2014

Правовое положение граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Оказание скорой медицинской помощи. Система стационарной медицинской помощи населению. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями.

курсовая работа [168,7 K], добавлен 03.11.2013