При миопии в условиях циклоплегии острота зрения

В наше время более 30% населения задаются вопросом: как улучшить остроту зрения при близорукости. Реально ли это вообще? Если да, то как это сделать наиболее эффективно? Что может предложить современная медицина, и что предлагает накопленный опыт людей.

Улучшить зрение при близорукости и дальнозоркости возможно разными методами – от очков до операционного вмешательства. В домашних условиях помогут специальные упражнения.

В статье вы познакомитесь с различными методами улучшения зрения, чтобы близорукость перестала быть для вас непреодолимой проблемой. Выполняя рекомендации, проявив упорство и настойчивость, вы сможете и вовсе забыть об этой проблеме.

По статистике близорукостью страдает каждый третий человек на Земле. Эта патология рефракции глаза проявляется снижением остроты зрения вдаль. Близорукие люди плохо видят удаленные объекты, но хорошо видят объекты, расположенные на близком расстоянии.

В подавляющем большинстве случаев близорукость обусловлена несоответствием преломляющей силы оптической системы глаза длине его оси. При миопии параллельные лучи света, попадающие в глаз, фокусируются перед сетчаткой, а не на ее поверхности, как это происходит в здоровом глазу. В зависимости от причин, по которым это происходит, миопия классифицируется следующим образом:

• осевая — когда преломляющая сила оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) находится в пределах нормальных величин, но передне-задний размер его больше, чем в эмметропическом глазу;
• рефракционная — когда при нормальном передне-заднем размере глаза преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу;
• смешанная — и преломляющая сила оптики глаза, и его передне-задний размер превышают нормальные величины;
• комбинированная — в случаях, когда преломляющая сила оптики глаза и его передне-задний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах.

Миопия бывает врожденной или приобретенной. Врожденная миопия встречается редко, но является, как правило, осложненной, то есть, сопровождается аномалиями развития глаза и слабовидением (амблиопией) при отсутствии коррекции в период развития глаза ребенка или патологией, не поддающейся лечению.

Приобретенная миопия за последние годы стала встречаться все чаще, во многих случаях в силу ряда причин (например, в период роста организма) она может прогрессировать, приводя к дальнейшему ухудшению зрения. Близорукость признают прогрессирующей, если снижение зрения с каждым годом происходит на одну и больше диоптрий.

Степени миопии

Выделяют три степени миопии:

1. Слабая — до 3 диоптрий.
2. Средняя — от 3,25 до 6 диоптрий.
3. Высокая степень — свыше 6 диоптрий.

Степень миопии определяет количество диоптрий, на которое нужно уменьшить преломляющую силу глаза, чтобы он стал эмметропичным.

Обычно близорукость развивается при усиленном росте глазного яблока, поэтому прогрессирование миопии наблюдается, в основном, среди детей младшего возраста, а средний возраст, когда процесс стабилизируется, составляет приблизительно 18-20 лет.

Развитию близорукости способствует напряженная зрительная работа на близком расстоянии, чем объясняется весьма распространенное ухудшение зрения у детей в начальных классах школы. Некоторые научные исследования подтверждают взаимосвязь избыточного напряжения аккомодации с прогрессированием близорукости.

Их результаты лежат в основе выводов о том, что привычно избыточное напряжение аккомодации стимулирует развитие у ребенка ложной близорукости, при отсутствии своевременного лечения переходящей в истинную.

В последние годы продолжающееся увеличение объема зрительной работы, в том числе и с использованием дисплейного оборудования (компьютеры, электронные книги, мобильные телефоны и т.д.) привело к росту количества пациентов со спазмом аккомодации.

Физиологическая близорукость не приводит в дальнейшем к значительной потере остроты зрения, но если процесс не стабилизируется и глазное яблоко продолжает расти, возникает миопическая болезнь. С самой большой интенсивностью миопия прогрессирует у учащихся — обычно на стадии максимальных нагрузок на зрение, которые происходят параллельно с ростом организма.

Миопия высокой степени и особенно миопическая болезнь — это серьезное заболевание, приводящее к патологическим изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках глаза, предрасполагающим к таким осложнениям, как отслойка сетчатки, что может привести к полной потере зрения.

Причины развития близорукости

Близорукость встречается очень часто. По статистике, более 1 млрд жителей планеты страдает близорукостью.Соответственно причины возникновения тоже различны. Выделим основные, наиболее часто встречающиеся.

Наследственность

Существуют разные гипотезы о механизмах развития и прогрессирования осевой миопии. К предполагаемым причинам относят избыточную аккомодацию, несогласованный рост глазных яблок в ответ на длительную зрительную работу вблизи. Данные некоторых исследований указывают на наличие генетического компонента среди факторов раннего начала миопии.

Например, установлено, что риск возникновения миопии у ребёнка близоруких родителей возрастает. У таких детей, даже если они не страдают миопией, длина глазного яблока больше, чем у их сверстников, имеющих родителей-эмметропов. При этом миопическая рефракция у них может и не определяться, так как увеличение передне-заднего размера глаз компенсируется преломляющими средами и структурами глаза (роговица, водянистая влага и стекловидное тело, хрусталик).

Вероятность наследования миопии в данном случае составляет 50-92%. Но так и не выявлены гены, структурная мутация в которых предположительно является причиной миопии или позволяет оценить семейный риск заболеваемости, а имеющиеся данные противоречивы. Механизм генетического наследования и регулирования данного заболевания многофакторный и сложный, и все еще остаётся до конца не выясненным.

Внутриглазное давление

По одной из гипотез, увеличение размеров глаза при миопии может быть связано с повышенным ВГД. Ее сторонники утверждают, что дети с миопией имеют более высокое ВГД, чем их ровесники с эмметропией. Но это мнение не подтверждено убедительными доказательствами.

Аккомодация

Высказываются противоположные мнения относительно влияния аккомодационной способности глаза на прогрессирование миопии. Одни офтальмологи считают, что ее снижение может способствовать неконтролируемому росту глазного яблока. В таком случае ношение плюсовых очков при работе вблизи, облегчая работу глаза, препятствует дальнейшему развитию миопии.

Другие, напротив, винят в этом видят причину в избыточном объёме аккомодации. Тогда ношение положительной коррекции для работы вблизи может только усугубить ситуацию.

Большая задержка аккомодационного ответа также может быть связана с развитием близорукости. Она определяется при проведении скиаскопии. Задержка аккомодационного ответа — это разность в диоптриях между расстоянием от глаза до объекта и расстоянием, на котором нейтрализуется световой рефлекс.

Приемлемой считается задержка аккомодационного ответа до 0,75 дптр. Например, при рассматривании объекта с расстояния 25 см пациенту требуется аккомодация в 4 дптр, а рефлекс нейтрализуется с расстояния 33 см до глаза пациента, то есть глаз аккомодирует только в 3 дптр. Задержка аккомодационного ответа в данном случае составляет 1 дптр.

Существует мнение, что в случае, когда отсутствует оптическая коррекция миопии и тем самым ухудшается качество зрительного изображения, может развиваться так называемая «депривационная миопия» (от лат. deprivatio — потеря, лишение). В то же время, некоторые учёные утверждают, что коррекция миопии в детском возрасте может вызывать компенсаторный патологический рост глазного яблока.

Дефокусировка

Как известно, младенцы в норме имеют гиперметропическую рефракцию около 3-4 дптр. Главный фокус в этом случае находится за сетчаткой, что является одной из причин невысокой остроты зрения у маленьких детей. В ответ на имеющийся оптический дефокус глаз начинает расти, чтобы попадающие в него световые лучи фокусировались в нужном месте на сетчатке — в макуле.

При этом рефракция изменяется в сторону эмметропии — происходит эмметропизация. Имеются убедительные доказательства компенсаторного роста глазного яблока в ответ на так называемый ленс-индуцированный дефокус у различных видов животных, у которых он достигался искусственным созданием гиперметропии или миопии.

Миопический дефокус, при котором зрительный образ формируется перед сетчаткой, вызывает торможение роста глазного яблока у животных, однако у человека он не замедляет, а, наоборот, ускоряет прогрессирование миопии.

Поверхность роговицы у человека не имеет идеально сферической формы и равномерной толщины на всех участках. Это может приводить к дефокусировке зрительных образов не только в центральной области сетчатки (макуле), но и в периферической её части (периферическая ретинальная дефокусировка). Существует гипотеза, что эти периферические аметропии/аберрации также играют роль в развитии и прогрессировании миопии.

Последние исследования на животных показали, что наличие визуального сигнала от фовеа может быть не столь важным для нормального роста глазного яблока, как от периферической части сетчатки, способной регулировать процесс эмметропизации и вызывать миопию в ответ на неправильный зрительный сигнал.

Коррекция периферических аберраций может быть достигнута специально разработанными контактными линзами или при помощи ортокератологии.

В настоящее время ведутся исследования для определения оптимального периферического миопического дефокуса, что поможет сделать лечение, применяемое для его коррекции, более целенаправленным.

Окружающая среда

Большинство учёных соглашается, что факторы окружающей среды способствуют развитию миопии. По данным исследований, у детей, проводивших больше времени на открытом воздухе, реже наблюдалась миопическая рефракция, а проживающие в городах были более подвержены риску развития близорукости, чем живущие в пригороде. Оказалось, что это может играть даже более существенную роль, чем занятия физкультурой или спортом.

Как обнаружить близорукость (миопию) у детей

Проблема диагностирования этого заболевания у детей состоит в том, что они пока не осознают свои проблемы со зрением. Не понимают, что их зрение не такое хорошее, какое должно быть. Они могут свободно читать или выполнять работу на близком расстоянии. Однако видение удаленных объектов, таких как доска в классе, становится затрудненным.

Ребенок воспринимает это как нормальное явление и не говорит никому о существующей проблеме. Успеваемость в школе может снизиться, пока миопия не будет обнаружена и корригирована.

Детскую близорукость могут обнаружить такие симптомы:

• ребенок щурится или хмурится;
• часто жалуется на головные боли;
• держит книги или иные предметы близко к лицу;
• часто мигает или трет глаза.

Хотя признаки близорукости чаще всего обнаруживаются у детей школьного возраста, они могут также возникнуть у взрослых. Взрослые обычно остаются близорукими, если они страдали этой патологией с детства. В зрелом возрасте заболевание может возникнуть в результате определенных проблем со здоровьем, например, при наличии диабета.

Также риском появления миопии является зрительное перенапряжение. Оно возникает после длительной работы на близком расстоянии, такой как чтение, использование компьютера, вязание.

Как улучшить зрение при близорукости: лечение близорукости

Несмотря на катастрофическое распространение миопии в мире, методов лечения этого заболевания на данный момент не существует. Все известные средства направлены лишь на замедление прогрессирования близорукости, но ни одно из них не способно вернуть эмметропическую рефракцию глазу или хотя бы остановить прогрессирование.

Поэтому в настоящее время близорукость входит в число важнейших социально-биологических проблем, а поиск возможностей стабилизации миопии является одной из главных задач офтальмологии.

Для ее решения используются различные методы, которые можно разделить на следующие категории:

1. Лекарственные средства: воздействующие на аккомодацию (атропин, тропикамид, циклопентолат, пирензепин); гипотензивные препараты (тимолол, лабеталол, адреналин, пилокарпин).
2. Хирургическое вмешательство (склеропластика).
3. Оптическая коррекция (мягкие контактные линзы, ортокератология, очки).
4. Нетрадиционные методы (метод Бейтса, очки-тренажеры, китайская медицина).

Поскольку близорукость формируется, как правило, в детском возрасте, самое пристальное внимание уделяется, прежде всего, ее профилактике и предупреждению прогрессирования у детей и подростков. Проводятся обследования, назначаются оптическая коррекция, медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое лечение.

Все эти методы направлены на остановку развития близорукости, сохранение хороших зрительных функций и профилактику осложнений со стороны сетчатки. Нельзя оставлять без внимания прогрессирующую близорукость, так как со временем она может привести к необратимым изменениям центральных отделов сетчатки и ощутимому снижению зрения.

Поэтому необходимо не реже двух раз в год проходить осмотр у офтальмолога, с проверкой глазного дна. На результатах этих осмотров будет основываться выбор методов лечения.

Одним из простейших методов замедления прогрессирования миопии может оказаться увеличение времени пребывания детей на открытом воздухе. Хотя механизм действия его пока не изучен, этот способ может быть рекомендован в качестве профилактики развития миопии.

Оптическая коррекция и лечение миопии

рассмотрим ряд методов, которые не требуют хирургического вмешательства и, при определенных условиях, достаточно эффективны.

Бифокальные и мультифокальные очки

Высказывалось предположение, что бифокальные или мультифокальные очки, обеспечивающие чёткое видение на различных дистанциях, могут уменьшить ретинальный дефокус и замедлить прогрессирование миопии. В клинических испытаниях в США, Финляндии, Дании проверялись различные степени аддидации от +1,0 до +2,0 дптр, а выборка составляла от 32 до 240 пациентов.

Ни в одном исследовании не было отмечено значимого снижения степени прогрессирования миопии. Прогрессивные очки имеют более привлекательный вид в сравнении с бифокальными, а также дают возможность хорошо видеть на различных дистанциях.

Исследование СОМЕТ (Сorrection of Myopia Evaluation Trial), в котором участвовали 469 детей разной национальности в возрасте 6-11 лет, выявило статистически достоверное, но клинически не значимое снижение прогрессирования миопии на 0,2±0,08 дптр за три года.

Основной эффект наблюдался в первый год ношения очков. Дополнительный анализ показал, что более значимый эффект отмечался у детей с большей задержкой аккомодации в комбинации с эзофорией вблизи (0,64±0,21 дптр), чрезмерным приближением текста к глазам при чтении (0,44±0,20 дптр) или исходной малой степенью миопии (0,48±0,15 дптр).

Более того, при назначении бифокальных и прогрессивных очков пациенты могут сталкиваться с трудностями в адаптации к ношению линз такого дизайна. Вместе с тем, ношение правильно подобранной оптической коррекции зачастую значительно улучшает качество зрения.

Режим ношения очков

Режим ношения очков может варьироваться от постоянного ношения до использования их только для рассматривания объектов на определённом расстоянии. Проведенное в Финляндии исследование, в котором участвовали 240 школьников 9-11 лет, показало, что различия в изменении рефракции за три года были незначительными как среди тех, кто носил очки постоянно или для дали, так и среди не носивших их вообще.

Такие же результаты получили и учёные из США после трехлетнего наблюдения за 43 пациентами с миопией. При этом сравнивались группы носивших очки постоянно, носивших их вначале только для зрения вдаль, а затем перешедших на постоянный режим ношения, а также вообще не пользовавшихся очковой коррекцией.

Эти данные позволяют сделать вывод, что режим ношения очков не влияет на прогрессирование миопии.

Контактные линзы

По результатам одного простого слепого рандомизированного клинического исследования в США не было получено статистически достоверной разницы в замедлении миопии у носивших мягкие контактные линзы (МКЛ) (прогрессирование составило 0,36 дптр/год) и монофокальные очки (0,3 дптр/год).

Результаты трёхлетнего исследования воздействия ношения жёстких газопроницаемых контактных линз (ЖГПЛ) на прогрессирование миопии в сравнении с МКЛ показали статистически значимую разницу. Увеличение в группе ЖГПЛ составило 1,56±0,95 дптр, а в группе МКЛ — 2,19±0,89 дптр. Наибольший эффект отмечался в первый год ношения линз.

Кривизна роговицы была значительно меньше у использовавших ЖГПЛ (0,62+0,6 дптр), чем у пользовавшихся МКЛ (0,88±0,57 дптр). Однако различий в изменении передне-заднего размера глаз в обеих группах выявлено не было.

Хотя отдельные сообщения говорят о том, что применение МКЛ приводит к усилению прогрессирования миопии (так называемый феномен «наползания миопии»), клинические исследования дают основания для вывода об отсутствии существенного различия в ее прогрессировании между носившими МКЛ и очки. Ношение контактных линз имеет свои преимущества в сравнении с очками.

Они лучше обеспечивают периферическое зрение, не заметны для окружающих, дают большую свободу действий. Однако ношение контактных линз связано с определенными затруднениями, когда речь идет о детях, а нарушение правил их использования может повлечь за собой развитие инфекционных и аллергических осложнений.

Ортокератология

Суть методики заключается в надевании на ночь контактной линзы особой формы, что приводит к уплощению роговицы и обеспечению чёткого зрения в течение дня без очков или контактных линз. Предполагается, что замедление прогрессирования миопии происходит вследствие создания периферического ретинального миопического дефокуса.

В результате ношения ортокератологических (ОК) линз происходит уплощение роговицы в центральной зоне, что увеличивает количество сферических аберраций. Они, в свою очередь, позволяют фокусироваться изображению объектов центрального зрения в области фовеа, в то время, как изображение предметов на периферии фокусируется перед сетчаткой.

Исследователи предполагают, что это может замедлять процесс осевого удлинения глазного яблока, тем самым замедляя развитие миопии.

В исследовании в Гонконге участвовали 35 детей в возрасте 7-12 лет, носивших ОК-линзы, и 35 — пользовавшихся монофокальными очками (контрольная группа). Было выявлено уменьшение темпов роста передне-заднего размера глаз в сравнении с контролем на 0,25 мм за два года. Недостатком этого исследования был ретроспективный отбор контрольной группы.

В другом исследовании, в котором участвовали 28 человек, сравнивали рост передне-заднего размера глаз за год у носивших ОК-линзы и МКЛ. В первой группе данный показатель был меньше на 0,16 мм. Но число участников было небольшим, а отсев составил около 30%.

Имеются предварительные результаты крупного исследования SMART (Stabilization of Myopia via Accelerated Reshaping Technologies), в котором оцениваются изменения глубины полости стекловидного тела в опытной группе (носящие ОК-линзы) и контрольной (пользующиеся МКЛ). Было отмечено меньшее прогрессирование миопии в первой группе, однако значимого различия в размерах глубины полости стекловидного тела не установлено.

До сих пор не имеется достаточных доказательств эффективности длительного применения ОК-линз в снижении степени прогрессирования миопии.

Для оценки эффективности данного метода необходимо проведение полноценного исследования.

Недокоррекция миопии

Было проведено только одно слепое рандомизированнное исследование, включавшее 94 ребёнка. В нём сравнивались результаты пациентов, носивших коррекцию на 0,75 дптр слабее полной и носивших очки с полной коррекцией. В итоге прогрессирование за два года в группе с полной коррекцией составило 0,77 дптр, т. е., меньше, чем в группе с недокоррекцией — 1,0 дптр. Отмечается, что недокоррекция для дали может приближать ближайшую точку ясного видения.

Результатам вышеприведенного исследования противоречат данные двух нерандомизированных исследований, в которых сравнивалось прогрессирование миопии у носивших полную коррекцию и у пациентов с недокоррекцией миопии.

И все же в замедлении прогрессирования миопии рекомендуется полная коррекция аметропии. Однако достижение её не всегда возможно при высоких степенях близорукости и индивидуальной непереносимости полной коррекции.

Медикаментозное и хирургическое лечение близорукости

В определенных случаях прибегают сначала к медикаментозному лечению. Если это не помогает, тогда уже к оперативному вмешательству. Рассмотрим некоторые, наиболее часто встречающиеся, случаи.

Данный препарат впервые предложен к применению Уэллсом в 19-м веке. В ходе эксперимента, проведенного на животных, был отмечен эффект замедления роста глазного яблока при его применении и, как следствие, стабилизация миопии. Последующие исследования подтвердили эффективность этого препарата в замедлении миопии у детей.

В первую очередь атропин вызывает паралич аккомодации и уменьшает влияние её избыточного напряжения на прогрессирование миопии. Он также влияет на выброс гормона роста и дофамина, что может приводить к замедлению роста глазного яблока.

Клинические исследования, проведенные доктором Shih в 1999 и 2000 годах, доказали эффективность применения сочетания 0,5%-ого раствора атропина и бифокальных очков. Прогрессирование миопии составило 0,04 дптр в год, тогда как в группе, применявшей 0,25% и 0,1% раствор атропина — 0,46 дптр.

При этом побочные эффекты в виде непереносимой светобоязни имели место только у двух пациентов, закапывавших 0,5%-ный атропин, а в остальных группах вообще не встречались.

Эффективность препарата в замедлении прогрессирования миопии подтвердилась и в рандомизированных контролируемых исследованиях в Тайване и Сингапуре. В одном из них сравнивался эффект от использования раствора атропина в различных концентрациях (0,1%, 0,25%, 0,5%). Наиболее эффективным признан 0,5%-ый раствор.

Проведенное в 2000-2003 годах исследование АТОМ (Atropine in the Treatment of Myopia study), в котором участвовали 400 детей из Сингапура в возрасте 6-12 лет, показало, что инстилляции 1%-го атропина на ночь в течение двух лет приводят к значительному снижению темпов прогрессирования миопии (на 77%).

В опытной группе передне-задний размер глаз пациентов практически не изменился, в то время, как в контрольной — увеличился на 0,39-0,48 мм.

Атропин хорошо переносился пациентами. Проведённая спустя 2-3 месяца после прекращения использования препарата электроретинография не показала значимых изменений функций сетчатки. Побочные эффекты от применения атропина включали в себя фотофобию (светобоязнь) и снижение остроты зрения вблизи.

Системные побочные эффекты не наблюдались. В случаях, когда препарат закапывали в оба глаза, назначались очки с прогрессивными линзами и фотохромным покрытием. После завершения лечения отмечалось возобновление прогрессирования миопии в опытной группе на −1,14± 0,8 дптр (для сравнения, в контрольной оно составило −0,38±0,39 дптр).

Тем не менее, за три года участия в исследовании (включая два года применения атропина) итоговое прогрессирование миопии в опытной группе было меньшим, чем в контрольной. Сферический эквивалент в первой группе составил −4,29±1,67 дптр, во второй −5,22±1,38 дптр.

Несмотря на результаты, подтверждающие эффективность атропина, еще предстоит точно определить механизм его воздействия на замедление прогрессирования миопии, установить и подробно изучить возможные побочные эффекты его применения, такие, как ультрафиолет-индуцированное повреждение хрусталика и сетчатки, влияние на психику и другие; определить оптимальную концентрацию и продолжительность применения препарата.

А до тех пор, пока не найдены ответы на эти вопросы, при назначении длительной лечебной атропинизации необходимо выбирать между результативностью научно доказанного метода стабилизации миопии и риском возникновения побочных эффектов.

Тропикамид и циклопентолат

Тропикамид вызывает расслабление цилиарной мышцы и блокирует аккомодацию. Он имеет более короткий период полураспада, чем атропин, и, соответственно, менее выраженные побочные действия. В одном исследовании, в котором участвовал 61 ребёнок в возраcте 6-16 лет, изучалось влияние инстилляций 0,4%-ного раствора тропикамида на течение миопии.

В результате было отмечено снижение степени прогрессирования миопии в среднем на 0,23 дптр (с 0,85 дптр до 0,62 дптр). К сожалению, эти данные не могут считаться достоверным подтверждением эффективности данного препарата из-за отсутствия в исследовании контрольной группы.

В другом исследовании участвовали 25 пар близнецов. Всем закапывали в глаза 1%-ый раствор тропикамида, но одна группа носила монофокальные очки, а другая — бифокальные. В результате не было выявлено существенных различий в прогрессировании миопии среди этих групп в течение трёх с половиной лет наблюдения.

Аналогичными тропикамиду свойствами обладает циклопентолат (цикломед). В Тайване было проведено исследование эффективности его 1%-го раствора. Было установлено снижение прогрессирования миопии на 0,3 дптр/год в сравнении с контрольной группой, но всё же менее выраженное, чем после применения атропина — 0,7 дптр/год.

Пирензепин 2% гель

Пирензепин относится к той же группе лекарств, что и атропин. Однако действие его на рецепторы более избирательно, в связи с чем он в меньшей степени вызывает мидриаз и циклоплегию.

С целью оценки эффективности данного препарата были проведены два мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования. Первое проводилось в Азии (Сингапур, Таиланд и Гонгконг), участвовали в нём 353 ребёнка в возрасте 6-12 лет.

В группе, где 2%-ый гель пирензепина применялся дважды в день, прогрессирование миопии составило в среднем 0,47 дптр/год, один раз в день — 0,7 дптр/год, в контрольной группе — 0,84 дптр/год. Второе исследование проводилось в США с участием 174 детей в возрасте 8-12 лет.

Результаты его были ещё более многообещающими: в группе, применявшей препарат два раза в день, в течение первого года прогрессирование составило 0,26 дптр, а в контрольной группе — 0,53 дптр.

При использовании 2%- го геля пирензепина в течение двух лет в опытной группе миопия увеличилась на 0,58 дптр, а в контрольной — на 0,99 дптр. Настораживает, что из-за побочных эффектов 13 человек (11%) выбыли из эксперимента в течение первого года и один — второго, а продолжить участие в эксперименте в течение второго года согласились только 84 из 174 пациентов.

Несмотря на достаточно веские аргументы в пользу эффективности данного препарата в замедлении прогрессирования близорукости, в настоящее время его использование затруднено из-за юридических и финансовых препятствий.

Гипотензивные препараты

Изучалась эффективность двух бета-блокаторов (тимолол и лабеталол) при прогрессирующей миопии. Закапывание 0,5%-го или 0,25%-го раствора лабеталола дважды в день детям 6-14 лет в течение 2-4 месяцев привело к уменьшению миопии на 0,25 дптр в 68% случаев.

Однако эти данные трудно интерпретировать из-за отсутствия в исследовании контрольной группы. Другие аналогичные исследования также не включали контрольную группу или были не рандомизированы.

Результаты клинических исследований в Дании, сравнивавших применение 0,25%-го раствора тимолола и монофокальной очковой коррекции в течение двух лет, не показали значимых различий в остановке прогрессирования миопии, которое составило 0,59 дптр/год в первой группе и 0,57 дптр/год во второй.

Проводились также исследования эффективности адреналина и пилокарпина. Обобщая все известные результаты исследований, можно прийти к заключению, что в настоящее время не достаточно доказательств в поддержку гипотезы о том, что снижение ВГД может замедлить развитие миопии. При этом применение вышеперечисленных препаратов влечет риск развития серьезных побочных эффектов, таких, например, как бронхоспазм, у предрасположенных к этому людей.

Склеропластические операции

Склеропластика — профилактическое оперативное вмешательство, разработанное около 80 лет назад в России, направленное на предотвращение дальнейшего растяжения склеры и удлинения глазного яблока. Суть операции заключается в искусственном укреплении этой оболочки имплантатами, вводимыми в область заднего полюса глаза.

За прошедшее время было предложено несколько методик его проведения. Однако большинство экспертов в западноевропейских странах и США признало склеропластику неэффективной, отказавшись от использования этого метода. Недостаточное количество убедительных данных о её безопасности и эффективности привело к тому, что склеропластика применяется в целях стабилизации миопии, в основном, в странах Восточной Европы и Азии.

Наряду с этим, результаты исследований, проводившихся в России, дают определенные основания говорить об эффективности метода. По различным данным, замедление темпа прогрессирования миопии наблюдается в 92-95% случаев. Но достоверность этих данных не достаточна, т.к. дизайн (методика) исследований отличается от современных мировых стандартов.

В зарубежных источниках начали появляться сообщения об успешных результатах применения метода склерального пломбирования заднего полюса глаза, схожего по своей сути со склеропластикой. У пациентов отмечается стабилизация роста глазного яблока в сравнении с контрольной группой, отсутствие серьёзных послеоперационных осложнений за пятилетний период наблюдения.

Очевидно, что существующее в современной офтальмологии расхождение, вплоть до диаметрально противоположных мнений, в оценках эффективности склеропластики не позволяет дать однозначный ответ на вопрос о целесообразности применения этого метода в лечении прогрессирующей миопии. Необходимо проведение полноценных исследований в рамках доказательной медицины.

Нетрадиционные методы лечения миопии

Сегодня нетрадиционные методы лечения достаточно актуальны. Они представлены предложениями разных стран, разных подходов. Некоторые из них изложены ниже.

NeuroVision

Термин «перцептивное обучение» описывает процесс, посредством которого выполнение определённых зрительных упражнений приводит к улучшению визуального восприятия. Гибкость зрительных функций мозга описана в различных исследованиях.

Технология «NeuroVision» — неинвазивная, индивидуально разрабатываемая для каждого пациента, доступная и интернете обучающая программа, основанная на зрительной стимуляции. Она способствует формированию межнейронных связей в корковом веществе головного мозга. Хотя данный метод показан для улучшения остроты зрения и контрастной чувствительности у взрослых с легкой степенью миопии, он не влияет на рефракцию глаза и его способность к аккомодации.

Проведенное пилотное исследование с участием 31 ребёнка в возрасте 7-9 лет показало повышение некорригированной остроты зрения и контрастной чувствительности.

Несмотря на это, NeuroVision не может применяться для замедления или предотвращения развития миопии, так как необходимы дополнительные исследования.

«EyeRelax» — похожий на микроскоп прибор, предназначенный для улучшения зрения при эмметропии, миопии и даже пресбиопии, а также для предотвращения ухудшения зрения при миопии и лечения амблиопии. Доказанной эффективности в замедлении прогрессирования миопии данный метод не имеет.

Очки-тренажёры

Представляют собой очки с чёрными непрозрачными линзами, имеющими множество мелких отверстий. Такие очки пропускают только когерентные лучи, имеющие одинаковую длину волны и синхронно происходящие максимумы и минимумы интенсивности света (или интерференции), а также повышают чёткость изображения на сетчатке.

Производители заверяют, что их использование улучшает зрение на 10-20-процентов и даже — вплоть до полного исчезновения миопии. Тем не менее, не существует доказательств замедления прогрессирования миопии с помощью таких очков.

Зрительные тренировки

Ещё в 1940 году У. Бейтс предположил, что чрезмерное напряжение экстраокулярных мышц может влиять на аккомодацию. Метод основывается на применении комплекса упражнений, который, по мнению автора, расслабляет глазные мышцы, улучшает цветовое зрение и глубину восприятия.

Считается, что зрительные тренировки могут скорректировать регулировку процесса аккомодации вегетативной нервной системой. Однако принципы, лежащие в основе методики, очень отличаются от традиционной трактовки этих вопросов официальной медициной и научного понимания проблем патогенеза аномалий рефракции.

На данный момент эффективность этого метода лечения не подтверждена клиническими исследованиями.

Китайская медицина

Упражнения для глаз «Qi Qong» были разработаны в 1950 году в Китае. Они основаны на предположении, что массаж различных акупунктурных точек вокруг глаз улучшает отток крови, расслабляет мышцы и снижает напряжение глаз. Ученики в большинстве китайских школ выполняют этот комплекс упражнений два раза в день по 10 минут.

В одном из нерандомизированных исследований 295 пациентам в Пекине с помощью пластыря к определённым точкам на теле приклеивали зёрна бальзамина, оказывавшие давящее воздействие на эти точки. По утверждению исследователей, это дало значительный лечебный эффект.

Данный метод относится к нетрадиционной медицине. В настоящее время достоверных данных, подтверждающих его эффективность в замедлении прогрессирования миопии, в научной литературе не встречается.

Профилактика близорукости у детей и взрослых

Если посмотреть на учеников начальной школы, то, как минимум, треть из них будет носить очки. Зрительные нагрузки в школе, всевозможные компьютеры и гаджеты, провоцируют прогрессирование этого заболевания. А вместе с тем, как вы понимаете, растет и число серьезных осложнений, которые напрямую связаны с близорукостью.

Именно поэтому, профилактика близорукости становится важнейшим инструментом в борьбе с ее осложнениями и сохранением хорошего зрения.

Профилактика близорукости у детей

Профилактику близорукости надо проводить с самых первых дней жизни. При значительной зрительной нагрузке на близком расстоянии мышцы глаз находятся в постоянном напряжении, провоцируя рост глаза в длину. Чем длиннее глаз, тем степень миопии выше.

Приводим вам ряд конкретных действий, которые необходимы для профилактики миопии у детей с раннего возраста:

• Первые детские книги должны быть с крупными и четкими картинками, что позволяет избежать зрительного напряжения.
• Комната ребенка должна быть светлой и хорошо освещенной. Нельзя допускать, чтоб ребенок играл с мелкими предметами, рассматривал картинки или рисовал при слабом освещении.
• Приучайте ребенка писать, рисовать сидя за столом. При этом обязательно следите за осанкой ребенка. Расстояние от глаз до стола должно быть не меньше, чем расстояние от локтя ребенка до его кисти. Освещение стола должно быть достаточным. Не экономьте на настольных лампах и настенных светильниках.
• Телевизор не рекомендуется смотреть детям младше 3-х лет. Более страшим деткам разрешается смотреть телевизор не более 30 мин подряд. И расстояние до телеэкрана должно быть не меньше 3-х его диагоналей. Все эти правила касаются и компьютеров.
• Первые книги для самостоятельного чтения должны быть с крупным шрифтом. Не приучайте ребенка читать лежа и сами не подавайте дурной пример. Если очень хочется почитать перед сном, сядьте в кровати, подложив что-нибудь под спину. Важно, чтоб расстояние до книги было 33-35 см.
• Не первом году жизни окулист должен осмотреть ребенка в первые три месяца жизни, затем в 6 и 12 месяцев. В годик ребенка обследуют с обязательным расширением зрачков и определением истинной рефракции.
• Важно и правильное питание для профилактики близорукости – для глаз полезны витамины А, С, каротин и кальций, содержащийся в молочных продуктах.

Профилактика близорукости у взрослых

Для профилактики миопии и ее прогрессирования в любом возрасте наиболее значимую роль играет правильная организация зрительной нагрузки, так называемая гигиена зрения. Мы приводим несколько эффективных правил для профилактики близорукости у взрослых:

1. Нельзя читать лежа, особенно на боку, так как при этом глаза находятся на разном расстоянии от текста.
2. Не рекомендуется читать в транспорте, так как при постоянном движении глазам ежесекундно приходится фокусироваться на новое, изменившееся, расстояние, что сильно утомляет мышечный аппарат глаза.

Порядок обследования пациента при подборе очков (Часть 1)

Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа, на каждом из которых решается определенная задача.

• I этап — первое обследование в естественных условиях.

• II этап — обследование в условиях циклоплегии.

• III этап — второе (окончательное) обследование в естественных условиях.

• IV этап — обследование пациеита в готовых очках.

Разумеется, далеко не во всех случаях пациенту надо проходить через все указанные этапы. У большинства пациентов зрелого возраста удается обходиться без циклоплегии, т. е. без второго этапа. При этом первый этап совмещается с третьим. Как правило, если пациент удовлетворен очками, нет необходимости в повторном обследовании, т. е. в четвертом этапе. Наконец, если пациент иногородний и повторная его явка затруднена, а циклоплегия все же необходима, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегию проводят в конце обследования.

Однако как бы ни менялся порядок обследования, исследующий всегда должен помнить о тех четырех задачах, которые он должен решить.

Эффективность и качество оптометрического обследования во многом определяются наличием диагностической аппаратуры (приборов и устройств). Ниже приведен перечень как крайне необходимого оборудования оптометрического кабинета, так и весьма желательного, особенно с учетом перспектив развития данного направления.

Перечень оборудования для кабинетов оптометрии.

Необходимое:

1. таблицы для исследования остроты зрения с осветителем для их освещения;
2. лампа для офтальмоскопии и скиаскопии;
3. офтальмоскоп зеркальный с вогнутым и плоским зеркалом;
4. линейки скиаскопические;
5. набор пробных очковых линз;
6. диоптриметр;
7. таблицы для определения остроты зрения вблизи;
8. цветотест для исследования бинокулярного зрения;
9. тонометр для измерения внутриглазного давления.

Крайне желательное:

1. рефрактометр визуальный или автоматический;
2. офтальмометр;
3. щелевая лампа;
4. проектор знаков для исследования остроты зрения;
5. офтальмоскоп электрический;
6. скиаскоп электрический;
7. призменный компенсатор;
8. синоптофор;
9. прибор для исследования остроты зрения вблизи;
10. астигмокорректор (астигмометр).

ПЕРВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Первый этап обследования начинают со сбора анамнеза. Уточняют жалобы пациента: зрение нарушено вдаль или на близком расстоянии, характер этого нарушения — затуманивание, расплывчатость очертаний предметов, их двоение, выпадение какой-то части поля зрения, быстрое утомление при зрительной работе, стремление удалить или приблизить читаемый текст к глазам.

Затем выясняют, когда впервые появились указанные явления и обращался ли пациент по этому поводу к врачу. Если у него имеются очки, то необходимо узнать, когда они были назначены впервые и когда выписаны те очки, которыми он пользуется сейчас, а также удовлетворяют ли они пациента Силу линз в этих очках необходимо проверить и, если у пациента сохранился рецепт, сопоставить их с назначенными.

После этого проводят обычное офтальмологическое обследование: осматривают передние отделы глазных яблок, преломляющие среды в проходящем свете и глазное дно. Особое внимание обращают на прозрачность глазных сред: роговицы, хрусталика и стекловидного тела,—проверяют относительное положение двух глаз в орбите. С помощью пробы с прикрыванием определяют наличие или отсутствие косоглазия. Измеряют расстояние между центрами зрачков.

После этого приступают к скиаскопии. Вначале производят ориентировочную скиаскопию (без линеек) — определение характера движения светового пятна в зрачке в двух меридианах — горизонтальном и вертикальном.

При этом возможны следующие результаты:

1. пятно движется в обоих меридианах в ту же сторону, что и зеркало (гиперметропия);
2. пятно сразу появляется и исчезает (эмметропия или слабая миопия);
3. пятно движется в обоих меридианах в сторону, противоположную движению зеркала (миопия);
4. пятно движется в одном меридиане в ту же сторону, что и зеркало, а в другом — в противоположную сторону (смешанный астигматизм).

После этого определяют величину аметропии, нейтрализуя движение рефлекса приставлением линз из скиаскопических линеек. У молодых людей в силу постоянной игры аккомодации это удается плохо, переход направления движения пятна получается размытым, на нескольких линзах.

Особенно трудно определить рефракцию при гиперметропии, а также при астигматизме любого вида. В этих случаях не следует пытаться точно измерить рефракцию данным методом. Уточнение следует проводить с помощью рефрактометров, а также путем субъективного подбора линз.

Следующая процедура—исследование остроты зрения.Ее определяют вначале без коррекции, затем в имеющихся у пациента очках для дали. Исследовать остроту зрения нужно особенно тщательно. При этом нужно следить за тем, чтобы пациент не прищуривался, не искал особого положения головы. Прищуривание обычно указывает на некорригированную близорукость, наклон головы вперед—на наличие астигматизма, поворот головы в сторону—на судорожное подергивание глаз в стороны — нистагм.

Исследуют остроту зрения каждого глаза в отдельности. Используют либо таблицы, либо проекторы знаков (ПЗ-01, ПЗ-МД или зарубежные модели). Для назначения очков лучше пользоваться оптотипами (кольцами Ландольта или знаками «Е»), чем буквами или цифрами. Показ начинают со строки, соответствующей остроте зрения 0,1.

Если пациент называет все знаки строки правильно, то показывают более мелкие знаки до тех пор, пока он не начнет ошибаться. Если он не видит знаков или ошибается в их названии, то следует показывать более крупные знаки до тех пор, пока он не назовет правильно все знаки строки. Именно это строка укажет остроту зрения обследуемого.

Процедура требует выдержки и беспристрастности от исследующего. Нельзя показывать несколько раз один и тот же знак, добиваясь верного ответа, нельзя также сообщать обследуемому, какой знак он назвал верно, а какой ошибочно. Можно лишь сказать ему окончательный результат измерения остроты зрения.

Иногда по характеру ответов можно судить не только об остроте зрения, но и о дефекте, вызвавшем ее снижение. Так, при миопии распознаваемость знаков стремительно падает: в одной из строк могут правильно называться все знаки, а в соседней — ни один. При гиперметропии, напротив, между строкой, с которой начинается узнавание, и строкой, которая полностью узнается, может быть большое расстояние. Неравномерное узнавание знаков с вертикальным и горизонтальным направлением разрыва или полосок указывает на наличие астигматизма.

После определения остроты зрения приступают к пробной коррекции. Надевают на пациента пробную очковую оправу, в одно гнездо вводят непрозрачную заслонку, а в другое — линзы в соответствии с данными скиаскопии. Вместо пробной оправы и линз можно использовать фороптер.

Пробный подбор без дополнительного объективного уточнения рефракции у молодых людей удается хорошо только при миопии. При гиперметропии определить линзу, обеспечивающую наилучшее зрение, трудно вследствие постоянного напряжения аккомодации. При астигматизме это сложно ввиду неточности данных скиаскопии и множества комбинаций линз, обеспечивающих наивысшее зрение. У пациентов старше 35—40 лет иногда возможен подбор положительных линз, но и этих случаях лучше предварительно уточнить рефракцию.

Подбор ведут следующим образом. В пробную оправу вставляют линзы и одновременно проверяют остроту зрения. Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы несколько слабее установленной объективно рефракции, и постепенно усиливают их, положительные, наоборот, начинают определять с линзы сильнее установленной и постепенно ослабляют их силу. Смену линз продолжают до получения наивысшей остроты зрения.

Степень аметропии определяют по наименьшей отрицательной и наибольшей положительной линзе, при которой достигается такая острота. Это правило особенно необходимо соблюдать у молодых пациентов, так как у них постоянно происходит аккомодация и максимальная острота зрения может достигаться с помощью нескольких различных линз.

Наиболее четкие результаты получаются при миопии. При этом максимальная острота зрения не меньше 1,0, а снижение силы линзы на 0,5 дптр уменьшает ее до 0,5-0,6 и ниже (т. е. на одну октаву). Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0или уменьшение силы линзы на 0,5дптр снижает остроту зрения не более чем до 0,7, то результатам подбора доверять нельзя: имеется либо некорригированный астигматизм, либо игра аккомодации.

При нечетких результатах, особенно при гиперметропии у лиц молодого возраста, можно применять метод «затуманивания», предложенный Шердом в 1922 г. Ориентировочно определяют линзы, дающие максимальную остроту зрения каждого глаза, и вставляют их в гнезда пробной оправы. Затем к этим линзам добавляют одинаковые для каждого глаза положительные линзы, снижающие бинокулярную остроту зрения до 0,1. Обычно это линзы силой от 3,0 до 4,0 дптр. После этого на одном глазу ступенчато по 0,5 дптр уменьшают силу линз до получения максимальной остроты зрения.

Затем на этом глазу ставят прежнюю затуманивающую линзу и аналогичную процедуру проводят на втором глазу. Та линза (комбинация линз), с которой впервые достигается максимальная острота зрения на исследуемом глазу, укажет его рефракцию.

Если есть достаточная уверенность в полученных результатах, то переходят сразу к третьему этапу обследования, в противном случае проводят циклоплегию.

Если циклоплегия нежелательна, а выявлен астигматизм, то необходимо провести дополнительное объективное исследование при узком зрачке. Проводят рефрактометрию или автоматическую рефрактометрию. При отсутствии приборов применяют уточняющие методы скиаскопии — полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию; для характеристики астигматизма используют также офтальмометр.

Помещают в пробную оправу цилиндрическую линзу, определенную этими методами, а сферическую линзу подбирают по правилам, изложенным выше.

ОБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ЦИКЛОПЛЕГИИ

Циклоплегия — медикаментозный паралич аккомодации, достигаемый закапыванием в глаз средств, выключающих парасимпатическую иннервацию.

Наиболее полный паралич достигается при многократной инсталляции раствора атропина сульфата (детям до 1 года —0,1% раствор, от 1 года до 2 лет включительно—0,3%, 3—7 лет—0,5%, 8 лет и старше — 1% раствор) по одной капле в оба глаза 2 раза в день — утром и вечером на протяжении трех дней и утром четвертого дня. Через 1—2 ч после последнего закапывания проводят скиаскопию. При нечетких результатах, а также при подозрении на спазм аккомодации можно продлить инсталляции до 7—10 дней.

В подавляющем большинстве случаев трехдневная атропинизация дает вполне надежное выключение аккомодации. Такую «стандартную» циклоплегию применяют при первом исследовании рефракции у детей и подростков, а также во всех сложных и неясных случаях: при слишком быстром прегрессировании близорукости и подозрении на наличие псевдомиопии, при плохо удающейся коррекции, в экспертных случаях, когда необходимо точное измерение величины аметропии в стандартных условиях.

Недостатком такой циклоплегии является длительное (иногда 2 недели после последней инстилляции) затруднение, которое может испытывать пациент при зрительной работе на близком расстоянии. Первые 2—3 дня чтение обычно совсем невозможно.

Если при закапывании атропина появляются признаки отравления (резкое покраснение кожи, возбужденное состояние, сухость во рту), то инстилляции атропина следует прекратить и исследовать рефракцию в условиях неполного его циклоплегического действия.

Значительно чаще для того чтобы вызвать паралич аккомодации, используют средства более мягкого и кратковременного действия: 1%раствор гоматропина, 1% раствор амизила или 0,25% раствор скополамина, а также импортные готовые препараты цикложил, мидриацил, тропикам ид. Эти растворы инсталлируют по одной капле в оба глаза 2 раза с интервалом в 10мин. Рефракцию определяют через 45мин после последнего закапывания.

Эти средства применяют при повторных исследованиях рефракции у детей и при необходимости циклоплегии у взрослых. Лицам старше 35 лет медикаментозную циклоплегию проводят лишь в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись, причем после предварительного измерения внутриглазного давления. Циклоплегические средства расширяют зрачок и у предрасположенных к глаукоме людей могут спровоцировать ее приступ.

Исследование в условиях циклоплегии включает объективное определение рефракции и субъективное уточнение полученных данных.

Основным методом объективного исследования в этом случае является скиаскопия. Для уточнения рефракции при астигматизме можно использовать полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию. При отсутствии четкого светового пятна или изменении этого движения в разных частях зрачка можно думать о неправильном астигматизме роговицы вследствие ее помутнений или кератокоиуса, помутнениях или смещении хрусталика.

Для объективного определения рефракции можно использовать также рефрактометр Хартиигера. Нужно, однако, помнить о том, что определяемая на этом приборе рефракция смещается в сторону миопии и что на нем трудно центрировать пучок на широком зрачке. Положение главных сечений и степень астигматизма определяют достаточно точно.

Более совершенными приборами являются автоматические электронные рефрактометры фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Кэнон» и «Хойя» (Япония), «Роден-шток» (ФРГ).

Проходит клиническую проверку и первый российский авторефрактометр ПКЗ-2 (АО «ЗОМЗ»).

При отсутствии рефрактометров в качестве вспомогательного прибора для определения астигматизма может быть использован офтальмометр. Хотя с его помощью можно измерять только роговичную рефракцию и роговичиый астигматизм, эти данные могут быть использованы при подборе очков. При выявлении прямого роговичного астигматизма от 0,5 до 1,25 дптр общего астигматизма, требующего коррекции, обычно не бывает.

При прямом роговичном астигматизме выше 1,25дптр можно ожидать общего прямого астигматизма несколько меньшей степени. При отсутствии роговичного астигматизма или при наличии его обратного типа почти всегда имеется общий обратный астигматизм, степень которого несколько выше степени роговичного астигматизма.

Положение осей роговичного астигматизма при небольших его значениях может сильно отличаться от положения осей общего астигматизма, при силе цилиндрической линзы2,5—3,0 дптр и более это различие незначительно и цилиндрическую линзу можно ставить по данным офтальмометрии.

Офтальмометр является ценным прибором при диагностике такого заболевания, как кератокоиус. При этом отмечаются искажения и разная величина видимых фигур, расположение главных сечений не под прямым углом, высокая (более 48 дптр) и непостоянная преломляющая сила роговицы, высокий астигматизм и разные его значения на двух глазах.

После объективного исследования рефракции, каким бы методом оно ни проводилось, необходимо субъективное уточнение коррекции. В пробную оправу вставляют линзы, точно соответствующие данным рефрактометрии.

Закрывая то один, то другой глаз непрозрачным щитком, уточняют коррекцию каждого глаза.

Уточнение силы сферической линзы проводят попеременным приставлением линз ±0,5 дптр, а потом ±0,25 дптр. Пациент при этом все время наблюдает самые мелкие знаки, которые оп может читать. В зависимости от того, какая из равных линз (положительная или отрицательная) улучшает зрение, усиливают или ослабляют корригирующую сферическую линзу.

Пробу повторяют до тех пор, пока обе линзы не начнут одинаково ухудшать зрение. Недостатком дайной пробы является вероятная ошибка в сторону миопии: даже при полной циклоплегии вследствие остаточной аккомодации зрение идеально корригированного глаза ухудшается меньше при приставлении отрицательной, чем положительной линзы. Поэтому желательно применять уточняющие пробы, связанные не с последовательным, а с одновременным различением знаков либо вообще не связанные с их различением.

Исследование первого рода представляет собой дуохромный тест.

Подбирают линзы, дающие одинаковую четкость знаков на красном и зеленом фоне.

Может быть использован также лазерный анализатор рефракции.

Уточняют положения оси цилиндра посредством осевой пробы со скрещенным цилиндром. При величине астигматизма до 1,0 дптр применяют скрещенный Цилиндр силой ±0,25дптр, при астигматизме выше 1,0 дптр — силой ±0,5 дптр.

Уточнение силы корригирующего цилиндра — силовую пробу — также производят с помощью скрещенного цилиндра.

Лучше для этого использовать цилиндр силой ±0,25дптр, а если пациенту трудно выбирать лучшее из двух положений, то силой ±0,5 дптр.

Следует иметь в виду, что силовая проба со скрещенным цилиндром менее чувствительна, чем осевая.

В неясных случаях прибегают к пробе с фигурой креста.

Если в результате силовой пробы сила цилиндра была изменена более чем на 0,5 дптр, то рекомендуется провести вновь уточнение величины сферы.

Уточненные (в результате проведения проб) направление оси и сила цилиндра не должны сильно отличаться от характеристик астигматизма, установленных при объективном исследовании. Это особенно относится к тем случаям, когда была применена рефрактометрия.

С развитием автоматической рефрактометрии надобность в уточняющих астигматических пробах, по-видимому, вообще отпадет. Уточнять силу сферической линзы будет необходимо всегда, так как эта характеристика связана с привычным тонусом аккомодации — величиной непостоянной и зависящей от условий исследования.

Окончательный результат — сфероцилиндрическую комбинацию, полученную в результате всех проб, регистрируют как статическую рефракцию.

Пациента отпускают домой и просят явиться повторно по окончании действия циклоплегии: после стандартной атропинизации — через 2недели, после кратковременной циклоплегии — через 2 дня.