Периферическое зрение методы исследования поля зрения

Если центральное зрение (функция колбочек) позволяет определить предмет, его форму, цвет, яркость, то периферическое зрение (функция палочек) дает возможность ориентироваться в пространстве. Обе эти функции не противопоставляются одна другой, а дополняют друг друга. Периферическое зрение в повседневной жизни человека играет большую роль, хотя обычно этого люди не ощущают. Чтобы убедиться в этом, достаточно сделать из бумаги две трубочки небольшого диаметра. Попробуйте пройтись по комнате с этими трубочками, плотно приставленными к глазам. Вы будете, как слепые, наталкиваться на предметы и не сможете ориентироваться в пространстве, хотя острота центрального зрения у вас останется прежней.

Исследование периферического зрения очень важно при многих заболеваниях. Например, понижение зрения в сумерках — безусловный признак гиповитаминоза А, не говоря уже о том, что оно наблюдается при глаукоме и многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.

Для суждения о периферическом зрении необходимо исследовать поле зрения. Под полем зрения понимают совокупность точек в пространстве, которые видит человек одним глазом при спокойном взгляде вперед, т. е. это есть все то, что видит глаз не только в центре, по и по периферии, если смотреть в одну какую-либо точку перед собой.

Для исследования поля зрения существует несколько методов. Самый простой из них, достаточно часто применяющийся в повседневной практике окулиста — контрольный метод (рис. 18).

Рис. 18. Контрольный метод исследования поля зрения.

Периметрию при всех методах всегда проводят отдельно на каждый глаз (монокулярно). Для этого второй глаз закрывают повязкой. При контрольном методе исследования больной может закрыть глаз своей рукой.

Контрольный метод. Больного сажают спиной к окну. Против него на расстоянии 30—50 см находится врач. Обследуемый и врач закрывают ладонью или повязкой разноименные глаза (если больной закрыл левый глаз, то врач — правый). Строго посредине между лицом больного и своим врач, показывая пальцы руки, продвигает их с периферии к центру. Рекомендуется слегка шевелить пальцами, так как периферическое зрение более чувствительно к прерывистым раздражениям, к движению. Как только обследуемый заметит движущиеся с периферии пальцы, он говорит об этом. Врач сравнивает, одновременно ли с ним обследуемый начал видеть пальцы. Конечно, у врача должно быть нормальное поле зрения. Обычно врач продвигает пальцы с 4 сторон: сверху, снизу, слева и справа. Вместо пальцев можно показывать белый кубик на черной палочке.

Контрольный метод исследования очень прост, не требует никакой аппаратуры, занимает немного времени, что тоже очень важно в условиях работы поликлиники. Но этот метод может дать только ориентировочное представление о действительном поле зрения больного. Когда необходимо более точное исследование поля зрения, прибегают к периметрии.

Рис. 19. Измерение поля зрения периметром Ферстера.

В Советском Союзе наиболее распространен периметр типа Ферстера. Он состоит из дуги шириной 7—8 см, до которой с наружной стороны, а иногда по ребру нанесены деления в градусах (рис. 19). Дуга имеет форму полуокружности, радиусом 30 см. Она закреплена в центре и может свободно вращаться. Таким образом, дуга во время вращения в своей точке фиксации на подставке описывает полусферу. Голова больного хорошо фиксируется особым приспособлением в таком положении, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги периметра. В центре дуги с внутренней стороны находится белый кружок, на который во время исследования должен смотреть больной. Внутренняя сторона дуги темная и без каких-либо пометок. Сзади дуги у точки ее фиксации помещается диск, по которому может свободно двигаться стрелка, соединенная с дугой. Эта стрелка показывает на диске в градусах, насколько повернута дуга. Чтобы глаз обследуемого находился действительно в центре описываемой дугой полусферы, подставку для подбородка поднимают или опускают до тед пор, пока полулунная вырезка на верхней части металлической палочки подставки для подбородка не будет плотно прилегать к нижнему костному краю орбиты. При исследовании левого глаза подбородок помещают в правую ложбинку, а при исследовании правого в левую. На второй глаз накладывают повязку.

Медицинская сестра находится перед больным, следя за тем, чтобы больной смотрел глазом только на белый кружок в центре дуги. Медицинская сестра перемещает палочку, на конце которой укреплена площадка с требуемым объектом, с периферии к центру. Палочку с объектом желательно перемещать не только плавно с периферии к центру дуги, но и совершать небольшие движения в перпендикулярном к ширине дуги направлении. Все внимание медицинская сестра должна обратить на глаз больного. Медицинская сестра должна заранее объяснить больному, что он должен сказать одно короткое слово «да» или «вижу» или даже стук-путь пальцем по столу в первый момент, когда он увидит, что с периферии что-то двигается. Тогда медицинская сестра перестает двигать объект и смотрит по дуге периметра, на каком градусе от центра дуги больной заметил объект.

Чаще всего пользуются объектом 3—5 мм 2 как белого, так и другого цвета. При сильно пониженном зрении можно пользоваться объектом 10 мм 2 . Обычно периметрия проводится в 8 меридианах. Полученные данные переносят на особую карту, где имеется схема полей нормального зрения как на белый цвет, так и на основные цвета (красный, синий, зеленый; рис. 20).

Рис. 20. Границы поля зрения.

Иногда бывает трудно отмечать на этой карте полученные данные. Можно рекомендовать следующий несложный прием. Карту ставят в центре дуги на то место, где находится кружок для фиксации взгляда. По какому меридиану будет стоять дуга периметра, по такому же меридиану и необходимо отметить полученные данные, т. е. на схеме поля зрения (либо на обычной бумаге) при этом методе периметрии поле зрения отмечают так, как видит его больной в пространстве. Дефекты в поле зрения, разницу между тем, что больной видит фактически, и тем, что он должен видеть, заштриховывают. В норме самое широкое поле зрения на белый цвет, несколько уже — на красный и синий, самое узкое — на зеленый цвет.

Дефекты в поле зрения называют скотомами (рис. 21 и 22).

Рис. 21. Выпадение половины поля зрения.

Рис. 22. Выпадение отдельных участков поля зрения — скотомы (заштрихованы).

Рис. 23. Ручной периметр.

Рис. 24. Проекционный периметр.

Рис. 25. Рисунок для определения слепого пятна.

Рис. 26. Исследование слепого пятна на кампиметре.

Иногда у больных, находящихся в стационаре на постельном режиме, приходится пользоваться ручным портативным периметром (рис. 23). В последнее время все более широко применяется проекционный периметр (рис. 24). Его устройство довольно сложно, но пользоваться им значительно легче.

Говоря о скотомах в поле зрения, необходимо напомнить, что существует физиологическая скотома. Этот дефект в поле зрения («слепое пятно Мариотта») соответствует месту выхода зрительного нерва из глаза. На диске зрительного нерва отсутствуют световоспринимающие нервные элементы. О существовании этой скотомы легко убедиться на следующем опыте (рис. 25). Необходимо закрыть правый глаз, а левым все время смотреть на кружочек. При приближении или отдалении рисунка от глаза на расстоянии приблизительно 30—25 см крестик исчезнет, так как на таком расстоянии изображение от него попадет на область диска соска зрительного нерва.

Для определения очень небольших скотом, находящихся в центральных отделах сетчатки (центральные скотомы), или вблизи (парацентральные), применяют метод, который называется кампиметрией.

Исследование слепого пятна на кампиметре производится следующим образом (рис. 26). Обычную черную доску или одеяло, натянутое на раму, помещают на расстоянии 1 м от больного. Голову больного устанавливают в специальную подставку. Один глаз закрывают повязкой. В центре доски помещают белый кружок, на который все время смотрит больной, а врач или медицинская сестра с периферии показывает темную палочку, на конце которой имеется белый объект величиной 1—2 мм 2 . Палочку передвигают от периферии к центру. То место, где обследуемый перестает видеть объект, отмечают мелом или вкалывают булавку. Так очерчивают дефект в поле зрения. Исследование слепого пятна начинает приобретать все большее значение при глаукоме, заболеваниях зрительного нерва и центральной нервной системы.

Успешность человека напрямую зависит от того, насколько быстро он ориентируется в пространстве и времени. Залогом этого является, в том числе, и острота зрения. Технический прогресс и стремительный современный темп жизни может стать причиной ухудшения зрения в достаточно молодом возрасте. На страже этого стоит мировая офтальмология. Профилактическая диагностика включает огромный спектр процедур, позволяющий следить за здоровьем глаз.

Одной из таких процедур является периметрия — исследование границ поля зрения (периферического зрения), показатели которого помогают офтальмологам диагностировать болезни глаз, в частности, глаукому или атрофию зрительного нерва. Для измерения необходимых параметров в арсенале медиков имеется современное диагностическое оборудование, обследование на котором проходит безболезненно и без соприкосновения с поверхностью глаз, что снижает риски воспаления.

В случае возникновения каких-либо проблем рекомендуется, не откладывая проконсультироваться с врачом, а также не пренебрегать ежегодными профилактическими обследованиями.

Понятие границ поля зрения

Периферическое зрение наделяет человека способностью увидеть и распознать определенный объем окружающих его объектов. Для проверки его качества офтальмологи используют методику исследования границ поля зрения, которая носит название периметрия. Под границами полей зрения в медицине подразумевается видимое пространство, которое способен распознать неподвижный глаз. Иными словами, это обзор, который доступен при условии, что взгляд пациента устремлен в одну точку.

Качество подобной зрительной способности находится в прямой зависимости от объема присутствующих в пространстве точек, которые охватывает находящийся в неподвижном состоянии глаз. Наличие определенных отклонений в показателе, полученном во время периметрии, дает основание врачу заподозрить то или иное заболевание глаз.

В частности, определение границ поля зрения необходимо для того, чтобы выяснить, в каком состоянии находятся сетчатка или зрительный нерв. Также подобная процедура незаменима для выявления патологий и диагностики офтальмологических заболеваний, таких как глаукома, и назначения эффективного лечения.

Показания к проведению процедуры

В медицинской практике существует ряд показаний, при которых необходимо назначать периметрию. Так, например, нарушение полей зрения может быть вызвано следующими причинами:

1. Дистрофией сетчатки, в частности ее отслоением.
2. Кровоизлияниями в сетчатку.
3. Онкологическими образованиями на сетчатке.
4. Травмами зрительного нерва.
5. Ожогами или травмами глаз.
6. Наличием определенных офтальмологических заболеваний.

В частности, периметрия позволяет диагностировать глаукому с последующим исследованием и уточнением этого диагноза или установить заболевания, связанные с повреждением макулы.

В некоторых случаях информация о данных периметрии требуется при устройстве на работу. С ее помощью проверяется наличие повышенной внимательности у сотрудника. Кроме этого, используя данный метод исследования, можно диагностировать черепно-мозговые травмы, хроническую гипертонию, а также инсульты, ишемическую болезнь и невриты.

Наконец, определение поля зрения помогает выявлению симуляционных настроений у пациентов.

Противопоказания к периметрии

В некоторых случаях применение периметрической диагностики противопоказано. В частности, эту методику не применяют в случае агрессивного поведения пациентов или наличия у них психического расстройства. К искажению результатов приводит не только пребывания пациентов в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, но употребление даже минимальных доз спиртосодержащих напитков. Противопоказаниями к определению остроты периферического зрения является также умственная отсталость пациентов, которая не позволяет выполнять указания врача.

При необходимости подобной диагностики в этих случаях медики рекомендуют прибегнуть к альтернативным способам обследования.

Методы диагностики

Для проведения периметрии в офтальмологической практике используется несколько типов приборов, которые носят название периметр. С их помощью медики отслеживают границы поля зрения по специально разработанным методикам.

Ниже приведены следующие основные типы процедуры. Все они являются безболезненными и неинвазивными, а также не требуют от пациента никакой предварительной подготовки.

Кинетическая периметрия

Это процедура, позволяющая оценить зависимость поля зрения от величины и цветовой насыщенности объекта, который перемещается. Этот тест подразумевает обязательное наличие в перемещающемся по заранее заданным траекториям объекте яркого светового стимула. В процессе обследования фиксируются точки, которые вызывают определенную реакцию глаз. Они заносятся в бланк периметрического исследования. Их соединение по итогам мероприятия дает возможность выявить траекторию границ поля зрения. При проведении кинетической периметрии применяются современные проекционные периметры с высокой точностью измерения. С их помощью осуществляется диагностика ряда офтальмологических патологий. Кроме офтальмологических отклонений подобный метод исследования дает возможность обнаружить и некоторые патологии в работе ЦНС.

Статическая периметрия

В ходе статической периметрии осуществляется наблюдение за неким неподвижным объектом с фиксированием его в ряде участков поля зрения. Этот метод диагностики позволяет установить чувствительность зрения к изменениям интенсивности отображения картинки, а также пригоден для скрининговых исследований. Кроме того, с его помощью можно определить начальные изменения в сетчатке. В качестве основного оборудования применяется автоматический компьютерный периметр, дающий возможность проводить исследование всего поля зрения или отдельных его участков. С помощью подобного оборудования проводится пороговое или надпороговое периметрическое исследование. Первое из них позволяет получить качественную оценку чувствительности сетчатки к свету, а второе — зафиксировать качественные изменения поля зрения. Эти показатели нацелены на диагностику целого ряда офтальмологических заболеваний.

Кампиметрия

Под кампиметрией подразумевается оценка центрального поля зрения. Это исследование проводится путем фиксации глаз на объектах белого цвета, которые двигаются по черному матовому экрану — кампиметру — от центра к периферии. Врач отмечает точки, где объекты временно выпадают из поля зрения пациента.

Тест Амспера

Еще один достаточно простой метод оценки центрального поля зрения — тест Амспера. Также он известен под названием «тест для выявления макулярной дистрофии сетчатки». Во время диагностики врач изучает реакцию глаз в случае, когда взгляд устремлен на объект, размещенный в центре решетки. В норма все линии решетки должны казаться пациенту абсолютно ровными, а образующиеся пересечением линий углы — прямыми. В том случае, если пациент видит изображение искаженным, а некоторые участки искривленными или затуманенными, это свидетельствует о присутствии патологии.

Тест Дондерса

Тест Дондерса позволяет очень просто, без применения каких-либо приборов, определить ориентировочные границы поля зрения. При его проведении взгляд фиксируется на объекте, который начинают перемещать с периферии к центру меридиана. В этом тесте наряду с пациентом задействован и офтальмолог, поле зрения которого считается нормой.

Находящиеся на расстоянии метра друг от друга врач и пациент должны одновременно сфокусироваться на определенном объекте, при условии, что их глаза находятся на одном уровне. Офтальмолог прикрывает свой правый глаз ладонью правой, а пациент — свой левый глаз ладонью левой руки. Далее врач заносит свою левую руку с височной стороны (за границей видимости) в полуметре от пациента, и начинает, двигая пальцами, перемещать кисть к центру. Фиксируются моменты, когда глаз исследуемого улавливает начало появления контуров объекта, который перемещается (кисти врача) и его конец. Они являются определяющими для установления границ поля зрения для правого глаза пациента.

Подобная технология применяется для фиксации наружных границ поля зрения и в других меридианах. При этом для исследования в горизонтальном меридиане кисть офтальмолога располагается вертикально, а в вертикальном — горизонтально. Подобным образом, только в зеркальном отражении, исследуются показатели поля зрения левого глаза пациента. За эталон в обоих случаях берется поле зрения офтальмолога. Тест помогает установить, находятся ли границы поля зрения пациента в норме или наблюдается их сужение концентрично или секторообразно. Его применяют лишь в тех случаях, когда нет возможности осуществить инструментальную диагностику.

Компьютерная периметрия

Наибольшую точность при оценке дает компьютерная периметрия, для проведения которой используют специальный компьютерный периметр. Эта современная высокоэффективная диагностика использует программы для проведения скринингового (порогового) исследования. В памяти прибора остаются промежуточные параметры ряда обследований, что дает возможность проведения статического анализа всей серии.

Компьютерная диагностика позволяет получить широкий спектр данных о состоянии зрения пациентов с обеспечением их наибольшей точности. При этом она не представляет собой ничего сложного и выглядит следующим образом.

1. Пациент располагается перед компьютерным периметром.
2. Специалист предлагает исследуемому зафиксировать взгляд на объекте, который представлен на экране компьютера.
3. Взгляду пациента доступен ряд меток, хаотически двигающихся по монитору.
4. Зафиксировав взгляд на объекте, пациент нажимает кнопку.
5. Данные о результатах проверки заносятся в специальный бланк.
6. По окончании процедуры врач распечатывает бланк и, проанализировав результаты исследования, получает представление о состоянии зрения обследуемого.

В ходе процедуры по этой схеме предусмотрено изменение скорости, направления движения и цветовой гаммы представленных на мониторе объектов. Ввиду абсолютной безвредности и безболезненности, подобную процедуру можно повторять многократно, до тех пор, пока специалист не убедиться в получении объективных результатов исследования периферического зрения. После проведения диагностики не требуется никакой реабилитации.

Расшифровка результатов

Как отмечалось выше, полученные в ходе периметрического обследования данные подлежат расшифровке. Изучив занесенные на специальный бланк показатели обследования, офтальмолог сравнивает их с нормативными показателями статистической периметрии и дает оценку состояния периферического зрения пациента.

О наличии каких-либо патологий могут свидетельствовать следующие факты.

1. Случаи выявления выпадения зрительной функции из определенных сегментов поля зрения. Заключение о патологии делается в том случае, если количество подобных нарушений превышает определенную норму.
2. Выявление скотом — пятен, которые препятствуют полноценному восприятию объектов, — может свидетельствовать о заболеваниях зрительного нерва или сетчатки, в том числе и глаукоме.
3. Причиной сужения зрения (спектрального, центрического, двухстороннего) могут являться серьезной изменения зрительной функции глаза.

При прохождении компьютерной диагностики следует принимать во внимание ряд факторов, которые могут исказить результаты обследования и стать причиной отклонения от нормативных показателей периметрии. К их числу относится как особенности физиологического строения внешности (опущенные брови и верхнее веко, высокая переносица, глубоко посаженные глазные яблоки), так и значительно сниженное зрение, раздражение или воспаление сосудов вблизи зрительного нерва, а также некачественная коррекция зрения и даже некоторые виды оправ.

Периферическое зрение и методы его исследования

Оптически деятельная часть сетчатой оболочки, границей которой является зубчатая линия, выстилает всю внутреннюю поверхность глазного яблока вплоть до плоской части цилиарного тела, поэтому каждый глаз может охватить достаточно большое поле зрения. Оба глаза, не передвигаясь, охватывают 180° по горизонтальному меридиану и 120-130° по вертикальному. Таким образом, помимо центрального зрения, глаз обладает периферическим зрением. Если фиксировать взглядом какой-нибудь предмет, то глаз не только отчетливо распознает его, но видит и другие предметы, находящиеся на большем или меньшем расстоянии.

Периферическое зрение менее четкое, и его острота во много раз меньше остроты центрального. Это объясняется тем, что количество колбочек по направлению к периферическим отделам сетчатой оболочки значительно уменьшается. Однако периферическое зрение имеет очень большое значение в жизни и деятельности человека. Благодаря периферическому зрению возможны свободное перемещение в пространстве, ориентировка в окружающей среде. Если утрачивается периферическое зрение, то даже при полноценном центральном зрении человека приходится водить, как слепого: он натыкается на каждый предмет, который находится вне точки фиксации и, следовательно, проецируется не на функционирующие участки сетчатки. Человек, лишенный периферического зрения, в значительной степени теряет работоспособность: он не может охватывать взглядом крупные предметы. При периферическом зрении в большей степени, чем при центральном, возможно восприятие всякого движения.

Периферическое зрение нарушается при многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и лежащих выше центральных отделов зрительного анализатора. Оно характеризуется главным образом величиной поля, которое охватывает неподвижный глаз при неподвижной голове и при фиксации какой-нибудь точки.

Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы, которые обусловлены границей оптически деятельной сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, шеками. Нормальные границы поля зрения следующие от центральной точки фиксации: кнаружи 0°; кверху кнаружи 70°, кверху 50—55°; кверху кнутри 60°; кнутри 55°, книзу кнутри 50°; книзу 65—70°, книзу кнаружи 90°. Возможны индивидуальные колебания, не превышающие обычно 5-10°.

Методы определения границ полей зрения. Для определения границ поля зрения существует несколько способов. Контрольный, или псмьцевой, способ наиболее прост, но неточен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Пациент (обследуемый)

Рис. 116. Сетка Амслера

и врач (исследователь) садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету. Обследуемый закрывает правый глаз, а врач — левый (при исследовании правого глаза — наоборот). Исследователь должен иметь нормальные границы поля зрения. С крайней периферии он передвигает к центру белый объект по средней линии и просит обследуемого на появление объекта сказать «да», а на исчезновение — «нет». Отмечают момент появления и исчезновения объекта. Проверку производят с четырех сторон — височной, носовой, верхней, нижней.

Большое распространение при исследовании дефектов центральной части поля зрения получили различные сетки и таблицы, например сетка Амслера (рис. 116). На сетке (ее размер 200 х 200 мм) нанесены квадраты со стороной 5 мм, образованные пересекающимися линиями. Фиксационная точка размещена в центре сетки. Точка бывает двух видов: на черном фоне белые линии или на белом фоне черные линии. Пациент смотрит на фиксационную точку и в зависимости от своего периферического зрения видит линии ровными и одинаково окрашенными или искривленными и частично затемненными. Видимые дефекты он рисует на прозрачной бумаге, накладываемой на сетку. Способ Амслера простой, эффективный и позволяет быстро обнаружить дефекты в центральных участках поля зрения в пределах 20°.

Точно определить границы поля зрения можно при их проекции на сферическую поверхность. Исследование поля зрения по этому способу на настольном периметре или универсальном проекционном периметре называется периметрией. Для определения поля зрения с помощью периметра обследуемый садится перед аппаратом и удобно помещает подбородок на специальную подставку. Ему предлагается смотреть на белую точку, расположенную в центре дуги периметра. Проводящий обследование стоит сбоку от периметра и передвигает по его дуге один из объектов. Глядя неподвижно на фиксационную точку, обследуемый в какой-то момент замечает появление движущегося объекта и сообщает об этом. Положение в градусах, в котором объект был замечен, отмечают на специальных схемах. Измерение повторяют по меридианам через каждые 15°. Движение объекта необходимо продолжать до точки фиксации, чтобы убедиться в сохранности поля зрения на протяжении всего меридиана.

При обследовании лиц с достаточно высокой остротой зрения рекомендуется применять объект в виде кружка белого цвета диаметром 3 мм, наклеенного на конце узкой черной палочки длиной около 35- 40 см. При обследовании лиц с низкой остротой зрения иногда приходится отступать от обычной методики и применять объекты диаметром 5 и 10 мм. Для выявления мелких дефектов и незначительных сужений поля зрения полезно дополнительно проводить периметрию объектов диаметром 1 мм.

В верхних отделах поля зрения сильно нависшая бровь, приспущенное верхнее веко могут имитировать ограничение поля зрения. При измерении это надо иметь в виду, и в случае необходимости приподнять веко или несколько запрокинуть голову обследуемого.

Различают кинетическую и статическую периметрию. При статической периметрии варьируют интенсивность стимула в одной и той же позиции объекта. При кинетической периметрии изменяется местоположение объекта.

Возможно выявление ранних нарушений периферического зрения методом квантитативной периметрии. Это трехвариабельная периметрия, которая включает измерение трех параметров: размера объекта, его освещенности и освещенности общего фона.

Поле зрения измеряют для каждого глаза отдельно. В клинике для исследования поля зрения у лежачих больных применяется портативный складной ручной периметр. Более совершенным прибором для исследования поля зрения является проекционный периметр с проекцией светового объекта на дугу. Это позволяет бесшумно передвигать объект, изменять его яркость, размеры и цвет. Меняется также и яркость фиксационной точки. На проекционном периметре установлено также приспособление для автоматической пометки границ поля зрения. Для диагностики и суждения о ходе многих заболеваний зрительных нервов и зрительных путей необходимо определить границы поля зрения на различные цвета. На самой периферии сетчатой оболочки отсутствует ощущение цвета, крайняя периферия ее воспринимает только белый цвет. Это объясняется отсутствием в этих отделах сетчатой оболочки

Рис. 117. Схема определения полей зрения

колбочек, лишь по мере приближения к центру увеличивается количество колбочек и появляется ощущение синего и желтого цветов, затем красного и, наконец, зеленого. В центральной части поля зрения различаются все цвета, т.е. сетчатая оболочка здесь по-настоящему три- хроматична. Исследование производится так же, как и для белого цвета, но цветными объектами, причем пациент должен назвать цвет объекта.

Границы полей зрения на цвета подвержены большим колебаниям в зависимости от освещения, окраски стен помещения, внимательности пациента (рис. 117). Наиболее широкие границы поля зрения имеет синий цвет, затем желтый и красный; наименьшие границы у зеленого цвета. Так, например, наружная граница поля зрения на синий цвет соответствует 70°, на красный — 50°, на зеленый — 40°; нижняя, внутренняя, а также верхняя границы для синего цвета равны 50°, для красного — 40°, для зеленого — 30°. Очень часто можно констатировать сокращение границ поля зрения на цвета там, где поле зрения на белый цвет еще не изменено.

Поле зрения может быть изменено при различных заболеваниях. По характеру ограничения поля зрения можно установить локализацию поражения в тех или иных отделах зрительного пути. Изменения поля зрения могут проявиться в виде сужения его границ или выпадения в нем отдельных участков.

В нормальном поле зрения всегда существует место, известное под названием слепого, или мариоттова, пятна, открытого Мариоттом в 1663 г. Ограниченный дефект в поле зрения называется скотомой. Скотома соответствует проекции диска зрительного нерва, где располагаются только нервные волокна и отсутствуют светочувствительный слой сетчатки и хориоидея. Это физиологическое слепое пятно находится на височной стороне поля зрения, примерно в 15° от точки фиксации.

При очаговых поражениях сетчатки и хориоидеи в поле зрения также обнаруживаются скотомы. Определение парацентральных скотом, в частности скотом, указывающих на патологическое состояние слепого пятна, важно в начальных стадиях глаукомы, при гипертонической болезни, заболеваниях зрительного нерва и т.д.

Для точного исследования парацентральных скотом лучше всего пользоваться кампиметрией. Это способ измерения на плоской поверхности центральных отделов поля зрения с целью определения в нем дефектов зрительной функции. Больного помещают на расстоянии 1 м перед черной доской (кампиметром) размером 2 х 2 м. В центре доски фиксируют знак белого цвета (кружок диаметром 1 или 3 мм). Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по горизонтали, пересекающей фиксационную точку в наружной половине поля зрения. Отмечается момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы скотомы по вертикали и горизонтали. Исследуют отдельно каждый глаз.

Различают положительную и отрицательную скотомы. Положительная скотома — это дефект в поле зрения в виде темного, иногда окрашенного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Положительные скотомы появляются обычно при поражениях сетчатки, воспалении зрительного нерва. Отрицательная скотома сама по себе больным не воспринимается, но обнаруживается при исследовании поля зрения в определенных участках. Отрицательные скотомы наблюдаются преимущественно при поражении зрительных путей.

Скотомы могут быть абсолютными и относительными. Скотома называется абсолютной, если на этом участке белый и цветные объекты совсем не воспринимаются; при относительной скотоме белый объект кажется только менее ярким.

По расположению в поле зрения различают центральные и периферические скотомы. При выпадении участка поля зрения, соответствующего желтому пятну, т.е. при центральной скотоме, сильно падает центральное зрение. Причины центральных скотом весьма различны: поражение сетчатки и хориоидеи, кровоизлияния в центральной части глазного дна. Центральные скотомы возникают также при поражении зрительного нерва.

Периферическое зрение

Периферическое зрение, так же как и центральное, отвечает за восприятие окружающего мира и обеспечивается колбочками и палочками сетчатки. При этом определяется периферическое зрение полем зрения. Последнее представляет собой пространство, которое человек может воспринимать в случае строгой фиксации взора. Именно периферическое зрение помогает человеку ориентироваться в пространстве, тогда как центральное зрение ответственно за тщательное изучение конкретного предмета.

Исследование полей зрения

Каждый глаз имеет определенные параметры поля зрения. Их можно установить при помощи определения границ оптической зоны сетчатки. Также они могут ограничиваться спинкой носа и краем глазницы. В норме поле зрения для белого цвета составляет: 90 градусов кнаружи, 70 градусов кнаружи вверх, 55 градусов кнутри вверх, 55 градусов кнутри, 50 градусов кнутри книзу, 65 градусов книзу, 90 градусов кнаружи книзу. Если у человека имеются патологии, которые поражают сетчатку, приводят к повышению внутриглазного давления, влияют на зрительные пути, то поле зрения может изменяться. Все эти изменения разделяются на концентрические сужения или локальные уменьшения границ. Иногда возникают участки выпадения, называемые скотомами. Даже в норме у человека имеются так называемые физиологические скотомы. К ним относят слепое пятно, расположенное в височной доле в районе 15 градусов от точки фиксации, а также ангиоскотомы, расположенные в проекции крупных сосудов. В области слепого пятна отсутствует фоторецепторный слой. Вокруг этой области обычно расположены ангиоскотомы, которые представляют собой лентовидные области выпадения зрения, соответствующие крупным ретикальным сосудам. Эти сосуды прикрывают фоторецепторы, в результате чего они не могут воспринимать световые лучи.

При концентрическом сужении отмечается всестороннее уменьшение границ поля зрения. Это наблюдается при пигментной дистрофии сетчатки, а также в результате повреждения зрительного нерва. При максимальном сужении поля зрения (вплоть до 5-10 градусов в центральной области) говорят о трубочном зрении. При этом у пациента утрачена способность ориентироваться в пространстве, однако он может самостоятельно читать.
Симметричное выпадение поля зрения с обеих сторон свидетельствует о наличии в головном мозге какого-либо объемного образования (киста, опухоль, очаг воспаления, кровоизлияния). Объемное образование располагается в районе зрительных трактов или в области гипофиза.
При симметричном половинчатом выпадении поля зрения в области височных долей речь идет о поражении внутренней зоны перекреста зрительных нервов, которые направляются от носовых частей сетчатки (правого и левого глаза) к центральным структурам.

При симметричном выпадении поля зрения со стороны носовых областей, которое встречается довольно редко, скорее всего имеет местное серьезное склеротическое изменение сонных артерий. В этом случае происходит симметричное сдавливание хиазмы снаружи.

При половинчатом левостороннем (или правостороннем) выпадении поля зрения имеется обычно патология, повреждающая один из зрительных трактов. Так, в случае нарушения правого зрительного тракта, происходит левостороннее выпадение зрения с обеих сторон. Напротив, при повреждении левого зрительного пути возникает правосторонняя гемианопсия.

Если опухоль или воспалительная инфильтрация находятся в ранней стадии развития, то может быть повреждена только часть зрительного тракта. Это проявляется квадратными гемианопсиями, при которых отсутствует видимость на четверти поля зрения с обеих сторон. Если поражаются корковые отделы зрительных путей, то центральные области поля зрения остаются интактными, при этом желтое пятно остается незатронутым. Это связано с тем, что от области желтого пятна информация по нервным волокнам передается в оба полушария мозга.

Если имеются патологии зрительного нерва и сетчатки, то форма нарушения поля зрения может носить любой характер. В частности, при глаукоме чаще поля зрения сужаются с носовой части.

Скотомы и их виды

Участки, на которых отсутствует зрение и которые расположены внутри поля зрения и не соприкасаются с его границами, называются скотомами. При полном отсутствии зрения на участке говорят об абсолютных скотомах. Если имеется лишь снижение зрительной функции в одной области, то скотомы называют относительными. Обычно появление скотом сопряжено с очаговыми изменениями сетчатой оболочки или зрительных трактов.

Различают положительные и отрицательные скотомы. В первом случае пациент сам ощущает в качестве черного или серого пятна, которое появляется перед глазом. Данные изменения характерны для повреждения самой сетчатки или волокон зрительного нерва. Отрицательную скотому пациент не замечает, но ее можно обнаружить во время обследования. Чаще всего причиной отрицательной скотомы является повреждение зрительных трактов.

Мерцательные скотомы проявляется кратковременными выпадениями поля зрения, которые могут перемещаться и появляются внезапно. Симптом этот характерен для спазма сосудистой стенки в головном мозге. Даже при закрытых глазах пациент продолжает видеть скотомы, которые напоминают яркие вспышки или молнии. Периодичность появления мерцательных скотом различна. При первых признаках следует принять спазмолитик, чтобы предотвратить дальнейший спазм сосудов.

Скотомы могут располагаться в любой части поля зрения: центральной, парацентральной, периферической.

Физиологическое слепое пятно находится в височной доле поля зрения на расстоянии 12-18 градусов от центральной зоны. Оно представляет собой абсолютную скотому и соответствует диск зрительного нерва, лишенного фоторецепторного слоя. При увеличении слепого пятна речь идет о ряде патологий.

Появление центральных или парацентральных скотом может быть следствием повреждения папилломакулярного пучка, который является частью зрительного нерва. Также подобные изменения возникают при патологии хориоидеи и сетчатки. Иногда центральная скотома является следствием рассеянного склероза.

Инструментальные методы при исследовании периферического зрения

Для точного определения границ поля зрения обычно прибегают к помощи инструментальных методов. Среди них наибольшей популярностью пользуется кампиметрия. Это исследование проводится с применением вогнутой сферической поверхности. Однако использование этой методики ограничено областями, которые располагаются от центральных участков на удалении не более, чем на 30-40 градусов. Периметр для исследования представлен полусферой или дугой. В простом случае периметр выглядит как дуга черного цвета размером 180 градусов. Ее размещают на подставку, благодаря чему дугу можно перемещать в разных направлениях. Наружная часть дуги разделена делениями на градусы (от 0 до 90). Чтобы провести обследование, понадобятся белые и цветные круги из бумаги. Их закрепляют на концах длинных стержней и демонстрируют пациенту.

Во время исследования глаз пациента должен находиться строго в центре дуги или полусферы. На второй глаз накладывают непрозрачную повязку. На протяжении всего эксперимента испытуемый должен четко фиксировать центральную метку прибора. Также перед началом определения параметров, пациент должен выдержать адаптационный период, составляющий не менее 5-10 минут. После этого по дуге врач начинает перемещать белый или цветной круг разных диаметров. При этом движение происходит от периферии к центральным отделам. В результате можно определить границы поля зрения.

В проекционных периметрах вместо кружков бумаги на поверхность полушарового периметра проецируются световые объекты. Для этого применяют различную яркость, цвет и величину. В результате проводят количественную периметрию. Квантитативная периметрия проводится с применением двух объектов различного размера, при этом количество света, которое от них отражается должно быть одинаковым. В результате такого обследования можно на ранних стадиях диагностировать заболевания, которые затрагивают поле зрения.

Самой востребованной является динамическая периметрия, в процессе которой объект перемещается по радиусам сферы от периферии к центральной области. Также можно использовать статическую периметрию, которая позволяет оценить поле зрения с применением статичных объектов с динамической яркостью и размером.

За счет применения меток с разным диаметром и яркостью, информативность периметрии значительно увеличивается. Проведение квантитативной периметрии оправдано для ранней диагностики дистрофических процессов в сетчатке, глаукомы и других патологий. Чтобы проверить сумеречное и ночное зрение используют наиболее низкую яркость фона и самой метки. Это позволяет оценить состояние палочкового аппарата фоторецепторного слоя сетчатки.

Последнее время все чаще в практической офтальмологии применяют визоконтрастопериметрию. Она проводится путем определения пространственного зрения с помощью цветных или черно-белых полос различной толщины. Полосы демонстрируют на дисплее монитора или в виде таблиц. В случае нарушения восприятия этих полос, можно диагностировать патологическое изменение сетчатки в данной области.

Правила исследования периферического зрения

Вне зависимости от того, каким способом доктор проводит периметрию, необходимо следовать ряду рекомендаций:

1. Периметрию для каждого глаза делают последовательно, второй же глаз прикрывают при помощи плотной повязки. Важно, чтобы повязка не ограничивала поле зрения исследуемого глаза.
2. Глаз, которые обследуют, должен размещаться непосредственно в центральной зоне напротив метки фиксации. Во время исследования нужно постоянно фиксировать взор на этой метке.
3. Прежде, чем начать обследование, врач должен дать пациенту четкие инструкции относительно плана проведения периметрии. Исследовать нужно зрение по восьми или двенадцати радиусам окружности, но не меньше.
4. При определении цветового поля зрения, граница его находится не в том месте, где пациент заметил метку, а в том, где он четко может различить цвет объекта. Связано это с тем, что периферические области поля зрения имеют черно-белую визуализацию.
5. По результатам исследования доктор заполняет стандартные бланки и обозначает границы поля зрения для каждого глаза. Сужение полей или скотомы заштриховываются.

В зависимости от типа изменения поля зрения, можно определить область протекания патологического процесса, установить стадию глаукомы, а также уточнить степень дегенеративных изменений.

Как проводится исследование полей зрения

Периферическое зрение (его еще называют боковым) позволяет человеку нормально ориентироваться в пространстве. Высокую остроту передачи изображений имеет только центральная часть сетчатки – макула. Другие ее зоны цвета и формы предметов не различают, зато являются высокочувствительными к движению. Периферическое зрение позволяет вовремя замечать опасность, а также нормально ориентироваться в темное время суток. О способах исследования полей и лечении возможных отклонений – далее.

Определение

Полем зрения называют пространство, объекты которого являются одновременно видимыми при фиксированном взгляде. Исследования полей проводятся для оценки состояния сетчатки, зрительного нерва, диагностики глаукомы, прочих опасных заболеваний, контроля за патологическими процессами и ходом их лечения.

Поле зрения – это пространство, в рамках которого объекты видны при фиксированном взгляде одновременно. Графически его обычно представляют как трехмерное изображение – зрительный холм.

В здоровом глазу скотома одна – она соответствует месту выхода из сетчатки зрительного нерва. Клеток, воспринимающих свет, в данной зоне нет, поэтому она является «слепой». Выпадения, сужения дополнительных участков из поля зрения обычно вызывают различные болезни глаз, головного мозга, а также зрительного нерва.

Методы диагностики

Для исследования используются разные методики, при этом каждый глаз нужно диагностировать отдельно. Врач попросит вас смотреть в одну точку, отмечая появление объекта в близлежащих участках.

Поле зрения для каждого глаза определяется по отдельности. Тот глаз, который не проверяется, закрывается щитком, ладонью либо повязкой.

Основные диагностические методики:

1. Контрольная – позволяет производить ориентировочную оценку поля зрения, не занимает много времени и не требует применения специального оборудования. Главный контроль в данном случае – нормальное поле зрения специалиста, проводящего диагностику. Вам нужно будет закрыть ладонью один глаз, а вторым зафиксировать открытый глаз сидящего напротив врача. В процессе проверки отмечается появление пальцев, ручки и других предметов, попадающих в поле зрения.
2. Кинетическая – для ее проведения используется ручной периметр (экран, имеющий форму полусферы). Подбородок устанавливается на подставке прибора, исследуемым глазом фиксируется соответствующая метка. Как только вы увидите боковым зрением светящийся объект (он может передвигаться от периферии к центру или наоборот), говорите врачу, что вы его видите. В данном случае за границы поля зрения принимаются точки, в которых объект исчезает или появляется.
3. Статическая – данный тип периметрии проводится с применением автоматического периметра. Подбородок устанавливается на подставку, исследуемый глаз фиксирует метку. Компьютер в разных участках экрана начинает показывать светящийся объект и увеличивает его яркость, пока вы не заметите его и не нажмете соответствующую кнопку.
4. С удвоенной частотой – в данном случае исследуемый рассматривает черные и белые вертикальные полосы, которые мерцают с высокой частотой (за счет это возникает эффект их удвоения). Если вертикальные полосы на определенных частотах не видны, это указывает на патологии зрительного нерва или сетчатки. Методика имеет высокую эффективность на ранних стадиях диагностики глаукомы.

Основные способы периметрии – кинетическая, статическая, контрольная, с удвоенной частотой.

Заболевания

Изменения зрительного поля указывают на следующие заболевания:

• патологии глаз (например, глаукома, катаракта, периферическая дистрофия сетчатки);
• нарушения в работе зрительного нерва (неврит, атрофия);
• заболевания головного мозга (сосудистые, врожденные заболевания, опухоли).

Где именно локализуется патологический процесс, врач определяет по величине, формы и расположению дефектов поля зрения.

Способы лечения и восстановления

Способ лечения и восстановления поля зрения зависит от первопричины, вызвавшей развитие патологии:

1. При глаукоме осуществляется наблюдение за динамикой процесса либо назначаются соответствующие терапевтические меры.
2. При макуле определяется природа ее поражения, по возможности устраняется первопричина (например, прием определенных препаратов).
3. Хирургическим путем проводится лечение отслойки сетчатки.

При поражениях зрительного нерва, корковых центров, тракта, значительном нарушении питания клеток мозга, после инсульта, ишемии, компрессионного повреждения назначается восстанавливающая терапия.

Помутнение роговицы, или лейкома, именуемое еще бельмом на глазу, – что это такое и как лечить данное заболевание расскажет эта статья.

Наружная граница поля зрения начинает сужаться при недостаточности мозгового кровообращения, а внутренняя при глаукоме. Основные способы периметрии – это кинетическая, статическая, контрольная и с удвоенной частотой. Лечение любых отклонений назначается с учетом причины, вызвавшей их. Самые частые причины искажения поля зрения – поражения глаз, зрительного нерва и мозга.

Также читайте про такие методы диагностики, как визометрия и кератотопография.

Исследование центрального и периферического полей зрения

Содержание:

Исследование центрального и периферического полей зрения (определение границ поля зрения, определение светоразличительной чувствительности сетчатки) проводят с помощью периметрии и кампиметрии.

Периметрия — измерение зрительных функций глаза в топографически определённых фокусах поля зрения. Поле зрения часть окружающего обозревателя пространства, в котором глаз с постоянно фиксированным взором может определять зрительные стимулы. При периметрии поле зрения проецируется на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза.

Кампиметрия — исследование поля зрения на плоском экране.

Поле зрения — одна из основных составляющих зрительного восприятия человека. Состояние поля зрения обеспечивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную характеристику зрительного анализатора при выборе профессии, прохождении призывной комиссии, экспертизе трудоспособности, а также при научных исследованиях. Измерение поля зрения — неотъемлемая часть любого, как рутинного, так и специального, обследования пациента в офтальмологии, поскольку нарушение периферического зрения может быть ранним, а иногда и единственным признаком многих глазных болезней.

Оценка состояния поля зрения в динамике — критерий течения заболевания, эффективности лечения; кроме того, она имеет прогностическое значение. Исследованию поля зрения придают существенное значение в нейрохирургии и нейроофтальмологии при топической диагностике заболеваний головного мозга и проводящих путей, так как при этом возникают характерные дефекты, свидетельствующие о повреждении различных участков зрительного пути.

↑ Цель исследования

Определение границ поля зрения и обнаружение в их пределах дефектов зрительных функций, количественная оценка и клиническая интерпретация результатов.

Исследование состояния поля зрения показано при диагностике, оценке эффективности лечения, диспансеризации и прогнозе течения заболеваний зрительного нерва, сетчатки, хиазмы, проводящих путей и зрительной коры в офтальмологии и смежных специальностях (нейроофтальмология, неврология, нейрохирургия). Определение состояния поля зрения при трудовой, военной и судебно-медицинской экспертизе.

↑ Противопоказания

Психическое заболевание пациента, его неадекватное поведение в связи с алкогольным или наркотическим опьянением.

↑ Подготовка

Исследование поля зрения производят контрольным (без специальных приборов) и инструментальными методами в отдельном помещении, изолированном от посторонних звуков. Исследователь (врач, медсестра) должен быть осведомлён об устройстве прибора и особенностях его работы, о цели исследования и интерпретации результатов. Пациент должен иметь представление о задаче исследования и своей роли при проведении методики. Для получения сопоставимых результатов исследование должно проводиться в одних и тех же условиях.

В медицинской практике исследуют монокулярное поле зрения, на второй глаз накладывают окклюзирующую повязку. Пациенту предлагают исследуемым глазом фиксировать какую-либо точку в пространстве и одновременно отмечать появление или исчезновение объекта, перемещающегося в поле зрения. Размеры поля зрения нормального глаза определяются границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, и конфигурацией соседних с глазом частей лица (надбровных дуг, нижнего и височного края орбиты, высотой спинки носа). Основные ориентиры поля зрения — точка фиксации (связана с центральной ямкой жёлтого пятна) и слепое пятно (проекция в пространство ДЗН).

Контрольный метод исследования поля зрения прост, не требует приборов и занимает всего несколько минут для проведения. Его используют как в амбулаторной практике, так и в стационаре при отсутствии специальных приборов или у тяжелобольных для ориентировочной оценки поля зрения. При этом исследовании контролем служит нормальное поле зрения врача. Сущность метода заключается в следующем: пациента помещают спиной к свету, врач садится напротив него на расстоянии 1 м. Пациент закрывает ладонью свой глаз, а врач — свой, противоположный закрытому глазу больного. Обследуемый фиксирует глаз врача и отмечает момент появления ручки, пальца или другого объекта, который врач плавно передвигает от периферии к центру с разных сторон на одинаковом расстоянии между собой и пациентом. Сравнивая показания пациента со своими, врач может установить изменения границ поля зрения или наличие в нём дефектов. Эта методика даёт достаточно определённую информацию о наличии значительных дефектов поля зрения, например, таких, как гемианопсия.

↑ Исследование поля зрения на приборах

↑ Периметрия

Существуют две разновидности периметрии — кинетическая и статическая, различающиеся между собой характером предъявления объекта (рис. 11-1).

При кинетической периметрии пациенту предъявляют движущийся от периферии к центру или наоборот объект. Границами поля зрения будут те точки пространства, в которых движущийся объект появляется или исчезает. При соединении точек между собой получается изоптера — линия с одинаковой светоразличительной чувствительностью. Если использовать объекты различной величины и яркости, то можно получить несколько изоптер, дающих представление о распределении светоразличительной чувствительности в поле зрения. Эта разновидность периметрии называется изоптер-периметрией, или квантитативной (количественной) периметрией (рис. 11-2).

При статической периметрии исследование проводят неподвижным объектом, который предъявляется в какой-либо заданной точке, при этом ступенчато меняется его яркость. Тем самым определяют способность глаза выявлять разницу в освещённости фоновой поверхности (дуги или полусферы периметра) и тест-объекта. Этот показатель называется дифференциальным световым порогом, или порогом светоразличительной чувствительности сетчатки. Статическую периметрию ещё называют профильной периметрией (рис. 11-3).

Для проведения кинетической периметрии необходимо наличие дугового или полусферического проекционного периметра. Таковыми являются периметры Ферстера, проекционный ПРП-60, проекционный универсальный, полусферический Гольдмана (или его аналоги).

В настоящее время дуговые периметры: Ферстера (объекты, белые или цветные, укреплены на длинных чёрных стержнях и перемещаются вручную по внутренней поверхности дуги периметра) и проекционный ПРП-60 (тест-объекты в виде эллипсовидного пятна проецируются на дугу с помощью проектора, диаметр, цвет тест-обьектов могут меняться в зависимости от поставленных задач) — отходят в прошлое.

С 2003 г. для исследования поля зрения используют проекционный кинетический прибор «Периком-К». Он создан для облегчения работы врачей: окулистов, неврологов, нейрохирургов, не имеющих в своём распоряжении сферопериметров, для проведения ручной или автоматической периметрии, а также для исследования поля зрения у пожилых пациентов с выраженной глазной или церебральной патологией. Он состоит из блока управления, светового модуля и соединяющего кабеля, работает от двух пальчиковых батареек и весит около 300 г. его легко может держать в руках исследователь. Кроме того, для проведения методики необходим любой дуговой периметр с лобно-подбородным устройством. Во время проведения исследования с помощью блока управления и светового модуля на дугу периметра проецируются тест-объекты, варьирующие по площади и яркости (в соответствии со стандартами Гольдмана). Прибор хорошо зарекомендовал себя на практике, результаты исследования соответствуют данным кинетической периметрии с аналогичными объектами.

Сферопериметр Гольдмана создан в 40-х годах XX в., но и в настоящее время он считается образцом (стандартом) для современных автоматизированных периметров. Он состоит из полусферы с радиусом 300 мм, цвет экрана — белый. Оптическая система содержит проектор со светофильтрами и диафрагмами. Перемещение объекта осуществляется поворотом проектора, соединённого с пантографом, используемым также для регистрации результатов исследования. Специальная телескопическая труба позволяет наблюдать за положением исследуемого глаза и совмещена с фиксационной точкой. Прилагается фотометрическое устройство, контролирующее яркость фона периметра и предъявляемого тест-объекта. Голова обследуемого фиксируется в лобно-подбородном устройстве.

Тест-объект характеризуется величиной, яркостью, контрастностью его с фоном и длительностью предъявления. При увеличении этих параметров объект в поле зрения воспринимается быстрее и увереннее.

Яркость измеряется в световых единицах — канделах на квадратный метр, нитах или апостильбах: 1 кд/м в квадрате = 1 нит = 3,14 апостильб (Asb).

Диаметр предъявляемых тест-объектов (V-0) в мм: 9,0; 4,5; 2,25; 1,12; 0,56; 0,28.

Диапазон яркости (4 — 1; а, b, с, d, е) тест-объектов (кд/м в квадрате): 320; 100; 32; 10; 3,2; 1,0; 0,32; 0,1 и т.д.

Яркость подсветки экрана (кд/м в квадрате) 10; 0,2; 0,0002.

Современный неавтоматизированный прибор Гольдмана позволяет выполнять как кинетическую, так и статическую периметрию.

Устройство периметра обеспечивает пропорциональное изменение интенсивности стимула при изменении яркости или углового размера объекта на одно деление. Деления шкалы подобраны так, что объекты с одинаковой суммой индексов яркости и размера в любом сочетании имеют одинаковый световой поток и потому одинаковые границы поля зрения. Нормальные границы для объектов с суммой индексов 6 уже обусловливаются анатомическими ограничениями, поэтому для объектов ещё большей интенсивности они практически остаются такими же, а объекты с суммой индексов 1 (0/1) различаются только в пределах 10° от центра в детском и подростковом возрасте, в связи с чем в клинической практике не используются. Объект с суммой индексов 2 используется для исследования центральных отделов поля зрения в пределах 10-15° от точки фиксации. Из этого следует, что при начальной глазной патологии удобно применять объекты с суммой индексов 3-5; в зоне до 30° от точки фиксации — объект с суммой индексов 3, в зоне 30-50° — с суммой 4 и далее, в зоне 50° — с суммой 5. Центральную зону до 30° у пресбиопов и гиперметропов желательно исследовать с коррекцией для близи.

Статическая периметрия (в настоящее время автоматическая компьютерная) клинический стандарт для исследования поля зрения. Современные автоматизированные периметры позволяют исследовать всё поле зрения и его определённые участки, сохранить результаты в памяти прибора, осуществлять контроль в динамике и производить статистический анализ.

Теоретическая предпосылка создания современной количественной периметрии (кинетической и статической) — введение Треквейром в 1927 г. понятия «холм зрения». При трёхмерном изображении результатов изоптер-периметрии поле зрения имеет вид холма или острова (рис. 11-4).

Высота холма и вид склонов соответствуют уровню светочувствительности в различных участках поля зрения. Зоны со сниженной светочувствительностью выглядят как углубления (ямы) на поверхности холма.

Статическая периметрия позволяет определить порог дифференциальной световой чувствительности и чувствительность сетчатки (по контрасту между фоновой освещённостью поверхности периметра и яркостью тест-объекта).

Существуют различие и взаимосвязь между порогом и чувствительностью.

Порог — свойство объекта: чем выше порог — тем ярче стимул, и наоборот.

• Пороговый объект — стимул с яркостью достаточной, чтобы быть увиденным в 50% случаев его предъявления в определённой локализации.

• Надпороговый объект ярче, чем пороговый, и всегда должен быть виден.

• Подпороговый объект бледнее, чем пороговый, и теоретически никогда не виден.

Чувствительность свойство сетчатки: её измеряют, определяя порог в различных областях поля зрения.

Существует обратная зависимость между порогом и чувствительностью: если порог в исследуемой области высокий (виден только очень яркий объект), то чувствительность сетчатки в этой области низкая.

В настоящее время принято два подхода к проведению автоматической статической периметрии: надпороговый (скрининговый, от англ. to screen — просеивать) — быстрый приблизительный метод обследования для выявления пациентов, нуждающихся в более точной диагностике или лечении, и пороговый, как более чувствительный и информативный.

Надпороговая периметрия позволяет определить качественные изменения поля зрения, которые по своим значениям превосходят физиологические и являются симптомами патологии. Тестирование проводится объектом, по яркости превышающим предполагаемый нормальный уровень светочувствительности в исследуемой области. Если пациент видит такой объект, то данная область поля зрения считается нормальной, при отсутствии реакции пациента регистрируют наличие скотомы. Предъявление в данном участке объекта большей яркости позволяет определить относительную (если пациент видит объект) и абсолютную (если не видит объект максимальной яркости) скотомы. Результаты исследования могут быть представлены в виде различных символов, обозначающих уровень поражения.

Пороговая статическая периметрия (рис. 11-5) позволяет провести количественную оценку световой чувствительности сетчатки, она более чувствительна к ранним нарушениям и при длительном наблюдении.

В большинстве современных периметров яркость тест-объектов можно изменять в значительном диапазоне — от 0,1 до 1000 д/м в квадрате. Поэтому для удобства выражения зависимости между порогом и чувствительностью используют логарифмическую шкалу, а в качестве единицы измерения — децибел — относительную обратную логарифмическую единицу: 1 децибел (dB) = 0,1 логарифмической единицы яркости объекта.

Пороговое тестирование строят, ступенчато увеличивая и уменьшая яркость предъявляемого стимула (принцип «лестницы» или «вилки»). Исследование начинают с предъявления стимула, который незначительно ярче, чем предполагаемое значение порога, соответствующего нормальной светочувствительности. Затем яркость тест-объекта ступенчато (по 4 dB) уменьшают до тех пор, пока пациент не начнёт его пропускать, а далее яркость шагами по 2 dB постепенно увеличивают, пока пациент снова не увидит стимул. Значение яркости последнего увиденного стимула регистрируют как пороговое в данной тестовой точке.

Современные автоматизированные периметры позволяют проводить обследование в определённых участках, сохранять результаты в памяти прибора, осуществлять мониторинг состояния поля зрения и производить статистический анализ.

Самые распространённые компьютерные периметры, позволяющие всесторонне исследовать поле зрения при различных заболеваниях, — анализатор поля зрения Humphrey (Humphrey Instruments Inc., USA) и Octopus (Interzeag AG, Switzerland). Они содержат скрининговые и пороговые программы для исследования центрального и периферического полей зрении методом статической компьютерной периметрии. В этих же периметрах последнего поколении есть программы дли проведения кинетической изоптер-периметрии. Оба метода дополняют друг друга, но при ранней диагностике заболеваний отдают предпочтение автоматической статической периметрии.

Для аналогичных исследований применяют отечественный автоматический статистический периграф «Периком» (ВНИИМП-ОПТИМЕД-1). В приборе используются 12 тестов периметрии и проводится исследование поля зрения в режимах быстрого (30%), сокращённого (70%) или полного (100%) объёма. Возможно более детальное исследование отдельных участков поля зрения. Используют над пороговую (выявление скотом трёх уровней) и пороговую стратегии.

В последние годы получила широкое распространение за рубежом и начала изучаться и применяться в России методика периметрии с удвоенной частотой (FDP — frequency-doubling perimetry), предназначенная для исследования магноцеллярной системы (в неё входят ганглиозные клетки с толстыми аксонами, наиболее чувствительные к подъёму ВГД выше толерантного уровня). Метод можно представить как визоконтрастометрию, когда вариация пространственной и временной частоты стимула сочетается с анализом топографии контрастной чувствительности. Периметрия с удвоенной частотой показала высокую чувствительность и специфичность в ранней диагностике глаукомы и большую стабильность результатов по сравнению с автоматической статической периметрией, что делает FDP особенно эффективной в определении прогрессирования глаукомного процесса.

Кампиметрия — исследование поля зрения на плоском экране — возникла и развивалась одновременно с периметрией. По данным литературы последнего десятилетия, компьютерную кампиметрию (ахроматическую и цветовую) применяют, чтобы диагностировать и контролировать эффективность лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки.

Для компьютерной кампиметрии характерны следующие особенности:

* экран, на котором проводят исследование, — дисплей компьютера;

* процедура исследования, обработки и хранения данных реализуется с помощью соответствующего программного обеспечения компьютера;

* при исследовании центрального поля зрения существуют возможности определять не только порог дифференциальной яркостной чувствительности на ахроматические и хроматические стимулы различной величины, формы, яркости, но также изменять яркость и длину волны фона экрана и осуществлять различные способы предъявления стимула.

По данным зарубежных исследований, хорошо зарекомендовали себя следующие кампиметрические методики: кампиметрия в белом шуме (white-noise field campimetri, Tubingen Electronic Campimeter); капиметрия типа Хамфри (Humphrey-type campimetri, Protocol 30-2): мультификсационная кампиметрия Дамато (Damato campimetry).

Более 20 лет в отечественной офтальмологии применяют цветовую компьютерную кампиметрию по программе «Окуляр». С помощью данного метода производят топографическую оценку нарушений световой и цветовой чувствительности в различных точках центрального поля зрения (в пределах 21° от точки фиксации и 56 точках центрального поля зрения) по порогу яркостной чувствительности (обнаружение скотом) и по времени сенсомоторной реакции (выявление относительных и абсолютных очагов замедлении проведения возбуждения). Оценка наличии и распространения в поле зрении изменений времени сенсомоторной реакции в сопоставлении с наличием дефектов (скотом) даёт полезную информацию об уровне поражения, так как на увеличении времени реакции существенно сказывается лишь патология, затрагивающая аксоны ганглиозных клеток сетчатки и выше расположенные отделы зрительного анализатора.

В 2003 г. разработан и применяется на практике метод компьютерной кампиметрии на основе измерительно-вычислительного комплекса «Кампи» для диагностики и мониторинга больных с глаукомой на разных этапах диспансеризации — амбулаторном и стационарном, а также для диагностики и контроля поля зрения больных с другой патологией зрительного нерва и сетчатки. Комплекс «Кампи» предназначен для исследования центрального и отдельных участков периферического полей зрения с использованием монитора персонального компьютера в качестве измерительного прибора. В зависимости от поставленных задач возможно проведение нескольких вариантов тестов для каждого глаза. В большинстве тестов за основу взята пороговая стратегия исследования. Методика компьютерной кампиметрии проста в освоении и проведении, полученные результаты сравнимы с данными стандартной статической периметрии, хотя для выполнения кампиметрического исследования требуется значительно меньше времени.

↑ Интерпретация

↑ Нормальное поле зрения

При нормальном состоянии поля зрения, исследованном кинетическим методом, изоптеры располагаются концентрично друг другу, без деформаций и изгибов.

С увеличением возраста пациентов происходит диффузная депрессия изоптер, проявляющаяся в приближении их к точке фиксации или в исчезновении отдельных изоптер.

При тестировании центрального поля зрения у офтальмологически здоровых испытуемых с помощью автоматической статической периметрии определяется повышение средней светочувствительности одновременно с уменьшением исследуемой области поля зрения и количества тестовых точек.

Средний уровень светочувствительности для центрального поля зрения (до 5-10° от точки фиксации) в возрастных группах 18-40 и 41-65 лет составил соответственно 35,0±0,8 и 34,0±0,6 dB; для периферического поля зрения в этих же возрастных группах получены значения 30,0±1,2 и 28,0±0,9 dB соответственно. При этом уровень фовеоляриой чувствительности в этих возрастных группах составил 35,0±0,6 и 35,0+0,8 dB.

↑ Патологические изменения поля зрения

Диффузная потеря поля зрения может встречаться при глаукоме и связана с воздействием высокого ВГД на нервные волокна, а также, при помутнении преломляющих сред, миозе, заболеваниях сетчатки. Диагностическое значение диффузного снижения светочувствительности ограничено из-за его неспецифической природы, что следует учитывать при контроле полей зрения и при динамическом наблюдении за пациентами. Ухудшение поля зрения может выражаться снижением светочувствительности в определённых зонах сетчатки либо концентрическим сужением.

При глаукоме сужение изоптер как ранний дефект поля зрения отмечается с носовой стороны и называется «уплотнением» периферических носовых изоптер.

Расширение слепого пятна обусловлено депрессией перипапиллярной ретинальной чувствительности и считается ранним глаукоматозным изменением поля зрения. Этот симптом может встречаться и при других заболеваниях зрительного нерва и сетчатки. Расширение слепого пятна может также быть обнаружено у здоровых пациентов при исследовании поля зрения пороговым объектом, поэтому этот признак не патогномоничен для глаукомы.

Ангиоскотома — длинная ветвистая скотома, расположенная выше или ниже слепого пятна и являющаяся проекцией на сетчатку больших ретинальных сосудов. Эта скотома технически трудноопределяема и не имеет большой диагностической ценности.

Разброс порога светочувствительности может предшествовать появлению отдельных скотом. Вариации пороговых ответов при повторном тестировании и одной и той же области называются флюктуацией или небольшим локальным нарушением светочувствительности. Выделяют несколько видов флюктуаций: первый — внутритестовые индивидуальные флюктуации, чаще называемые короткими (short-term fluctuation), они встречаются во время одного порогового исследования длительностью не более 20 мин. Второй вид — межтестовые индивидуальные, или длинные флюктуации (long-term fluctuation). У больных с глаукомой значительно больше разбросов в пороговых значениях в течение одного исследования (кратковременная флюктуация), также как и при сравнении тестов в динамике (долговременная флюктуация).

Дефекты пучка нервных волокон (рис. 11-6)

Фокальные дефекты поля зрения, вызванные гибелью или повреждением ретинальных пучков нервных волокон, более специфичны для глаукомы, чем диффузные. Картина дефектов пучков нервных волокон связана с ретинальной топографией слоя нервных волокон. Самые уязвимые при входе в ДЗН — верхний и нижний дугообразные пучки нервных волокон, которые огибают макулярную область и находятся в 10-20 градусах от фовеолы. При повышении ВГД они страдают одними из первых, в результате чего в зоне Бьеррума образуются очаговые, дугообразные (аркуатные) и кольцевидные (двойные аркуатные) скотомы. Типичная модель прогрессирования глаукоматозных дефектов поля зрения — превращение мелких парацентральных скотом в более крупные и плотные, с формированием абсолютного центрального дефекта, окружённого относительной скотомой. Иногда ранний дугообразный дефект может сливаться со слепым пятном, он суживается к концу и идёт по слегка искривлённому направлению. Такой дефект известен как скотома Зейделя.

Аркуатная скотома, занимающая дугообразную область от слепого пятна до срединного шва, называется скотомой Бьеррума (рис. 11-7).

При дальнейшем прогрессировании образуется двойная аркуатная или кольцевидная скотома.

Хотя дугообразные скотомы — наиболее частые ранние глаукоматозные дефекты поля зрения, они не патогномоничны для этого заболевания. Существуют другие патологические состояния, при которых нет очевидной связи между поражением ДЗН и поля зрения, но в поле зрения выявляется данная разновидность скотом.

Некоторые из этих заболеваний (по D. O. Harrington, 1969).

• Хориоретинальные поражения:

* юкстапаниллярный хориоидит или хориоретинит;

* миопия с перипапиллярной атрофией;

* пигментная дегенерация сетчатки;

* окклюзия ретинальных артерий.

• Патология головки зрительного нерва:

* друзы;

* холестериновые эмболы ретинальных артерий;

* колобомы (включая ямку ДЗН).

• Патология внутриглазничной части зрительного нерва:

* окклюзия сонной и глазной артерий;

* ишемический инфаркт интраорбитальной части зрительного нерва;

• Патология интракраниальных отделов зрительного пути:

* менингиома спинки турецкого седла или канала зрительного нерва;

* прогрессирующая наружная офтальмоплегия;

↑ Назальная ступенька

Потеря нервных волокон редко происходит с одинаковой скоростью в верхней и нижней части сетчатки. Поэтому в области срединного шва часто образуется дефект поля зрения в виде ступеньки. Назальная ступенька может локализоваться в центральных или периферических отделах поля зрения. Центральная назальная ступенька возникает при слиянии двух неодинаковых аркуатных скотом выше и ниже горизонтального меридиана (рис. 11-8).

Неравномерное сужение периферических изоптер из-за потери соответствующих пучков периферических дугообразных нервных волокон образует дефект, называемый периферической назальной ступенькой Ронне.

↑ Автоматическая статическая периметрия

Анализ результатов поля зрения в приборах фирмы Humphrey Instruments производится с помощью статистической программы STATРАС-2. Эта программа рассчитывает четыре основных индекса: MD (mean deviation) — среднее отклонение от возрастной нормы — показывает общую депрессию или наличие в поле зрения участков с нормальной светочувствительностью и дефектами: PSD (pattern standard deviation) — частное стандартное отклонение — представляет степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы: SF (short-term fluctuation) — внутритестовая вариабельность порогов светочувствительности — оценивает достоверность полученных результатов; CPCD (corrected pattern standard deviation) — уточнённое частное стандартное дли возрастной нормы с учётом внутритестовых флюктуаций порогов.

Для анализа результатов периметрии на приборе Octopus-101 (фирма Interzeag AG) применяют следующие индексы: MS (mean sensitivity) — средняя светочувствительность сетчатки; MD (mean defect) — средняя глубина дефекта, отражающяя диффузное снижение светочувствительности: LV (loss variance) — индекс вариабельности снижения светочувствительности — указывает на нерегулярность поля зрения, оценивает разницу между средней светочувствительностью и локальными дефектами; CLV (corrected loss variance) — корректированная вариабельность снижения светочувствительности, определяющая предыдущий индекс независимо от кратковременных флюктуаций; RF (reliability factor) — учитывает степень достоверности исследования, в норме меньше 15%.

↑ Факторы, влияющие на результат

На результаты периметрии оказывают влияние объективные и субъективные факторы. К объективным относят физические параметры прибора (величина и яркость объекта, яркость фона, контраст объекта с фоном, длительность предъявления объекта, случайность места предъявления объекта), к субъективным — анатомо-физиологические особенности глаза (возраст, рефракция, размер зрачка) и психоэмоциональное состояние пациента (эффект обучаемости, время реакции, продолжительность периметрии),

Известно, что миоз вызывает депрессию — равномерное или локальное сужение — центральных и периферических изоптер, а в ряде случаев и полное выпадение центральных изоптер. Влияние мидриаза на границы поля зрения зависит от препарата, которым он вызван. При мидриазе с параличом аккомодации отмечается концентрическое сужение или выпадение отдельных изоптер, причём это больше выражено у гиперметропов.

Тестирование центрального поля зрения обязательно проводят с очковой коррекцией для близи при аномалии рефракции и пресбиопии. Исследование периферического поля зрения у пациентов с высокими степенями аномалий рефракции и афакией желательно проводить с контактной коррекцией.

С возрастом у пациентов снижается ретинальная чувствительность и уменьшается прозрачность преломляющих сред, при этом происходят повышение порога светоразличительной чувствительности сетчатки, депрессия изоптер. Кроме того, при статической пороговой периметрии отмечается, что чем дальше от центра находится точка, в которой определяется светочувствительность, тем больше колебания порога при разных предъявлениях объекта. Особенно чётко эта зависимость прослеживается у людей старшего возраста (после 40 лет). В норме с возрастом не только равномерно снижается чувствительность по всей поверхности поля зрения, но и увеличивается крутизна склона зрительного холма по направлению к средней периферии. Каждые 10 лет высота холма зрения снижается на 0.5 dB для фовеолярного порога, на 0.6 dB для среднего уровня центральной чувствительности, на 0,4 dB для периферических отделов.

Оптимальное время экспозиции стимула составляет 0,1 с (в большинстве программ периметра Octopus), в периметре Humphrey — 0,2 с.

Чтобы оценить правильность и постоянство фиксации взора во время исследования, в современных компьютерных периметрах наблюдение за положением глаза осуществляют с помощью встроенной в прибор камеры, а также предъявляя световые стимулы максимальной яркости в предварительно определённое слепое пятно по методу Heijl-Krakau. Если пациент регистрирует такой стимул, отмечается потеря фиксации. Для случаев, когда пациент не видит точку фиксации (вследствие недостаточной остроты зрения или наличия центральной скотомы), существует программа по смещению точки фиксации или увеличению её размеров.

Для оценки достоверности проведённого исследования применяют два дополнительных теста: ложноположительные ошибки (FP-errors) отмечаются при положительном ответе пациента, когда стимул не предъявляется (пациент реагирует на движение проектора, на ритм исследования); ложноотрицательные ошибки (FN-errors) регистрируются, если пациент не отвечает на более яркий стимул, предъявляемый в участке поля зрения с уже известным порогом световой чувствительности. Значительное количество ложноположительных ошибок говорит о плохой фиксации взора и невнимании, а ложноотрицательные ошибки — об утомляемости и невнимательности во время исследования.

Результаты исследований показали, что эффект утомления приводит к прогрессирующему снижению светочувствительности по мере того, как происходит процесс тестирования. Утомление усиливается, если пациенту предъявляют более 300 стимулов, и не возникает, когда количество стимулов составляет 200.

↑ Операционные характеристики

На протяжении нескольких десятилетий исследователи вычисляют показатели чувствительности и специфичности при оценке диагностической значимости различных методов.

На примере глаукомы показано, что чувствительность периметрии в качестве диагностического метода составляет 52-60% (для сравнения: чувствительность тонометрии и топографии — 39-45%, оценка состояния ДЗН — 45%).

Некоторые авторы полагают, что чувствительность метода указывает на частоту определения дефектов у всех пациентов, обследуемых с его помощью.

Специфичность показывает, как часто обнаруживаемые дефекты встречаются у больных по отношению к общему числу обследуемых с наличием этого дефекта.

В то же время есть и другие формулы расчёта этих показателей.

Чувствительность — вероятность положительного результата диагностического теста в присутствии болезни. Характеризует способность пробы выявлять болезнь.

Специфичность— вероятность отрицательного результата у здорового. Характеризует способность пробы определять отсутствие болезни.

Периметрия и кампиметрия наиболее важны в диагностике глаукомы. Сравнение диагностической значимости различных методов периметрии и кампиметрии показало:

* метод статической пороговой периметрии (тест «24-2», анализатор поля зрения Humphrey) имеет чувствительность 96%, а его специфичность составляет 64%, по другим данным, чувствительность составляет 93% и 96%, а специфичность — 93% и 86%;

* у метода цветовой кампиметрии — показателя среднего времени зрительно-моторной реакции (программа «Окуляр») — чувствительность 85%, специфичность — 83%;

* периметрия с удвоенной частотой (FDP) имеет чувствительность 85-100%, специфичность 83,3-90%;

* у глаукомного теста G-2 (динамическая стратегия) периметра Octopus-101 чувствительность 71%, специфичность — 62%;

* тесты «Порог-120» и «Порог-83» (метод компьютерной кампиметрии «Кампи») показали чувствительность 74% и 65%, а специфичность 59% и 67% соответственно.

Представленные данные современных методов исследования поля зрении имеют значительные различия в диагностической ценности, что связано, по-видимому, с разными методиками расчёта и трактовки показателей.