Методы изучения функции зрения и зрительного восприятия

Орган зрения является для человека важнейшим из всех органов чувств. Он позволяет получить до 90 % информации об окружающем мире. Зрительный анализатор строго адаптирован к восприятию доходящей до Земли через атмосферу видимой части спектра светового излучения с длиной волны 380—760 нм.

Зрение является сложным и до конца не изученным процессом. Схематично его можно представить следующим образом. Отраженные от окружающих нас предметов лучи света собираются оптической системой глаза на сетчатке. Фоторецепторы сетчатки — палочки и колбочки — трансформируют световую энергию в нервный импульс благодаря фотохимическому процессу разложения с последующим ресинтезом зрительного пигмента хромопротеида, состоящего из хромофора (ретиналя) — альдегида витамина А — и опсина. Зрительный пигмент, содержащийся в палочках, называют родопсином, в колбочках — йодопсином. Молекулы ретиналя находятся в дисках наружных сегментов фоторецепторов и под воздействием света подвергаются фотоизомеризации (цис- и трансизомеры), вследствие чего и рождается нервный импульс.

Палочковый аппарат является образованием, высокочувствительным к свету при пороговой и надпорого-вой освещенности — ночное (ското-пическое: от греч. skotos — темнота и opsis — зрение), а также при слабой освещенности (0,1—0,3 лк) — сумеречное (мезопическое: от греч. mesos — средний, промежуточный) зрение (определяется полем зрения и темновой адаптацией). Колбочковый аппарат сетчатки глаза обеспечивает дневное, или фотопическое (от греч. photos — свет), зрение (определяется остротой зрения и цветовым зрением). В формировании зрительного образа участвуют рецепторные (периферические), проводящие и корковые отделы зрительного анализатора. В головном мозге в результате синтеза двух изображений создается идеальный образ всего видимого человеком. Подтверждением реальности зрительного образа служит возможность его распознавания по другим сигналам: речевым, слуховым, осязательным и др.

Основными функциями органа зрения являются центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение, а также светоощущение.

Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Основное предназначение этой функции — служить восприятию мелких предметов или их деталей (например, отдельных букв при чтении страницы книги). Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения».

Острота зрения (Visus или Vis) — способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световосприни-мающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.

Точки А и В (рис. 4.1) будут восприниматься раздельно при условии, если их изображения на сетчатке «b» и «а» будут разделены одной невозбужденной колбочкой «с». Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими точками.

Диаметр колбочки «с» определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображения двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

С учетом размеров глазного яблока и диаметра колбочки 0,004 мм минимальные углы аОЬ и АОВ равны Г. Этот угол, позволяющий видеть две точки раздельно, в физиологической оптике называется углом зрения, иными словами, это угол, образованный точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой (О) точкой глаза.

Определение остроты зрения (визометрия). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей — рисунки (чашечка, елочка и др.). Их называют оптотипами (рис. 4.2).

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера.

В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения Г, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 градусов.

В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина — Сивцева (рис. 4.3), помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем — левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица имеет 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1- Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду. Слева против каждой строки указано то расстояние, с которого детали этих букв будут видны под углом зрения Г, а вся буква — под углом зрения 5′. Так, при нормальном зрении, принятом за 1,0, верхняя строка будет видна с расстояния 50 м, а десятая — с расстояния 5 м.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения — 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения, равной 60,0. Обладатель такого зрения невооруженным глазом различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом 1′.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку. Расчет остроты зрения следует производить по формуле Снеллена:

где d — расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D — расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения. Для первой строки D равно 50 м. Например, пациент видит первую строку таблицы на расстоянии 2 м. В этом случае

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов онтотинов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда Vis равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения.

Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = l/oo) с правильной (pioectia lucis certa) или неправильной (pioectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения (рис. 4.4). Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медикосоциальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или гуппы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

В заключение следует отметить, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5—15 годам и затем постепенно снижаясь после 40—50 лет.

Лекция № 3 функции органов зрения. Методы их исследования

Разнообразные функции органов зрения обеспечивают около 90 % информации об окружающей нас среде. Снижение их может ограничивать профессиональную ориентацию человека и его трудоспособность вплоть до инвалидности. Поэтому и врачи стоматологического профиля должны иметь представление о том, как функционируют органы зрения, о физиологии (а на её основе – о патологии) зрительных функций и владеть доступнымиметодами их исследования.

Функции органов зрения реализуются не только за счёт восприятия, но также путём синтеза и анализа зрительных ощущений. Это осуществляется через тесную связь органов зрения с корой головного мозга при ведущей роли его в этом сложном процессе – акте зрения. Разнообразные функции, присущие органам зрения, позволяют им наиболее полно воспринимать зрительные впечатления, возбуждаемые световой энергией.

Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаз. Среди функциональных способностей органов зрения наиболее важное значение имеет возможность их различать формы и размеры предметов. Наиболее совершенное форменное (центральное) зрение обеспечивает центральная ямка жёлтого пятна сетчатки, в котором сконцентрировано около 7 млн. и более колбочек. На остальной же части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы – палочки, и чем дальше от центральной ямки проецируется изображение предмета, тем менее чётко оно воспринимается глазом. Примером этого может служить снижение зрения при косоглазии.

Центральное зрениеизмеряется остротой зрения (Visus). Это способность глаза чётко различатьдеталинаиболее мелких предметов, находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. воспринимаемых под наименьшим углом зрения. Острота зрения, как наиболее информативный показатель, является одним из основополагающих критериев оценки функционального состояния глаз. Поэтому определение остроты зрения (визометрия) входит в число обязательных исследований органов зрения.

Давно установлено, что с заданного расстояния (5 метров) весь рассматриваемый предмет различается под углом в 5 минут, а мельчайшие детали его – под углом в 1 минуту (1’). За нижнюю границу нормальной остроты зрения, равной 1,0, принята величина, обратная углу зрения в 1’.

Для исследования остроты зрения применяют различные таблицы, содержащие несколько рядов тестовых знаков. Но принцип построения таблиц одинаков: в каждом ряду тестовые знаки должны восприниматься исследуемым под углом в 5’, а детали знаков – под углом в 1’. Этому критерию достаточно оптимально соответствуют кольца Ландольта, имеющиеся в таблицах Головина – Сивцева, которые используются в нашей стране для определения остроты зрения.

Если острота зрения исследуемого составляет менее 0,1, то более точно её можно определить с помощью оптотипов, предложенных Б.Л. Поляком. Ориентировочно это исследование можно провести, показывая пальцы пациенту с различных расстояний на тёмном фоне. Если же он не видит и пальцев у самого глаза, нужно выяснить – различает ли пациент свет от зеркальца офтальмоскопа, направляемый в его глаз с разных сторон. При неспособности исследуемого отличить свет от тьмы, отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет, констатируют абсолютную слепоту (Visus=0). С методиками исследования функции центрального зрения и других функций глаз Вы ознакомитесь на практических занятиях.

Периферическое зрение (ПЗ)физиологически обеспечивается деятельностью палочек, которые занимают бÒльшую часть сетчатки за исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того, палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это становится проблематичным.

Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля зрения.

Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения, двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны – гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути, прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.

Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.

Цветоощущение. Функция колбочек заключается не только в обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности различать три основных цвета различной длины волны: красного – длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном, насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.

Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов –дихромазией, либо аномальным восприятием какого-либо цвета –цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения. Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением других зрительных функций и обнаруживается случайно или при специальном исследовании.

Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного, зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры; сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в клинической практике. При необходимости исследования функции цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете воспользоваться первыми двумя методами.

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение характеризуетпорог светоощущения, а восприятие наименьшей разницы в интенсивности освещения –порог различения.

Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости называется адаптацией.Световая адаптация– это приспособление глаза к максимальному уровню освещённости, атемновая адаптация– к минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называетсягемералопией(«куриная слепота»). Она бывает врождённой и приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер. Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др. Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.

Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки, может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А», «В₂» и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у пожилых людей.

Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении, предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.

Бинокулярное зрение. Если смотреть на объект двумя хорошо функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз. Такими оптимальными корреспондирующими областями являются центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но близкие от них области сетчаток.

Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз.

Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего характер зрения будет либо монокулярным(зрение одним глазом), либоодновременным, при котором в корковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.

Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и развития ещё более качественного стереоскопического зрения, которое обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е. объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.

Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее. Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор профессии и профессиональную пригодность.

Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в учебнике и освоите их на практических занятиях.

Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.

ГЛАВА 3 ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА И МЕТОДИКА ИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Виды функциональной способности глаза

— Дневное, или фотопическое, зрение характеризуется высокой остротой зрения и способностью глаза различать цвета (функция центрального зрения).

— Сумеречное, или мезопическое, зрение возникает при слабой степени освещенности и преимущественном раздражении палочек. Оно характеризуется низкой остротой зрения и отсутствием цветового восприятия.

— Ночное, или скотопическое, зрение проявляется при раздражении палочек пороговым и надпороговым уровнем света. При этом человек способен лишь различать свет и темноту.

— Сумеречное и ночное зрение преимущественно обеспечивают палочки (функция периферического зрения); оно служит в основном для ориентации в пространстве.

Центральное зрение(форменное) измеряется остротой зрения. Под остротой зрения (visus) понимают способность глаза воспринимать раздельно 2 точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии, т.е. способность глаза к раздельному восприятию 2 точек под наименьшим углом зрения.

У большинства людей наименьший угол зрения, под которым глаз может различать 2 точки, равен 1′ (1 угловой минуте). Самая высокая острота зрения обеспечивается только центральной зоной сетчатки (область пятна и центральной ямки), где имеется максимальная плотность колбочек.

В том случае, если глаз видит раздельно 2 точки, угол между которыми составляет не менее 1′, остроту зрения считают нормальной и определяют ее равной одной единице. Некоторые люди имеют остроту зрения 2 единицы и более.

С возрастом острота зрения меняется. Предметное зрение появляется в возрасте 2-3 мес. Острота зрения у детей в возрасте 4 мес составляет около 0,01. К году острота зрения достигает 0,1-0,3. Острота зрения, равная 1,0, формируется к 5-15 годам.

Для определения остроты зренияиспользуют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или знаки (для детей используют рисунки — машинка, елочка и др.) различной величины. Эти знаки называют оптотипами. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, составляющих угол в 1′, тогда как весь оптотип соответствует углу в 5′ с расстояния 5 м.

У маленьких детей остроту зрения определяют ориентировочно, оценивая фиксацию ярких предметов различной величины. Начиная с трех лет остроту зрения у детей оценивают с помощью специальных таблиц.

В нашей стране наибольшее распространение получила таблица Головина-Сивцева, которую помещают в аппарат Рота — ящик с зеркальными стенками, обеспечивающий равномерное освещение таблицы. Таблица состоит из 12 строк (рис. 3-1). Таблица рассчитана для проверки остроты зрения с 5 м.

Сначала определяют остроту зрения правого глаза, левый глаз прикрывают непрозрачной заслонкой. Затем проверяют остроту зрения левого глаза. Учитывается только полная острота зрения. Первые 6 строк таблицы (Vis = 0,1-0,6) считаются прочитанными, если в них узнаны все знаки. В 7-10-й строках (Vis = 0,7-1,0) допустима ошибка в один знак.

Исследование можно упростить, если показывать пациенту с различных расстояний пальцы своей руки. При таком способе измерения 1 м дистанции эквивалентен остроте зрения в 0,02. Отсюда следует, например, что при правильном счете пальцев на расстоянии 1 м острота зрения равна 0,02, на 2 м — 0,04, на 2,5 м — 0,05 и т.д.

Когда зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощу-

Рис. 3-1.Таблица Головина-Сивцева для определения остроты зрения [Сестринское дело в офтальмологии / под ред. А.М. Южакова, 2005]

щению. Если обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения считают равной светоощущению с правильной проекцией света. Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то остроту зрения оценивают как светоощущение с неправильной проекцией света.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цветоощущение (цветовое зрение)— способность зрительной системы воспринимать и различать цвета и их оттенки. Наибольшее распространение получила трехкомпонентная теория цветового зрения, выдвинутая в 1756 г. великим русским ученым М.В. Ломоносовым. Согласно этой теории, в сетчатке глаза человека имеется три вида колбочек, каждый вид колбочек содержит различные цветочувствительные зрительные пигменты; одни колбочки чувстви-

тельны к красному цвету, другие к зеленому, третьи к синему. Вся многообразная гамма цветов создается из смешения красного, зеленого и синего (фиолетового) цветов.

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения восприятие всех трех цветов называется нормальной трихромазией, а люди, их воспринимающие, — нормальными трихроматами.

Виды нарушений цветового зрения

Цветоаномалия, или аномальная трихромазия — аномальное восприятие цветов, составляет около 70% среди врожденных расстройств цветоощущения. Аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого — дейтераномалией, синего — тританомалией.

Дихромазия — восприятие только двух цветов. Различают три основных типа дихромазии:

— протанопия — выпадение восприятия красной части спектра;

— дейтеранопия — выпадение восприятия зеленой части спектра;

— тританопия — выпадение восприятия фиолетовой части спектра.

Монохромазия — восприятие только одного цвета, встречается исключительно редко и сочетается с низкой остротой зрения.

Для исследования цветоощущения используют специальные полихроматические таблицы профессора Е.Б. Рабкина (рис. 3-2). Обследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лам-

Рис. 3-2.Диагностические полихроматические таблицы Рабкина [Сестрин- ское дело в офтальмологии / под ред. А.М. Южакова, 2005]

пам дневного света). Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк. Таблицы предъявляют с расстояния 1 м, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 с, но не более 10 с. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.

Периферическое зрение определяют полем зрения.

Поле зрения— пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.

Изменения полей зрения происходят при патологических процессах в различных отделах зрительного анализатора.

Односторонние изменения поля зрения (только в одном глазу на стороне поражения) обусловлены повреждением сетчатки или зрительного нерва.

Двусторонние изменения поля зрения выявляют при локализации патологического процесса в хиазме и выше.

Выделяют три вида изменений поля зрения:

— очаговые дефекты в поле зрения (скотомы) 1 ;

— сужения периферических границ поля зрения;

— выпадение половин поля зрения (гемианопсии).

Поле зрения исследуют с помощью контрольного метода и специальных приборов — периметров и кампиметров.

Контрольный методиспользуется в амбулаторной практике и у тяжелобольных, особенно лежачих. Больной и врач находятся напротив друг друга на расстоянии 1 м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки, перемещая к центру поля зрения. Исследование повторяют со всех сторон. Если исследуемый видит руку в тот же момент, когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальные. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача.

Периметрия— метод исследования поля зрения на сферической поверхности. В настоящее время имеются два основных способа периметрии: кинетический и статический.

1 Скотома — ограниченный дефект в поле зрения. В нормальном поле зрения всегда существует физиологическая скотома — проекция диска зрительного нерва.

Кинетическую периметрию проводят на полусферических периметрах. Объект избранного диаметра (от 1 до 5 мм) медленно передвигают по дуге периметра от периферии к центру, пациент, фиксирующий исследуемым глазом центральную метку периметра, должен определить момент появления объекта в поле зрения.

Поле зрения исследуют по 8 или 12 меридианам (через 45 или 30°). Границы поля зрения выражают в градусах. В норме средние границы для белой метки размером 5 мм кнаружи 90°, книзу кнаружи — 90°, книзу — 60°, книзу кнутри — 50°, кнутри — 60°, кверху кнутри — 55°, кверху — 55° и кверху кнаружи — 70°. У детей дошкольного возраста границы поля зрения на 10% уже, чем у взрослых, и расширяются до нормы к школьному возрасту. Поля зрения на цвета значительно уже, чем на белый цвет. Особенно узкое поле зрения на зеленый цвет, несколько шире на красный и еще шире на синий цвет.

При статической периметрии обследуемому поочередно предъявляют неподвижные тест-объекты. Статическую периметрию проводят на автоматических компьютерных периметрах отечественного производства «Периком».

Кампиметрия— исследование центральных и парацентральных отделов поля зрения на плоской поверхности (кампиметре) или на экране монитора компьютера.

Способность зрительного анализатора воспринимать свет и различные степени его яркости называется светоощущением.Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Светоощущение обусловлено функцией палочек, они во много раз чувствительнее к свету, чем колбочки. При воздействии на глаз сильного света быстрее разрушаются зрительные вещества и, несмотря на их периодическое восстановление, чувствительность глаза к свету понижается. В темноте распад зрительных веществ не происходит так быстро, как на свету, и, следовательно, в темноте повышается чувствительность глаза к свету.

Процесс приспособления глаза к различным условиям освещения называется адаптацией.Для изучения световой чувствительности служат адаптометры.

Гемералопия— ослабление адаптации глаза к темноте. Гемералопия проявляется резким снижением сумеречного зрения, в то время как дневное зрение обычно сохранено. Выделяют симптоматическую, эссенциальную и врожденную гемералопию:

— симптоматическая гемералопия сопровождает различные офтальмологические заболевания: пигментную абиотрофию сетчатки, сидероз, миопию высокой степени с выраженными изменениями глазного дна;

— эссенциальная гемералопия обусловлена гиповитаминозом A. Ретинол служит субстратом для синтеза родопсина, который нарушается при экзо- и эндогенном дефиците витамина;

— врожденная гемералопия — генетическое заболевание. Офтальмоскопических изменений при этом не выявляют.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Под бинокулярным зрениемпонимается способность к слиянию в единое целое изображения объектов, получаемых в каждом глазу. Такое зрение возможно лишь тогда, когда объект фиксируется обоими глазами и его изображения находятся на симметричных участках глазного дна.

Бинокулярное зрение формируется к 7-15 годам. При бинокулярном зрении острота зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном зрении. Одним глазом без поворота головы человек способен охватить около 140° пространства, двумя глазами — около 180°. Но самое важное то, что бинокулярное зрение позволяет определять относительную удаленность окружающих предметов, т.е. осуществлять стереоскопическое зрение.

Существует много способов проверки бинокулярного зрения:

— проба «с промахиванием». Бинокулярное зрение исследуют с помощью 2 карандашей. Исследующий держит карандаш в вертикальном положении. Пациент держит второй карандаш и пытается попасть им в кончик карандаша исследующего. При бинокулярном зрении это легковыполнимо, в противном случае пациент промахивается;

— опыт Соколова (с «дырой» в ладони). Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги, ребро ладони левой руки располагает на боковой поверхности конца трубки. Обоими глазами обследуемый смотрит прямо на какой-либо предмет, расположенный на расстоянии 4-5 м. При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном зрении «дыра» в ладони отсутствует.

Четырехточечный тест используют для более точного определения характера зрения с помощью четырехточечного цветового прибора или проектора знаков.

1. Что такое острота зрения?

2. Какова наиболее частая нормальная острота зрения?

3. Что такое бинокулярное зрение?

4. Какими способами можно выявить бинокулярное зрение?

5. Что такое поле зрения?

6. Какие виды патологии поля зрения вы знаете?

7. С помощью каких приборов исследуют поле зрения?

1. Основной функцией зрительного анализатора, без которой не может быть всех остальных функций, является:

а) острота зрения;

г) периферическое зрение.

2. В современных таблицах для определения остроты зрения самые мелкие буквы и картинки видны под углом зрения в:

3. Наиболее высокая острота зрения связана с функцией:

а) центральной ямки сетчатки;

б) внутриглазничной части зрительного нерва;

в) сосудистой оболочки;

4. У здорового взрослого человека верхняя граница поля зрения на белый цвет находится от точки фиксации в:

Дата добавления: 2016-09-06 ; просмотров: 2697 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

осуществляется глазным нервом — 1-й ветвью тройничного нерва. В глазнице с наружной стороны зрительного нерва лежит ресничный (цилиарный) узел, или ганглий, в состав 18 которого входят чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. От ресничного узла отходят 4—6 коротких ресничных нервов, которые иннервируют ткани глаза. Парасимпатические волокна идут к ресничной мышце и сфинктеру зрачка, симпатические — к его дилататору.

Мышцы глаза иннервируются глазодвигательным, блоковидным, отводящим и лицевым черепными нервами.

Студент должен знать:

— что изучает офтальмология;

— организация офтальмологической помощи в Украине;

— анатомию защитного аппарата глаза, вспомогательного, глазного яблока;

— циркуляцию внутриглазной жидкости;

1. Офтальмология — наука изучающая орган зрения в норме и патологии, а так же профилактику и лечение сниженных зрительных функций.

2. Желтое пятно – место лучшего видения.

3. Слепое пятно – место выхода зрительного нерва.

4. Увеальный тракт – средняя оболочка глазного яблока.

Лекция № 2

ПЛАН.

1. Центральное зрение и методика его определения.

2. Цветное зрение.

3. Периферическое зрение.

4. Характер зрения.

5. Методика обследования глазных больных.

6. Методика тонометрии.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Зрение обеспечивается работой зрительного анализатора, включающего глаз, проводниковый отдел, корковый (центральный) отдел, расположенный в затылочной доле большого мозга. Глаз служит световоспринимающим участком зрительного анализатора. Собственно восприятие света происходит в сетчатке глаза, все остальные структуры глаза нужны, чтобы пропустить к сетчатке световые лучи и сфокусировать на ней изображение. Сетчатка способна воспринять только лучи видимой части спектра с длиной волны 380-760 нм, причем воспринимают свет окончания нейронов сетчатки палочки и колбочки, которые называются фоторецепторами. Колбочки — это более дифференцированные фоторецепторы, с их помощью воспринимаются цвета, функционируют они только при хорошем освещении и обеспечивают четкость изображения, т.е. остроту зрения. Палочки -менее дифференцированные фоторецепторы, выполняющие функции светоощущения, сумеречного зрения (при плохом освещении).

Поскольку большинство колбочек сосредоточено в центре сетчатки, а полочки по ее периферии, то в зависимости от этого различают центральное и периферическое зрение.

Центральное зрение.Это зрение обеспечивается колбочками и характеризуется двумя зрительными функциями: остротой зрения и восприятием цвета цветоощущением.

Острота зрения— это способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся друг от друга на минимальном расстоянии. Чем выше острота зрения, тем более мелкие детали воспринимает глаз. Острота зрения обозначается в условных единицах и зависит от угла зрения, т.е. взаимосвязи между величиной рассматриваемого предмета и его удаленностью от глаза. За международную единицу остроты зрения принята величина угла зрения в одну минуту. Такая острота зрения равна 1,0. При угле зрения в 1 мин (1) линейная величина изображения на сетчатке равна 0,0045 мм. Это средняя величина диаметра колбочки, которая определяет предел различительной способности глаза, потому что две точки на сетчатке воспринимаются отдельно, а не сливаются в одну точку при условии, что изображения попадают на колбочки, разделенные одной интактной (не возбужденной светом) колбочкой. У некоторых лиц диаметр колбочки меньше 0,0045 мм (4,5 мкм), а чем меньше диаметр колбочек, тем выше различительная способность глаза, т.е. его острота зрения. Острота зрения человека может быть равной 2,0; 3,0 и более. Описаны случаи остроты зрения в 8,0; в литературе есть сообщение о человеке, который невооруженным глазом видел спутника Юпитера.

В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее высокая острота зрения отмечается, если изображение предмета попадает на область пятна и центральной ямки сетчатки, где имеется максимальная плотность колбочек. По мере удаления от

центра к периферии сетчатки острота зрения падает. Это важно знать медицинским сестрам, работающим с детьми, страдающими косоглазием. Если ребенок фиксирует предмет центральной ямкой, то острота зрения его высокая, если он фиксирует предмет участком сетчатки в области пятна (парамакулярная фиксация) или периферией сетчатки (периферическая фиксация), то острота зрения не может быть высокой и, следовательно, в процессе лечения нужно добиться центральной фиксации глаза.

Нужно знать, что в связи с недостаточным развитием зрительного анализатора острота зрения у детей первых месяцев жизни низкая, она развивается постепенно и достигает максимума в среднем к 5 — 6 годам.

Для исследования остроты зрения применяют таблицы С.С. Головина и Д.А. Сивцева, содержащие специально подобранные знаки, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов для взрослых используют буквы. А для неграмотных или не знающих русских букв — рисунки Ландольта в виде неполного кольца с разрывом. Исследуемый может показать рукой направление разрыва в кольце (вверх, вниз, вправо). Кольца Ландольта приняты в качестве интернационального оптотипа. Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицами Е.М. Орловой. В этих таблицах вместо букв размещены простые, знакомые детям рисунки.

Таблицы для исследования остроты зрения помещены в аппарат Рота и равномерно освещаются электрической лампочкой в 40 Вт.

Каждая таблица содержит 12 рядов букв или рисунков. Справа от ряда обозначен показатель остроты зрения в единицах, получаемый с контрольного расстояния м 5 м, слева — расстояние в метрах, с которого глаз с остротой зрения, равной 1,0 видит этот ряд.

Проверяют остроту зрения вначале правого, затем левого глаза. Если один глаз поражен, то вначале определяют остроту зрения здорового глаза. При проверке оба глаза должны быть открытыми, но один из них закрывается полупрозрачной заслонкой. Если заслонки нет, можно закрыть глаз ладонью, но не давить на него, а использовать ладонь больного как щиток, расположив ее так, чтобы сбоку свет падал на открытую глазную щель. Детей перед проверкой остроты зрения нужно подвести к таблице и ознакомить с названием картинок.

Первый способ.Исследуемого усаживают на стул в 5 м от таблицы. При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки. Переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками. При определении остроты зрения нужно учитывать ту строку, в которой исследуемый указал правильно все знаки. Тогда величина остроты зрения соответствует показателю этого ряда, обозначенному на таблице справа. В документах это обозначается так: У15и5 СЮ (острота зрения правого глаза) = 1,0, У1зи5 О5 ( острота зрения левого глаза)= 0,9.

Если самый крупный верхний ряд букв не виден с 5 м. то острота зрения исследуемого меньше 0,1. Для определения величины такой низкой остроты зрения можно пользоваться двумя способами. Первый способ: исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние,

с которого он различил знаки этого ряда. При остроте зрения 1,0 первый ряд виден с расстояния 50 м (О). Если исследуемый видит его с расстояния 5 м (с!), то его острота зрения по формуле Снеллена определяется так: где О расстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд , а с1-расстояние, с которого исследуемый видит этот ряд..

Второй способ. Вместо букв врач на темном фоне показывает пальцы своей руки
и просит исследуемого сосчитать их. Величина пальцев примерно равна величине
букв первой строки таблицы, поэтому при остроте зрения 1,0 пальцы считают с
расстояния 50 м (О). Если исследуемый считает пальцы с другого расстояния (с!), то
его острота зрения рассчитывается по той же формуле.
Например, с расстояния 5м (15= 0,1.

С расстояния 0,5 м — =—— = 0,01 и т.д.

Если исследуемый не может сосчитать пальцы у лица, то проверяют, есть
ли у него светоощущение. Свет в глаз нужно направить зеркалом офтальмоскопа
сверху, снизу, слева, справа. Если исследуемым направление света указывается
правильно, острота зрения у него равна светоощущению с правильной проекцией, а
если неправильно светоощущению с неправильной проекцией. Если

исследуемый не отличает света от тьмы, его острота зрения равна 0.

Очень важно специалистам акушерского и педиатрического профиля определять наличие или отсутствие зрения у ребенка. Для этого нужно наблюдать за ребенком и состоянием его глаз. Так, дети 1-ой недели жизни считаются зрячими, если у них на освещение отмечаются реакция зрачка на свет и общая двигательная реакция. Со 2-го месяца жизни ребенок реагирует на грудь матери, в 2-3 месяца узнает ее, фиксирует глазами предметы. Незрячий ребенок реагирует только на звуки,запахи.

Цветовое зрение (цветоощущение) является следующей функцией
центрального зрения. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в
жизни человека, в выборе им профессии. Еще великий русский ученый М.В.
Ломоносов предположил, что в глазах имеется три вида компонентов, реагирующих
на световые волны разной длины. Эта теория цветового зрения называется
трехкомпонентной. Нормальное цветовое зрение, т.е. способность различать три
основных цвета красный, зеленый и фиолетовый, поэтому называется
трихромазией, а люди с нормальным цветовосприятием трихоматами.

Ориентировочно для исследования цветового зрения достаточно проверить, различает ли пациент красный, зеленый и фиолетовые цвета. Расстройства цветоощущения бывают врожденные и приобретенные. Врожденные расстройства встречаются примерно в 8% мужчин и 0,5% женщин. Как правило, эти люди не ощущают каких-либо нарушений в своем зрении и не предъявляют жалоб, а между тем расстройства цветоощущения ограничивают выбор профессии (шофер, машинист и др.).

Для исследования цветового зрения применяются специальные полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина. Таблицы содержат ряд текстов-рисунков. Каждый рисунок состоит из кружочков разного цвета, составляющих комбинации различных фигур. Человек с нормальным цветовым зрением легко различает рисунки, с нарушенным цветовым зрением- не различает тона и видит в некоторых рисунках фигуры, скрытые для лиц с нормальным цветовым зрением. У детей исследование цветового зрения можно проводить с помощью мозаики, ниток мулине, попросив ребенка разобрать их по цветам. В таблицах Е.Б. Рабкина есть специальные рисунки для исследования цветового зрения у детей; у ребенка спрашивают какие рисунки он видит, просят обвести их кисточкой.

Периферическое зрение.Это зрение, обеспечивающее восприятие объектов, не фиксирующих взглядом. Оно обеспечивается работой палочек, при этом не различаются цвета, нет четкости изображения. Палочки лучше функционируют при плохом освещении (сумеречное или ночное зрение). Периферическое зрение характеризуется полем зрения и светоощущением.

Поле зренияпространство. Зрительно воспринимаемое человеком при отсутствии движения глазами и головой. Выявленные изменения поля зрения являются важным, а нередко и единственным признаком ряда глазных заболеваний и заболеваний 1ДНС. Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении в нем дефектов (выпадением или скотом). Поле зрения каждого глаза исследуют отдельно. Существует несколько методов исследования.

Контрольный методпрост и в то же время достаточно точен. Для применения этого метода врач или средний медицинский работник должен знать границы собственного поля зрения, чтобы сравнивать их с таковыми у пациента. Нужно усадить больного напротив себя на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне, и смотреть друг другу в зрачки. Пациент и исследователь должны закрыть ладонью разноименные глаза, например левый пациента и правый исследователя, затем наоборот. Берется любой светлый предмет (им может быть палец, ручка и т.д.), который передвигается от периферии к центру. О появлении в поле зрения предмета (посредине между лицом пациента и исследующего), пациент должен заявить словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу, т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет предмет). Довести предмет нужно до центра (напротив зрачков), чтобы выяснить, нет ли дефектов (выпадений) в поле зрения пациента. Дефекты в поле зрения называют скотомами. Контрольный метод позволяет выявить значительные сужения границ и наличие грубых дефектов в после зрения.

При нормальном поле зрения пациент и исследователь видят объект одновременно, и исследователь, если он знает свои границы, может определить

границы поля зрения и у пациента. При проверке поля зрения у ребенка можно передвигать от периферии к центу игрушку и отметить момент, когда ребенок переводит на нее глаза.

Более точно поле зрения можно исследовать на специальных приборах периметрах и кампимерах. С помощью этих приборов поле зрения можно графически изобразить на специальных бланках. Используются периметры различной конструкции, в которых в качестве объекта для различения предлагается белая метка или световой кружок разной величины и интенсивности. Больной усаживается перед дугой периметра, на который нанесены деления в градусах с наружной стороны. Не исследуемый глаз закрыт заслонкой. При периметрии медицинская сестра все время следит, чтобы пациент смотрел в центр дуги периметра на фиксационную точку. Объект передвигают от периферии к центру по дуге периметра и отмечают в градусах место его появления, которое пациент определит словом «да» или «вижу». Так же отмечаются участки исчезновения объекта (скотомы). Исследование обычно проводится не менее чем в 8 меридианах на белый цвет и по показаниям — — в 4 меридианах на цвета (красный, зеленый, синий). Полученные данные регистрируются на специальных схемах.

Кампиметрия — этот метод исследования центральной части поля зрения на специальном устройстве — кампиметре. С его помощью определяются дефекты в центральной части поля зрения и границы физиологической скотомы — проекции в поле зрения диска зрительного нерва. Величина и форма их могут меняться при различной местной и общей патологии.

Светоощущение исследуется по адаптации глаза к темноте на специальных приборах — — адаптометрах. Расстройство светоощущения, т.е. резкое ухудшение зрения в условиях пониженной освещенности, называется гемералопией (куриная слепота). Она наблюдается при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, гиповитаминоза А.

Характер зрения.Центральное и периферическое зрение изучается для каждого глаза в отдельности. При двух открытых глазах исследуется характер зрения. Зрение двумя открытыми глазами может быть монокулярным (зрение одним глазом), монокулярным альтернирующем (зрение попеременно двумя глазами), одновременным (зрение двумя глазами без слияния изображения в один зрительный образ), бинокулярным (зрение двумя глазами с соединением одновременно полученных ими изображений в один зрительный образ) и глубинным (способность различать отдаленность наблюдаемых предметов). Для исследования характера зрения пользуются четырех точечным цветовым аппаратом — цветотестом и другими приборами. На диске аппарата есть 4 светящихся кружка (2 зеленых, 1 белый, 1 красный). На глаза исследуемому надевают очки с двумя фильтрами (красным и зеленым). При этом глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой — только зеленые. Белый объект виден через красный фильтр красным , через зеленый — зеленым. При бинокуклярном зрении видны все красные, зеленые объекты, а белый кажется окрашенным в красно- зеленый цвет, так как воспринимается и правым и левым глазом. Если имеется ведущий лучше видящий глаз, то белый кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед этим глазом. При одновременном зрении исследуемый видит 5 объектов. О наличии бинокулярного зрения можно судить по появлению двоения предмета, если при его рассматривании слегка надавить пальцем через веко на глазное яблоко, смещая его в сторону. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации исследуемым какого либо предмета двумя глазами прикрыть один его глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия этот (прикрытый) глаз отклонится в сторону. При отнятии руки в случае наличия у больного бинокулярного зрения глаз совершит установочное движение.

Дата добавления: 2014-12-09 ; просмотров: 3441 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ