Методы исследования органа зрения у детей

Диагностика заболеваний глаз проводится врачом-офтальмологом в условиях специально оборудованного офтальмологического кабинета. Методы исследования органа зрения включают в себя основные (визометрия, тонометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и др.) и специальные (УЗИ, ЭФИ, ФАГ, ОКТ, HRT, пахиметрия и др.)

Анамнез заболевания включает в себя жалобы пациента, сведения о перенесенных заболеваниях, принимаемых в настоящее время лекарствах, аллергических реакциях на медицинские препараты, случаях глазных заболеваний в роду пациента.

Сбор анамнеза у ребенка

Анамнестические сведения о ребенке и заболевании его глаз получают главным образом при опросе родителей, чаще матери, или ухаживающего за ребенком лица. Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Прежде всего необходимо выяснить, что побудило родителей обратиться к врачу, когда были замечены первые признаки расстройства зрения или заболевания глаз у ребенка, в чем они проявлялись, какова их предполагаемая причина, не было ли раньше подобных или каких-либо других заболеваний глаз, если были, то проводилось ли их лечение, какое, насколько оно было эффективным. Основываясь на ответах на эти вопросы, врач составляет первое впечатление о заболевании глаз у ребенка и ведет дальнейший опрос более целенаправленно. Так, если поводом для обращения к врачу явилась травма глаза у ребенка, то нужно выяснить обстоятельства, при которых она произошла.

В случаях врожденных или рано приобретенных заболеваний глаз у ребенка, особенно при подозрении на их наследственный характер, может потребоваться детальный семейный анамнез. Врач должен выяснить, наблюдались ли в семье прежде подобные заболевания, в каких поколениях и у кого именно, в каком возрасте эти заболевания начинали развиваться.

При подозрении на инфекционное заболевание глаз важно узнать, нет ли аналогичных заболеваний в семье, квартире или коллективе, в которых находится ребенок. Если складывается впечатление о связи нарушения зрения у ребенка со зрительной работой, то необходимо получить сведения о ее характере, продолжительности, гигиенических условиях, возникающих три этом ощущениях.

Сбор анамнеза у взрослого пациента

При сборе анамнеза у взрослого пациента также необходимо быть внимательным, т.к. пациенты зачастую склонны утаивать «несущественную», по их мнению, информацию.

• Устойчивое ухудшение зрения
  • Большинство проблем связано с отсутствием четкости зрения. В принципе, почти каждому человеку нужны очки для того, чтобы добиться наилучшего зрения, и половину рабочего времени офтальмологи занимаются тем, что подбирают подходящую коррекцию зрения.
  • Катаракта, или помутнение хрусталика, приводит к ухудшению зрения у половины людей старше 50 лет.
  • Сегодня диабетом страдает более 230 миллионов человек на планете, это примерно 6% взрослого населения земного шара. Диабетическая ретинопатия наблюдается у 90% больных сахарным диабетом.
  • ВМД приводит к потере центрального зрения и является основной причиной слепоты людей старше 60 лет.
  • Глаукома — это заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), которое приводит к поражению зрительного нерва. Вначале происходит потеря периферического зрения; часто заболевание протекает практически бессимптомно.
• Временная потеря зрения не более чем на полчаса с возможными вспышками света
  • После 45 лет может возникнуть ситуация, когда микроэмболии из артериосклеротических бляшек при своем прохождении через сосуды глаза или кору головного мозга, отвечающую за зрение, вызывают временное ухудшение зрительного восприятия. У молодых людей причиной этого может быть вызванный мигренью спазм артерии
• Летающие мушки
  • Практически каждый человек время от времени может видеть перемещающиеся пятнышки, вызываемые взвешенными частицами в стекловидном теле. Явление это физиологическое, хотя иногда причиной может стать микрокровоизлияние, отслойка сетчатки или другие серьезные нарушения.
• Вспышки света
  • Такие вспышки могут вызываться резким надавливанием стекловидного тела на сетчатку и повышением ВГД и иногда ассоциируются с формированием дырчатых разрывов сетчатой оболочки или ее отслойкой. Инсульты зрительного центра затылочной коры обычно являются ишемическими и вызывают более систематические рваные светящиеся линии.
• Никталопия
  • Никталопия обычно показывает, что назрела необходимость сменить очки; она также часто ассоциируется с возрастом и катарактой.
  • В редких случаях причиной может быть пигментная дегенерация сетчатки и недостаток витамина А
• Диплопия
  • Косоглазие, которое встречается у 4% населения, есть состояние, при котором оба глаза не смотрят в одном и том же направлении; бинокулярная диплопия пропадает, если один глаз закрыт.
  • У людей без косоглазия диплопия может вызываться истерией (истерическим неврозом) или наличием в одном глазу непрозрачной области, рассеивающей лучи; при закрытии другого глаза она не пропадает (монокулярная диплопия)
• Светобоязнь (фотофобия)
  • Довольно обычное состояние, при котором прописываются тонированные линзы, однако иногда светобоязнь может вызываться воспалением глаза или мозга; внутренним отражением света в случае светло пигментированных или альбинотических глаз;
• Зуд
  • В большинстве случаев причиной является аллергия или синдром сухого глаза, которым страдают 30% пожилых людей
• Головные боли
  • Головные боли, вызванные нечетким зрением или дисбалансом глазных мышц, усиливаются при зрительном напряжении.
  • Повышенное давление является причиной 80-90% головных болей. Оно растет при волнении, головные боли сопровождаются болями в шее и висках.
  • 10% населения страдают мигренью. Люди испытывают тяжелую повторяющуюся давящую головную боль, которая сопровождается тошнотой, затуманиванием зрения, зигзагообразными вспышками света. Пациенту нужен отдых, после которого боли обычно проходят.
  • Синуситы причиняют тупую боль в области глаз, а также местами вызывают повышенную чувствительность над синусом. Могут сопровождаться заложенностью носа; в анамнезе может быть аллергия, купированная противоотечными средствами.
  • Гигантскоклеточный артериит, развивающийся у пожилых людей, может вызвать головные боли, потерю зрения, боль при жевании, артрит, снижение веса, слабость. Диагноз подтверждается скоростью оседания эритроцитов выше 40 мм/ч. Нужно незамедлительно использовать большие дозы стероидов, поскольку в противном случае может развиться слепота или наступить смерть.

Также необходимо опросить пациента о наличии общих заболеваний, таких как сахарный диабет, болезни щитовидной железы, а также о приеме медицинских препаратов.

Наружный осмотр

Биомикроскопическое исследование глаза проводят с помощью щелевой лампы, которая представляет собой комбинацию бинокулярного микроскопа с осветителем. Он освещает исследуемую часть глаза щелевым лучком света, позволяющим получить оптический срез роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Может быть получена как вертикальная, так и горизонтальная щель различной толщины (0,06-8 мм) и длины.

С помощью щелевой лампы можно проводить биомикроофтальмоскопию, введя рассеивающую линзу с оптической силой 60 дптр, нейтрализующую оптическую систему глаза.

При биомикроскопии глаза применяют различные виды освещения: диффузное, прямое фокальное, непрямое (исследование в темном поле), переменное (комбинация прямого фокального с непрямым); исследование проводят также в проходящем свете и методом зеркального поля.

Инфракрасное совещание позволяет исследовать переднюю камеру, радужку и область зрачка при мутной роговице. Щелевая лампа может быть дополнена аппаланационным тонометром, с помощью которого можно измерять истинное и тонометрическое внутриглазное давление.

Биомикроскопическое исследование у детей младшего возраста (до 2-3 лет), а также беспокойных детей более старшего возраста осуществляются в состоянии углубленного физиологического или наркотического сна, следовательно, в горизонтальном положении ребенка. При этом невозможно использовать обычные щелевые лампы, позволяющие проводить исследование только в вертикальном положении больного. В этих случаях может быть использован электрический налобный офтальмоскоп Скепенса, позволяющий проводить бинокулярную стереоскопическую офтальмоскопию в обратном виде.

При биомикроскопии глаза соблюдают определенную последовательность. Исследование конъюнктивы имеет важное значение для диагностики ее воспалительных или дистрофических состояний. Щелевая лампа позволяет исследовать эпителий, заднюю пограничную пластинку, эндотелий и строму роговицы, судить о толщине роговицы, наличии отека, воспалительных посттравматических и дистрофических изменений, а также о глубине поражения, отличить поверхностную васкуляризацию от глубокой. Биомикроскопия дает возможность рассмотреть мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы, детально изучить характер преципитатов. При наличии посттравматических рубцов детально исследуют их состояние (размеры, интенсивность, cpaщения с окружающими тканями).

С помощью щелевой лампы можно измерить глубину передней камеры, выявить слабовыраженные помутнения водянистой влаги (феномен Тиндаля), определить наличие в ней крови, экссудата, гноя, исследовать радужку, установить обширность и характер ее воспалительных, дистрофических и посттравматических изменений.

Биомикроскопию хрусталика целесообразно проводить при диффузном и прямом фокальном освещении в проходящем свете и в зеркальном поле при максимально расширенном мидриатическими средствам зрачке. Биомикроскопия позволяет установить положение хрусталика, судить о его толщине, выявляя сферофакию или явления частичного рассасывания хрусталика. Метод дает возможность диагностировать изменения кривизны (лентиконус, лентиглобус, сферофакия), колобомы, помутнения хрусталика, определить их размеры, интенсивность и локализацию, а также исследовать переднюю и заднюю капсулы.

Исследование стекловидного тела проводят при максимально расширенном зрачке, применяя прямое фокальное освещение или исследование в темном поле. Для осмотра задней трети стекловидного тела применяют рассеивающую линзу. Биомикроскопическое исследование стекловидного тела позволяет обнаружить и детально рассмотреть изменения его структуры при различных патологических процессах дистрофического, воспалительного и травматического характера (помутнения, кровоизлияния).

Исследование в проходящем свете

Исследование в проходящем свете необходимо для оценки состояния: глубже лежащих отделов (структур) глаза — хрусталика и стекловидного тела, а также для ориентировочного суждения о состоянии глазного дна. Источник света (матовая электрическая лампа 60-100 Вт) располагается слева и позади больного. Врач с помощью офтальмоскопичекого зеркала, которое помещает перед своим глазом, направляет пучки света в область зрачка пациента.

Через отверстие офтальмоскопа при прозрачности сред глаза видно равномерное красное свечение зрачка. При наличии помутнений на пути прохождения светового пучка они определяются в виде темных пятен разнообразной формы и величины на фоне красного зрачка. Глубину залегания помутнений определяют при перемещении взгляда больного. Помутнения, расположенные в передних слоях хрусталика, смещаются по направлении движения глаза, находящиеся в задних отделах,в обратном направлении.

Офтальмоскопия может быть как прямой, так и обратной. Обратную офтальмоскопию проводят в затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы силой 13,0 дптр, которую помещают перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. Действительно обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит как бы висящим в воздухе на расстоянии 5-7 см кпереди от лупы. Для того чтобы рассмотреть большую область глазного дна, если нет противопоказаний, зрачок обследуемого предварительно расширяют. При обратной офтальмоскопии последовательно осматривают диск зрительного нерва (границы, цвет), макулярную область, центральную ямку, сосуды сетчатки, периферию глазного дна.

Прямую офтальмоскопию осуществляют для детального и тщательного изучения изменений глазного дна. Для ее проведения используют различные ручные электрические офтальмоскопы, дающие увеличение в 13-15 раз. Исследование удобно проводить при расширенном зрачке.

Офтальмохромоскопия по Водовозову обладает той важной особенностью, что c ее помощью можно выявить изменения в различных отделах глазного дна, которые не обнаруживают при прямой и обратной офтальмоскопии. Этого добиваются благодаря введению в систему электрического офтальмоскопа нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный). Правила пользования различными светофильтрами подробно изложены в инструкции к офтальмоскопу, а также в атласе по офтальмохромоскопии.

Гониоскопия

Гониоскопия — исследование радужно-роговичного угла (угол передней камеры) с помощью линз для гониоскопии и щелевой лампы, благодаря тому, что зеркала в них расположены под различными углами к оси глаза можно осуществлять осмотр радужно-роговичного угла, ресничного тела и периферических отделов сетчатки.

Перед исследованием производят эпибульбарную анестезию глаза больного (трехкратное впускание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина). Больного усаживают за щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза, ставят линзу на роговицу пациента. Линзу удерживают большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы, осуществляя фокусировку.

Вначале осматривают радужно-роговичный угол в диффузном свете. Для того чтобы провести его детальное исследование, применяют фокальное щелевое освещение и 18-20-кратное увеличение. По окончании исследования, для того чтобы извлечь линзу, пациента просят посмотреть вниз и прикрыть глаза, это позволит избежать неприятных ощущений вследствии «присасывания» линзы к глазу.

У детей младшего возраста (до 3 лет, а нередко и у более старших) в связи с их беспокойным поведением проведение гониоскопии сопряжено со значительными трудностями, поэтому исследование у них осуществляют только под наркозом.

Гониоскопия позволяет определить форму радужно-роговичного угла (широкий, среднеширокий, узкий, закрытый), исследовать его опознавательные зоны, а также выявить различные патологические изменения радужно-роговичного угла:

• наличие мезодермальной эмбриональной ткани,
• переднее прикрепление радужки,
• отсутствие дифференцировки зон при врожденной глаукоме;
• сужение или закрытие угла при вторичной глаукоме различного генеза;
• наличие новообразованной ткани при опухолях радужки и ресничного тела и др.

Исследование ВГД

Тонометрии может предшествовать ориентировочное пальпаторное определение внутриглазного давления. У детей младшего возраста (до 3 лет) метод является практически единственно возможным для оценки офтальмотонуса в амбулаторных условиях.

Внутриглазное давление определяют с помощью специальных приборов — тонометров. По форме деформации роговицы в области контакта ее с поверхностью тонометра различают аппланационный и импрессионный способы тонометрии. При аппланационнои тонометрии возникает уплощение роговицы, при импрессионной происходит вдавление ее стержнем (плунжер) прибора.

В России наиболее широко применяют тонометр Маклакова (аппланационный тип). Его выпускают в виде набора тонометров различной массы (5,0; 7,5; 10,0; 15,0 г). Для определения истинного внутриглазного давления и коэффициента ригидности оболочек глазного яблока используют аппланационный тонометр в виде приставки к щелевой лампе. В детской офтальмологической практике его практически не применяют.

Тонометрию у детей до 3 лет, а у беспокойных детей более старшего возраста (4-5 лет) проводят в стационаре в условиях углубленного физиологического сна, под наркозом или с использованием премидикации. Применение снотворных, седативных и анальгезирующих средств не оказывает существенного влияния на уровень офтальмотонуса, снижая его не более чем на 2-3 мм.

Пневмотонометрия (бесконтактная тонометрия) основана на следующем принципе: с помощью струи воздуха роговицу сплющивают и затем с помощью специального оптического датчика засекают время, за которое роговая оболочка возвратиться в исходное положение. Эту величину прибор переводит в миллиметры ртутного столба.

Процедура занимает считанные секунды. Она проводится в автоматическом режиме: пациент фиксирует голову в специальном аппарате, смотрит на светящуюся точку, широко раскрыв глаза и удерживая взгляд. Из аппарата подается прерывистый поток воздуха (он воспринимается как хлопки) — и практически тут же компьютер выдает врачу необходимые цифры.

Эластотонометрия — метод определения реакции оболочек глаза при измерении офтальмотонуса тонометрами различной массы.

Тонография — метод исследования изменений уровня водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Позволяя выявлять нарушения оттока внутриглазной жидкости, метод имеет большое значение в диагностике и оценке эффективности лечения глаукомы, в том числе врожденной.

Сущность тонографии заключается в том, что на основе результатов продленной тонометрии, которую обычно проводят в течение 4 мин, вычисляют основные показатели гидродинамики глаза: коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем внутриглазной жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Исследование проводят с помощью электронного тонографа или применяют методы упрощенной тонографии.

Методика исследования с помощью электронного тонографа Нестерова. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина за веки вставляют пластиковое кольцо и устанавливают на роговицу датчик тонографа. В течение 4 мин графически регистрируют изменения внутриглазного давления.

По тонографической кривой и результатам проведенной предварительно калибровки прибора с помощью специальных таблиц определяют истинное внутриглазное давление (Р), среднее тонометрическое давление (P_t) и объем вытесненной из глаза жидкости. Затем по специальным формулам вычисляют коэффициент оттока (С) и минутный объем внутриглазной жидкости (F). Основные показатели гидродинамики можно определить, не производя расчеты, а пользуясь специальными таблицами.

Методы упрощенной тонографии

1. Измеряют внутриглазное давление тонометром Маклакова массой 10 г. После сдавления глаза в течение 3 мин склерокомпрессором массой 15 г вновь измеряют офтальмотонус. Об ухудшении оттока внутриглазной жидкости судят по уровню посткомпрессионного внутриглазного давления.
2. Дважды внутриглазное давление измеряют тонометром Маклакова массой 5 и 15 г. Затем на 4 мин на роговицу устанавливают тонометр массой 15 г, после чего им измеряют офтальмотонус. По разнице диаметров кружков сплющивания до и после компрессии по таблице определяют и рассчитывают F.
3. Метод упрощенной тонографии по Гранту: после эпибульбарной анестезии устанавливают тонометр Шиотца на центр роговицы и измеряют внутриглазное давление (P₁). He снимая тонометр в течение 4 мин, вновь измеряют офтальмотонус (Р₂). Показатели гидродинамики и коэффициент вычисляют по таблице Фриденвальда.

Тонографию у детей до 3-5 лет осуществляют под наркозом. При интерпретации результатов тонографии у детей с врожденной глаукомой возникают определенные трудности в связи с изменением размеров и кривизны роговицы, а также с возможностью некоторого влияния анестетиков на показатели гидродинамики. Наиболее чувствительным тестом при гидрофтальме является показатель Беккера, который в норме не превышает 100.

Большая часть анестезирующих средств, в том числе фторотан, снижает внутриглазное давление. Возможность небольшого снижения уровня внутриглазного давления надо учитывать при оценке данных, полученных при исследовании офтальмотонуса под наркозом. Оценивая результаты исследований, проведенных у детей, надо также учитывать состояние переднего отрезка глаза: увеличение или уменьшение роговицы, уплощение ее могут оказывать влияние на офтальмотонус. Кроме того, результаты тонометрии необходимо сопоставлять с возрастными нормами. У детей в возрасте до 3 лет, особенно на первом году жизни, нормальный уровень офтальмотонуса на 1,5-2,0 мм выше по сравнению с детьми более старшего возраста.

При этом следует иметь в виду, что у здоровых детей до 3 лет, особенно на первом году жизни, показатели гидродинамики глаза отличаются от таковых у детей более старшего возраста. У детей первого года жизни Р_о составляет в среднем 18,08 мм рт. ст., С — 0,49 мм 3 /мин, F — 4,74 мм 3 /мин. У взрослых эти показатели равняются соответственно 15,0-17,0; 0,29- 0,31; 2,0.

Кератометрия

Кератометрию используют уже при исследовании органа зрения у ребенка в родильном доме. Это необходимо для раннего выявления врожденной глаукомы. Кератометрия, которую может осуществить практически каждый человек, основана на измерении горизонтального размера роговицы с помощью линейки с миллиметровым делением или полоски листа из тетради в клетку. Подставив линейку как можно ближе, например, к правому глазу ребенка, врач определяет деление на линейке, которое соответствует темпоральному краю роговицы, закрывая свой правый глаз, а соответствующее назальному краю — закрывая левый глаз. Таким же образом следует поступать, когда к глазу подносится «клеточная полоска» (ширина каждой клетки равна 5 мм).

Производя кератометрию, необходимо помнить возрастные нормы горизонтального размера роговицы:

• у новорожденного 9 мм,
• у 5-летнего ребенка 10 мм,
• у взрослого около 11 мм.

Так, если у новорожденного она вписывается в две клетки полоски бумаги и остается маленький зазор, то это норма, а если выходит за пределы двух клеток, то возможна патология. Для более точного измерения диаметра роговицы предложены приборы — кератометр, фотокератометр.

Необходимо отметить, что при исследовании роговицы важно определить не только ее прозрачность, чувствительность, целость и размеры, но и сферичность. Особенно большое значение это исследование приобретает в последние годы в связи со все большим распространением контактной коррекции зрения.

Для определения сферичности роговицы в настоящее время применяется кератотопография.

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

При осмотре маленьких детей нередко возникает необходимость в иммобилизации их. Ребенка сажают на колени матери спиной к сидящему напротив врачу, затем кладут на спину таким образом, чтобы голова его легла на колени врача. В случае необходимости врач может зажать голову ребенка между колен. Мать одной рукой удерживает ребенка, другой охватывает его ноги. Грудных детей нужно запеленать. Эти приемы позволяют производить исследование глаз даже у самых беспокойных детей и очень удобны тем, что руки врача остаются свободными.

Внешний осмотр (наружный), особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью векоподъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3—4 лет. Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определить с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под масочным наркозом, с осторожностью фиксируя глаз в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). При этом концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, иначе уменьшается точность исследования. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать полученные при тонометрии данные, проводя пальпаторные исследования тонуса глазного яблока в области экватора.

У маленьких детей при подозрении на нарушение гидродинамики глаза внутриглазное давление измеряется под общим наркозом.

При резком отеке век, светобоязни, слезотечении и блефароспазме для осмотра роговицы веки раздвигают очень осторожно с помощью векоподъемников Демарра.

МЕТОДИЧКА Методики исследования органа зрения

Методика исследования органа зрения. Самодиспансеризация студентов.

Методика исследования органа зрения. Самодиспансеризация студентов.

Современная офтальмология является одной из медицинских специаль­ностей, наиболее насыщенных передовыми технологиями, как в диагностике, так и лечении, что может создавать определенный барьер для закрепления офтальмологический знаний у врачей общего профиля и в определенном смысле суживать их профессиональный кругозор. Вместе с тем имеются про­стые, легко выполнимые, не требующие сложных специальных приборов или даже условий, но весьма информативные методы обследования больных с патологией органа зрения. Эти методы вполне доступны студентам и могут быть использованы ими в будущей врачебной практике.

Цель занятия: Обучить студентов наиболее распространенным мето­дам обследования глазных больных, привить им практические навыки, с по­мощью которых они друг у друга могли выявить офтальмологический статус: исследовать функции органа зрения, рефракцию, аккомодацию, передний и задний отрезок глаза. Все самостоятельные исследования студентов проходят под обязательным контролем преподавателя и заканчиваются заполнением специального бланка самодиспансеризации, отражающего состояние органа зрения студента на текущий момент. Эти бланки фигурируют на экзаменах и затем выдаются студентам на руки для хранения и использования при необ­ходимости для динамического контроля органа зрения.

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. Некоторые жа­лобы настолько характерны для того или иного заболевания, что они позво­ляют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век укажут на хронический конъ­юнктивит. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного сниже­ния зрения будут указывать на наличие острого конъюнктивита.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процес­са. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговой оболочки или сосудистого тракта. Жалоба на внезапную безболез­ненно наступившую слепоту свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характера заболевания.

Следует помнить, что могут быть жалобы, свойственные как ряду глазных заболеваний, так и многим общим заболеваниям организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, пора­жением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и другими общими заболеваниями. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.

2. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

При выяснении анамнеза весьма важно обратить внимание на начало заболевания. При многих хронически протекающих процессах больные ука­зывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной, хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функ­ций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли.

Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания — проявилось ли оно остро, бурно или развивалось исподволь, когда проявилось утром, днем, зимой или летом, не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (так, ката­ракта может развиваться через длительное время после контузии, после рент­геновского облучения, хронического отравления тринитротолуолом и т. д.). Выяснив характер начала заболевания, надо установить особенности его те­чения, возможную связь с общими заболеваниями.

При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни, питание, распорядок дня, режим сна и т. д. Неблагоприятные условия могут явиться причиной заболевания любого органа, в том числе и глаза.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ.

3.1. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ.

3.1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ.

Для исследования остроты зрения применяются таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называются опто­типами. В качестве оптотипов используются буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы та­ким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5 мин. а его дета­ли под углом 1 мин. Под деталью знака понимается как толщина линий, со­ставляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Все линии, составляющие оптотип Е. и промежутки между ними ровно в 5 раз меньше размеров самой буквы. С целью исключить элемент угадывания буквы, сде­лать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобны­ми для исследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения 5 мин, а толщина кольца, равная величине разрыва, под углом в 1 мин. Исследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв.

В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство таблиц, получивших практическое применение.

В Советском Союзе наиболее распространены таблицы С. С. Головина и Д. А. Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами. В этих таблицах впервые буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения остроты зрения. Каж­дая таблица состоит из нескольких (обычно 10-12) рядов оптотипов. В каж­дом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от пер­вого ряда к последнему. Таблицы рассчитаны для исследования остроты зре­ния с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения 1 мин. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то оп­ределяют, в каком ряду таблицы исследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:

где d — расстояние, с которого проводится исследование, a D — расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).

Например, исследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,

VISUS = 5M/50M = 0,1.

Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической’ про­грессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка — 0,1, вторая — 0,2 и т. д. до 10-й стро­ки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух по­следних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й — 2 единицам. Острота зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого рада, т. е. справа от оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то поль­зуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения для каждого ряда таблицы.

Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста ис­пользуются таблицы, где оптотипами служат рисунки.

Если острота зрения исследуемого меньше 0,1. то определяют расстоя­ние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого исследуемого постепенно подводят к таблице, или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б. Л. Поляка. С меньшей степенью точности можно определять низкую остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов 1-го ряда демонстрацией пальцев рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ши­рине линий оптотипов первого ряда таблицы и человек с нормальной остро­той зрения может их различать с расстояния 50 м. Остроту зрения при этом вычисляют по общей формуле. Например, если исследуемый видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых пальцев с расстояния 3 м, то его

VISUS = З м / 50м = 0,06.

Если острота зрения исследуемого ниже 0,005, то для ее характеристи­ки указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например:

VISUS = счет пальцев на 10 см.

Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспри­нимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: VISUS = 1/∞ (единица, деленная на бесконечность, является математическим вы­ражением бесконечно малой величины). Определение светоощущения прово­дят, с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от боль­ного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если исследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правиль­ной светопроекцией и обозначают

VISUS =1/∞ proectia lucis certa (или сокращенно — 1 / ∞ p. I.e.)

Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при опреде­лении показаний к операции при помутнении оптических сред глаза.

Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается

VISUS =l/∞ proectia lucis incerta (или сокращенно — 1 / ∞ p. 1. inc.)

Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зре­ния равна нулю (VISUS =0).

Для правильной оценки изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. п. необходима стандартная методика исследования остроты зрения для получения соизмеримых резуль­татов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптиру­ются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследо­ванию.

Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специ­альный осветитель с зеркальными стенками.

Для освещения применяют электрическую лампу 40 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1.2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза в отдельности. Результат для правого глаза записывается

VISUS OD = , для левого VISUS OS = Для удобства запоминания

принято первым проводить исследование правого глаза. Во время исследова­ния оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не ис­следуется, заслоняют щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируе­мого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надав­ливания, так как после надавливания на глазное яблоко острота зрения сни­жается. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.

Оптотипы на таблицах показывают указкой, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.

Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и двух знаков в рядах 0,7-1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках указывают, что она неполная.

3.7.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЦВЕТООЩУЩЕНИЯ.

Определение цветового зрения включает исследование уровня цветочувствительной функции, выявление цветовых расстройств и дифференциро­вание их по формам и степеням. Эти исследования могут быть произведены при помощи испытательных таблиц или спектральных приборов типа аномалоскопа. Наибольшим распространением пользуются полихроматические таблицы Рабкина. Основная группа таблиц предназначена для дифференци­альной диагностики форм и степеней врожденных расстройств цветового зре­ния в исследовательской и клинической практике и для отличия их от приоб­ретенных; контрольная группа таблиц — для уточнения диагноза в сложных случаях. В таблицах среди фоновых кружочков одного цвета имеются кру­жочки одинаковой яркости, но другого цвета, составляющие для нормально видящего какую-либо цифру или фигуру. Лица с расстройством цветового зрения не отличают цвет этих кружочков от цвета кружочков фона и поэтому не могут различить предъявляемых им фигурных или цифровых изображе­ний. Исследование цветового зрения с помощью полихроматических таблиц необходимо производить при хорошем естественном освещении рассеянным светом или при искусственном освещении лампами дневного 1 света. Реко­мендуемая величина освещенности 300-500 лк. Каждую таблицу поочередно показывают в течение 5 сек. с расстояния 0,5-1 м. располагая их в строго вертикальной плоскости.

Первые два теста правильно читают лица как с нормальным, так и рас­строенным цветоощущением. Они служат для контроля и объяснения иссле­дуемому его задачи. Показания по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам. Анализ полученных данных позволяет определить диагноз цветовой слепоты или вид и степень цветоаномалии.

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения нор­мальное ощущение цвета называется нормальной трихромазией. Расстрой­ства цветоощущения могут проявляться аномальной трихромазией, дихромазиями или монохромазией.

3.2. ПЕРЕФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ.

3.2.1. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПРОБА.

Ориентировочная проба позволяет без использования приборов вы­явить грубые нарушения в полях зрения. Для ее выполнения врач усаживает­ся напротив пациента и просит его закрыть один глаз. Вторым глазом паци­ент фиксирует переносицу врача (точка фиксации). Используя в качестве тест — объекта свои пальцы, врач ориентировочно определяет границы полей зре­ния по основным меридианам. Сравнивая результаты на правом и левом гла­зу, можно обнаружить грубые выпадения в полях зрения.

3.2.2. НОСОВАЯ ПРОБА.

Исследование проводится с помощью простого приспособления, кото­рое легко изготовить самим. Необходимо взять палочку длиной 15-20 см. в торец которой прикрепить (приклеить) шарик белого цвета диаметром 5 мм. например, бусинку. Можно воспользоваться также стеклянной глазной па­лочкой, на конец которой туго навернуть ватку в виде шарика.

Исследование проводится следующим образом: надо усадить иссле­дуемого напротив себя на расстояние 40-50 см. и закрыть один глаз его экра­ном, например листом белой бумаги. Вторым глазом исследуемый должен смотреть прямо перед собой. Затем необходимо медленно провести шарик по спинке носа, начиная, например, с кончика носа и до корня носа. Исследуе­мый должен сказать видит ли он объект на всем протяжении носа, или же объект пропадает на том или ином участке. Если шарик виден на всех участ­ках спинки носа, то можно сделать заключение, что ноле зрения с носовой стороны не сужено и находится в пределах относительных границ нормы. В том случае, когда больной не видит показываемого объекта на всем протяже­нии спинки носа, или он исчезает в отдельных его участках можно сделать вывод о сужении поля зрения с носовой стороны. В журнале регистрации профилактического осмотра необходимо сделать схематическую запись.

Приведем возможные варианты сужений носовой половины ноля зре­ния и их схематическую запись.

Периметрия — наиболее распространенный, простой и достаточно со­вершенный метод исследования периферического зрения. Основным отличи­ем и достоинством периметрии является проекция поля зрения не на плос­кость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатой оболочке глаза. Благодаря этому исключается искажение границ поля зрения, неизбежное при исследовании на плоскости. Перемещение объекта на опре­деленное число градусов по дуге дает равные отрезки, а на плоскости их ве­личина неравномерно увеличивается от центра к периферии.

Основной деталью наиболее распространенного и в настоящее время настольного периметра Форстера является дуга шириной 50 мм и радиусом кривизны 333 мм. В середине этой дуги расположен белый неподвижный объект, служащий для исследуемого глаза точкой фиксации. Центр дуги со­единен с подставкой осью, вокруг которой дуга свободно вращается, что по­зволяет придать ей любой наклон для исследования поля зрения в разных меридианах. Меридиан исследования определяется по диску, разделенному на градусы и расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги по­крыта черной матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесены деления от О до 90°. В центре кривизны дуги расположена подставка для го­ловы, где по обе стороны от центрального стержня имеются упоры для подбородка, позволяющие ставить исследуемый глаз в центр дуги. Для исследо­вания используют белые или цветные объекты, укрепленные на длинных стержнях черного цвета, хорошо сливающихся с фоном дуги периметра.

Достоинствами периметра Форстера являются простота в обращении и дешевизна прибора, а недостатком — непостоянство освещения дуги и объ­ектов, контроль за фиксацией глаза. На нем трудно обнаружить небольшие дефекты поля зрения (скотомы).

Значительно больший объем информации о периферическом зрении получается при исследовании с помощью проекционных периметров, осно­ванных на принципе проекции светового объекта на дугу или на внутреннюю поверхность полусферы (сферопериметр). Набор диафрагм и светофильтров, вмонтированных на пути светового потока, позволяет быстро и главное дози­ровано изменять величину, яркость и цветность объектов. Это дает возмож­ность проводить не только качественную, но и количественную (квантитативную) периметрию. В сферопериметре, кроме того, можно дози­ровано менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поле зрения. Устройство для последовательной регистрации результатов сокраща­ет время, необходимое для исследования. У лежачих больных поле зрения исследуют при помощи портативного складного периметра.

Методика периметрии. Поле зрения исследуют поочередно для каж­дого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза.

Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету. Ис­следование на проекционных периметрах проводят в затемненной комнате. Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый глаз в центре кривизны дуги периметра против фиксационной точки.

Определение границ поля зрения на белый цвет осуществляется объек­тами диаметром 3 мм, а измерение дефектов внутри поля зрения — объектами в 1 мм. При плохом зрении можно увеличить величину и яркость объектов. Периметрию на цвета проводят объектами диаметром 5 мм. Перемещая объ­ект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по градусной шкале дуги момент, когда исследуемый констатирует появление объекта. При этом необходимо следить, чтобы исследуемый не двигал глазом и постоянно фик­сировал неподвижную точку в центре дуги периметра.

Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3 см в секунду.

Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 8-12 меридианах с интервалами 30 или 45°. Увеличение числа меридианов исследования повышает точность периметрии, но вместе с тем прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на исследование. Так, для измерения поля зрения с интервалом 1° требуется около 27 ч.

Периметрия одним объектом позволяет дать только качественную оценку периферического зрения, довольно грубо отделяя видимые участки от невидимых. Более дифференцированную оценку периферического зрения можно получить при периметрии объектами разной величины и яркости. Этот метод называется количественной, или квантитативной, периметрией. Метод позволяет улавливать патологические изменения поля зрения в ранних стадиях заболевания, когда обычная периметрия не выявляет отклонений от нормы.

Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и удоб­ной. Результаты измерений заносят на специальные стандартные бланки от­дельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии концентрических кругов с интервалом 10°, которые через центр поля зрения пересекает координатная сетка, обозначающая меридианы исследования. Последние наносят через 10 или 15°.

Возможна зарисовка меридианов, по которым проводилось исследо­вание, произвольно от руки, у концов которых проставляются получаемые цифры поля зрения в градусах в каждом конкретном меридиане.

Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для левого — слева; при этом височные половины поля зрения обращены на­ружу, а носовые — внутрь.

Границы нормального поля зрения в определенной степени зависят от методики исследования. На них оказывают влияние величина, яркость и удаленность объекта от глаза, яркость фона, а также контраст между объек­том и фоном, скорость перемещения объекта и его цвет.

Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от ин­теллекта исследуемого и индивидуальных особенностей строения его лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги, глубоко по­саженные глаза, приспущенные верхние веки и т. п. могут обусловить суже­ние границ поля зрения. В норме средние границы для белой метки 5 мм и периметра с радиусом дуги 33 см (333 мм) следующие: кнаружи-90°. книзу кнаружи-90°, книзу-60 0 , книзу кнутри-50, кнутри-60 0 , кверху кнутрй-55°, кверху-50° и кверху кнар.ужи-70 0 .

Патологические изменения поля зрения. Все многообразие патоло­гических изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум основным видам: 1) сужение границ поля зрения (концентрическое или локальное) и 2) очаговые выпадения зрительной функции — скотомы.

Концентрическое сужение поля зрения может быть сравнительно не­большим или простираться почти до точки фиксации — трубочное поле зре­ния. Концентрическое сужение развивается в связи с различными органиче­скими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофия зрительного нерва, периферические хориоретиниты, поздние стадии глаукомы и др.), может быть и функциональным — при неврозах, неврастении, истерии.

Дифференциальный диагноз функционального и органического сужения поля зрения основывается на результатах исследования его границ объ­ектами разной величины и с разных расстояний. При функциональных нару­шениях в отличие от органических это заметно не влияет на величину поля зрения.

Определенную помощь оказывает наблюдение за ориентацией больно­го в окружающей обстановке, которая при концентрическом сужении органи­ческого характера весьма затруднительна.

Локальные сужения границ поля зрения — характеризуются сужением его в каком- либо участке при нормальных размерах на остальном протяже­нии. Такие дефекты могут быть одно- и двусторонние.

2.3. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бино­кулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стерео­скопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышает­ся острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение — слож­нейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом — монокулярное — дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризу­ется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются им­пульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в еди­ный зрительный образ.

Приборы для исследования бинокулярного зрения должны удовлетво­рять трем основным требованиям: 1) иметь раздельные объекты для каждого глаза; 2) иметь общий объект для обоих глаз, стимулирующий фузию; 3) соз­давать условия исследования, максимально приближенные к естественным.

В наибольшей мере этим требованиям удовлетворяет цветовой при­бор (цветотест). который представляет собой полый футляр, в котором по­мещена электрическая лампочка. В передней крышке футляра имеется 4 кружка — два красных, зеленый и белый. На глаза исследуемого надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый (с зеленым стеклом) — только зеленый. Белый кружок виден и правому и левому глазу. При наличии у ис­пытуемого бинокулярного зрения он увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одно­временном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном — либо два. либо три кружка.

При отсутствии приборов для определения бинокулярного зрения можно использовать следующий простой способ. Исследуемому предлагают читать книгу. На расстоянии 10-15 см от нее перед глазами испытуемого ста­вят карандаш перпендикулярно к строкам. Голова испытуемого во время пробы должна быть неподвижна. При расстройстве бинокулярного зрения чтение в таких условиях оказывается невозможным или затруднительным.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФРАКЦИИ.

4.1. МЕТОД ПОДБОРА ОЧКОВ.

Исследование проводится раздельно для каждого глаза в строго опре­деленной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной кор­рекции. Распространен такой порядок исследования:

1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложен­ным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии не­больших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2. Исследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не перепутать глаза, при записи результатов и назначения очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставится слабая собирательная линза +0,5 D, что позволит сразу дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив линзу +0.5 D выясняют, как изменилось зрение исследуемого.

Если оно улучшилось, то в данном случае имеется гиперметропия. У эмметропа и миопа зрение должно ухудшаться, так как усилением рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще более усилит. Для определения сте­пени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стек­ла, усиливая их с интервалами 0,5-1,0 D. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным соби­рательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.