Меню Рубрики

Методики исследования органа зрения и его придатков

Диагностика заболеваний глаз проводится врачом-офтальмологом в условиях специально оборудованного офтальмологического кабинета. Методы исследования органа зрения включают в себя основные (визометрия, тонометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и др.) и специальные (УЗИ, ЭФИ, ФАГ, ОКТ, HRT, пахиметрия и др.)

Анамнез заболевания включает в себя жалобы пациента, сведения о перенесенных заболеваниях, принимаемых в настоящее время лекарствах, аллергических реакциях на медицинские препараты, случаях глазных заболеваний в роду пациента.

Сбор анамнеза у ребенка

Анамнестические сведения о ребенке и заболевании его глаз получают главным образом при опросе родителей, чаще матери, или ухаживающего за ребенком лица. Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Прежде всего необходимо выяснить, что побудило родителей обратиться к врачу, когда были замечены первые признаки расстройства зрения или заболевания глаз у ребенка, в чем они проявлялись, какова их предполагаемая причина, не было ли раньше подобных или каких-либо других заболеваний глаз, если были, то проводилось ли их лечение, какое, насколько оно было эффективным. Основываясь на ответах на эти вопросы, врач составляет первое впечатление о заболевании глаз у ребенка и ведет дальнейший опрос более целенаправленно. Так, если поводом для обращения к врачу явилась травма глаза у ребенка, то нужно выяснить обстоятельства, при которых она произошла.

В случаях врожденных или рано приобретенных заболеваний глаз у ребенка, особенно при подозрении на их наследственный характер, может потребоваться детальный семейный анамнез. Врач должен выяснить, наблюдались ли в семье прежде подобные заболевания, в каких поколениях и у кого именно, в каком возрасте эти заболевания начинали развиваться.

При подозрении на инфекционное заболевание глаз важно узнать, нет ли аналогичных заболеваний в семье, квартире или коллективе, в которых находится ребенок. Если складывается впечатление о связи нарушения зрения у ребенка со зрительной работой, то необходимо получить сведения о ее характере, продолжительности, гигиенических условиях, возникающих три этом ощущениях.

Сбор анамнеза у взрослого пациента

При сборе анамнеза у взрослого пациента также необходимо быть внимательным, т.к. пациенты зачастую склонны утаивать «несущественную», по их мнению, информацию.

  • Устойчивое ухудшение зрения
    • Большинство проблем связано с отсутствием четкости зрения. В принципе, почти каждому человеку нужны очки для того, чтобы добиться наилучшего зрения, и половину рабочего времени офтальмологи занимаются тем, что подбирают подходящую коррекцию зрения.
    • Катаракта, или помутнение хрусталика, приводит к ухудшению зрения у половины людей старше 50 лет.
    • Сегодня диабетом страдает более 230 миллионов человек на планете, это примерно 6% взрослого населения земного шара. Диабетическая ретинопатия наблюдается у 90% больных сахарным диабетом.
    • ВМД приводит к потере центрального зрения и является основной причиной слепоты людей старше 60 лет.
    • Глаукома — это заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), которое приводит к поражению зрительного нерва. Вначале происходит потеря периферического зрения; часто заболевание протекает практически бессимптомно.
  • Временная потеря зрения не более чем на полчаса с возможными вспышками света
    • После 45 лет может возникнуть ситуация, когда микроэмболии из артериосклеротических бляшек при своем прохождении через сосуды глаза или кору головного мозга, отвечающую за зрение, вызывают временное ухудшение зрительного восприятия. У молодых людей причиной этого может быть вызванный мигренью спазм артерии
  • Летающие мушки
    • Практически каждый человек время от времени может видеть перемещающиеся пятнышки, вызываемые взвешенными частицами в стекловидном теле. Явление это физиологическое, хотя иногда причиной может стать микрокровоизлияние, отслойка сетчатки или другие серьезные нарушения.
  • Вспышки света
    • Такие вспышки могут вызываться резким надавливанием стекловидного тела на сетчатку и повышением ВГД и иногда ассоциируются с формированием дырчатых разрывов сетчатой оболочки или ее отслойкой. Инсульты зрительного центра затылочной коры обычно являются ишемическими и вызывают более систематические рваные светящиеся линии.
  • Никталопия
    • Никталопия обычно показывает, что назрела необходимость сменить очки; она также часто ассоциируется с возрастом и катарактой.
    • В редких случаях причиной может быть пигментная дегенерация сетчатки и недостаток витамина А
  • Диплопия
    • Косоглазие, которое встречается у 4% населения, есть состояние, при котором оба глаза не смотрят в одном и том же направлении; бинокулярная диплопия пропадает, если один глаз закрыт.
    • У людей без косоглазия диплопия может вызываться истерией (истерическим неврозом) или наличием в одном глазу непрозрачной области, рассеивающей лучи; при закрытии другого глаза она не пропадает (монокулярная диплопия)
  • Светобоязнь (фотофобия)
    • Довольно обычное состояние, при котором прописываются тонированные линзы, однако иногда светобоязнь может вызываться воспалением глаза или мозга; внутренним отражением света в случае светло пигментированных или альбинотических глаз;
  • Зуд
    • В большинстве случаев причиной является аллергия или синдром сухого глаза, которым страдают 30% пожилых людей
  • Головные боли
    • Головные боли, вызванные нечетким зрением или дисбалансом глазных мышц, усиливаются при зрительном напряжении.
    • Повышенное давление является причиной 80-90% головных болей. Оно растет при волнении, головные боли сопровождаются болями в шее и висках.
    • 10% населения страдают мигренью. Люди испытывают тяжелую повторяющуюся давящую головную боль, которая сопровождается тошнотой, затуманиванием зрения, зигзагообразными вспышками света. Пациенту нужен отдых, после которого боли обычно проходят.
    • Синуситы причиняют тупую боль в области глаз, а также местами вызывают повышенную чувствительность над синусом. Могут сопровождаться заложенностью носа; в анамнезе может быть аллергия, купированная противоотечными средствами.
    • Гигантскоклеточный артериит, развивающийся у пожилых людей, может вызвать головные боли, потерю зрения, боль при жевании, артрит, снижение веса, слабость. Диагноз подтверждается скоростью оседания эритроцитов выше 40 мм/ч. Нужно незамедлительно использовать большие дозы стероидов, поскольку в противном случае может развиться слепота или наступить смерть.

Также необходимо опросить пациента о наличии общих заболеваний, таких как сахарный диабет, болезни щитовидной железы, а также о приеме медицинских препаратов.

Наружный осмотр

Биомикроскопическое исследование глаза проводят с помощью щелевой лампы, которая представляет собой комбинацию бинокулярного микроскопа с осветителем. Он освещает исследуемую часть глаза щелевым лучком света, позволяющим получить оптический срез роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Может быть получена как вертикальная, так и горизонтальная щель различной толщины (0,06-8 мм) и длины.

С помощью щелевой лампы можно проводить биомикроофтальмоскопию, введя рассеивающую линзу с оптической силой 60 дптр, нейтрализующую оптическую систему глаза.

При биомикроскопии глаза применяют различные виды освещения: диффузное, прямое фокальное, непрямое (исследование в темном поле), переменное (комбинация прямого фокального с непрямым); исследование проводят также в проходящем свете и методом зеркального поля.

Инфракрасное совещание позволяет исследовать переднюю камеру, радужку и область зрачка при мутной роговице. Щелевая лампа может быть дополнена аппаланационным тонометром, с помощью которого можно измерять истинное и тонометрическое внутриглазное давление.

Биомикроскопическое исследование у детей младшего возраста (до 2-3 лет), а также беспокойных детей более старшего возраста осуществляются в состоянии углубленного физиологического или наркотического сна, следовательно, в горизонтальном положении ребенка. При этом невозможно использовать обычные щелевые лампы, позволяющие проводить исследование только в вертикальном положении больного. В этих случаях может быть использован электрический налобный офтальмоскоп Скепенса, позволяющий проводить бинокулярную стереоскопическую офтальмоскопию в обратном виде.

При биомикроскопии глаза соблюдают определенную последовательность. Исследование конъюнктивы имеет важное значение для диагностики ее воспалительных или дистрофических состояний. Щелевая лампа позволяет исследовать эпителий, заднюю пограничную пластинку, эндотелий и строму роговицы, судить о толщине роговицы, наличии отека, воспалительных посттравматических и дистрофических изменений, а также о глубине поражения, отличить поверхностную васкуляризацию от глубокой. Биомикроскопия дает возможность рассмотреть мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы, детально изучить характер преципитатов. При наличии посттравматических рубцов детально исследуют их состояние (размеры, интенсивность, cpaщения с окружающими тканями).

С помощью щелевой лампы можно измерить глубину передней камеры, выявить слабовыраженные помутнения водянистой влаги (феномен Тиндаля), определить наличие в ней крови, экссудата, гноя, исследовать радужку, установить обширность и характер ее воспалительных, дистрофических и посттравматических изменений.

Биомикроскопию хрусталика целесообразно проводить при диффузном и прямом фокальном освещении в проходящем свете и в зеркальном поле при максимально расширенном мидриатическими средствам зрачке. Биомикроскопия позволяет установить положение хрусталика, судить о его толщине, выявляя сферофакию или явления частичного рассасывания хрусталика. Метод дает возможность диагностировать изменения кривизны (лентиконус, лентиглобус, сферофакия), колобомы, помутнения хрусталика, определить их размеры, интенсивность и локализацию, а также исследовать переднюю и заднюю капсулы.

Исследование стекловидного тела проводят при максимально расширенном зрачке, применяя прямое фокальное освещение или исследование в темном поле. Для осмотра задней трети стекловидного тела применяют рассеивающую линзу. Биомикроскопическое исследование стекловидного тела позволяет обнаружить и детально рассмотреть изменения его структуры при различных патологических процессах дистрофического, воспалительного и травматического характера (помутнения, кровоизлияния).

Читайте также:  В какой серии 13 потеряла зрение

Исследование в проходящем свете

Исследование в проходящем свете необходимо для оценки состояния: глубже лежащих отделов (структур) глаза — хрусталика и стекловидного тела, а также для ориентировочного суждения о состоянии глазного дна. Источник света (матовая электрическая лампа 60-100 Вт) располагается слева и позади больного. Врач с помощью офтальмоскопичекого зеркала, которое помещает перед своим глазом, направляет пучки света в область зрачка пациента.

Через отверстие офтальмоскопа при прозрачности сред глаза видно равномерное красное свечение зрачка. При наличии помутнений на пути прохождения светового пучка они определяются в виде темных пятен разнообразной формы и величины на фоне красного зрачка. Глубину залегания помутнений определяют при перемещении взгляда больного. Помутнения, расположенные в передних слоях хрусталика, смещаются по направлении движения глаза, находящиеся в задних отделах,в обратном направлении.

Офтальмоскопия может быть как прямой, так и обратной. Обратную офтальмоскопию проводят в затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы силой 13,0 дптр, которую помещают перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. Действительно обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит как бы висящим в воздухе на расстоянии 5-7 см кпереди от лупы. Для того чтобы рассмотреть большую область глазного дна, если нет противопоказаний, зрачок обследуемого предварительно расширяют. При обратной офтальмоскопии последовательно осматривают диск зрительного нерва (границы, цвет), макулярную область, центральную ямку, сосуды сетчатки, периферию глазного дна.

Прямую офтальмоскопию осуществляют для детального и тщательного изучения изменений глазного дна. Для ее проведения используют различные ручные электрические офтальмоскопы, дающие увеличение в 13-15 раз. Исследование удобно проводить при расширенном зрачке.

Офтальмохромоскопия по Водовозову обладает той важной особенностью, что c ее помощью можно выявить изменения в различных отделах глазного дна, которые не обнаруживают при прямой и обратной офтальмоскопии. Этого добиваются благодаря введению в систему электрического офтальмоскопа нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный). Правила пользования различными светофильтрами подробно изложены в инструкции к офтальмоскопу, а также в атласе по офтальмохромоскопии.

Гониоскопия

Гониоскопия — исследование радужно-роговичного угла (угол передней камеры) с помощью линз для гониоскопии и щелевой лампы, благодаря тому, что зеркала в них расположены под различными углами к оси глаза можно осуществлять осмотр радужно-роговичного угла, ресничного тела и периферических отделов сетчатки.

Перед исследованием производят эпибульбарную анестезию глаза больного (трехкратное впускание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина). Больного усаживают за щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза, ставят линзу на роговицу пациента. Линзу удерживают большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы, осуществляя фокусировку.

Вначале осматривают радужно-роговичный угол в диффузном свете. Для того чтобы провести его детальное исследование, применяют фокальное щелевое освещение и 18-20-кратное увеличение. По окончании исследования, для того чтобы извлечь линзу, пациента просят посмотреть вниз и прикрыть глаза, это позволит избежать неприятных ощущений вследствии «присасывания» линзы к глазу.

У детей младшего возраста (до 3 лет, а нередко и у более старших) в связи с их беспокойным поведением проведение гониоскопии сопряжено со значительными трудностями, поэтому исследование у них осуществляют только под наркозом.

Гониоскопия позволяет определить форму радужно-роговичного угла (широкий, среднеширокий, узкий, закрытый), исследовать его опознавательные зоны, а также выявить различные патологические изменения радужно-роговичного угла:

  • наличие мезодермальной эмбриональной ткани,
  • переднее прикрепление радужки,
  • отсутствие дифференцировки зон при врожденной глаукоме;
  • сужение или закрытие угла при вторичной глаукоме различного генеза;
  • наличие новообразованной ткани при опухолях радужки и ресничного тела и др.

Исследование ВГД

Тонометрии может предшествовать ориентировочное пальпаторное определение внутриглазного давления. У детей младшего возраста (до 3 лет) метод является практически единственно возможным для оценки офтальмотонуса в амбулаторных условиях.

Внутриглазное давление определяют с помощью специальных приборов — тонометров. По форме деформации роговицы в области контакта ее с поверхностью тонометра различают аппланационный и импрессионный способы тонометрии. При аппланационнои тонометрии возникает уплощение роговицы, при импрессионной происходит вдавление ее стержнем (плунжер) прибора.

В России наиболее широко применяют тонометр Маклакова (аппланационный тип). Его выпускают в виде набора тонометров различной массы (5,0; 7,5; 10,0; 15,0 г). Для определения истинного внутриглазного давления и коэффициента ригидности оболочек глазного яблока используют аппланационный тонометр в виде приставки к щелевой лампе. В детской офтальмологической практике его практически не применяют.

Тонометрию у детей до 3 лет, а у беспокойных детей более старшего возраста (4-5 лет) проводят в стационаре в условиях углубленного физиологического сна, под наркозом или с использованием премидикации. Применение снотворных, седативных и анальгезирующих средств не оказывает существенного влияния на уровень офтальмотонуса, снижая его не более чем на 2-3 мм.

Пневмотонометрия (бесконтактная тонометрия) основана на следующем принципе: с помощью струи воздуха роговицу сплющивают и затем с помощью специального оптического датчика засекают время, за которое роговая оболочка возвратиться в исходное положение. Эту величину прибор переводит в миллиметры ртутного столба.

Процедура занимает считанные секунды. Она проводится в автоматическом режиме: пациент фиксирует голову в специальном аппарате, смотрит на светящуюся точку, широко раскрыв глаза и удерживая взгляд. Из аппарата подается прерывистый поток воздуха (он воспринимается как хлопки) — и практически тут же компьютер выдает врачу необходимые цифры.

Эластотонометрия — метод определения реакции оболочек глаза при измерении офтальмотонуса тонометрами различной массы.

Тонография — метод исследования изменений уровня водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Позволяя выявлять нарушения оттока внутриглазной жидкости, метод имеет большое значение в диагностике и оценке эффективности лечения глаукомы, в том числе врожденной.

Сущность тонографии заключается в том, что на основе результатов продленной тонометрии, которую обычно проводят в течение 4 мин, вычисляют основные показатели гидродинамики глаза: коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем внутриглазной жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Исследование проводят с помощью электронного тонографа или применяют методы упрощенной тонографии.

Методика исследования с помощью электронного тонографа Нестерова. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина за веки вставляют пластиковое кольцо и устанавливают на роговицу датчик тонографа. В течение 4 мин графически регистрируют изменения внутриглазного давления.

По тонографической кривой и результатам проведенной предварительно калибровки прибора с помощью специальных таблиц определяют истинное внутриглазное давление (Р), среднее тонометрическое давление (Pt) и объем вытесненной из глаза жидкости. Затем по специальным формулам вычисляют коэффициент оттока (С) и минутный объем внутриглазной жидкости (F). Основные показатели гидродинамики можно определить, не производя расчеты, а пользуясь специальными таблицами.

Методы упрощенной тонографии

  1. Измеряют внутриглазное давление тонометром Маклакова массой 10 г. После сдавления глаза в течение 3 мин склерокомпрессором массой 15 г вновь измеряют офтальмотонус. Об ухудшении оттока внутриглазной жидкости судят по уровню посткомпрессионного внутриглазного давления.
  2. Дважды внутриглазное давление измеряют тонометром Маклакова массой 5 и 15 г. Затем на 4 мин на роговицу устанавливают тонометр массой 15 г, после чего им измеряют офтальмотонус. По разнице диаметров кружков сплющивания до и после компрессии по таблице определяют и рассчитывают F.
  3. Метод упрощенной тонографии по Гранту: после эпибульбарной анестезии устанавливают тонометр Шиотца на центр роговицы и измеряют внутриглазное давление (P1). He снимая тонометр в течение 4 мин, вновь измеряют офтальмотонус (Р2). Показатели гидродинамики и коэффициент вычисляют по таблице Фриденвальда.

Тонографию у детей до 3-5 лет осуществляют под наркозом. При интерпретации результатов тонографии у детей с врожденной глаукомой возникают определенные трудности в связи с изменением размеров и кривизны роговицы, а также с возможностью некоторого влияния анестетиков на показатели гидродинамики. Наиболее чувствительным тестом при гидрофтальме является показатель Беккера, который в норме не превышает 100.

Большая часть анестезирующих средств, в том числе фторотан, снижает внутриглазное давление. Возможность небольшого снижения уровня внутриглазного давления надо учитывать при оценке данных, полученных при исследовании офтальмотонуса под наркозом. Оценивая результаты исследований, проведенных у детей, надо также учитывать состояние переднего отрезка глаза: увеличение или уменьшение роговицы, уплощение ее могут оказывать влияние на офтальмотонус. Кроме того, результаты тонометрии необходимо сопоставлять с возрастными нормами. У детей в возрасте до 3 лет, особенно на первом году жизни, нормальный уровень офтальмотонуса на 1,5-2,0 мм выше по сравнению с детьми более старшего возраста.

Читайте также:  Почему поле зрения для белого цвета больше чем для цветного

При этом следует иметь в виду, что у здоровых детей до 3 лет, особенно на первом году жизни, показатели гидродинамики глаза отличаются от таковых у детей более старшего возраста. У детей первого года жизни Ро составляет в среднем 18,08 мм рт. ст., С — 0,49 мм 3 /мин, F — 4,74 мм 3 /мин. У взрослых эти показатели равняются соответственно 15,0-17,0; 0,29- 0,31; 2,0.

Кератометрия

Кератометрию используют уже при исследовании органа зрения у ребенка в родильном доме. Это необходимо для раннего выявления врожденной глаукомы. Кератометрия, которую может осуществить практически каждый человек, основана на измерении горизонтального размера роговицы с помощью линейки с миллиметровым делением или полоски листа из тетради в клетку. Подставив линейку как можно ближе, например, к правому глазу ребенка, врач определяет деление на линейке, которое соответствует темпоральному краю роговицы, закрывая свой правый глаз, а соответствующее назальному краю — закрывая левый глаз. Таким же образом следует поступать, когда к глазу подносится «клеточная полоска» (ширина каждой клетки равна 5 мм).

Производя кератометрию, необходимо помнить возрастные нормы горизонтального размера роговицы:

  • у новорожденного 9 мм,
  • у 5-летнего ребенка 10 мм,
  • у взрослого около 11 мм.

Так, если у новорожденного она вписывается в две клетки полоски бумаги и остается маленький зазор, то это норма, а если выходит за пределы двух клеток, то возможна патология. Для более точного измерения диаметра роговицы предложены приборы — кератометр, фотокератометр.

Необходимо отметить, что при исследовании роговицы важно определить не только ее прозрачность, чувствительность, целость и размеры, но и сферичность. Особенно большое значение это исследование приобретает в последние годы в связи со все большим распространением контактной коррекции зрения.

Для определения сферичности роговицы в настоящее время применяется кератотопография.

— — Внешний (общий) осмотр. Изучение жалоб и анамнеза

При хорошем дневном освещении, усаживают лицом к свету. Состояние век, области слезной железы, слезного мешка. Положение глазного яблока в арбите, ширину глазной щели, состояние оболочек глаза, пальпация, осмотр соединительной оболочки глаза. — — Наружный осмотр глаза и его придатков — — Исследование при боковом (фокальном) освещении

Настольная лампа слева и кпереди от пациента и линза, смотрят склеру, роговицу. Переднюю камеру, радужку. — — Исследование в проходящем свете

Лампа слева и сзади от больного на уровне его глаз. Роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. — — Офтальмоскопия

С офтальмоскопом, лампа сзади в правой офтальмоскоп в левой линза. Глазное дно. — — Биомикроскопия

Для исследования переднего и заднего отдела глаза — — Гониоскопия

Метод осмотра угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы. — — Исследование внутриглазного давления

Метод пальпации, аппланационный тонометр, импрессионный тонометр, и с помощью воздушного потока. — — Исследование тактильной чувствительности роговицы

Влажный ватный тампон, свернутый в жгутик. — — Исследование гемодинамики глаза — — Трансиллюминация и диафаноскопия глазного яблока — — Флюоресцентная ангиография сетчатки

Фоторегистрация контрастированных сосудов глазного дна. — — Эхофтальмография

Ультрозвуковая диагностика. А-метод и В-метод — — Энтоптометрия

9. Биомикроскопия, её возможности в исследовании органа зрения.

Для исследования как переднего, так и заднего отдела глаза широко используют (елевую лампу, или биомикроскоп. Щелевая лампа представляет этой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа (рисунок 2.15, см. вклейку).

В отличие от обычного бокового освещения при биомикроскопии можно менять степень освещения и увеличение от 5 до 60 раз. Различают четыре способа освещения:

1) исследование при прямом фокальном освещении позволяет судить о степени общей непрозрачности биологического объекта и структурной неоднородности по ходу оптического среза;

2) при непрямом фокальном освещении изучают зону вблизи освещенного фокальным светом участка. Некоторые детали структуры при этом удается видеть лучше, чем при прямом освещении;

3) при прямом диафаноскопическом просвечивании структуру тканей изучают в отраженном, рассеянном свете. Объект виден на светлом, опалесцирующем фоне, поэтому вид «прозрачных» и «непрозрачных» участков прямо противопо­ложен тому, который наблюдается при прямом фокальном освещении;

4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают участок выхода отраженного пучка света.

При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя приемами:

а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты);

6) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф поверхности, но при этом выявляются небольшие неровности и шероховатости.

При исследовании щелевой лампой голову больного устанавливают в специальную подставку с упором подбородка и лба.

Осветитель, микроскоп и глаз больного должны находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе позволяет менять ширину световой щели. Цветовую щель фокусируют на ту ткань, которая подлежит осмотру. Тонкий большой силы световой пучок позволяет получить оптический срез на полупрозрачных и прозрачных тканях. При этом выявляются тончайшие изменения их структуры. Например, оптический срез роговицы позволяет видеть ее толщину, неоднородность оптической плотности разных ее слоев, вид и ход нервных веточек, мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать ток крови в них. Отчетливо видны различные зоны хрусталика. При его патологии, напри­мер, можно видеть расслоение хрусталиковых волокон — пластинчатую диссо­циацию. При офтальмобиомикроскопии выявляются тонкие изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой целью рекомендуется применять слабые мидриатики.

Методики исследования органа зрения

Для постановки диагноза необходимо правильно провести осмотр пациента, используя различные методики.

Для осмотра переднего отрезка глаза применяют метод бокового фокального освещения. Используется линза 13,0 дптр, которая фокусирует лучи света от настольной лампы, находящейся слева и спереди от пациента, на обследуемый участок глаза. Лупа находится от глаза на расстоянии 8-9 см (рис.11).

Рис. 11. Исследование методом бокового фокального освещения

Благодаря контрасту между ярко освещенным участком и неосвещенными соседними участками, легко улавливаются изменения на веках, конъюнктиве, радужке и роговице. Для увеличения изображения можно использовать комбинированный метод с применением второй линзы.

Исследование проходящим светом предназначено для определения прозрачности оптических сред глаза. С помощью офтальмоскопа направляют в глаз пациента пучок света, который, пройдя через прозрачные среды, отражается от глазного дна (рис.12). В результате получается красное свечение зрачка, или рефлекс глазного дна. Если на пути светового пучка, отраженного от глазного дна, встречаются помутнения, то они задерживают часть лучей, и на красном фоне зрачка появляются темные пятна различной формы.

Рис. 12. Исследование проходящим светом

Локализовать помутнение по глубине залегания можно путем перемещения взора больного. При этом используется явление параллакса, т.е. различного смещения помутнений относительно какой-либо точки (обычно центра зрачка). Если помутнение локализуется впереди зрачка (например, на роговице), то при перемещении взора в различные стороны помутнение будет двигаться в ту же сторону. Если же помутнение находится позади центра зрачка, то оно будет перемещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше амплитуда смещений.

Для диагностики нарушения проходимости слезоотводя-щих путей проводят цветные пробы, промывание слезных путей, зондирование и рентгенологическое исследование.

Цветная канальцевая проба проводится для оценки функционального состояния слезных точек и канальцев. После закапывания в конъюнктивальную полость 1 капли красителя (3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина) больного просят сделать мигательные движения. Проба считается положительной, если обесцвечивание конъюнктивальной полости произошло в течение 5 минут, замедленной – 6-10 минут, отрицательной – более 10 минут.

Одновременно проводится цветная носовая проба для оценки проходимости всего слезоотводящего пути. На глубину 4 см под нижнюю носовую раковину вставляют ватный тампон. Проба считается положительной, если красящее вещество появилось на тампоне до 5 минут, замедленной – через 6-10 минут, отрицательной – окрашивания не произошло.

При сомнительных и отрицательных пробах проводится промывание слезных путей (рис. 13,14,15). После анестезии расширяют слезную точку и слезный каналец коническим зондом. Потом вводят канюлю со шприцем, наполненным раствором фурациллина, и приступают к медленному промыванию слезных путей. В случае, если промывная жидкость вытекает струйкой из носа, проходимость слезных путей считается хорошей; каплями – сужение путей; если промывная жидкость не проходит в нос, то на каком-либо участке полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей.

Рис.13. Расширение нижней Рис. 14. Промывание Рис 15. Конический зонд

слезной точки коническим слезоотводящих путей канюли для промывания

зондом слезных путей

Офтальмоскопию, или исследование глазного дна, можно выполнять двумя способами: в прямом и обратном виде. В обоих случаях для увеличения поля обзора лучше предварительно расширить зрачок.

Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемнен-ном помещении с помощью офтальмоскопа (если зеркального, то необходим источник света) и лупы, которую устанавливают перед глазом пациента на удалении, равном ее фокусному расстоянию (рис.16).

Читайте также:  Приспособленность животных к среде обитания с помощью зрения

Рис.16.Офтальмоскопия в обратном виде при помощи

ручного зеркального офтальмоскопа

Отраженные от глазного дна лучи, преломляясь в линзе, образуют действительное увеличенное обратное, висящее в воздухе изображение видимого его участка.

Изменяя положение взора пациента, можно рассматривать изображение различных отделов глазного дна.

.Кратность увеличения и размер видимого участка глазного дна зависит от силы линзы. Линза +13,0 дптр дает увеличение около 5 крат и поле обзора »28 о .

При данном виде офтальмоскопии необходима коррекция исследователя для близи.

Для непосредственного осмотра глазного дна применяют офтальмоскопию в прямом виде (рис.17). Она выполняется при помощи электрических офтальмоскопов различных моделей. Это исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло, которое в глазу заменяют преломляющие среды. Увеличение при этом около 15 крат.

Рис. 17. Офтальмоскопия в прямом виде электрическим

Так как офтальмоскопия в прямом виде требует максимального приближения глаза исследователя к глазу пациента, то врач вынужден попеременно смотреть одноименными глазами: глазное дно правого глаза осматривают, держа офтальмоскоп перед своим правым глазом, левого глаза – перед левым. При этом необходима коррекция аметропии пациента и исследователя, которую проводят поворотом диска с линзами разной силы на офтальмоскопе.

Этот метод позволяет видеть глазное дно непосредственно в прямом и увеличенном виде. По сравнению с обратной офтальмоскопией увеличение создается большее, а поле обзора получается уже.

Биомикроскопия, или исследование при помощи щелевой лампы, представляет собой дальнейшее развитие и усовершенствование методики бокового фокального освещения. Этот метод используется для осмотра, как переднего, так и заднего отрезков глаза.

Щелевая лампа, или биомикроскоп, представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа. Поэтому при исследовании можно менять качество освещения и увеличение (от 5 до 60 раз).

При биомикроскопии применяют несколько вариантов освещения. Это связано с разными видами проекции света на глаз и различными свойствами его оптических сред и оболочек.

Диффузный свет создается наведением изображения светящейся щели на глазное яблоко. Щель при этом должна быть широкая. С помощью этого метода можно одновременно производить ориентировочное исследование всех участков переднего отдела глаза.

Прямое фокальное освещение является основным при биомикроскопии. Фокусы осветителя и микроскопа наводят на какой-либо определенный участок глазного яблока. Это дает возможность четко выделять и рассматривать участок глаза, так как он выделяется на фоне окружающих затемненных тканей: видны различные помутнения, границы раздела оптических сред. При минимальной щели создается оптический срез прозрачных сред глаза. Этот метод используют для определения локализации патологического очага или инородного тела в тканях глаза.

Непрямое освещение, или исследование в темном поле – осмотр сред глаза в отраженном свете сбоку от освещенного участка (фокусы микроскопа и осветителя не совпадают). Этот метод имеет ряд преимуществ, так как он позволяет выявить патологические изменения в глубинных отделах непрозрачных тканей (атрофические очаги в радужке, опухоли, кисты), а также некоторые нормальные тканевые образования (сфинктер зрачка).

Переменное освещение, или колеблющееся, представляет собой комбинацию прямого фокального с непрямым. Исследуемую ткань при этом то ярко освещают, то затемняют. Удобно применять для определения реакции зрачка на свет, диагностики металлических инородных тел.

Исследование в проходящем свете – применяется для осмотра прозрачных сред глаза. Фокус осветителя при этом находится позади исследуемой ткани на «экране», то есть отраженные лучи от непрозрачных сред освещают прозрачные: от радужки – роговицу и влагу передней камеры, от мутного хрусталика – атрофическую радужку и т.д.

Сущность метода скользящего луча состоит в том, что свет от щелевой лампы направляют на исследуемый глаз перпендикулярно его зрительной оси. При этом создается возможность скольжения лучей света по поверхности глазного яблока. Этот вид освещения применяют для осмотра рельефа оболочек глаза.

Метод зеркального поля – осмотр в отраженных от зеркальных поверхностей лучах. Применяется для осмотра зон раздела оптических сред глаза (передняя и задняя поверхность роговицы).

Гониоскопия – метод исследования угла передней камеры при помощи щелевой лампы и гониоскопа. Основные показания к гониоскопии – некоторые формы иридоциклита, глаукома, опухоли радужки и цилиарного тела, инородные тела в этой области.

С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал, можно увидеть особенности структуры угла передней камеры, скрытого за лимбом, патологические включения (инородные тела, наличие крови, опухоли цилиарного тела и корня радужки).

В настоящее время используются гониоскопы разных авторов: гониоскоп Краснова, гониолинза Гольдмана, гониоскоп Ван-Бойнингена и другие (рис. 18).

Рис. 18. Модели гониоскопов

1 – трехзеркальная линза Гольдмана; 2 – гониоскоп Ван-Бойнингена;

3 – гониоскоп Краснова

Ультразвуковое исследование, или эхоофтальмоскопия, применяется для диагностики многих глазных заболеваний (особенно при помутнении прозрачных сред) и определения размеров анатомических структур глаза.

Этот метод основан на прямолинейном распространении ультразвука в биологических средах и тканях (независимо от их прозрачности) и отражении от границ раздела соприкасающихся сред. Эхосигналы, отраженные от границ раздела и неоднородностей биотканей, воспринимаются зондом и преобразуются в пропорциональные электрические сигналы – эхограмму.

В настоящее время используют системы типа А, В и С.

При А-сканировании исследование проводится в одной плоскости и используется для определения передне-заднего размера глазного яблока, размеров структур глаза и патологических изменений в виде эхо-пиков (при отслойке сетчатки, опухолях оболочек, инородных телах), (рис. 19).

В-сканирование ведется в двухмерном пространстве, и на экране изображается радиальный срез глаза. Информация об отражающих свойствах элементов глаза передается различной яркостью свечения экрана.

Рис. 19. Схема эхоскопии глаза по А-методу с указанием

зон формирования «эхопиков»

Тонометрия – измерение внутриглазного давления. Уровень ВГД может быть определен пальпаторно и с помощью тонометров аппланационного (сплющивают поверхность роговицы) и импрессионного (вдавливают участок роговицы) типов.

Пальпаторное исследование (ориентировочное) заключается в том, что исследователь попеременно надавливает указательными пальцами в начале один, потом другой глаз при закрытых веках (рис. 20). При этом ощущается флюктуация различной степени. О высоте внутриглазного давления судят по плотности и податливости склеры.

Рис. 20. Пальпаторное исследование Рис. 21. Определение внутриглазного

внутриглазного давления давления тонометром Маклакова

Уровень офтальмотонуса принято обозначать: ТN (давление нормальное), Т+1 (глаз умеренно плотный), Т+2 (глаз очень плотный), Т+3 (резко повышено, глаз «плотности камня»). Степень снижения ВГД обозначают теми же символами, но с отрицательным знаком Т-1, Т-2, Т-3.

Аппланационная тонометрия выполняется с помощью тонометра Маклакова.

При контактной тонометрии по Маклакову используют тонометр весом 10,0 г. Перед измерением глаз анестезируют, а площадки тонометра покрывают слоем краски (колларгол на глицерине). Специальным держателем опускают тонометр на центр роговицы (рис. 21). Под воздействием веса тонометра роговица уплощается, и в зоне контакта на ее поверхность «переходит» краситель с измерительной площадки, а на тонометре остается бесцветный диск, который переносят на бумагу. По измерительной линейке находят величину тонометрического ВГД (рис. 22). Чем меньше диск, тем выше давление и наоборот.

Рис. 22. Оттиск тонометра (а) и определение величины

внутриглазного давления линейкой Поляка (б)

Импрессионная тонометрия осуществляется автоматичес-кими пневмотонометрами. С определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза направляется дозированная по давлению и объему порция сжатого воздуха. В результате возникает деформация роговицы. Оценка результатов идет через компьютер (рис. 23).

Рис. 23. Пневматическая тонометрия

Транспальпебральное исследование ВГД при помощи тонометров ТГДц-01 и ИГД-02. Оно производится через веко в область склеры, что полностью исключает воздействие на роговицу. Величина ВГД высвечивается на дисплее (рис. 24).

Рис. 24. Тонометр ТГДц-01

Исследование гидродинамики глаза, или тонография, позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости. Для этого можно использовать тонометры Маклакова и тонографы различных конструкций. При тонографии датчик тонографа устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положении 4 минуты. В течение этого времени, пока датчик давит на роговицу, происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Тонометрические изменения регистрируют тонографом и производят расчет показателя легкости оттока и минутного объема влаги.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 8917 — | 6984 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Источники:
  • http://studfiles.net/preview/3095913/page:5/
  • http://studopedia.ru/11_7560_metodiki-issledovaniya-organa-zreniya.html