Меню Рубрики

Медицинский стандарт при синдроме сухого глаза

Синдром сухого глаза — одна из самых частых причин обращения людей к офтальмологам. Он обычно вызывается нарушением качества слезной пленки, которая смазывает глазную поверхность.

Слезная пленка покрывает тонким слоем поверхность глаза, служит смазкой между глазом и веками при движениях глазного яблока, защищает его от высыхания, содержит в себе вещества, питающие роговицу и защищающие глаз от патогенных микробов. Слезная пленка состоит из трех неравномерных слоев. Слизистый слой находится в непосредственном контакте с глазом, создавая фундамент для всей пленки. Средний водный слой содержит влагу, которая питает роговицу. Этот слой на 98% состоит из воды, а также солей, белков и других веществ. Наружный жировой слой — тончайший слой жира, который покрывает пленку и замедляет ее испарение.

Слезы образуются в нескольких железах вокруг глаза. Водная часть продуцируется в слезной железе, расположенной за верхним веком. Несколько меньших железок в толще век и конъюнктиве секретируют жировой и слизистый слои. С каждым моргательным движением веки распределяют слезу по поверхности глаза. Избыток ее стекает в 2 тончайших слезных канальца во внутреннем углу глаза. Слезные канальцы открываются в слезный мешок, который посредством носослезного канала сообщается с полостью носа. Этим сообщением конъюнктивальной и носовой полостей и объясняется то, что при плаче из носа течет жидкость.

Слезообразование может запускаться рефлекторно в ответ на внеглазные стимулы, такие как боль, эмоции. Однако, такие рефлекторные слезы не успокаивают сухой глаз, и поэтому человека с мокрыми глазами может беспокоить раздражение.

У синдрома сухого глаза много причин. Одна из наиболее частых — нормальный процесс старения. По мере старения наш организм производит меньше жирового секрета — в 65 лет 40% от уровня 18-летнего. Это более выражено у женщин, у которых кожа обычно суше, чем у мужчин. Недостаток жировой секреции сказывается и на стабильности слезной пленки. Без достаточного количества жира ускоряется процесс испарения слезной пленки, что приводит к появлению сухих пятен на поверхности роговицы.

Многие другие факторы, такие как жаркий, сухой или ветреный климат, высокогорье, кондиционирование воздуха и сигаретный дым могут вызывать/усугублять синдром сухого глаза. Много людей начинают испытывать раздражение глаз при чтении или работе на компьютере. Периодическое отвлечение от работы с частым морганием приносит больше комфорта.

Пользователи контактными линзами также могут испытывать неприятные ощущения из-за сухости, поскольку линзы впитывают в себя слезную пленку, откладывая на себе белки, входящие в ее состав. Определенные лекарства, болезни щитовидной железы, дефицит витамина А, и болезни Паркинсона и Шегрена могут также вызывать сухость. Женщины часто начинают испытывать проблемы с сухими глазами по мере развития менопаузы из-за гормональных изменений.

Расплывчатое зрение, которое восстанавливается после моргания

Усиление дискомфорта после чтения, просмотра телевизора или работы на компьютере

Зеленые участки на роговице представляют собой области, где отсутствует слезная пленка. Использован специальный краситель.

Существует несколько методов диагностики синдрома сухого глаза. Доктор прежде всего определит его причину, измерив скорость образования слезы, скорость испарения и качество слезной пленки. Специальные капли, которые подчеркивают изменения, по другому невидимые, особенно помогают оценить наличие и выраженность сухости.

Лечение синдрома сухого глаза всегда индивидуально. Многие достигают облегчения симптомов просто регулярно применяя капли искусственной слезы. Некоторые из этих продуктов жидкие и действуют непродолжительно, другие — погуще и остаются на поверхности глаза дольше. Искусственная слеза без консервантов всегда более предпочтительна, поскольку она лучше всего успокаивает глаза и содержит меньше всего дополнительных компонентов, которые могут раздражать. Избегайте капель, которые быстро снимают покраснение глаз. Они добиваются этого суживая конъюнктивальные сосуды, не обладают достаточными смачивающими свойствами и только усугубляют проблему.

Другой подход заключается в закрытии отверстия слезного канальца специальной пластиковой пробкой. Это уменьшает потерю слезной жидкости за счет сокращения естественного ее оттока. Пробка может быть поставлена на время, если она сделана из рассасывающегося коллагена, или на относительно постоянное ношение, если выполнена из силикона.

Есть также простые советы по изменению образа жизни, помогающие справиться с сухими глазами. Например, употребление 8-10 стаканов жидкости в день поддержит организм в хорошо гидратированном состоянии и ускорит удаление шлаков. Сознательно старайтесь чаще моргать, особенно когда читаете или смотрите телевизор. Не трите глаза — это только усиливает раздражение.

Помните, что лечение синдрома сухого глаза важно не только в плане достижения хорошего самочувствия, но и для поддержания здоровья роговицы.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нaрушение стабильности, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения. При ССГ снижение секреции слезной жидкости приводит к воспалительной реакции в тканях глаза и поражению периферических нервов, что ведет к появлению ощущения сухости и боли в глазу. Пусковым механизмом может служить как воспаление, так и оксидативный стресс, который возникает при нарушении баланса между продукцией активных форм кислорода и факторов антиоксидантной защиты. Нарушения на молекулярном, структурном и функциональном уровнях чувствительной иннервации глазного яблока вызывают дизестезию и нейропатические боли в глазу. При подборе наиболее адекватной терапии ССГ руководствуются как стадией заболевания, так и особенностями симптоматических проявлений у конкретного пациента. При нейротрофических нарушениях (после лазерных операций и при других состояниях) и для купирования последствий оксидативного стресса рекомендуется назначение слезозаменителя, содержащего цианокобаламин (витамин В12). Цианокобаламин обладает способностью увеличивать антиоксидантную защиту тканей глаза и способствует ускорению реиннервации роговицы после лазерных операций.

Ключевые слова: синдром «сухого глаза», нейросенсорные нарушения, оксидативный стресс, слезозаменители, цианокобаламин, натрия гиалуронат.

Для цитирования: Егоров Е.А. Особенности терапии синдрома «сухого глаза» // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018. №3. С. 146-149

Features of dry eye syndrome treatment
E.A. Egorov
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Abstract
Dry eye syndrome (DES) is a multifactorial disease of eye surface, characterized by a disturbance of tear film homeostasis and accompanied by ophthalmologic symptoms, in development of which an etiological role is played by a disturbance of stability, hyperosmolarity of the tear film, inflammation and damage to the eye surface, and neurosensory changes. In the case of DES, a decrease in secretion of tear fluid leads to an inflammatory reaction in eye tissues and peripheral nerve corruption, which brings to a feeling of dryness and pain in the eye. A triggering mechanism can be both inflammation and oxidative stress, which occurs when a balance between production of active oxygen species and antioxidant defense factors is disturbed. Disturbances at molecular, structural and functional levels of sensitive innervation of the eyeball cause dysesthesia and neuropathic pain in the eye. When selecting the most appropriate DES therapy, one is guided both by a stage of the disease and by peculiarities of symptomatic manifestations in a particular patient. In neurotrophic disorders (after laser surgeries and other conditions) and for reduction of oxidative stress effects, it is recommended to use a tear substitute containing cyanocobalamin (vitamin B12). Cyanocobalamin has an ability to increase antioxidant protection of the eye tissues and helps accelerate corneal reinnervation after laser surgery.

Key words: dry eye syndrome, neurosensory disorders, oxidative stress, tear substitutes, cyanocobalamin, sodium hyaluronate.
For citation: Egorov E.A. Features of dry eye syndrome treatment. RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;3:146–149.

В статье представлены особенности патофизиологии и терапии синдрома «сухого глаза»

При подборе наиболее адекватной терапии ССГ руководствуются как стадией заболевания, так и особенностями симптоматических проявлений у конкретного пациента.
На первом этапе лечения ССГ в качестве базовых средств назначают различные заменители слезной жидкости (т. н. препараты «искусственной слезы»), отличающиеся в основном вязкостью и составом активных компонентов. Фармакологический эффект этих слезозаменителей в большинстве случаев обусловлен их действием на муциновый и водный слои прероговичной СП. Входящие в их состав полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с нативной слезой и образуют собственную прероговичную пленку. Наиболее распространенным компонентом современных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК). ГК — естественный компонент слезы, способна связывать большое количество молекул воды и усиливать репаративные процессы в строме роговицы и бульбарной конъюнктиве, улучшая состояние эпителия роговицы и конъюнктивы [10–14].
Увлажняющие свойства ГК напрямую зависят от вязкости, которая определяется концентрацией ГК в составе слезозаменителя и ее молекулярным весом. Наиболее оптимальная концентрация ГК составляет от 0,1 до 0,3% [11]. При увеличении концентрации ГК более 0,3% также увеличивается и вязкость офтальмологического раствора, что может вызывать дискомфорт у пациентов при использовании слезозаместительного средства.
К средствам с низкой вязкостью, в частности, относятся Артелак Баланс и Артелак Баланс Уно (компания BauschandLomb), которые отличаются формой выпуска (мультидозы и монодозы). Эти слезозаменители включают ГК в виде натрия гиалуроната 0,15% и протектора (полиэтиленгликоль 8000). Протектор полиэтиленгликоль в составе Артелака Баланс способствует восстановлению муцинового слоя, действуя как временное защитное покрытие, позволяющее закрыть разрывы СП. Также есть данные о более выраженном увлажняющем действии ГК в присутствии полиэтиленгликоля. Исследование 2013 г. показало увеличение смачиваемости роговицы при добавлении полиэтиленгликоля к ГК. В то время как ГК повышала выживаемость клеток эпителия, дополнительное закапывание полиэтиленгликоля приводило к снижению поверхностного натяжения и повышению увлажнения поверхности глаза [15]. Таким образом, включение в состав полиэтиленгликоля позволяет увеличить степень и выраженность эффекта смачиваемости, который сохраняется даже после его удаления с поверхности глаза. Результаты этого исследования показывают, что концентрация ГК не является решающей для прогнозирования степени увлажняющего эффекта слезозаменителя. Следует принимать во внимание наличие дополнительных компонентов, усиливающих выраженность его действия. В состав Артелака Баланс и Артелака Баланс Уно входит также витамин В12, или цианокобаламин. Свойства цианокобаламина многообразны. Он участвует в процессах синтеза и конвертации активных веществ, а также в синтезе глутатиона — вещества с выраженными антиоксидантными свойствами [16, 17]. С учетом роли оксидативного стресса в развитии ССГ представляется патогенетически обоснованным назначение инстилляций препаратов с антиоксидантными свойствами [18, 19].
P. Versura et al. описывают результаты использования Артелака Баланс у пациентов со средней степенью выраженности симптомов ССГ в течение 2 мес., отмечая объективное уменьшение параметров воспаления глаз (показатели теста Ширмера, определение времени разрыва и осмолярности СП) и субъективное уменьшение выраженности симптомов дискомфорта [20].
Есть данные о результатах назначения Артелака Баланс у пациентов с ССГ средней степени тяжести на фоне вирусного гепатита С [21]. Отмечалось снижение выраженности симптомов ССГ, что можно объяснить защитным действием от повреждения свободными радикалами Артелака Баланс в отношении эпителия глазной поверхности и улучшением метаболических процессов в тканях глаза [21].
Наиболее показательным с точки зрения нейротрофических нарушений является состояние после перенесенных лазерных операций, в т. ч. LASIK. У данных пациентов наблюдаются проявления ССГ даже в отдаленном периоде после операции до 6 мес. за счет длительного восстановления иннервации роговицы. Этот период может увеличиваться до 1 года. Все это время пациентам необходимо назначение слезозаместительной терапии. Назначение Артелака Баланс, содержащего цианокобаламин, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов после лазерных операций за счет ускорения реиннервации роговицы.
В условиях эксперимента было показано положительное влияние цианокобаламина на реиннервацию роговицы у животных. На модели индуцированной эпителиальной эрозии результатом местного применения офтальмологического раствора, содержащего 0,05% цианокобаламин, 0,5% таурин и 0,5% натрия гиалуронат, в течение 10–30 дней было более раннее заживление эпителиальной раны, достигнуты более высокие темпы реиннервации роговицы по сравнению с результатами у животных, у которых применяли раствор, содержащий только 0,5% таурин и 0,5% натрия гиалуронат [22].
По результатам клинического исследования включение лубриканта с цианокобаламином в план предоперационной подготовки в виде 3-месячного курса и цианокобаламина в состав местной послеоперационной терапии у пациентов с высоким риском развития ССГ (длительное применение контактных линз) после LASIK снижает выраженность симптомов и жалоб, характерных для ССГ, а также потребность в длительном использовании лубрикантов в послеоперационном периоде через 1 мес. после выполнения операции [23].
Инстилляции цианокобаламина в составе глазных капель позволили снизить роль уже существующей нейропатии в развитии LASIK-ассоциированного вторичного ССГ. Положительный эффект слезозаменителя в отношении снижения выраженности и длительности симптомов ССГ был также обусловлен его назначением в рамках предоперационной подготовки.
Таким образом, Артелак Баланс и Артелак Баланс Уно способны оказывать комплексное действие на патогенетические звенья ССГ, что позволяет рекомендовать эти средства пациентам с различной выраженностью ССГ,
в т. ч. средней и тяжелой степенью.
Принимая во внимание, что у пациентов со средней тяжестью ССГ может потребоваться коррекция назначений, а эффект слезозаменителей низкой вязкости может быть недостаточным, врачу-офтальмологу следует переключить таких пациентов на инстилляции препаратов ГК средней и высокой вязкости. К таким средствам относятся слезозаменители Артелак Всплеск и Артелак Всплеск Уно (мульти- и монодозы). Артелак Всплеск включает натрия гиалуронат 0,24%, а монодозы — натрия гиалуронат в концентрации 0,2%. Преимуществом данных средств лечения ССГ является высокое содержание ГК. Кроме того, отсутствуют консерванты в обоих лекарственных формах. В Артелаке Всплеск стерильность раствора достигается за счет оригинальной конструкции флакона, которая предотвращает контаминацию. Артелак Всплеск Уно выпускается в монодозах по 0,5 мл, что позволяет четко рассчитать режим инстилляций, не хранить открытым тюбик-капельницу и не подвергать раствор инфицированию. Отсутствие консервантов снижает риск развития токсических и токсико-аллергических реакций при его применении. Таким образом, Артелак Всплеск можно назначать пациентам с аллергическими реакциями на консервант в среднетяжелой стадии ССГ.
При выраженном ССГ при симптомах кератопатии, особенно дегенеративных изменениях роговицы и конъюнктивы, терапию необходимо дополнять средствами, стимулирующими регенерацию тканей. К таким средствам относят Корнерегель (декспантенол 5%). Данный препарат сочетает в себе декспантенол в высокой концентрации и карбомер, который увлажняет поверхность глаза. Декспантенол стимулирует миграцию эпителиальных клеток в область поврежденного участка роговицы от периферии к центру и ускоряет их пролиферацию, а также влияет на образование нормальной структуры фибробластов в строме роговицы, что способствует восстановлению правильной многослойной структуры коллагеновых волокон в регенерированных участках и предотвращает образование рубцов в строме роговицы [24, 25].
Карбомер в составе Корнерегеля позволяет активному веществу дольше удерживаться на поверхности поврежденной роговицы, что обеспечивает также мягкий заживляющий эффект. Благодаря такому сочетанию компонентов Корнерегель не имеет аналогов по составу на российском рынке.

Индивидуальный подбор средств слезозаместительной терапии в зависимости от вязкости раствора позволяет наиболее эффективно купировать симптомы ССГ у пациентов с различными стадиями заболевания. При наличии признаков кератопатии с дегенеративными изменениями рекомендуется дополнительное назначение средств из группы репарантов.
Учитывая, что ключевую роль в патогенезе ССГ у пациентов с системными инфекционными и неинфекционными заболеваниями играет оксидативный стресс, развивающийся вследствие воспаления на местном уровне, следует использовать не только слезозаместительные препараты для купирования симптомов ксерофтальмии, но и антиоксидантные препараты.

Сведения об авторе: Егоров Евгений Алексеевич —
д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Российская Федерация, ъг. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Егоров Евгений Алексеевич, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 06.08.2018.

About the author: Eugene A. Egorov — professor. Pirogov
Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Eugene A. Egorov, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 06.08.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

В последние годы все большую актуальность для клинической практики приобретает синдром «сухого глаза». Это одна из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и соответственно «красного глаза».
Под термином синдром «сухого глаза» понимают комплекс при–знаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу. Синдром «сухого глаза» встречается у 9—18% населения развитых стран мира, его частота имеет тенденцию к повышению. За последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза. Немногочисленные данные о распространенности рассматривае–мой патологии в России и других странах СНГ весьма разрознены и потому здесь не приводятся.
Достаточно большую долю синдром «сухого глаза» имеет и в струк–туре глазной патологии. Сегодня его можно обнаружить практически у каждого 2-го больного, впервые обратившегося к офтальмологу поли–клиники по поводу заболеваний глаз или для коррекции зрения.
Увеличение распространенности синдрома «сухого глаза» в пос–ледние годы связано также с появлением и развитием кераторефракционных хирургических вмешательств. К ним относятся хорошо знакомая каждому врачу (больше из средств массовой информации) «лазерная коррекция зрения» (кератомилез in situ, фоторефракцион–ная кератэктомия и др.), уходящая в прошлое передняя радиальная кератотомия и др.
На заболеваемость синдромом «сухого глаза» также влияют широ–кое распространение компьютерного офисного оборудования, совер–шенствование средств контактной коррекции зрения и др. Важный вклад в распространенность синдрома «сухого глаза» вносит систе–матическое применение современных медикаментозных препара–тов самой различной направленности, использование косметичес–ких средств (и косметических операций), ухудшение экологической обстановки. Синдром «сухого глаза» по праву называют болезнью цивилизации. Общие заболевания также сопровождаются рассматри–ваемой глазной патологией.

Патогенез синдрома «сухого глаза»
В основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение стабиль–ности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.
Толщина слезной пленки у здоровых людей колеблется в зависимости от ширины глазной щели от 6 до 12 мкм и, в среднем, составляет всего 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий), водянистый и липидный слой. Каждому слою присущи свои морфологические и функциональные особенности.
Муциновый слой продуцируют бокало–видные клетки конъюнктивы. Он довольно тонок (0,02—0,05 мкм) и составляет лишь 0,5% всей толщины слезной пленки. Его основная функция заключается в придании гидрофобному переднему эпителию рого–вицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на роговице.
Второй, водянистый слой слезной плен–ки (продукт секреции добавочных и основ–ной слезных желез) имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и орга–нических низко– и высокомолекулярных веществ.

Рис. 5. Слоистая структура прероговичной слезной пленки: 1 – липидный слой; 2 – водянистый слой; 3 – микроворсинки переднего эпителия роговицы, покрытые муциновым слоем; 4 – клетки переднего эпителия роговицы.

Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущенных эпите–лиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электроли–ты, биологически активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунной толерантности организма и даже лейкоци–ты обусловливают еще ряд ее специфических биологических функций.
Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт тонким липидным слоем. Составляющие ее липиды выделяются мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля, располагающи–мися вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Она обладает защитными свойс–твами. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.
Слезная пленка постоянно обновляется. Так, у каждого здорового человека в течение 1 мин обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 8% ее за это же время испаряется благодаря нагреванию рогови–цей и движению воздуха.
Механизм обновления слезной пленки был описан X. Деккером (1876) и Э. Фуксом (1911). Сейчас уже установлено, что в основе этого процесса лежат периодические нарушения ее целостности (ста–бильности) с фрагментарным обнажением эпителия. Такие разрывы слезной пленки возникают как в результате испарения из нее жидкости, так и вследствие слущивания эпителиальных клеток роговицы. Появившиеся в местах разрывов слезной пленки участки обнаженного «сухого» эпителия роговицы стимулируют мигательные движения век. Скользя по передней поверхности роговицы подобно стеклоочистителю, веки «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные вклю–чения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.
Во время мигательных движений век активизируется «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Известно, что в дневное время продукция слезы осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости, обеспе–чивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки.
Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функ–ционирования слезной пленки у здоровых людей. В основе патогенеза синдрома «сухого глаза» лежат нарушения этих процессов. Они весь–ма разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки: продукции слезы, муцинов и липидов, а также скорости испарения слезной пленки.
Следствием нарушения одного из этих процессов или их комби–наций является ускоренное образование «сухих» пятен на эпителии роговицы или полное отсутствие формирования на роговице слез–ной пленки. Нестабильная, слезная пленка не выполняет в полной мере своих функций. Это служит причиной развития ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, формирующих клиническую картину синдрома «сухого глаза».
К причинам снижения слезопродукции относятся отсутствие слез–ной железы (врожденная аплазия, экстирпация) или врожденное недо–развитие, нарушение иннервации (поражение секреторных «слезных» волокон лицевого нерва), дисфункции слезной железы после пере–несенного дакриоаденита, фармакологическое угнетение слезопро–дукции (антигистаминными, гипотензивными, контрацептивными препаратами и др.).
Дефицит муцинового слоя прероговичной слезной пленки развива–ется обычно на почве дисфункции конъюнктивальных желез Бехера при климаксе у женщин, выраженного дефицита в организме витами–на А и в результате других, более редких причин.
Снижение продукции липидов является следствием хронического блефарита со стенозом выводных протоков или гипосекрецией мейбомиевых желез.
Синдром «сухого глаза» с комбинированным снижением продук–ции слезы и муцинов наблюдается при системных заболеваниях орга–низма, например, при синдроме Съегрена.
Причинами повышенного испарения прероговичной слезной пленки служат лагофтальм различного генеза (рубцовое укорочение век; парез или паралич лицевого нерва; экзофтальм различной природы; «ноч–ное» и «наркотическое» несмыкание век), а также не конгруэнтность передней поверхности роговицы и задней поверхности век (рубцы роговицы и конъюнктивы; симблефарон; птеригиум и др.). Большое значение имеет отрицательное воздействие на слезную пленку КЛ, глазных капель с консервантами, сухого или кондиционированного воздуха, смога и др.
В последние годы все большую актуальность приобретают «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие у людей любого возраста в результате систематического воздействия конди–ционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин. Большое патогенетическое значение при этом имеет относительно редкое мигание, свойственное людям, напряженно работающим за компьютером.

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998; с сокращениями)
По этиологии: обусловлен понижением выделительной функции слезных желез и бокаловидных клеток на почве некоторых иммун–ных, эндокринных заболеваний и коллагенозов, связанных с подсыхани–ем тканей переднего отдела глаза вследствие разнородных причин: неполное смыкание век из-за рубцового укорочения, лагофтальм или экзофтальм; дистрофии роговицы различного генеза; авитаминоз А; вредное воздействие на покровные ткани глаза внешних факторов, в том числе излучения дисплейных видеотерминалов, кондициониро–ванного воздуха и т.п.
По клиническим проявлениям и степени тяжести: с микропри–знаками ксероза на фоне рефлекторного слезотечения (легкая); с микропризнаками ксероза, но без слезотечения (средняя степень тяжести); с макропризнаками ксероза (тяжелая и особо тяжелая). К макропризнакам ксероза относятся нитчатый кератит, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротическая язва роговицы, кератомаляция вследствие авитаминоза А.

Клинические проявления синдрома «сухого глаза»
Синдром «сухого глаза» имеет множество неспецифических субъ–ективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии. Среди симптомов синдро–ма «сухого глаза» следует выделить прежде всего его так называемые «макропризнаки». Они служат безусловным свидетельством тяжелого или особо тяжелого синдрома «сухого глаза»:
• нитчатый кератит;
• «сухой» кератоконъюнктивит;
• рецидивирующая эрозия роговицы;
• ксеротическая язва роговицы;
• кератомаляция на почве дефицита витамина А.
Нитчатый кератит — образование на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фикси–рованных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается роговичным синдромом, как правило, без выра–женных воспалительных изменений. На месте оторвавшихся нитей образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2—3 суток.
«Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кера–тита проявляет себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. На поверхности роговицы наблюдаются блюдцеобразные эпителизированные или неэпителизированные углубления, субэпителиальные помутнения различной выраженности, эпителиальные «нити». В ряде случаев роговица теряет блеск, становится тусклой и шероховатой. Иногда наблюдается рост сосудов в прозрачную роговицу. Бульбарная конъюнктива тускнеет, можно отметить «вялую» гиперемию и отек у краев век. Течение забо–левания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.
Рецидивирующая эрозия роговицы проявляет себя периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия рогови–цы. Несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 5 сут и более) и медленно эпителизируются. «Роговичный» синдром сменяется длительным дискомфортом по завершении эпителизации эрозии. Зачастую уже через 2—3 мес, а иногда и раньше заболевание вновь рецидивирует.
Ксеротическая язва роговицы – образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активную терапию. Часто приходится прибегать к оперативному лечению – пок–рытию изъязвленного участка роговицы конъюнктивой или амниотической оболочкой.
Роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска буль–варной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. По мере прогрессирования ксероза конъюнктива приобретает молочный цвет с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность. Поверхность роговицы становится шершавой, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению. Последующая кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу. Роговица, в конеч–ном итоге, перфорирует, внутренние оболочки глазного яблока выпа–дают, их инфицирование приводит к эндофтальмиту. Заболевание описано в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление таких больных в принципе возможно и в нашей стране.
Рассмотренные макропризнаки ксероза, специфичные для синд–рома «сухого глаза», встречаются относительно редко. Гораздо чаще при этом заболевании можно обнаружить так называемые микропри–знаки ксеротического процесса.
Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синд–рома «сухого глаза». Ниже представлен перечень специфических при–знаков рассматриваемого заболевания.
Субъективные признаки:
• плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;
• ощущение сухости в глазу.
Объективные признаки:
• уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойс–твенно ксерозу средней тяжести);
• появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».
Любой из перечисленных признаков свидетельствует о ксеротической природе патологического процесса.
К неспецифическим признакам синдрома «сухого глаза» относятся следующие.
Субъективные признаки:
• ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;
• ощущение жжения и рези в глазу;
• ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;
• светобоязнь;
• слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).
Объективные признаки:
• медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века);
• «вялая» гиперемия конъюнктивы.
Неспецифические признаки синдрома «сухого глаза» бывают при ряде других заболеваний глаз, но их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на этот синдром. Даже один из таких симптомов, не объясняемый другими локальными причинами, требует целенаправленного обследования пациента.
Следует отметить, что большое клиническое значение имеют не только макропризнаки ксероза. Зачастую даже микропризнаки син–дрома «сухого глаза» становятся причиной стойких зрительных рас–стройств и даже смены пациентом профессии.

Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»
Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами.
Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия рого–вицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мемб–ране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиаль–ные и слизистые нити.
В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.
Функциональное обследование больного показано тогда, когда при–рода выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из пос–ледовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию.
Определение стабильности прероговичной слезной пленки осу–ществляют методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в под–крашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания.
Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.

Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза»
Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жид–кости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутс–твующих ксерозу изменений глаз и организма.
Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с син–дромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции.
Первый этап лечения предусматривает использование в качест–ве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вяз–костью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образу–ют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4—6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы».
Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез).
Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa).
Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon).
Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лече–нии больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели – при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. В пре–делах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусствен–ной слезы».
Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слез–ной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.
Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтура–тора. Если после такой обтурации слезных канальцев призна–ки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.

Рис. 6. Блокирование слезных канальцев временными обтураторами из рассасывающегося коллагена (по Р. Геррик).

Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного.

Рис. 7. Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для покрытия дефекта ткани над слезной точкой.

Дополнительные терапевтические мероприятия:
• метаболическая терапия;
• антиаллергическое лечение;
• нормализация иммунного статуса организма в целом и/или орга–на зрения;
• лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенера–тивных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;
• лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.
Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, свя–занных с синдромом «сухого глаза».
В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повы–шенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.

источник

Порядки оказания офтальмологической помощи

Стандарты оказания офтальмологической помощи.

I. ПЕРВИЧНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ (АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ)

II. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ) ВЗРОСЛЫМ

III. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ) ДЕТЯМ

  1. СТАНДАРТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЯХ (ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ) ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА (Приказ МЗ РФ от 28.12.2012 № 1595н)
  2. СТАНДАРТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ (Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 N 1682н)
  3. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ (ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ) И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА И ХРУСТАЛИКА (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2005 г. № 658)
  4. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ (ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ) ВЕКА, СЛЕЗНОГО АППАРАТА И ГЛАЗНИЦЫ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 ноября 2005 г. N 656)
  5. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2005 г. № 657)
  6. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2006 г. № 263)
  7. СТАНДАРТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ВИРУСНОМ КОНЪЮНКТИВИТЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИКАЗ (Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. N 875н)

IV. СТАНДАРТЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ПОМОЩИ

  1. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТРАВМАМИ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ И ТЕРМИЧЕСКИМИ И ХИМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ, ОГРАНИЧЕННЫМИ ОБЛАСТЬЮ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.09.2005 г. № 563)
  2. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЯЗВОЙ РОГОВИЦЫ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 сентября 2005 г. № 569)
  3. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. № 616)
  4. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РУБЦАМИ, ПОМУТНЕНИЕМ И ДРУГИМИ БОЛЕЗНЯМИ РОГОВИЦЫ (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 июля 2006 г. № 534)
  5. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 сентября 2005 г. № 549)
  6. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КАТАРАКТОЙ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 сентября 2005 г. № 550)
  7. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОТСЛОЙКОЙ И РАЗРЫВАМИ СЕТЧАТКИ (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 сентября 2005 г. № 552)
  8. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГЛАЗА (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 сентября 2005 г. № 568)
  9. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 сентября 2005 г. № 564)

V. СТАНДАРТЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ

  1. СТАНДАРТ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БОЛЕЗНЯМИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004г № 215

VI. СТАНДАРТЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ

источник

В современном мире за последние два десятилетия достигнуты огромные успехи в лечении синдрома «сухого глаза» в связи с повышением знаний о патофизиологии заболевания. Повышение знаний по диагностике и лечении ССГ обеспечивает улучшение качества жизни пациента и способствует предотвращению осложнений на ранних сроках заболевания.

В 2003 году в Мадриде группой экспертов была предложена тройная классификация ССГ, которая позднее была модифицирована более широкой группой экспертов: ССГ является многофакторным заболеванием, связанным с неадекватным взаимодействием между слезной пленкой и эпителием поверхности глаза, возникающим в результате качественных и количественных нарушений в одной или обеих структурах.

Мадридская тройная классификация с учетом многофакторности заболевания включает три критерия: этиология (более 100 причин сгруппированы в 10 семейств), вид пораженных желез и тяжесть заболевания.

На основании полиэтиологичности и многофакторности заболевания в 2002 г. В.В. Бржеский и соавт. предложили все случаи ССГ разделить на две клинические группы: синдромальный у пациентов с системными заболеваниями и симптоматический, развивающийся при анатомических изменениях глазной щели, воздействиях на роговицу и другое.

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» Е.Е. Сомова от 2002 г. включает в себя следующие проявления: хронические конъюнктивит и блефарит, их сочетания, рецидивирующие микро- и макроэрозии эпителия роговицы, сухой кератоконъюнктивит, ксероз конъюнктивы и роговицы, «нитчатый», буллезнонитчатый кератит, кератомаляцию.

McCulley с соавторами предложили использовать термины ССГ: гипосекреторный и связанный с повышенным испарением. В рамках конференции National Eye Institute, Bethesda были выделены две патогенетические группы ССГ: дефицит продукции водянистого слоя из-за нарушения функции слезной железы и повышенное испарение слезной жидкости вследствие нарушения функций мейбомиевых желез.

В 2003 году в Москве профессором Г.С. Полуниным с соавторами была опубликована классификация ССГ также по этиологическому фактору: системно-органная, блефароконъюнктивальная, экзогенная, роговичная и комбинированной формы.

В 2007 году Международный комитет по синдрому «сухого глаза» (International Dry Eye Workshop, DEWS) выделил в развитии заболевания три основных постулата:

  • Многофакторность этиологии заболевания.
  • Любые формы ССГ могут взаимодействовать и усиливать друг друга, образуя замкнутый круг. В звеньях патогенеза ССГ ведущая роль отведена гиперосмолярности и воспалению.
  • Рациональная фармакотерапия ССГ в зависимости от тяжести заболевания.

Также Международный комитет разработал следующие классификации синдрома «сухого глаза» в зависимости от этиологии, механизмов и стадий развития заболевания:

  • Ассоциированный с синдромом Шегрена: первичный и вторичный.
  • Неассоциированный с синдромом Шегрена: недостаточность слезы, нарушение иннервации, обструкция слезных протоков, системное влияние лекарственных препаратов.

Нарушение испарения слезной жидкости:

  • Внутренние причины: прием лекарственного препарата «Аккутан» (ретиноиды), снижение мигательных движений, нарушение формы век и разреза глазной щели, снижение мейбомиевого секрета желез.
  • Внешние причины: перенесенные заболевания передней поверхности глазного яблока (аллергические, инфекционные, вирусные), использование контактной коррекции, авитаминоз А, токсическое действие консервантов в глазных каплях.

По тяжести заболевания классификация представлена в таблице.

Таким образом, анализируя вышеизложенные классификации, синдром «сухого глаза» является интегрированной патологией слезной пленки, век и поверхности глаза.

Клиническая классификация ССГ отражает многообразие этиологических и патогенетических факторов, следовательно, проводимое лечение должно быть направлено на следующие аспекты:

  • Минимизация избыточного процесса испарения, гиперосмолярности.
  • Стабилизирование слезной пленки.
  • Предотвращение и лечение повреждений роговицы.
  • Стимулирование железистой секреции.
  • Повышение качества и объема слезной пленки.
  • Предотвращение воспалительного процесса.

Современные подходы к лечению синдрома «сухого глаза» включают использование актуальных смазочных материалов (искусственные слезы или биологические заменители), системных антибиотиков (тетрациклин, доксициклин, миноциклин), актуальной противовоспалительной терапии (например, кортикостероиды или иммуномодуляторы, циклоспорин), диеты (употребление омега-3 жирных кислот), а также стимуляторов секреции (например, холинергические препараты). Кроме фармакологической коррекции заболевания важна роль контроля внешних факторов (например, влажность, электромагнитное излучение, дым, смог).

По мнению Д.Ю. Майчука, комплексное лечение ССГ должно включать 3 аспекта: обязательная противовоспалительная терапия, искусственные слезы, построение алгоритма патогенетической терапии на основе клинической картины ССГ.

Наиболее полно лечение было представлено на Международном комитете (DEWS) в 2007 году в зависимости от тяжести заболевания.

При использовании только монотерапии искусственными слезами наблюдается снижение симптомов проявления синдрома «сухого глаза», но они не могут быть полностью устранены.

Искусственные слезы должны обладать следующими свойствами:

  • Гипотонические или изотонические растворы, содержащие электролиты (калий, бикарбонаты), поверхностно-активные вещества, различные вязкие агенты.
  • В идеале не должны содержать консерванты.
  • Нейтральная или слабощелочная pH.
  • Осмолярность раствора должна составлять 181-354 мосмоль/л.

Электролиты или ионы зарекомендовали себя в лечении ССГ, например, калий участвует в поддержании равномерной толщины роговицы, эпителия, а гидрокарбонаты — муцина.

У пациентов с ССГ наблюдается гиперосмолярность (коллоидная осмолярность) слезы, которая вызывает биохимические и морфологические изменения в эпителии. Таким пациентам рекомендованы слезы с гипоосмолярностью. К таким искусственным слезам относятся Hypotears® (230 мосм/л (Novartis Ophtalmics, СЩА) и TheraTears® (181 мосм/л, Advanced Vision, США).

В составе слез в различных концентрациях используют поливиниловый спирт, полиэтиленгликоль, гликоль 400, пропиленгликоль и гидроксипропилцеллюлозу. Но все высоковязкие агенты имеют свойство насыхать на ресницах, вызывают косметический дискомфорт, и пациент может отказаться от лечения.

Для решения этой проблемы стали использовать препараты с агентами низкой вязкости. К таким агентам относится гидроксипропилгуар, который добавлен в качестве гелеобразующего агента в раствор, содержащий гликоль 400 и пропиленгликоль, способного связываться с гидрофобными поврежденными участками, обеспечивая им временную защиту. К этой группе относится препарат Систейн® (Alcon, США). Во флаконе глазные капли с pH 7.0 находятся в виде жидкости, после инстилляции в конъюнктивальную полость, где pH 7.5-7.8, преобразуется в гель, равномерно покрывая поверхность глаза.

Одним из активных компонентов выделена также гиалуроновая кислота 0,2%, которая себя положительно зарекомендовала в исследованиях. Натриевая соль гиалуроновой кислоты является природным мукополисахаридом, гликозаминогликаном, обладающим мукомиметическим, репаративным и отчасти противовоспалительным эффектом.

Репаративное действие проявляется стимулированием регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы за счет вовлечения в репаративный процесс рецептора натрия гиалуроната — молекулы CD44. Количество данного рецептора увеличивается с тяжестью ССГ. Гиалуронат натрия редуцирует экспрессию CD44 выраженнее, чем карбоксиметилцеллюлоза. В искусственных слезах используется в виде натриевой соли (натрия гиалуроната), в водной среде преобразуется в вязкий гель.

К таким препаратам относятся Хило-комод® (Ursapharm, Германия) и Вид-Комод® (Ursapharm, Германия). Отличительной особенностью Хило-комода® является отсутствие консерванта, поэтому данный препарат можно применять и у пациентов с ССГ аллергического генеза. Вид-комод® содержит поливинилпиролидон, обладающий необходимой вязкостью и хорошими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза.

На основе гиалуроновой кислоты созданы препараты Артелак Всплеск® и Артелак Баланс® (Baush & Lomb, Германия). Артелак Всплеск содержит 0,24% гиалуроновой кислоты, которая, связываясь с молекулами воды, быстро восстанавливает слезную пленку и показан при лечении транзиторного ССГ. Артелак Баланс®, имеющий в составе 0,15% гиалуроновой кислоты и витамин В12, обладающий антиоксидантным действием, рекомендован при легкой и умеренной форме ССГ. Его применение приводит к уменьшению субъективных жалоб, понижению гиперосмолярности и воспаления.

К этой группе относится препарат Оксиал® (Baush & Lomb, Германия), содержащий 0,15% гиалуроновой кислоты, и показан для лечения синдрома «сухого глаза» хронической формы у лиц старше 55 лет.

Одной из новых разработок в улучшении муцинового слоя слезной пленки является применение полисахарида семян тамаринда, получаемого из семян растения Tamarindus indica. Компонентом семян является беззарядный нейтральный полисахарид, состоящий из основной (напоминающий целлюлозу) и боковых цепей (ксилоза и галактоксилоза).

Наличие разветвленной структуры схоже со строением трансмембранных белков муцинового слоя слезной пленки с осмолярностью 300 мосм/кг, близкой к осмолярности слезной пленки. Полисахарид также обладает способностью повышать свою вязкость с ростом pH, что в свою очередь увеличивает пребывание его на поверхности глазного яблока. К этой группе относится препарат Визин Чистая слеза® (Pfizer, США).

Ряд авторов отмечают, что искусственные слезы на гелевой основе обладают пролонгированным действием, формируя более устойчивую слезную пленку на поверхности роговицы. Такими препаратами являются Офтагель (Santen, Финляндия), Видисик (Baush & Lomb, Германия), Систейн (Alcon, США), Хило-комод (Ursapharm, Германия) и Вид-Комод (Ursapharm, Германия).

Основным компонентом Офтагеля (Santen, Финляндия) является карбомер 974Р, 2,5 мг/г, относящийся к группе химически инертных нерастворимых и нетоксичных акриловых полимеров, который связывает воду на поверхности роговицы, компенсируя муциновый слой.

Основой препарата Видисик (Baush & Lomb, Германия) является полиакриловая кислота, которая при смыкании век преобразуется в жидкую фазу, а при открытых веках структурируется в гелевую. Таким образом, создавая коллоидную систему, полиакриловая кислота способна изменяться под действием механических сил.

Таким образом, искусственные слезы достаточно эффективны в лечении синдрома «сухого глаза». Выбор слезозаменигеля производится путем пробных инстилляций препаратов в течение 2-3-х суток. Пациент самостоятельно, руководствуясь субъективными симптомами, определяет наиболее приемлемые для него капли и частоту их инстилляций.

Жалобы, возникшие вновь, купируют последовательной инстилляцией препарата. Но следует иметь в виду, что частые (свыше 5 раз в день) инстилляции слезозаменителей способствуют вымыванию из конъюнктивальной полости нативной слезы.

Гиперосмолярность слезной жидкости при синдроме «сухого глаза» стимулирует выработку медиаторов воспаления, приводящих к дисфункции продуцирующих компонентов слезы клеток или их значительному сокращению с развитием «порочного» круга в патогенезе заболевания.

Во многих масштабных исследованиях показана эффективность применения в лечении воспаления при ССГ селективного иммуносупрессивного препарата циклоспорина в различных лекарственных формах. При инстилляции эмульсии 0,05% отмечается улучшение субъективных симптомов, а при 0,1% — объективных.

Исследования показали, что при применении циклоспорина А наблюдается увеличение плотности бокаловидных клеток до 200%. Кроме этого наблюдалось снижение экспрессии иммунных маркеров воспаления (HLA-DR), маркеров апоптоза клеток (FAS-зависимого апоптоза) и провоспали- тельного цитокина ИЛ-6 со стороны эпителиальных клеток конъюнктивы. При этом также наблюдается снижение инфильтрации желез лимфоидными клетками.

Кортикостероиды также обладают противовоспалительным эффектом в лечении синдрома «сухого глаза». В исследованиях лечения ССГ в комплексной терапии с добавлением кортикостероидов (метилпреднизолон или фторметалон плюс) в сравнении с искусственными слезами и обтурацией слезных каналов отмечалось снижение жалоб на раздражение роговицы и инструментально уменьшение зон прокрашивания роговицы флюоресцеином без побочных стероидных эффектов.

В.В. Бржеский с соавторами в своих исследованиях показали клиническую эффективность применения 0,01% дексаметазона в сочетании с «гемодезом». Авторы рекомендуют инстилляции 0,05% раствора дексаметазона при наличии воспалительного процесса, фолликулярного конъюнктивита. Кортикостероиды переносятся пациентами намного лучше, чем нестероидные противовоспалительные препараты.

Системные антибиотики из группы тетрациклинов (миноциклин, доксициклин) обладают тремя важными свойствами в лечении ССГ: антибактериальное, противовоспалительное, антиангиогенное.

Антибактериальное свойство проявляется в бактерицидном действии за счет подавления синтеза белка, ингибирования липазы, что способствует нормализации микрофлоры, улучшению состава мейбомиевого секрета. Это свойство тетрациклинов, в частности доксициклина, благотворно сказывается в лечении мейбомиевого блефарита.

Противовоспалительное действие тетрациклинов проявляется в способности снижать активность коллагеназы, фосфолипазы А2, металлопротеиназы, интерлейкина-1 и альфа-1 — фактора некроза опухоли. Антиангиогенные свойства тетрациклинов проявились в купировании новообразования кровеносных сосудов в исследованиях на роговицах кроликов (миноциклин). Эго в будущем будет иметь клиническое значение при таких заболеваниях, как розацеа и опухолевые процессы.

Ограничением к применению данной категории препаратов служит недостаток резервных возможностей слезопродукции.

К таким препаратам относится агонист P2Y2 рецепторов Диквафосол (разрешен к применению в Японии и Южной Корее), стимулирующий секрецию водного и муцинового компонентов слезной пленки. Также в 2015 г. было доказано, что Диквафосол на 3% эффективнее улучшает состояние роговицы (по данным пробы с флюоресцеином, теста Ширмера, времени разрыва слезной пленки), чем гиалуронат натрия при той же частоте побочных эффектов, но при их комбинации лечебный эффект выше, чем в отдельности.

Стимуляцией слезопродукции также обладают М-холиномиметик пилокарпин в дозе 5 мг перорально у пациентов с синдромом Шегрена. У таких пациентов наблюдалось улучшение состояния роговицы, но нарушалась рефракция в результате побочного эффекта в виде миоза и наблюдалась повышенная потливость.

Стимуляция слезопродукции осуществляется также путем местного или системного использования препаратов, улучшающих микроциркуляцию конъюнктивы или слезной железы. Так, двухстороннее лимфотропное введение в течение 8 дней лекарственной смеси, состоящей из 1,0 мл трентала и 2% раствора лидокаина, в точку на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка, богатой лимфатическими узлами, приводит к купированию хронической ишемии и гипоксии. Тем самым увеличивается слезопродукции и состояние глазной поверхности.

Выявлено, что эффективными методами стимуляции продукции слезы при гиполакримии умеренной и значительной степеней выраженности являются системный прием пентоксифиллина и прямое или чрезкожное облучение сводов конъюнктивы гелий- неоновым лазером или их комбинация.

В качестве заместителей слезы могут использоваться аутосыворотка, сыворотка пуповинной крови, а также секрет слюнных желез.

Незаменимые жирные кислоты не могут синтезироваться самостоятельно в организме, поступают с пищей. Омега-6 жирные кислоты являются прекурсором арахидоновой кислоты и некоторых про- воспалительных медиаторов липидов (PGE2 и LTB4). Омега-3 жирные кислоты (ЕРА в рыбьем жире) ингибируют синтез этих липидных медиаторов и образование ИЛ-1 и альфа-ФНО. В исследованиях для улучшения состояния глазной поверхности рекомендуют прием перорально 2 раза в день линолевую и гамма-линолевую кислоты.

Таким образом, синдром «сухого глаза» у каждого пациента имеет свои причины и свою индивидуальную патологию. В зависимости от тяжести заболевания на Международном подкомитете в 2007 году предложена следующая схема лечения:

  • уровень 1 (степень тяжести 1): Коррекция питания и действия неблагоприятных факторов среды, учитывая санитарно-гигиенические и образовательные нормы, устранение системных побочных эффектов при приеме лекарственных препаратов, применение слезозаменителей (капли, мази, гели), гигиена век.
  • Уровень 2 (степень тяжести 2, при неэффективности уровня 1): Слезозаменители без консервантов, противовоспалительные средства, применение антибиотиков тетрациклинового ряда (мейбомиит или розацеа), окклюзия слезных точек при отсутствии воспаления, стимуляция секреции, применение очков с увлажняющей камерой.
  • Уровень 3 (степень тяжести 3, при неэффективности уровня 2): Применение препаратов аутосывороток, контактные лечебные линзы, постоянная обтурация слезных точек.
  • Уровень 4 (степень тяжести 4, при неэффективности уровня 3): Системные противовоспалительные средства, хирургическое лечение.

В зависимости от классификации синдрома «сухого глаза» по этиологическому фактору профессором Г.С. Полуниным с соавторами предложены следующие схемы лечения.

  • Лечение роговичной формы ССГ: противовоспалительная: нестероидная терапия (Неванак, Наклоф, Диклофенак и др.), кортикостероидная терапия (Дексаметазон и др.), антибактериальная терапия (Тобрекс, Флоксал и др.), десенсибилизирующая терапия (Супрастин, Тавегил и др.), репаративная восстанавливающая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.).
  • Лечение экзогенной формы ССГ: репаративная восстанавливащая терапия (Корнерегель, Хилозар-Комод, ВитА-ПОС и др.), средства для гигиены век (Блефаролосьон, Блефарогель 1, Блефарогель 2).
  • Лечение комбинированной формы ССГ. Лечение пациентов с комбинированной формой ССГ проводится с учетом каждого компонента, вызывающего ССГ.

Для профилактики и лечения синдрома «сухого глаза» разрабатываются методы системной фармакологической регуляции полноценной слезопродукции и восстановления клеток роговицы и конъюнктивы.

Новое направление фармакологии — биоэнергетическая фармакология, которая изучает и разрабатывает способы медикаментозной коррекции нарушенных функций органов и систем через влияние на активность клеточных систем энергопродукции — митохондрий (MX).

В настоящее время основными средствами, регулирующими функции MX органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, являются регуляторы энергетического обмена (РЭО), содержащие субстраты цикла трикарбоновых кислот (янтарную, глутаминовую, яблочную кислоты и их соли), или их композиции с кофакторами биологического окисления, биофлавоноидами. Для энерготропной фармакологической коррекции функций органа зрения применяются РЭО, содержащие янтарную кислоту (ЯК).

Фармакологические регуляторы энергетического обмена оказывают следующие эффекты на организм в целом: повышение неспецифической резистентности организма и его систем, антистрессорный, антиишемический, иммуномодулирующий, цитопротекторный, антигипоксический, антитоксический, антиоксидантный, антиацидотический (метаболический ацидоз), повышение фармакотерапии заболевания, снижение побочных эффектов лекарств.

В связи с этим для повышения клинико-экономической эффективности схем фармакотерапии распространенных заболеваний рекомендуется дополнительное применение препаратов, содержащих янтарную кислоту, в дозах, рекомендованных производителем. Доказано, что применение препаратов янтарной кислоты до 40% повышает клиническую эффективность фармакотерапии основного заболевания, обеспечивая существенный фармакоэкономический эффект в виде снижения коэффициента «затраты-эффективность».

Таким образом, разработка препаратов, увеличивающих продукцию собственной слезы, является более перспективным и физиологичным направлением фармакотерапии. Дальнейший прогресс в рассматриваемой области связан с внедрением лекарств, стимулирующих и сохраняющих нативную слезу без использования инвазивных методов лечения, которые были бы ориентированы на различные патогенетические типы синдрома «сухого глаза» и вдобавок обладали ресурсосберегающими свойствами и клинико-экономической эффективностью.

источник

Источники:
  • http://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Osobennosti_terapii_sindroma_suhogo_glaza/
  • http://allrefrs.ru/2-32410.html
  • http://zrenie-samara.ru/info/standarty/
  • http://www.ambu03.ru/sovremennye-klassifikaciya-i-farmakoterapiya-sindroma-suxogo-glaza/
Читайте также:  Как избавиться от отеков под глазами после алкоголя