Медицинская карта с правовой точки зрения

Мы как-то не привыкли, что медицинская карта является юридическим документом, а потому в ней можно писать, что угодно и как угодно или не писать вообще ничего, или писать мало. Чтобы предварить бессмысленную дискуссию, сразу же оговорюсь: когда я говорю о «юридическом документе», и имею ввиду документ, содержание которого может иметь юридическое значение (последствия).

Поскольку любая медицинская карта пациента может выполнять роль доказательства в суде (иногда единственного доказательства), она является, в том числе, и юридическим документом, а потому необходимо помнить элементарные правила ее оформления и заполнения.

Для начала вспомним, что:

— официально являются необязательными формы Минздрава, разработанные еще в 1980 году, а вместо них на сегодняшний момент есть единичные формы (например, форма медицинской карты ребенка в образовательном учреждении), но нет систематизированного нормативного акта;

— нет официальных требований к форме и содержанию медкарт, то есть, правил их заполнения.

Исходя из того факта, что любые сведения о здоровье — это потенциальное доказательство добросовестности или недобросовестности врача в судебном споре:

Доказательство должно быть относимым, то есть прямо или косвенно подтверждать конкретный факт. Содержание каждой записи в медицинской карте должно ясно отражать конкретные факты (что сделал врач, чего не сделал, что происходило с пациентом или не происходило, но должно было), это значит, в том числе, что мы должны привязать конкретную фотографию, рентгеновский снимок к конкретной записи в конкретной мед.карте, как иллюстрацию этой записи.
Доказательство должно быть получено законным путем, то есть, не скрытно, не нарушая права человека на частную жизнь. Это означает, например, что пациент дал нам согласие на документирование процесса лечения путем фотосъемки и приобщения этих снимков к данным мед.карты — то есть, он знает об этом и согласен.
Доказательство должно быть достоверным— речь идет об источнике его получения, о том, чтобы сведения соответствовали действительности. Как обеспечить достоверность записей в медицинской карте, чтобы потом не выяснять в суде, кто «это» написал и что «пациент такого не говорил» — ставить после записей врача подпись врача с расшифровкой и подпись самого пациента.
Есть еще такое свойство, как достаточность доказательств: если какой-то факт (например, обоснованность диагноза) должен быть подтвержден не только записью в медицинской карте об осмотре, но и заключением консилиума врачей, рентгеновским снимком, результатами УЗИ – все эти документы должны быть в наличии.

И еще несколько моментов, важных для защиты врача:

С точки зрения формы любая медицинская карта:

— может состоять из любого количества граф и разделов – главное, чтобы с помощью нее вы могли доказать качество оказанной медицинской услуги и добросовестность врача;

— должна быть изначально либо склеена, либо прошита с пронумерованными страницами;

— либо разборчиво пишется от руки, либо набирается на компьютере, распечатывается при пациенте и при нем подписывается врачом и вклеивается в карту;

— заполняется только на русском языке – пациент и эксперты должны быть способны прочесть ваши записи;

— не должна иметь подчисток, замазываний штрихом, заклеиваний отдельных участков листами и пр.;

— оптимально – должна иметь подписи пациентов после приемов.

С точки зрения содержания любая медицинская карта:

— чем более подробно заполнена, описана ситуация, действия врача, назначения, рекомендации, прогнозы – тем лучше;

— должна содержать подробные жалобы пациента и анамнез;

— должна содержать развернутый диагноз по МКБ-10;

— должна содержать все особенности приема пациента (опоздал, не явился, не выполняет рекомендации, изменились жалобы и пр.);

— если речь идет о частной клинике и этапном лечении – желателен медицинский и финансовый план, согласованный с пациентом.

Более подробно о правилах заполнения медицинской карты с точки зрения юридической защищенности врача и клиники можно прочесть в моей книге, а также в журнале «Заместитель главного врача» (№ 10 за 2013 год, раздел «Вопрос-ответ»).

Цикл экспертных публикаций по медицинскому праву
«Настольная книга Главного Врача»

Как врачу-стоматологу правильно написать медицинскую карту и не попасть под суд?

Как же врачи пишут карты? Да как придется. Как умеют, как позволяет время, лень, обстоятельства, руководство. И практически никто реально не знает, что именно нужно там написать и главное – ПОЧЕМУ именно так. И тогда в случае жалоб, проверок и судебных разбирательств карта оказывается врагом врача и клиники, а не защитником его прав и интересов.

Давайте разберемся, как правильно.

Прежде всего обратимся к законодательству .

Почему вообще нужно писать карты?

На этот вопрос отвечает наш главный медицинский закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В нем есть Статья 79. Обязанности медицинских организаций, в которой в п. 11) сказано, что мед.организация ОБЯЗАНА вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Также Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической клиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.

Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.

Итак, обязанность есть.
Теперь разбираемся, по какой форме мы должны вести карту в стоматологии.

На этот вопрос отвечает древний приказ, изданный в стране, которой уже нет: Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
В приложении к этому приказу утверждена форма мед.карты для стоматологического пациента – 043/у. И хотя данный приказ был ОТМЕНЕН в 1988 году, он все еще работает.

Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750.
В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного.
Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.

Юридические выводы:

1. Форма 043/у на данный момент ОТМЕНЕНА, ее применение НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО;

2. МинЗдрав РЕКОМЕНДУЕТ использовать форму 043/у из приказа 1080 до момента утверждения новой современной формы карты;

3. Рекомендация – это не обязательство, потому использование формы 043/у в стоматологии остается на усмотрение клиники. Никакой закон не запрещает использовать в клинике форму, отличную о 043/у.

4. Из практики сопровождения проверок и судебных дел как эксперты по медицинскому праву мы РЕКОМЕНДУЕМ все же придерживаться формы 043/у, поскольку она знакома и привычна всем проверяющим и судебно-медицинским экспертам и воспринимается ими как обязательная. Любые альтернативные формы карты для стоматологии несмотря на полную законность их применения, воспринимаются проверяющими и судмедэкспертами негативно.

Обратите внимание, что форма 043/у – это всего лишь титульная часть карты. Никто не мешает дополнять ее любыми вкладышами на свое усмотрение, помогающими информативно и быстро оформить дневник карты.

Если вы все же приняли решение использовать отличную от 043/у форму карты, тогда НЕ ПИШИТЕ на титульном листе, что это форма 043/у. Если на титуле карты есть эта форма, то она ОБЯЗАТЕЛЬНО должна полностью соответствовать приложению к приказу МЗ №1080. Раз написали номер формы, эксперт будет построчно сверять ее с образцом из приказа №1080, и при несоответствии отметит это как нарушение. Если номера формы карты на титуле нет, то она может быть любой, главное – содержание. Но все же советуем прислушаться к нашей и минздравовской рекомендации придерживаться в стом. клинике формы 043/у.

Здесь же отметим, что для ОРТОДОНТОВ создана и законодательно утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ учетная форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента». Ее заполнение обязательно именно в утвержденном виде согласно приложению №24 к Приказу МЗ РФ № 834н.

Таким образом у ортодонтических пациентов в клинике на сегодняшний день должно быть ДВЕ карты: ортодонтическая по форме 043-1/у согласно Приказу МЗ РФ № 834н и общая амбулаторная карта стом пациента по форме 043/у или иной вариант. Надеемся, что данная правовая неразбериха когда-то будет устранена, но сейчас по закону должно быть именно так.

И еще – НЕ ПУТАЙТЕ формы 043/у и 043-1/у, это абсолютно РАЗНЫЕ карты!

Кстати, часто спрашивают – а сколько времени нужно хранить стоматологическую мед.карту? На этот вопрос четко ответило ПИСЬМО
от 7 декабря 2015 г. N 13-2/1538 «О СРОКАХ ХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ». Согласно этому документу, карты форм 043/у и 043-1/у хранятся 25 лет.

Итак, с формой карты и сроком ее хранения мы разобрались.

Теперь о самом главном – о ее содержании.

Практически никто из врачей, и мало кто из руководителей может ответить на вопрос, КАКИМ нормативно-правовым актом регламентировано СОДЕРЖАНИЕ стоматологической карты. А ведь это ключевой вопрос, от которого зависит правовая оценка правильности и полноты заполнения карты, а значит и оценки качества всего проведенного лечения.

Так вот, обязательное содержание мед. карты четко установлено в Приказе от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Этот документ отвечает на очень важный вопрос – КАЧЕСТВЕННО ли оказана медицинская помощь согласно критериям из данного приказа.

В главе II пункт 2.1 описаны критерии качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, а значит – информация, которая должна присутствовать в амбулаторной карте, чтобы лечение признали КАЧЕСТВЕННЫМ хотя бы по наличию этой информации.

Вот эти критерии:

а) ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее — клинические рекомендации):

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

к) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком

оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации

л) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке

м) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;

н) проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Список критериев качества довольно большой. На основании данного приказа и критериев качества МП мы можем точно сказать, что же должно быть в мед.карте.

Составим чек-лист по пунктам для полного понимания:

1. Для каждого пациента должна быть заведена амбулаторная карта. Даже для тех, кто пришел просто на бесплатную консультацию.

2. В карте должны быть заполнены АБСОЛЮТНО ВСЕ разделы, предусмотренные формой. Пропуск разделов и оставление их пустыми недопустимо.

3. Должны быть информированные добровольные согласия на все виды предполагаемых и проведенных медицинских вмешательств. Даже на осмотр, опрос, обследование (см. приказ МЗ РФ №1177н). Без ИДС пациента нельзя даже опрашивать и осматривать.

4. Данные после первичного осмотра пациента (жалобы, анамнез, внешний осмотр, осмотр полости рта, зубная формула, состояние кожи, слизистых, иные данные согласно разделам формы амбулаторной карты)

5. Должен быть установлен предварительный диагноз именно на первичном приеме
С диагнозами у стоматологов вообще все очень плохо. Более половины врачей ставит диагноз не по юридически обязательной МКБ-10, а просто от фонаря — частичная вторичная адентия, гранулирующий периодонтит и т.п. глупости. Уважаемые коллеги, диагноз — это ОЧЕНЬ СЕРЬЕЗНО. Он должен быть, причем правильный, по МКБ в обязательном порядке, в двух вариантах (предварительный и основной) и должен быть обоснованным. Если нет диагноза или он не верный или не правильно сформулирован — все лечение за ним юридически считается тоже не правильным. Потому что не знаем, от чего лечим.
Подробнее о нюансах правильной постановки диагноза читайте в нашей специальной тематической статье: МКБ против стоматологов — кто кого?

6. После установки первичного диагноза в карту должен быть записан план ОБСЛЕДОВАНИЯ для уточнения и подтверждения (или опровержения) предварительного диагноза.

7. Должен быть составлен уже при первичном осмотре план лечения с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента. Это в большей части относится к острой боли и прочим неотложным состояниям, если они были выявлены непосредственно при первичном обращении. Если острых и неотложных состояний нет, план лечения может быть составлен после проведения полного обследования согласно плану.

8. Назначение лекарственных препаратов при первичном обращении проводится в случае, если это необходимо для купирования острых состояний и сопровождения лечебных мероприятий, проведенных в момент обращения, для профилактики развития осложнений.

9. Клинический (окончательный, уточненный) диагноз должен быть установлен на основании проведенного плана обследования.

10. Все обследования и назначения, а также лечебные мероприятия проводятся в обязательном соответствии с порядками оказания мед.помощи и КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ (протоколами лечения) СтАР.

11. Установленный клинический диагноз должен быть не просто написан, а ОБОСНОВАН результатами обследования, диф.диагностики и т.д.

12. Клинический диагноз должен быть установлен в срок до 10 дней с момента обращения.

13. Если в срок 10 дней основной диагноз установить не удалось, в обязательном порядке необходимо проведение консилиума врачей с внесением соответствующей записи о его решении в амбулаторную карту.

14. Если принято решение о необходимости направления пациента в стационар для продолжения лечения, необходимо обосновать это решение описать в карте, указать необходимые по мнению врача виды лабораторных и инструментальных исследований, а также обязательно оформить направления с указанием клинического диагноза. Копию или второй экземпляр направление вклеить в карту.

15. При выявлении новых обстоятельств и факторов, влияющих на план обследования и лечения обязательно письменно оформить в карте все изменения в планах.

16. При назначении лекарственных препаратов и использования мед.изделий все назначения вносить в карту подробно, с указанием препарата, дозировки, кратности и длительности применения. В случае, если назначаемый препарат отпускается только по рецепту, в обязательном порядке выписать на него рецепт, внести данные рецепта в журнал учета рецептурных бланков и в карту.

17. Если по данному лечебному случаю проводилась врачебная комиссия (она может заменить консилиум врачей), копию протокола решения ВК обязательно вложить в карту.

18. Если пациенту положен «больничный», он оформляется по результатам экспертизы временной нетрудоспособности.

19. Если пациенту по результатам лечения и установленного диагноза необходимо диспансерное наблюдение, об этом делается запись в карте и пациент оповещается о кратности его прохождения.

Как мы видим из приказа 203н, при заполнении карты мы также В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке должны руководствоваться клиническими рекомендациями (протоколами лечения) СтАР по тем нозологиям, для которых они написаны и утверждены. Поэтому в карте развертывание каждого требования приказа из текста Протоколов лечения СтАР будет еще более объемным и подробным. Но без этого никак.

Если же по иным диагнозам не утверждено протоколов лечения (хирургия, детская стоматология и т.д.), за основу берутся общепринятые методики диагностики и лечения, изложенные исключительно в ОТЕЧЕСТВЕННОЙ литературе, утвержденной для обучения студентов стоматологических факультетов, последипломного образования, изданных национальных руководствах. Как ни печально, ссылаться на зарубежные источники и ведущих мировых специалистов при планировании и осуществлении лечения нам нельзя. Во всяком случае, на бумаге.

А сейчас в виде наглядного примера мы приведем выдержку из реальной ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА заполнения амбулаторной карты стоматологического пациента в клинике, проведенной по жалобе пациента в Росздравнадзор на качество лечения. Иными словами, как эти нарушения видит и отражает в своем заключении ЭКСПЕРТ (пример взят из экспертизы Дмитрия Малянова):

Задачи экспертизы:

— провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (данные извлечены) (далее ГБУЗ (данные извлечены) с 24.10.2017 г.

Цели экспертизы:

— выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Материалы и документы, представленные для проведения экспертизы:

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях б/н (далее амбулаторная карта) Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения – 08.08.1977 г.), оформленная ГБУЗ (данные извлечены), по адресу осуществления медицинской деятельности – (данные извлечены);

Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (данные извлечены)

Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи

стоматологического профиля критериям качества

При анализе амбулаторной карты пациента установлено:

Амбулаторная карта не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте отсутствуют подписанные им информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «хронического пульпита» зубов 4.3 и 3.3.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зубов, в отношении которых в дальнейшем было проведено эндодонтическое лечение, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 05.09.2017г., а диагнозы, указанные в «штампах» («штамп запись» от 05.09.2017 г. и «штамп запись» от 07.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцированы как предварительные или клинические (окончательные).

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствуют данные (записи), что клинический диагноз установлен на основании исчерпывающих данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее — клинические рекомендации). Данные анамнеза нельзя считать объективными, всесторонними и исчерпывающими без получения сведений о развитии заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также данных рентгеновских и лабораторных исследований. Осмотр нельзя считать законченным и состоявшимся без полноценной, а не формальной оценки состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта
А01.07.003 Пальпация органов полости рта
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
А02.07.005 Термодиагностика зуба
А02.07.006 Определение прикуса
А02.07.007 Перкуссия зубов
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, а именно:

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с пульпитом предусматривающие одновременное решение нескольких задач, а именно предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы, предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях, повышение качества жизни пациента;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при эндодонтическом лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют данные о: выбранном методе лечения пульпита, определении рабочей длины корневых каналов, рентгенологическом контроле прохождения корневых каналов, методе инструментальной и антисептической обработки корневых каналов, методе обтурации (пломбировании) корневых каналов;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о том, что лечение зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) проводилось с рентгенологическим контролем. По причине отсутствия в амбулаторной карте данных о проведенных рентгеновских исследованиях и самих рентгенологических снимков, а также записей, связанных с описанием и интерпретацией рентгенологических изображений, не представляется возможным оценить степень соответствия корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 после проведенной инструментальной (механической) обработки в момент эндодонтического лечения требованиям и критериям качества;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что произведено восстановление анатомической формы коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения. В амбулаторной карте также отсутствуют записи о степени разрушения коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения и о рекомендациях по ортопедическому восстановлению коронковой части зубов 4.3 и 3.3, если для этого были показания.

Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:

— при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная пациенту, не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

— при оказании медицинской помощи стоматологического профиля диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины;

— оказание медицинской помощи стоматологического профиля осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.

— по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного, степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.

Прочитав это, вы прекрасно понимаете, что даже если по факту лечение данного пациента было проведено хорошо и грамотно, ни один суд, ни одна комиссия или экспертиза не согласится с этим, имея такое количество нарушений заполнения медицинской карты и такие расхождения с требованиями законодательства. Это — полный провал.

В итоге при плохо написанной карте будут сделаны подобные выводы и по факту ЛЮБОЕ лечение будет признано НЕ КАЧЕСТВЕННЫМ. Это нужно четко осознать. Доказывать что-либо в свою пользу после подобной экспертизы будет совершенно бесполезно. И все это не придирки, а настоящие действующие требования закона, так что к экспертам претензий никаких быть не может.

А теперь сравните это с картами в вашей клинике и скажите – а они проходят по требованиям закона? Или их экспертиза будет выглядеть так же разгромно? Ваши карты пройдут чек-лист по правильному содержанию? Делайте выводы и принимайте меры защиты прямо сейчас!

В заключение, уважаемые коллеги, хотим вас обнадежить. Соблюсти все эти требования не так уж и сложно. Вы можете использовать в своей клинике готовые стандартизированные по диагнозам шаблоны заполнения карт с учетом приведенных выше требований, обучить их использованию коллектив, сделать готовые вкладыши по нозологиям или внести шаблоны в программу управления клиникой для автоматического заполнения карт.

Шаблоны можно создать самостоятельно, используя учебники, национальные руководства и протоколы лечения, либо приобрести созданные нашими экспертами готовые и проверенные шаблоны, полностью отвечающие всем требованиям законодательства и успешно прошедшие суды и экспертизы качества.

В любом случае помните, что мед. карта обязательно ДОЛЖНА соответствовать требованиям закона. Как вы это реализуете у себя в клинике – решать вам.

Дефекты заполнения мед.карты, и, как следствие, признание экспертизой лечения не качественным может привести к огромным финансовым и репутационным потерям для клиники, которые исчисляются сотнями тысяч (а при крупных комплексных планах лечения – миллионами) рублей.

Не экономьте на своей безопасности, приведите в порядок мед.карты до того, как это будет стоить вам слишком дорого!

коллектив экспертов «Центра Защиты Врачей» (с) 2018

История с болезнями: медицинская карта пациента

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья — один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. «Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента — от этого иногда зависит выбор стратегии лечения»,- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой «Поликлиники №1».

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее — все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на «большой земле». Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская «биография», тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

«Карта больного — досье не только на пациента, но и на врача»,- подчеркивает Дмитрий Гринь. «Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК «Энергогарант» Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь».

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу «вашей карты нет на месте» от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

«Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет».

Оборот медицинских документов — это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них «с концами» в результате того, что ее получает на руки сам больной.

«Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю «всей своей жизни», спрячет дома в надежное место, а потом забудет»,- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача — права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же — если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет («вас много, а я в регистратуре одна»), то в коммерческой клинике это происходит редко.

«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом — мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись».

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить — снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и «непосредственное ознакомление с медицинской документацией» закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

«Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы».

«Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория «вязких» пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту — прием затянется навечно».

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. «Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно»,- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования — на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру «с нового места обслуживания». Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники — №96 и№186 — и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании «Ренессанс страхование» рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники — и если он сказал «нет», страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию — а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в «Ренессанс страховании», то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. «Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер — его личное дело».

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос «для чего?» последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», само название которой уже звучит как ответ: «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

Источники:

http://stom-dok.ru/fullcard
http://www.7ya.ru/article/Istoriya-s-boleznyami/