Лупы для инвалидов по зрению как выбрать

Введение. Важнейшей задачей в реабилитации слабовидящих и частично зрячих людей является восстановление способности к чтению. Свобода и доступность в получении нужной информации, представленной на бумажных носителях, положительно влияют не только на бытовую, профессиональную деятельность инвалида по зрению, но и на саму его жизнь. Трудно также переоценить возможность самостоятельного чтения слабовидящими школьниками при получении общего и специального образования. Доступность для инвалидов по зрению дорогостоящей электронной аппаратуры обеспечило распоряжение правительства РФ от 30.12. 2005 № 2347-р, включившего в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, средства для оптической коррекции слабовидения (п.13). Технические средства предназначаются для частичной компенсации ограничений к обучению, трудовой деятельности, самообслуживанию, ориентации и предоставляются лицам с остротой зрения 0,01 — 0,1. В их число включены:

лупы: ручные, опорные, накладные, фиксируемые на очках разной кратности и конструкций (без освещения, с подсветкой);
очки: сферопризматические очки-гиперокуляры бинокулярного применения, гиперокуляры монокулярного применения;
телескопические системы вдаль (монокуляры);
видео-системы с увеличением изображения: телевизионное увеличивающее устройство (стационарное);
электронный ручной видео-увеличитель (ЭРВУ).

Любой увеличитель создает новые условия для чтения, отличающиеся от привычных при работе с книгой. В пространстве между глазом и текстом размещается прибор, обладающий определенными техническими характеристиками, влияющими на зрительную работу, главные из которых — увеличение прибора, его масса, глубина резкости, фокусировка, границы и освещенность видимого поля, контрастность изображения, рабочее расстояние, конструктивные особенности, а также вид фиксации: в руке, на голове, на столе, очковой оправе. При этом слабовидящий человек воспринимает изображение буквенных знаков, увеличенное в 1,5 – 10 раз и более. Соответственно каждое техническое средство имеет свои достоинства и недостатки. Рассмотрим с этих позиций три основных типа средств помощи слабовидящим: очки-гиперокуляры, лупы и электронные видео-увеличители.

Очки-гиперокуляры предназначены для работы на расстоянии ближе 33 см, они подразделяются на очки-монокулярного и бинокулярного применения. Линзы очков состоят из двух составляющих: линзы, корригирующей аметропию (она может быть сферической или сфероцилиндрической) и добавочной положительной сферической линзы с оптической силой от +4,0 до +20,0 – 24,0 дптр. Поскольку очки-гиперокуляры эффективны для лиц разных возрастных групп, то их подбор проводится с учетом остроты зрения, поля зрения, состояния аккомодационного и глазодвигательного аппарата глаза, рефракции, характера зрения вблизи, фории и фузии, зрительной фиксации, межцентрового расстояния и др.

Достоинства очков-гиперокуляров: удобная фиксация, свободные рабочее пространство и руки, эстетичный внешний вид, возможность коррекции аметропии, астигматизма, гетерофории, фотофобии, бинокулярного наблюдения при аддидации до +10,0 дптр (2,5). Обладают достаточной светосилой, легки, мобильны, не требуют специального рабочего места. Пригодны для чтения плоскопечатной литературы любого формата и для работы с другими увеличителями: лупами, эпипроекторами. По сравнению с увеличителями равной оптической силы обеспечивают самую высокую скорость чтения и самое широкое поле зрения.

Недостатки : небольшое увеличение, не выше 5 – 6; при увеличении более 2,5 возможно только монокулярное чтение; небольшие фокусное расстояние и глубина резкости, вынужденное положение головы для сохранения четкости изображения. Необходимость в передвижении головы вдоль строки на коротких рабочих расстояниях. Ограничение по виду рефракции: гиперокуляры не назначаются лицам с миопией средней и высокой степени.

Лупы — оптические увеличители, которые инвалиды по зрению часто самостоятельно приобретают в оптических салонах, где предлагается широкий спектр различных моделей луп с диапазоном кратности от 1,5 до 30. Их подразделяют на ручные, карманные, опорные, накладные, контактные, с фиксацией на столе, очках, шее, круглые, прямоугольные, в виде линейки, полусферы, однолинзовые и комбинированные, полностью прозрачные или с желтой полоской в центре для усиления контраста (фирмы «Eschenbach»), без подсвета и с осветителем, изготовленные из минерального или органического стекла и т.д.

Достоинства : большой диапазон увеличений: до 30, простота использования, портативность, легкость, разнообразие видов и способов фиксации. Доступность для применения независимо от вида рефракции. При миопии слабой и средней степени лупы используются, как правило, без коррекции, однако очковая коррекция астигматизма, особенно высокой степени, обеспечивает более четкое восприятие текста. Возможно бинокулярное наблюдение с увеличителями до 5 – 6, при эксцентричной фиксации взора. Эффективно сочетание луп с очковой коррекцией пресбиопии, гиперметропии и с очками-гиперокулярами.

К недостаткам можно отнести ограниченное поле зрения, крайне малое при больших увеличениях, вследствие чего при увеличении более 5 – 6 возможно только монокулярное чтение; некоторая потеря освещенности и контрастности с лупами большой оптической силы, что требует дополнительной подсветки или применения луп со встроенным осветителем; аберрации по периферии некоторых линз; необходимость передвижения лупы при чтении и утомительное удерживание ручных луп на определенном расстоянии.

Электронные видео-увеличители подразделяются на два типа: телевизионное увеличивающее устройство (стационарное) и портативный видео-увеличитель (видео-лупа). Приборы различаются по возможностям оптической системы камеры, размерам и качеству монитора, функциональным возможностям блока передачи информации: подачей изображения в «негативе-позитиве», наличием «электронных шторок» для выделения строки из текста, изменением яркости и контрастности. Не менее существенны и конструктивные решения. Если камера размещается на некотором расстоянии от стола, прибор может еще использоваться для письма и других видов ручных работ, при ее расположении непосредственно на книге возможно только чтение.

Остановимся на двух отечественных приборах, предназначенных для инвалидов по зрению. Телевизионное увеличивающее устройство «ElecGeste» ЕМ -302, стационарное, состоит из телевизионной камеры, которая вместе с осветителями вмонтирована в верхнюю панель прибора, предметного столика с фиксаторами-ограничителями, блока специальной обработки видеосигнала и ТВ монитора. Наличие «шторок» позволяет выделить несколько строк текста. Линейное увеличение регулируемое: от 2 до 25. Основное назначение — чтение плоскопечатного текста, но возможны письмо, рисование и выполнение ручных работ. Второй прибор, электронный видео-увеличитель ЭРВУ-RM, который в основном имеется у инвалидов, по форме и габаритам напоминает компьютерную «мышку» с размещенной в ней видеокамерой. Прибор переносной, с помощью адаптера и кабеля он подключается к любому бытовому телевизору, расположенному на столе. Поскольку прибор работает в контакте с бумажной поверхностью, он используется главным образом для чтения. Увеличение прибора постоянное, но изменяется в зависимости от размера экрана используемого монитора. Производители указывают, что при 20-дюймовом телеэкране прибор обеспечивает 21-кратное увеличение.

Достоинства электронных увеличителей: оба прибора обеспечивают регулируемое увеличение (до 21 — 25 крат), широкое видимое поле, возможность усиления контраста, регулируемую яркость, инверсию изображения. К достоинствам можно отнести также большую глубину резкости, стабильное фокусное расстояние, свободную, непринужденную позу при работе, возможность эксцентричной фиксации взора. Однако одно из главных преимуществ электронных приборов перед оптическими увеличителями — большое поле наблюдения с возможностью бинокулярного чтения даже при очень больших увеличениях.

На недостатках электронных увеличителей следует остановиться подробнее. В отличие от чтения текстов на бумажном носителе человек воспринимает на экране монитора самосветящееся, мерцающее изображение букв, которые не имеют таких четких границ, как на бумаге, и состоят из отдельных точек — пикселей. При чтении выполняется ряд последовательных действий. Передвижение глаз по строке осуществляется мелкими скачками — саккадами, а чтение осуществляется только в момент остановки — фиксации. Саккады человек выполняет в ритмической последовательности слева — направо. Текст на экране видео-увеличителя возникает в правой стороне и по мере движения «мышки» по строке перемещается справа — налево, вследствие чего нарушается координация движений, затрудняющая фиксацию, расстраивающая фокусировку, что приводит к перенапряжению двигательного и сенсорного аппаратов глаза, к замедлению восприятия текста.

Расфокусировка изображения во время передвижения текста по экрану дополняется расплывчатым изображением буквенных знаков, возникающих по периферии экрана, в начале движения строки. Это явление обусловлено особенностями монитора: временем обновления экрана (

20 мс), при этом чем «старше» телевизор-монитор, к которому подсоединяется электронный видео-увеличитель ЭРВУ-RM, и чем быстрее передвигается камера по строке, тем отчетливее «запаздывание» появления четкого изображения. Размытость изображения служит постоянным сигналом аккомодационному аппарату глаза для поиска точки ясного видения. Расфокусировка сопровождается перенапряжением центральной нервной системы вследствие потребности в распознавании нечетких букв, «выплывающих» с периферии экрана (что особенно проявляется у лиц, стремящихся к более быстрому чтению). При движении «мышки» вдоль строки и особенно при переводе видео-увеличителя со строки на строку взгляд читающего, следящего за строкой на экране и за «мышкой», должен попеременно наблюдать объекты, расположенные на разных расстояниях, что требует частой смены состояний зрительных осей — их конвергенции и дивергенции. Необходимость фокусировки приводит у детей и лиц среднего возраста к увеличению амплитуды колебаний аккомодации, лицам пожилого возраста для компенсации аккомодационных затрат требуется соответствующая бифокальная коррекция. На экране монитора могут находиться до 6 – 7 строк текста. Изображение знаков, движущихся в обратном направлении, проецируется не только на центральную, но и на парацентральную и периферическую зоны сетчатки. Возникающие так называемые «посторонние шумы» вызывают резкую реакцию: возрастает число импульсов, поступающих от глаза в кору головного мозга, расцениваемых как «опасность, угроза». Особенно тяжело переносится читателями быстрое перемещение букв при возвращении видеокамеры к началу строки и при ее переводе со строки на строку.

Увеличение прибора. В инструкции к прибору указывается, что при 20-дюймовом телеэкране видео-увеличитель ЭРВУ-RM обеспечивает 21-кратное линейное увеличение. Однако на 20-дюймовом мониторе длина строки — около 38 см. На каком расстоянии нужно находиться человеку от экрана, чтобы при чтении не передвигать голову вдоль строки? Расчеты показали, что 25 см до экрана — совершенно неприемлемое расстояние, поскольку строка рассматривается под углом 56,5° с неизбежным движением головы вдоль строки. При увеличении расстояния до 40 см угол наблюдения уменьшается до 43,5°, но сохраняются легкие движения головы. С расстояния 50 см угол уменьшится до 37°, голова может остаться неподвижной, но при этом резко возрастет амплитуда движений глаз по строке. Рациональнее для читающего увеличить расстояние до 70–75 см, угол сократиться до

28°, однако при этом эффективное увеличение будет соответственно меньше, не более 7 – 8 крат. Можно прибегнуть к использованию меньшего по размеру монитора, например, 14-дюймового. Его линейное увеличение составит чуть более 14 крат, длина строки — около 25 см. При нахождении читающего в 25 см от экрана угол наблюдения останется большим — 45°, но при расположении в 50 см от экрана — вполне приемлемым — 27°, эффективное увеличение соответственно будет около 7 крат.

Увеличение 7 – 8 крат наиболее приемлемо для лиц с остротой зрения вблизи 0,04 — 0,07. В то же время оно избыточно для лиц с остротой зрения 0,1 и выше и недостаточно для лиц с остротой зрения 0,01–0,02, т.е. в целом ряде случаев прибор не обеспечивает увеличения, соответствующего разрешающей способности глаза инвалида. Излишнее, как и недостаточное увеличение прибора снижает скорость чтения и отрицательновлияет на эффективность коррекции. При недостаточном увеличении человек вынужден сокращать расстояние до экрана. В этом случае строка, как показали приведенные выше расчеты, будет рассматриваться под большим углом, возрастет амплитуда макродвижений глаз по строке, могут понадобиться дополнительные передвижения головы вдоль строки, а также усиление работы аккомодационного аппарата глаза. Каждый из перечисленных факторов провоцирует возникновение астенопии, наличие несколько факторов ведет к кумуляции симптомов зрительного утомления.

Рекомендации для инвалидов с разной степенью снижения остроты зрения, имеющих электронный увеличитель с постоянным увеличением. По-видимому, чтобы нивелировать негативные факторы и повысить работоспособность, следует особенно тщательно подойти к определению увеличения, соответствующего состоянию его зрительных функций, к общему времени зрительной нагрузки, выбору монитора. Особенно это касается инвалидов 1-й группы, которые приближают глаза к экрану до расстояния 15 – 20 см. Им следует рекомендовать максимально щадящий режим работы: медленно передвигать камеру, читать с остановками, с переводом взгляда вдаль для отдыха, непрерывное чтение не должно продолжаться более 2–3 мин; особенно в первые дни работы. Их также следует призывать к более широкому использованию читающих сканеров, аудиокниг, которые могут значительно снизить зрительную нагрузку.

При работе с прибором очень важна адекватная очковая коррекция на рабочее расстояние, которое может оказаться ближе или дальше традиционных 33 – 40 см, в ней особенно нуждаются лица с рефракционными нарушениями, с пресбиопией, которым, к сожалению, не говорят о необходимости очковой коррекции лица, рекомендующие электронные увеличители. Пожилым инвалидам фокусировку на более короткие расстояния могут обеспечить очки-гиперокуляры. Улиц с ослабленной аккомодацией часто эффективны бифокальные очки, верхний сегмент которых рассчитывается для рабочего расстояния 50 – 75 см.

Пациентам с очень узким полем предпочтительны большие рабочие дистанции. Лицам с макулярной патологией при наличии центральных и парацентральных скотом в поле зрения, при анизометропии выбор оптимальных параметров для каждого глаза следует проводить не только по данным визометрии, но и по скорости чтения. Для снижения зрительного утомления желательно использовать очки со светофильтрами: как фильтры «КОМ», так и желтые, желто-зеленые или оранжевые фильтры; тип светофильтра в основном определяется характером основной офтальмопатологии.

«Электронные шторки» могут помочь выделить строку из текста и ограничить влияние «посторонних шумов». При их отсутствии успешно может быть использована обычная пластиковая линейка с пазом, к тому же она поможет удержать «мышку» от ее смещения вверх или вниз от строки.

Электронный видео-увеличитель повышает контрастность текста, в этом особенно нуждаются люди с глаукомой, помутнением оптических сред глаза, с высокой осложненной близорукостью, а также лица старшего возраста и с очень низкой остротой зрения.

Яркость экрана следует устанавливать с учетом офтальмопатологии. Высокая яркость может потребоваться лицам с глаукомой, атрофией зрительного нерва, высокой близорукостью, катарактой. Пациенты с возрастной макулодистрофией, диабетической ретинопатией, с врожденными пороками развития глазного яблока, с центральной тапеторетинальной абиотрофией, с помутнениями роговицы предпочитают средние уровни яркости. При колобоме радужки, сосудистой оболочки, аниридии, афакии, увеитах и других воспалительных заболеваниях глаза удобны более низкие уровни яркости, а при врожденной колбочковой дисфункции, альбинизме, пигментной абиотрофии эффективна инверсия изображения — светлые буквы на темном фоне. В случаях комбинированной офтальмопатологии уровень яркости определяется по индивидуальному восприятию зрительного комфорта. Следует иметь в виду, что при уплотнении ядра хрусталика, снижении прозрачности оптических сред глаза в более высоких уровнях свечения экрана нуждаются лица старшего возраста.

Одним из критериев зрительной работоспособности является скорость чтения, которая определяется как число прочитанных буквенных знаков за 1 мин. Различают побуквенное, послоговое чтение, чтение словами или группой слов. Человек может иметь относительно высокую остроту зрения вдаль, но не может прочесть длинные слова из текста. Как правило, это связано с наличием центральных и/или парацентральных скотом в поле зрения при патологии сетчатки и зрительного нерва. Исследование скорости чтения по плоскопечатному увеличенному тексту помогает определить возможности инвалида в восстановлении способности к чтению стандартного шрифта, а также установить оптимальное увеличение. Определение скорости чтения с оптическим и электронным увеличителем может помочь в выборе оптимального прибора.

Максимальная скорость чтения с применением видео-увеличителя ЭРВУ-RM даже у здоровых лиц не превышает 300 – 350 зн/мин, а продолжительность чтения без признаков утомления в условиях щадящего режима — не более 3 – 5 мин. Исследования показали, что видео-увеличитель предпочтителен в случаях, когда с оптическим прибором скорость чтения окажется ниже. Однако при относительно высокой остроте зрения, при более высокой скорости чтения в очках-гиперокулярах или с лупой выбор следует сделать в пользу оптического прибора.

Непозволительно рекомендовать электронный увеличитель как наиболее эффективное устройство для чтения школьникам с достаточной аккомодацией и остротой зрения вблизи выше 0,15 – 0,2, особенно при патологии, сопровождающейся нистагмом. Очковая коррекция, как показывает многолетний опыт работы, подтвержденный учениками и тифлопедагогами, является наиболее мобильным средством при работе в классе. Для детей и подростков с хорошей аккомодацией и остротой зрения 0,12 – 0,2 наиболее приемлемы сферопризматические очки-гиперокуляры бинокулярного применения, при остроте зрения вблизи 0,08 – 0,15 — очки в сочетании с накладными или опорными лупами. Оптическими увеличителями не следует пренебрегать и при более низкой остроте зрения.

Заключение. При назначении увеличителей следует учитывать, кроме того, целый ряд факторов: наличие сопутствующих заболеваний, возраст, образование, профессию, стаж работы, характер трудовой деятельности, интеллект, бытовые условия, реальную потребность. Имеет значение состав семьи, наличие здоровых родственников, время заболевания и сроки наступления инвалидности, степень адаптации к утрате зрительных функций. Успешность восстановления способности к чтению достигается при наличии у инвалида по зрению комплекса увеличительных средств – оптических и электронных для рационального их использования при конкретных зрительных задачах.

Многие представляют лупу как некую круглую линзу с держателем, которая слабо выполняет функцию увеличения. Сегодня прогресс двинулся далеко вперед и потребителю предоставляется возможность купить увеличительную лупу в современном дизайне с независимой подсветкой и высокого качества исполнения.

Лупы характеризуются как недорогой инструмент для повседневной жизни, который помогает слабовидящим пользователям заниматься домашними делами, читать газеты, выполнять различные упражнения и работать. Многие модели оснащены встроенной подсветкой, работающей от аккумуляторных батарей и предоставляющих пользователю возможность не зависеть от внешнего освещения. В каталоге представлены лупы ведущих мировых и российских производителей, которые будут служить долго, радуя своего обладателя высоким качеством.

Оптические лупы активно используют не только инвалиды по зрению, но и многие профессионалы своего дела, которые по роду деятельности работают с маленькими предметами: ювелиры, филателисты и другие. Как правило, они выбирают только качественные изделия, которые окажут им существенную помощь в рассмотрении самых мельчайших деталей предметов.

Пользователи, которые испробовали большое количество увеличительных луп, активно выделяют немецкие устройства благодаря их высокому качеству и стильному дизайну. В ассортименте представлена вся линейка моделей луп всемирно известного производителя Schweizer, где покупатели смогут выбрать высококачественные изделия, увеличительные устройства, очки, накладные лупы и многое другое.

Основное назначение луп — для чтения и просмотра изображений. В ассортименте товаров представлены исключительно асферические лупы с большим увеличением для четкого изображения, как в центре лупы, так и по краям. Преимущество асферических линз в большом диаметре и широком поле обзора даже при больших увеличениях.

Асферическая лупа с ручкой при использовании внешнего освещения способствует наиболее эффективному формированию увеличенного изображения как в центре, так и по краям линзы без сферических аберраций.

4.1. Технические средства реабилитации для инвалидов с нарушением зрения

Тифлотехнические средства реабилитации для слепых и слабовидящих — совокупность специальных средств и приспособлений, позволяющих осуществлять компенсацию выраженных нарушений функций органа зрения и способствующих активному приспособлению человека к окружающей среде.

К тифлотехническим средствам относятся: трость тактильная (белого цвета), специальные устройства для чтения «говорящей книги», для оптической коррекции слабовидения, медицинские термометры и тонометры с речевым выходом; собаки-проводники с комплектом снаряжения.

4.1.1. Трость тактильная (белого цвета) разных размеров (от 700 до 1200 мм), пластиковая, металлическая, складная, телескопическая (выдвижная).

Назначаются инвалидам по зрению, детям-инвалидам по зрению (младшего школьного, школьного и подросткового возрастов) с абсолютной и практической слепотой (острота зрения 0 — 0,05 или/и концентрическим сужением поля зрения до 10°).

Требуются для полной или частичной компенсации ограничений способности к передвижению, общению, самообслуживанию, ориентации. Опосредованно, благодаря этому, способствует возможности трудовой деятельности и обучения.

4.1.2. Специальные устройства для чтения «говорящей книги» -предназначены для компенсации ограничений способности к обучению, общению, трудовой деятельности, особенно лиц, занятых в профессиях интеллектуального труда, овладению навыками самообслуживания.

К ним относятся:

— тифломагнитолы различных типов и фирм производителей;

— тифлоплееры различных типов и фирм производителей;

— другие специальные устройства для чтения «говорящей книги».

Требуются инвалидам по зрению, детям-инвалидам, слепым и слабовидящим (при остроте зрения — 0 — 0,1).

4.1.3. Оптические средства для коррекции слабовидения — способствуют частичной компенсации ограничений к обучению, трудовой деятельности, самообслуживанию, ориентации. Особенно важное значение имеют для трудовой деятельности лиц, занятых в сфере интеллектуального труда, а также для получения общего и профессионального образования.

Выбор устройства осуществляется индивидуально в зависимости от характера патологии органа зрения, анатомо-оптических характеристик и других офтальмологических параметров.

4.1.3.1. Лупы ручные, опорные, накладные, фиксируемые на очках, разной кратности и конструкций (без освещения, с подсветкой).

Лупы назначаются инвалидам с ограничением способности к общению, обучению, трудовой деятельности при наличии заболеваний, последствий травм органа зрения, приведших к практической слепоте или слабовидению (острота зрения 0,01 — 0,1).

4.1.3.2. Очки: очки со светофильтрами, сфероцилиндрические очки (для дали или близи), сферопризматические очки-гиперокуляры бинокулярного применения, гиперокуляры монокулярного применения. Назначаются при остроте зрения 0,01 — 0,1.

4.1.3.3. Видеосистема с увеличением изображения, телевизионное увеличивающее устройство (стационарное) — предназначено для чтения плоскопечатного текста на экране монитора в увеличенном виде. Назначаются инвалидам по зрению с остротой зрения 0,01 — 0,1.

4.1.3.4. Электронный ручной видеоувеличитель с увеличением от 10 до 50 крат — формирует на экране телевизора увеличенное изображение текста. Работает в режиме «позитив-негатив». Не требует специальной фокусировки. Назначаются инвалидам по зрению и детям-инвалидам с остротой зрения 0,01 — 0,1.

4.1.4. Медицинские тонометры с речевым выходом обеспечивают контроль за состоянием артериального давления, самостоятельную оценку эффективности лечения и приема лекарственных препаратов как элементов самообслуживания.

Назначаются инвалидам по зрению I группы (слепые — острота зрения 0 — 0,05), страдающие артериальной гипертонией.

Медицинские тонометры с речевым выходом частично способствуют компенсации ограничений к самообслуживанию, возможности контроля за состоянием своего здоровья и своевременного применения адекватных мер по его улучшению при наличии заболевания.

4.1.5. Медицинские термометры с речевым выходом предназначены для контроля температуры тела и назначаются инвалидам по зрению слепым (острота зрения — 0 — 0,05).

4.1.6. Собаки-проводники с комплектом снаряжения показаны для инвалидов I группы по зрению (острота зрения единственного или лучше видящего глаза 0 — 0,05 и/или концентрическое сужение поля зрения до 10° и менее градусов), в возрасте 18 лет и старше при отсутствии стойких выраженных нарушений статодинамических функций, выраженных нарушений центральной нервной системы, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, расстройств психических функций, тугоухости III — IV степени (затрудняющих контакт с собакой-проводником).

Социальные аспекты, которые следует учитывать при обеспечении инвалидов I группы по зрению собакой-проводником:

— возможность самообслуживания в быту, обеспечение животного пищей;

— местность проживания инвалида (сельская или город с интенсивным движением);

— семейные условия (согласие членов семьи);

— материальная обеспеченность, необходимая для надлежащего содержания животного;

— условия содержания собаки-проводника в своей квартире или будке;

— наличие помещения для животного на УПП ВОС либо иной работе для работающего инвалида.

—>Медико-социальная экспертиза —>

Войти через uID

Каталог статей

УТВЕРЖДАЮ
Главный федеральный эксперт
доктор мед. наук, профессор
__________________С.Н.Пузин

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Методические рекомендации для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, реабилитации, исполнительных органов Фонда социального страхования, Всероссийского общества слепых.

Составители:
Пузин С.Н.
Е.С. Либман,
Е.В. Шахова,
Т.С. Егорова,
В.А. Усик,
Р.А. Толмачев,
Д.П.Рязанов.

ВВЕДЕНИЕ
Потеря зрения является одной из наиболее тяжелых форм функциональных расстройств ввиду уникальности функции зрения, полноценность которого имеет первостепенное значение среди других сенсорных систем для осуществления всего комплекса интегрированной деятельности человека.
К социальной недостаточности слепых и слабовидящих граждан преимущественно приводят ограничения способности к самообслуживанию, ориентации, передвижению, общению, обучению, трудовой деятельности.
Разносторонние меры по реабилитации незрячих направлены на повышение степени их социальной дееспособности в сферах быта, труда, культуры, общественных отношений; достижение максимально возможного уровня независимости и социальной интеграции.
Реализация мер по реабилитации предусматривает использование инвалидами специальных технических средств.
В Федеральный Перечень технических средств реабилитации, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005г. № 2347-р, включены устройства, предназначенные для инвалидов — слепых и слабовидящих граждан, в том числе:
— специальные устройства для чтения «говорящих книг»;
— средства для оптической коррекции слабовидения;
— медицинские термометры и тонометры с речевым выходом.
Тифлотехнические средства предоставляются инвалидам по зрению I – II групп, а также детям-инвалидам дошкольного, школьного и подросткового возрастов со стойкими выраженными и значительно выраженными (3 – 4 степень) нарушениями функции зрения, обуславливающими ограничения основных категорий жизнедеятельности,.
Применение тифлотехнических средств, наряду с другими реабилитационными мерами, формирует предпосылки для достижения слепыми и слабовидящими лицами равных (со зрячими) возможностей для получения общего и профессионального образования, разностороннего развития, повышения культурного уровня, активного участия инвалидов по зрению в современном производстве и общественной жизни.
Конкретные виды технических средств реабилитации, в которых нуждаются инвалиды по зрению, определяются специалистами (врач-офтальмолог, реабилитолог, психолог) бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) в результате экспертно-реабилитационной диагностики, в процессе которой проводится комплексный анализ медицинских и социальных факторов с учетом следующих данных, которые должны быть указаны в направительных документах лечебно-профилактического учреждения:
— нозологическая форма офтальмопатологии;
— состояние основных зрительных функций:
— остроты зрения без коррекции и с оптимальной очковой коррекцией;
— периферических границ и центрального поля зрения;
— характер рефракции;
— показатель внутриглазного давления;
— сопутствующие заболевания;
— состояние функции слуха.
Для объективизации клинико-функциональных характеристик органа зрения требуется детальное офтальмологическое обследование с использованием методов офтальмобиомикроскопии, визометрии, периметрии, рефрактометрии, офтальмотонометрии, характера зрения.
Ведущими функциональными расстройствами, влияющими на ограничения основных категорий жизнедеятельности инвалида (передвижение, самообслуживание, обучение, трудовая деятельность, общение, ориентация), являются нарушения остроты и поля зрения, которые оцениваются по состоянию лучше видящего или единственного глаза и рубрифицируются следующим образом (таблица1).

Таблица 1

Большое значение при выборе технических средств реабилитации для инвалидов по зрению имеет анализ социальных факторов, в том числе:
— профессия
— характер и условия труда;
— характер и форма обучения;
— общественная деятельность;
— категория и степень ограничений жизнедеятельности
— степень адаптации к зрительному дефекту
— реабилитационный прогноз, реабилитационный потенциал, возможность социальной адаптации
— личностные установки на приобретение и использование средств тифлотехники для компенсации ограничений жизнедеятельности.
Характер профессиональной деятельности инвалида, степень использования зрения в трудовом и образовательном процессе, участие инвалида в социокультурных мероприятиях, его способность к самообслуживанию, , общению, ориентации, степень адаптации к зрительному дефекту, сохранность интеллекта важны при решении вопроса об обеспечении инвалида и выборе средств оптической коррекции слабовидения.

1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛАБОВИДЕНИЯ
Специальные средства для оптической коррекции слабовидения предназначены для инвалидов по зрению 1 — 2 группы и для детей-инвалидов с нарушением зрительных функций 3 — 4 степени.
Основными инвалидизирующими формами патологии, приводящими к слепоте и слабовидению являются глаукома, катаракта, дегенеративная миопия, атрофия зрительных нервов, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, тапето-ретинальные абиотрофии, помутнение роговицы, отслойка сетчатки, врожденные аномалии глаза, последствия травмы глаза.
Благоприятный эффект оптической коррекции слабовидения с некоторым улучшением зрительных функций, и, благодаря этому, частичной компенсацией ограничений жизнедеятельности, отмечается при альбинизме, ахромазии, аниридии, нарушениях рефракции,колобоме радужки и сосудистой оболочки, дегенеративной миопии, осложненной афакии, артифакии, незрелой катаракте, бельмах роговицы, кератоконусе.
Менее результативна оптическая коррекция и ее реабилитационный эффект при далеко зашедшей глаукоме, атрофии зрительного нерва, абиотрофии и некоторых других формах патологии сетчатки.
Повышение остроты зрения и улучшение качества зрения при использовании специальных средств оптической коррекции инвалидами с практической слепотой и слабовидением, способствуют уменьшению степени их ограничений к разным видам труда, в том числе в сфере интеллектуального труда, к образованию (общему и профессиональному), самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации, что в совокупности повышает уровень социальной адаптации и интеграции инвалидов, обуславливая большое значение этих технических средств реабилитации.
В перечень оптических средств коррекции слабовидения входят:
— очки со светофильтрами (спектральные линзы);
— очки гиперокуляры — монокулярного применения;
— сферопризматические очки — гиперокуляры, бинокулярного применения;
— сфероцилиндрические очки;
— лупы ручные, опорные, накладные, с фиксацией на очках разной кратности и конструкций);
— электронный ручной видео-увеличитель.
Выбор оптического средства осуществляется индивидуально в зависимости от формы патологии органа зрения, оптических и функциональных характеристик, а также от социальных факторов, указанных выше.

1.1. ОПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИЗОБРАЖЕНИЯ НА СЕТЧАТКЕ ГЛАЗА.
Очки со светофильтрами.
Научные исследования доказали негативное влияние ультрафиолетового излучения и коротковолнового видимого спектра на различные структуры глаза.
Установлено, что спектральные фильтры могут защитить глаз от светоповреждения, повысить его различительную способность и улучшить качество ретинальной остроты зрения. Благодаря этому, спектральная коррекция обеспечивает слабовидящим более высокую остроту зрения, повышает контрастность наблюдаемых объектов, уменьшает оптические абберации, улучшает зрительную работоспособность.
Спектральные фильтры применяются в следующих видах:
— в виде спектральных очков с линзами нулевой диоптрийности;
— с очковой или контактной коррекцией аметропии;
— с очками гиперокулярами;
— в виде хроматических насадок на очки.
Для подбора спектральной коррекции используется набор «НФС-Лорнет», который включает 18 видов спектральных фильтров, в том числе серию «лечебных» фильтров. Фильтры этой серии подразделяются на:
— светло-желтый «Ж 1» с 50%-ным пропусканием света длиной волны 460 нм;
— интенсивно-желтый «Ж 2» с 50%-ным пропусканием света длиной волны 420 нм;
— оранжевый фильтр «О 2» с основной полосой пропускания в области 520 нм;
— желто-коричневые фильтры «К 4», «К 5», «К 6» с 5-30%-ным пропусканием света при длине волны выше 560 нм;
— зеленые фильтры «31» и «32» с 60%-ным пропусканием света длиной волны 540 нм.
Плотность фильтра может быть изменена с помощью дополнительного введения нейтральных фильтров, которые в наборе представлены тремя степенями плотности: Н 1, Н 2 и Н 3.
Все фильтры с коротковолновым поглощением рассчитаны так, чтобы их пропускание было достаточным для работы всех типов фоторецепторов.
Выбирается та спектральная линза, которая обеспечивает наиболее высокую остроту зрения и создает наибольший зрительный комфорт. (Таблица № 2)

Таблица 2 Преимущественный выбор спектрального фильтра при разных видах офтальмопатологии.

У инвалидов с преимущественным нарушением светопреломляющих сред оптимальным являются желтые фильтры; при поражении сетчатки наиболее эффективны оранжево-коричневые светофильтры.
У слабовидящих детей повышенная чувствительность глаза к избыточному свету вследствие прозрачности хрусталика, большей ширины зрачка обуславливает более высокую, чем у взрослых востребованность различных спектральных фильтров, повышающих остроту зрения, скорость чтения, улучшающих зрительную работоспособность.
К оптическим средствам, улучшающим качество изображения на сетчатке, относятся также сфероцилиндрические очки (для близи или дали), показанные слабовидящим инвалидам с астигматизмом.
Повышение остроты зрения способствует частичной компенсации ограничений слабовидящих лиц к некоторым видам трудовой деятельности, обучению, передвижению, ориентации, общению, самообслуживанию.

1.2. ОПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ВЕЛИЧИНУ ИЗОБРАЖЕНИЯ НА СЕТЧАТКЕ ГЛАЗА.
К оптическим средствам коррекции, увеличивающим величину изображения на сетчатке глаза относятся:
— очки-гиперокуляры монокулярного применения;
— сферопризматические очки-гиперокуляры-бинокулярного применения;
— лупы различной кратности и конструкций.

1.2.1. Гиперокуляры монокулярного применения:
Гиперокуляр – очки, предназначенные для работы вблизи на более коротких, чем 33 см, расстояниях.
Линзы очков-гиперокуляров имеют две составляющие: первая — сферическая или сфероцилиндрическая, корригирующая аметропию, вторая — сферическая добавка оптической силы от +3,0 диоптрий до +20,0 диоптрий.
Клинико-функциональными условиями назначения очков-гиперокуляров монокулярного применения являются:
— острота зрения лучше видящего глаза с коррекцией не ниже 0,02-0,04;
— рефракция лучше видящего глаза: гиперметропия (по сфероэквиваленту) не выше 14,0 — 15,0 диоптрий, эмметропия, миопия слабой степени, астигматизм не выше 2 – 3 диоптрий;
— сужение периферических границ поля зрения лучшего глаза не более, чем до 15 град от точки фиксации,
— абсолютная центральная скотома диаметром не более 10 — 20 град.;
— монокулярный характер зрения.

При наличии предметного зрения на втором глазу применяется окклюдор для выключения одного глаза из акта зрения.

1.2.2. Сферопризматические очки-гиперокуляры – бинокулярного применения.
В данных очках для облегчения конвергенции используются призмы.
Клинико-функциональными условиями назначения сферопризматических очков являются:
— наличие бинокулярного характера зрения;
— острота зрения с коррекцией не ниже 0,05 на лучше видящем глазу;
— разница в остроте зрения двух глаза не более 50%;
— анизометропия не более 2,0 диоптрий;
— рефракция — эмметропия, гиперметропия слабой или средней степени, миопия слабой степени (по сфероэквиваленту);
— астигматизм не более 3,0 диоптрий;
— цетральная абсолютная скотома не более 10 — 20 град.(в диаметре).
Реабилитационный эффект применения сферопризматических очков более выражен у лиц с ослабленной аккомодацией, с гиперметропической рефракцией, с астигматизмом не выше 2,0 диоптрий. У инвалидов с глаукомой, атрофией зрительного нерва, дистрофией роговицы, миопией высокой степени реабилитационный эффект их применения менее выражен.

Гиперокуляры как монокулярного, так и бинокулярного применения, преимущественно используются у лиц с центральной хорио-ретинальной дистрофией, возрастной макулярной дегенерацией, афакией и артифакией, диабетической ретинопатией, катарактой, тепеторетинальной абиотрофей.
Лицам пожилого возраста преимущественно назначаются гиперокуляры-монокуляры, а детям и подросткам — сферопризмы бинокулярного применения с учетом сохранения их собственной аккомодации
Основанием для широкого применения гиперокуляров являются повышение остроты зрения, удобство пользования, привычный внешний вид, возможность применения при различных видах труда, в том числе зрительного, и обучения.
Для использования в быту, при приготовлении и приеме пищи, выполнении разных видов ручных работ на рабочем расстоянии 25 – 18 см требуются гиперокуляры с диоптрийной добавкой небольшой оптической силы: от + 4,0 до + 6,0 дптр. Для выполнения работ на расстоянии от 20 до 8 см (письмо, рисование, ручной труд) могут использоваться гиперокуляры от + 5,0 до + 12,0 дптр. Для чтения могут применяться линзы с оптической диоптрийной добавкой от + 10,0 до + 20,0 дптр на расстоянии от 10 до 5 см.

1.2.3. Лупы: ручные, опорные, накладные, фиксируемые на очках (без освещения и подсветки).
Медицинские условия к назначению:
— острота зрения не ниже 0,02,
— периферические границы поля зрения не менее 10 – 15 град от точки фиксации.
— центральная скотома не более 10 – 20 град в диаметре.

Ручные лупы — хорошо сочетаются с коррекцией аметропии и пресбиопии контактными или очковыми линзами. Предназначены для кратковременной зрительной работы, портативны, удобны для применения.
Опорные лупы — удобны для продолжительной зрительной работы, особенно лицам пожилoгo возраста с суженным полем зрения, наличием скотом, эксцентричной фиксацией взора.
Накладные лупы (строчные, полустрочные, однолинзовые, комбинированные) — обеспечивают небольшое увеличение до 3-6 крат.
Стpочные лупы увеличивают буквы только в вертикальном направлении, сохраняя неизменной длину строки, что помогает слабовидящему инвалиду фиксировать читаемый текст.
Лупы, фиксируемые на очках. Для монокулярного и бинокулярного применения. Обеспечивают увеличение 2,5 крат и выше. Используются слабовидящими для чтения, письма, разных видов ручных работ.
Лупы с подсветом, чаще опорные, выпускаются с увеличением до 10 крат, используются в основном для чтения, ручных работ, при необходимости дополнительного освещения, повышения контраста изображения.

1.2.4.Электронный ручной видео-увеличитель с увеличением от 10 до 50 крат — миниатюрная телекамера, по типу карманного сканера, которую можно подключать к разнообразным мониторам и телевизорам.
Увеличение прибора может изменяться в зависимости от размера используемого телевизора. Возможна инверсия изображения: позитив (черный на белом фоне), негатив (белый на черном фоне).
Оптико-электронный увеличитель обладает значительными преимуществами, обеспечивая:
— увеличение объекта (текста) в 40-50 раз, создавая тем самым условия для чтения лицам с остротой зрения от 0,01до 0,1;
— широкое поле зрения;
— усиление контраста изображения;
— регулировку яркости;
— инверсию изображения;
— стабильное фокусное расстояние;
— большую глубину резкости;
— бинокулярное наблюдение текста с возможностью подключения к зрительной работе второго глаза с более низкой остротой зрения.

Оптические средства помощи слабовидящим

В отличие от обычных корригирующих очков и контактных линз оптические средства помощи слабовидящим повышают остроту зрения не путем перенесения главного фокуса на сетчатку, а посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов.

Можно выделить три группы оптических средств помощи слабовидящим: увеличительные стекла, или лупы; телескопические очки; корригирующие очки с сильными положительными линзами (так называемые гиперокуляры).

К первой группе относятся лупы. Они представляют собой положительные сферические линзы, помещаемые между глазом и рассматриваемым объектом. Если глаз находится за пределами заднего фокуса лупы, то наблюдатель видит мнимое прямое увеличенное изображение объекта.

Под увеличением лупы (М) понимают отношение видимого через нее размера объекта (l’) к видимому размеру того же объекта (l) со стандартного расстояния 250 мм. Это увеличение равно отношению тангенсов углов:

где f — фокусное расстояние лупы, мм.

Увеличение обозначается в паспорте лупы числом и знаком х, например 2х, 4x и т. д. Таким образом, лупа с двукратным увеличением (2x) представляет собой положительную сферическую линзу силой +8,0 дптр. Лупы с увеличением более 5x — это сложная оптическая система.

В качестве средств помощи слабовидящим применяются ручные лупы (в иностранной литературе они обычно называются ручными увеличителями), накладные, опорные, специальные и стационарные лупы.

Ручные лупы удерживаются слабовидящим либо у текста, либо вблизи от линзы корригирующих очков перед тем глазом, который лучше видит. В последнем случае коррекция лупой не отличается от постоянной очковой коррекции. Увеличение, обеспечиваемое лупой, в первом случае больше, чем во втором.

Накладные лупы ставят («накладывают») непосредственно на текст, при чтении их необходимо передвигать вдоль строки. К ним относятся накладная полустрочная (2х) и накладная ортоскопическая (4х) лупы, разработанные в Свердловской тифлотехнической лаборатории Р.С. Муратовым.

Опорные лупы отличаются от накладных тем, что линза в них не контактирует с читаемым текстом, а отделена от него опорным устройством — кольцом или ножками. Опорные лупы имеют фиксированное и переменное фокусное расстояние. Они выпускаются с увеличением до 10 х.

Лупы с фиксированным фокусным расстоянием требуют очковой коррекции аметропии при работе с ними. Иногда опорные лупы снабжаются маленькой лампочкой, освещающей читаемый текст.

Специальные (часовые) лупы фиксируются на очковой оправе с помощью специального держателя. Их помещают перед глазом, видящим лучше, второй глаз закрывают непрозрачной заслонкой—окклюдором. Эти лупы имеют увеличение от 1,7х до 5х.

Стационарные лупы крепятся над рабочим столом и предназначены в основном для выполнения ручных работ. Некоторые из них имеют осветитель.

Обзор современных технических средств для незрячих

Современная электронная техника для незрячих позволяет им опосредованно получать информацию о явлениях окружающей среды, предметах и их свойствах. С помощью разнообразных технических средств незрячие могут ориентироваться в пространстве, читать плоскопечатную литературу, распознавать цвета и определять источник света.

Чтение и письмо

Для чтения незрячими обычных плоскопечатных книг могут быть использованы читающие машины, устройства для чтения книг и диктофон.

Принцип работы специальных читающих машин основан на сканировании текста и переводе его из печатного в звуковую форму. Воспроизведение звука осуществляется с использованием синтезированной речи (с разнообразными голосами и различной скоростью). Помимо этого имеется возможность сохранения звукового материала на различных носителях и переноса звуковых файлов и электронных материалов на ПК.

К специальным устройствам для чтения «говорящих» книг относятся разнообразные тифломагнитолы, предназначенные для прослушивания радиостанций в различных диапазонах, а также аудиокниг на дисковых носителях и аудиокассетах.

Диктофон предназначен для записи в аудиоформате. Он может иметь звуковое сопровождение пунктов меню, названий записанных файлов и встроенную память.

Для письма обычно используются:

• разнообразные измерительные линейки, транспортиры, треугольники с нанесенными на них делениями так, чтобы незрячий человек мог прощупывать пальцами указанные на них показатели;
• планшеты для рельефного рисования;
• прибор для письма по системе Брайля, который представляет собой пластину, на которой выдавлены шеститочия, отверстия для написания букв точечным шрифтом;
• грифель для письма, который предназначен для нанесения точек при письме по системе Брайля и представляет собой острый металлический стержень с пластмассовой рукояткой.

Медицинские приборы

Среди разнообразных медицинских приспособлений выделяют:

• «говорящий» глюкометр (предназначен для измерения уровня глюкозы сахара в крови в домашних условиях), результаты сообщаются синтезированным голосом, встроенным в прибор;
• тонометр с речевым выходом (измеряет кровяное давление и частоту сердечных сокращений);
• термометр с речевым выходом;
• устройства для организации приема таблеток, пластиковый органайзер, содержащий в себе отделения на каждый день, который помогает принимать таблетки в необходимых дозах.

Электронные вспомогательные устройства для незрячих

Современная тифлотехническая промышленность выпускает разнообразные устройства, способные облегчить незрячим быт и процесс ориентирования в пространстве. К подобным устройствам относят:

• разнообразные звуковые брелки, предназначенные для поиска ключей, мобильных телефонов, сумок и других мелких вещей;
• зарядные устройства со встроенным речевым выходом;
• ультразвуковой фонарь, который предназначен для дополнения тактильной трости с целью обнаружения препятствий на пути пешехода, в том числе предметов, находящиеся на уровне груди или головы человека;
• электронная трость, маленькая ультразвуковая система, предназначенная для обнаружения препятствий при передвижении пешехода с тростью.

Лупы и видеоувеличители

Для облегчения учебы и работы слабовидящих людей создатели технических средств реабилитации инвалидов разрабатывают массу луп и видеоувеличителей.

Видеоувеличители подключаются к телевизору или к компьютеру и предназначены для просмотра документов, аннотаций к лекарствам и другой печатной продукции. Они бывают портативными и стационарными, последние предназначены для использования в специализированных библиотеках и школах для слабовидящих. Для работы они используют встроенные цифровые видеокамеры.

Современные лупы могут быть большого или маленького диаметра, увеличивать в десятки раз, иметь подсветку и удобные ручки.