Лечение синдрома сухого глаза в гельмгольца

Синдромом сухого глаза называют патологию, возникновение которой связано с нарушением процесса увлажнения роговицы глаза. Вследствие происходящих изменений нормальные свойства роговицы изменяются: она становится излишне сухой, легко травмируется и подвержена частым воспалениям. Излишняя сухость слизистой оболочки глаза при синдроме сухого глаза может вызвать грозные последствия, в том числе, приводить к необратимому ухудшению зрения.

Определенная степень увлажнения поверхности глазного яблока является залогом его здоровья и нормального функционирования. Нужный уровень увлажнения глаза поддерживается, благодаря защитной пленке, которая покрывает роговую оболочку органа зрения, а также слезной жидкости, омывающей и смачивающей глаз. Защитная пленка образована тремя слоями:

• самый глубокий слой, непосредственно прилегающий к роговице, является основой слезной пленки, его называют слизистым (или муциновым) слоем;
• средний слой, обеспечивающий питание и защиту роговицы, состоит из собственно слезной жидкости;
• наружный слой защищает слезную пленку от быстрого высыхания, он состоит из липидов.

Второй компонент, обеспечивающий увлажнение глаза, слезная жидкость характеризуется достаточно сложным составом. Вырабатывается слезная жидкость несколькими слезными железами, располагающимися в толще глазницы. В нормальном состоянии слезные железы ежедневно производят до 2 мл влаги, а при эмоциональном возбуждении объем слезной жидкости возрастает в несколько раз. Омывая глазное яблоко, слезная жидкость посредством системы слезооттока попадает в полость носа.

Синдром сухого глаза может быть следствием сбоя на любом из этапов выработки и оттока слезной жидкости: низкое качество слезной пленки (и, как следствие, ее пересыхание), снижение продукции слезной жидкости, нарушение слезооттока. Среди причин, которые могут вызвать появление синдрома сухого глаза, следует упомянуть:

1. нарушение обменных процессов, в частности, метаболизма жирорастворимых витаминов;

2. некоторые эндокринные патологии;

3. системные заболевания соединительной ткани;

4. гормональные изменения, в частности, на фоне менопаузы у женщин;

5. нарушение режима ношения контактных линз;

6. несоблюдение зрительного режима при работе с компьютером, высокие зрительные нагрузки;

7. неблагоприятные условия окружающей среды;

Симптомы, которые сопровождают синдром сухого глаза, многочисленны. Среди наиболее частых жалоб фигурируют:

• постоянное чувство раздражения и дискомфорта глаз, усиливающееся после интенсивных зрительных нагрузок или к вечеру;
• гиперемия сосудов глаза;
• Периодически возникающее ощущение жжения и рези в глазах;
• избыточное слезоотделение (компенсаторная реакция организма на недостаточное увлажнение роговицы);
• боль при закапывании любых глазных капель, в том числе не содержащих каких-либо раздражителей;
• дискомфорт в помещении с сухим кондиционированным воздухом, в ветреную погоду.

При появлении подозрительных симптомов, перечисленных выше, следует обязательно обратиться к врачу для исключения диагноза синдром сухого глаза. Во время осмотра проводится ряд специальных исследований, которые помогают установить степень увлажненности глазного яблока и обнаружить участки роговицы с повышенной сухостью. Помимо исследования роговицы изучаются состав слезной жидкости, процесс ее продукции и состояние путей оттока. Если предполагаемой причиной синдрома сухого глаза являются прочие системные изменения в организме, назначаются соответствующие обследования.

При выявлении синдрома сухого глаза данное заболевание обязательно необходимо лечить, выполняя все предписания лечащего врача. Это позволит остановить прогрессирование патологических изменений роговицы глаза и избежать развития осложнений заболевания.

Лечебные мероприятия при синдроме сухого глаза зависят от причины заболевания и могут включать:

• стимуляцию продукции слезной жидкости;
• улучшение качества защитной слезной пленки для снижения ее испарения;
• искусственное восполнение недостатка слезной жидкости с помощью специальных препаратов («Систейн», «Хилокомод» и т.д.);
• уменьшение оттока слезной жидкости.

Выбор метода лечения зависит от степени тяжести заболевания. Так, при тяжелой форме заболевания эффективным методом лечения будет создание механического препятствия на пути оттока слезной жидкости. Для этого применяется установка силиконового обтуратора, перекрывающего отток жидкости в носослезный канал или хирургическое пересечение носослезного канала (редко).

Эффективным способом устранения дискомфорта глаз при синдроме сухого глаза является применение специальных увлажняющих глазных капель (искусственные слезы). Для того чтобы их применение было максимально эффективным, следует закапывать увлажняющие капли на протяжении всего рабочего дня, с частотой каждые 2-3 часа.

Особенностью клиники является комплексный подход к диагностике и лечению синдрома сухого глаза, а не просто назначение препаратов-слезозаменителей. Это позволяет подобрать наиболее эффективные методы лечения и кардинально решить проблему.

Обратившись в «Московскую Глазную Клинику», вы сможете в комфортных условиях, без утомительного ожидания пройти качественное всестороннее исследование зрительной системы. Во время осмотра используется только современное диагностическое оборудование ведущих мировых производителей, что сокращает время обследования и исключает возможность диагностической ошибки. По результатам обследования выдается подробная выписка, при необходимости у каждого пациента есть возможность получить консультацию специалиста-офтальмолога с ученой степенью.

Стоимость лечения синдрома сухого глаза в «МГК» рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур. Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (495) 505-70-10 и 8 (495) 505-70-15 или онлайн, воспользовавшись скайп-консультацией на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».

schedule Ежедневно — с 9:00 до 21:00

location_on Семёновский переулок, дом 11 (м.Семеновская)

источник

Число пациентов с ССГ постоянно увеличивается. Как показывает анализ результатов ряда исследований, распространенность ССГ колеблется от 12 до 17%. С возрастом пациентов этот показатель увеличивается до 67%. ССГ является полиэтиологичным заболеванием и встречается после перенесенных офтальмоинфекций и других воспалительных заболеваний переднего отдела глаза (ПОГ) (до 80% случаев) [1, 2, 3], при глаукоме (52,6%), ношении контактных линз (21%) [4, 5], а также после перенесенных глазных операций [6], глазном офисном синдроме и при различных системных патологических процессах в организме в целом [7].

В патогенезе ССГ преобладают два направления: снижение слезопродукции и повышение испаряемости слезной жидкости. Причины подобных нарушений различны. Это не только глазные заболевания, но и соматические нарушения в организме. В основе развития ССГ лежит комплекс причин, вызывающих повышение осмолярности слезной жидкости, снижение стабильности слезной пленки и апоптоз эпителия роговицы.

Изменение структуры слезной пленки (СП) сопровождается нарушением баланса ее слоев, изменением качественного или количественного состава.

Снижение слезопродукции отчасти объясняется гормональными изменениями, наличием сопутствующей соматической патологии, приемом различных лекарственных препаратов и применением инстилляций глазных капель [8]. Повышение испаряемости слезной жидкости стимулируется развитием хронических блефаритов с нарушением конгруэнтности глазной поверхности, необходимостью проведения хирургических вмешательств, таких как экстракция катаракты или антиглаукоматозные операции. В патогенезе ССГ немаловажную роль играет окислительный стресс – повреждение свободными радикалами и активными формами кислорода уязвимых тканей глаза.

В практике современного офтальмолога имеется широкий арсенал диагностических методов, позволяющих оценить снижение слезопродукции и нарушение баланса основных компонентов СП. Диагностика ССГ состоит из анализа данных анамнеза, биомикроскопии, проведения диагностических проб, проб с красителями. Особое внимание офтальмологи обращают на жалобы больного, спектр которых достаточно широк. Причем их интенсивность, как правило, не соответствует скудной клинической картине заболевания [9]. При биомикроскопии анализируется состояние маргинального края век, мейбомиевых желез, слезного мениска и слезного ручейка. Диагностическим признаком также является наличие отека бульбарной конъюнктивы, параллельных конъюнктивальных складок и легкая фолликулярная реакция. При проведении проб с окрашиванием 0,1%-ным раствором флюоресцеина и биомикроскопии с кобальтовым фильтром определяется время разрыва прекорнеальной слезной пленки (проба Норна) и количество ксерозированных клеток конъюнктивы и роговицы, выявляется эпителиопатия контактирующей поверхности конъюнктивы века. Наиболее распространенный диагностический тест – проба Ширмера и ее модификации [10]. О дефиците слезопродукции можно судить по окрашиванию клеток конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и лиссамином зеленым [11, 12]. Характер окрашивания этими красителями неодинаков. Если при окрашивании флюоресцеином регистрируется свечение ксерозированных клеток конъюнктивы и роговицы, то окрашивание лиссамином зеленым показывает изменение ядер клеток, склонных к ксерозу, что обеспечивает более раннюю диагностику [13, 14].

В последнее время для раннего выявления ССГ наряду с классическими методиками используют перспективный метод диагностики осмолярности слезы. Это новый подход к диагностике ССГ in vivo реализуется с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., США) [15].

Постановка диагноза ССГ – работа кропотливая, основанная на анализе жалоб пациентов и субъективных наблюдениях врача, требующая внимания и терпения. Только комплексный анализ всех результатов диагностических манипуляций позволяет выявить ССГ и определить его особенности.

Патогенетически формы ССГ несколько отличаются друг от друга. Соответственно и подход к терапии не может быть однозначным.

Клинические проявления ССГ негативно сказываются на качестве жизни пациентов [16]. Обычно их угнетает именно длительная и малоэффективная терапия. Поэтому необходимо четко обосновывать назначение лекарственных препаратов, тщательно подбирать препараты искусственной слезы, по возможности использовать комбинации лекарственных средств.

Слезозаместительная терапия по сути является симптоматическим лечением, приносящим больному временное облегчение [17]. Но не воздействуя на основную причину развития ССГ, нельзя добиться высокого стабильного эффекта проводимой терапии. Разнообразие препаратов искусственной слезы на отечественном фармацевтическом рынке только усложняет задачу подбора оптимальной терапии. Большинство слезозаместителей назначаются бессистемно, без учета характера ССГ, причин, его вызывающих, особенностей клинического течения. Между тем препараты искусственной слезы различаются как по составу, так и по наличию консерванта. Развитие дефицита того или иного слоя СП также нуждается в определенно направленной коррекции [6, 17]. Специфике назначения препаратов искусственной слезы не уделяют достаточного внимания [11].

В большей степени поддается коррекции дефицит водного слоя СП. Для лечения аквадефицита применяются препараты искусственной слезы на полимерной основе – содержащие гидроксипропилметилцеллюлозу: Гипромелоза-П, Дефислёз®, Искусственная слеза, Слеза натуральная. Названные препараты увлажняют глазную поверхность, пролонгируют действие других глазных капель. При введении в конъюнктивальную полость они образуют достаточно стабильную СП, включающую в себя компоненты нативной слезы, и какое-то время протезируют слезную пленку, полностью восстанавливая ее функции. Наибольший терапевтический эффект при использовании данных препаратов наблюдается в терапии ССГ, развившегося на фоне ношения мягких контактных линз, при компьютерном синдроме, инстилляциях гипотензивных лекарственных средств, тяжелом течении ССГ при наличии слизисто-нитчатого отделяемого (синдром Шегрена). Эти препараты назначаются в виде частых инстилляций – от 4 до 8–12 раз в день в зависимости от тяжести ССГ.

Коррекция липодефицита наиболее эффективно осуществляется препаратами гиалуроновой кислоты. Это Визмед, Оксиал, Хилабак, Хило-Комод, Хилозар-Комод. Гиалуроновая кислота, являясь универсальным природным смазочным материалом, обеспечивает полноценное увлажнение, питание и защиту ПОГ. Препараты данной группы можно применять в терапии климактерического ССГ, вторичного ССГ после перенесенных офтальмоинфекций и других воспалительных заболеваний ПОГ, после рефракционных и прочих офтальмологических операций, в случае развития возрастных и нейротрофических дегенеративных изменений конъюнктивы и роговицы. Названные препараты назначаются не только в качестве монотерапии, в инстилляциях от 2 до 4–6 раз в день в зависимости от тяжести состояния, но и в комплексной терапии в сочетании с другими препаратами.

Нарушение стабильности муцинового слоя СП длительное время представляло наибольшие трудности при выборе терапии. Хорошими мукомиметическими свойствами обладают препараты на основе природных полимеров – мукополисахарид гиалуронат натрия, то есть препараты, указанные выше. Последнее время широко применяется препарат на основе натурального растительного экстракта из семян тамаридина (TS-полисахарида) Визин Чистая слеза. TS-полисахарид по своей молекулярной структуре аналогичен муцину MUC1 (играет важную роль в обеспечении стабильности слезной пленки), обладает оптимальными мукоадгезивными свойствами. Визин Чистая слеза хорошо зарекомендовал себя в лечении ССГ, развившегося на фоне дисфункции мейбомиевых желез, при блефаритах различной этиологии, включая аллергические и атопические, при климактерическом ССГ. Препарат назначается в инстилляциях от 3 до 6 раз в день в зависимости от тяжести состояния. Возможно сочетанное применение в рамках комплексной терапии.

Отдельно стоит отметить более вязкие препараты искусственной слезы – Офтагель (карбомер 974 Р) и Видисик (карбомер 980 NF). Эти препараты хорошо переносятся пациентами с ССГ легкой и средней тяжести, но плохо переносятся больными с тяжелой формой. Образуя более плотное покрытие роговичного эпителия, данные гелевые комбинации выполняют бандажную функцию для более длительной защиты ПОГ, например, ночью. Кратность их применения – от 1 до 3 раз в день, не чаще.

Препараты Систейн, Систейн-ультра, Систейн-баланс не только являются увлажняющими, кератопротективными средствами, но и нормализуют осмолярность слезной жидкости. Гипоосмолярные препараты эффективны в терапии большинства форм ССГ, в том числе в лечении пациентов с токсическими, аллергическими и атопическими реакциями. Количество инстилляций зависит от тяжести состояния и колеблется от 2 до 8 раз в день.

Подбор слезозаместительной терапии носит строго индивидуальный характер и возможен только при полном взаимодействии врача и пациента. Нередко монотерапии, то есть только препаратов искусственной слезы, бывает недостаточно. Тогда в лечебный процесс включают противовоспалительные, антисептические, противоаллергические препараты.

источник

Владельцы патента RU 2290923:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении синдрома сухого глаза. Для этого в конъюнктивальную полость закапывают Офтальмоферон по 2 капли 3 раза в день в течение 10-14 дней. Такое выполнение способа обеспечивает эффективное лечение синдрома сухого глаза за счет пролонгированного противовоспалительного, противоаллергического, антибактериального действия Офтальмоферона. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения синдрома сухого глаза (ССГ). ССГ — это поражение конъюнктивы и роговицы, возникающее в связи с выраженным уменьшением продукции жидкости и нарушением стабильности преконеальной слезной пленки (ПСП). Заболевания, сопровождающиеся нарушением ПСП, описываются под разными названиями: синдром сухого глаза — роговичный ксероз, сухой кератоконъюнктивит и др. Иногда под разными названиями просматривается и различный патогенез [1].

Лечение ССГ представляет большие трудности, т.к. направлено на постоянное применение слезозаместительных препаратов. Проведение заместительной терапии требует определенной ответственности со стороны пациента и менее эффективна, чем патогенетическое лечение. Перспектива патогенетической терапии, направленной на повышение выработки слезопродукции, появилась в связи с попытками проведения противовоспалительной терапии. В данном качестве использовали иммуносупрессант циклоспорин. Применение иммуносупрессивной терапии для лечения различных офтальмологических заболеваний глаз, в частности воспалительных процессов, в основе которых лежат иммунные нарушения очень актуально в последнее время. Все чаще в широкой практике используют препарат нового поколения иммуносупрессоров — циклоспорин А (ЦА). В отличие от классических иммуносупрессивных препаратов ЦА обладает селективным действием на иммунную систему, не оказывая при этом общего цитотоксического действия. Механизм иммуносупрессивного действия ЦА обусловлен торможением синтеза и секреции ключевого иммунорегулятора активации Т-клеток. Способность ЦА подавлять активацию Т-лимфоцитов и клеточно-опосредованных реакций лежит в основе его применения при аутоиммунных заболеваниях. Применение циклоспорина оказалось эффективным в лечении ССГ, но трудности промышленного выпуска не дают возможности широкого применения этого препарата.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения синдрома сухого глаза с помощью Лакрисифи (гипромелоза) — глазных капель производства компании SIFI, Италия. Лакрисифи используется в качестве слезозаместительной терапии для увлажнения поверхности конъюнктивы и роговицы, формирования полноценной ПСП, обеспечивающей механическую защиту тканей глаза. Препарат назначают в инстилляциях 4-8 раз в день длительное время. Недостатком данного способа является индивидуальная непереносимость препарата, возникновение токсико-аллергических реакций на препарат, необходимость частых инсталляций, заместительный характер лечения, не устраняющий причину заболевания, длительный курс лечения [2].

Задача предлагаемого изобретения состоит в использовании средства для лечения ССГ патогенетической направленности.

Технический результат предлагаемого изобретения состоит в стойкой компенсации патологического состояния при ССГ.

Технический результат обеспечивается за счет противовоспалительного, противопролиферативного эффекта в сочетании с одновременным противоаллергическим, противоотечным и антибактериальным действием с помощью глазных капель Офтальмоферона.

Глазные капли Офтальмоферон представляют собой интерферон рекомбинантный альфа-2, высокой концентрации — 10000 ЕД/мл — оказывающий противовирусное, противовоспалительное и противопролиферативное действие. Димедрол, входящий в состав препарата, обеспечивает антигистаминный, противовоспалительный эффект. Борная кислота оказывает антибактериальное действие. Полимерная основа капель пролонгирует действие лекарственных средств. Глазные капли Офтальмоферон — это специально разработанные капли интерферона для офтальмологической практики для лечения вирусных заболеваний глаз в виде стабильного раствора.

Глазная лекарственная форма Офтальмоферон ранее применялась лишь для лечения герпесвирусных, аденовирусных и энтеровирусных заболеваний глаз и не применялась для лечения ССГ.

Проведенные нами клинические исследования показали высокий терапевтический эффект глазных капель Офтальмоферона в лечении ССГ, отсутствие каких-либо побочных эффектов в сочетании с удобной для офтальмологии лекарственной формой препарата. У всех пациентов улучшились субъективные ощущения и клинические показатели, включая тест на слезопродукцию и стабильность прекорнеальной слезной пленки. Уменьшилась частота инсталляций ранее обязательного применения искусственной слезы. На длительное время исчезла эпителиопатия, эрозии и субэпителиальные помутнения роговицы. Проведенные клинические исследования позволили разработать режим применения Офтальмоферона у больных данной категории.

Таким образом, высокая эффективность терапии ССГ с использованием Офтальмоферона позволила рекомендовать этот препарат в качестве патогенетической терапии ССГ.

Способ осуществляется следующим образом: Офтальмоферон в виде глазных капель вводится в конъюнктивальную полость пациента по 2 капле 3 раза в день. Длительность лечения зависит от тяжести ССГ и составляет 10-14 дней. Возможны повторные курсы.

Пример №1. Больная К., 1950 года рождения.

Находится под наблюдением в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с 1998 г. Синдром Сьегрена диагностирован в 1987 г. От проведения системной терапии отказалась.

Жалобы на ощущение сухости в глазах, жжение, ощущение засоренности и периодический зуд беспокоят в течение последних 5 лет. Клиническое состояние постепенно ухудшается. Периодически в процесс вовлекается роговица с появлением соответствующих жалоб. Больная неоднократно находилась на стационарном лечении в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз для подбора и проведения адекватной слезозаместительной терапии. В процессе лечения был использован весь спектр препаратов искусственной слезы как отечественных, так и импортного производства. Отмечалась нестойкая положительная динамика с последующей аллергической реакцией со стороны конъюнктивы и необходимостью замены препарата. Использование в этом случае курса лечения Офтальмофероном в течение 10 дней позволило добиться стойкой (в течение нескольких месяцев после лечения) компенсации патологического процесса. Можно отметить хорошую переносимость препарата — отсутствие аллергических реакций в процессе лечения и улучшение субъективных ощущений. Количество инстилляций искусственной слезы сократилось с 8 до 4 раз в день. Потребность в назначении противоаллергических препаратов отпала. Удалось достичь стабилизации процесса и предотвратить включение в патологический процесс роговицы.

Больная Ш., 1936 года рождения.

Впервые обратилась в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 2000 г. с диагнозом: ОИ — рецидивирующий кератит. После диагностического исследования был поставлен диагноз ОИ — сухой кератоконъюнктивит (Синдром Сьегрена?) и дано направление в институт ревматологии, где диагноз был подтвержден. Попытки подбора слезозаместительной терапии не давали положительной клинической динамики — сохранялась точечная эпителиопатия, периодически появлялось слизисто-нитчатое отделяемое. Следует отметить также плохую переносимость препаратов больной — ощущение жжения, стягивания глаза, покраснение глаз, зуд в течение 15-30 мин после закапывания.

Курс лечения Офтальмофероном у этой пациентки позволил улучшить состояние роговицы и достичь довольно длительного периода компенсации процесса. Частота инстилляций слезозаместительных препаратов и в данном случае снизилась. Препарат отличался хорошей переносимостью, не было зарегистрировано ощущений дискомфорта после инстилляций.

Больная Ш., 1958 года рождения.

Направлена в Институт с диагнозом ОИ — ксероз роговицы, синдром Стивенса-Джонса. В 5-летнем возрасте перенесла атаку синдрома при приеме аспирина. Образовались грубые рубцовые изменения конъюнктивы, заворот век, трихиаз. ОС-перфорация роговицы со вставлением радужки. При биомикроскопии роговиц определялись обширные участки ксероза с изъязвлением, тотальная кератопатия по периферии. Проведенная стандартная слезозаместительная терапия в комплексе с репаративными препаратами и антисептиками должного эффекта не оказали. Больная была госпитализирована в отделение инфекционных и аллергических заболеваний глаз, где был проведен курс лечения Офтальмофероном — 10 дней, в сочетании с репаративными препаратами. В результате лечения исчезла кератопатия, изъязвление заэпетелизировалось, в центре роговицы сформировалось помутнение. Обострение воспалительного процесса в течение 6 мес. после проведенной терапии зарегистрировано не было.

Таким образом, глазные капли Офтальмоферон действуют целенаправленно на различные звенья патогенетического процесса при синдроме сухого глаза, что обоснованно свидетельствует о возможности использования Офтальмоферона по существу по новому назначению, т.е. при лечении ССГ.

1. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Майчук Д.Ю. и соавт. Алгоритмы лечения инфекционных конъюнктивитов, направленные на предупреждение развития синдрома сухого глаза. Пособие для врачей. — М.: 2004. — 21 С.

2. Попов В.Ф. Лекарственные формы интерферонов. — М.: 2002. — 136 С.

1. Способ лечения синдрома сухого глаза, отличающийся тем, что в конъюнктивальную полость закапывают Офтальмоферон по 2 капли 3 раза в день в течение 10-14 дней.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что курс лечения повторяют.

источник

Модератор — профессор В.П. Еричев

В рамках офтальмологического форума «РООФ 2014» состоялся сателлитный симпозиум, организованный при участии и поддержке компании «АО Сантэн». И, как отметил в вступительном слове модератор мероприятия, профессор В.П. Еричев, тема симпозиума — терапия глаукомы и синдрома «сухого глаза» (ССГ) — весьма актуальна и потому выбрана не случайно. Еще 30 лет назад т.н. «сухой синдром» считался экзотикой, в то время как сегодня он превратился в распространенную проблему, которую нельзя игнорировать.

С докладом «Клинико-морфологические доказательства эффективности и безопасности безконсервантных препаратов» выступил профессор В.П. Еричев (ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва). Увеличение продолжительности жизни неизбежно сопровождается ростом числа больных с инволюционной патологией органа зрения и, прежде всего, глаукомой. В возрастной группе 40-50 лет глаукома встречается в 2,0% случаев, а начиная с 70-75 лет — уже в 15%. В России насчитывается около 1,3 млн больных глаукомой, более половины из них получают медикаментозную гипотензивную терапию, в 20% случаях сопровождающуюся синдромом «сухого глаза». Практически все пациенты в России применяют глазные капли, содержащие консерванты. Наиболее часто назначаемыми препаратами для снижения ВГД являются -блокаторы, и, по данным отечественных исследований, ССГ развивается у 80% таких больных. Самым распространенным консервантом является бензалкония хлорид (БХ). В настоящее время подробно исследован алгоритм патологического воздействия БХ на структуры поверхности глаза: дестабилизация слезной пленки, повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы, нарушение целостности эпителиальных клеток, апоптоз эпителия с нарушением проницаемости роговицы, гибель бокаловидных клеток с последующим снижением продукции муцина и усиление воспалительного ответа. Как правило, пациенты с глаукомой применяют местные гипотензивные препараты в течение всей жизни после постановки диагноза, что со временем приводит к развитию патологических изменений поверхности глаза, следствием которых и является синдром «сухого глаза» различной степени, вплоть до конъюнктивально-роговичного ксероза.

Пути снижения токсического действия консервантов — применение фиксированных комбинированных средств, препаратов с новыми поколениями нетоксичных консервантов, а также безконсервантных форм. На сегодняшний день высокоэффективные гипотензивные препараты, не содержащие консервант, представлены только Тафлотаном (основное действующее вещество — тафлупрост, относящийся к аналогам простагландинов). Проведенные в 2006 году в России исследования показали сопоставимую эффективность тафлупроста с эталонным препаратом этой группы — латанопростом. ВГД остается стабильно сниженным при переводе пациентов с латанопроста на тафлупрост, но при этом снижается частота и выраженность глазных клинических признаков ССГ: раздражение, зуд, чувство инородного тела, слезотечение и ощущение сухости. Профессор В.П. Еричев привел результаты морфологических исследований конъюнктивы пациентов, долгое время применявших местные антиглаукомные препараты. В случае применения тимолола, содержащего бензалкония хлорид, отмечали неравномерное истончение эпителия и полное отсутствие бокаловидных клеток, что является очевидным риском развития синдрома «сухого глаза» по причине снижения продукции муцина и, следовательно, возникновения нестабильности слезной пленки. Более длительное применение тимолола соответственно вызывало более грубую конъюнктивальную патологию с появлением участков деэпителизации, что можно квалифицировать как конъюнктивально-роговичный ксероз. Медикаментозная терапия в таких случаях малоэффективна по причине низкой приверженности к ней пациентов. Но и хирургическое лечение в таких случаях, со слов докладчика, не всегда обеспечивает длительный гипотензивный эффект из-за часто возникающей рубцовой блокады путей оттока. На фоне 2-летнего применения Тафлотана наблюдали иную морфологическую картину: нормальные функционирующие бокаловидные клетки, сохранная и структурированная конъюнктива. В таком случае, соответственно, можно ожидать пролонгацию гипотензивного эффекта потенциального хирургического вмешательства.

В заключение докладчик отметил, что «единственным прогрессом в лечении синдрома «сухого глаза», возникшем вследствие длительной терапии больных глаукомой, может быть отказ от консервантов, таких как бензалкония хлорид и применение бесконсервантной формы аналога простагландинов Тафлотана».

Е.С. Вахова (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) в докладе «Особенности глазной поверхности у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии» обратила внимание, что в настоящее время глаукома выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к слепоте. Выбирая гипотензивный препарат, офтальмологи преследуют такие цели, как сохранение зрения, нормализацию ВГД, улучшение кровоснабжения глаза и зрительного нерва, предохранение сетчатки и зрительного нерва от повреждения. При этом препараты должны обеспечивать стабильный гипотензивный эффект в течение суток, а также гарантировать высокую безопасность и отсутствие токсических воздействий и аллергических реакций. Препарат не должен оказывать негативного воздействия на слезную пленку. Синдром «сухого глаза» может быть поставлен на основе анамнеза, по данным биомикроскопии и другим особенностям клинических проявлений. Существует широкий выбор диагностических приемов постановки диагноза ССГ: витальные красители, функциональные пробы, когерентная томография переднего отрезка глаза, измерение осмолярности слезной жидкости. Наиболее распространенный клинический признак «сухого глаза» — эпителиопатия, визуализирующаяся при биомикроскопии с кобальтовым фильтром при окраске флуоресцеином. Оптический когерентный томограф позволяет увидеть и определить размеры слезного мениска и соотнести их с нормой.

Большинство лекарственных препаратов, подчеркнула докладчик, содержат консерванты, среди которых лидирует наиболее агрессивный, токсичный и аллергенный — бензалкония хлорид. В результате 14-дневного воздействия 0,2% раствора БХ в инстилляциях на поверхность глаза кролика было отмечено значительное снижение пробы Ширмера, раздражение конъюнктивы и развитие тотальной эпителиопатии роговицы. Применение слезозаместительного препарата без консерванта в течение 2-х суток привело к быстрой и полной эпителизации эрозии роговицы. При использовании слезозаместительного препарата с консервантом эпителизация наступала только через 60 часов после начала инстилляций, под воздействием бензалкония хлорида процесс эпителизации растягивался до 84 часов.

Докладчик перечислила разно-образные клинические проявления токсико-аллергической реакции: появление липкого, вязкого слизистого отделяемого; выраженная гиперемия конъюнктивы и зоны лимба; фолликулярная реакция конъюнктивы нижнего свода; сосочковая гипертрофия конъюнктивы верхнего века. Чувствительность к бензалкония хлориду выявлена у 30% пациентов.

О первом опыте применения глазных капель Катионорм для лечения больных с синдромом «сухого глаза» рассказала Е.В. Яни (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва). Причины развития ССГ могут быть как первичные, так и вторичные. Среди причин развития вторичного синдрома «сухого глаза» докладчик назвала глаукому, которая характеризуется дистрофическими изменениями тканей глаза, в т.ч. конъюнктивы и роговицы. В патогенезе ССГ доминируют два направления: снижение слезопродукции и повышение испаряемости слезной пленки. Процесс старения приводит к гормональным изменениям, нарушаются функции слезных желез, пациенты становятся заложниками системных заболеваний и, соответственно, приема лекарственных препаратов, например, снижающих артериальное давление. Прием таких препаратов, в свою очередь, приводит к снижению слезопродукции. Гипотензивные глазные капли, применяемые больными глаукомой, также способствуют снижению слезопродукции. Повышение испаряемости слезной жидкости также может быть связано с возрастными изменениями, когда нередко развиваются хронические блефариты, нарушающие конгруэнтность поверхности глаза. Пожилые люди значительно чаще молодых переносят хирургические вмешательства по поводу катаракты и глаукомы.

Слезозаместительная терапия — симптоматическая, и ее задачей является протезирование слезной пленки, обеспечение полноценной защиты тканей глаза. Однако протезировать адекватную слезную пленку не может ни один препарат, т.к. первопричиной развития ССГ является нестабильность практически всех трех слоев слезной пленки, нарушение их баланса. Основная задача специалиста — персонализировать терапию, подобрать препарат «искусственной слезы», который максимально восполнит недостаток того или иного слоя слезной пленки. Методика подбора слезозаместительной терапии с учетом патологии различных слоев слезной пленки, разработанная в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, делает акцент на липо- , аква- и мукодефицит. Для проведения наблюдений по слезозаместительным препаратам были отобраны: поливиниловый спирт и повидон, наиболее эффективный препарат в протезировании аквадефицита, прочно удерживающий влагу на глазной поверхности и восполняющий водный слой слезной пленки. Также TS-полисахарид — природный водорастворимый полимер, имеющий муциноподобную структуру, эффективен в терапии мукодефицита; гиалуронат натрия — натриевая соль линейной полисахаридной кислоты природного происхождения, обладающая хорошими биоадгезивными и пленкообразующими свойствами.

Был исследован и Катионорм. Препарат создан на основе уникальной технологии Novasorb. В состав катионной эмульсии — «масло в воде» — входят минеральные масла, полимерный сурфактант, катионный агент (цеталкония хлорид), глицерин (осмопротектор), вода. Положительно заряженные частицы наноэмульсии вступают во взаимодействие с отрицательно заряженными мембранами клеток эпителия роговицы, конъюнктивы и муцинового слоя. Распределение препарата искусственной слезы происходит за счет электростатической мукоадгезии. Известно, что различные по вязкости и химическому составу препараты образуют слезные пленки различной конфигурации. Благодаря своим мукоадгезивным свойствам Катионорм обладает поверхностным натяжением как у естественной слезы и лучшим по сравнению с другими слезозаменителями (гиалуронат натрия, TS-полисахарид, ПВС+повидон) распределением по поверхности глаза. Проведенные исследования терапевтической эффективности препарата Катионорм у пациентов с ССГ показали, что препарат воздействует на восстановление всех трех слоев слезной пленки: восполняет и стабилизирует липидный слой, препятствуя испарению слезы; восполняет водный слой и нормализует его физиологическую тоничность; способствует заживлению эпителиальных клеток благодаря электростатической адгезии к муциновому слою. Катионорм обладает хорошей переносимостью: оптимально распределяясь по поверхности глаза, практически не затуманивает зрения, совместим со всеми типами контактных линз; удобен в использовании благодаря флакону с капельницей-дозатором; не содержит консерванта.

Синдром «сухого глаза» у больных первичной открытоугольной глаукомой достигает 90%, такие цифры привела в своем докладе «Оптимизация лечения пациентов с ПОУГ» Дж.Н. Ловпаче (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва). Встречаемость ССГ коррелирует с числом применяемых препаратов и длительностью заболевания. Патология поверхности глаз наиболее часто встречается и наиболее тяжело протекает у пожилых пациентов, получающих больше препаратов и имеющих развитые стадии заболевания. Изменения поверхности глаза, вызванные длительным применением консервантов, могут привести к плохой переносимости гипотензивных капель. Докладчик рассказала о результатах исследования препарата глазных капель Тафлотан (тафлупрост 0,0015%) с точки зрения гипотензивной эффективности при стартовой терапии и терапии переключения у пациентов с развитой стадией ПОУГ, оценки выраженности индекса патологии поверхности глаз на основании ответов пациентов до и при переключении на лечение препаратом Тафлотан, а также с точки зрения степени нарушения слезопродукции до и при переключении на глазные капли Тафлотан. В исследовании приняли участие 60 человек с развитой стадией ПОУГ, подтвержденной компьютерной периметрией и лазерной сканирующей томографией. Часть пациентов была выявлена впервые. Они не получали ранее антиглаукомной терапии, среднее истинное ВГД составляло у них 25,5 мм рт.ст. Вторая группа — пациенты, получавшие аналоги простагландинов (латанопрост с БХ). Третью группу составили пациенты, применявшие фиксированные комбинации (-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы), содержащие БХ. Доцент Дж. Н. Ловпаче обратила внимание, что в первой группе пациентов, ранее не получавших антиглаукомные препараты, стартовая терапия с использованием тафлупроста привела к снижению офтальмотонуса на 32% от исходного уровня, средний показатель тонометрического офтальмотонуса в этой группе составил 17,3 мм рт.ст. При переводе с аналогов простагландинов и фиксированных комбинаций на тафлупрост было подтверждено достижение необходимого «давления цели», которое составило соответственно 14,4 и 15,4 мм рт.ст. Для определения индекса патологии глазной поверхности среди пациентов был проведен опрос по распространенности симптомов патологии поверхности глаз до и через месяц после начала применения Тафлотана. До начала применения глазных капель Тафлотан все пациенты в той или иной степени отмечали жжение, чувство сухости глаз и инородного тела, зуд, слезотечение, гиперемию конъюнктивы и краев век, их отек. Симптомы патологии глазной поверхности были выражены у большинства пациентов, при этом около половины пациентов первой группы отмечали вышеперечисленные признаки, что не могло быть связано с применением консервантов — пациенты не получали лечение. Они были вызваны возрастными изменениями, другими причинами, приводящими к поражению глазной поверхности, в т.ч. связанными с ССГ. Более выраженные симптомы были отмечены у пациентов, получавших ранее антиглаукомную терапию. При переходе на Тафлотан, согласно полученным ответам, пациенты отмечали значительную положительную динамику и лучшую переносимость предложенной терапии. У более чем половины пациентов всех трех групп отмечали улучшение показателей слезопродукции, при этом клинически значимо это было в группе пациентов, ранее применявших фиксированные комбинации. Через месяц после старта или переходе на Тафлотан зафиксирована тенденция к снижению областей окрашивания роговицы, что является позитивным ответом на терапию.

В заключение своего выступления доцент Дж.Н. Ловпаче подчеркнула, что эффективность лечения должна быть обязательно подкреплена хорошей переносимостью. Минимальное токсическое воздействие на глазную поверхность позволит сохранить ее целостность с тем, чтобы можно было не просто обеспечить комфортное продолжение лечения, но и обеспечить возможность потенциальной хирургии глаукомы — состояние глазной поверхности может влиять на результат операции — и рестарта, т.е. дополнительного назначения гипотензивных препаратов через какое-то время даже после успешно проведенной хирургии.

источник

Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских

Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [2]. Сам термин «сухой глаз» появился в отечественной литературе сравнительно недавно. Ранее его отождествляли исключительно с болезнью Сьегрена — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных и слюнных. В настоящее время понятие «синдром сухого глаза» расширено и определяется как комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости [1]. Последняя формирует на поверхности глаза слезную пленку (СП), которая выполняет ряд важнейших функций, в том числе трофическую, защитную и оптическую. Таким образом, нарушение состава или продукции СП может привести к достаточно серьезным повреждениям переднего отрезка глаза.

Возникают ксероз роговицы и конъюнктивы вследствие ряда патологий. Важную роль в этом процессе играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, эндокринной офтальмопатии, а также буфтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. Также нарушение состава СП наблюдается при так называемом климактерическом синдроме [2]. Резкое снижение продукции слезы отмечается при нарушениях иннервации слезной железы, таких, как паралич лицевого нерва, рассеянный склероз. Хронический мейбомит, при котором нарушается состав СП, также ведет к развитию типичной картины ССГ. В последнее время особую значимость приобретают так называемые глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников [3]. Одной из распространенных причин нарушения стабильности СП, приобретающего в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты [4]. Было отмечено, что ССГ может быть вызван приемом некоторых лекарственных средств, таких, как пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гипотензивные средства, кортикостероиды, а также постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [2].

Типичным одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жалобы пациентов на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. К вышеперечисленным необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или раствора дексаметазона 0,1%. В таких случаях пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу [3].

Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно заполняет отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление разнообразных «засоряющих» включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы и хорошо заметны в свете щелевой лампы. Еще одним объективным признаком синдрома сухого глаза служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, которые вызывают у больных дискомфорт. По совокупности вышеперечисленных признаков целесообразно выделять три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [1].

Для I, легкой, степени характерны:

• субъективные признаки — жалобы на ощущение «песка в глазу», жжение, светобоязнь и др., возникающие при воздействии неблагоприятных факторов;
• объективные признаки — повышенная слезопродукция, гиперемия и отек конъюнктивы, наличие включений в слезной пленке, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых нитей.

• субъективные признаки — большее количество жалоб и симптомов, сохраняющихся долгое время после прекращения действия неблагоприятных факторов;
• объективные признаки — болевая реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, отек бульбарной конъюнктивы с наползанием ее на свободный край нижнего века, отсутствие рефлекторного слезотечения и появление признаков дефицита слезопродукции.

III, тяжелая, степень отличается особыми формами.

• Нитчатый кератит: множественные эпителиальные разрастания в виде нитей, свободные края которых, смещаясь к роговице, раздражают глаз, что сопровождается роговичным синдромом. Конъюнктива интактна.
• Сухой кератоконъюнктивит: признаки нитчатого кератита усугубляются дегенеративными изменениями конъюнктивального и роговичного эпителия. Роговица теряет свой естественный блеск, глянец и становится тусклой. Могут обнаруживаться субэпителиальные помутнения. Наблюдаются также отек и гиперемия конъюнктивы у краев век.
• Рецидивирующие микроэрозии роговицы: периодическое возникновение поверхностных микродефектов эпителия роговицы, сохраняющихся длительное время (до 7 сут). Характерен выраженный роговичный синдром, заболевание через 2–3 мес рецидивирует.

Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первичный офтальмологический осмотр пациентов на начальном этапе включает следующие элементы.

• Целенаправленный расспрос больного, в том числе выяснение анамнеза заболевания и возможной связи его с профессиональной деятельностью обследуемого.
• Стандартный осмотр органа зрения, но с «прицельной» биомикроскопией роговицы (Nidek, Paradigm), конъюнктивы и свободных краев век, в том числе с использованием флуоресцеина натрия 0,1%.

При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование, включающее три этапа.

• Дополнительная «прицельная» биомикроскопия (Nidek, Paradigm) переднего сегмента глазного яблока с использованием различных витальных красителей.
• Функциональное обследование (определение стабильности СП, исследование суммарной и основной слезопродукции).
• Постановка проб, направленных на диагностику патологических изменений, ассоциированных с ССГ.

Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Большее внимание следует уделять жалобам, которые в ряде случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний, травм и операций, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.

При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока, то они связаны с ССГ; когда же участки патологии захватывают и неэкспонированную зону роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.

Существенно повышают возможности биомикроскопии витальные красители: флуоресцеин натрия 0,1%, бенгальский розовый 3% или лиссаминовый зеленый 1%, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения.

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.

Обследование пациента с подозрением на ССГ следует начинать с оценки стабильности СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Норну (1969) в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Вместе с тем исследованиями Л. С. Бира и др. (2001) установлено, что наиболее достоверные результаты оценки стабильности СП получают при использовании микрообъемов (6–7 мкл) флуоресцеина натрия 0,1%. При этом их влияние на стабильность СП становится минимальным, в отличие от целой капли (30–40 мкл) диагностикума, использующейся в методике Норна.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда даже повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято в практике большинства врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Нужно отметить, что у пациентов с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно. Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе по Джонсу (1966), которая аналогична пробе Ширмера, но включает в себя предварительную инстилляционную анестезию.

Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная В. В. Бржеским и соавторами методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

В целом арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.

Лечение больных с синдромом сухого глаза представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее широкое употребление получили так называемые препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам:

• физиологическое значение pH должно быть приближено к 7,2–7,4;
• оптимальная вязкость;
• бесцветность и прозрачность.

При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Более подробно схемы проведения медикаментозной терапии лечения представлены в таблице.

В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны офтагель, слеза натуральная, видисик и корнерегель [3].

С давних времен применяются капли искусственной слезы. Среди большого числа зарегистрированных в России глазных капель искусственной слезы наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Действующей субстанцией этого препарата является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается в каждом случае индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может отдать предпочтение комбинации глазных капель, например слеза натуральная (2–3 раза) и какая-либо гелевая композиция (2 раза). Побочным эффектом данного препарата является снижение качества и количества собственной слезной жидкости, но только при длительном применении.

Большой интерес среди используемых в настоящее время фармакологических средств вызывают препараты, содержащие карбомер. На отечественном рынке таким средством является препарат офтагель. Данный препарат представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 974Р в количестве 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер, входящий в состав препарата, представляет собой высокомолекулярное соединение, с помощью которого обеспечиваются длительное и прочное соединение с роговицей, а также увеличение вязкости слезы, утолщение муцинового и водных слоев слезной пленки. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 мин. К положительным свойствам препарата можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Во время лечения не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует накладывать не ранее чем через 15 мин после закапывания офтагеля. Он хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1–5 мин после закапывания [6].

Также к наиболее широко использующимся препаратам искусственной слезы повышенной вязкости относится видисик — гидрогель, способный длительно удерживаться на поверхности роговицы и конъюнктивы за счет высокой вязкости. Положительный эффект после закапывания обеспечивается свойством геля благодаря миганию век переходить из гелеобразного состояния в жидкое. После периода покоя структура геля вновь приобретает исходное состояние (так называемое тиксотропное свойство, которым обладает именно видисик). После закапывания геля практически полностью исчезают неприятные ощущения в глазу, при кератопатии ускоряется эпителизация роговицы. Доказано, что видисик удерживается в прекорнеальной слезной пленке в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы, и не обладает аллергенными свойствами. Назначение видисика на ночь позволяет избегать закладывания мазей для защиты роговицы. Но при длительном и постоянном использовании препарата может наблюдаться снижение продукции собственной слезы [7].

Одним из препаратов выбора при сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы является корнерегель — стерильный гель с повышенной вязкостью, что способствует его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится больными, не вызывает ухудшение зрения. Помимо слезозамещающего действия, корнерегель обладает и лечебным свойством, повышая способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость корнерегеля позволяет ограничиваться одной, максимум двумя инстилляциями в день. Также к положительным свойствам данного препарата следует отнести экономическую эффективность, что является актуальным для пациентов с хронической формой заболевания. Расчеты, проведенные С. Ю. Голубевым и А. В. Куроедовым [8], показали, что при длительном применении слезозамещающих жидкостей более экономичным для больного является видисик. Среди стимуляторов репаративных процессов роговицы наибольших расходов потребовало использование солкосерила и актовегина, а корнерегель оказался значительно экономичнее.

Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру — менее 5 мм, по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже).

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.

С целью оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4–7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).

Также весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996–2001). Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсепаровывают от ресничного края века. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев [9].

В заключение следует указать на то, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом сухого глаза, рассмотренная проблема все еще до конца не решена. Необходим дальнейший поиск новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки.

1. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза. — СПб.: Аполлон, 1998. — 96 с.
2. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — СПб.: Сага, 2002. — 142 с.
3. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза: современные аспекты диагностики и лечения // Синдром сухого глаза. — 2002. — № 1. —С. 3–9.
4. Кашникова О. А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.
5. Сомов Е. Е., Бржеский В. В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника). — СПб.: Наука, 1994. — 156 с.
6. Егоров А. Е., Егорова Г. Б. Новый препарат искусственной слезы пролонгированного действия Офтагель для коррекции синдрома сухого глаза// Клиническая офтальмология. — 2001. —№ 3 (2). — С. 123–124.
7. Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., Чернакова Г. М. и др. Препарат видисик в лечении синдрома сухого глаза// Синдром сухого глаза: Спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. — № 3. — С. 7–8.
8. Голубев С. Ю., Куроедов А. В. К вопросу о выборе экономически эффективного препарата для профилактики и лечения синдрома сухого глаза// Синдром сухого глаза: Спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. —№ 3. — С. 12 — 14.
9. Murube J., Murube E. Treatment of dry eye byblocking the lacrimal canaliculi //Surv. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 40. — № 6. — P. 463–480.

Е. В. Полунина
О. А. Румянцева, доктор медицинских наук, доцент
А. А. Кожухов, кандидат медицинских наук
РГМУ, Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции зрения, Москва

источник