Костный таз с акушерской точки зрения

Практическое занятие № 2

ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Цель занятия: Изучить два компонента родового акта: родовые пути и плод, как объект родов, основные акушерские термины и ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Базисные знания:Анатомия костного таза и тазового дна (кафедра нормальной анатомии, «Анатомия человека» — М.Т. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – учебная литература для студентов медицинских вузов – издание 10, Санкт-петербург, издательство «Гиппократ», 1997г.)

Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.

Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8

Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, кукла, костный таз, тазомер, фантом.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

Содержание темы:

Актуальность:Изучение развития и строения костного таза имеет очень важное значение в акушерстве. Таз женщины образует родовый канал, по которому продвигается рождающийся плод. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Изучение формы и размеров головки плода играет также ведущую роль в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (биомеханизм родов). Изучение головки важно для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Не меньшее значение имеют такие характеристики плода, как положение его в матке, членорасположение, вставление и др., представляющие основную акушерскую терминологию.

Основные вопросы темы:

1) Строение костного таза

2) Плоскости малого таза

3) Строение и функции тазового дна

4) Основные этапы развития плода, признаки зрелости

5) Плод как объект родов

6) Акушерская терминология

7)Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

ЖЕНСКИЙ ТАЗ

Кости таза: подвздошная, седалищная и лобковая кости, крестец, копчик.

Различают большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Вход в таз (верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина мыса) имеет поперечно-овальную форму

Прямой размер – 11 см (conjugata vera, истинная коньюгата)

Поперечный размер– 13,5 см

Правый и левый косые – 12 см.

Широкая часть полости таза по форме приближается к кругу (спереди — середина венутренней поверхности левой дуги, с боков – через середину гладких пластинок, сзади — сочленение II и III крестцовых позвонков)

Прямой размер 12,5 см

Поперечный размер 12,5 см

Узкая часть полости таза (нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение)

Прямой размер –11 см

Поперечный размер — 10,5 см

Плоскость выхода таза ( нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика)

Прямой размер – 9,5 см,(в родах может удлиняться за счет подвижности копчика до 11,5 см)

Поперечный размер — 11 см

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей салого таза.

Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (45-55°)

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц:

— поверхностный слой: луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер заднего прохода;

— Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца просежности)

— глубокий слой мышц промежности — диафрагмой таза (мышца поднимающей задний проход)

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Размеры головки плода:

Малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка)

9,5 см, окружность – 32 см

Средний косой размер (от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы) 10, 5 см, окружность – 33см

Прямой размер (от переносья до затылочного бугра)12 см, окружность 34 см

Большой косой размер (от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке) 13-13,5 см, окружность 38-42 см

Вертикальный размер ( от верхушки темени до подъязычной кости) 9, 5 см, окружность 32 см

Большой поперечный размер(наибольшее расстояние между теменными буграми) 9,25см

Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) 8 см

Большой сегмент головки – наибольшая ее окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза

Малый сегмент – любой сегмент головки, меньший по своему объему

Акушерская терминология

Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения)

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции)

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид)

Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз

Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным.

Асинклитизм–аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки)

Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм (Литцманна), когда стреловидный шов приближен к лону.

Тесты для самоконтроля

1) Граница между большим и малым тазом:

1) крылья повздошных костей

2) передние верхние ости повздошных костей

3) терминальная линия

4) анатомическая коньюгата

5) середины вертлужных впадин

2) Истинная коньюгата равна:

Задача №1

При измерении таза установлено, что наружная конъюгата со­ставляет 21 см. Окружность лучезапястного сустава равна 14 см. Чему равна истинная коньюгата?

Задача №2.

Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади, большой – спереди, слева.

Каково положение плода, позиция, вид и предлежащая часть?

Задача №3.

Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов приближен к лону Оцените вставление головки?

III. Инструкция для самостоятельной работы студентов в родильном доме.

В процессе самостоятельной работы студент должен соблюдать следующие требования:

1. Соблюдать правила внутреннего распорядка отделения.

2. неукоснительно следовать принципам медицинской этики и деонтологии при общении с больными и медицинским персоналам

3. выполнять инструкцию по технике безопасности в процессе работы ( контакт с биологическими материалами, работа с медицинской аппаратурой)

Вопросы по теме, выносимые на экзамен:

1) Строение женского таза. Таз с акушерской точки зрения.

2) Плод как объект родов. Доношенность и зрелость плода. Признаки зрелости плода.

3) Механизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Показать строение костного таза, основные опознавательные точки плоскостей малого таза.

2. Показать строение головки плода на муляже (кукле), основные швы, роднички и размеры.

3. Показать на фантоме женского таза основные понятия акушерской терминологии.

4. Показать на фантоме биомеханизмы родов при переднем и заднем виде затылочных предлежаний.

Список основной и дополнительной литературы:

Основная

1. Г.М. Савельева. Акушерство, Учебник. Москва, «Медицина», 2000.

Дополнительная

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. ЭК Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е, Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1200с.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от

«___» _____________ 20___ г. (протокол №___)

Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 2

ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Цель занятия: Изучить два компонента родового акта: родовые пути и плод, как объект родов, основные акушерские термины и ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Базисные знания:Анатомия костного таза и тазового дна (кафедра нормальной анатомии, «Анатомия человека» — М.Т. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – учебная литература для студентов медицинских вузов – издание 10, Санкт-петербург, издательство «Гиппократ», 1997г.)

Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.

Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8

Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, кукла, костный таз, тазомер, фантом.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

Содержание темы:

Актуальность:Изучение развития и строения костного таза имеет очень важное значение в акушерстве. Таз женщины образует родовый канал, по которому продвигается рождающийся плод. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Изучение формы и размеров головки плода играет также ведущую роль в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (биомеханизм родов). Изучение головки важно для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Не меньшее значение имеют такие характеристики плода, как положение его в матке, членорасположение, вставление и др., представляющие основную акушерскую терминологию.

Основные вопросы темы:

1) Строение костного таза

2) Плоскости малого таза

3) Строение и функции тазового дна

4) Основные этапы развития плода, признаки зрелости

5) Плод как объект родов

6) Акушерская терминология

7)Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

ЖЕНСКИЙ ТАЗ

Кости таза: подвздошная, седалищная и лобковая кости, крестец, копчик.

Различают большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Вход в таз (верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина мыса) имеет поперечно-овальную форму

Прямой размер – 11 см (conjugata vera, истинная коньюгата)

Поперечный размер– 13,5 см

Правый и левый косые – 12 см.

Широкая часть полости таза по форме приближается к кругу (спереди — середина венутренней поверхности левой дуги, с боков – через середину гладких пластинок, сзади — сочленение II и III крестцовых позвонков)

Прямой размер 12,5 см

Поперечный размер 12,5 см

Узкая часть полости таза (нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение)

Прямой размер –11 см

Поперечный размер — 10,5 см

Плоскость выхода таза ( нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика)

Прямой размер – 9,5 см,(в родах может удлиняться за счет подвижности копчика до 11,5 см)

Поперечный размер — 11 см

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей салого таза.

Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (45-55°)

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц:

— поверхностный слой: луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер заднего прохода;

— Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца просежности)

— глубокий слой мышц промежности — диафрагмой таза (мышца поднимающей задний проход)

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Размеры головки плода:

Малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка)

9,5 см, окружность – 32 см

Средний косой размер (от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы) 10, 5 см, окружность – 33см

Прямой размер (от переносья до затылочного бугра)12 см, окружность 34 см

Большой косой размер (от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке) 13-13,5 см, окружность 38-42 см

Вертикальный размер ( от верхушки темени до подъязычной кости) 9, 5 см, окружность 32 см

Большой поперечный размер(наибольшее расстояние между теменными буграми) 9,25см

Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) 8 см

Большой сегмент головки – наибольшая ее окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза

Малый сегмент – любой сегмент головки, меньший по своему объему

Акушерская терминология

Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения)

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции)

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид)

Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз

Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным.

Асинклитизм–аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки)

Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм (Литцманна), когда стреловидный шов приближен к лону.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры. Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.

Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение — полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).

Измерение размеров таза.

Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.

Наружные размеры таза:

1. Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость — spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
2. Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.
3. Distancia trochanterica — межбугристая дистанция — расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см.
4. Conjugata externa — наружная конъюгата — расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20—21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза. Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согуть нижнюю ногу.

Ромб Михаэлиса

– это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху – ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу – точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник – 10см.

Диагональная конъюгата

– расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева

– окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева 1,7-1,8 – отнимают 2см.

Угол наклона таза

– угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании. Лобковый угол – при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз

– это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищной кости, передняя – лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 – плоскость входа в малый таз.

2 – плоскость широкой части полости таза.

3 – плоскость узкой части полости таза.

4 – плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхне внутренний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер – расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза – это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер – расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры – от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади – через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер – от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам – через ягодичные ости, сзади — через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер – от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков – через верхушки ягодичных бугров, сзади – через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер – от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.
2. Поперечный размер – между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Женский таз (костный таз)

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве.

Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

1. кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;

2. женский таз ниже, шире и больше в объеме;

3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

5. симфиз женского таза короче и шире;

6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;

7. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;

8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100 0 ), чем у мужчин (70-75 0 ); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут сохраняться до периода половой зрелости женщины.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость — spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку ), которой пользуются при измерении таза.

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу.

Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз — и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum (24-26 см)

2. Distantia cristarum (27-29 см)

3. Distantia trochanterica (30-31 см)

4. Conjugata externa (20-21 см)

По величине наружной коньюгаты можно судить о размере истинной коньюгаты: из длины наружной вычитают 9 см. Так же производится осмотр и измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса).

Определение размеров малого таза имеет важное значение, т.к. через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. Малый таз имеет: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части.

Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер — от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55 0 . Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых.

2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

Женский таз с акушерской точки зрения

Таз женщины состоит из костной основы и мягких тканей.

Костный таз является вместилищем для внутренних органов (прямой кишки, мочевого пузыря) и окружающих эти органы тканей. Во время родов таз женщины выступает в роли родового канала.

Женский таз отличается от мужского. Его кости более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как крестец мужской, мыс женского таза выступает вперед меньше, чем у мужчин, а симфиз в свою очередь короче и шире. Вход в малый таз у женщин более обширный, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области крестцового мыса. Сама полость малого таза у женщины обширнее, вследствие того что расстояние между седалищными буграми больше, а лобковый угол шире (90– 100º), чем у мужчин (70–75º), также копчик выдается кпереди меньше у женщин. Таким образом, женский таз более объемный и широкий, однако менее глубокий, чем мужской.

Наличие нарушений в строении может быть связано с аномалиями развития, причинами которых могут быть неблагоприятные условия внутриутробного развития (заболевания матери во время беременности и экстрагенитальная патология, существовавшая и прогрессировавшая во время беременности), неправильное питание и другие причины. К задержке развития таза нередко приводят тяжелые истощающие заболевания и неблагоприятные условия жизни в детском возрасте и в период полового созревания.

Строение таза предполагает наличие четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae ) до 16–18 лет представлена тремя отдельными костями, соединенными хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. В дальнейшем после окостенения хрящи срастаются между собой и образуют безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium ) состоит из двух частей – тела и крыла. Тело представлено короткой, утолщенной частью подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую платину с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Наиболее утолщенный и свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaka ). Спереди гребень начинается выступом – переднеподвздошной остью (spina iliaka anterior superior ), ниже располагается второй выступ – передненижняя ость (spina iliaka anterior inferior ). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лобковое (eminentia iliopubika ).

Сам гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior ), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliaka posterior inferior ). В свою очередь под задней остью располагается седалищная вырезка (incisura ischiadica major ).

Характерным является расположение гребневидного выступа в области перехода крыла в тела. Этот выступ носит название дугообразной линии (linea arcuata ).

Седалищная кость (os ischii ) подразделяется на тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви (верхнюю и нижнюю). Верхняя ветвь идет от тела кости книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.

Крестец (os sacrum ) представляет собой пять сросшихся между собой позвонков. Размеры позвонков, входящих в состав крестца, постепенно уменьшаются по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, а передняя – вогнутая, она и образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) можно отметить четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

Непосредственно основание крестца (поверхность первого крестцового позвонка) соединяется с пятым поясничным позвонком. Тогда как на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promantorium ). При пальпации между остистым отростком пятого поясничного позвонка можно прощупать впадину – надкрестцовую ямку, имеющую определенное значение при измерении размеров таза.

Лобковая кость (os pubis ), или лонная, образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лобковой кости короткое и оставляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubis ).

Между верхней и нижней ветвями имеется малоподвижное соединение в виде хряща, являющееся полусуставом, – лобковый симфиз (symphysis pubica ). В этом соединении есть щелевидная полость, заполненная жидкостью. При беременности отмечается увеличение этой щели. В свою очередь нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают обширное запирательное отверстие (foramen obturatum ).

Копчик (os coccygis ), так же как и крестец, состоит из сросшихся 4–5 позвонков и является небольшой костью, суживающейся книзу.

Все кости таза соединяются в первую очередь посредством симфиза, а затем следуют крестцово-подвздошное и крестцово-копчиковое соединения. Во всех соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Укреплены соединения костей таза прочными связками.