Контактные линзы при дистрофии роговицы

Е.Г. Рыбакова, Г.Б. Егорова
НИИ глазных болезней РАМН

Лечебный эффект терапевтических контактных линз

Лечебный эффект терапевтических (или бандажных*) контактных линз (КЛ) известен давно. Еще в 1882 г. появились сообщения о практическом применении на глазу прототипов КЛ — желатиновых чашечек, наполняемых лекарственными веществами. В 1916-1917 гг. ряд авторов почти одновременно предложили применение КЛ для предотвращения симблефарона при ожогах и других повреждениях глаз. В 1930-1932 гг. сообщалось об успешном использовании КЛ для фиксации диска после кератопластики. Первые терапевтические жесткие склеральные КЛ защищали поврежденную роговицу от травмирующего действия век, попадания инородных тел, создавали своеобразный слезный резервуар на поверхности роговицы, способствуя ее эпителизации.

Новую эру в лечении заболеваний роговицы открыло изобретение гидрофильных мягких КЛ (МКЛ), лечебное действие которых складывается из следующих компонентов [24]:

• МКЛ купируют болевой синдром. Механизм анальгезирующего эффекта КЛ заключается в уменьшении контакта конъюнктивы век с поврежденной роговицей при мигании, а также в ограничении формирования буллезных изменений роговицы.

• МКЛ способствуют эпителизации роговицы, уменьшая смещение нежно прикрепленных к базальной мембране эпителиальных клеток, главным образом, за счет механической защиты поверхности роговицы от травмирующего действия век и экзогенной травмы.

• МКЛ помогают сохранять присущую роговице влажность за счет уменьшения испарения влаги с поверхности роговицы. При применении высокогидрофильных КЛ создается своеобразный дополнительный водный резервуар.

• МКЛ обеспечивают механическую защиту поверхности роговицы при трихиазе век, а также после ожогов и травм, предотвращая развитие корнео-пальпебральных сращений.

В отличие от корригирующих КЛ, повышение остроты зрения не является главным и обязательным эффектом применения лечебных КЛ. Однако в ряде случаев лечебные МКЛ повышают остроту зрения вследствие уменьшения отека и коррекции неправильного астигматизма роговицы.

Особенности параметров лечебных КЛ

Как известно, КЛ в той или иной степени влияют на нормальные физиологические процессы роговицы, вызывая ее гипоксию, оказывая легкое раздражающее действие на роговицу и конъюнктиву, изменяя нормальную структуру и стабильность слезной пленки. Терапевтические КЛ для лечения поврежденной роговицы, как правило, используются в режиме продолжительного (без снятия на ночь) ношения, что и определяет особые требования к газопроницаемости, качеству изготовления и параметрам таких КЛ.

Основным требованием, предъявляемым к терапевтическим КЛ, является высокая газопроницаемость КЛ, которая зависит от структуры полимера, влагосодержания и толщины КЛ. Поэтому при необходимости длительного непрерывного ношения КЛ с лечебной целью отдается предпочтение высокогидрофильным КЛ или ультратонким гидрофильным КЛ со средним или низким влагосодержанием [22] .

Для снижения травмирующего (раздражающего) механического действия КЛ на поврежденную роговицу и улучшения ее эпителизации под линзой допускается уменьшение подвижности КЛ на глазу — подбор КЛ с так называемой “плотной” или “крутой” посадкой. Поступление киcлорода и воды осуществляется в этих случаях через КЛ, при этом такая посадка КЛ не влияет на толщину слезного слоя под КЛ .

Параметры терапевтических КЛ в большинстве случаев отличаются от таковых традиционных корригирующих КЛ и их выбор зависит от характера, степени и площади повреждения тканей глаза [6]. Больший диаметр терапевтических КЛ (15,0-20,5 мм) обусловлен необходимостью стабильного положения КЛ на роговице, особенно в случаях выраженной асферичности роговицы в результате травмы или патологического процесса, при использовании КЛ для лечения и профилактики корнео-пальпебральных сращений [16], а также для купирования послеоперационного осложнения трабекулэктомии — избыточной фильтрации внутриглазной жидкости [14].

Одной из важных особенностей назначения лечебных КЛ является необходимость сочетания контактной коррекции с инстилляциями препаратов (антисептических, регенерирующих, гипотензивных) — аналогов слезы.

В последние годы появились сообщения об успешном использовании для лечебных целей контактных линз плановой замены (Acuvue, Johnson&Johnson; SeeQuence, Bausch&Lomb; Precision UV, Pilkington Barnes Hind) со стандартными параметрами корригирующих КЛ [10,25,28].

При использовании КЛ, особенно в режиме длительного ношения, изменяется не только структура, но и состав слезной пленки. Уменьшение притока слезы под линзой и снижение ее защитных свойств может способствовать развитию инфекционных осложнений. Ряд авторов отмечают достоинства лечебных жестких газопроницаемых КЛ (ЖГКЛ), риск инфекционных осложнений при применении которых значительно ниже, чем при использовании гидрофильных КЛ [23].

В ряде работ последних лет дана высокая оценка применению лечебных КЛ из коллагена [22]. В целом лечебный эффект коллагеновых КЛ сопоставим с эффектом гидрофильных КЛ, однако риск развития осложнений при использовании коллагеновых КЛ незначителен вследствие быстрого (в течение 24-30 часов) растворения коллагена. В то же время быстрая растворимость коллагена ограничивает его применение при длительных хронических дефектах роговицы.

Эффективность контактных линз в лечении заболеваний роговицы

В литературе представлены данные о применении лечебных КЛ при различных заболеваниях роговицы: дистрофиях Райса-Бюклера, Меесмана-Вилке, пятнистой и решетчатой дистрофиях, буллезной кератопатии, синдроме Тайджесона, нитчатом кератите. В данной работе эффективность и особенности применения КЛ при различных заболеваниях роговицы рассматриваются в соответствии с классификацией R.Thoft [30], выделившего следующие основные группы заболеваний роговицы, для лечения которых возможно назначение КЛ: первичные дистрофии роговицы; вторичные поражения роговицы в результате травм; вирусные заболевания; поражения роговицы иммунной природы; вторичные дистрофии роговицы вследствие повреждения эндотелия.

Первичные дистрофии роговицы

Применение МКЛ при первичных эпителиальных дистрофиях роговицы, к числу которых относятся дистрофия Меесмана, Райса-Бюклера, дистрофия при синдроме Когана и рецидивирующие эрозии, необходимо для купирования т.н. корнеального синдрома [25,31]. Исследована эффективность назначения МКЛ при эпителиальных изменениях роговицы, возникших после произведенной витрэктомии, у пациентов с диабетом. В этих случаях наблюдается особая уязвимость эпителия роговицы, после операции выявляется тенденция к отслоению эпителия от стромы. Электронная микроскопия показывает утолщение базальной мембраны и формирование разрыва между базальной мембраной и стромой, что приводит к возникновению и рецидивированию эпителиального дефекта роговицы. Поэтому послеоперационное назначение МКЛ стабилизирует состояние эпителия и способствует заживлению роговицы.

Травматические повреждения роговицы

В большинстве случаев повреждения эпителия, возникшие в результате травм, не требуют назначения КЛ. МКЛ может быть рекомендована в тех случаях, когда поврежденная поверхность не эпителизируется в течение 2-3 дней. КЛ оставляют на роговице в течение определенного времени (от 5 суток до 3-4 месяцев) для формирования прочных связей эпителия с базальной мембраной и стромой. Применение КЛ в этих случаях сочетается с продолжением инстилляций мидриатиков и антибиотиков. Процессы эпителизации роговицы под КЛ до конца не выяснены, работы по данной проблеме единичны, разрозненны и в некоторых случаях противоречивы. Клинические исследования эффективности применения КЛ для лечения травматических повреждений роговицы в сравнении с назначением традиционной давящей повязки не выявили ускорения эпителизации роговицы под КЛ [15]. В то же время, по данным других авторов, в случаях травматического повреждения роговицы первоначальное назначение КЛ приводило к более быстрому заживлению и формированию нежного рубца роговицы, чем при традиционной тактике лечения таких пациентов [12]. В последние годы появились сообщения об ускорении репаративной регенерации поврежденных тканей роговицы при использовании МКЛ с адгезированными на ее внутренней поверхности фетальными клетками роговицы [11].

Десцеметоцеле, длительно незаживающие эрозии роговицы, а также ее перфорации могут развиться при местном лечении роговицы стероидными препаратами, как послеоперационные осложнения кераторефракционной хирургии и экстракции катаракты. В этих случаях бандажная КЛ может назначаться в сочетании с местным применением различных медикаментозных препаратов [26,27]. Экспериментальные исследования концентраций антибиотиков в роговице кроликов после инстилляций в сочетании с применением лечебной КЛ свидетельствуют о том, что МКЛ не препятствуют поступлению препарата в роговичную ткань и способствуют созданию в ней более высокой концентрации препарата [18].

Эффективность применения КЛ при перфорациях роговицы в значительной степени зависит от размера дефекта роговицы. Наилучшие результаты (формирование передней камеры, минимальный отек и полное заживление роговицы) достигнуты при длительном непрерывном применении высокогидрофильных КЛ при небольших перфорациях роговицы [21].

Особую группу травматических повреждений роговицы, при которых в ряде случаев целесообразно назначение МКЛ, составляют химические и термические ожоги глаз. МКЛ в этих случаях является не только искусственной повязкой для роговицы, но и средством введения противоожоговых препаратов [2]. Даже легкое химическое повреждение роговицы сопровождается потерей эпителиальных клеток. Экспериментальные исследования подтверждают эпителизирующую функцию КЛ при применении ее после щелочного ожога роговицы кролика [13]. В большинстве случаев легкое химическое повреждение роговицы не требует назначения КЛ. Применение КЛ показано при замедленном заживлении эпителиального дефекта и его рецидивировании, однако назначение КЛ в этих случаях приводит лишь к временному улучшению состояния роговицы.

Вирусные заболевания роговицы

Назначение терапевтических КЛ при вирусных поражениях роговицы целесообразно только в случаях хронических дефектов роговицы — рецидивирующих эрозий, так называемых трофических изменений роговицы, которые приблизительно в 50% случаев имеют герпетическую этиологию. Механизм трофических изменений роговицы и потери эпителиальных клеток до конца не ясен, и может быть связан с нарушением (уменьшением) адгезии эпителия со стромой. Такие эпителиальные повреждения могут сохраняться неделями и месяцами и приводить к стромальным изменениям, даже язве роговицы. Для их лечения применяются лазер- и диатермокоагуляция, а также лечебная кератопластика [3]. Применение КЛ в этих случаях является дополнительным методом лечения эрозии роговицы. В тех случаях, когда применение КЛ в течение нескольких недель не приводит к эпителизации дефекта роговицы, КЛ отменяют. Эффективность КЛ снижается при появлении стромальных изменений роговицы. Некоторые авторы ставят под сомнение целесообразность назначения КЛ при рецидивирующих эрозиях из-за высокого риска возможных осложнений [32].

Большая часть других вирусных повреждений роговицы (не герпетической этиологии) не требуют назначения КЛ. Однако описаны случаи успешного применения КЛ при поверхностном кератите Тайджесона [25,29], имеющего, по мнению ряда авторов, вирусную этиологию [30].

Вторичные дистрофии роговицы

Как известно, основной причиной развития буллезной кератопатии является нарушение функции эндотелия, приводящее к развитию хронического отека роговицы, нарушению целостности эпителия, формированию эпителиальных пузырей, вскрытие которых и травматизация нервных окончаний роговицы вызывают резкий болевой синдром. МКЛ, выполняя роль дополнительного прекорнеального защитного слоя, редуцирует буллезные изменения роговицы, защищает нервные окончания от экзогенной травмы, существенно (в 90-100% случаев) уменьшает субъективные проявления буллезной кератопатии: боль, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм [8,9, 20] (рис. 1).

Рис. 1. Лечебная контактная линза на глазу с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы

В ряде случаев МКЛ применяют в комбинации с нетрансплантационными методиками хирургического лечения буллезной кератопатии, к числу которых относится диатермокератопластика (с последующим использованием лечебной МКЛ) [5].

Оценка эффективности терапевтических КЛ в плане улучшения зрения при буллезной кератопатии по данным различных авторов неоднозначна. Повышение остроты зрения достигается на ранних стадиях буллезной дистрофии, когда основным фактором снижения зрения являются отек эпителия и эпителиальные изменения роговицы, устраняемые МКЛ. В случаях выраженного стромального отека, помутнения, складок и трещин десцеметовой мембраны роговицы, при решении вопроса о повышении зрительных функций глаза предпочтение отдается хирургическим (трансплантационным) методам лечения — различным модификациям кератопластики [1,4,7,24,17,19,20]. Несмотря на то, что МКЛ не являются радикальным методом лечения буллезной кератопатии, в ряде случаев при повышенном риске хирургического вмешательства или снижении функции рецепторного аппарата глаза терапевтические КЛ являются методом выбора в лечении данного заболевания.

Повреждения роговицы иммунной этиологии

Назначение КЛ в этой группе повреждений роговицы, к числу которых относятся патологические изменения роговицы при синдромах Стивена-Джонсона, Лайела, Шегрена, более сложно, чем при эрозиях роговицы или буллезной кератопатии. В этих случаях, как правило, наблюдается сочетанное повреждение роговицы, конъюнктивы, а часто и слезопродукции, что повышает риск развития осложнений при применении КЛ. Уменьшить риск возможных осложнений при так называемом синдроме сухих глаз позволяют назначение высокогидрофильных КЛ и ЖГКЛ в сочетании с инстилляциями аналогов слезы, а также модификация параметров КЛ: увеличение диаметра, улучшение дизайна края.

Осложнения, возникающие при применении лечебных КЛ

При применении КЛ с лечебной целью возможно появление или усиление инъекции конъюнктивы, отека и васкуляризации роговицы, которые могут свидетельствовать о неправильном подборе, неудовлетворительной адаптации или потере КЛ. Стромальный отек и васкуляризация роговицы, как правило, возникают после длительного ношения КЛ и в большинстве случаев не требуют ее отмены. При этом васкуляризация роговицы в ряде случаев является дополнительным положительным фактором заживления роговицы (рис.2). Длительное применение терапевтических КЛ, особенно у пациентов со сниженной слезопродукцией, приводит к появлению отложений на поверхности КЛ, которые могут вызвать дискомфорт, дополнительное повреждение роговицы и требуют замены КЛ.

Рис. 2. Васкуляризация роговицы при ношении мягких контактных линз

Стерильный инфильтрат роговицы, стерильный гипопион и бактериальная язва роговицы могут вызывать серьезные патологические изменения глаза и классифицируются, как тяжелые осложнения (рис. 3).

Рис. 3. Инфильтраты роговицы на фоне ношения лечебной контактной линзы

Хотя стерильные инфильтрат и гипопион исчезают без последствий в течение нескольких дней (иногда недель) без специального лечения, эти осложнения не всегда отличимы от инфекционных процессов. Поэтому при их появлении рекомендуется удаление КЛ и проведение микробиологического анализа линзы и конъюнктивы глаза. Наиболее грозным осложнением является бактериальная язва роговицы, риск возникновения которой при применении лечебной КЛ, особенно при режиме редкого снятия и замены КЛ, существенно выше, чем при использовании корригирующих и косметических КЛ. Основной профилактикой возможных осложнений при использовании КЛ с лечебной целью является частый и регулярный контроль состояния глаза.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Как остановить болезнь, угрожающую потерей зрения? Дистрофия роговицы глаза: лечение

Дистрофия роговицы (кератопатия, дегенерация) — постоянно развивающееся, невоспалительное заболевание глаза, заканчивающееся помутнением роговой оболочки.

Кератопатия обычно возникает в возрасте от десяти до сорока лет и приводит к снижению остроты зрения.

Дистрофия роговицы глаза: виды, причины развития

Различные факторы могут спровоцировать появление кератопатии:

• наследственность;
• биохимические изменения в организме;
• аутоиммунные заболевания;
• травмы головы и глаза;
• воспалительные процессы.

Различают первичную и вторичную дегенерацию. Первичная — в большинстве случаев поражает сразу оба глаза. Эта болезнь возникает в подростковом возрасте, но протекает вяло и может оставаться незамеченной длительный период.

Вторичная кератопатия возникает из-за перенесённых увеитов, склеритов и других болезней.

В зависимости от места поражения роговой оболочки глаза, выделяют:

Эндотелиальные дистрофии, которые провоцируют отмирание клеток заднего эпителия роговичной области.

Эпителиальные дистрофии. Из-за них в глазу появляется большое количество кист.

Стромальные типы дегенерации, которые подразделяются на 4 вида:

• Дистрофию Гренува. Болезнь является наследственной, протекает медленно, поражает оба глаза, мутной становится центральная часть органа зрения.
• Дистрофию Шиндера. Наследственное заболевание, но развиваться начинает при нарушении жирового обмена в организме.
• Дистрофию Димера. Помутнения выглядят как отдельные точки, которые позже сливаются в объёмные пятна.
• Кератоконус, деформирующий центральную часть роговицы под давлением внутриглазной жидкости. Симптомы кератоконуса возникают практически сразу.

Фото 1. Глаз с признаками кератоконуса. При заболевании глазная роговица принимает конусовидную форму.

• Дистрофию мембраны Боумена, относится к наследственным заболеваниям, первые её симптомы появляются ещё в детстве. На мембране формируются серые помутнения, уплотнённые в центре.

Важно! Все формы могут протекать абсолютно по-разному. Скорость поражения роговой оболочки и снижения зрения будет меняться в зависимости от тяжести болезни.

Дистрофия роговицы и её лечение

Дистрофии роговицы – группа патологий, которые проявляются нарушением трофики и изменением структуры роговой оболочки глаза. Исходом дистрофии роговицы обычно является необратимое, часто прогрессирующее снижение остроты зрения.

Причины, которые могут вызвать появление дистрофии роговицы, многообразны: отягощенная наследственность, аутоиммунные заболевания, нейротрофические изменения, последствия травм, воспалительных процессов в роговице, операции по установке интраокулярных линз и пр. В некоторых случаях установить начальное звено патологического процесса не удается.

Классификация

Дистрофии роговицы принято разделять на первичные и вторичные. Первичные дистрофии, как правило, являются семейно-наследственными заболеваниями, вторичные – возникают вследствие тех или иных патологических процессов в роговой оболочке глаз. В зависимости от преимущественного поражения определенных структур роговицы, выделяют различные виды дистрофий роговицы. Определение вида дистрофии возможно только по результатам специальных исследований (патоморфологическое исследование, генетический анализ).

Видео нашего специалиста

Несмотря на многообразие дистрофий роговицы, их проявления в целом похожи. Чаще всего имеет место роговичный синдром, включающий ощущение инородного тела в глазу, болезненность, покраснение слизистой оболочки глаза, слезотечение, светобоязнь. Поражение глаз в большинстве случаев двустороннее. Симптомы воспаления в роговице обычно отсутствуют, но могут появиться в случае присоединения вторичной инфекции. Характерны отек роговицы, нарушение ее прозрачности, ухудшение остроты зрения. Пациенты могут жаловаться на появление засветов при взгляде на источник света, непереносимость яркого света.

Еще одним признаком дистрофии роговицы является ухудшение зрения в утренние часы сразу после пробуждения, с постепенным улучшением зрения к вечеру. Это связано с тем, что во время сна в тканях роговицы накапливается влага, которая после пробуждения частично испаряется с поверхности роговицы, вследствие чего в течение дня зрение частично восстанавливается.

Диагностика заболевания

Для установления диагноза дистрофия роговицы необходимо выполнить тщательное обследование органа зрения. При осмотре выявляется отек и утолщение роговой оболочки глаза, нарушение ее прозрачности. Подтвердить диагноз и определить вид дистрофии позволяет микроскопическое исследование.

Лечение дистрофии роговицы

В лечении дистрофичесских изменений роговой оболочки глаза применяются медикаменты, физиотерапевтическое и лазерное лечение, ношение контактных линз и хирургические вмешательства.

Глазные капли

Консервативные методы лечения эффективны только на начальной стадии заболевания и дают временный эффект, поэтому требуют периодического повторения. Они включают применение различных средств, которые помогают восстановить целостность тканей роговицы и защищают ее от воздействия провоцирующих факторов (кератопротекторов), увлажняющих поверхность роговицы капель и мазей, противоотечных средств. К ним относятся Тауфон, Корнерегель, Баларпан, Вит-А-Пос, Солкосерил, Тауфон и другие.

Другие методы

Для ускорения восстановления роговицы и уменьшения болезненности может быть рекомендовано ношение специальных лечебных мягких контактных линз. В некоторых случаях хороший эффект дает лазерное лечение (например, лазерная стимуляция роговицы).

Единственным радикальным методом лечения дистрофии роговицы является сквозная кератопластика (пересадка роговицы), в ходе которой пораженные ткани роговицы удаляются, и на их место пересаживается донорская ткань (трансплантат). К сожалению, операция не является гарантией того, что дистрофия роговицы не появиться вновь через некоторый промежуток времени, поскольку патологические факторы не устранены и продолжают воздействовать на ткани глаза. В этом случае может потребоваться повторная пересадка роговицы. Подробнее о пересадке роговицы в нашей клинике>>>

Преимущества «Московской Глазной Клиники»

Обратившись в нашу клинику, каждый пациент гарантированно получает внимательное отношение, индивидуальный подход к лечению, качественную диагностику и лечение болезней глаз с использованием наиболее эффективных современных методик.

Московская Глазная Клиника полностью укомплектована лучшими образцами современной диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей, что позволяет в кратчайшие сроки и с большой точностью выявить минимальные изменения в роговице, возникающие на начальной стадии заболевания. Ранняя диагностика позволяет подобрать наиболее эффективные способы лечения дистрофии и сохранить пациенту зрение в долгосрочной перспективе.

Мы применяем все известные методы лечения заболевания — от медикаментов и физиотерапии до сквозной кератопластики. Обращаясь к нам Вы можете быть уверены в высоком результате лечения и обретении максимально возможного зрения!

В МГК работают признанные специалисты мирового уровня, профессора и доктора наук, обладающие огромным практическим опытом. В клинике ведет прием один из наиболее авторитетных специалистов по лечению больных с различной патологией роговицы, признанный лидер в области сквозной трансплантации роговицы, профессор, доктор медицинских наук Слонимский Алексей Юрьевич. Операции также проводит хирург высшей категории, главный врач клиники Цветков Сергей Александрович, который успешно провел более 12 тысяч операций различной категории сложности.

Лечение дистрофий роговицы – процесс длительный, требующий регулярного осмотра и настойчивого лечения. Для повышения качества лечения в клинике имеется как круглосуточный, так и дневной стационар, который принимает пациентов семь дней в неделю с 9 утра до 9 вечера, без выходных.

Стоимость лечения

Стоимость лечения складывается из диагностических исследований, объема лечебных манипуляций и процедур (например, гирудотерапии), который для каждого конкретного пациента назначается индивидуально, исходя из вида и выраженности дистрофии, динамики процесса, необходимости пребывания в стационаре и т.д. Индивидуальный подход позволяет добиться максимального лечебного эффекта для сохранения зрения пациента.

Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их нашим специалистам с помощью скайп-консультации на сайте или по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00).

Лечебные мягкие контактные линзы. Применение

Идея применения контактных линз в лечебных целях и практические попытки её реализации были датированы началом девятнадцатого столетия. Существенным ограничением применения стеклянных линз при неполном смыкании глазной щели являлось быстрое развитие гипоксии и плохая переносимость. В те времена рассматривалась целесообразность применения лечебных контактных линз только в качестве защиты роговицы. Появление в начале 60-х годов прошлого века гидрофильных материалов для изготовления мягких контактных линз (МКЛ) открыло новые перспективы их лечебного применения.

Офтальмологи различных стран начали использовать МКЛ в первую очередь с целью бандажа (защиты) при заболеваниях и повреждениях роговицы.

Бандажная МКЛ

Бандажная МКЛ — это биологически инертная повязка, проницаемая для кислорода. Линза в силу своей эластичности повторяет рельеф роговицы и создаёт стабильную защитную и стабилизирующую поверхность.

Бандажная МКЛ осуществляет механическую защиту роговицы:

— полностью снимает или ослабляет «роговичный синдром» (боль, светобоязнь, слезотечение), который возникает при ожогах, ранениях и многих заболеваниях роговицы, благодаря покрытию роговицы (защите нервных окончаний) и уменьшению травмирующего действия век на роговицу при мигании;
— ускоряет регенерацию эпителия роговицы и процессы рубцевания;
— уменьшает испарение слёзной жидкости с поверхности роговицы.
Всё это в совокупности создаёт пациенту ощущение комфорта.

Преимущества бандажной МКЛ

В отличие от обычной повязки бандажная МКЛ позволяет врачу оценивать в динамике поражённый глаз (не снимая линзы), не препятствует введению лекарственных препаратов, измерению внутриглазного давления посредством использования бесконтактных моделей тонометров через линзу, при наличии показаний обеспечивает пациенту коррекцию зрения (с помощью лечебно-корригирующих линз) и косметический эффект (с помощью лечебно-косметических линз).

МКЛ в лечебной практике

Особый интерес вызывает при менение МКЛ в качестве принципиально новой лекарственной формы интенсивной терапии, отвечающей требованиям современной офтальмологии. Линза является носителем лекарственных препаратов, пролонгирует их действие и способствует созданию в тканях переднего отрезка глаза стабильных терапевтических концентраций медикамента.

Многочисленные экспериментальные работы позволили установить основные закономерности распределения в глазу вводимых с помощью МКЛ лекарственных препаратов различных фармакологических групп.

Насыщенные лекарственным средством линзы создают определённый резерв препарата, обеспечивая его длительную целевую доставку к тканям глаза. Это свойство позволяет сократить число инстилляций; делает возможным снижение дозы препарата при сохранении его эффективности, тем самым понизить токсичность, что в итоге уменьшает опасность побочного действия.

Преимущества МКЛ при лечении

В ряде случаев МКЛ имеют преимущество при лечении тяжёлых заболеваний роговицы (эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, рецидивирующие эрозии, множественные непроникающие ранения роговицы), резистентных к общепринятым методам лечения.

Однако, очевидно, что разграничение лечебных МКЛ на бандажную и лекарственную форму для транспортировки увеличения времени воздействия вводимых в глаз препаратов весьма условно, так как результат лечебного эффекта при применении МКЛ складывается из обоих взаимосвязанных компонентов.

Какие линзы используются в качестве лечебных

Как правило, в качестве лечебных линз используются высокогидрофильные (содержание воды более 50%) МКЛ, обычно имеющие нулевую либо слабые степени оптической силы. Высокая степень гидратации материала МКЛ обеспечивает кислородную проницаемость (Dk) порядка 20-40 единиц. Когда МКЛ эксплантируется на глаз, то она снижает доступ кислорода к эпителию роговицы и служит барьером для удаления продуктов метаболизма роговицы.

При открытом глазе доступность кислорода зависит, в основном, от кислородного пропускания линзы (Dk/t) и дополнительного количества кислорода в слезной жидкости под линзой. Последнее для гидрогелевых МКЛ играет второстепенную роль.

При сомкнутых веках значение коэффициента Dk/t cтановится ещё более ощутимым, так как доступ кислорода к роговице при этом можно увеличить либо за счёт повышения кислородной проницаемости материала МКЛ, либо за счёт ультратонкого дизайна.

Наиболее перспективными для терапевтического применения признаны силикон-гидрогелевые МКЛ, материал которых представляет уникальную комбинацию силикона с высокой кислородной проницаемостью (Dk — 140 единиц) и гидрогеля. Силикон-гидрогелевые МКЛ не вызывают хронического метаболического стресса, вызванного воздействием гипоксии (недостатка кислорода) или гиперкапнии (повышенной концентрации двуокиси углерода) — потенциальной причины осложнений со стороны переднего отрезка глаза. Высокий эффект силикон-гидрогелевых МКЛ связывают не только с их кислородной проницаемостью, но и с пониженным влагосодержанием, благодаря которому снижается дегидратация и замедляется процесс образования отложений на линзе. Кроме того, возможность длительного ношения уменьшает риск инфицирования, обусловленного манипуляциями с линзой.

Новое поколение МКЛ из силикон-гидрогелевых материалов полностью удовлетворяет требованию по кислородной проницаемости для длительного ношения. В частности, МКЛ Airoptix Night & Day (CIBA Vision) была рекомендована FDA (Управление США по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств) для терапевтического применения в режиме непрерывного (до 30 суток) и является линзой выбора при применении для лечебных целей. В последние годы к терапевтическому использованию допущены также силикон-гидрогелевые линзы других компаний: Acuvue Oasys Jonson& Jonson и Pure Vision Baush&Lomb.

Несмотря на то, что новое поколение МКЛ с высокой кислородной проницаемостью превосходит терапевтический эффект МКЛ с низким Dk, гарантирует минимальное количество осложнений при использовании, в ряде случаев (в виде исключения) возможно применение МКЛ предыдущих поколений.

При необходимости защиты роговичного эпителия, предотвращения эпителиального или стромального отека линзами выбора являются силикон-гидрогелевые МКЛ с высоким показателем кислородной проницаемости или ультратонкие линзы.

Однако при решении конкретной клинической задачи нужно в каждом случае выбирать именно такую линзу, которая в наибольшей степени будет способствовать улучшению состояния роговицы.

В каких случаях показаны МКЛ

Наибольшую эффективность лечебные МКЛ показали при лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (ЭЭДР), которая может развиваться в результате прободных ранений глаза и повторных оперативных вмешательств. Назначение лечебных МКЛ при этой патологии значительно улучшает исходы лечения, способствуя ослаблению роговичного синдрома, эпителизации роговицы и уменьшению её отека, пролонгации действия местных фармако-терапевтических препаратов.

С аналогичной целью показано использование лечебных МКЛ при ряде таких тяжёлых заболеваний, как длительно незаживающие, рецидивирующие эрозии роговицы, язвы роговицы.

По некоторым данным, лечебные МКЛ целесообразно применять в ранние сроки при вирусных поражениях роговицы. Роль их вспомогательная — уменьшение болевых ощущений, продление действия антивирусных препаратов, некоторое улучшение зрения во время медикаментозного лечения.

Одним из медицинских показаний к назначению высокогидрофильных ЛМКЛ является синдром «сухого глаза». Среди лечебных мер, помимо гигиенических процедур и заместительной терапии, назначение ЛМКЛ не только стабилизирует, но и улучшает состояние слёзной плёнки. Предпочтительными при синдроме «сухого глаза» считаются биосовместимые МКЛ.

Имеются сообщения о возможности применения при синдроме «сухого глаза» силиконгидрогелевых МКЛ. В дополнение к высокой кислородной проницаемости силикона, увлажняющим свойствам геля, пониженное влагосодержание материала линзы способствует устойчивости силикон-гидрогелевых МКЛ к дегидратации. Лечебные МКЛ показаны также для защиты роговицы при десцеметоцеле (предотвращение перфорации роговицы), трихиазе; лагофтальме травматической (дефект век, рубцовый выворот век или ретракция струпов при ожогах век IIIб-IV ст.) или неврологической природы.

К настоящему времени область лечебного применения МКЛ (преимущественно с бандажной целью) распространилась и на офтальмохирургию.

Применение МКЛ при травмах

При ранениях роговицы лечебные МКЛ показаны к применению в следующих случаях:

• при непроникающих глубоких и клапанных ранах с выраженным роговичным синдромом, при небольших проникающих ранах, не требующих микрохирургической обработки, лечебные МКЛ устанавливаются при первичном осмотре;
• при ранах роговицы с неровными краями, когда с помощью швов не удаётся добиться полной герметизации, ЛМКЛ надевается на глаз либо непосредственно сразу после операции по окончании наложения швов, либо в раннем послеоперационном периоде;
• использование ЛМКЛ показано при плохой переносимости роговичных швов — по мере возникновения жалоб пациента; после снятия роговичных швов — при недостаточно сформированном рубце и наличии фильтрации;
• при оказании доврачебной помощи пациентам с прободными ранениями глаза наложение МКЛ обеспечивает так называемую «транспортную герметизацию», что предотвращает выпадение подлежащих оболочек в процессе эвакуации пострадавшего и способствует сближению краев раны;
• применение насыщенных антибиотиками ЛМКЛ на этапе специализированной офтальмологической помощи позволяет воздержаться от первичной хирургической обработки до прибытия раненого на следующий этап (при ранах роговицы протяжённостью не более 3 мм, даже при наличии фильтрации влаги передней камеры глаза). При обширных ранах роговицы сокращается время первичной хирургической обработки раненого глаза за счёт уменьшения количества роговичных швов;
• использование лечебных МКЛ показано при необходимости отсрочки хирургического вмешательства при десцеметоцеле, фистуле роговицы, при плохом общем состоянии больного либо вследствие отсутствия донорского материала, а также как временная мера для герметизации раны роговицы перед радикальным хирургическим вмешательством.

Сегодня на основании проведённых экспериментальных и клинических исследований можно говорить об эффективности лечебного применения МКЛ при следующих патологических состояниях:
• термические и химические ожоги роговицы I, II, III-а степеней;
• комбинированные термомеханические поражения органа зрения при доминировании роговичного синдрома;
• непроникающие ранения роговицы с наличием множественных инородных тел в поверхностных слоях; проникающие ранения роговицы с протяжённостью раны не более 3 мм и не требующей наложения герметизирующих швов;
• проникающие ранения роговицы после хирургической обработки с наложением узловых швов;
• фильтрация послеоперационной раны.

Предварительно насыщенные антибиотиками лечебные МКЛ могут использоваться с целью профилактики инфекционных осложнений при ранениях глаз, перед операциями со вскрытием глазного яблока, а также при терапии инфекционных осложнений ранений глаз в качестве составной части комплексного лечения.

Довольно успешно лечебные МКЛ применяются в послеоперационном периоде рефракционных лазерных операций. Современные рекомендации указывают на то, что в этих случаях должны применяться исключительно силикон-гидрогелевые МКЛ (с максимальным показателем кислородной проницаемости материала) непосредственно после операции, со сроком непрерывного ношения до 2-3 сут. Терапевтическая ценность этих линз, помимо бандажной функции, заключается в снабжении обогащённой кислородом слезой роговицы, что существенно ускоряет процесс её регенерации.

Режимы применения лечебных МКЛ

Пациенты, которым применены лечебные МКЛ, должны находиться под строгим врачебным контролем. Первый осмотр офтальмолога после начала лечения рекомендуется на следующий день, повторный — через 3-5 дней, затем еженедельные осмотры в течение месяца и более в зависимости от состояния глаза пациента. В среднем периодичность осмотров составляет от одного раза в 3 дня до одного раза в месяц.

Продолжительность лечения с применением МКЛ сильно варьирует и диктуется характером патологического процесса. При хронических заболеваниях глаза этот период составляет от полугода до двух лет. При лечении острых воспалительных заболеваний роговицы продолжительность применения лечебной МКЛ колеблется от 2 до 3 недель. Длительность использования лечебных МКЛ у послеоперационных больных зависит от выраженности роговичного синдрома, сроков рубцевания (обычно до снятия швов). Пациентам после проведения лазерных рефракционных операций лечебные МКЛ назначаются непосредственно после операции на 2-3 сут.

Лечебные МКЛ, учитывая продлённый срок их назначения, имеют склонность к накоплению отложений. Это резко снижает комфортность ношения и может явиться причиной инфицирования глаза.

В связи с этим приобретает особое значение своевременная замена лечебных МКЛ. Замену МКЛ должен производить врач. Как правило, эта процедура проводится еженедельно.

Лечебные МКЛ целесообразно назначать в режиме разового пользования, а для замены использовать новые стерильные МКЛ.

В заключение следует подчеркнуть, что эффективное и безопасное применение лечебных МКЛ предусматривает соблюдение следующих условий:

— правильный подбор МКЛ (тип линзы, параметры линзы, индивидуальный режим ношения);
— соблюдение правил пользования МКЛ, сроков динамического наблюдения за пациентами и замены МКЛ;
— проведение соответствующих лечебных мероприятий при появлении осложнений, обусловленных МКЛ.