Ношение контактных линз может вызвать ряд осложнений, особенно при нарушении правил ношения и ухода за ними, несоблюдения режима замены. Причинами могут стать инфекция, индивидуальная непереносимость компонентов растворов для ухода за линзами, гипоксия (недостаточное поступление кислорода в ткани) роговицы. Проявления их бывают сходны с другими, не связанными с ношением контактной коррекции, заболеваниями, в связи с чем осмотр офтальмолога при появлении любых симптомов обязателен.
Важно знать, что лечение всех осложнений заключается в немедленном прекращении ношения линз и терапии основной причины заболевания. В дальнейшем офтальмолог примет решение о возможности дальнейшего использования контактной коррекции, изменении режима ношения, переходе на линзы с другими характеристиками или полном отказе от них.
Синдром «красного глаза». Данный синдром не является признаком какого-то конкретного заболевания. Он встречается при различных состояниях. Синдром может иметь инфекционную, аллергическую, токсическую, механическую, гипоксическую природу. От этого будет зависеть наличие и выраженность тех или иных симптомов. Обычно они включают в себя покраснение глаза, патологическое отделяемое, дискомфорт, ощущение инородного тела в глазу. Лечение зависит от причины, вызвавшей синдром.
Гипоксия роговицы. Поскольку снабжение кислородом роговицы осуществляется из омывающей её слёзной жидкости, любая контактная линза будет снижать его поступление в той или иной мере и приводить к гипоксии. Острая гипоксия может возникать у пациентов, забывших снять или оставивших на глазу на ночь линзу, не предназначенную для такого режима ношения. В более лёгких случаях отмечается отёк роговицы, снижение зрения и/или ощущение тумана в глазах, в тяжёлых – гибель и отшелушивание клеток эпителия. Пациенты жалуются на снижение остроты зрения, фотофобию, дискомфорт в глазу.
Длительное ношение контактных линз, особенно с нарушением предписанного режима, и, как следствие, хроническая гипоксия, могут привести к образованию микроцист и неоваскуляризации роговицы. В первом случае отмершие клетки в глубине эпителия формируются в микроцисты и постепенно мигрируют наружу. Как правило, такое состояние редко снижает остроту зрения и достаточно быстро проходит после отмены ношения контактных линз.
Во втором случае в роговице начинают появляться патологические (в нормальном состоянии в этой зоне они не определяются) кровеносные сосуды. Если они определяются только в области лимба, то не вызывают каких-либо симптомов, но при прорастании их к центральной части роговицы будет отмечаться снижение остроты зрения. Для уменьшения прогрессирования этого состояния рекомендуется перейти на более тонкие и/или имеющие бόльшую кислородопроницаемость линзы.
Аллергические и иммунные реакции. Наиболее частым осложнением ношения контактной коррекции является гигантский папиллярный конъюнктивит. Он встречается у 1-3 процентов пользующихся ею. Непосредственной причиной является накопление на поверхности линз белковых и липидных отложений. Они вызывают механическое раздражение и аллергическую реакцию в глазу.
Данное заболевание может развиться в случае: — более редкой, чем необходимо, замены линз; — более длительного их ношения, чем рекомендовано производителем; — использования раствора для ухода с меньшей концентрацией, чем необходимо.
Гигантский папиллярный конъюнктивит может проявляться синдромом «красного глаза» и особыми изменениями на конъюнктиве верхнего века, заметными при осмотре со щелевой лампой. Лечение его заключается в более частом применении энзимных средств очистки, переходе на линзы частой плановой замены или имеющие бόльшую устойчивость к образованию отложений, сокращении времени ношения. Из лекарственных препаратов могут использоваться кортикостероиды, противоаллергические средства (кромолин, локсозамид, эмадин, опатанол и др).
Верхний лимбальный кератоконъюнктивит, индуцированный ношением контактных линз, — это иммунная реакция, проявляющаяся синдромом «красного глаза», утолщением конъюнктивы, фотофобией, жжением или зудом, снижением остроты зрения. Лечение заключается в прекращении ношения контактных линз до полного исчезновения симптомов, использовании пероксидных систем ухода за ними, переходе на ЖГПЛ.
Аллергический конъюнктивит возникает, как результат гиперчувствительности к какому-либо из компонентов раствора для ухода за линзами. Проявляться он может синдромом «красного глаза», зудом. Такое состояние обычно проходит при прекращении использования раствора, а в тяжёлых случаях – после назначения местных кортикостероидов.
Растворы для ухода за контактными линзами также могут вызывать токсические и иммунные реакции. Вначале симптомы неспецифичны и слабо выражены: ощущение инородного тела, гиперемия, гипертрофия сосочков конъюнктивы. При этом верхняя часть лимба более гиперемирована, между ним и центральной частью роговицы может определяться точечная кератопатия (локальное уменьшение прозрачности). При отсутствии лечения на этом месте может образоваться непрозрачный паннус (помутнение поверхностных слоёв роговицы) из микроцист.
При ношении контактных линз существует также риск возникновения стерильного (неинфекционного) кератита, сопровождающегося отложением клеток крови в строме периферической части роговицы. Причиной его является иммунный ответ на токсины бактерий, находящихся на задней поверхности линзы. Эти инфильтраты рассасываются, не вызывая стойкого снижения зрения, после назначения местных кортикостероидов или отказа от ношения контактной коррекции.
Механическое воздействие линз на роговицу. Применение контактных линз иногда вызывает повреждение роговицы. Причиной может быть постоянный стресс эпителиальных (наружных) слоёв этой оболочки глаза, вызванный длительным ношением линз, неаккуратное их снятие или надевание, попадание под край линзы инородных тел, надрывы и неровности на поверхности. На этих местах возникают эрозии. Они могут проявляться слезотечением, фотофобией, снижением остроты зрения. Как правило, после прекращения ношения линз эрозии заживают, а при инфицировании могут осложняться гнойным процессом с формированием стойких помутнений, язвы и перфорации.
Точечный поверхностный кератит, часто наблюдаемый у пользующихся контактной коррекцией, обусловлен зачастую неправильным подбором линз (слишком «крутая» или «плоская» посадка). В результате появляются поверхностно расположенные инфильтраты в различных частях роговицы. В случае с ЖГПЛ они могут локализоваться: — на 3-х и 9-и часах (для более точного указания участка на роговице часто используется «принцип циферблата», т.е. поверхность разделена на 12 зон, как в часах); — в центре; — на периферии.
В первом случае это вызвано неполным прилеганием век к роговице в зоне межпальпебральной щели (расстояние между верхним и нижним веком), нестабильностью слёзной плёнки и может усугубляться слишком редкими моргательными движениями. Во втором — «крутой» формой роговицы (например, при кератоконусе), когда вершина ее плотнее, чем остальные зоны, прилегает к линзе. В третьем случае осложнение вызвано тем, что роговица имеет более плоскую форму, и линза опирается на периферическую её часть, вызывая дугообразный инфильтрат. Все описанные проявления уменьшаются после изменения формы и размеров линзы. Иногда назначают короткие курсы местных кортикостероидов.
Точечный поверхностный кератит чаще выявляется у пациентов, носящих мягкую контактную коррекцию. Линзы, вызывающие более сильную сухость в глазу, могут приводить к центральным или периферическим дугообразной формы помутнениям роговицы, чаще со стороны внутреннего угла глаза. Иногда в верхней части роговицы выявляются трещины эпителия, протекающие, как правило, бессимптомно. Эти явления купируются сменой линз на более влагосодержащие или переходом на ЖГПЛ.
Деформация роговицы. Длительное ношение контактной коррекции может приводить к постепенному и непредсказуемому изменению формы роговицы. Обычно это характерно для ГПЛ, но также может наблюдаться и при использовании мягких линз. Форма роговицы восстанавливается после отмены контактной коррекции на несколько месяцев.
Химические повреждения эпителиальных тканей. Растворы для ухода за контактными линзами, оставшиеся на их поверхности после обработки, могут вызывать синдром «красного глаза», умеренную боль, фотофобию, слезотечение. Перекись водорода, содержащаяся в пероксидных системах, без нейтрализации должным образом может вызвать хоть и временное, но значимое снижение остроты зрения. Для профилактики поражения роговицы этими растворами необходимо неукоснительно соблюдать рекомендации по применению или заменить раствор другим.
Инфекционные кератиты. В США (статистика по России отсутствует) ежегодно у одного из 2500 человек, носящих контактную коррекцию в дневном режиме, и у одного из 500 — в непрерывном, развивается бактериальный кератит. Причиной его обычно является нарушение правил ухода за линзами и использования их. Симптомы развиваются остро и включают в себя синдром «красного глаза», боль, фотофобию, слезотечение, гнойное отделяемое, снижение остроты зрения. Лечение заключается в назначении антибактериальных препаратов, что позволяет в большинстве случаев избежать последствий.
Одной из наиболее трудно поддающихся лечению инфекций является акантамеба. Данный микроорганизм широко распространён в природе. Самой частой причиной заражения является использование водопроводной воды для промывания или хранения контактных линз, купание, не снимая линз. Лечение, которое может продлиться несколько месяцев, включает в себя применение таких препаратов, как пропамидин, неомицин, миконазол, клотримазол, кетоконазол, ПГМБГ (полигескаметилен бигуанид).
Синдром «сухого глаза». Нарушение формирования слёзной плёнки обычно для пользующихся контактной коррекцией. В случае с мягкими линзами данный эффект более выражен, чем с жёсткими, так как они имеют больший диаметр и захватывают не только роговицу, но и ткани вокруг неё. Это приводит к замедлению эвакуации микроорганизмов и различных инородных тел (песчинок, пыли) из конъюнктивальной полости, снижению питания подлежащих тканей, изменению химического состава слёзной плёнки. Проявляется данное состояние покраснением глаза, сухостью или, наоборот, слезотечением, ощущением инородного тела, жжением, резью в глазу.
При наличии таких симптомов рекомендуется переходить на ношение силиконгидрогелевых контактных линз с более низким содержанием влаги или специальных линз из биосовместимого материала Proclear (CooperVision, Inc.), рекомендованных FDA, и Extreme H2O (Hydrogel Vision Corp.). Для лечения применяются заменители слезы/увлажняющие капли, не содержащие консервантов и разрешённые к использованию совместно с контактными линзами. Могут быть рекомендованы применение пищевых добавок, содержащих омега-3-жирные кислоты, или льняное масло, уменьшающие испарение слезы с поверхности глаза. При отсутствии эффекта возможно выполнение закрытия слёзных точек силиконовыми или акриловыми пробками.
на этой странице
Человек, решивший использовать контактные линзы, всегда должен быть хорошо информирован о возможных осложнениях, а также ориентироваться в различного рода симптомах и проявлениях. Важно не забывать о контрольных осмотрах для исключения осложнений, которые могут на начальных стадиях протекать бессимптомно.
Кроме того на переносимость и уровень комфорта при ношении контактных линз может влиять целый ряд факторов как общих, так и местных.
Факторы, влияющие на переносимость контактных линз
Основные осложнения контактной коррекции
Все осложнения контактной коррекции принято разделять на специальные группы:
Некоторые клинические проявления осложнений контактной коррекции
Конъюнктивальная инъекция («красный глаз»).
Основные причины – гипоксия роговицы, снижение слезопродукции, реакция на раствор по уходу за линзами или химическое вещество, попавшее на линзу, а также на микробные токсины. Гиперемия конъюнктивы (красный глаз) может быть симптомом начала конъюнктивита или кератоконъюнктивита различного происхождения.
Папиллярный конъюнктивит
Чаще возникает при использовании мягких контактных линз пролонгированного (без снятия на ночь) ношения или традиционных контактных линз с длительным сроком замены (6-8 месяцев). Причины развития – механическое рефлекторное раздражение конъюнктивы век краем линзы, а также аллергическая реакция на компоненты раствора для линз. Однако в большинстве случаев это аутоиммунная реакция на отложения денатурированного белка слезы на поверхности контактной линзы.
Отек роговицы
Возникает вследствие нарушения метаболизма из-за недостаточного снабжения роговицы кислородом при ношении контактных линз. Клиническими признаками отека роговицы являются структурные изменения ее слоев, выявляемые при биомикроскопическом исследовании.Компенсаторным механизмом при хроническом отеке роговицы является ее васкуляризация – образование в роговице сети кровеносных сосудов. Это осложнение длительное время протекает без субъективных симптомов. При длительном течении васкуляризация роговицы может приводить к нарушению прозрачности роговицы и снижению зрения.
Основными причинами повышенного риска развития инфекционных осложнений при ношении контактных линз являются:
Хронические заболевания глаз инфекционной природы, хронические интоксикации, несоблюдение правил гигиены и рекомендаций по уходу и использованию контактных линз являются дополнительными факторами, повышающими риск развития инфекционного осложнения при ношении контактных линз.
Инфекционные кератиты возникают в 0,04% случаев при дневном ношении мягких гидрогелевых линз. Риск развития кератита повышается в несколько раз при пролонгированном (без снятия на ночь) ношении линз.
Возбудителями инфекционных осложнений контактной коррекции зрения могут быть бактерии, патогенные грибы, вирусы и простейшие организмы – акантамеба. Чаще всего встречаются бактериальные кератоконъюнктивиты, вызванные стафилококками и синегнойной палочкой.
Что можно и что нельзя делать при ношении контактных линз?
В первой части статьи мы проанализировали воздействие разных силикон-гидрогелевых контактных линз на отдельные структуры глаза, для которых важен объем поступающего кислорода. Судя по всему, разные показатели пропускания кислорода (Dk/t) у силикон-гидрогелевых линз мало влияют на эти клинические данные. В представленной публикации мы рассмотрим клиническое значение отдельных качественных характеристик, которые, как известно, варьируют у линз разных типов, и подчеркнем факторы, требующие учета при подборе оптимальных контактных линз.
Осложнения, не связанные с оксигенацией
Ниже приведен список побочных явлений, которые отмечаются у пользователей контактных линз: они возникают независимо от оксигенации, или их значимость обратно пропорциональна величине Dk/t силикон-гидрогелевых контактных линз.
Силикон-гидрогелевые контактные линзы, имеющие высокий показатель пропускания кислорода, позиционировались как снижающие риск развития тяжелого кератита, чаще всего связанного с микробной инфекцией, до того уровня, который был отмечен у людей, пользующихся гидрогелевыми контактными линзами в режиме дневного ношения. К сожалению, силикон-гидрогелевые контактные линзы не оправдали ожиданий.
В недавних эпидемиологических исследованиях наличие линзы на закрытом глазу по-прежнему называют основной причиной развития инфекции, среди других факторов риска указаны тип контактных линз, постоянное ношение линз, их использование при дальнозоркости и для изменения цвета глаз, покупка линз через Интернет, невыполнение обязательного требования мыть руки перед очисткой линз, неудовлетворительная гигиена контейнера для хранения линз, юный возраст пользователей контактных линз, принадлежность к мужскому полу, курение, время года, климатические условия, опыт ношения контактных линз меньше шести месяцев и принадлежность пользователей к высокообеспеченному классу. Есть предположения, что степень кератита и риск потери зрения связаны с Dk/t, но нет никаких доказательств проявления подобных последствий при ношении силикон-гидрогелевых контактных линз, даже если выявлены различия между несколькими параметрами линз, выпущенных под разными брендами.
Воспаление
Неинфекционный инфильтративный кератит является серьезным осложнением воспалительного характера, которое приводит к дискомфорту, появлению рубцов и непереносимости контактных линз. Нет данных, доказывающих, что повышенный показатель пропускания кислорода у линзы снижает риск инфильтративного кератита; более того, имеющиеся сведения позволяют предположить, что непрерывное ношение силикон-гидрогелевых контактных линз сопряжено с аналогичным, если не более высоким, риском образования инфильтратов, чем в случае с гидрогелевыми линзами. Здесь вряд ли идет речь о непосредственной связи между осложнением и Dk/t скорее, это обусловлено длительностью ношения КЛ, свойствами поверхности линз из конкретного материала или методологией исследований, в ходе которых были получены соответствующие данные. Пока мы можем сделать для себя следующий вывод: и помимо Dk/t существуют важные моменты или предрасполагающие факторы, которые необходимо учитывать при выборе линз.
Прокрашивание роговицы
Прокрашивание роговицы отмечается у пользователей и гидрогелевых, и силикон-гидрогелевых контактных линз. В последнее время появился большой интерес к вариациям типичных окрашиваний у носителей силикон-гидрогелевых контактных линз в зависимости от того, какая система по уходу за линзами и раствор для их хранения применяются. Связь между окрашиванием роговицы и Dk/t можно назвать очень слабой: шесть часов гипоксии, безусловно, не способны привести к окрашиванию роговицы.
Папиллярный конъюнктивит
Папиллярный конъюнктивит, связанный с ношением КЛ, является основной причиной их непереносимости, особенно при непрерывном ношении. Хотя механизм развития заболевания по-прежнему слабо изучен, основными факторами считают механическую травму пальпебральной конъюнктивы верхнего века и иммунологическую И воспалительную реакции. Иначе говоря, причинными факторами для возникновения папиллярного конъюнктивита, связанного с ношением считаются модуль упругости, свойства
поверхности и дизайн контактных линз.
Трещины конъюнктивы
Недавно Лофстром и Круз идентифицировали новое осложнение, возникающее при ношении силикон-гидрогелевых контактных линз. У некоторых пациентов отмечены трещины и шероховатость конъюнктивы на тех участках, которые контактируют с краем контактной линзы. В большинстве случаев симптомы и серьезные последствия отсутствуют. Вероятно, причиной
осложнения является механическая травма, которая сильнее выражена при непрерывном ношении контактных линз, чем при дневном. Среди других значимых в этом отношении факторов называют модуль упругости материала и дизайн линз.
Верхнее дугообразное прокрашивание роговицы
Верхнее дугообразное прокрашивание роговицы у пользователей КЛ можно наблюдать нечасто. Поводы для беспокойства появляются в том случае, если такие прокрашивания превращаются в постоянный разрыв на поверхности эпителия роговицы. Осложнение больше распространено среди пользователей силикон-гидрогелевых контактных линз. В настоящее время считается, что верхнее дугообразное прокрашивание роговицы появляется в результате механического воздействия давящего на нее верхнего века на том участке, где топография периферического отдела роговицы, дизайн, жесткий материал и свойства поверхности линзы в совокупности приводят к избыточному давлению. Создаваемая при этом сила трения приводит к абразивному воздействию смещающейся линзы на поверхность эпителия.
Муциновые шарики
Муциновые шарики представляют собой маленькие округлые образования, которые можно заметить под контактной линзой. Принято думать, что это осложнение чаще возникает у тех пользователей силикон-гидрогелевых контактных линз, кто носит линзы непрерывно. В целом осложнение считается не имеющим серьезных клинических последствий, однако в отдельных случаях муциновые комочки могут вдавливаться в эпителий роговицы. К числу этиологических факторов можно отнести не только состояние здоровья пациента, но и модуль упругости, дизайн и свойства поверхности линзы.
Нарушение рефракции
Нежелательные эффекты при ортокератологии были отмечены при ношении силикон-гидрогелевых контактных линз, особенно имеющих высокое значение оптической силы. Велика вероятность того, что линзы с высоким модулем упругости материала и более плоской, чем роговица, задней оптической поверхностью приведут к подобному явлению, они будут сжимать и, соответственно, уплощать роговицу в центре. В других случаях этот эффект может сработать противоположным образом и спровоцировать прогрессирование миопии, которое иногда отмечается у пользователей гидрогелевых линз.
Дискомфорт при ношении контактных линз
Среди факторов, от которых зависит успешное ношение контактных линз, комфорт является наиболее важным. Недавно опубликованы несколько статей, где сказано, что силикон-гидрогелевые контактные линзы обеспечивают лучший комфорт, чем гидрогелевые. Несмотря на отсутствие противоречий в результатах целого ряда исследований, подобное утверждение остается спорным. Как правило, методика проведения этих экспериментов предусматривала перевод пользователей гидрогелевых линз на силикон-гидрогелевые контактные линзы, однако отсутствие замаскированной контрольной группы означает, что данные об улучшенном комфорте могли быть получены на основе предвзятых отзывов. Главное — ни в одной из данных публикаций не была убедительно доказана связь между комфортом и объемом кислорода, поступающего через линзу, и наличие в конкретном случае подобной зависимости представляется маловероятным.
Женский сайт «Красивая и Успешная», продолжая тему контактной коррекции зрения, сегодня рассмотрит такую проблему, как правильное ношение контактных линз. Именно неправильное использование линз чаще всего порождает множество мифов о них, в результате чего даже самые лучшие контактные линзы теряют свою безупречную репутацию и становятся объектом агрессивных нападок пользователей.
А между тем офтальмологи и производители контактных линз давно доказали: это один из самых удобных и безопасных способов коррекции зрения. Но так же, как и с любыми другими приборами, с линзами необходимо правильно обращаться.
Именно об этих правилах и о последствиях их нарушения пойдёт речь чуть ниже.
Правила ношения контактных линз
Особенностью использования контактных линз является их плотное прилегание к роговице глаза. Естественно, несмотря на то, что современные гидрогелевые и силикон-гидрогелевые линзы обладают идеальной гладкостью, воздухопроницаемостью и гидрофильностью, глаз воспринимает их как инородное тело .
Даже самые тонкие, самые хорошие и качественные линзы сначала вызывают дискомфорт. Именно поэтому офтальмологи рекомендуют переходить на линзы постепенно, начиная с одного часа в день, каждый раз увеличивая время контакта глаза с линзой на полчаса.
Кроме того, правильное ношение современных контактных линз предполагает ещё целый ряд запретов и рекомендаций .
Капли при ношении контактных линз
Сделать использование контактных глаз более комфортным могут специальные увлажняющие капли. В среднем стоимость флакона глазных капель составляет около 400 рублей.
Наибольшим спросом пользуются такие средства:
Качественные глазные капли не должны содержать никаких консервантов. поэтому, как правило, срок годности у них достаточно ограничен. Тем, кто редко пользуется контактными линзами, удобнее будет приобрести глазные капли не во флаконе, а в одноразовых герметичных ампулах: у них срок годности гораздо дольше.
Некоторые люди вместо глазных капель применяют сам раствор для хранения линз, чтобы сэкономить на специальных средствах.
Сайт sympaty.net этого делать не рекомендует. поскольку данные растворы для ухода за глазами не предназначены, и последствия их закапывания в глаза могут быть весьма неприятными.
Последствия ношения контактных линз
Как показывает практика, чаще всего на контактные линзы отрицательно реагируют очень чувствительные глаза. Некоторые люди из-за этого совершенно не могут пользоваться даже самыми современными, силикон-гидрогелевыми средствами контактной коррекции зрения.
Однако неприятные последствия при неправильном ношении контактных силикон-гидрогелевых линз могут возникнуть и у тех людей, которые не страдают повышенной чувствительностью глаз.
К наиболее распространённым относятся такие осложнения :
Как легко можно понять из всего вышесказанного, ношение контактных линз не обязательно должно иметь какие-то последствия.
При соблюдении элементарных правил их использования, своевременном обращении к врачу, линзы могут стать самым удобным средством коррекции зрения на долгие годы.
Сайт «Красивая и Успешная» спешит убедить своих читательниц: если вы до сих пор ещё не купили контактные линзы только из-за боязни возникновения каких-либо последствий, немедленно отбросьте все страхи и спешите в магазины оптики, чтобы реализовать свою мечту.
Лечебные и корригирующие контактные линзы | Современная офтальмология
Содержание:
↑ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТИПЫ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ (МКЛ)
К настоящему времени в клинической офтальмологии сформировалось новое направление, предполагающее лечебное применение мягких контактных линз (МКЛ). Этот метод лечения привлекает офтальмологов возможностью использовать линзы в качестве биологической повязки, проницаемой для кислорода, инертной и эластичной, не нарушающей зрительные функции; новой лекарственной формы, пролонгирующей действие медикаментов и способствующей созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов. Эти свойства МКЛ определили их применение при повреждениях глаз с целью купирования роговичного синдрома, герметизации ран, профилактики инфекционных осложнений, ускорения регенеративных процессов, улучшения зрительных функций и восстановления трудоспособности.
В 1961 г. О. Wichterle и D. Lim синтезировали материал нового типа— гидрогель. Он был получен сополимеризацией 2-оксиэтилмета-крилата с диметакрилатом этиленгликоля. Это достижение послужило ступенью нового этапа в развитии контактной коррекции: линзы стали подразделяться на жесткие и мягкие. В последующие годы появились новые материалы для изготовления МКЛ, что создало предпосылки для разделения МКЛ на группы.
Важнейшей характеристикой МКЛ с позиций физико-химических свойств является водосодержанне, от которого зависят кислородопроницаемость и переносимость линз. Условно все типы МКЛ разделены в зависимости от содержания воды на линзы низкого водосодержания (38 %), среднего водосодержання (55—65 %), высокого водосодержания (более 65 %).
Водоеодержание МКЛ определяет время нахождения линзы на глазу, в течение которого не возникает гипоксии роговицы, приводящей к отеку стромы и возникновению болезненных ощущений. В клинической практике принято выделять линзы дневного ношения (низкого и среднего водосодержания), длительного ношения (высокого водосодержания) и разового применения (для однократного ношения до 30 дней). В настоящее время известно значительное количество типов линз с водосодержанием 65 % и более для длительного непрерывного ношения.
В последние годы для коррекции астигматизма степенью свыше 2,0 дптр достаточно широко стали применяться торическме МКЛ дневного ношения с водосодержанием 45 % (Optima Toric, фирма «Bausch & Lornb», США) и МКЛ ежемесячной замены с водосодержанием 55% (Focus Toric, фирма «CIBA Vision», Швейцария).
↑ ВОПРОСЫ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МКЛ
Преимущества применения в лечебных целях МКЛ из высокогидрофильных полимеров доказаны в ряде работ.
Целесообразность применения МКЛ в качестве носителя медикамента обусловлена возможностью создания в структурах глаза стабильных терапевтических концентраций лекарств пролонгированного действия по сравнению с традиционными лекарственными формами и путями введения.
Удлинение действия лекарств позволяет снизить дозу при сохранении эффективности препарата и тем самым понизить токсичность и уменьшить опасность побочного действия. При традиционных способах введения лекарств в глаз неизбежны потери медикамента вследствие разбавления его слезной жидкостью, выведения вместе со слезой по слезоотводящим путям, всасывания в сосудистую сеть конъюнктивы.
Лекарство проникает во влагу передней камеры и глубокие среды глаза благодаря функционированию роговичного насоса и через перилимбальную сосудистую сеть. Поэтому после введения медикамента в глаз особое значение имеет длительность взаимодействия той или иной лекарственной формы с поверхностью роговицы.
↑ МКЛ ИЗ БИОПОЛИМЕРОВ
В последние годы все больше внимания уделяется не синтетическим, а биологическим полимерам, способным выполнять функцию временного каркаса, замещаемого в процессе регенерации. Таковым является биополимер коллаген, который, сочетая положительные качества синтетического полимера и биологических тканей, лишен ряда отрицательных свойств. Отсутствие токсичности и канцерогенности, слабая антигенность, способность стимулировать репаративные процессы, образовывать прочные комплексы с многими лекарственными веществами, сорбционные и пластические свойства коллагена послужили основанием для его широкого использования в различных областях медицины. В литературе последних лет указывается на возможность получения и применения коллагеновых материалов как средств защиты и стимуляции репаративных процессов в тканях глаза, пролонгирования действия различных лекарственных препаратов, а также как основы шовных и пластических материалов.
В клинике глазных болезней ВМедА исследовали свойства желатина, являющегося водорастворимым продуктом разложения, деструкции и расщепления в воде коллагеновых волокон, с позиций его использования в качестве материала для изготовления МКЛ. Структуризация желатина проводилась при использовании дубителя ЛИКИ-19, представляющего собой тетраизопропоксиэтилендиамид-малоновой кислоты (АС 1006429, 1983). Создана полимерная композиция для изготовлени я МКЛ высокого водосодержания (до 93 %), испытанная in vitro и в опытах на экспериментальных животных. Некоторые показатели фармакокинетики препаратов, введенных под конъюнктиву глаза экспериментальных животных, выгодно отличают желатиновые линзы от синтетических. Однако оптические и механические свойства этого типа линз пока не могут конкурировать с высокогидрофильными МКЛ, изготовленными из синтетических полимеров точением на прецизионных станках или методом штамповки. Проводятся дальнейшие поисковые исследования по модификации желатина и способам изготовления МКЛ из желатиновой композиции.
Представляются перспективными саморассасывающиеся биополимерные МКЛ, срок существования которых в конъюнктивальной полости достаточен для создания эффективной терапевтической концентрации медикаментов, связанных с желатиновым каркасом во время модификации. Изучается возможность введения в синтетические полимеры медикаментов, растворенных в пролонгирующих растворах (поливиниловый спирт, поливинилпирролидон, метилцеллюлоза).
↑ МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ МКЛ
Лечебные свойства МКЛ связаны с их способностью покрывать поврежденную роговицу в качестве повязки, герметизировать непротяженные проникающие роговичные раны, уменьшать раздражающее действие роговичных швов после хирургической обработки ран фиброзной капсулы гЛаза, защищать раневую поверхность от проникновения инфекции, ускорять процесс репаративной регенерации, создавать в тканях переднего отдела глаза эффективные терапевтические концентрации медикаментов и пр. Однако самое главное достоинство МКЛ по сравнению с традиционными способами лечения — эффективность их применения для купирования роговичного синдрома.
Роговичный синдром является клиническим проявлением многих заболеваний роговицы. Он резко выражен при ожогах глаз легкой и средней тяжести независимо от поражающего фактора (термический, химический, световое излучение), при множественных непроникающих ранениях роговой оболочки с наличием поверхностно лежащих инородных тел, а также при обширных поверхностных повреждениях роговицы. При выраженном роговичном синдроме возникает защитный рефлекс в виде тонического спазма круговой мышцы глаза, приводящего к развитию состояния, названного в военной офтальмологии блефароспастической слепотой (ВС). Механизм развития ЕС связан с повреждением терминальных волокон чувствительных нервов роговицы. Суммация болевых импульсов приводит к включению тригеминально-фациального рефлекса, проявляющегося тоническим сокращением круговой мышцы глаза — блефароспазмом. Произвольное размыкание век и открытие глазной щели невозможны, и это приводит к ВС.
Выраженный болевой синдром при поверхностных повреждениях роговицы связан с особенностями ее иннервации. Наличие трех нервных сплетений, образованных веточками назоцилиарного нерва и отходящих от них демиелинизированных терминальных окончаний, распространяющихся между эпителиальными клетками роговицы, создает условие для высокой чувствительности, связанной также и с трофическими процессами.
Напротив тяжелые и особо тяжелые ожоги глаз 3-4 степеней сопровождаются гибелью нервных окончаний тройничного нерва ислаборыразкенным болевым синдромом или даже полной потере чувствительности роговицы и склеры.
В условиях современной международной военно-политической обстановки, характеризующейся сокращением и уничтожением отдельных видов оружия массового поражения в главных зарубежных странах, активно осуществляется поиск новых способов ведения боевых действий и разрабатываются принципиально новые средства для вооруженной борьбы, компенсирующие снижение боевого потенциала сил этих государств. По прогнозам специалистов существенно увеличится доля раненых и пораженных с временным нарушением функций систем, обеспечивающих военно-профессиональную работоспособность специалистов. Одна из таких систем— зрительная, а наиболее уязвимый ее отдел — передний отрезок глазного яблока.
↑ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МКЛ
Применение МКЛ в лечебных целях уже имеет свою небольшую историю, в которой, как и в любом другом способе лечения патологии глаз, были периоды излишнего оптимизма, умеренного разочарования, закономерно перешедшие к объективной критической оценке эффективности этого способа лечения. Достаточно вспомнить попытки некоторых авторов применять МКЛ при лечении глаукомы (для пролонгирования действия миотиков), язв роговой оболочки, синдрома «сухих глаз» и др.
В системе Министерства здравоохранения Российской Федерации неоднократно издавались методические рекомендации по применению лечебных МКЛ, в которых приводятся показания к применению этих линз.
Основываясь на собственном опыте применения МКЛ в лечебных целях для реабилитации лиц с повреждениями и заболеваниями глаз, а также несколько акцентируя внимание на боевых повреждениях органа зрения, можно выделить основные показания к применению лечебных МКЛ:
- термические и химические ожоги роговицы I, II, III-а степеней;
- множественные непроникающие ранения роговицы с наличием инородных тел в поверхностных слоях роговицы;
- проникающие ранения с протяженностью раны не более 3 мм и не требующие наложения герметизирующих швов;
- проникающие ранения роговицы после хирургической обработки с наложением узловых швов;
- фильтрация послеоперационной раны;
- электроофтальмии;
- комбинированные термомеханические поражения органа зрения при доминировании роговичного синдрома;
- эрозии роговицы;
- эндотелиально-эпителиальные дистрофии роговицы, возникающие в результате прободных ранений глаз и повторных оперативных вмешательств.
↑ МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ МКЛ
Основные разделы методики (хранение, уход, энзимная очистка, надевание и снятие) подробно описаны в приложении в «Инструкции по хранению и применению контактных линз». Поэтому остановимся на некоторых особенностях, связанных с использованием линз при повреждениях глаз.
Техника надевания лечебной МКЛ аналогична применяемой при использовании корригирующих МКЛ. Однако при применении линз в лечебных целях в большинстве случаев приходится надевать линзу на раздраженный глаз, что требует большего навыка и использования местно анестезирующих средств (0,25 % раствор дикаина, 2 % раствор лидокаина). В положении больного лежа врач одной рукой фиксирует веки, а другой указательным или средним пальцем приближает линзу к роговице до соприкосновения с ней. Веки смыкаются, легкий массаж глазного яблока через сомкнутые веки позволяет удалить воздух из-под линзы. Контроль подвижности и соответствия размеров линзы осуществляется при биомикроскопии или при фокальном освещении. Если линза неподвижна, то лучше заменить ее на другую, большего радиуса кривизны, так как сдавление перикорнеальной сети может привести к нежелательным изменениям трофики.
Снимать линзу можно путем захвата ее большим и указательным пальцами либо с помощью стеклянной палочки. Высокогидрофильные линзы при установке и снятии требуют определенного опыта и осторожности в связи с меньшей прочностью и упругостью.
Тщательный подбор лечебных МКЛ высокого влагосодержания при бинокулярных поражениях и существенных различиях в рефракции обоих глаз не обязателен, так как пораженный глаз довольно сложно подвергнуть соответствующим измерениям, а линзы больших базовых радиусов не ухудшают кровообращения в области перикорнеальной сосудистой сети, и смещение их во время мигательных движений на 1,0— 1,5 мм не вызывает отрицательных субъективных ощущений.
↑ НАСЫЩЕНИЕ МКЛ МЕДИКАМЕНТАМИ
↑ МОДИФИКАЦИЯ МКЛ
В научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» кафедры офтальмологии ВМедА разработан новый способ химической модификации МКЛ. Сущность технологии модификации заключается в обработке МКЛ разбавленным (1-3%) раствором щелочи при 70—95 °С в течение 30—360 минут и последующей многократной промывке линз дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Модификация по указанной технологии приводит к частичному гидролизу полимера с возникновением в его составе карбоксильных групп в солевой форме.
Повышение гидрофильности модифицированных МКЛ обеспечивает увеличение их водосодержания и диаметра. Степень изменения данных характеристик в зависимости от условий модификации выражается следующими уравнениями:
↑ Характеристики модифицированных МКЛ
Предварительно клинические испытания показали улучшение переносимости пациентами МКЛ после их модификации. В перспективе модифицированные МКЛ могут использоваться как корригирующие линзы длительного пользования.
Кроме того, модифицированные линзы могут применяться в качестве лечебных. Модификация увеличивает сорбционпую емкость МКЛ по отношению к различным лекарственным препаратам за счет одновременного действия двух факторов: увеличения водосодержания и возникновения функциональных групп, усиливающих связывание и удерживание препарата гидрогелем. Последний фактор обеспечивает также пролонгированный эффект лечебного действия. Например, исследование сорбции антибиотика канамицина линзами Dura Soft фирмы «Westley-Jessen» показало, что после модификации количество канамицина, поглощенного линзой, увеличивается примерно в 4 раза, при этом резко снижается скорость десорбции антибиотика. Если немодифицированная линза, помещенная в изотонический раствор натрия хлорида, выделяет практически весь канамицин в течение 30 минут, то из модифицированной линзы за 60 часов выделяется только 60% сорбированного препарата. Скорость выделения лекарственного препарата может регулироваться степенью гидролиза полимера при модификации МКЛ либо условиями насыщения линзы препаратом (из растворов, приготовленных на дистиллированной воде или на изотоническом растворе натрия хлорида).
Лечебный эффект может быть усилен и расширен путем дополнительной обработки модифицированных МКЛ растворами неорганических кислот, при этом происходит переход функциональных групп из солевой в кислотную форму. Такие линзы способны поглощать и удерживать очень высокие концентрации лекарственных препаратов, обладающих свойствами оснований, например некоторых антибиотиков (аминогликозидов в форме оснований). Мы обнаружили, что лечебные МКЛ с кислотными функциональными группами способны поглощать канамицин в аминной форме в количестве 0,6 мг на 1 мг полимера.
Естественно, наличие кислотных групп в модифицированных МКЛ предполагает возможность их применения для лечения щелочных ожогов глаз.
Следует отметить, что разработанный способ химической модификации МКЛ очень прост в технологическом отношении и может быть реализован практически в любой клинике даже персоналом, не имеющим специальной химико-технологической подготовки.
↑ ХРАНЕНИЕ И ДЕЗИНФЕКЦИЯ МКЛ
Лечебные МКЛ хранят в закупоренных флаконах в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. При повторном использовании линзы стерилизуют. Способ стерилизации зависит от водосодержания материала МКЛ.
МКЛ из материала с низким водосодержанием стерилизуют на кипящей водяной бане в течение 20 минут. МКЛ со средним водосодержанием можно обрабатывать как кипячением, так и химическим способом: помещением линзы в 3 % раствор перекиси водорода на 20 минут с последующим промыванием изотоническим раствором натрия хлорида, нейтрализацией остатков перекиси водорода 2,5 % раствором тиосульфата натрия в течение 20 минут и заключительным отмыванием линзы в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 10 минут.
В развитии этого способа фирмой «С1ВА Vision» (Швейцария) предложена одноступенчатая система дезинфекции и нейтрализации всех типов контактных линз на основе использования перекиси водорода. Эта система АОСЕПТ предусматривает применение специального раствора, контейнера и линзодержателя с нейтрализатором. При этом дезинфекция и нейтрализация МКЛ происходит одновременно.?
Известно, что метод термической дезинфекции является более эффективным по сравнению с химической дезинфекцией, но вызывает более выраженные изменения физико-механических свойств и параметров МКЛ из материалов с высоким водосодержанием, денатурацию белковых отложений в полимерном материале, увеличивая опасность осложнений со стороны переднего отдела глаза аллергической природы. В случае применения лечебных МКЛ оптимальным следует признать режим разового использования.
В настоящее время популярен вариант ухода за МКЛ «все в одном флаконе», обеспечивающий одновременно хранение линз, их очистку, дезинфекцию и ополаскивание. Препараты многоцелевого назначения различных фирм отличаются преимущественно консервантами.
По данным литературы, потенциально раздражающими глаз веществами являются тимеросал и х/юргексидин. Наименее токсичным признан бигуанид — составная часть многоцелевых растворов ведущих фирм мира. Приводим наиболее популярные из них (табл. 35).
Многоцелевые растворы могут использоваться также в качестве растворителя таблеток для удаления отложений, формирующихся из компонентов слезной жидкости. В основном это протеины, в меньшем количестве присутствуют липиды и муцин. Поэтому и возникает потребность в полиферментных очистителях.
Регулярное (1 раз в неделю) применение мультиферментных таблеток является основным способом профилактики образования белковых отложений и удаления их.
Последним достижением в области контактологии явилось создание линз истинно продленного ношения (True Extended Wear, TEW). MKJI TEW состоят из полиметилметакрилата, заполненного флюорокарбоном (fluorocarbon). Преимуществом MKJI TEW по сравнению с существующими линзами является то, что они не нуждаются в средствах по уходу и могут использоваться непрерывно (не снимая) на протяжении месяца.
↑ Модификация способа подготовки MKJI к применению
Общеизвестный способ хранения MKJI заключается в помещении линз в изотонический раствор натрия хлорида, который по химическому составу близок к слезной жидкости
Недостатком способа является возможность появления дискомфорта при ношении МКЛ, надетых на глаз непосредственно из изотонического раствора натрия хлорида.
Известно также, что около 30 % пациентов либо совсем отказываются от линз (обычно в самом начале их ношения), либо, даже при условии адекватного подбора, пользуются ими ограниченное время из-за непереносимости.
Для повышения переносимости МКЛ нами был применен перфтордекалин (ПФД) — представитель перфторорганических соединений, используемых в медицине в связи с их физико-химическими свойствами (см. приложение 3, таблицу) в качестве газопереносящих средств.
Применительно к контактологии ПФД можно рассматривать как препарат многоцелевого назначения. Помимо смазывающего эффекта, ПФД как активная газопереносящая среда уменьшает явления гипоксии переднего отдела глаза. Исходя из этого, нами предложен модифицированный способ подготовки МКЛ к применению, заключающийся в том, что из изотонического раствора натрия хлорида МКЛ на 20 минут помещают в ПФД, после чего надевают ее на глаз (патент на изобретение № 2120281).
На кафедре офтальмологии ВМедА в сравнительном аспекте изучены субъективные ощущения пациентов с жалобами на дискомфорт при ношении МКЛ и состояние переднего отдела глазного яблока у лиц, испытываемых при ношении МКЛ после хранения их по общепринятой методике, а также предварительно выдержанных в ПФД.
Большинство пациентов (две трети) отметили полное устранение дискомфорта, остальные — уменьшение неприятных ощущений. При объективном исследовании перднего отдела глазного яблока патологических изменений не обнаружено.
Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать модифицированный способ подготовки МКЛ к применению у лиц с неудовлетворительной переносимостью линз.
↑ Противопоказания к применению и возможные осложнения
↑ Контактные линзы как средство коррекции афакии
Наиболее распространенное использование МКЛ для коррекции аномалий рефракции не рассматривается в данном разделе, так как этому вопросу посвящено значительное количество публикаций.
Наиболее важной областью использования МКЛ в корригирующих целях является их применение для ранней реабилитации больных после экстракции катаракты.
После экстракции травматической катаракты имплантация искусственного хрусталика нередко оказывается невозможной ни во время первичной хирургической обработки, ни в отдаленные сроки. Такая ситуация возникает при значительных повреждениях радужки, при большой потере стекловидного тела во время ранения или во время операции, при наличии грубых рубцов в оптической зоне роговицы, при увейте, глаукоме и некоторых других состояниях. Лица с двусторонней афакией часто предпочитают контактные линзы очкам, так как контактные линзы позволяют им вернуться к трудовой деятельности.
За последние годы в клинике глазных болезней ВМедА произведена коррекция односторонней афакии контактными линзами более чем 200 пациентам. Для коррекции использовались как жесткие контактные линзы из полиметилметакрилата (ПММА) и газопроницаемые из целлюлозоацетобутирата, силиконакрилата и др., так и мягкие контактные линзы из полимерных материалов различного водосодержания отечественного и импортного производства.
При астигматизме более 1,5-2,0 дптр определенные преимущества имеют жесткие контактные линзы. При меньшей величине астигматизма хорошо себя зарекомендовали немецкие линзы марки «СеПех» (69 % водосодержания), которые использовались в режиме длительного ношения. Эти же линзы применяются у больных уже на операционном столе сразу после экстракции катаракты. Насыщенная гентамицином и дексазоном линза помещается на роговицу оперированного глаза. Она прикрывает роговичные швы и не мешает производить при необходимости инъекции дексазона и гентамицина в нижний конъюнктивальный свод. Пациент начинает пользоваться оперированным глазом в первые часы после операции. Линзу через каждые 7— 10 дней следует снимать и обрабатывать описанным выше химическим способом.
Наиболее экономичными для коррекции односторонней афакии являются линзы из гидроксиэтилметакрилата, используемые в режиме дневного ношения. Вечером линзы необходимо обработать стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или одним из специальных дезинфицирующих растворов для контактных линз импортного производства. Линзы хранят во флаконах или специальных контейнерах. Если используется наиболее доступный изотонический раствор натрия хлорида, то необходимо раз в неделю подвергать линзы дезинфекции на водяной бане в течение 20 минут. При значительном дефекте радужки могут применяться косметические МКЛ с окрашенной гаптической частью. Линзы из гидроксиэтилметакрилата окрашиваются в коричневый цвет 25 % раствором азотнокислого серебра, а затем 10 % раствором сернистого натрия. Стоит, однако, отдать предпочтение применению более эстетичных линз марки «Бига-БоЙ-сокзг» (США) самых разных оттенков.
После ожогов и ранений роговой оболочки нередко возникает неправильный роговичный астигматизм. Коррекция астигматизма мягкими контактными линзами пока не нашла широкого распространения в связи с неэффективностью для этой цели серийно производимых линз. Новые технологии изготовления МКЛ предусматривают их индивидуальное изготовление для коррекции астигматизма. Имеются отдельные указания на успешную реабилитацию пациентов с неправильным астигматизмом при помощи МКЛ.
В клинике глазных болезней ВМедА для лечения стационарных и амбулаторных больных ежегодно используют около одной тысячи МКЛ. Более половины линз применяют для купирования роговичного синдрома. В то же время следует отметить, что еще недостаточно глубоко изучены возможности создания эффективных терапевтических концентраций наиболее часто употребляемых в офтальмологии медикаментов и пролонгирования их действия по сравнению с другими путями введения. В этом направлении ведутся поисковые научно-исследовательские работы.
Мягкие контактные линзы вошли в офтальмологическую практику в качестве вспомогательного средства лечения многих заболеваний и повреждений глаз. При некоторых патологических состояниях они зарекомендовали себя как средство выбора.
- http://zreni.ru/articles/oftalmologiya/4412-lechebnye-i-korrigiruyuschie-kontaktnye-linzy-sovremennaya-oftalmologiya.html