Инесса Леббех: Здравствуйте. Это канал Медиадоктор и программа «Оптикум». У нас в гостях сегодня Ирина Антоновна Лещенко, врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии института повышения квалификации, директор по клиническим вопросам Johnson&Johnson по России и странам СНГ. Добрый вечер, Ирина Антоновна.
Ирина Лещенко: Здравствуйте.
Инесса Леббех: Я Вас пригласила повторно для того, чтобы поговорить о такой насущной проблеме, как синдром сухого глаза. Вот все говорят, особенно очень часто в оптику приходит человек, и когда врач спрашивает, какие линзы носили, когда начинают собирать анамнез, то с порога бывает даже звучит: «Ой, Вы знаете, у меня синдром сухого глаза». Так вот интересно, что все-таки подразумевается под синдромом сухого глаза?
Ирина Лещенко: Это очень непростой вопрос, потому что под этим словом, словосочетанием «синдром сухого глаза» кроется целый ряд самых различных заболеваний и состояний. Есть истинный синдром сухого глаза, его по-другому называют болезнь Съегрена (Шегрена), болезнь Стивенса-Джонсона, болезнь Лайма. Это достаточно тяжелые офтальмологические заболевания глазной поверхности, связанные с нарушением продукции слезы, различных компонентов слезной пленки, от чего нарушается трофика роговицы и могут быть неприятные последствия для людей, связанные со снижением остроты зрения и даже потерей зрения.
Что же касается такого словосочетания, как синдром сухого глаза или симптомы сухости, симптоматическая сухость, это совершенно другого рода состояния. Я бы даже сказала, что это не заболевания, они присущи большому количеству людей. Это связано и с достижениями нашей цивилизации, с теми же самыми кондиционерами, компьютерными устройствами, цифровыми устройствами. Это последствия того, что, с одной стороны, мы получаем некие блага, но эти блага не всегда хороши для наших глаз. Поэтому так много людей, приходя в оптику или в поликлинику, жалуются именно на сухость глаза, они имеют симптомы, но это отнюдь не заболевания.
Инесса Леббех: Получается, эти названия: компьютерный зрительный синдром, офисный синдром – это не одно и то же, что синдром сухого глаза?
Ирина Лещенко: Нет, конечно, потому что синдром сухого глаза или просто симптоматическая сухость, если мы будем говорить больше сейчас о симптомах, которые присущи большинству людей, она подразумевает то, что люди жалуются на некоторую флюктуацию зрения или затуманивание зрения, что связано с тем, что слезная пленка имеет тенденцию испаряться больше, чем необходимо. И вследствие этого страдают оптические свойства глаза, потому что слезная пленка – это хоть и не линза дополнительная, но все-таки она играет определенную роль, которая улучшает восприятие изображения. Поэтому это первое, что чувствуют люди. Они начинают более усиленно моргать, благодаря этому увеличивается количество жидкости, количество слезы на поверхности глаза, и зрение немного поясняется.
Инесса Леббех: Но потом, когда мы не моргаем, смотрим в компьютер, у нас моргательные движения замедленные, и получается, что слезная пленка целостность свою теряет.
Ирина Лещенко: Она испарится быстрее, чем необходимо. Получается, что у людей, у которых есть компьютерный или цифровой зрительный синдром, тоже есть симптомы сухости, связанные с тем, что моргают они значительно реже, и слеза испаряется. Но у них помимо этого есть и другой симптомокомплекс, который проявляется в виде усталости глаз, в виде покраснения глаз. Могут присоединяться головные боли, какое-то нарушение, связанное с другими вегетативными расстройствами, чего не бывает у людей, у которых просто симптом сухости, то есть если это никак не связано с компьютером. Поэтому нельзя всегда говорить, что это одно и то же. Это несколько разные состояния, в том числе, выходить из этих состояний, устранять симптомы компьютерного зрительного синдрома или цифрового, как сейчас больше говорят, нужно несколько по-другому, нежели просто бороться с симптомами сухости глаза.
У людей, у которых есть компьютерный или цифровой зрительный синдром, тоже есть симптомы сухости, связанные с тем, что моргают они значительно реже, и слеза испаряется
Инесса Леббех: Если синдром сухого глаза встречается достаточно редко, по сравнению с общей симптоматикой сухости, о каких заболеваниях может идти речь, при которых эта симптоматика сухости глаза наблюдается?
Ирина Лещенко: Мы сейчас имеем в виду именно классический синдром сухого глаза. Вот он и называется синдром сухого глаза, потому что он сопровождает некоторые другие заболевания организма. В частности, это достаточно серьезные заболевание соединительной ткани, такие как ревматизм, ревматоидные заболевания, коллагенозы, системная красная волчанка. И еще, как правило, в детском, молодом возрасте у пациентов, которые страдают тем же самым ревматизмом или коллагенозами, синдром сухого глаза, как таковой, не отмечается. Он начинает развиваться несколько позже, после 30 лет, уже в 40 лет он очень ярко выражен. Есть и некоторые другие заболевания, например, кожи, почек, которые тоже могут сопровождаться развитием синдрома сухого глаза, не только синдром Шегрена, но и заболевания Стивенса-Джонсона, Лайма и некоторые аллергические заболевания могут приводить к такой патологии.
Инесса Леббех: Если несерьезная, но, тем не менее, симптоматика сухости есть. Это при каких заболеваниях встречается?
Ирина Лещенко: Это может быть даже без всяких заболеваний. Может вообще совершенно в норме у здорового человека, у которого нет никакой патологии, но этот человек работает целый день вынужден работать с компьютером, потом он приходит домой, открывает другие цифровые устройства, посвящает свое свободное время контактам в сетях. Тот же самый мобильный телефон, скажем, едет домой, тоже можно теперь пользоваться интернетом, и в метро у нас есть теперь Wi-Fi, чтобы скоротать время, этот час или полтора, когда добираешься домой, опять смотришь в это цифровое устройство. И получается, что у многих людей работа с цифровыми устройствами может занимать больше 6 часов. То есть это может быть и 8, и 9, и 10, то есть сколько угодно, и не только работа, но и досуг, все свободное время уходит на это. Это не есть хорошо, потому что изначально глаза не были приспособлены для того, чтобы такое время смотреть на подобные устройства.
У многих людей работа с цифровыми устройствами может занимать больше 6 часов. Это нехорошо, потому что изначально глаза не были приспособлены для того, чтобы долго смотреть на подобные устройства
Инесса Леббех: Как я говорю: у нас глаза для того, чтобы на мамонтов смотреть, а не книжки читать.
Ирина Лещенко: Да, изначально были для того, чтобы охотиться, стрелять, но постепенно близоруких становится больше, в том числе из-за того, что люди привыкли больше смотреть вблизи. Так требует жизнь. Но и не только же компьютер, это кондиционированные помещения.
Инесса Леббех: Сейчас жарко, включаем кондиционер, а воздух-то сушится.
Ирина Лещенко: Воздух становится сухим, это в летнее время. В зимнее время мы не включаем кондиционер, но у нас отопление, поэтому мы любим, чтобы в помещении было тепло. Даже, я бы сказала, жарко. Если в Европе средняя температура в домах +18 °, иногда даже и меньше, то мы привыкли, чтобы у нас было за 20, нам надо +22, +23, а то и +25.
Инесса Леббех: Я тоже теплолюбивая, мне нужно, чтобы все было включено. Я перед программой смотрела, какие частые вопросы задают именно с сухостью глаз. И люди спрашивают, могут ли влиять лекарственные препараты на состояние глаза и выдавать такую симптоматику?
Ирина Лещенко: Очень многие лекарственные препараты имеют такой побочный эффект, как развитие сухости глаз, и вызывают флуктуацию зрения. Но прием лекарственных препаратов не приводит к развитию классического, тяжелого синдрома сухого глаза. Там совершенно другие проблемы, органические нарушения. Но такая симптоматическая сухость может быть. И очень многие препараты такую сухость вызывают. Из самых распространенных препаратов можно назвать практически все препараты, которые применяются для лечения аллергических заболеваний, антигистаминные препараты. А дальше по популярности второе место занимают препараты бета-блокаторы, это препараты для лечения гипертонической болезни. Вот эти препараты тоже будут в определенных дозах, более высоких, вызывать развитие сухости. Контрацептивы –это тоже те препараты, которые вызывают развитие сухости.
Очень многие лекарственные препараты имеют такой побочный эффект, как развитие сухости глаз, и вызывают флуктуацию зрения
Инесса Леббех: Попадается такая статистика, что из трех случаев два случая приходится именно на женщин с симптоматикой сухости глаз. Так ли это?
Ирина Лещенко: Это действительно так, это связано с особенностями гормональной системы женщин, то, что эстрогеновые и простагландиновые гормоны оказывают влияние на функционирование тех же самых мейбомиевых желез, которые продуцируют определенные компоненты слезной пленки, в частности, отвечают за липидный слой. И как раз липидный слой слезной пленки предотвращает излишнее испарение. Когда происходит снижение продукции липидов для слезного слоя, то происходит более быстрое испарение слезной пленки, что и вызывает развитие симптомов сухости. Поэтому женщины в определенные периоды своей жизни, в частности, во время беременности отмечают большее развитие симптомов сухости. Также это связано с возрастными изменениями, с наступлением климакса. Значительно тоньше становится слезная пленка, и есть специальные исследования, такие как определение времени распада слезной пленки, которые показывают, что по сравнению с молодым возрастом, слезная пленка практически в 2 раза быстрее распадается, и это же не просто так происходит. Этому есть все основания, связанные с тем, что и сама слезная пленка становится тоньше с возрастом. Но и с другой стороны, не так быстро происходит ее восполнение.
Женщины в определенные периоды своей жизни, в частности, во время беременности отмечают большее развитие симптомов сухости
Инесса Леббех: Я сейчас немножко резюмирую. Синдром сухого глаза и симптоматика сухости глаз – это разные вещи. Синдром сухого глаза встречается не так часто, как мы думаем об этом, и он развивается при определенных, достаточно серьезных заболеваниях. А вот симптоматика сухости глаз может встречаться и у человека вполне здорового. Но при этом есть определенные агрессивные факторы, которые могут влиять на стабилизацию слезной пленки. Это может быть работа с гаджетами, с компьютером, это могут быть и кондиционеры, сухость воздуха, отопление. Это может быть при определенных состояниях, особенно у женщин во время менопаузы, во время беременности, при приеме лекарственных препаратов.
Вот еще хотела задать такой вопрос, поскольку Вы же специалист по контактной коррекции. А контактные линзы могут вызвать это ощущение сухости, если могут, то в каких случаях?
Ирина Лещенко: Люди, которые пользуются контактными линзами, достаточно часто отмечают симптомы сухости глаза при ношении контактных линз. И во многом это связано с тем, что линза находится непосредственно в самой слезной пленке. И она не просто находится в слезной пленке, она занимает приблизительно по объему 9/10 частей от всей слезной пленки. Она делит ее на 2 части, тем самым нарушает слезную пленку. Поэтому распад слезной пленки происходит у людей, которые носят контактные линзы, значительно быстрее.
Если ко всему прочему добавляются такие факторы, как агрессивная среда, применение компьютеров в течение длительных часов, то испарение происходит достаточно быстро, а восстановление слезной пленки не успевает за этими процессами. И люди начинают испытывать сухость. Это приводит к тому, что они не очень хорошо и четко видят в своих контактных линзах, у них возникает постоянное неприятное ощущение сухости. Более того, они могут чувствовать контактные линзы в глазу, как инородное тело, хотя в норме такого ощущения нет. Поэтому это тоже определенная проблема и для индустрии, которая производит контактные линзы, и для пациентов, для специалистов, что нужно очень внимательно относиться к пациентам, особенно тем, у кого изначально есть большая склонность к развитию сухости глаз. Но и рекомендовать правильно носить контактные линзы, и в том числе определенные типы, виды контактных линз, которые им более показаны.
Распад слезной пленки у людей, которые носят контактные линзы, происходит значительно быстрее
Инесса Леббех: Хотела еще спросить по поводу послеоперационной симптоматики. Очень часто после операции встречается сухость глаз. Те же самые косметические операции либо офтальмологические операции.
Ирина Лещенко: Много научных работ, которые изучали состояние, связанное как с рефракционными операциями, когда операционным путем устраняют миопию или астигматизм, или гиперметропию, чаще всего по поводу близорукости делают такие операции. После таких операций бывает ощущение сухости. Ну и после других операций, в том числе пациенты, которые были оперированы по поводу глаукомы, по поводу катаракты, после операции могут отмечать такую сухость. И часто пациенты, которые перенесли косметические операции на веках, тоже жалуются на то, что появляется такая симптоматика. Но она во многом связана с тем, что во время операции идет некоторое воздействие на поверхность глаза или на веки, которые играют огромную роль в процессе стабилизации слезной пленки, потому что связаны с процессами моргания. Поэтому есть определенные изменения, в связи с чем пациентам после таких вмешательств рекомендуют применять увлажняющие капли. Это идет как поддерживающая терапия, которая на определенный момент, пока происходит восстановление слезной пленки, оказывает некоторое компенсирующее воздействия, замещая частично слезную пленку.
Блефариты тоже могут вызывать ощущение сухости и приводят к развитию синдрома сухого глаза. Это могут быть более серьезные последствия для глаза, потому что это связано и с некоторыми органическими нарушениями, когда железы, расположенные в толще века, перестают продуцировать необходимое количество жирового секрета или смазки, необходимой глазу. Это тоже серьезная проблема, пациентов таких много, и она требует определенного вмешательства и проведения лечения.
Но мы еще не закончили тематику, когда у пациента ощущение покалывания, инородного тела.
Инесса Леббех: Песок в глазах.
Ирина Лещенко: Раздирает глаза, является ли это симптомами сухости. Вот так однозначно сказать нельзя, поскольку разные люди по-разному ощущают то же инородное тело, которое попало в глаз. Попадет ли песчинка или ворсинка, один просто говорит о том, что как бревно в глазу, даже глаз открыть невозможно, другой – что-то такое есть, мешает.
Инесса Леббех: Чувствительность, болевой порог же у всех разный.
Ирина Лещенко: Да, разный, поэтому сложно сказать, насколько это может быть выражено. В любом случае, глаз очень маленький орган, и симптомы, которые там бывают, очень похожи при целом ряде заболеваний. Это обычно то, что в глазу чувствуется ощущение песка, инородного тела, глаз краснеет, появляется жжение, зуд. Но если появляется боль, это уже значит однозначно надо бежать к врачу. Обычно при синдроме сухого глаза, при сухости глаз болевого синдрома нет. А вот то, какие могут быть проявления, зависит во многом и от того, что есть у человека – это только симптомы сухости или это синдром сухого глаза.
Инесса Леббех: Либо это общее заболевание у него.
Ирина Лещенко: И насколько он даже реагирует на эти проявления. Поэтому обязательно, если такие симптомы возникают, есть ощущение сухости, не нужно откладывать посещение специалиста, нужно как можно скорее обратиться к специалисту и очень подробно сказать, что и когда бывает, потому что правильно собранный анамнез в 80 % случаев помогает врачу уже изначально поставить диагноз пациенту, это симптом сухости просто или уже некая органическая патология. Вот даже по одному простому фактору можно ориентироваться, в какое время.
Правильно собранный анамнез в 80 % случаев помогает врачу уже изначально поставить диагноз пациенту
Инесса Леббех: Но ведь по симптоматике все равно не ставят этот диагноз?
Ирина Лещенко: Естественно.
Инесса Леббех: Какие есть специальные пробы, которые делают врачи-офтальмологи, чтобы удостовериться, насколько это серьезное заболевание, либо это симптом, который можно не очень сложно снять?
Ирина Лещенко: Первое – собрать правильно анамнез и выяснить, в какие часы бывает у пациента: в первую, вторую половину дня или в конце дня. Если это в конце дня, то, скорее всего, это обычные симптомы сухости. Следующий момент, это определить время разрыва слезной пленки.
Инесса Леббех: Как ее смотрят?
Ирина Лещенко: Для этого надо сделать специальные тесты, сделать такой тест может только врач, потому что для его проведения требуются определенные специальные полоски, красители и обязательно нужна щелевая лампа, потому что по-другому такой тест не сделаешь.
Он не болезненный, очень простой, никаких неприятных ощущений у человека не бывает во время проведения этого теста. Требуется минимум времени, 2-3 минуты, и все становится ясно. Но оценить может только специалист, и оборудование должно быть достаточно хорошее. Краситель капается на поверхность глаза, и потом в щелевую лампу видно, разрывается этот краситель на поверхности глаза вместе со слезной пленкой или нет, и секундомером замеряется время. Это один из способов, который проводится.
Дальше используется еще целый ряд красителей, которые позволяют определить, есть ли на поверхности глаза, на роговице, на конъюнктиве мертвые клетки. Эти участки прокрашиваются красителями, и наличие мертвых клеток говорит о том, что это сухие участки, которые плохо увлажняются слезой. Если такие участки в большом количестве и в объеме присутствуют на поверхности глаза, то это тоже говорит, что у человека есть достаточно серьезные изменения.
Есть классическая проба Ширмера. Это проба, которая позволяет определить, хорошо ли продуцируется слеза у человека, тоже временные определенные факторы. Но есть современные методики, это использование оптикокогерентных приборов, которые позволяют посмотреть передний отрезок глаза, посмотреть веки. Сразу видны железы в веках, и видно, насколько они полноценные, выполняют свою функцию, продуцируют секрет. И на основании всех этих тестов можно уже узнать, есть ли у пациента синдром сухого глаза или это просто симптоматическая сухость, насколько серьезны изменения, которые имеются, поставить не просто заболевания, но и определить стадию, и в соответствии с этим грамотно назначить лечение.
Инесса Леббех: Немножечко резюмируем. От того, что Вы перечислите врачу Ваши симптомы, на основании этого еще не ставят диагноз. Это очень большая информация, и врачи уже будет знать, в какой сторону больше углубиться при диагностике. Но для постановки диагноза необходимо обязательно проведения специальных проб. Без проведения этих проб никакого синдрома сухого глаза Вам никто не поставит.
Какие есть пути решения, чтобы снять это неприятное ощущение сухости? У нас же глаза привыкли к такой влажности, и приятно, когда влажненько. А когда сухо, это же просто дискомфорт, что делать?
Ирина Лещенко: Это очень неприятно, но если мы говорим о симптоматической сухости, на помощь приходят различные увлажняющие капли, это первое, что рекомендуют делать всем любителям гаджетов.
Инесса Леббех: И вот тут они теряются, все любители гаджетов, потому что заходишь в аптеку, и капель очень много. Это мы знаем, что капли есть на водной основе, на гиалуроновой основе. Люди же спрашивают у фармацевтов, что посоветуете. Фармацевт, исходя из своего опыта, начинает советовать, либо по цене начинает советовать. Как здесь выбрать?
Ирина Лещенко: Это говорит о том, что всем, у кого есть такие симптомы, надо обратиться к специалисту. Потому что специалист либо подтвердит более серьезные заболевания, либо снимет такой диагноз, скажет о том, что это действительно симптоматическая сухость. Но ведь даст помимо препаратов и некоторые другие очень полезные советы, связанные с соблюдением определенных органометрических показателей, которые необходимо соблюдать при работе с тем же самым компьютером. Какое расстояние должно быть от глаз, в зависимости от того, каким прибором, каким устройством пользуется человек. Но и помимо того рекомендуют определенные капли, потому что капель очень много. Есть капли, которые предназначены именно для снятия симптомов сухости, которые подходят людям, у которых нет тяжелых органических изменений. А есть препараты искусственной слезы, которые рекомендованы для того, чтобы восполнять целостность слезной пленки и проводить заместительную терапию. Поэтому капли самые разные.
Инесса Леббех: Но есть же капли, которые рекламируют: сейчас у Вас красные глаза, закапайте, и будут белые глаза.
Ирина Лещенко: Капли типа красивых глаз.
Инесса Леббех: Да, пусть будут красивые глаза.
Ирина Лещенко: Эти капли больше косметического направления.
Инесса Леббех: Но они же практически не увлажняют. Они наоборот, сосуды суживают.
Ирина Лещенко: Они суживают сосуды, это капли типа Визина, но вот я назову просто название, потому что очень многие люди знают про этот препарат, потому что он обладает достаточно выраженным сосудосуживающим эффектом. Дело в том, что при сужении сосудов симптомы сухости становятся больше, проявление сухости сильнее. Поэтому эти капли только для того, чтобы снять покраснение глаза, но они не снимают сухость. Надо дифференцировать, разделять это покраснение, которое связано с реакцией на дым, хлорку, на то, что человек элементарно не выспался. Либо это действительно симптомы сухости, связанные с цифровыми устройствами, кондиционером или другими факторами.
Почему я рекомендую, чтобы люди обращались к специалистам и им давались конкретные рекомендации, какой препарат лучше. Потому что препаратов очень много, и одни из самых лучших препаратов для пациентов, у которых есть просто симптомы сухости, это препараты на основе гиалуроновой кислоты. Многие, особенно женщины, знают этот препарат, он используется для поддержания влажности кожи лица и тела. Но есть на основе этой гиалуроновой кислоты и капли. Их очень много, это будет правильное решение для таких пациентов.
Инесса Леббех: Эти капли можно капать на контактные линзы?
Ирина Лещенко: Капли на основе гиалуроновой кислоты делятся на 2 вида. Есть капли, которые можно капать на контактные линзы, а есть те, которые не рекомендуется. Почему одни капли можно капать, а другие нет? Потому как они некоторым образом отличаются по составу. То есть капли, которые нельзя капать на контактные линзы, содержат консерванты. Он может накапливаться на линзах, на поверхности или внутри линзы, потом вызывать негативные реакции в виде покраснения глаза. А капли, которые рекомендованы для тех, кто носит контактные линзы, без консервантов. Такая разница между ними.
Инесса Леббех: Что Вы можете порекомендовать? С каплями понятно, я думаю, лучше всего проконсультироваться с врачом-офтальмологом, он посмотрит по состоянию Ваших глаз, по анамнезу выделит приоритетное направление и сделает наиболее грамотные рекомендации, какими каплями пользоваться. А вот что касается контактных линз. Понятно, что это тоже все делается у офтальмолога. Но есть общие рекомендации? Например, мы же знаем, что есть разные материалы, силикон-гидрогелевые либо гидрогелевые. Гидрогелевые должны больше подходить, а порой бывает, что врач-офтальмолог назначает силикон-гидрогелевые линзы, которые более плотненькие.
Ирина Лещенко: Здесь не в модуле упругости разница, почему врач назначает одни или другие, если мы говорим о том, как преодолеть сухость. Все-таки нужно смотреть на то, насколько линзы способны удерживать влагу, потому что мягкая контактная линза в значительной мере в составе своего материала содержит воду или влагу, как мы говорим. И важно, чтобы эта влага не испарялась из линзы, когда она находится на глазу. Потому что если влага испаряется, то линза будет эту влагу пытаться забирать из слезной пленки, что не есть хорошо.
И важно, чтобы линзы обладали теофильными свойствами. Вообще, что такое теофильная линза. Это новый термин для людей, которые пользуются линзами. Tear на английском – это слеза, фильность – это некое подобие или любовь, поэтому теофильные линзы – это линзы, которые подобны слезной пленке. И вот сегодня уже исследователи говорят, что чем больше сама контактные линза похожа на слезную пленку, чем больше она имитирует ее свойства, тем меньше такие линзы будут вызывать симптомы сухости, будь то более неблагоприятные условия, когда работает кондиционер, или вентилятор, или отопление, или человек работает за компьютером или пользуется цифровыми устройствами. Поэтому очень важно, чтобы линза обладала теофильными свойствами.
Чем больше контактная линза похожа на слезную пленку, чем больше она имитирует ее свойства. Тем меньше такие линзы будут вызывать симптомы сухости
Инесса Леббех: Скажите, из линейки Johnson&Johnson какие?
Ирина Лещенко: Это самые современные, самые последние контактные линзы, это Acuvue Oasys One Day, и буквально через месяц появится контактная линза для пациентов с астигматизмом, тоже Acuvue Oasis For Astigmatism, тоже однодневная One Day.
Инесса Леббех: Но они все равно предполагают пользование еще увлажняющими каплями?
Ирина Лещенко: Если это необходимо.
Инесса Леббех: Если агрессивно, если, например, 6-8 часов сидит за компьютером.
Ирина Лещенко: Если это необходимо, тут решение принимает специалист, который подбирает контактные линзы. То есть обязательно надо опросить пациента на предмет того, бывают у него такие симптомы, что он чувствует. И если такие ощущения есть, то тогда рекомендуются капли.
Инесса Леббех: Люди обычно ждут отпуска, они устали, истощились, у кого-то даже авитаминоз. И думают, что съездят сейчас в отпуск, глаза отдохнут, и все восстановится, никакой сухости глаз больше не будет. Они правы в своих догадках или это иллюзия?
Ирина Лещенко: Это иллюзия. Как правило, людям кажется, что они отдохнули, они возвращаются на свое рабочее место, и уже в первый рабочий день к вечеру они чувствуют абсолютно то же самое. А вот то, что проходит во время отпуска, это называется некоторая усталость. И в том числе есть такой термин «усталость глаз», что глаза действительно устают. Больше это связано с такими факторами, как неправильные рабочие условия, неправильно настроенное освещение, неправильно поставлен компьютер на рабочем столе, неудобный стул, от которого затекает шея.
Инесса Леббех: Что значит неправильно, а как правильно ставить компьютер на рабочем столе?
Ирина Лещенко: Если сейчас посмотреть на тот компьютер, который передо мной, то он стоит неправильно, потому что мой стул должен быть несколько выше, я должна смотреть под определенным углом. Я должна сидеть немножко выше, чтобы мой взгляд, который направляется, был чуть выше экрана, под углом падал, чтобы я ни в коем случае не смотрела прямо и не смотрела еще снизу.
Инесса Леббех: Получается, должен быть небольшой угол.
Ирина Лещенко: Он должен быть порядка 30°, который идет от надбровных дуг к поверхности экрана, к верхней поверхности.
Инесса Леббех: А есть разница, где должен стоять монитор?
Ирина Лещенко: Есть, конечно. Если он стоит напротив окна, нужно, чтобы свет не попадал в глаза, надо закрывать тогда либо шторами, либо жалюзи, как делают многие. Лучше, чтобы монитор стоял боком к окну.
Еще очень важно соблюдать расстояние. Оно должно быть на вытянутую руку до монитора. А если мы берем цифровое устройство, айпад или мобильный телефон, то очень важно придерживаться расстояния, которое у нас называется дистанция Хармона.
Инесса Леббех: Мы уже говорили в одной из программ, что у нас есть две дистанции, для офтальмологов это как раз то, что нас в школе учили, на хорошем расстоянии.
Ирина Лещенко: Не надо подносить ближе, не надо делать дальше, а именно это. У каждого индивидуальное физиологическое расстояние, которое определяется пальцами до локтя от глаза.
Инесса Леббех: Его не может быть 30 или 40 рекомендуемых, потому что у человека меньшего роста это расстояние будет меньше, у человека более высокого роста это расстояние будет намного больше.
С отпуском тоже понятно, что он не решит проблемы. Здесь нужно подходить комплексно, если уж Вы едете в отпуск, то в это время тоже стоит и отпуск дать глазам, не только в нагрузке с гаджетами, а еще и какие-то капли покапать.
Ирина Лещенко: Но опять-таки, во время отпуска бывает пациент чувствует симптомы сухости, в этом случае можно использовать капли. В частности, во время полета в самолете, особенно те, которые летают на дальние дистанции, 8-9 часов есть перелеты, у некоторых 2-4 часа достаточно, чтобы краснели глаза, они ощущали сухость. Но такая рекомендация, что если человек подвержен синдромам сухости, то лучше не пользоваться во время полета контактными линзами. В этом случае лучше взять с собой очки.
Если человек подвержен синдромам сухости, то лучше не пользоваться во время полета контактными линзами. В этом случае лучше взять с собой очки
Инесса Леббех: Спасет ли, если будет каждые 2 часа менять линзы?
Ирина Лещенко: Я думаю, что нет. Здесь дело не в линзах, здесь дело в окружающей среде. В самолете она более агрессивная, пространство замкнутое, воздух сухой, и поэтому слезная пленка может подсыхать, поверхность линзы подсыхает уже в течение первых 5-10 минут. И заниматься тем, что каждые 5-10 минут менять линзы, в общем-то, не стоит. И капли тоже.
Инесса Леббех: В общем, те, кто летает в самолетах в линзах, имейте в виду, что Вы еще не успели взлететь, а у Вас уже подсохла контактная линза. И есть смысл ли Вам каждые 5 минут капать на линзу увлажняющие капли, либо все-таки одевать очки. Те, кто не носит контактные линзы, им рекомендуется в самолетах капать?
Ирина Лещенко: Есть такие люди, которые и без контактных линз чувствуют сухость глаз, когда летят в самолете. Но в этом случае, если они такие вещи за собой замечают, им тоже лучше пользоваться увлажняющими каплями.
Инесса Леббех: Зимой боятся, что линзы примерзнут к глазам, а летом боятся, что линзы так высохнут, что прямо к роговице прилипнут. Так ли это?
Ирина Лещенко: Скажем так, что прилипнуть они не прилипнут, но бывают такие случаи, когда линзу достаточно сложно снять с поверхности глаза. Есть такие моменты, они связаны с тем, что не совсем по параметрам подходят контактные линзы. Потому что многие сами выбирают себе линзы, просто им понравилась линза, заказали, им кажется, что у линзы такие параметры, как они носили раньше. Каждую линзу надо смотреть на глазу, как она сидит.
Инесса Леббех: У производителей совершенно разные подразумеваются параметры.
Ирина Лещенко: Параметры, материалы разные, поэтому вообще на это нельзя обращать внимание, это параметры для врача, а не для пациента. Поэтому из-за того, что она не совсем подобрана, возможно, не соответствует физиологическим процессам, которые характерны только для этого пациента, могут быть элементы залипания.
Но здесь надо попытаться снять такую контактную линзу с глаза. Это, поверьте, не связано с температурными факторами и не связано с погодой. Это может случиться и зимой, и когда хорошая погода, и 15 10 °, то есть в любое время может случиться. Это связано с синдромами и симптомами сухости из-за того, что очень быстро испаряется слеза, плохо идет ток слезы под контактную линзу, связано с элементами посадки.
Первое, что нужно сделать, попытаться эту линзу снять с глаза. Не надо прикладывать большие механические усилия, потому что можно повредить поверхность глаза. В этом случае нужно использовать те же увлажняющие капли, очень хорошо закапать капли в глаз, чтобы слезы было очень много. И тогда линза потихоньку пропитывается этой влагой, часть жидкости от капель поступает под линзу, и тогда она снимается с глаза. Но это никак не связано ни с жарой, ни с температурой.
Из-за того, что линза не соответствует физиологическим процессам, которые характерны только для этого пациента, могут быть элементы залипания
Инесса Леббех: Я надеюсь, что теперь не осталось вопросов, что такое синдром сухого глаза, а что такое сухость. Как правильно ставится диагноз и какие пробы делают. Когда стоит капать капли увлажняющие, какие капли, и мы сегодня поговорили про одни из капель. Какой режим выбрать при работе с компьютером и какие режимы выбирать при ношении контактных линз. Как Вам поможет отпуск и что нужно делать в самолетах. Это была программа «Оптикум». С нами была Ирина Антоновна Лещенко. До новых встреч.
Ирина Лещенко: До свидания.
источник
Синдром сухого глаза (ССГ), или сухой кератоконъюнктивит – заболевание, сопровождающееся дискомфортом, зрительными нарушениями и повреждением поверхностных структур глаза вследствие нарушения стабильности прероговичной слезной пленки. К нему могут приводить нарушения слезопродукции и формирования слезной пленки, воспалительный процесс в тканях передней поверхности глаза. Это влечет за собой чрезмерно быстрое испарение слезы с поверхности роговицы и/или преждевременный разрыв слезной пленки.
Это очень распространенное в мире заболевание. Например, в США, по разным данным, им страдает от 10 до 48% населения преимущественно в возрасте старше 40 лет. Встречается информация, что в России этот показатель составляет около 17% населения, при этом девять из десяти больных — женщины. Однако все эти цифры относительны и могут не в полной мере отражать истинную ситуацию. Так, 69% опрошенных, испытывающих симптомы ССГ, не обращаются за помощью к офтальмологам по этому поводу.
Данным заболеванием несколько чаще страдают женщины. У 42% женщин в возрасте 45-54 года, отмечающих у себя затуманивание зрения, данный симптом связан с этим синдромом. Синдром сухого глаза, ассоциированный с синдромом Шегрена, встречается у около 1-3% населения, из них 90% — женщины.
Данных по частоте заболеваемости в зависимости от расовой и этнической принадлежности немного, однако известно, что синдром чаще встречается у латиноамериканцев и азиатов. В практике офтальмологов синдром сухого глаза является самой распространенной причиной вынужденного сокращения времени ношения контактных линз и отказа от них.
Синдром сухого глаза по существу является клиническим диагнозом, выставляемым путем суммирования данных анамнеза болезни, результатов осмотра и специальных тестов. В числе наиболее широко применяемых и не сложных для выполнения такие тесты, как окрашивание роговицы специальными красителями, проба Норна, тест Ширмера I и II. Они используются также при подозрении на синдром Шегрена и другие заболевания, приводящие к ССГ.
Основными направлениями лечения синдрома сухого глаза являются уменьшение провоцирующих заболевание факторов, стимуляция слезопродукции и компенсация ее недостаточности, увеличение времени пребывания слезы на поверхности глаза, гигиена век и лечение воспалительных процессов.
Тактика лечения зависит от степени тяжести болезни и может включать консервативные и хирургические методы. Немаловажную роль может сыграть изменение условий жизни пациента. Раннее выявление и активное лечение синдрома сухого глаза способно помочь предотвратить появление на роговице рубцов и язв.
Прогноз зависит от степени тяжести. Большинство пациентов имеет легкую или среднюю степень, симптомы которых успешно могут купироваться симптоматическим закапыванием заменителей слезы. В целом, прогноз в отношении зрительных функций благоприятный. Однако у пациентов с синдромом Шегрена или длительно не получавших лечения, он менее благоприятен, а ССГ у них требует длительного курса терапии.
Синдром сухого глаза может осложняться эрозированием роговицы с присоединением инфекции или без нее, особенно у пациентов с синдромом Шегрена. Эрозии обычно располагаются в центральной зоне, их диаметр менее 3 мм. Также иногда выявляются точечные эпителиальные дефекты роговицы, которые могут приводить к эрозированию, неоваскуляризации, истончению и даже перфорации роговицы.
Слеза представляет собой стерильную, прозрачную, слегка щелочную (рН 7,0–7,4) жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин) и неорганических веществ (главным образом солей натрия, магния и кальция). В конъюнктивальном мешке — щелевидной полости между задней поверхностью век и передней поверхностью глазного яблока — содержится около 6-7 мкл слезной жидкости.
Слезный аппарат глаза состоит из слезопродуцирующей (главные и добавочные слезные железы) и слезоотводящей (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал) частей.
Главные слезные железы находятся под верхне-наружным краем глазницы и обеспечивают в основном рефлекторное слезоотделение в ответ на раздражение (например, при попадании инородного тела, роговичном синдроме). Добавочные железы Вольфринга и Краузе находятся в конъюнктиве хрящей век и осуществляют основную (базальную) слезопродукцию. В образовании слезной жидкости также участвуют бокаловидные клетки конъюнктивы, наибольшее количество которых содержится в слезном мясце, крипты Генле в складках конъюнктивы, железы Манца в конъюнктиве вокруг роговицы, мейбомиевы железы в толще хрящей век, сальные железы Цейса и потовые железы Молля в области волосяных фолликулов ресниц.
Выделяющаяся слезная жидкость, омывая переднюю поверхность глаза, оттекает во внутренний угол глаза и через точечные отверстия (слезные точки) попадает в верхний и нижний слезные канальцы. Эти канальцы ведут в слезный мешок, откуда через носослезный канал – в носовую полость.
Передняя поверхность глаза покрыта слезной пленкой. Ее утолщения по заднему краю нижнего или верхнего века называются слезными менисками. Для полноценного выполнения своих функций слезная пленка должна постоянно обновляться. В основе этого процесса лежат периодические нарушения её целостности из-за имеющих место в норме испарения слезы и слущивания эпителия роговицы. Участки передней поверхности глаза, лишившиеся слезной пленки в результате этих естественных процессов, стимулируют мигательные движения век, которые восстанавливают это защитное покрытие и сдвигают в нижний слезный мениск отшелушившиеся клетки. Во время мигательных движений активизируется «насосная» функция слезных канальцев, благодаря чему происходит отведение слезы из конъюнктивальной полости. Таким образом, обеспечивается нормальная стабильность прероговичной слезной пленки.
Слезная пленка состоит из 3-х слоев (см. рисунок):
1 — наружный (липидный) — толщина около 0,11 нм;
2 — средний (водянистый) – 7 нм;
3 — внутренний (муциновый) — 0,02-0,05 нм.
Продуцируемый мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля липидный слой выполняет защитную функцию, препятствует испарению подлежащего слоя с поверхности глаза. Еще одним важным свойством является улучшение оптических свойств роговицы. Дисфункция липидного слоя может приводить к повышенной испаряемости слезы.
Водянистый слой, образуемый дополнительными слезными железами Краузе и Вольфринга, обеспечивает доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, удаление продуктов их жизнедеятельности и отмерших клеток, антибактериальную защиту благодаря содержащимся в нем иммуноглобулинам, лизоциму, лактоферрину, удаление инородных тел с поверхности роговицы. Дефицит этого слоя приводит к снижению слезопродукции.
Бокаловидные клетки конъюнктивы, крипты Генле и железы Манца продуцируют муциновый (слизистый) слой, который благодаря своим гидрофильным свойствам позволяет удерживать слезную пленку на поверхности роговицы. Недостаточность этого слоя может приводить как к снижению слезопродукции, так и к усилению испаряемости слезы.
Причинами возникновения ССГ являются нарушение продукции слезы, нарушение процесса испарения её с поверхности роговицы или их комплекс.
Недостаточность слезообразования – наиболее частая причина синдрома сухого глаза. Состояния, приводящие к этому, подразделяются на связанные и не связанные с синдромом Шегрена.
Синдром Шегрена – хронический аутоиммунный процесс, вызывающий поражение главным образом слюнных и слезных желез. Он может быть первичным, т.е., возникающим изолированно, и вторичным — при других системных аутоиммунных нарушениях соединительной ткани, таких как:
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• склеродермия;
• первичный билиарный цирроз;
• интерстициальный нефрит;
• полимиозит;
• дерматомиозит;
• зоб Хашимото;
• узелковый полиартрит;
• идиопатическая тробоцитопеническая пурпура;
• гранулематоз Вегенера;
• гипергаммаглобулинемия
ССГ, не связанный с синдромом Шегрена, может возникать вследствие:
• недостаточности функции слезных желез;
• семейной вегетативной дисфункции (синдром Рейли-Дея);
• пожилого возраста;
• онкологических (лимфома) и воспалительных заболеваний (эпидемический паротит, саркоидоз, эндокринная офтальмопатия, трахома);
• удаления или денервации слезных желез;
• повреждения выводных протоков слезных желез в результате химических или термических ожогов, хирургических вмешательств, в частности, блефаропластики;
• синдрома Стивенса-Джонса (злокачественная экссудативная эритема);
• трахомы.
Ухудшение слезопродукции могут вызывать прием антигистаминных препаратов, бета-блокаторов, нейролептиков группы фенотиазина, атропина, оральных контрацептивов, анксиолитиков, противопаркинсонических, мочегонных, антихолинэргических, антиаритмических средств, местных анестетиков, консервантов в глазных каплях, изотретиноина (торг. название – Аккутан и Роаккутан, дерматологический препарат). Также рефлекторное снижение образования слезы могут вызывать нейротрофический кератит, хирургическое воздействие на роговицу, ношение контактных линз, диабет, повреждение лицевого нерва.
Причины нарушения испаряемости слезы разделяют на внутренние и внешние. К внутренним относят:
• дисфункцию мейбомиевых желез при блефарите, себорее, акне розацеа, приеме Аккутана и Роаккутана, ихтиозе, псориазе, мультиформной эритеме, весеннем или атопическом кератоконъюнктивите, рубцах при пимфегоиде или после химического ожога, трахомы;
• состояния, при которых нарушение целостности слезной пленки возникает в результате несоответствия краев век (краниостеноз, проптоз, экзофтальм, миопия высокой степени, нарушения иннервации век, эктропион, колобома век);
• состояния, при которых нарушение целостности слезной пленки возникает в результате нарушения мигания (при работе за компьютером или микроскопом, а также при экстрапирамидных расстройствах (напр., болезнь Паркинсона)).
Внешними причинами являются:
• дефицит витамина А;
• инстилляции глазных капель, в особенности — содержащих консерванты;
• ношение контактных линз;
• аллергические и инфекционные заболевания глаз.
Часто глазные проявления и выраженность симптомов не коррелируют между собой, но их комплексная оценка важна в диагностике и определении тактики лечения синдрома сухого глаза. В зависимости от тяжести синдрома пациенты могут жаловаться на:
• ощущение инородного тела;
• сухость в глазу или, напротив, слезотечение;
• покраснение и раздражение глаза;
• слизистое отделяемое (обычно в виде нитей);
• жжение;
• фотофобию;
• колебания остроты зрения в течение дня или затуманивание зрения;
• болевые ощущения при закапывании индифферентных глазных капель (например, физраствора).
Эти симптомы часто усиливаются при нахождении в помещениях с сухим теплым или горячим, задымленным воздухом, после длительного чтения или работы за компьютером. Как правило, их обострение отмечается к вечеру, после долгой зрительной работы или воздействия неблагоприятных условий среды. Пациенты с дисфункцией мейбомиевых желез могут жаловаться на покраснение век и конъюнктивы, но при этом выраженность симптомов усиливается по утрам. У пожилых людей частота развития ССГ возрастает и может быть тесно связана также с посттравматическим стрессом и депрессией. Парадоксально, но пациенты с синдромом сухого глаза, особенно легкой формы, часто жалуются на слезотечение. Это объясняется рефлекторным повышением слезопродукции в ответ на сухость роговицы.
Для диагностики, объективной оценки симптомов и результатов проводимого лечения было разработано множество анкет. Их можно использовать как при проведении исследований для приведения субъективных жалоб пациентов в удобный для сравнения вид, так и в клинической практике. Для примера ниже приведена анкета Ocular Surface Disease Index (OSDI).
| Испытывали ли вы за последнюю неделю какой-либо из перечисленных ниже симптомов? | Все время | Большую часть времени | Примерно половину указанного временного периода | Иногда | Никогда |
| Повышенная светочувствительность | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Ощущение песка в глазах | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Чувство болезненности или воспаленнности глаза | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Затуманивание зрения | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Ухудшение зрения | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Появились ли за последнюю неделю у вас проблемы со зрением, затрудняющие выполнение какого-либо из указанных ниже видов работ? | Все время | Большую часть времени | Примерно половину указанного временного периода | Иногда | Никогда | Затрудняюсь ответить * , отметьте любым способом |
| Чтение | 4 | 3 | 2 | 1 | ||
| Ночное вождение | 4 | 3 | 2 | 1 | ||
| Работа с компьютером | 4 | 3 | 2 | 1 | ||
| Просмотр телевизора | 4 | 3 | 2 | 1 |
| Испытывали ли вы за последнюю неделю зрительный дискомфорт в следующих ситуациях? | Все время | Большую часть времени | Примерно половину указанного временного периода | Иногда | Никогда | Затрудняюсь ответить * , отметьте любым способом |
| В ветреную погоду | 4 | 3 | 2 | 1 | ||
| В местах с низкой влажностью («сухой» воздух) | 4 | 3 | 2 | 1 | ||
| В кондиционируемых помещениях | 4 | 3 | 2 | 1 |
* — вопросы, для которых выбран вариант «Затрудняюсь ответить» не учитываются в подсчете количества ответов на вопросы.
Количество ответов на вопросы (вопросы с ответом «Затрудняюсь ответить» не учитываются) – E
Коэффициент OSDI рассчитывается по формуле: OSDI=D*25/E. Таблица, приведенная ниже, удобна тем, что позволяет определить, не прибегая к формуле, коэффициент OSDI по сумме набранных баллов (D) и количества ответов на вопросы (E).
Используя цветовую карту, вы быстро установите отсутствие или наличие синдрома сухого глаза, степень выраженности данной патологии и ее влияния на зрительную функцию. Значение коэффициента OSDI более 15 свидетельствует о наличии ССГ.
Еще одной распространенной анкетой является McMonnies Dry Eye Questionnaire. Она имеет следующий вид:
Пол: мужской/женский.
Возраст: до 25 лет — 0 баллов; 25-45 лет — M 1 балл/Ж 3 балла; старше 45 лет — M 2 балла/Ж 6 баллов.
Носите ли вы — мягкие контактные линзы/жесткие/не пользуетесь контактной коррекцией.
1. Назначали ли вам когда-нибудь глазные капли или другое лечение ССГ: да — 2 балла; нет — 1; не знаю — 0 баллов.
2. Испытывали ли вы какие-либо из указанных ниже симптомов со стороны органа зрения (подчеркните какие): 1) болезненность — 1 балл; 2) зуд — 1 балл; 3) сухость — 1 балл; 4) ощущение песка — 1 балл; 5) жжение — 1 балл.
3. Как часто вы отмечаете появление этих симптомов: никогда — 0 баллов; иногда — 1 балл; часто — 2 балла; постоянно — 3 балла.
4. Чувствительны ли более, чем обычно, ваши глаза к сигаретному дыму, смогу, кондиционированному воздуху, в помещениях с теплым воздухом: да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балл.
5. Становятся ли ваши глаза очень красными и раздраженными во время плавания: не применимо — 0 баллов; да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балл.
6. Становятся ли ваши глаза сухими и раздраженными на следующий день после употребления спиртных напитков: не применимо — 0 баллов; да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балла.
7. Принимаете ли вы (подчеркнуть):
• антигистаминные таблетки/антигистаминные глазные капли, мочегонные — 2 балла за каждый вариант
• снотворное, транквилизаторы, оральные контрацептивы, препараты для лечения язвы 12-перстной кишки, проблем с пишеварением, артериальной гипертензии, антидепрессанты — 1 балл за каждый вариант
8. Страдаете ли вы артритом: да — 2 балла; нет — 0 баллов; не знаю — 1 бал.
9. Испытываете ли вы сухость в носу, рту, горле, грудной клетке или влагалище: никогда — 0 баллов; иногда — 1 балл; часто — 2 балла; постоянно — 3 балла.
10. Есть ли у вас нарушения функции щитовидной железы: да — 2 балла; нет — 0 баллов; не знаю — 1 балл.
11. Спали ли вы когда-нибудь с приоткрытыми глазами: да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балл.
12. Испытываете ли вы раздражение в глазах после сна: да — 2 балла; нет — 0 балов; иногда — 1 балл.
В 2007 году на заседании офтальмологов, специализирующихся на лечении синдрома сухого глаза, The International Dry Eye WorkShop (DEWS), была разработана классификация, основанная на этиологических факторах, механизмах и стадиях ССГ.
На том же заседании была принята следующая классификация по тяжести проявлений ССГ.
Дискомфорт (тяжесть и частота)
Прокрашивание роговицы (тяжесть и локализация)
Поражение роговицы и нарушение слезной пленки
Поражение век и мейбомиевых желез
Время разрыва слезной пленки
Синдром сухого глаза – клинический диагноз, который выставляется по совокупности данных анамнеза, осмотра пациента и результатов специальных тестов. В установлении диагноза, определении тяжести симптоматики и эффективности проводимого лечения могут также помочь различные анкеты
В настоящее время не существует «золотого стандарта» диагностики данного заболевания. Наиболее широко применяемыми и простыми тестами являются окрашивание роговицы специальными красителями, проба Норна (измерение времени разрыва слезной пленки), тест Ширмера I и II. Также при подозрении на синдром Шегрена и другие заболевания, приводящие к ССГ, дополнительно могут применяться серологическое исследование на антитела и другие методы. Важно отметить, что ни один из тестов не является достаточным для установления диагноза.
При обследовании в первую очередь проводится осмотр с помощью щелевой лампы, который позволяет выявить объективные признаки синдрома сухого глаза. Однако обычный осмотр часто не дает необходимой информации, поэтому при обследовании для окрашивания тканей поверхности глаза и слезной пленки используются флюоресцеин, бенгальский розовый, лиссаминовый зеленый. Каждый из них имеет преимущества в тех или иных ситуациях. Так, при помощи флюоресцеина лучше всего выявляются участки роговицы, лишенные эпителия (эрозии).
Для окраски дегенерированных, отмерших, недостаточно защищенных вследствие дефицита муцинового слоя клеток эпителия роговицы больше подходят бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. При этом первый хорошо прокрашивает слизистые включения в прероговичной слезной пленке, а второй выгодно отличается от него меньшим токсическим воздействием на ткани глаза, лучшим контрастированием участков на фоне красных сосудов. Кроме того, эти красители больше подходят для диагностики в начальных и средних стадиях ССГ, чем флюоресцеин.
Время разрыва слезной пленки – показатель ее стабильности. Данный тест позволяет оценить функционирование муцинового слоя, недостаточность которого может не диагностироваться с помощью пробы Ширмера. Для его проведения в конъюнктивальную полость закапывают раствор флюоресцеина, просят пациента несколько раз моргнуть, а затем через синий фильтр в щелевой лампе наблюдают за появлением разрывов в окрашенной слезной пленке. Время между последним мигательным движением и появлением первых таких участков и называется временем разрыва слезной пленки. В норме оно должно составлять не менее 10 секунд. С возрастом отмечается уменьшение данного показателя.
Тест Ширмера применяется для оценки слезопродукции. Выделяют пробу Ширмера I и II. В начале обследования должна проводиться проба Ширмера I, так как для получения наиболее правильных результатов перед ее проведением нельзя осуществлять никаких манипуляций с глазом пациента. Для пробы обычно используют специальные тест-полоски длиной 35 мм и шириной 5 мм. Пациента усаживают в помещении с неярким освещением. Тест-полоску сгибают, отступив от края на 5 мм, и помещают за нижнее веко между средней и наружной третью, не касаясь роговицы.
Относительно дальнейшей тактики проведения пробы единого мнения нет: по одной методике пациент смотрит прямо и чуть вверх, по другой – глаза у него должны быть закрыты. При любом варианте через 5 минут тест-полоску извлекают и сразу же, не допуская высыхания, отмечают границу, до которой она увлажнилась. В норме расстояние между этой границей и согнутым краем составляет 10-30 мм. Данная проба позволяет оценить суммарную слезопродукцию, которая, как известно, состоит из основной и рефлекторной. Для оценки основной (базальной) секреции перед проведением обследования закапывают анестетик, который практически полностью блокирует рефлекторную секрецию. Затем осушают нижний конъюнктивальный свод. Дальнейшие действия аналогичны описанным выше. Нормальные показатели – более 10 мм. В источниках данная проба называется по-разному: тест Ширмера I с инстилляцией анестетика, тест на базальную секрецию, проба Джонеса. Для оценки рефлекторной слезопродукции применяется проба Ширмера II. Проводится она так же, как и тест на базальную секрецию, но дополнительно производится раздражение слизистой носовых ходов ватной палочкой. Нормой является результат больше 15 мм.
При наличии диагностических возможностей могут использоваться тесты, определяющие количество каждого из компонентов слезы. Липидный компонент может быть оценен хроматографическим методом. При этом исследуют секрет мейбомиевых желез, полученный при массаже век или отсасыванием стерильной кюреткой из отдельного выводного протока.
Водянистый компонент оценивают, определяя методом ИФА (иммуноферментный анализ) концентрацию таких веществ, как лизоцим и лактоферрин в слезе, эпидермальный фактор роста, аквапорин 5, липокалин, иммуноглобулин А, а также осмолярность слезы. Лизоцим составляет около 20-40% от всех протеинов слезной жидкости. Основным недостатком определения его уровня является низкая специфичность при сопутствующем мейбомите, кератите, вызванном вирусом простого герпеса, и бактериальном конъюнктивите. Результаты измерения уровня лактоферрина, выполняющего антибактериальную и антиоксидантную функции, хорошо соотносятся с результатами других тестов. Характерным для синдрома сухого глаза является повышение осмолярности слезной жидкости. Измерение этого показателя является наиболее специфичным и чувствительным для выявления данной патологии, в связи с чем данный тест был отнесен к методам обследования, которые должны проводиться пациентам с подозрением на ССГ в первую очередь. Его результаты могут быть ложными при сопутствующем мейбомите, кератите, вызванном вирусом простого герпеса, и бактериальном конъюнктивите.
Муциновый компонент может быть оценен с помощью импрессионной цитологии или при исследовании материала конъюнктивального соскоба. У пациентов с недостаточностью муцинового слоя будут отмечаться уменьшение количества бокаловидных клеток, увеличение размеров эпителиальных клеток и повышение их ядерно-цитоплазматического отношения, ороговение. Также с помощью методов ИФА, проточной цитометрии, иммуноблоттинга может быть установлена экспрессия муциновой информационной РНК. Данный метод обладает высокой чувствительностью, но требует тщательного соблюдения техники окрашивания микропрепаратов и экспертной оценки микроскопических проявлений.
В настоящее время разработано множество новых методов, помогающих в установлении диагноза. К таковым относятся:
• система, анализирующая стабильность слезной пленки (tear stability analysis system (TSAS)) – неинвазивный, объективный тест, помогающий в диагностике нестабильности слезной пленки;
• эвапорометрия – оценка испаряемости слезы;
• индекс слезной функции (tear function index (TFI) – показывает динамику продукции и оттока слезы;
• тест, основанный на феномене арборизации слезы (tear ferning test (TFT)) – помогает оценить качественный состав слезы (электролитный баланс), ее гиперосмолярность, диагностировать ССГ;
• мейбоскопия и мейбография — морфологическое исследование мейбомиевой железы, применяемое для диагностики ее дисфункции;
• мейбометрия — оценка липидного состава отделяемого век, также применяется при дисфункции мейбомиевых желез;
• менискометрия – измерение радиуса, высоты, площади мениска, помогает в диагностике недостаточности слезной жидкости;
• LIPCOF-тест – обнаружение и оценка выраженности параллельных нижнему веку конъюнктивальных складок;
• клиренс-тест – окрашивание конъюнктивальной полости флюоресцеином и последующая оценка времени его эвакуации с поверхности глаза.
Интересным представляется тот факт, что толщина роговицы в центральной зоне снижается при синдроме сухого глаза. Причиной тому может являться «гипертоничность» слезы у таких пациентов. После начала лечения препаратами искусственной слезы толщина роговицы увеличивается, что может применяться как диагностический критерий при установлении диагноза ССГ и последующего наблюдения за течением данной патологии. Острота зрения, показатели корнеотопографии и кератометрии также могут улучшаться после начала лечения.
Основными направлениями лечения синдрома сухого глаза являются уменьшение или полное исключение влияния провоцирующих заболевание факторов, стимуляция слезопродукции и компенсация ее недостаточности искусственными заменителями слезы, увеличение времени пребывания слезы на поверхности глаза, гигиена век и лечение процессов воспаления.
Условия окружающей среды, способные усугублять проявления ССГ, также должны быть максимально исключены.
Лечение тяжелых степеней синдрома сухого глаза, либо связанных с иной патологией (заболеваниями соединительной ткани, включая синдром Шегрена), должно проводиться совместно с ревматологом или терапевтом.
В основу рекомендаций Dry Eye WorkShop (DEWS) по лечению ССГ положена тяжесть заболевания.
1-й уровень включает в себя следующие меры:
• коррекция питания и неблагоприятных условий окружающей среды, соответствующие образовательные программы;
• устранение системных побочных эффектов от приема препаратов;
• применение препаратов искусственной слезы (отсутствие консерванта в составе не обязательно), гелей, мазей;
• гигиена век.
Если мероприятия 1-го уровня не приносят эффекта, то к ним добавляются мероприятия 2-го уровня:
• препараты искусственной слезы, не содержащие консервантов;
• противовоспалительные средства;
• препараты тетрациклинового ряда (при мейбомите или розацеа);
• окклюзия слезных точек (после стихания воспаления);
• стимуляторы секреции;
• очки с увлажняющей камерой.
При отсутствии эффекта к вышеперечисленным могут добавляться следующие мероприятия 3-го уровня:
• закапывание препаратов аутосыворотки или сыворотки пуповинной крови;
• контактные линзы;
• постоянная окклюзия слезных точек.
При неэффективности вышеупомянутых методов в качестве мероприятий 4-го уровня применяются системные противовоспалительные средства.
Раннее выявление и активное лечение способно помочь предотвратить такие осложнения, как образование эрозий и язв роговицы, ее перфорация, рубцевание, васкуляризация, присоединение вторичной бактериальной инфекции, которые могут в итоге повлечь за собой стойкое снижение зрения. Частота осмотров напрямую зависит от тяжести проявлений и симптомов заболевания.
Препараты – искусственные заменители слезы. Являются наиболее широко применяемыми при ССГ. В их основу чаще всего входят гипромеллоза, поливиниловый спирт, натрия гиалуронат, хлорид натрия, повидон, карбомер (в гелеобразных). Условно их можно разделить на 2 группы: содержащие консерванты и без них. Консерванты оказывают токсическое действие на ткани глаза и могут при частом применении усугублять течение ССГ. Наиболее вредным является широко распространенный бензалкония гидрохлорид. Важно знать, что данные препараты применяются не курсами, а постоянно. Кратность закапывания зависит от их состава и выраженности синдрома сухого глаза. В случае применения чаще, чем раз в 3 часа, рекомендуется использовать заменители слезы без консервантов, более густые и гелеобразные средства.
Мази обычно применяются в тяжелых случаях. Их преимущество в том, что данные препараты не поддерживают рост бактерий, а значит, не требуют добавления консервантов. Однако они часто вызывают временное затуманивание зрения, в связи с чем их удобнее использовать на ночь.
В настоящее время в продаже все больше стало появляться препаратов уменьшающих красноту, сухость и усталость глаз, содержащих сосудосуживающие средства. Крайне важно помнить, что их применение не должно носить постоянного характера, так как это может усугубить течение ССГ.
Следует сказать, что 63% пациентов, применяющих глазные капли для лечения ССГ, отмечают, что лечение не приносит облегчения совсем или лишь немного улучшает их состояние.
Большое количество средств можно объединить в группу противовоспалительных, несмотря на различный механизм их действия. Для местного применения используются циклоспорин, кортикостероиды, для местного и системного – омега-3 жирные кислоты.
Механизм действия циклоспорина в настоящее время неизвестен. Считается, что он может действовать как частичный иммуномодулятор. Для лечения применяют 0,05% раствор циклоспорина (Рестазис).
Кортикостероиды, обладая противовоспалительным и различными метаболическими эффектами, способны изменять иммунный ответ на разнообразные раздражители.
Омега-3-жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, по сути являющиеся биодобавками, обладают противовоспалительным эффектом и могут угнетать функцию лейкоцитов. Они не синтезируются в организме, и их дефицит приходится восполнять с пищей. Некоторые офтальмологи рекомендуют также пить льняное масло.
При синдроме сухого глаза, связанном с синдромом Шегрена, перорально могут применяться препараты, связывающиеся c мускариновыми рецепторами и повышающие секрецию слезных и слюнных желез. К таковым относят пилокарпин, цевимелин (торговое название – «Эвоксак»). Однако из-за возможных побочных эффектов прием данных препаратов должен контролироваться лечащим врачом.
Антибактериальная терапия. Назначение препаратов должно проводиться на основе исследований микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Доказана эффективность местного и системного применения препаратов тетрациклиновой группы (доксициклин, миноциклин) в лечении дисфункции мейбомиевых желез. Они оказывают антибактериальное, антиангиогенное, противовоспалительное действие, ингибируют синтез липаз – ферментов, понижающих выработку свободных жирных кислот, дестабилизирующих слезную пленку и вызывающих воспаление.
Препараты, стимулирующие секрецию. Их использование в лечении ССГ является достаточно новым методом, на который возлагаются большие надежды. При местном применении они могут стимулировать секрецию водянистой и муциновой составляющих слезной пленки. К таким препаратам относится диквафосол (разрешен к применению в Японии). По результатам исследования в 2012 году ученые пришли к выводу, что диквафосол и гиалуронат натрия имеют сходную эффективность в улучшении состояния роговицы при той же частоте осложнений.
Биологические заместители слезы. Результаты исследований показали, что в качестве заменителей слезы могут использоваться аутосыворотка, сыворотка пуповинной крови и секрет слюнных желез. Их преимущество в том, что они не содержат консервантов, имеют низкую иммуногенность, содержат различные факторы роста, иммуноглобулины и протеины клеточной стенки. Биологические заменители слезы лучше, чем фармакологически созданные аналоги, соответствуют натуральной слезе в плане морфологии, поддерживают пролиферативные процессы. Однако все же существуют различия в их составе, имеются трудности в сохранении стерильности и стабильности, получение исходных веществ более трудоемко и даже может включать в себя хирургическое вмешательство (аутотрансплантация слюнной железы), возникают также юридические проблемы
Системные иммунодепрессанты применяются только при тяжелых степенях синдрома сухого глаза. Их назначение должно проводиться совместно с терапевтом.
Муколитики, расщепляя мукопротеины, снижают вязкость слезы. 10%-ный раствор ацетилцистеина применяется при наличии слизистого отделяемого, «нитей».
Контактные линзы нередко помогают защитить и гидратировать поверхность глаза при тяжелой степени ССГ. С этой целью применяются мягкие силиконовые линзы, газопроницаемые склеральные линзы с фенестрацией и без. При их ношении отмечается улучшение остроты зрения и повышение зрительного комфорта, уменьшение явлений роговичной эпителиопатии и эрозирования. Однако при несоблюдении правил пользования имеется риск васкуляризации и инфицирования роговицы.
Специальные очки с увлажняющей камерой разработаны в настоящее время для облегчения симптомов синдрома сухого глаза. Они плотно прилегают к краям глазницы, сохраняя необходимую влажность, защищая от раздражающих веществ и неблагоприятных факторов окружающей среды (ветер, сухой и горячий воздух).
Питье большего количества воды также может помочь при ССГ. Особенно это важно в жаркую, ветреную погоду с низкой влажностью. Ученые отмечают, что ежедневная потребность воды для женщин составляет около 2,6 литра, а для мужчин – около 3,5 литра. При этом только около 20% процентов этой потребности может компенсироваться за счет пищи. Оптимальными напитками являются вода, 100%-ные соки и молоко.
Этот метод часто эффективный (в 74-86% случаев) и безопасный даже в детском возрасте метод при наличии постоянных симптомов синдрома сухого глаза, не купирующихся заменителями слезы. Его суть заключается в блокировании естественного оттока слезной жидкости через слезные точки. Могут блокироваться только нижние или верхние слезные точки, но в некоторых случаях – обе одновременно. Обычно вначале имплантируются рассасывающие обтураторы, затем при необходимости не рассасывающиеся.
Обтураторы могут устанавливаться в начальную часть носослезного канальца (слезную точку) или глубже по ходу канальца (интраканаликулярно). Их размеры в зависимости от диаметра канальца могут быть от 0,2 до 1,0 мм.
Выделяют следующие типы обтураторов:
1) рассасывающиеся – сделаны из коллагена, полимеров или других веществ, которые склонны к рассасыванию или могут быть удалены орошением солевым раствором; продолжительность окклюзии 7-180 дней;
2) нерассасывающиеся – производятся из силикона; термопластика — гидрофобного акрилового полимера, меняющего свою плотность до гелеобразного при температуре человеческого тела (SmartPlug); гидрогелей, гидратирующихся при имплантации в каналец, заполняя его полностью (Oasis FormFit).
В случае, если у пациента наблюдается эпифора (слезотечение) после полной окклюзии слезного канальца, то могут имплантироваться обтураторы с перфорациями (Eagle «Flow Controller» и FCI «Perforated»).
К осложнениям после окклюзии относят эпифору. Она успешно лечится удалением или заменой обтуратора на другой тип. Также может наблюдаться смещение или выпадение обтуратора. Выпадение не приводит к каким-либо проблемам и при необходимости проводится повторная окклюзия, в то время, как смещение обтуратора может привести к дакриоциститу. Для лечения этого состояния применяются антибактериальные средства и/или удаление обтуратора.
Инфекционные осложнения встречаются редко. Их причиной могут быть обсеменение патогенными микроорганизмами самого обтуратора или мединструментария, либо инфекции верхних дыхательных путей. Чаще всего наблюдается каналикулит, проявляющийся отеком в области слезного канальца и появлением гнойного отделяемого. Для лечения используются антибактериальные средства, а также при необходимости выполняется удаление обтуратора.
Некоторые типы обтураторов могут вызывать реакцию, сопровождающуюся пролиферацией (ростом) тканей слезного канальца — гранулемой, приводящей к его сужению (стенозу). При необходимости обтураторы могут быть извлечены. Данная реакция может положительно отразиться на течении болезни, так как помогает уменьшить диаметр канальца, тем самым уменьшая отток слезы.
Хирургическое лечение показано в очень тяжелых случаях при образовании язв роговицы или угрозе ее перфорации.
К хирургическим методам лечения относятся:
1) фиксирование перфорации или десцеметоцеле цианоакрилатным клеем;
2) закрытие места возможной или явной перфорации роговичным или роговично-склеральным лоскутом, например, из тканей амниона или широкой фасции бедра;
3) боковая тарзоррафия (показана пациентам с вторичным ССГ после кератита в результате поражения лицевого или тройничного нерва);
4) покрытие слезной точки конъюнктивальным лоскутом;
5) хирургическая окклюзия слезоотводящей системы;
6) транспозиция протока слюнной железы;
7) крио- или термокоагуляция слезной точки.
Одним из новых методов хирургического лечения синдрома сухого глаза, возникшего на фоне дисфункции мейбомиевых желез, является зондирование мейбомиевых желез. Его разработчик — американский офтальмолог Стивен Маскин. Под местной анестезией специальный зонд вводят до мейбомиевой железы через выводной проток, восстанавливая проходимость и расширяя его, а затем вводится стероидный препарат. По данным исследований, длительность эффекта сохраняется около 7 месяцев.
Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 31.01.2019
источник
Источники:- http://vseoglazah.ru/eye-diseases/dry-eye-syndrome/