Как повысить остроту зрения при нистагме

Как заболевания щитовидной железы влияют на зрение

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Око-плюс. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Щитовидная железа выделяет гормоны тироксин и трийодтиронин. Оба эти гормона высвобождаются у здорового человека, под влиянием другого гормона – тиреотропного, выделяемого гипофизом.

Какую роль выполняет гипофиз

Гипофиз, через механизм обратной отрицательной связи, влияет на секрецию щитовидной железы. У людей, страдающих гипотиреозом или гиперфункцией щитовидной железы, уровень гормонов щитовидной железы в организме нарушен.

У больных с аутоиммунной гиперактивностью щитовидной железы, иначе болезнь Грейвса, в крови циркулируют факторы, стимулирующие щитовидную железу к производству гормонов роста. Эти антитела соединяются с рецепторными клетками щитовидной железы, реагирующими в нормальных условиях на тиреотропный гормон, и стимулируют выработку тироксина или трийодтиронина.

Гипофиз получает сигнал о чрезмерном количестве гормонов щитовидной железы в крови и снижает секрецию гормона тиреотропного гормона, что является частью диагностики этого заболевания.

Наоборот, в случае аутоиммунологической гипофункции щитовидной железы, когда повышается уровень циркулирующих в крови антител против клеток щитовидной железы. Последняя начинает вырабатывать меньшее количество гормонов, что является сигналом для гипофиза к увеличению секреции тиреотропного гормона.

Конечно, гиперактивность или гипофункция щитовидной железы не обязательно развиваются на аутоиммунологическом фоне.

Заболевания щитовидной железы и глазные симптомы

Заболевания щитовидной железы характеризуются, кроме главных симптомов, специфичных для гиперактивности или гипофункции, изменениями в области век. Эти изменения, вместе с периорбитальными, образуют комплекс офтальмопатических изменений.

Характерное сокращение век с симптомом Дальримпля, симптомом Грефе и симптомом Кохера, то есть характерный взгляд и эффект перепуганных глаз. Целью лечения является основная болезнь, потому что примерно в 50% случаев наступает улучшение. Пластическая хирургия век является последним этапом лечения.

Гораздо чаще глазные симптомы касаются гипертиреоза. При гипофункции пациенты жалуются в основном на нарушение остроты зрения, сухость глаз и утомляемость зрения.

Изменения внутри глазного яблока при болезни Грейвса угрожают потерей зрения. Этиология экзофтальма указывает на аутоиммунные расстройства. Известны некоторые факторы, повышающие риск его возникновения, например, курение сигарет.

Чем проявляется болезнь Грейвса

При болезни Грейвса происходит увеличение внутриглазного давления и ретробульбарный фиброз. Основными глазными симптомами заболевания являются выпячивание глазных яблок более чем на 27 мм от края орбитальной кости, недостаточность век, роговицы, отек и гипертрофия конъюнктивы, аномальные движения глазами, двоение в глазах, снижение остроты зрения.

Для заболеваний щитовидной железы характерно также часто слезотечение, усиливающиеся при ветре и ярком свете. Больной испытывает боль, жжение глаз (песок под веками), видит нечеткое или двойное изображение, а под глазами появляется опухоль.

Нистагм глаз – в переводе с древнегреческого νυσταγμός – «дремота». Это патологическое или физиологическое состояние глаз, при котором наблюдаются непроизвольные колебательные движения и отсутствие фиксированного взгляда. Является причиной снижения зрения, так как глаз постоянно находится в движении. У людей, страдающих от этого заболевания глаз, занижена самооценка.

Почему развивается нистагм глаз

Причиной развития нистагма глаз может стать родовая травма, задержка внутриутробного развития, заболевания глаз, а также врожденное или приобретенное нарушения зрения, (косоглазие, астигматизм, миопия, гиперметропия, дистрофия сетчатки, атрофия зрительного нерва и многое другое). Также нистагм может быть вызван травмой глаза, инфекционным поражением мозжечка, моста головного мозга, гипофиза, инсультом, рассеянным склерозом. Нистагм глаз могут спровоцировать некоторые лекарственные средства, если ими злоупотреблять и наркотические препараты.

Нистагм глаз его симптомы и виды

Нистагм глаз имеет различные формы, виды, характер и направление колебательных движений.

По форме нистагм бывает:

— Явный нистагм – характеризуется постоянным проявлением;
— Латентный (скрытый) нистагм – характерен тем, что не проявляется когда оба глаза закрыты. Стоит один глаз открыть, как появляется горизонтальный нистагм;
— Врожденный нистагм – в случае, когда направление взгляда сопровождается минимальными проявлениями, отмечается аномальное положение головы. Во время сна не проявляется, по характеру проявления чаще всего толчкообразного типа. Встречается редко;
— Приобретенный нистагм – характеризуется клиническим течением заболевания, которое его вызвало.

Среди видов выделяют:

— Оптокинетический нистагм – связан с глазами;
— Вестибулярный нистагм – связан с воздействием на внутренние ухо;
— Установочный нистагм – это мелкий по частоте толчкообразный нистагм.

По характеру движения бывает:

— Толчкообразный – движение в одну сторону, а затем резкий возврат на место;
— Маятникообразный – равномерные движения из стороны в сторону;
— Смешанный — совмещает в себе толчкообразный и первичный маятникообразный.

По направлению движения различают:

— Горизонтальный;
— Вертикальный;
— Вращательный;
— Диагональный.

Для того что бы определить характер, амплитуду и частоту колебательных движений применяют такой метод как нистагамография. Проводят также электрофизиологическое обследование для того что бы определить наличие амблиопии, степень органического поражения и подобрать наиболее эффективную схему лечения.

Лечение нистагма глаз

Лечение может быть терапевтическим или хирургическим. Как правило, лечение трудное, долгое и в большинстве случаев безрезультатное. Все лечение направлено на то, что бы устранить причину заболевания. К повышение остроты зрения, тонуса мышц, уменьшение нистагма может привести рефлексотерапия, кератопластика, коррекция с помощью очков, экстракция катаракты, лечение амблиопии.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение питания тканей сетчатки и глаза. Хирургическая операция проводится для уменьшения частоты колебательных движений глаз. Относительно хорошего результат добиваются при горизонтальном нистагме.

Способы и советы по лечению нистагма у взрослых

Лечение нистагма у взрослых, если он вызван каким-либо заболеванием, представляет собой достаточно сложный процесс.Нистагм — это патология глаз, которая характеризуется непроизвольными колебательными движениями с высокой частотой. Нистагм бывает физиологическим и патологическим.

Существуют такие формы физиологического нистагма, как:

установочная;
вестибулярная;
оптокинетическая.

В свою очередь, к физиологическому нистагму относят микродвижения глаз, такие как дрожание, дрейф и скачки глаз.

Патологический же нистагм бывает в таких формах:

глазная;
нейрогенная;
профессиональная;
лабиринтная.

При патологическом нистагме отмечают вращательный, вертикальный или горизонтальный нистагм таких видов, как:

В общем, видов нистагма существует множество, но в основном, чтобы не было сильной путаницы, в простонародье его делят на крупноразмашистый и мелкоразмашистый.

Нистагм мелкоразмашистый — это вид нистагма, который характеризуется мелкой амплитудой колебания глазных яблок, и, как правило, его наличие говорит о патологических процессах во внутреннем ухе. Мелкоразмашистый нистагм имеет амплитуду колебания не более 5°.

Нистагм крупноразмашистый отличается от мелкоразмашистого тем, что имеет большую амплитуду размаха и обычно говорит о патологических процессах в задней черепной яме. Еще крупноразмашистый нистагм может являться симптомом опухоли мозжечка.

Как лечить нистагм?

Как правило, суть лечения болезни заключается в восстановлении корректной работы мозга.

Эта болезнь тяжело поддается лечению, но иногда небольшая проведенная операция способна восстановить зрение. Если происходят различные отклонения в работе мозга, то используются медикаментозное лечение и специальные препараты.

Чаще всего возникновение этой болезни глаз у взрослых указывает на появление опухоли в мозге. Поэтому для начала проводят диагностику мозга, чтобы исключить или подтвердить наличие опухолевидного новообразования. Польза такого расстройства глаз в медицине заключается в том, что это одно из немногих заболеваний, которое способно указать на раковую опухоль в мозге человека.

При своевременном лечении это может спасти жизнь пациенту. Если у страждущего появились симптомы такого заболевания, ни в коем случае нельзя откладывать визит к врачу, потому что причины появления недуга бывают весьма серьезными.

Медикаментозное лечение

Суть медикаментозного лечения при нистагме заключается в том, что выписывают ряд препаратов, которые расширяют сосуды (Кавинтон, Теобромин, Трентал) и поливитамины для общего укрепления организма. Вместе с этим стоит носить линзы и очки. Но конечно же, лучше в таком случае выбирать линзы, потому что при движении зрачка линза не слетает с глаза.

Чтобы повысить остроту зрения при нистагме, проводится тщательная оптическая коррекция для дальнозоркости и близорукости. Когда происходит дистрофия сетчатки, альбинизм либо частичная атрофия зрительного нерва, то подбирают цветные светофильтры для повышения зрения (нейтральные, желтые, коричневые) такой плотности, которая будет способна обеспечить максимально возможную силу зрения.

Оперативное лечение

Смысл проведения операции при терапии данной болезни глаз заключается в уменьшении количества колебаний глазных яблок. Когда происходит вынужденный разворот головы у взрослого при повышении остроты зрения и уменьшении колебательных движений глаз в таком положении (состояние покоя), диагностируется толчкообразный нистагм.

Цель такого хирургического вмешательства заключается в перенесении «зоны покоя» в серединное положение. Для этого нужно ослабить более сильные мышцы (там, где происходит медленная фаза) и укрепить более слабые мышцы (там идет быстрая фаза). За счет такого действия голова становится в прямое положение, уменьшается болезнь и восстанавливается зрение.

Как происходит лечение нистагма народными средствами? Если человек обнаружил у себя симптоматику этого заболевания, то проводить самостоятельное лечение, а тем более народными средствами, крайне не желательно. Нистагм хирургическим методом не всегда лечится. Медикаментозная коррекция не всегда приносит желаемый результат, с помощью нее можно разве что остановить прогрессирование болезни.

Лечение народными средствами, методами не желательно. Поэтому, как только человек обнаруживает у себя хотя бы малейшую симптоматику, нужно срочно обратиться к высококвалифицированному специалисту в данной области. Лечащий врач проведет тщательное обследование, опровергнет либо подтвердит наличие болезни, только тогда разработает методику терапии.

Лазерная коррекции зрения при врожденном нистагме?

Яндекс поиск

К странице.

Здравствуйте. Сразу извиняюсь за отсутствие результатов обследования — мне нужно мнение или сведения в самых общих чертах, но от знающих людей. Делают ли операции по коррекции остроты рения при нистагме? Под наркозом, или еще как-нибудь?

Живу в г. Сургут Тюменской области. Страдаю легким астигматизмом, близорукостью -2,25, -1,75 и довольно легким горизонтальным нистагмом. В марте месяце проходил обследование в сургутскои филиале Чебоксарской клиники на предмет возможности коррекции остроты зрения. И в очередной раз столкнулся с не вполне честным подходом к клиенту. Я понимаю, что нужно зарабатывать, но ведь можно сразу сказать, что такой возможности нет. А по сути, отдав 1500 руб., я получил ту информацию, которой уже владел — как все плохо, что нужно пить витамины и делать гимнастику. Врач заверил, что операции под наркозом для фиксации глаза пока что не делаются.

Итак. Недавно искал ответ в гугле и нашел вот что:

ссылка удалена. Chemist

И ряд схожих текстов на других сайтах, в которых утверждается, что такие операции таки уже давно делаются. Также оставлял вопрос на сайте новосибирской клиники, но они отвечают довольно обтекаемо — только о необходимости обследования. Сейчас планирую затратить часть отпуска и порядка 12 т.р. на поездку в Новосибирскую клинику и обратно. И опасаюсь — как бы не прокатиться зря и по-крупному.

Меры по улучшению зрительных и глазодвигательных функций при нистагме

Основная задача лечения нистагма заключается в достижении остроты зрения, допускающей возможность нормальной функции обоих глаз.

Очки при нистагме назначают по общепринятым правилам. Особенность подбора заключается в тщательной субъективной проверке и уточнении силы линз, особенно астигматического компонента, а также в специальном подборе очков для работы на близком расстоянии. Такая необходимость возникает при резком ослаблении аккомодации. В этих случаях к постоянной коррекции для дали добавляют плюсовые линзы от 1,0 до 2,0 дптр. Это нередко несколько улучшает остроту зрения вблизи и повышает зрительную работоспособность. В тех случаях, когда очковая коррекция оказывается неэффективной, следует испытать контактную коррекцию.

При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии проводят плеоптическое лечение.

Окклюзию целесообразно применять только в случае сочетания нистагма с выраженным монолатеральным содружественным косоглазием и амблиопией постоянно косящего глаза. В остальных случаях (при отсутствии альбинизма, макулодистрофии) используют метод общего (через красный или зеленый фильтр) или локального (если удается) раздражения светом сетчатки по Аветисову (1977). Курсы такого лечения систематически повторяют каждые 6 мес. Рекомендуется чередовать указанные процедуры с методами лазерплеоптики (наблюдение зернистости спекл-структуры на приборе ПАР-2); курс лечения состоит из 10—12 сеансов, всего проводится 3— 4 курса с перерывом 3—4 мес.

Оптимального зрительного эффекта в лечении амблиопии при нистагме следует ожидать при одновременной стимуляции яркостного, частотно- контрастного, цветового каналов зрительной системы. Этим требованиям отвечают специально разработанные компьютерные программы для проведения плеоптических упражнений: программа ЕУЕ-Р, включающая упражнения типа: «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок».

Рекомендуемый метод для лечения амблиопии при нистагме основан на выполнении пациентом (самостоятельно или под руководством врача либо Среднего медицинского персонала) упражнений, сочетающих раздражение сетчатки светом с развитием локализационной способности, а для лечения косоглазия и восстановления бинокулярных функций — упражнений на совмещение и слияние изображений парных тест-объектов, развивающих содружественную деятельность обеих половин зрительного анализатора. В компьютерных программах используется принцип разделения полей зрения обоих глаз с помощью анаглифов (красных и синих). Способ может широко применяться в детских дошкольных учреждениях, детских глазных санаториях, школах для слабовидящих, глазных кабинетах детских поликлиник, кабинетах охраны зрения детей.

Преимуществом метода перед существующим является игровой характер упражнений, позволяющий осуществлять смену тест-объектов, разнообразить их, что повышает интерес ребенка к лечению и качественно влияет на его результаты.

Указанные упражнения проводят монолатерально для каждого глаза (без красно-синих очков), а также бинокулярно при двух открытых глазах. Это особенно эффективно, если выключение одного глаза усиливает амплитуду нистагма.

При выполнении упражнения «Тир» пациент видит на экране изображения круга и квадрата разных цветов, появляющихся в случайных местах темного экрана. Врач предлагает пациенту перемещать круг по экрану с помощью манипулятора-мыши до совмещения его с квадратом. Пациент, сопровождая взглядом перемещающийся круг, должен зафиксировать нажатием соответствующей клавиши мыши совмещение круга с квадратом.

Совмещение или несовмещение фигур дополнительно сопровождается звуковыми сигналами соответствующих тембров, совмещение фигур — световой вспышкой. После вспышки круг и квадрат исчезают, сменяясь следующей парой. В процессе упражнения изменяются цвета фигур и постепенно уменьшаются их размеры. По окончании упражнения на мониторе появляется информация о количестве набранных баллов.

Угловые размеры фигур, появляющихся в начале упражнений, превышают размер центральной ямки сетчатки и меняются от 4 до 0,5°.

При выполнении упражнения «Погоня» пациент видит на темном фоне экрана цветную рамку с прицелом и яркий цветной круг, который плавно и в разных направлениях двигается по экрану, отражаясь от его краев. Пациент с помощью мыши передвигает рамку, в пределах которой он должен удерживать круг. При недостаточно точном сопровождении круга раздается характерный звуковой сигнал и уменьшается белый столбик на краю экрана. В процессе упражнения цвета фигур изменяются, диаметр круга и размер рамки постепенно уменьшаются от 4 до 0,5°. По окончании упражнении на мониторе покажется информация о количестве набранных баллов.

У лиц с нистагмом, как правило, выявляется резкое уменьшение объема абсолютной аккомодации (до 3,0 дптр и менее).

Нарушение аппарата аккомодации у больных с нистагмом, очевидно, связано с ослабленной деятельностью этого аппарата уже на ранних этапах онтогенеза зрительной системы, в основе которой лежит постоянная дефокусировка изображений из-за низкой остроты зрения, исключающей стимул к рефлексу аккомодации. Отмечается связь между величиной объема аккомодации и остротой зрения: при остроте зрения 0,2 и менее объем аккомодации обычно составляет 0— 2,0 дптр.

Это делает целесообразным проведение тренировочных упражнений для цилиарной мышцы.

Для тренировки аккомодации лучше всего использовать упражнение с линзами. При отсутствии возможности проводить упражнения с линзами можно рекомендовать домашнее упражнение на аккомодотренере.

Положительное влияние на состояние аккомодации оказывает транссклеральное воздействие на цилиарную мышцу с помощью лазерного излучения малой мощности. В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца разработан и внедрен метод, получивший название лазер стимуляции цилиарной зоны. Для этого использован лазерный офтальмологический аппарат в виде очков МАКДЕЛ 00 00 09, выпускаемый фирмой «Макдел» (Россия). В процессе работы прибора лазерный луч с длиной волны 1,3 мкм проецируется на склеру в области цилиарного тела на 3 и 9 ч, воздействие продолжается 3 мин; на курс 10 сеансов.

Для улучшения питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, назначают сосудорасширяющие и общестимулирующие средства.

Принимая во внимание, что бинокулярный статус у больных с нистагмом часто нарушен, упражнения создадут условия для лучшей стабилизации положения глаз и повышения остроты зрения, а следовательно, будет улучшаться и аккомодация. Бинори метрические упражнения являются одним из методов диплоптического лечения нистагма, улучшающих указанные функции. Пациенту в условиях физиологического двоения предъявляют для слияния два идентичных тест-объекта в виде кружков черного цвета на прозрачном бесцветном фоне с возможностью их взаимного перемещения. Метод основан на получении у пациентов ощущения единого бинокулярного образа, находящегося под контролем двух монокулярных зрительных образов в условиях слияния двойных изображений при физиологическом двоении.

При предъявлении пациенту тест-объектов в виде двух черных кружков на прозрачном фоне (с одновременной фиксацией отдаленного от них предмета, расположенного на расстоянии 2—5 м) у пациента возникает ощущение бинокулярного зрительного образа: третьего кружка между двух монокулярных. Появление бинокулярного слияния у больных с нистагмом приводит к стабилизации движения глаз, а следовательно, и к уменьшению амплитуды нистагма, повышению остроты зрения, улучшению аккомодационной способности.

Поскольку нистагм часто сопровождается различной глазной патологией (врожденная катаракта, афакия, дистрофическое состояние сетчатки, альбинизм и др.), большую пользу в повышении зрительных функций приносят цветные фильтры.

Существует 3 вида воздействия цветных фильтров на зрение; биологическое (защита сетчатки от фотоповреждения), оптическое (повышение разрешающей способности за счет улучшения качества изображения) и психологическое (улучшение зрительного комфорта и работоспособности).

При нистагме показано использование несколько видов окрашенных очковых линз с коротковолновым поглощением, производимых фирмами «Интероптик» и «Ларнет» (Россия).

Выбор вида фильтра определяется характером патологии. Плотность подбирают индивидуально с помощью пробного набора светофильтров трех степеней плотности.

При афакии применяют слабоокрашенные желтые светофильтры, соответствующие спектру юношеского хрусталика: с 50 % пропусканием при 420 НМ. При альбинизме используют желто-коричневый фильтр с 5—30 % пропусканием при 560 нм. При врожденной дисфункции макулы применяют оранжевые светофильтры с основной полосой пропускания 40 % в области выше 520 нм.

Выбранные фильтры вводят в пробную очковую оправу поверх подобранных корригирующих линз. Нейтральный фильтр подбирают по субъективному комфорту обследуемого. Исследуют остроту зрения с полной коррекцией и подобранными фильтрами. Она не должна быть ниже, а как правило, бывает выше, чем с той же коррекцией без фильтров. Обследуемого просят походить в пробных очках с фильтрами 15 мин (часть времени на улице). Если жалоб на дискомфорт и ухудшение зрения нет, выписывают рецепт на очки.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция, суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и/или усиливают более слабые мышцы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в два этапа. На первом этапе делают двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выраженного эффекта производят операцию двусторонней резекции мышц, осуществляющих быструю фазу нистагма. Операцию рецессии выполняют на 3—4 мм, а резекции — на 5—8 мм.

При отсутствии косоглазия или небольшой девиации производят фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения.

Разработан способ операции, который может быть использован не только при толчкообразном, но и при маятникообразном нистагме. Суть операции заключается в том, что производят резекцию не сухожилия, а переднего отрезка брюшка глазодвигательных мышц, содержащих мышечные веретена.

Они встречаются только в дистальных и проксимальных концах мышц и служат датчиками длины мышц, управляющими частотой импульсного разряда, что обусловливает повышенную амплитуду нистагма. Удаление мышечных веретен позволяет уменьшить нервно-импульсное воздействие на мышцу и соответственно амплитуду нистагма. Кроме того, резекция глазодвигательных мышц увеличивает степень их натяжения (эффект «натянутых вожжей»), что также уменьшает амплитуду нистагма.

При маятникообразном нистагме производят одинаковую резекцию (4—5 мм) переднего отрезка брюшка внутренней и наружной прямых мышц одного глаза (а при отсутствии достаточного эффекта через 5—6 мес и другого глаза). При толчкообразном нистагме производят резекцию (7—8 мм) мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма. При недостаточном эффекте через 5—6 мес производят меньшую резекцию (3—5 мм) на стороне медленной фазы нистагма.

При сочетании нистагма с косоглазием небольшой угол отклонения можно устранить, производя большую резекцию на стороне, противоположной отклонению глаза, и меньшую — на стороне отклонения. При больших величинах девиации (10° и более) косоглазие приходится устранять но обычным правилам.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция, суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мыши перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в 2 этапа.

На первом этапе производят двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выраженного эффекта производят двустороннюю резекцию мышц, осуществляющих быструю фазу нистагма. Рецессию делают на 3—4 мм, а резекцию — на 5-8 мм.

При отсутствии косоглазия или девиации производят фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения.

Способ коррекции аномалий рефракции при нистагме

Владельцы патента RU 2440082:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается коррекции аномалий рефракции при нистагме. Для этого больному в предоперационном периоде трансконъюнктивально вводят препарат Диспорт в дозе 7-17 Единиц в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз. При этом при маятникообразном и маятникообразно-толчкообразном типе нистагма инъекции Диспорта выполняют во все четыре мышцы горизонтального действия, а при толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют только в сумки двух мышц, обеспечивающих поворот глаз в сторону зоны относительного покоя нистагма. Затем, через 7-14 дней, выполняют операцию по методике ЛАСИК или ФРК по стандартной технологии. Способ обеспечивает упрощение лечения, повышение его эффективности, а также снижение осложнений. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении рефракционных операций (ЛАСИК, ФРК) у пациентов с различными аномалиями рефракции, сочетанных с нистагмом.

Нистагм — это такой дисбаланс глазодвигательной системы, при котором глаза пациента находятся в состоянии относительно постоянного маятникообразного или толчкообразного движения, а линия взора пациента отклоняется от объекта фиксации. Это приводит к снижению остроты зрения, осциллопсии (ощущение движения окружающей обстановки), компенсаторному тремору или компенсаторному повороту головы. Нистагм часто сочетается с различными аномалиями рефракции. Очковая коррекция аметропий является малоэффективной, поскольку зрительная ось постоянно отклоняется от оптического центра очковой линзы. Контактная коррекция также является малоприемлемой, поскольку движения глаз приводят к тому, что контактная линза постоянно смещается относительно роговицы, касаясь края век. Оптимальным способом коррекции аномалий рефракции при нистагме является рефракционная операция. Однако ее техническое исполнение требует состояния покоя глазных яблок.

В настоящее время в связи с широким распространением хирургических способов коррекции аномалий рефракции разработка приемов подавления нистагма в предоперационном периоде или при проведении рефракционных операций является актуальной задачей.

Известен способ подавления нистагма при проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) для коррекции миопии путем тотальной внутривенной анестезии тиопенталом-натрия с целью устранения качательных движений глазных яблок во время выполнения эксимерлазерной кератэктомии (Канюков В.П., Лихачев Д.П., Лановская Ю.И., Ской-Бедо И.Е.// Мiжнар.офтальмол.симпоз. ХII-й: Тезисы. — Одесса, 2001, с.192).

Недостатком известного способа является необходимость проведения общего наркоза, который удлиняет время операции и время реабилитации пациента, а также повышает трудоемкость способа, поскольку при полном наркозе часто происходит запрокидывание глаз пациента вверх, как при физиологическом сне, что является дополнительной технической трудностью при проведении операции.

Известен способ медикаментозного лечения горизонтального нистагма путем назначения внутрь препарата Баклофен по 10-20 мг 3 раза в сутки (Yee R.D., Baloh R.W., Honrubia V.: Effect of baclofen on congenital nystagmus. In Lennerstrand G., Zee D.S., Keller E.L., eds: Functional Basis of Ocular Motility Disorders. Oxford, Pergamon Press: 1982, p.151).

Описанный выше способ медикаментозного лечения нистагма имеет ряд недостатков:

1. Лечение направлено на устранение симптома заболевания, а не на патогенез;

2. Возможны многочисленные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, центральной и периферической нервной системы, в том числе индуцирование нистагма;

3. Имеется большое количество противопоказаний для назначения препарата.

Ближайшим к заявляемому способу — прототипом является способ проведения рефракционных операций при нистагме (патент №2337657, опубл. 10.11.08), заключающийся в том, что при крупноразмашистом горизонтальном или с ротаторным компонентом нистагме в предоперационном периоде ретробульбарно вводят лекарственную смесь, содержащую 20-40 мг лидокаина, 0,4-0,5 мг адреналина и 4-6 ЕД лидазы; после чего осуществляют настройку лазера по свечению макулярного рефлекса с последующим проведением абляции; а при мелко- или среднеразмашистом нистагме после среза роговичного клапана при проведении лазерного кератомилеза in situ (ЛАСИК) или без среза клапана роговицы при проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) на роговицу устанавливают вакуумное кольцо; после чего при мелкоразмашистом нистагме осуществляют настройку трейкера, а при среднеразмашистом — настройку лазера по свечению макулярного рефлекса; далее осуществляют абляцию. При этом после настройки трейкера вакуумное кольцо удаляют и операцию проводят в обычном режиме под контролем трейкера.

Однако известный способ проведения рефракционных операций при нистагме имеет ряд существенных недостатков:

1. Подавление нистагмических движений глаз происходит при мелко- и среднеразмашистом нистагме уже при проведении операции;

2. При крупноразмашистом нистагме производится ретробульбарная анестезия-акинезия, которая приводит к расширению зрачков, появляется риск возникновения острой сосудистой недостаточности, снижается зрение, что неблагоприятно для проведения операции, когда требуется четкая фиксация взгляда.

Технической задачей изобретения является упрощение известного способа, повышение его эффективности и снижение побочных осложнений.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

В предоперационном периоде больному трансконъюнктивально вводят препарат Диспорт в дозе 7-17 Единиц в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз, а затем, через 7-14 дней, выполняют операцию по методике ЛАСИК или ФРК по стандартной технологии.

Вкол иглы производят через конъюнктиву в 2 мм от предполагаемого анатомического места прикрепления мышцы к склере, иглу продвигают на 5-7 мм в дистальном направлении, повторяя сферичность склеры (фиг.1). Аналогичным способом выполняют манипуляцию в области проекции другой мышцы горизонтального действия этого глаза и обеих горизонтальных мышц на другом глазу.

При маятникообразном типе нистагма инъекции выполняют во все четыре мышцы горизонтального действия в равных дозировках (фиг.2). При толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют только в сумки двух мышц, обеспечивающих поворот глаз в сторону зоны относительного покоя нистагма в равных дозировках (фиг.3). При маятникообразно-толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют во все четыре горизонтальные прямые мышцы, с той лишь разницей, что в пару мышц на стороне зоны относительного покоя препарат вводят на 5 Единиц больше.

Схематично на фиг.2 и 3 представлена топография введения препарата Диспорт, где

— Экстраокулярная мышца, в мышечную сумку которой вводят препарат;

— Направление зоны относительного покоя нистагма.

В частном случае для инъекции используют шприц с иглой диаметром 27 G и длиной 25-27 мм.

Конкретная дозировка вводимого препарата зависит от характеристики нистагма. При мелкоразмашистом нистагме оптимальная доза препарата составляет 7-10 Единиц, при среднеразмашистом — 11-14 Единиц, при крупноразмашистом — 15-17 Единиц.

Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз трансконъюнктивально инъекционно вводят препарат Диспорт в экспериментально подобранной, оптимальной концентрации, составляющей 7-17 Единиц, что позволяет повысить стабильность манипуляции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения.

Положительный эффект операции достигается за счет следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении трансконъюнктивальных инъекций препарата Диспорт в мышечные сумки:

— относительное блокирование патологической афферентной гиперимпульсации путем разобщения синоптической передачи в глазодвигательных мышцах;

— выполнение рефракционной операции в условиях относительной стабилизации нистагма;

— вторичное снижение количества нервно-мышечных синапсов в экстраокулярных прямых мышцах горизонтального действия;

— снижение потенциального динамометрического ответа этих мышц на неизменную центральную гиперимпульсацию после прекращения хемоденервации.

Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей горизонтальных прямых мышц, что индуцирует сниженный тонус этих экстраокулярных мышц. Это, в свою очередь, вызывает снижение осцилляции нистагма. В результате создаются благоприятные условия для проведения рефракционной операции, а также повышения остроты зрения и повышения качества жизни.

Способ обеспечивает подавление любого вида нистагма, а также способствует уменьшению степени нистагма.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям ”новизна” и ”изобретательский уровень”.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пациент П., 26 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Смешанный астигматизм обоих глаз, среднеразмашистый горизонтальный нистагм.

При обследовании: острота зрения:

19.09.2012 , 20:59

OD	0,2	с корр.	sph+1,25D	су1-3,50D	ах 27°	=1,0
OS	0,2	с корр.	sph+1,25D	су1-3,50D	ах 142°	=0,9

OD	sph+1,25D	су1-3,50D	ах 27°
OS	sph+1,25D	су1-3,50D	ах 142°

OD	41,25D	ах 116°	38,50D	ах 26°
OS	41,75D	ах 55°	39,00D	ах 145°

Среднеразмашистый горизонтальный нистагм до 15°.

Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.

Объем движений полный.

Передний отрезок глаз без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно без патологических изменений.

За 7 дней до планируемой рефракционной операции (ЛАСИК) пациенту были выполнены инъекции препарата Диспорт заявляемым способом. Операционное поле подготовили соответствующим образом. На правый глаз установили векорасширитель, максимально расширили глазную щель. По просьбе врача пациент перевел взгляд вправо, следуя за объектом, перемещаемым таким образом, чтобы глаз находился в положении отведения на половину возможной амплитуды. Глазное яблоко было фиксировано зубчатым пинцетом в этом положении, путем захвата конъюнктивы в складку в 10 мм дистальнее от предполагаемого анатомического места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере.

Место трансконъюнктивального вкола иглы инсулинового шприца диаметром 27G было осуществлено в 2-х мм проксимальнее локализации пинцета на конъюнктиве с последующим продвижением иглы на 5 мм в дистальном направлении. Таким образом, конец иглы был локализован в мышечной сумке. После чего нажатием на поршень шприца ввели Диспорт в дозе 15 Единиц.

Аналогичным способом выполнили манипуляцию на наружной прямой мышце этого глаза и внутренней и наружной прямых мышцах другого глаза с той лишь разницей, что место вкола иглы в наружные прямые мышцы осуществлено в 2-х мм проксимальнее места захвата пинцетом за конъюнктиву отведенного кнаружи глаза, в 14 мм дистальнее от предполагаемого анатомического места прикрепления наружной прямой мышцы к склере.

Через 7 дней после выполнения инъекций выполнена операция по методике ЛАСИК по стандартной технологии.

Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование:

Острота зрения без коррекции:

Амплитуда нистагма уменьшилась до 5° и носила непостоянный характер.

Пациент К., 20 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Сложный миопический астигматизм высокой степени обоих глаз, амблиопия средней степени обоих глаз, смешанного генеза, среднеразмашистый горизонтальный нистагм.

OD	0,04	с корр.	sph-4,00D	су1-2,00D	ах 20°	=0,4
OS	0,04	с корр.	sph-4,50D	су1-2,75D	ах 165°	=0,4

OD	sph-4,50D	су1-2,50D	ах 20°
OS	sph-4,75D	су1-3,25D	ах 164°

OD	45,75D	ах 106°	44,00D	ах 16°
OS	46,00D	ах 76°	44,00D	ах 166°

Среднеразмашистый смешанный (маятникооборазно-толчкообразный) горизонтальный нистагм амплитудой до 10°. Зона относительного покоя при переводе взгляда вправо, компенсаторный поворот головы влево на 10°.

Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.

Объем движений полный.

Передний отрезок глаз без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно без патологических изменений.

В предоперационном периоде пациенту было выполнено подавление нистагма путем субконъюнктивальной инъекции препарата Диспорт заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что доза препарата, инъецированного в пару экстраокулярных мышц на стороне медленной фазы нистагма (наружная прямая мышца правого глаза и внутренняя прямая мышца левого глаза), составила 17 Единиц, а доза препарата для пары экстраокулярных мышц на стороне быстрой фазы (внутренняя прямая мышца правого глаза и наружная прямая мышца левого глаза) — 7 Единиц.

Через 10 дней после выполнения инъекций выполнена операция по методике ЛАСИК по стандартной технологии.

Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование:

Острота зрения без коррекции:

OD	0,4	н/к
OS	0,4	н/к

Амплитуда мелкоразмашистого смешанного (маятникооборазно-толчкообразного) горизонтального нистагма уменьшилась до 5°. Зона относительного покоя при переводе взгляда вправо сохранилась, компенсаторный поворот головы влево уменьшился до 3-5°.

Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.

Объем перемещений взора ограничен на 10-15% в сравнении с предоперационным.

Предложенный способ имеет ряд преимуществ по сравнению с известными способами.

1. Субконъюнктивальная инъекция безопасна и эффективна и выполняется в амбулаторных условиях.

2. Стабилизация патологической подвижности глаз оптимизирует работу рефракционного хирурга, повышает гарантированный визуальный эффект, устраняя риск возникновения осложнений, возможных при выполнении других способов анестезии.

3. Достигнутая в результате рефракционной операции эмметропия оказывает положительный эффект на более стабильное положение глаз в сочетании с постхемоденервационными изменениями в экстраокулярной мышце после прекращения действия ботулотоксина-А.

Предлагаемый способ позволяет не только эффективно и просто подавить нистагм до проведения рефракционных операций, но и обеспечить исчезновение или сокращение амплитуды качательных движений глаз.

1. Способ коррекции аномалий рефракции при нистагме, включающий предварительное подавление нистагма с последующим выполнением рефракционной операции по стандартной методике, отличающийся тем, что больному в предоперационном периоде трансконъюнктивально вводят препарат Диспорт в дозе 7-17 Единиц в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз, при этом при маятникообразном и маятникообразно-толчкообразном типе нистагма инъекции Диспорта выполняют во все четыре мышцы горизонтального действия, а при толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют только в сумки двух мышц, обеспечивающих поворот глаз в сторону зоны относительного покоя нистагма.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при мелкоразмашистом нистагме препарат Диспорт вводят в дозе 7-10 Единиц, при среднеразмашистом -11-14 Единиц, а при крупноразмашистом — 15-17 Единиц.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для инъекции препарата Диспорт используют шприц с иглой диаметром 27 G и длиной 25-27 мм.

9.6 Нистагм

Нистагм — синдром, проявляющийся самопроизвольными колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные формы патологического нистагма — глазной, или фиксационный, и нейрогенный, или центральный.

Нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также передается по наследству.

Колебательные движения глаз при нистагме обусловлены как центральным, так и периферическим механизмом. Степень участия каждого из них может быть различной. Ведущим фактором в этиологии и патогенезе врожденного нистагма является норок развития аппарата центрального зрения, природа которого еще не вполне ясна. В результате «выпадает» превалирующая функциональная роль центральной ямки сетчатки, расширяется рецептивное поле монокулярной фиксации, ослабляются функции рефлексогенной зоны вокруг центральной ямки сетчатки, обеспечивающей подачу сигналов обратной связи при смещении точки фиксации с фовеального поля. В связи с этим система монокулярной фиксации становится крайне неустойчивой. В таком механизме преобладают периферические факторы, и нистагм подобного рода всегда сопровождается резким снижением зрения. При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который связан прежде всего с нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.

Снижение остроты зрения при нистагме обусловлено, с одной стороны, органическими изменениями в аппарате центрального зрения, с другой — наслоившимися на них вследствие недостаточной деятельности зрительного анализатора функциональными расстройствами (относительная амблиопия). От степени функциональных нарушений в основном и зависят потенциальные возможности улучшения зрения при нистагме.

Следует различать врожденный и приобретенный нистагм, обусловленный слепотой или резким снижением зрения в результате различных заболеваний органа зрения. Наблюдаются врожденный нистагм без видимых изменений глаза и нистагм с сопутствующими видимыми изменениями (врожденная катаракта, альбинизм, атрофия зрительных нервов, дегенерация сетчатки, колобома хо-риоидеи, аниридия и др.).

По характеру колебательных движений различают следующие формы нистагма:

маятникообразный, или ундулирующий, с равными по величине фазами колебаний;
толчкообразный, или ритмичный, с разными фазами колебаний-медленными в одну сторону и быстрыми в другую;
смешанный, когда наблюдается то маятникообразный, то толчкообразный нистагм.

Следует отметить, что характер колебательных движений глаз при нистагме нередко меняется. Это в значительной мере объясняется неустойчивостью системы зрительной фиксации при данном виде патологии глаз. На характер нистагма влияют наличие или отсутствие объекта фиксации в поле зрения, его величина и яркость, исключение зрительной афферентации одного или обоих глаз, направление взгляда и положение головы, фактор зрительного сосредоточения или утомления, болезненные состояния организм ма и даже смена настроения. В тех случаях, когда нистагм меняется, о форме его следует судить по характеру преобладающих колебательных движений глаз.

Толчкообразный нистагм обозначают по направлению быстрой фазы: если она направлена вправо, говорят о правостороннем нистагме, если влево — о левостороннем. Важно также отметить, имеется ли у больного с нистагмом вынужденное положение головы -поворот ее в ту или вдую сторону.

По величине колебаний различают крупнокалиберный (с амплитудой больше 15°), среднекалиберный (5—15°) и мелкокалиберный (меньше 5°). Точно определить размах колебательных движений глаз можно только с помощью объективного метода их регистрации — нистагмографии. При отсутствии нистагмографа представление об амплитуде нистагма можно получить, определив степень смещения на роговице светового рефлекса от офтальмоскопа. При этом лучше выделять не три, а два вида нистагма — мелкокалиберный, когда рефлекс смещается между центром зрачка и серединой расстояния от центра зрачка до его края, и крупнокалиберный, при котором рефлекс выходит за эти пределы.

Различают также горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательный) и диагональный нистагм. Чаще всего наблюдается горизонтальный нистагм. Выделяют ассоциированный и неассо-циированный нистагм (движения обоих глаз соответственно одинаковы или неодинаковы). Последний почти не встречается.

Обследование больного нистагмом включает осмотр глаза и его придатков, исследование сред глаза и глазного дна, определение остроты зрения, рефракции, положения глаз и их подвижности, бинокулярного зрения. Остроту зрения проверяют при направлении взгляда прямо вперед и повороте головы вправо и влево. Повышение остроты зрения в последнем случае свидетельствует о целесообразности выполнения операций на глазодвигательных мышцах.

Система лечебных мер, позволяющая улучшить зрение и повысить зрительную работоспособность у больных с нистагмом, вклю-чает выбор оптической коррекции, воздействие на аппарат аккомодации, медикаментозную терапию, стимулирующую зрительные функции, плеоптическое лечение и операции на глазодвигательных мышцах [Аветисов Э. С, Смольянинова И. Л., 1978; Сенякина А. С, 1980].

Очки при нистагме назначают по общим правилам. Особенность их подбора заключается в тщательной субъективной проверке и уточнении силы линз, особенно астигматического компонента, а также в специальном подборе очков для работы на близком расстоянии. В тех случаях, когда очковая коррекция бывает неэффективной, следует апробировать контактную коррекцию. При уменьшении объема аккомодации целесообразно выполнять тренировочные упражнения для ресничной мышцы.

Задача медикаментозной терапии при нистагме заключается в улучшении питания тканей глаза, в первую очередь сетчатки, и в стимулировании ее функции. С этой целью назначают сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов, АТФ и др. Эффективен андоназальный электрофорез растворов ношпы, рибофлавина мононуклеотида л экстракта алоэ.

При наличии у больных с нистагмом относительной амблиопии показано и весьма эффективно плеоптическое лечение (окклюзия, общее или локальное раздражение сетчатки светом). Лечение с помощью раздражения сетчатки светом не рекомендуется проводить при дегенеративных изменениях макулярной области.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме применяют операцию, смысл которой состоит в том, чтобы путем изменения тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и усиливают более слабые на стороне быстрой фазы нистагма.

Разработана операция [Аветисов Э. С, 1978], которая может быть произведена при любом виде нистагма. Производят резекцию переднего брюшка глазодвигательных мышц, содержащего мышечные веретена. Удаление их позволяет уменьшить нервноимпульсное воздействие на мышцу и соответственно амплитуду, нистагма.