Меню Рубрики

Изменение полей зрения при поражении хиазмы

Поражение зрительного нерва ведет к нарушению функций глаза на сто­роне патологического очага, при этом отмечается снижение остроты зрения, сужение поля зрения, чаще по концентрическому типу, иногда выявляются патологические скотомы, со временем возникают признаки первичной нисхо­дящей атрофии диска зрительного нерва, нарастание которых сопровождается прогрессирующим снижением остроты зрения, при этом возможно развитие слепоты. Надо иметь в виду, что чем проксимальнее расположена зона пора­жения зрительного нерва, тем позднее наступает атрофия его диска.

В случае поражения зрительного нерва, ведущего к слепоте глаза, оказы­вается несостоятельной афферентная часть дуги зрачкового рефлекса на свет, в связи с этим прямая реакция зрачка на свет оказывается нарушенной, тог­да как содружественная реакция зрачка на свет сохранна. Ввиду отсутствия прямой реакции зрачка на свет (его сужения под влиянием нарастающей ос­вещенности) возможна анизокория, так как не реагирующий на свет зрачок слепого глаза не сужается при нарастании освещенности.

Острое одностороннее снижение зрения у молодых пациентов, если это не обусловлено поражением сетчатой оболочки глаза, скорее всего, является следствием демиелинизации зрительного нерва (ретробульбарный неврит). У больных пожилого возраста снижение зрения может быть обусловлено нару­шениями кровообращения в сетчатке или зрительном нерве. При височном артериите возможна ишемическая ретинопатия, при этом обычно определяет­ся высокая СОЭ; диагностике могут способствовать результаты биопсии стен­ки наружной височной артерии.

При подострых расстройствах зрения, с одной стороны, надо иметь в виду и возможность наличия онкологической патологии, в частности опухоли зри­тельного нерва или близко к нему расположенных тканей. В таком случае целесообразно исследовать состояние глазницы, канала зрительного нерва, об­ласти хиазмы с помощью краниографии, КТ и МРТ.

Причиной острого или подострого двустороннего снижения зрения может быть токсическая невропатия зрительных нервов, в частности отравление ме­танолом.

Поражение перекреста зрительных нервов (хиазмы) ведет к двустороннему нарушению полей зрения, может обусловить также снижение остроты зрения. Со временем в связи с нисходящей атрофией зрительных нервов в таких слу­чаях развивается первичная нисходящая атрофия дисков зрительных нервов, при этом течение и характер расстройств зрительных функций зависят от пер­вичной локализации и темпа поражения хиазмы. Если поражена централь­ная часть хиазмы, что нередко бывает при сдавливании ее опухолью, обычно аденомой гипофиза, то сначала повреждаются перекрещивающиеся в хиазме волокна, идущие от внутренних половин сетчаток обоих глаз. Слепнут внут­ренние половины сетчаток, что ведет к выпадению височных половин полей зрения — развивается битемпоральная гемианопсия, при которой больной, гля­дя вперед, видит ту часть пространства, которая перед ним, и не видит, что делается по сторонам. Патологическое воздействие на наружные части хиазмы ведет к выпадению внутренних половин полей зрения — к биназадьной гемиа-нопсии (рис. 12.3).

Рис. 12.3. Изменения полей зрения при поражении различных отделов зрительного анализатора (по Гомансу).

а — при поражении зрительного нерва слепота на той же стороне; б — поражение цент­ральной части хиазмы — двусторонняя гемианопсия с височной стороны (битемпоральная гемианопсия); в — поражение наружных отделов хиазмы с одной стороны — назальная ге­мианопсия на стороне патологического очага; г — поражение зрительного тракта — изме­нение обоих полей зрения по типу гомонимной гемианопсии на стороне, противополож­ной очагу поражения; д, е — частичное поражение зрительной лучистости — верхне- или нижнеквадрантная гемианопсия на противоположной стороне; ж — поражение коркового конца зрительного анализатора (шпорной борозды затылочной доли) — на противополож­ной стороне гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения.

Дефекты полей зрения, обусловленные сдавлением хиазмы, могут быть следствием роста краниофарингиомы, аденомы гипофиза или менингиомы бугорка турецкого седла, а также сдавления хиазмы артериальной аневризмой. С целью уточнения диагноза при характерных для поражения хиазмы измене­ниях полей зрения показаны краниография, КТ или МРТ-сканирование, а при подозрении на развитие аневризмы — ангиографическое исследование.

Тотальное поражение хиазмы ведет к двусторонней слепоте, при этом вы­падают прямая и содружественная реакции зрачков на свет. На глазном дне с обеих сторон в связи с нисходящим атрофическим процессом со временем развиваются признаки первичной атрофии дисков зрительных нервов.

В случае поражения зрительного тракта на противоположной стороне обыч­но возникает неконгруэнтная (неидентичная) гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной патологическому очагу. Со временем на глазном дне появляются признаки частичной первичной (нисходящей) атрофии дисков зрительных нервов, преимущественно на стороне очага поражения. Возмож­ность атрофии дисков зрительных нервов сопряжена с тем, что зрительные тракты составляют аксоны, участвующие в формировании дисков зрительных нервов и являющиеся отростками ганглионарных клеток, расположенных в сетчатой оболочке глаз. Причиной поражения зрительного тракта может быть базальный патологический процесс (базальный менингит, аневризма, кранио-фарингиома и др.).

Поражение подкорковых зрительных центров, прежде всего латерального коленчатого тела, также вызывает гомонимное неконгруэнтное гемианопси-ческое, или секторальное выпадение полей зрения на стороне, противополож­ной патологическому очагу, при этом обычно изменяются реакции зрачков на свет. Такие расстройства возможны, в частности, при нарушении крово­обращения в бассейне передней ворсинчатой артерии (a. chorioidea anterior, ветвь внутренней сонной артерии) или в бассейне задней ворсинчатой артерии (a. chorioidea posterior, ветвь задней мозговой артерии), обеспечивающих крово­снабжение латерального коленчатого тела.

Нарушение функции зрительного анализатора за латеральным коленча­тым телом — зачечевичной части внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле) или проекционной зрительной зоны (кора медиальной по­верхности затылочной доли в области шпорной борозды, поле 17, по Бродма-ну) также ведет к полной или неполной гомонимной гемианопсии на стороне, противоположной патологическому очагу, при этом гемианопсия, как прави­ло, конгруэнтная. В отличие от гомонимной гемианопсии при поражении зри­тельного тракта в случае поражения внутренней капсулы, зрительной лучис­тости или коркового конца зрительного анализатора гомонимная гемианопсия не ведет к атрофическим изменениям на глазном дне и изменению зрачковых реакций, так как в таких случаях нарушение зрения обусловлено наличием очага поражения, расположенного позади подкорковых зрительных центров, и зоны замыкания рефлекторных дуг зрачковых реакций на свет.

Волокна зрительной лучистости расположены в строгом порядке. Нижняя часть ее, проходящая через височную долю мозга, состоит из волокон, несу­щих импульсы от нижних отделов одноименных половин сетчаток. Они закан­чиваются в коре нижней губы шпорной борозды. При их поражении выпадают верхние части противоположных патологическому очагу половин полей зре­ния или возникает одна из разновидностей квадрантной гемианопсии, в данном случае — верхняя квадрантная гемианопсия на стороне, противоположной па-

тологическому очагу. При поражении верхних отделов зрительной лучистости (пучков, проходящих частично через теменную долю и идущих к верхней губе шпорной борозды на стороне, противоположной патологическому процессу) возникает нижняя квадрантная гемианопсия.

При поражении коркового конца зрительного анализатора больной обыч­но не осознает дефекта полей зрения (возникает неосознаваемая гомонимная гемианопсия), тогда как нарушение функций любого другого отдела зритель­ного анализатора ведет к дефекту полей зрения, которые осознаются больным (осознаваемая гемианопсия). Кроме того, при корковой неосознаваемой геми-анопсии сохраняется зрение в зоне проекции на нее макулярного пучка.

При раздражении, обусловленном патологическим процессом коркового конца зрительного анализатора, в противоположных половинах полей зрения могут возникать галлюцинации в виде мелькания точек, кругов, искр, извес­тные под названием «простые фотомы» или «фотопсии». Фотопсии нередко бывают предвестником приступа офтальмической формы мигрени, могут со­ставлять зрительную ауру эпилептического припадка.

Изменения поля зрения при поражениях хиазмы очень разнообразны. При поражении хиазмы возможно развитие гетеронимной (разноимённой) гемианопсии, что связано с наличием частичного перекрёста волокон в хиазме и возможностью раздельного поражения перекрещенных и неперекрещенных пучков. Битемпоральная гемианопсия возникает при поражении перекрещенных волокон в медиальной части хиазмы (рис.27).

Рис.27—32. Изменения поля зрения при поражении хиазмы

Биназальная гемианопсия — при поражении неперекрещенных волокон в латеральных частях хиазмы с двух сторон двумя очагами (рис.28). Если только один очаг поражает неперекрещенные волокна в латеральной части хиазмы с одной стороны, то возникает односторонняя назальная гемианопсия на стороне очага (рис.30). При изолированном поражении перекрещенных или неперекрещенных волокон папилломакулярных пучков возникают битемпоральные или биназальные центральные скотомы.

Если поражаются только перекрещенные или неперекрещенные волокна папилломакулярного пучка одного глаза, то возникает односторонняя центральная скотома, темпоральная или назальная (рис.23 и 24). При поражении папилломакулярных пучков в переднем отделе хиазмы до их перекреста возникают центральные негемианопические скотомы, такие же как при поражении зрительного нерва (рис.21). При поражении верхней половины хиазмы появляется нижняя гемианопсия (рис.31), а при поражении нижней половины хиазмы — верхняя гемианопсия (рис.32). Нижняя и верхняя гемианопсии Являются двусторонними, так как они захватывают правую и левую половины поля зрения обоих глаз.

Изменения поля зрения при поражении хиазмы можно разделить на развитые синдромы и начальные симптомы поражения хиазмы, которые могут прогрессировать. К развитым синдромам поражения хиазмы относятся:

· полная битемпоральная гемианопсия (рис.27),

· полная биназальная гемианопсия (рис.28),

· слепота одного глаза с темпоральной гемианопсией на другом глазу (рис.29).

Слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу появляется при разрушении половины хиазмы на стороне слепого глаза.

Начальные симптомы изменений поля зрения могут прогрессировать в зависимости от локализации воздействия и направления воздействия на хиазму. Рассмотрим эти симптомы и их прогрессирование, используя схемы хода волокон в хиазме.

1. Давление на хиазму снизу приводит к развитию частичной битемпоральной гемианопсии с сужением или выпадением верхневисочных квадрантов поля зрения (рис.33).

Рис.33—40. Изменения поля зрения при поражении хиазмы

Это возникает из-за поражения волокон, идущих от нижненосовых квадрантов сетчаток, которые перекрещиваются ближе к нижней поверхности хиазмы. Такую симптоматику часто вызывают интраселлярные опухоли, в том числе аденомы гипофиза. При дальнейшем росте опухоли вверх поля зрения выпадают по закону Меркулова: сначала выпадают верхневисочные квадранты, затем нижневисочные, далее нижненосовые и в последнюю очередь верхненосовые квадранты поля зрения обоих глаз (рис.33 — 36). При этом очаг воздействует только на медиальную часть хиазмы.

Если очаг под хиазмой оказывает давление снизу на всю нижнюю поверхность хиазмы и поражает все перекрещенные и неперекрещенные волокна, идущие от нижних половин сетчаток, то появляется двусторонняя верхняя гемианопсия (рис.32). Это второй вариант изменений поля зрения при давлении на хиазму снизу.

Давление снизу спереди обычно оказывается не строго по сагиттальной оси, а несколько отклоняется в боковую сторону, поэтому в ранней стадии одновременно с хиазмой также поражается один из зрительных нервов. При этом из-за нарушения проводимости по папилломакулярному пучку этого нерва возникает центральная скотома. Далее процесс начинает неравномерно сдавливать хиазму снизу спереди, что приводит к появлению асимметричной (неравномерной) битемпоральной гемианопсии, причём такое битемпоральное сужение начинается с верхневисочных квадрантов. Таким образом, давление на хиазму снизу спереди часто приводит к асимметричной битемпоральной гемианопсии в сочетании с односторонней центральной скотомой (рис.37).

2. Давление на хиазму сверху приводит к развитию частичной битемпоральной гемианопсии с сужением или выпадением нижневисочных квадрантов (рис.38). Это происходит из-за поражения волокон от верхненосовых квадрантов сетчаток, которые перекрещиваются ближе к верхней поверхности хиазмы. Подобная симптоматика развивается, если очаг давит сверху на медиальную часть хиазмы.

Читайте также:  Чем протирать линзы очков для зрения

Если очаг расположен несколько сзади и давит на хиазму сзади сверху, то к битемпоральной нижней квадрантной гемианопсии присоединятся ещё битемпоральные центральные скотомы (рис.39), которые связаны с поражением перекрещенных волокон папилломакулярных пучков в задней части хиазмы. Такое воздействие обычно оказывают опухоли гипофиза и дна III желудочка.

Давление на хиазму спереди сверху часто сочетается с поражением зрительного нерва и вызывает появление односторонней скотомы в сочетании с частичной битемпоральной гемианопсией (рис.40). Битемпоральные изменения также начинаются с нижневисочных квадрантов. Такое поражение часто связано с аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий.

3. Давление на хиазму спереди вызывает сначала битемпоральное сужение поля зрения (рис.41).

Рис.41—50. Изменения поля зрения при поражении хиазмы

Спереди на хиазму часто оказывают давление опухоли основной пазухи и менингиомы бугорка турецкого седла. Битемпоральное сужение возникает из-за поражения части перекрещенных волокон в хиазме. При дальнейшем распространении процесса поражаются все перекрещенные волокна, развивается полная битемпоральная гемианопсия (рис.42). Распространение процесса внутри хиазмы может идти не строго по сагиттальной линии, а отклоняться в сторону, что ведёт к дополнительному поражению части неперекрещенных волокон в латеральной части хиазмы. Появляется частичная битемпоральная гемианопсия с сужением носовой половины поля зрения на одном глазу (рис.43). Очаг сдвинут в сторону глаза, в поле зрения которого имеется носовое сужение.

Если давление, оказываемое патологическим очагом на хиазму, изначально несколько смещено в сторону, то, разрушив небольшую часть перекрещенных волокон переднего колена хиазмы, патологический процесс поражает ещё и пучок перекрещенных волокон интракраниальной части зрительного нерва. Появляется так называемая стыковая скотома (junction — scotoma), то есть скотома, возникающая при поражении стыка зрительного нерва и хиазмы. Она является центральной темпоральной гемианопической скотомой. За счёт поражения части перекрещенных волокон переднего колена хиазмы появляется темпоральное сужение поля зрения другого глаза (рис.44).

4. Давление на хиазму сзади приводит к развитию частичной битемпоральной гемианопсии с битемпоральными центральными скотомами (рис.45). Это происходит из-за поражения перекрещенных волокон папилломакулярных пучков в заднем отделе хиазмы. Такую картину часто вызывают опухоли гипофизарной ножки (infundibulum) и менингиомы диафрагмы турецкого седла. При прогрессировании процесса происходит расширение дефектов поля зрения в височные стороны (рис.46). Центральная острота зрения при этом долго не падает, так как компенсируется неизменёнными носовыми половинами поля зрения.

5. Давление на хиазму сбоку вызывает поражение неперекрещенных волокон в латеральной части хиазмы. Появляется односторонняя назальная гемианопсия на стороне очага (рис.30). Если процесс далее распространяется кзади, поражая зрительный тракт, то возникает гомонимная (трактусовая) гемианопсия (рис.47). Как правило, дефекты поля зрения правого и левого глаза при таком поражении резко асимметричны.

Если процесс от боковой части хиазмы распространяется вперёд, поражая зрительный нерв, то к односторонней назальной гемианопсии на стороне очага добавляется центральная скотома (рис.48), а при дальнейшем распространении в хиазму появляется ещё и темпоральная гемианопсия на другом глазу за счёт поражения в хиазме перекрещенных волокон и волокон височного полулуния другого глаза (рис. 49).

6. Очаг поражения в самой хиазме чаще неравномерно поражает перекрещенные в ней волокна, что приводит к развитию асимметричных битемпоральных изменений поля зрения неправильной формы (рис.50). Это наблюдается при воспалительных процессах, глиомах хиазмы и травматическом её надрыве.

Далее рассмотрим патогенез изменений поля зрения при развитых синдромах поражения хиазмы.

1. Полная битемпоральная гемианопсия возникает при поражении всех перекрещенных волокон в медиальной части хиазмы. Очаг поражения располагается медиально и как бы разделяет хиазму на правую и левую половины.

2. Полная биназальная гемианопсия возникает только при наличии двух очагов, поражающих все перекрещенные волокна в латеральных частях хиазмы с двух сторон. Полная биназальная гемианопсия может возникать и при двустороннем поражении неперекрещенных волокон в интракраниальной части обоих зрительных нервов, что можно рассматривать как сочетание односторонней темпоральной гемианопсии правого и левого глаза. Особенности полной битемпоральной и полной биназальной гемианопсии при поражениях хиазмы будут рассмотрены подробнее в главе 3. Необходимо отметить, что биназальные гемианопсии в клинической практике встречаются гораздо реже, чем битемпоральные.

3. Слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу может развиваться при четырёх различных вариантах локализации патологического очага.

· Очаг в переднем углу хиазмы расположен между зрительными нервами и прилегает к медиальной поверхности одного из них. В начале заболевания — темпоральная гемианопсия на одном глазу, затем темпоральная гемианопсия на втором глазу. В конце заболевания — слепота первоначально поражённого глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу.

Темпоральная гемианопсия на первоначально поражённом глазу вызвана поражением перекрещенных волокон в зрительном нерве, к медиальной стороне которого прилегает патологический очаг. Темпоральная гемианопсия второго глаза и слепота первоначально поражённого глаза вызвана переходом очага на хиазму, где поражаются сначала перекрещенные волокна второго глаза, а затем неперекрещенные волокна первоначально поражённого глаза, расположенные в латеральной части хиазмы.

· Очаг прилегает к латеральной поверхности одного из зрительных нервов. Первоначально наблюдается назальная гемианопсия на одном глазу с небольшим сужением височной половины поля зрения второго глаза. В конце заболевания — слепота глаза с первоначально развившейся назальной гемианопсией и темпоральная гемианопсия на втором глазу.

Назальная гемианопсия в начале заболевания вызвана поражением неперекрещенных волокон в латеральной части зрительного нерва у хиазмы. Одновременно небольшое сужение поля зрения второго глаза вызвано поражением части перекрещенных волокон, которые после перекрёста заходят в зрительный нерв другой стороны и образуют переднее колено хиазмы. Последующее развитие заболевания обусловлено переходом очага на хиазму с поражением перекрещенных волокон обоих глаз.

· Очаг в заднем углу хиазмы у медиальной стороны одного из зрительных трактов. В начале заболевания отмечается темпоральная гемианопсия на одном глазу, затем назальная гемианопсия на втором. В совокупности — гомонимная гемианопсия. В конце заболевания — слепота глаза, на котором развилась назальная гемианопсия, в сочетании с темпоральной гемианопсией на втором глазу.

Темпоральная гемианопсия первоначально поражённого глаза возникает из-за поражения перекрещенных волокон в зрительном тракте недалеко от хиазмы. Последующее развитие назальной гемианопсии на втором глазу связано с поражением неперекрещенных волокон в том же зрительном тракте. Слепота этого глаза в дальнейшем возникает из-за перехода очага на хиазму с поражением перекрещенных волокон в ней.

· Очаг с латеральной стороны зрительного тракта недалеко от хиазмы. Наблюдается назальная гемианопсия на одном глазу, затем темпоральная гемианопсия на втором глазу. В совокупности — гомонимная гемианопсия. В конце заболевания — слепота глаза на стороне первоначальной назальной гемианопсии с темпоральной гемианопсией на втором глазу.

Назальная гемианопсия возникает из-за поражения неперекрещенных волокон в зрительном тракте. Последующая темпоральная гемианопсия второго глаза связана с поражением перекрещенных волокон в том же зрительном тракте. Слепота глаза с первоначальной назальной гемианопсией обусловлена переходом очага на хиазму с поражением в ней перекрещенных волокон, идущих от глаза с первоначальной назальной гемианопсией.

Подробнее изменения поля зрения при патологии хиазмы рассмотрены в главе 3.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Топическая диагностика поражений различных отделов хиазмы при опухолях мозга и его оболочек

Типичным для поражения хиазмы является хиазмальный синдром — первичная нисходящая атрофия зрительных нервов и битемпоральная гемианопсия.

В зависимости от того, какая группа зрительных волокон больше поражается в хиазме патологическим процессом, развиваются разные степени и формы проявления этого синдрома. В результате дополнительного вовлечения в заболевание зрительного нерва и зрительного тракта возникают разнообразные варианты хиазмального синдрома.
ля правильной топической диагностики изменений полей зрения при поражении хиазмы необходимо учитывать не только особенности хода зрительных волокон, но и анатомо-топографическое положение хиазмы и зрительных нервов, а также имеют значение анатомические образования, окружающие хиазму: глубина хиазмальной цистерны, строение турецкого седла, строение диафрагмы, соотношение с сосудами артериального круга большого мозга.
Чаще всего хиазма поражается при базальных заболеваниях мозга. Наиболее часто это происходит при опухолях гипофизарно-селлярной области и кистозных формах оптохиазмального арахноидита.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, приводящих к поражениям тканей хиазмы:

  • непосредственное давление растущей опухоли на хиазму;
  • смещение хиазмы опухолью;
  • придавливание хиазмы к костным структурам основания черепа и сосудам артериального крута большого мозга (виллизиева круга);
  • развитие реактивного оптохиазмального арахноидита при медленно растущих доброкачественных опухолях.

В результате этих неблагоприятных факторов возникают нарушения микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Наступают трофические нарушения, выражающиеся в дистрофии, деструкции и дегенерации нервных волокон в базальном отделе зрительного пути.
Острота зрения при поражении хиазмы значительно снижается на один или на оба глаза. При этом характерна разница в степени снижения остроты зрения обоих глаз. Это происходит в результате асимметричности поражения нервных волокон в хиазме.
Изменение полей зрения одного или обоих глаз при поражении хиазмы является чрезвычайно важным диагностическим признаком. Чаще всего в практике нейроофтальмолога встречаются битемпоральные изменения полей зрения, реже возникают биназальные изменения. Очень редко наблюдаются изменения в верхних или нижних половинах полей зрения по типу горизонтальной гемианопсии.

Топическая характеристика битемпоральных изменений полей зрения
Полная битемпоральная гемианопсия характеризуется полным выпадением височных половин полей зрения вначале на красный и зеленый цвета, а затем на белый цвет. Она возникает при поражении перекрещенных нервных волокон в медиальной зоне хиазмы.
Частичная битемпоральная гемианопсия характеризуется выраженными дефектами в височных половинах полей зрения обоих глаз, чаще в верхних височных квадрантах. Она развивается в результате поражения части перекрещенных волокон в хиазме. Дефекты полей зрения нередко асимметричны. Встречается полное выпадение височной половины на одном глазу и частичное выпадение височной половины на другом глазу.
Нередко в хиазме поражаются не только перекрещенные зрительные волокна, но процесс распространяется и на неперекрещенные волокна.
Когда имеется поражение в латеральной части хиазмы всех неперекрещенных зрительных волокон одного глаза и полное поражение перекрещенных волокон обоих глаз, тогда возникает слепота одного глаза в сочетании с височным выпадением поля зрения на другом глазу.
При тотальном поражении внутричерепного отдела зрительного нерва одного глаза с переходом процесса на хиазму и вовлечением перекрещенных волокон другого глаза наблюдается слепота одного глаза и выпадение височной половины поля зрения другого глаза.
Наиболее частые изменения полей зрения при поражениях хиазмы — это битемпоральное сужение границ поля зрения. Оно возникает в результате частичного поражения перекрещенных волокон хиазмы.

При поражении хиазмы могут отмечаться центральные битемпоральные скотомы. Они небольших размеров и возникают при поражении перекрещенных нервных волокон папилломакулярных пучков в задних отделах хиазмы под дном III желудочка.

Биназалъные изменения полей зрения
Все биназальные изменения полей зрения вызываются всегда двумя патологическими очагами. Полная биназальная гемианопсия возникает при поражении наружной части внутричерепных отрезков обоих зрительных нервов.
Это объясняется тем обстоятельством, что неперекрещенные нервные волокна располагаются на латеральной стороне внутричерепных отрезков зрительных нервов. В хиазме неперекрещенные волокна расположены также в ее наружной части. Но среди неперекрещенных волокон имеются и пучки перекрещенных волокон.
В результате этого при поражении неперекрещенных волокон в хиазме в патологический процесс вовлекается часть перекрещенных нервных волон и возникают биназальные изменения полей зрения в сочетании с серповидными сужениями височных половин поля зрения.
Если в хиазме поражается только ее поверхностная часть неперекрещенных волокон, то возникает частичная биназальная гемианопсия.
При выпадении назальной половины поля зрения на одном глазу и слепоте другого глаза наблюдается поражение только неперекрещенных волокон одного глаза и всех волокон другого глаза на любом участке, начиная от сетчатки.
При поражении хиазмы могут быть биназальные центральные скотомы. При этом скотомы небольших размеров и захватывающие макулярную область в полях зрения возникают в результате поражений в хиазме неперекрещивающихся волокон обоих папилломакулярных пучков.
Парацентральные биназальные скотомы возникают в результате поражения в хиазме только неперекрещенных нервных волокон, идущих от центральных участков сетчаток, находящихся вблизи области желтого пятна.

Читайте также:  Оценить доказательства с точки зрения их достоверности

Верхняя и нижняя гемианопсии при повреждении хиазмы (горизонтальные гемианопсии)
Проявление верхней или нижней гемианопсии — это изменения в верхних или нижних половинах полей зрения на обоих глазах. Встречаются в практике они очень редко. Верхняя гемианопсия указывает на поражение нижней части хиазмы, нижняя — на поражение верхней части хиазмы. Верхняя и нижняя гемианопсии возникают при диффузном или инфильтративном поражении хиазмы. При этом поражаются, как правило, перекрещенные и неперекрещенные нервные волокна.
Верхняя и нижняя гимианопсии могут быть полными или частичными и зависят от характера патологического процесса в хиазме. Встречаются они при воспалительных процессах в хиазме и метастазах злокачественных опухолей в хиазму, при дислокации хиазмы опухолью мозга, расположенной на отдалении.
Следует отличать верхние и нижние гемианопсии, возникающие при патологических процессах в хиазме, от аналогичных гемианопсии при поражениях затылочных долей мозга. Для хиазмальных поражений характерно сочетание верхней или нижней гемианопсии с атрофией зрительных нервов, а также выраженных асимметрий как дефектов полей зрения, так и конфигурации сохранившихся участков.
Центральная (корковая) верхняя и нижняя гемианопсия отличается высокой степенью симметрии дефектов полей зрения на обоих глазах и не сопровождается первичной атрофией зрительных нервов. Симптом сохранения или выпадения в поле зрения проекции области желтого пятна не имеет значения в топической диагностике горизонтальных гемианопсии.


Сочетание гомонимных и гетеронимных изменений полей зрения

В нейроофтальмологической практике встречается сочетание гомонимных и гетеронимных изменений полей зрения. Это хиазмы с распространением патологического процесса на один зрительный тракт.

Патология хиазмы при опухолях мозга, как синдром на отдалении
Поражения хиазмы при опухолях головного мозга возникают в подавляющем большинстве случаев, когда растущая опухоль непосредственно воздействует на хиазму, сдавливая или отодвигая ее. Значительно реже поражения хиазмы происходят при опухолях мозга, растущих на отдалении от хиазмы. При этом патологические проявления со стороны хиазмы возникают в результате расширения желудочковой системы мозга или вследствие смещения мозговых структур. Рост опухоли в задней черепной ямке, приводящий к изменению объемных параметров полости черепа (опухоли IV желудочка мозга, мозжечка, мостомозжечкового угла), и другие причины приводят к развитию окклюзионной гидроцефалии. В результате этого наступает расширение желудочковой системы мозга исдавление хиазмы дном III желудочка. При этом могут возникать битемпоральные и биназальные гемианопсии, сочетающиеся с застойными дисками.
При поражении хиазмы растущими доброкачественными опухолями, как правило, наблюдается снижение остроты зрения одного или обоих глаз. Из-за асимметричности поражения нервных волокон в хиазме возникает разница в остроте зрения обоих глаз. Снижение остроты зрения сопровождается характерными изменениями полей зрения.

Изменение полей зрения глаза человека

При нарушении рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм) человек испытывает серьезный дискомфорт. Однако состояния эти довольно хорошо поддаются коррекции. Гораздо страшнее полная слепота, которая нередко становится необратимой. В связи с этим, необходимо очень внимательно относится к любым изменениям зрения, которые могут сигнализировать о начале заболевания.

В организме человека все системы и органы взаимосвязаны между собой и любые отклонения могут быть замечены внимательным пациентом. Небольшие изменения нередко предупреждают человека о куда более значительных отклонениях. Одним из таких изменений в работе оптической системы является нарушение полей зрения. Более подробно этот вопрос обсуждается ниже.

Понятие поля зрения

Поле зрения представляет собой все пространство, которое воспринимает глаз. Определить поле зрения можно при фиксации взгляда и неподвижном положении глаз и головы. При этом испытуемый четко воспринимает только центральную зону, а предметы в периферической зоне будут восприниматься более расплывчатыми.

Выпадение полей зрения

В норме человек может воспринимать пальцы руки, которая отведена в сторону на 85 градусов. Если этот угол меньше, то у пациента отмечается сужение поля зрения.

Если испытуемый может воспринимать только половину пространства, то имеется выпадение половины поля зрения. Этот симптом нередко сопровождает серьезные заболевания центральной нервной системы, в том числе головного мозга.

Чтобы более точно диагностировать патологию у пациента с выпадением полей зрения, необходимо обратиться к врачу. Для обследования этих пациентов применяют различные методики.

При выпадении половин полей зрения или даже четвертей, речь идет о гемианопсии. Обычно эта патология двусторонняя, то есть поле зрения повреждено с обеих сторон.

Иногда выпадение полей зрения имеет концентрический характер. При этом состояние может ухудшиться вплоть до трубочного зрения. Подобный симптом возникает при атрофии зрительного нерва или при тяжелом течении глаукомы. Иногда такое сужение поля зрения носит временный характер и связано с психопатией.

При очаговом выпадении поля зрения речь идет о скотоме, которая характеризуется появлением теней или островков отсутствия или снижения зрения. В ряде случаев скотому удается обнаружить только при специальном обследовании пациента, то есть сам он нарушения зрения не замечает.

Если скотома располагается в центральной зоне, то, скорее всего, она связана с макулодистрофией, возрастными изменениями в области желтого пятна.
В связи с тем, что в последнее время появились весьма эффективные методы лечения этих серьезных заболеваний, следует выполнять все предписания лечащего врача.

Причины нарушений

В зависимости от причины выпадения поля зрения, характер патологии может быть различным. Обычно при этом имеется нарушение работы воспринимающего аппарата оптической системы. Если патология проявляется так называемой занавеской с одной стороны, то, скорее всего, причина заболевания кроется в нарушении работы проводящих путей или отслойке сетчатки. В последнем случае к нарушению полей зрения присоединяется искажение формы предметов и излом прямых линий. Также может различаться размер дефекта поля зрения в утренние часы и вечером. В ряде случаев пациент воспринимает окружающие предметы в виде плавающих фигур. Отслойка сетчатки чаще развивается на фоне выраженной миопии, травматического повреждения глаза, дистрофии клеток этого слоя.

Если имеется двустороннее выпадение полей зрения со стороны висков, то, вероятно, речь идет об аденоме гипофиза.

Если поле зрения нарушено в виде полупрозрачной или плотной занавески, которая расположена с назальной стороны, то это свидетельствует о высоком внутриглазном давлении. Также при глаукоме возникают радужные круги при взгляде на точечные источники света или туман перед глазами.

Полупрозрачная занавеска с одной из сторон может появляться при снижении прозрачности оптических сред глаза. К ним относят бельмо, катаракту, птеригиум, помутнение стекловидного тела.

При выпадении центрального участка поля зрения причина заболевания чаще вызвана нарушением питания этой области при макулоистрофии или патологией зрительного нерва и его атрофией. При макулодистрофии также имеется нарушение восприятия формы предметов, неравномерное изменение размеров изображения, искривление линий.

При концентрическом (вплоть до трубчатого) сужении поля зрения обычно речь идет о пигментной дегенерации вещества сетчатки. При этом центральная острота зрения сохраняется в норме довольно длительное время. Также концентрическое сужение поля зрения наблюдается при глаукоме, однако в этом случае острота центрального зрения также снижена.

Обычно концентрическое сужение поля зрения проявляется тем, что человек очень долго ищет замочную скважину в двери, не может ориентироваться в незнакомой обстановке и т.д.

При склеротическом изменении артерий головного мозга нарушается питание нервных клеток в корковых зрительных центрах. Это состояние также может вызывать концентрическое сужение поля зрения, однако при этом снижается и острота центрального зрения, а также имеется другая симптоматика нарушения питания мозга (забывчивость, головокружение).

Как производится проверка?

Чтобы определить у пациента наличие дефектов поля зрения, необходимо провести полное обследование. При этом врач сможет установить область поражения, а также уровень изменения в структуре оптической системы. Это поможет установить диагноз заболевания или же приведет к необходимости провести ряд дополнительных обследований.

Чтобы оценить поля зрения, можно воспользоваться одной из общепринятых методик.

Эксперимент, который просто провести, позволит приблизительно оценить состояние зрение. При этом нужно посмотреть вдаль, а руки вытянуть в стороны (на уровне плеч). После этого нужно пошевелить пальцами. При нормальном периферическом зрении человек без труда заметит шевеление пальцев. Если же пациент не может заметить шевеление пальцев, то он утратил периферическое зрение.

Некоторые полагают, что важным является только центральное зрение, но это не так. Например, при отсутствии периферического зрения невозможно ориентироваться в пространстве, водить автомобиль и т.д.

На качество зрения могут повлиять различные заболевания, в том числе глаукома. При этом происходит постепенно уменьшение поля зрения, то есть его концентрическое сужение. Этот симптом является поводом для немедленного обращения за медицинской помощью.

При проведении диагностических манипуляций врач с высокой точностью может установить локализацию повреждения в оптической системе (до или после зрительного перекреста, непосредственно в зоне хиазмы).

Если окулист выявил скотому только с одной стороны, то повреждение располагается до хиазмы, то есть затрагивает либо рецепторы сетчатки, либо волокна зрительного нерва.

Расстройства зрения могут присутствовать самостоятельно или же сочетаться с другими патологиями центральных структур нервной системы, к которым относят расстройства сознания, двигательной активности, речи и т.д. Иногда они являются следствием нарушения кровотока в артериях, которые кровоснабжают зрительные центры головного мозга. Чаще всего этому состоянию подвержены молодые пациенты или лица среднего возраста.

При вегетососудистых нарушениях первым делом появляется выпадение поля зрения. Спустя несколько минут эти дефекты перемещаются влево, вправо. Также они могут ощущаться при замкнутых веках. Это приводит к значительному снижению остроты зрения, а затем к выраженной головной боли.

Помочь пациенту в таком состоянии можно, если дать ему отдохнуть в собственной кровати, предварительно расстегнув стесняющую одежду. Кроме того, можно использовать рецепторные препараты, например, дать пациенту рассосать таблетку валидола. Если такое состояние повторится, то помимо окулиста, следует обязательно посетить невролога.

Чтобы оценить состояние пациента, нужно использовать специальные компьютеризированные установки. В них на темном фоне неравномерно вспыхивают световые точки, которые могут иметь одинаковую или разную яркость и размер. После этого установка регистрирует те зоны, которые не попали в поля зрения.

Читайте также:  Смерть с точки зрения уголовного права

Изменения поля зрения

Нарушение поля зрения может быть связано с разными патологиями. Все эти изменения можно разделить на две большие группы:

  • Очаговые дефекты поля зрения, или скотомы.
  • Концентрическое сужение границ поля зрения.

При этом для каждого конкретного заболевания характерно появление тех или иных дефектов поля зрения. Эти симптомы врач использует для топической диагностики заболеваний центральной нервной системы.

Очаговые дефекты (скотомы)

Если зрение снижено или отсутствует на определенном участке, границы которого не примыкают к наружному контуру поля зрения, то речь идет о скотоме. При этом дефекты зрения могут не восприниматься пациентом, потому что изображение достраивается за счет второго глаза. Такие скотомы называют отрицательными. При положительных скотомах пациент воспринимает дефект как пятно или тень, располагающуюся в поле зрения.

Форма скотом может быть различной (сектор, дуга, овал, круг, неправильный многоугольник). В зависимости от расположения скотом относительно центральной точки фиксации они также имеют различное название (периферические, секторальные, перицентральные, парацентральные, центральные). Если в зоне дефекта зрение отсутствует полностью, то скотому называют абсолютной, в ином случае – относительной (нарушается только четкость восприятия).

Интересным является факт, что у одного пациента скотома может быть одновременно относительной и абсолютной (при исследовании поля зрения с применением меток различного цвета).

Помимо различных патологических скотом, у каждого пациента существуют и так называемые физиологические скотомы. К ним относят слепое пятно и сосудистый рисунок.

В первом случае речь идет об абсолютной скотоме овальной формы, которая располагается в височной зоне поля зрения. Эта скотома соответствует проекции диска зрительного нерва. В зоне слепого пятна полностью отсутствует световоспринимающий аппарат.
У физиологической скотомы имеются четкие размеры и местоположение. Если происходит изменение этих параметров, например, увеличение размера, то скотома становится патологической. В частности, увеличение размера слепого пятна наблюдается при отеке диска зрительного нерва, глаукоме, гипертонии.

Чтобы определить скотомы раньше врачи прибегали к довольно трудоемким исследованиям поля зрения. В последнее время используют в основном автоматические периметры, а также тестеры для центрального зрения, что значительно облегчает процедуру и сокращает время ее выполнения до нескольких минут.

Изменение границ поля зрения

Сужение границ поля зрения может быть концентрическим, то есть глобальным, или же локальным. В последнем случае формирование дефекта происходит на каком-то определенном участке, тогда как на остальном периметре границы поля зрения не нарушены.

При концентрическом сужении многое зависит от степени этого процесса. Так, в тяжелых случаях формируется так называемое трубочное зрение, при котором периферическое восприятие практически полностью утрачивается.

Концентрическое сужение зрения может быть связано с разными патологиями, включая неврозы, неврастении, истерии. При таких состояниях нервной системы сужение поля зрения носит функциональный характер.

Однако, концентрическое сужение поля зрения чаще связано с органической патологией, например, с периферическим хориоретинитом, атрофией или невритом волокон зрительного нерва, пигментным ретинитом, глаукомой.

Для точного определения характера сужения поля зрения (функциональный или органический), необходимо провести ряд исследований. В них используют объекты разного размера, цвета, яркости. В случае функциональных отклонений размер предмета и другие его характеристики не влияют на результат исследования. Кроме того, в качестве отличительного признака используют способность пациента ориентироваться в пространстве. Если это свойство нарушено, то, скорее всего, речь идет об органическом поражении.

При локальном сужении поля зрения процесс может быть двусторонним или односторонним. При двустороннем поражении дефекты могут располагаться симметрично или в различных областях поля зрения.

При этом важное диагностическое значение имеют некоторые характерные области выпадения зрения, например, гемианопсия (половинчатое выпадение полей зрения). При этом состоянии речь идет о поражении зрительного пути в зоне хиазмы или ближе к центральным структурам.

Гемианопсии можно диагностировать самостоятельно, но чаще такие нарушения зрения выявляют при обследовании пациента.

Гемианопсия бывает гомонимной (выпадение височной половины с одной стороны и носовой с другой) или гетеронимной (одновременное выпадение носовых или височных половин в обеих сторон). Также бывает квадрантная гемианопсия, когда начало дефекта совпадает с точкой фиксации.

Гемианопсия

Гомонимная гемианопсия чаще возникает в результате патологических объемных образований в головном мозге (опухоль, абсцесс, гематома) или же при ретрохиазмальном поражении зрительного пути (противоположная сторона). У таких пациентов могут выявляться гемианопсические скотомы, которые расположены в симметричных участках поля зрения.

При гетеронимной гемианопсии дефекты могут быть расположены с наружной стороны (битемпоральная гемианопсия) или с внутренней стороны (биназальная гемианопсия). В первом случае поражается зрительный путь в зоне хиазмы, что характерно для опухолевого процесса в ткани гипофиза. При биназальной гемианопсии имеется поражение неперекрещенных волокон зрительного пути в зоне хиазмы. Это может возникать при давлении аневризмы внутренней сонной артерии на наружные нервные волокна в зоне перекреста.

Где лечить?

Лечение при дефектах поля зрения зависит от причины заболевания. В связи с этим очень важно провести быструю и качественную диагностику на современном оборудовании. Полученные данные помогут врачу назначить правильное лечение, в противном случае состояние пациента может ухудшиться.

Заболевания хиазмы

Различают первичные и вторичные поражения хиазмы. К первичным заболеваниям относят глиомы, сосудистые склеротические процессы (инфаркты), поражения хиазмы при рассеянном склерозе, нейрооптикомиелите и энцефаломиелите. Вторичные заболевания хиазмы встречаются значительно чаще первичных и обусловлены воздействием болезненного очага, расположенного по соседству с хиазмой или в отдалении от нее. К вторичным заболеваниям относятся опухоли гипофиза и головного мозга, оптохиазмальные арахноидиты. В данном разделе рассматриваются только оптохиазмальные арахноидиты.

Заболевания в области хиазмы имеют довольно ТИПИЧНУЮ картину изменения полей зрения. При поражении средней части хиазмы (опухоль гипофиза, повышение внутричерепного давления, расширение III желудочка мозга), когда страдают в основном перекрещенные зрительные волокна от внутренних (носовых) половин сетчаток, выпадают височные половины полей зрения (битемпоральная гемианопсия). При поражении наружной части хиазмы (чаще это склероз внутренних сонных артерий), когда поражаются в основном неперекрещенные зрительные волокна от наружных (височных) половин сетчаток, выпадают носовые половины полей зрения (биназальная гемианопсия). Битемпоральная и биназальная гемианопсии представляют собой две разновидности так называемой разноименной (гетеронимной) гемианопсии. Неполное сдавление хиазмы патологическим процессом не дает характерных гемианоптических выпадений полей зрения, а приводит к разнообразным формам концентрического сужения поля зрения, что нередко наблюдается при развитии оптохиазмального арахноидита.

Для экспресс-диагностики патологического процесса в хиазме используют прибор «Хиазма-01», основанный на определении критической частоты слияния мельканий в различных участках поля зрения.

При заболеваниях хиазмы папилломакулярный пучок изолированно страдает редко, он вовлекается в патологический процесс при прогрессировании заболевания в хиазме.

Следует учитывать, что внутричерепной отрезок зрительных нервов и хиазма, покрытые только мягкой мозговой оболочкой, залегают в хиазматической цистерне, которая нередко служит местом воспалительных процессов на основании мозга. Поэтому при воспалительных процессах в этой области часто вовлекаются и зрительные нервы.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

—> Глазная клиника профессора Трубилина – квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.

Изменение полей зрения при поражении хиазмы

Изменения полей зрения при давлении на хиазму сверху. Давление сверху вызывает выпадение нижневисочных квадрантов. В соответствии со схемой давление сзади-сверху должно было бы дополнительно привести к развитию центральных гемианопических дефектов (перекрещенные макулярные волокна, а давление спереди-сзади — вызвать дополнительно (большей частью одностороннюю) «центральную скотому» (зрительный нерв).

Изменения полей зрения при давлении на хиазму спереди. При давлении спереди наряду с битемпоралыной гемианопсией (или битемпоральными центральными гемианопическими дефектами) одновременно отмечается непосредственное воздействие на один или оба зрительных нерва. Как исключение при этом могут также поражаться перекрещенные волокна из нижненосового квадранта сетчатки другого глаза, заходящие в виде переднего колена в зрительный нерв противоположной стороны; одновременно с этим поражаются перекрещенные макулярные волокна — до того, как они перешли на другую сторону.

Отсюда возникают битемпоральные дефекты поля зрения, приведенные на рисунке и обозначаемые Трэкуэром термином «Junction-scotoma». Название это указывает на место «соединения» зрительного нерва с хиазмой. (Вначале подобные дефекты развиваются только в поле зрения одного глаза).

Изменения полей зрения при давлении на хиазму сбоку. Давление сбоку поражает первоначально только неперекрещенные волокна из верхнего и нижнего сектора сетчатки на той же стороне; результат: назальный дефект поля зрения глаза той же стороны (очень редко).
Если давление распространяется кзади по направлению к зрительному тракту той же стороны, то развивается трактусовый синдром с гоманимными выпадениями в поле зрения обоих глаз.

При распространении очага кпереди к зрительному нерву той же стороны к назальной гемианопсии дополнительно присоединяется центральная скотома. При распространении очага глубже в хиазму дополнительно развивается височная гемианопсия на другом глазу. Дальнейшее сдавливание зрительного нерва расширяет эту центральную скотому вплоть до слепоты этого глаза.

Если слепота глаза на стороне очага развивается без того, чтобы ей предшествовала характерная центральная скотома, то это указывает на то, что давление захватило не зрительный нерв, а зрительный тракт той же стороны. В обоих случаях слепнет глаз на стороне очага и его сосок резче бледнеет, чем сосок зрительного нерва противоположной стороны.

Изменения полей зрения при поражениях самой хиазмы. При этом развиваются неправильные битемпоральные изменения поля зрения.

Для иллюстрации методики исследования мы приведем данные двух конкретных случаев.

Больной 41 года. Первоначально испытывал какие-то неопределенные расстройства зрения справа, которым соответствовал темпорально-гемианопический центральный дефект поля зрения (Junction-scotoma Трэкуэра). Все остальные неврологические исследования, в том числе и энцефалограмма, дали отрицательные результаты. Постепенное понижение зрения правого глаза до 6/8. Через год такие же расстройства зрения слева с понижением зрения левого глаза до 6/15. (К этому времени относится поле зрения).
Удалена менингиома бугорка турецкого седла величиной с грецкий орех, сдавливающая спиду хиазму и зрительные нервы. После операции восстановление зрения до 6/4,5. Сохраняются ограниченные битемпоральные центральные дефекты зрения.

Больная 51 года. Год назад перенесла несколько приступов катанонии. Из-за затруднений при работе хочет переменить очки. Острота зрения при коррекции гиперметропии в 2.0D 6/8. Умеренное поблоднение сосков зрительных нервов, слева резче, чем справа. В поле зрения правого глаза выпадение правоверхнего квадранта, на левом глазу сужение левонижнего квадранта.: Внутренние изоптеры показывают битемпоральную гемианопсию без сохранения области желтого пятна. На рентгенограмме углубление дна турецкого седла, костные контуры турецкого седла частично разрушены. Основной обмен—14%.
При оперативном вмешательстве удалена хромофобная аденома величиной с грецкий орех. После операции острота зрения с коррекцией 6/4,5, на правом и 6/6 на левом глазу.

— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте

Источники:
  • http://cyberpedia.su/5x7af8.html
  • http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/oftalmologiya/topicheskaya-diagnostika-porazheniy-razlichnyh-otdelov-hiazmy-pri-opuholyah-mozga-i-ego-obolochek.html
  • http://setchatkaglaza.ru/izmenenie-poley-zrenia
  • http://www.glazmed.ru/lib/public30/pharmterap0369.shtml
  • http://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/polia_zrenia_pri_poragenii_xiazmi.html