Инсульт с точки зрения доказательной медицины

По данным Всемирной организации здравоохранения, в прошедшем десятилетии от церебрального инсульта умерло более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших более 80% остались инвалидами. Ранняя реабилитация после инсульта – это лечебные воздействия в период, следующий непосредственно за возникновением инсульта , в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта . Относительно новым, но перспективным направлением следует назвать разработку и внедрение в практику препаратов с целевым воздействием на ключевые звенья процессов гибели нервных клеток сосудистой, травматической, токсической и другой этиологии. Одним из таких препаратов является Цераксон . Препарат имеет большую доказательную базу: общее число пациентов, включенных в различные исследования его эффективности, составляет примерно 12 тыс.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Путилина Марина Викторовна,

Ev >WHO reports that in the past decade stroke killed more than 5 million people, and 12 of 15 million survivors became disabled. Early post-stroke rehabilitation is conducted just after a stroke, when adequate therapy can reduce brain damage and improve the outcome. Drugs that affect the main processes of neuronal cell death are relatively new, but promising. One of such drugs, Ceraxon, was investigated in different studies that included more than 12 million subjects.

Текст научной работы на тему «Роль нейропротекции в ранней реабилитации пациентов после инсульта с позиций доказательной медицины»

Роль нейропротекции в ранней реабилитации пациентов после инсульта с позиций доказательной медицины

Кафедра неврологии Факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

По данным Всемирной организации здравоохранения, в прошедшем десятилетии от церебрального инсульта умерло более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших более 80% остались инвалидами. Ранняя реабилитация после инсульта — это лечебные воздействия в период, следующий непосредственно за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта. Относительно новым, но перспективным направлением следует назвать разработку и внедрение в практику препаратов с целевым воздействием на ключевые звенья процессов гибели нервных клеток сосудистой, травматической, токсической и другой этиологии. Одним из таких препаратов является Цераксон. Препарат имеет большую доказательную базу: общее число пациентов, включенных в различные исследования его эффективности, составляет примерно 12 тыс.

Ключевые слова: инсульт, реабилитация, нейропротекция, Цераксон.

Цереброваскулярные заболевания остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов. В настоящее время заболеваемость инсультом в странах с высоким уровнем доходов по классификации Всемирного банка составляет 94 на 100 тыс. человек, в то время как в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе в России) этот показатель равен 117 на 100 тыс. человек [3]. На протяжении последних 40 лет отмечаются отчетливые тенденции к изменению этого показателя: в странах с высоким уровнем доходов стан-

Контактная информация: Путилина Марина Викторовна, profput@mail.ru

дартизированная по возрасту заболеваемость инсультом ежегодно снижается на 1,1%, в то время как в странах со средним и низким уровнем доходов она увеличивается на 5,3% в год. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние

10 лет церебральный инсульт унес жизни более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших более 80% остались инвалидами [32]. Показатель первичного выхода на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов достигает 3,2 на 10000 населения, при этом к труду возвращаются не более 20% ранее работавших [5].

Многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта успешно решаются, однако реабилитация данного контингента больных по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно результативна. Реабилитационные мероприятия могут быть эффективны

у 80% лиц, перенесших инсульт; у 10% пациентов наблюдается самопроизвольное двигательное восстановление, а у 10% реабилитационные мероприятия бесперспективны [1]. Различные остаточные явления после перенесенного инсульта выявляются примерно у 2/3 больных, в том числе примерно у 50% — когнитивные нарушения, что в ряде случаев приводит к социальнобытовой дезадаптации, даже в отсутствие значительных двигательных нарушений. Наличие таких расстройств (снижение внимания, памяти, интеллекта) служит неблагоприятным фактором для последующего восстановления утраченных функций [4, 9, 15]. Проблема дисфункции высших психических сфер у больных с острым нарушением мозгового кровообращения является одной из ведущих в плане последующих реабилитационных мероприятий [1, 31]. В связи с этим возрастает роль ранних реабилитационных мероприятий, в том числе медикаментозных воздействий. Ранняя реабилитация после инсульта подразумевает проведение лечебных мероприятий непосредственно после инсульта. В этом случае проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта [19].

Выделяют три уровня восстановления утраченных функций после инсульта [1]. Первым из них является истинное восстановление — возвращение нарушенных двигательных функций к исходному уровню. Оно возможно при отсутствии гибели нейронов, когда патологический очаг состоит преимущественно из инактивированных вследствие отека, гипоксии и диашиза клеток. Второй уровень восстановления — компенсация, основной механизм которой заключается в функциональной перестройке и вовлечении новых, ранее не задействованных структур. Третий уровень — реадаптация, или приспособление к имеющемуся дефекту.

Для восстановления утраченных функций необходимо включение новых меха-

низмов, направленных на предотвращение распространения необратимого ишемического повреждения [5, 6]. Этот процесс получил название нейропротекции. Ее определяют как непрерывную адаптацию нейроваскулярной единицы к новым функциональным условиям. Нейропротекция представляет собой сумму всех механизмов, направленных против повреждающих факторов. Она действует на уровне молекулярного каскада, обусловливающего дисфункцию и смерть нейронов [20].

Существовавшая ранее классическая концепция нейропротекции, подразумевавшая подавление отдельного патофизиологического механизма с последующим его выключением из общего пула патологических процессов и каскадов, в настоящее время пересмотрена и признана несостоятельной. На сегодняшний день нейропротекция, нейтротрофичность, нейропластичность, ангиогенез и нейрогенез рассматриваются как фундаментальные нейробиологические процессы, участвующие в реализации эндогенной защиты и репарации [20]. Предлагаемая концепция включает интегративный фармакологический подход, сфокусированный на веществах с мультимодальной активностью и плейотропными нейропротективными и нейрорепаративными свойствами. Во всем мире сегодня тратятся миллиарды долларов на изыскание новых возможностей более эффективной и безопасной терапии инсультов, а также надежной защиты нейронов от повреждения до проведения реперфузии. Количество исследований в этой области увеличивается с каждым годом: если до начала 1990-х годов публикаций по этому вопросу было очень мало, то за период с 2001 по 2007 г. представлено примерно 1000 экспериментальных и более 400 клинических работ по этой теме [33].

Однако до настоящего времени имеются существенные пробелы, касающиеся вопросов нейропротекции как инструмента для предупреждения инсульта в случае

Реабилитация после инсульта

продромальных ишемических атак, использования потенциальных механизмов “прекондиционирования” мозговой ткани, а также защиты нейронов от реперфу-зионных повреждений [4, 14, 31]. Из огромного количества препаратов и методов лечения, позиционировавшихся как ней-ропротекторные, только единицы достоверно зарекомендовали себя с положительной стороны в крупных контролируемых исследованиях при монотерапии [33]. Более 30 международных центров разных стран на данный момент проводят экспериментальные и клинические исследования относительно эффективности разных лекарственных средств с потенциальными нейропротективными и нейрорепаратив-ными свойствами [19, 20, 34]. Одним из таких препаратов является Цераксон (цитико-лин — цитидин-5′-дифосфохолин; ЦДФ-хо-лин). Цитиколин — эндогенный мононуклеотид, состоящий из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина. ЦДФ-холин является необходимым промежуточным веществом в синтезе структурных фосфолипидов клеточных мембран. Он стимулирует биосинтез фосфолипидов в нейрональных мембранах, восстанавливая их целостность при ишемическом повреждении [25, 32]. Помимо этого ЦДФ-холин вовлечен в процессы синтеза ацетилхолина. Холин, входящий в состав цитиколина, служит основой для образования ацетилхолина, дефицит которого в головном мозге имеет большое значение в развитии расстройств нейромедиаторного гомеостаза и появлении очаговой неврологической патологии. Кроме улучшения холинергической нейротрансмиссии, цитиколин влияет на уровни других различных нейротрансмиттеров. В частности, в экспериментах было показано, что цитиколин увеличивает уровни норадреналина и дофамина в центральной нервной системе. Цитиколин препятствует развитию эксайтотоксичности, блокируя вызванный ишемией выброс глу-тамата, который играет ведущую роль в

деструкции нейрональных мембран [28]. Цитиколин, с одной стороны, увеличивает обратный захват глутамата, снижая его синаптическую концентрацию при острой ишемии, с другой стороны, в фазе восстановления, наоборот, увеличивает его концентрацию, способствуя улучшению когнитивных функций у пациентов. Таким образом, цитиколин модулирует работу этой нейротрансмиттерной системы [18].

В ряде экспериментальных работ также было показано, что цитиколин ингибирует фосфолипазу А^, играющую важную роль в реакциях деградации фосфатидилхолина [11]. На сегодняшний день этот механизм рассматривается как один из ведущих нейрохимических механизмов старения мозга и основной компонент поражения нейронов при различных формах цереброваскулярной патологии. Однако ни один из широко используемых в настоящее время препаратов не обладает способностью непосредственно влиять на данный процесс [13]. На основании этих характеристик Церак-сон считается неспецифическим ингибитором фосфолипазы А2 на внутриклеточном уровне [12]. Цитиколин также нормализует энергетику митохондрий и восстанавливает функционирование мембранной Ка+/К+-АТФазы и митохондриальной АТФазы [30]. Последние экспериментальные данные свидетельствуют о том, что цитиколин в нейронах мозга и циркулирующих мононуклеарах крови увеличивает экспрессию белка сиртуина-1 — важного фактора эндогенной нейропротекции [24]. Нейромедиаторные и нейрометаболичес-кие механизмы действия цитиколина прямо определяют реализацию его нейропро-тективного эффекта. При этом важно подчеркнуть, что в целом эффекты цитиколи-на направлены на прерывание ведущих звеньев “ишемического каскада” и сохранность нейронов в зоне пенумбры, т.е. на блокаду основного механизма развития гибели клеток и формирования неврологи —

ческого дефицита. Таким образом, нейро-протекторные свойства Цераксона определяются разными фармакодинамическими механизмами.

Плейотропный эффект препарата обусловлен также влиянием на процессы нейрорепарации, играющие ключевую роль в восстановлении утраченных функций. В ряде экспериментов было выявлено воздействие цитиколина на процессы активации нейроглии, усиление постишемичес-кого нейрогенеза и нейропластичности [17, 18]. На модели ишемического инсульта у крыс Цитиколин увеличивал многоком-понентность дендритов и плотность шипи-ков нейронов сенсомоторной коры контра-латерально очагу инфаркта [23]. Известно, что стимуляция эндогенных нейротрофи-ческих факторов или введение экзогенных мезенхимальных стволовых клеток благоприятно влияет на нейрональные репара-тивные процессы и способствует более значительному восстановлению функций после ишемического инсульта. В исследовании M. Gutierrez et al. при изучении воздействия цитиколина, мезенхимальных стволовых клеток и их комбинации на ре-паративные процессы и восстановление неврологических функций после инфаркта головного мозга у крыс было выявлено, что цитиколин, так же как и мезенхимальные стволовые клетки и комбинированная терапия, достоверно снижал выраженность неврологических нарушений по сравнению с показателями контрольных групп. Помимо этого результаты иммуногистохимичес-ких методов исследования свидетельствовали о повышении активности нейрогенеза и ангиогенеза в периинфарктной зоне на фоне терапии [21]. Дальнейшие исследования показали, что цитиколин способен стимулировать выработку сосудистого эндотелиального фактора роста и эндотели-альных клеток-предшественников в пери-инфарктной зоне [22]. В недавних работах также было продемонстрировано, что ци-тиколин задействует новые нейрорегенера-

торные механизмы: увеличивает экспрессию рЕЯК1/2 и 1Я8-1 — ключевых сигнальных белков, играющих важную роль в ангиогенезе и выживаемости эндотелиальных клеток [27]. Таким образом, Цераксон, обладая плейотропными свойствами, оказывает воздействие не только на причины повреждения ишемизированной ткани мозга, но и на процессы восстановления структуры и функций нервной ткани за счет множественных нейропротективных и нейрорепаративных эффектов, позволивших ему найти активное применение в клинической практике.

Препарат имеет большую доказательную базу: в исследованиях, направленных на изучение его эффективности, приняло участие приблизительно 12 тыс. человек. В течение последних 30 лет он широко используется в странах Западной Европы, США и Японии [32]. Благодаря полимо-дальному механизму действия цитиколин может применяться для адекватной ранней медикаментозной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, так как действует на все три уровня восстановления утраченных функций [20, 29, 32]. Согласно результатам обобщенного анализа данных 1372 пациентов, включенных в четыре клинических исследования, проведенных в США, длительное лечение препаратом приводит к улучшению восстановления после инсульта. На различных экспериментальных моделях церебральной ишемии при использовании цитиколина зарегистрировано существенное уменьшение ишемического повреждения и отека мозга [11, 14, 29, 32]. На сегодняшний день цитиколин — единственный препарат, имеющий высокий уровень доказательной базы, который достоверно влияет на исходы острого ишемического инсульта. Проведенный метаанализ семи больших американских клинических исследований, в которых приняло участие 1652 пациента с острым ишемическим инсультом и фоновым неврологическим дефицитом по шкале МНББ

Реабилитация после инсульта

>8 баллов, подтвердил эффективность пер-орального приема Цераксона в дозах 500, 1000 и 2000 мг/сут в течение 6 нед [32]. Общее восстановление функций достигнуто у 25,2% пациентов, принимавших цитико-лин, по сравнению с 20,2% больных в группе плацебо. Наиболее выраженный терапевтический эффект отмечался при приеме препарата в дозе 2000 мг/сут: общее восстановление функций наблюдалось у 31,6% пациентов на фоне применения цитиколи-на и у 27,7% пациентов на фоне применения плацебо (р = 0,0045). Терапия цитико-лином не оказывала какого-либо влияния на смертность в течение 3 мес наблюдения (18,8% в группе цитиколина и 17,8% в группе плацебо) [32].

В европейских клинических исследованиях установлено, что внутривенное введение цитиколина в разных дозах при различной продолжительности лечения существенно улучшало неврологические функции, способствовало раннему восстановлению двигательных и когнитивных функций [15, 28]. В исследовании, проведенном E. Corso et al. (1982), оценивалась эффективность внутривенных инфузий цитиколина в дозе 1000 мг/сут в течение 30 дней лечения: существенное улучшение неврологических функций отмечалось у 71% пациентов, получавших цитиколин, и только у 31% пациентов, получавших плацебо [32].

Анализируя клиническую эффективность применения препарата Цераксон, нельзя обойти вниманием его влияние на выраженный регресс когнитивной дисфункции, которое, вероятно, связано с уменьшением выраженности отсроченных ишемических повреждений в функционально значимых для возникновения деменции зонах, в частности в области гиппокампа [16, 28]. Цитиколин, являясь источником холина, участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина. В экспериментах цитико-лин снижал нейронную дегенерацию в гип-

покампе крыс, вызванную иньекциеи ß-амилоидного белка. ß-амилоид присутствует в организме в норме и образуется в результате протеолитического процессинга из своего предшественника, названного предшественником ß-амилоида, который экспрессируется фактически во всех изученных к настоящему времени животных клетках. Степень когнитивных расстройств прямо пропорциональна его накоплению. Холин в сочетании с цитидином стимулирует секрецию нормального нейротрофно-го амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс. Цераксон способен снижать отложение ß-амилоида в головном мозге, что клинически проявляется в улучшении интегральных показателей когнитивных функций [32].

С учетом этих данных было проведено множество клинических исследований для оценки эффективности цитиколина в лечении когнитивных расстройств, связанных со старением головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями и деменцией. В двойном слепом перекрестном исследовании R. Eberhardt, I. Derr изучали эффективность и переносимость цитиколина у

11 пациентов старческого возраста (в среднем 74,6 ± 6,9 года) с клиническим диагнозом “нарушение мозгового кровообращения” [32]. Цитиколин достоверно улучшил клинический статус по всем шести применявшимся тестам (тест с повтором чисел, лабиринтный тест, тест с коррекцией чисел, шкала нейропсихологической оценки NAS, шкала гериатрического наблюдения NAB и шкала Sandoz SCAG), а при назначении во II фазе также отмечалась более высокая эффективность цитиколина. Кроме того, была установлена эффективность препарата в профилактике когнитивного нарушения после первичного ишемического инсульта. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии было выявлено, что цитиколин активирует синтез фосфа-тидилхолина в головном мозге и улучшает

церебральный энергетический метаболизм у пожилых людей, что сопровождается улучшением когнитивных способностей, в частности памяти и времени реакции [25, 26, 28, 32].

G. Ortega et al. провели исследование с целью оценки безопасности и эффективности терапии цитиколином в сохранении нейрокогнитивных функций при назначении препарата с момента инсульта и в последующие 6 мес [32]. Они обследовали 347 пациентов с первичным инсультом. Когнитивные функции оценивали с помощью полного набора нейропсихологи-ческих тестов через 6 нед (±3 дня) и 6 мес (±7 дней) после инсульта. Все пациенты получали цитиколин (2 г/сут) в течение 6 нед. После рандомизации примерно половина выборки продолжили принимать цитиколин (1 г/сут) до 6 мес. У пациентов, не получавших цитиколин, отмечалось достоверно более выраженное когнитивное нарушение функций, особенно внимания и ориентации во времени. Был сделан вывод, что у пациентов с первичным ишемическим инсультом лечение цитиколином в течение 6 мес является безопасным и эффективным в улучшении нейрокогнитив-ных функций.

Большинство отечественных научных публикаций, посвященных использованию Цераксона в остром периоде ишемического инсульта, коррелируют с многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями и убедительно подтверждают безопасность и высокую клиническую эффективность препарата. Е.И. Гусев и соавт. (2010 г.) в открытом проспективном исследовании при участии 111 пациентов (58 мужчин и 53 женщины, средний возраст 67,7 года) с полушарным ишемическим инсультом, развившимся не позднее последних 24 ч, оценивали эффективность Цераксона на догоспитальном этапе [3]. Препарат применяли в виде медленной внутривенной инъекции в 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 1000 мг. Эффектив-

ность терапии оценивали по шкале комы Глазго, NIHSS, скандинавской шкале инсульта (СШИ) до лечения, через 30 мин, на 1-е, 7-е и 21-28-е сутки заболевания. Общую оценку эффективности лечения проводили на основании шкалы общего клинического впечатления (CGI). Назначение препарата в 1-е сутки ишемического инсульта, включая этап скорой помощи, сопровождалось более полным восстановлением неврологических функций, о чем свидетельствовало увеличение количества баллов по СШИ к 7-м суткам заболевания в основной группе (57,4 ± 15,3 и 53,1 ± ± 13,5 балла соответственно). В целом в основной группе вне зависимости от сроков назначения препарата чаще отмечалось улучшение памяти, более бодрое и активное настроение; оценка по CGI: существенное или умеренное улучшение состояния пациентов. Ни у одного из пациентов не было выявлено значимых побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, в том числе в отношении основных гемо-динамических показателей.

Эффективность и безопасность комби -нированной терапии цитиколином и акто-вегином у больных в остром периоде ишемического инсульта изучали Л.В. Стахов-ская и соавт. (2010 г.). В открытом контролируемом проспективном исследовании приняло участие 104 пациента (67 мужчин и 37 женщин, средний возраст 64,6 года) с первичным ишемическим инсультом в каротидной системе, развившимся не позднее последних 12 ч [10]. Была продемонстрирована хорошая переносимость и эффективность комбинированной терапии цитиколином и актовегином у больных с ишемическим инсультом по сравнению с данными как контрольной группы, так и групп, получавших только один из исследуемых препаратов. Изучение применения Цераксона в остром периоде нарушения мозгового кровообращения было продолжено рядом авторов с целью инструментальной и клинической объективизации

Реабилитация после инсульта

нейропротекторного эффекта. Так, в исследовании М.А. Пирадова и соавт. (2012 г.) получено инструментальное количественное подтверждение нейропротекторного эффекта Цераксона в отношении потенциально жизнеспособной ткани головного мозга в условиях ишемии при его применении в максимально ранние сроки, что в итоге может приводить к улучшению клинического исхода заболевания [8].

В открытом контролируемом проспективном исследовании (2012 г.), включавшем 141 пациента (65 мужчин и 76 женщин, средний возраст 62,7 года) с первичным ишемическим инсультом, развившимся не позднее последних 12 ч, изучали клинические эффекты применения Церак-сона в разные сроки от начала заболевания [7]. Группа 1 (п = 89), основная, получала Цераксон в первые 7 дней: внутривенно ка-пельно по 1000 мг — 4 раствора, затем внутрь по 1000 мг на протяжении 2 нед. Подгруппа 1а (п = 16) получала Цераксон в первые 12 ч от начала заболевания, подгруппа 1Ь (п = 14) — в интервале 12—24 ч от начала заболевания, подгруппа 1с (п = 16) — через 24 ч от начала заболевания. Группа 2 (п = 59), контрольная, получала стандартную терапию без применения нейропротекторов. Используемые шкалы: СШИ на 1-е, 7-е и 21-е сутки, шкала Рэнкина и индекс Бартела при выписке на 21-24-е сутки заболевания. Наиболее эффективным было назначение Цераксона у пациентов в возрасте до 70 лет, что выражалось в большей сумме баллов по СШИ на 7-е и 21-е сутки заболевания, в значении индекса Бартела и модифицированной шкалы Рэнкина при выписке из стационара. В подгруппе больных, у которых препарат был назначен в первые 12 ч, к 3-м суткам заболевания нарушения ориентации сохранялись только у 1 больного, в то время как в подгруппе, в которой препарат был назначен спустя 24 ч, — у 6 больных (р = 0,026). Динамика изменений по СШИ свидетельствует о том, что в интервале 7-21 сут в

подгруппе, в которой Цераксон был назначен в 1-е сутки заболевания, увеличение суммы баллов было достоверно большим, чем в подгруппе, в которой Цераксон был назначен спустя 24 ч, и в группе сравнения.

Следует отдельно отметить возможности ранней медикаментозной профилактики когнитивной дисфункции с помощью ци-тиколина. Мы провели собственное исследование, включавшее 60 пациентов в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 72,7 ± ±3,4 года) с диагнозом “острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мозга” в сроки от 21 дня до 2 мес от начала заболевания [9]. На фоне 3-месячной терапии препаратом отмечено достоверное улучшение всех показателей нейропсихо-логического тестирования, наблюдались более высокие показатели когнитивных функций по нейропсихологическим тестам (краткая шкала оценки психического статуса, батарея лобной дисфункции) в сравнении с данными контрольной группы, зарегистрирована тенденция к улучшению номинативной функции речи. В более поздние сроки лечения сохранялись достоверно более высокие показатели когнитивных функций (шкала на выявление лобной дисфункции, проба Шульте, тест рисования часов). Полученные данные коррелируют с результатами более поздних работ С.И. Гавриловой и соавт., подтвердившими, что терапия Цераксоном (1000 мг/сут) в течение 3 мес оказывает несомненный клинический эффект в отношении когнитивных расстройств у пациентов с амнестичес-ким типом синдрома когнитивных нарушений [2].

Таким образом, результаты различных зарубежных и отечественных работ, проведенных с позиций доказательной медицины, указывают на возможность применения ци-тиколина (Цераксона) в качестве адекватного нейропротектора для ранней медикаментозной реабилитации и профилактики развития когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших инсульт.

Активность поиска и изучения потенциальных нейропротекторов возрастает с каждым годом, а практическая медицина с нетерпением ждет результатов этой работы, остро реагируя на упоминания о каждом препарате или методе лечения, дающем хотя бы призрачную надежду на реальный нейропротективный эффект. Тем не менее необходимо помнить, что, говоря о нейропротекции, следует подразумевать в первую очередь предупреждение и уменьшение степени повреждения нейронов, имеющие четкое доказательное обоснование, т.е. подтвержденные в экспериментальных и рандомизированных клинических исследованиях. Нейропротекция действительно самым активным образом обсуждается в научной литературе, ей посвящено колоссальное количество исследований, однако в практических рекомендациях по профилактике и лечению цереброваскулярных и неврологических заболеваний на сегодняшний день оговаривается разве что перспективность дальнейшего поиска потенциальных нейропротекторов (Цераксон).

Научный обзор фармакологических и клинических эффектов цитиколина подчеркивает важность наличия доказательной базы современных лекарственных средств, поскольку в отечественной литературе не всегда объективно освещаются критерии нейропротективного действия препаратов, которые часто применяются на практике, но, как правило, имеют весьма слабую доказательную базу. Многочисленные фармацевтические компании предлагают самые различные “нейропротекторы”, действительная клиническая эффек-

тивность и безопасность которых, однако, остается неизвестной, сомнительной либо опирается на недостаточно убедительные или весьма противоречивые доказательные данные. В реальной практике необходимость применения такой “нейропротек-тивной терапии” и выбор препарата практически полностью остаются на усмотрение лечащего врача, зависят от традиций той или иной клиники или кафедры и от личного опыта врачей в использовании тех или иных средств. Эти проблемы не уникальны для нашей страны, ведь нейропротекция, особенно при инсульте, — весьма перспективное направление в современной медицине, привлекательное со всех точек зрения. В странах, где принципы доказательной медицины еще не стали основополагающими, а контроль общества за ситуацией в здравоохранении оставляет желать лучшего, различные спекуляции в этой многообещающей области медицины практически закономерны. Хотелось бы, чтобы, невзирая на все проблемы государственного здравоохранения, отечествен -ные врачи в своей работе опирались прежде всего на достоверные доказательные данные. В контексте такой серьезной проблемы, как адекватная медикаментозная нейропротекция для ранней реабилитации у пациентов, перенесших инсульт, Церак-сон (цитиколин) благодаря многочисленным рандомизированным исследованиям, бесспорно, является лидером сегодняшней ангионеврологии.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Evidence-Based Neuroprotection as a Part of Early Post-Stroke Rehabilitation M.V. Putilina

WHO reports that in the past decade stroke killed more than 5 million people, and 12 of 15 million survivors became disabled. Early post-stroke rehabilitation is conducted just after a stroke, when adequate therapy can reduce brain damage and improve the outcome. Drugs that affect the main processes of neuronal cell death are relatively new, but promising. One of such drugs, Ceraxon, was investigated in different studies that included more than 12 million subjects.

Key words: stroke, rehabilitation, neuroprotection, Ceraxon.

Антишарлатанский сайт

Лечение инсульта: ноотропы или доказательная медицина?!

Военно-Медицинская Академия, Санкт-Петербург, 2002

С момента публикации статьи на кардиосайте прошли годы…
По-прежнему в ряде стран врачи не имеют доступа к данным клинической нейроэпидемиологии. Препараты так называемого «ноотропного» действия сохраняют популярность, несмотря на полное отсутствие эффектов.

Вместо предисловия

Этой статьей я ожидаю вызвать гнев большого числа неврологов, которые продолжают применять в своей практике ноотропы. В ответ на возможный гнев приведу цитату, которая является эпиграфом к 5 изданию лучшего в мире учебника по кардиологии Юджина Браунвальда (E.Braunwald, USA):

«Медицина — постоянно изменяющаяся область. Необходимо следовать стандартным предосторожностям по безопасности, но поскольку каждое новое исследование и клинический опыт расширяют наши знания, изменения в лечении и применении лекарств становятся необходимыми. Читателям советуют проверить информацию о лекарстве, предложенную изготовителем каждого препарата, который назначается, чтобы уточнить рекомендованную дозу, метод и продолжительность назначения, и противопоказания. Эта ответственность возлагается только на рассмотрение врача, полагающегося на собственный опыт и знания, чтобы определить дозировку и лучшее лечение для больного. Ни издатель, ни редактор или авторы не возьмут никакую ответственность за любой ущерб людям или собственности».

«Medicine is an ever-changing field. Standard safety precautions must be followed, but as new research and clinical experience broaden our knowledge, changes in treatment and drug therapy become necessary or appropriate. Readers are advised to check the product information currently provided by the manufacturer of each drug to be administered to verify the recommended dose, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of the treating physician relying on experience and knowledge of the patient to determine dosages and the best treatment for the patient. Neither the Publisher nor the editor or authors assume any responsibility for any injury and/or damage to persons or property.»

Виды инсультов

Ишемический

Геморрагический

Сосудистая деменция, т.е. «медленный» инсульт

Этиология инсульта

Атеросклероз

Артериальная гипертензия (в т.ч. кризы)

Системные эмболии (мерцательная аритмия/фибрилляция-трепетание предсердий)

Рис. 1. Наглядное подтверждение интенсивности кровоснабжения мозга.
(Обзорное описание нервной системы. Вена: Med-Art, 1992. — 46 с.)

Лечение ишемического инсульта (М. Самуэльс «Неврология», 1997)

АД нормализовать, но не резко

Купировать рвоту

В/в инфузия р-ра глюкозы, но не много (риск отека мозга!)

Профилактика осложнений обездвиженности:

• ТЭЛА — чулки и бинтование ног
• Пролежни — массаж и переворачивание
• Контрактуры — пассивные движения конечностей и тела через 24 — 48 ч

Антикоагулянты / антиагреганты

• Варфарин
• Гепарин (осторожно!)
• Аспирин

Хирургическое лечение:

• Эндартерэктомия

Лечение отека мозга:

• Глюкокортикостероиды
• Маннитол / глицерин
• Барбитураты — нежелательно!

Противосудорожная терапия

Сосудорасширяющие (амилнитрит, папаверин, со2 и т.д.) — опасно!

Спорные средства:

• Тромболизис — ДА или НЕТ?!
• Низкомолекулярные гепарины?
• Пентоксифиллин — не эффективен
• Нимодипин — надежды не оправдались

Реабилитация:

• Логопед
• Лечебная физкультура
• Трудотерапия

Лечение геморрагического инсульта (М. Самуэльс «Неврология», 1997)

АД — нормализовать!

Лечение отека мозга:

• Маннитол / глицерин
• Кортикостероиды — Неэффективны!

Хирургическое лечение (удаление гематомы)

Противосудорожная терапия

Лечение нарушений гемостаза (заболевания крови и т.д.)

Деменция (ICD-10 PHC: F00, WHO 1996)

Депрессия,

Субдуральная гематома,

Анемия Fe и В₁₂-дефицитная

Сифилис, ВИЧ и др. инфекции,

Гидроцефалия,

Алкоголизм,

Прием медикаментов.

Основная причина — атеросклероз!

Лечение деменции (ICD-10 PHC: F00, WHO 1996)

Контроль способности самообслуживания

Напоминания, избегать незнакомых мест и ситуаций

Уменьшить возможность стресса

Финансовая и правовая ответственность (т.е. написать завещание)

При возбуждении и агрессивности:

• Седативные и снотворные средства?!
• Антипсихотические средства (нейролептики)

Т.е. симптоматический подход!

Таблица 1. «Ноотропы» (популярные преимущественно в России и СНГ)

Название Литература Клинический эффект Исследования по «твердым» конечным точкам Комментарий Такрин N Engl J Med 1986;315:1241; Neurology 1993;43: S64; N Engl J Med 1992;327:1253 Результаты противоречивы Нет Одобрен FDA только для лечения болезни Альцгеймера Ко-дергокрин мезилат / дигидроэрготоксин J Am Geriatr Soc 1987;35:219; J Am Geriatr Soc 1984;32:584 Умеренный эффект Нет Ницерголин (сермион) Cur Ther Res 1990;48:597 Умеренный эффект Нет 2-оксо-пирролидины (группа пирацетама): пирацетам, оксирацетам, анирацетам, нефирацетам, прамирацетам Neurology 1993;43:301; Arch Gerontol Geriatr 1993;16:149; Stroke 1997; 28: 2347-52; CNS Drugs 1998; 9 Suppl 1: 41-9 Эффективность сомнительна Исследование PASS (n=927): летальность и неврологический исход в обеих группах (пирацетам и плацебо) — одинаковый Дигидропиридиновые Са-блокаторы (нимодипин) Ann Neurol 1985;18:705; N Engl J Med 1983;308:619 Противоречивые данные Нет Одобрен FDA только при субарахноидальных кровоизлияниях Диметилксантины (пентоксифиллин, трентал) Stroke 1988;19:716 Эффективность при инсульте не доказана, эффект сопоставим с плацебо Нет Одобрен FDA только для лечения патологии периферических сосудов Экстракты листьев Gingko biloba Munch Med Wochenschr 1991;133:S23 Умеренный эффект, 8 исследований с доказательствами, 1 исследование с отрицательными результатами Нет Протеолизаты головного мозга животных (церебролизин) Jpn Pharmacol Ther 1992;20:4 Умеренный не доказанный эффект Нет Не одобрен FDA, пептидные компоненты не охарактеризованы (т.е. неизвестен состав), отсутствует информация о фармакокинетике Производные пиридоксина (пиритинол, пиридитол, энцефабол) Neuropsycho-biology 1992;26(1-2):65-70; Pharmaco-psychiatry 1986;19(5):378-85; Pharma-therapeutica 1980;2(5):317-22 Степень улучшения от легкой до умеренной Нет Ингибиторы МАО-В (депренил) Am J Psychiatry 1993;150:321 Умеренный не доказанный эффект Нет Соли гамма-аминомаслянной кислоты (пикамилон, аминолон) Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992 Medline — информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет Алкалоиды малого барвинка (винпоцетин, кавинтон) Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000480 Int Clin Psychopharmacol 1991;6(1):31-43 Эффективность сомнительна Нет Не одобрен FDA, изъят из продажи в Японии из-за явной неэффективности (http://www.lenta.ru) Аминокислоты (глутаминовая кислота) Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992 Medline — информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет Соли гомопантотеновой кислоты (пантогам) Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992 Medline — информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет Центральные холиномиметики (холина альфосцерат, глиатилин) Ann N Y Acad Sci 1994;717:253-69; J Int Med Res 1991;19(4):330-41 Умеренный не доказанный эффект Нет Центрофеноксин (ацефен, деанол) Машковский М.Д., изд-е 12, 1993; Medline — информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет Может приводить к аритмиям, противопоказан при инфекциях ЦНС Циннаризин (стугерон) Z Hautkr 1987; 62(4):325-9 Умеренный не доказанный эффект Нет Фенибут Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992; Medline — информация отсутствует Эффективность сомнительна Нет Дневной транквилизатор с «ноотропными» свойствами, производится только в Латвии

Обращаю внимание, что большинство литературных ссылок более чем 10-ти летней давности. В настоящее время интерес исследователей к ноотропам охладел. Современная медицина должна опираться на четкие доказательства, а не на шарлатанство, гомеопатию и колдовство. На сегодняшний день ноотропы имеют право на применение, вероятно, только в области биологических добавок к пище.

Evidence Based Medicine: Что это такое?

История подходов к лечению в терапии и неврологии

На первом этапе предпочтение отдавали лечению симптома:

при АГ → снижение АД

при ИБС → лечение стенокардии

при СД → снижение сахара в крови

при инсульте → улучшение неврологического статуса и т.д., т.е. использовалась сиюминутная тактика.

Читайте также:  Плод с анатомической и акушерской точек зрения

Следующим этапом были:

Увеличение продолжительности жизни

Улучшение качества жизни

Защита органов-мишеней, т.е. влияние на прогноз.

Далее появилась медицина, основанная на доказанных фактах (Evidence Based Medicine) или, как ее чаще называют в России, доказательная медицина.

Вначале стремились получить доказательства безопасности лечения. Своего рода заповедь «не навреди» на уровне многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследований.

Затем получали доказательства клинической эффективности лечения по «суррогатным» конечным точкам, т.е. доказательства сиюминутной эффективности:

при АГ — доказательство снижения АД

при ХНК — доказательство увеличения фракции выброса

при инсульте — доказательство улучшения неврологического статуса или интеллекта и т.д.

Наиболее же ценными являются доказательства, полученные по «твердым» конечным точкам (смерть, инсульт, инфаркт), т.е. доказательства прогностической эффективности — снижение смертности и защита органов-мишеней (мозг, сердце, почки).

Единственное двойное слепое плацебо — контролируемое многоцентровое исследование НООТРОПОВ по «твердым» конечным точкам: PASS — пирацетам, 927 больных, 1997 (Stroke 1997;28:2347-52; CNS Drugs 1998;9 Suppl 1:41-9):

Смертность одинакова в 2 группах,

Неврологический исход одинаковый!

Таким образом, ноотропы — объединенные в одну группу очень разнородные препараты с недоказанной эффективностью по «твердым» конечным точкам.

Цель лечения инсульта — первичная и вторичная профилактика инсульта на уровне доказательной медицины!

Рис. 2. Затраты на профилактику и лечение последствий атеросклероза
в России (Фармэксперт, 2000).
Т.е. «гром не грянет, мужик не перекрестится»!

Что же является эффективным для профилактики инсульта с позиций медицины, основанной на доказанных фактах?

Антиагреганты в лечении инсульта

Исследования аспирина:

AITIA, 1978 г., 319 б-х, ↓ риска инсульта и смерти на 30% (Stroke 1978;8:301-18; Stroke 1978;9:309- 18),

CCS, 1978 г., 863 б-х, ↓ риска инсульта и смерти на 31% (N Engl J Med 1978;299:53-9),

AICLA, 1983 г., 808 б-х, ↓ риска инсульта и смерти на 29% (Stroke 1983;4:5-14; Presse Med 1983;12:3049-57),

SPAF I, 1991 г., 1200 б-х, ↓ риска инсульта и смерти на 40% (N Engl J Med 1990;322:863-8; Circulation 1991;84:527-39),

SALT, 1991 г., 1360 б-х, ↓ смертности на 18% (Lancet 1991;338:1345-9),

UK-TIA, 1991 г., 2435 б-х, ↓ риска на 18% (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-54; Gut 1995;37:509-11),

ACAS, 1995 г., 1662 б-х, ↓ риска на 53% (Stroke 1989;20:844-9; JAMA 1995;273:1421-8),

ESPS1, 1998 г., 1306 б-х, ↓ риска инсульта и смерти на 33% (J Neurol Sci 1998;154:200-4),

ACE, 1999 г., 2849 б-х, достоверное ↓ летальности (Lancet 1999;353:2179-84),

ESPS2, 1999 г., 6 602 б-х, аспирин лучше дипиридамола (Acta Neurol Scand 1999;99:54-60; Neurology 1999;53:825-9)

Исследования клопидогреля:

CAPRIE, 1996 г., 19185 б-х, лучше аспирина на 8,7% (Lancet 1996;348:1329-39; Drug Safety 1999;4:325-35)

Пероральные антикоагулянты в лечении инсульта

Исследования варфарина:

EAFT, 1993 г., 1007 б-х, варфарин лучше аспирина (Lancet 1993;342:1255-62; N Engl J Med 1995;333:5-10),

PATAF, 1998 г., 729 б-х, достоверное ↓ летальности (J Am Coll Cardiol 1998;31 Suppl A:344A),

SPINAF, 1992 г., 571 б-х, ↓ риска инсульта — 79% (p 0,2) (J Am Coll Cardiol 1991;18:349-55; Can Med Assoc J 1996;154:1669-74),

SPAF, 1990 г., варфарин лучше аспирина, ↓ риска инсульта — 67% (N Engl J Med 1990;322:863-8; Circulation 1991;84:527-39)

Оптимальное МНО для профилактики венозных эмболий — 2,0-3,0.

Тактика назначения антикоагулянтов при фибрилляции / трепетании предсердий (мерцательной аритмии)
(J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-65)

Эмболический риск при трепетании предсердий (ТП) сопоставим с таковым при фибрилляции предсердий (ФП).

Для контроля приема пероральных антикоагулянтов целесообразно использовать МНО, показатель, который в отличие от протромбинового индекса, не зависит от свойств реактива. Одна и та же проба крови при тестировании разными реактивами может иметь разброс значений протромбинового индекса от 40 до 90, но только одно значение МНО. Приводимые далее соотношения МНО и протромбинового индекса — приблизительные (средние значения).

При неревматической ФП (ТП) показан варфарин в дозах, поддерживающих МНО на уровне 2-3 (протромбиновый индекс 55-65). При патологии клапанов сердца и их протезах показаны более высокие дозы варфарина (МНО 2,5-3,5, протромбиновый индекс 45-55), т.к. риск эмболических осложнений существенно выше. Показания для обязательного назначения антикоагулянтов:

Предшествующая эмболия или инсульт в анамнезе

Гипертензия в анамнезе

Возраст более 65 лет

Инфаркт миокарда в анамнезе

Сахарный диабет в анамнезе

Дисфункция левого желудочка и/или застойная недостаточность кровообращения

Размер левого предсердия (ЛП) более 50 мм, тромб ЛП, механическая дисфункция ЛП.

Решение о назначении антикоагулянтов принимается строго индивидуально. Эффективность аспирина при ФП не убедительна, но его можно применять при противопоказаниях к варфарину или в случаях низкого тромбоэмболического риска (например, у лиц моложе 60 лет без патологии сердца).

Введение антикоагулянтов (гепарин) начинают сразу при поступлении больного ФП (ТП) в стационар. При длительности ФП более 48 ч антикоагулянты показаныне менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО) — высокочувствительный метод выявления тромбов левого предсердия (ЛП), однако есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее, предлагается следующая стратегия:

Если ФП существует более 48 ч, а при ЧП ЭХО (непосредственно перед исследованием обязательно вводится гепарин) тромбы ЛП не детектируются, то кардиоверсия выполняется СРАЗУ (фармакологическая или электрическая).

Если при ЧП ЭХО выявляются тромбы ЛП, то назначают на 6 недель антикоагулянты и повторяют ЧП ЭХО (можно неоднократно), далее:

Если тромбы растворяются (перестали выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется электрическая кардиоверсия, а если не растворяются, то это — противопоказание для кардиоверсии.

Оговоримся лишь, что сейчас завершается многоцентровое корпоративное исследование о пользе ЧП ЭХО при восстановлении синусового ритма.

Варфарин при ФП (ТП) назначается на постоянный (пожизненный) прием (под контролем МНО), если имеется постоянная форма фибрилляции / трепетания предсердий или при частоте рецидивов ФП более чем 1 раз в 3 месяца.

Таблица 2. Показания к назначению антикоагулянтов при ФП (J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-65)

Характеристика больного Антитромботическая терапия Рекомендация Моложе 60 лет, без заболевания сердца (изолированная ФП) Аспирин 325 мг/сут или без лечения Обязательно Моложе 60 лет, есть заболевание сердца, но нет факторов риска* Аспирин 325 мг/сут Обязательно Возраст 60 лет и старше, но нет факторов риска* Аспирин 325 мг/сут Обязательно Возраст 60 лет и старше, имеется сахарный диабет или ИБС Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) Обязательно Дополнительно аспирин 81 — 162 мг/сут Не целесообразно Возраст 75 лет и старше, особенно женщины Пероральные антикоагулянты (МНО≈2,0) Обязательно ХНК Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) Обязательно Фракция выброса ЛЖ ≤ 35%, тиреотоксикоз, гипертензия Ревматическое поражение сердца (митральный стеноз) Пероральные антикоагулянты (МНО≈2,5-3,5 и выше) Обязательно Искусственный клапан сердца Тромбоэмболии в анамнезе Существование тромбов в предсердиях при ЧП ЭхоКГ

Сокращения: ФП — фибрилляция предсердий, ИБС — ишемическая болезнь сердца, МНО — международное нормализованное отношение, ХНК — хроническая недостаточность кровообращения, ЛЖ — левый желудочек, ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография.
* Факторы риска тромбоэмболий: ХНК, фракция выброса ЛЖ менее 35%, гипертензия в анамнезе.

Прямые антикоагулянты в лечении инсульта

Исследования гепарина:

IST, 1997 г., 19435 б-х, отличий от аспирина не получено (Lancet 1997;349:1569-81)

Исследования низкомолекулярных гепаринов:

TOAST, 1998 г., 1281 б-х, больше внутричерепных кровотечений в группе лечения (JAMA 1998;279:1265-72)

Тромболизис в лечении инсульта

Исследования стрептокиназы:

ASK, 1996 г., 340 б-х, остановлено досрочно из-за летальности (JAMA 1996;267:961-6; Stroke 1996;27:1524-9),

MAST-E, 1994 г., 300 б-х, остановлено досрочно из-за летальности (Clin Trials Meta-Analysis 1993;28:329-44; Lancet 1994;345:57; N Engl J Med 1996;335:145-50),

MAST-I, 1995 г., 622 б-х, остановлено досрочно из-за летальности (Lancet 1995;346:1509-14; Lancet 1995;346:1515).

Исследования альтеплазы:

ECASS, 1995 г., 620 б-х, различий в смертности нет, неврологический статус лучше (JAMA 1995;274:1017-25; JAMA 1995;274:1058-9),

ECASS II, 1998 г., 800 б-х, в первые 7 дней выше летальность от кровотечений, различий в общей смертности нет, неврологический статус лучше (Lancet 1998;352:1245-51)

Хирургия в лечении инсульта

Исследования эндартерэктомии сонных артерий:

NASCET, 1991 г., 1212 б-х, остановлено досрочно из-за явных преимуществ хирургии перед аспирином (Stroke 1991;22:711-20; N Engl J Med 1991;325:445-53; J Neurosurg 1995;83:778-82)

Статины в лечении инсульта

Исследования симвастатина:

SSSS, 1995 г., 4 444 б-х, ↓ смертности на 28%, ↓ риска инсульта на 30% (Am J Cardiol 1993;71:393-400; Lancet 1994;344:1383-9; Am J Cardiol 1995;76:64C-8C; Lancet 1995;345:1274-5; Arch Intern Med 1996;156:2085-92; PharmacoEconomics 1996;9:101-5; Eur Heart J 1996;17:1001-7),

HPS, 2001 г., 20 536 б-х, достоверное ↓ риска инсульта на 24% (Eur Heart J 1999;20:725-41; Ann Med Interne (Paris) 2001 Apr;152(3):188-93; Am J Cardiol 2002 Mar 7;89(5A):50C-57C; Int J Clin Pract. 2002 Jan-Feb;56(1):53-6)

Рис. 3. Основные результаты исследования HPS.
По Am J Cardiol 2002 Mar 7;89(5A): 50C-57C; Int J Clin Pract. 2002 Jan-Feb;56(1):53-6.

Рис. 4. Основные результаты исследования HPS.
По Am J Cardiol 2002 Mar 7;89(5A): 50C-57C; Int J Clin Pract. 2002 Jan-Feb;56(1):53-6.

Исследования правастатина:

CARE, 1999 г., 4159 б-х, ↓ риска инсульта (Am J Cardiol 1991; 68:1436-46; N Engl J Med 1996;335:1001-9; Circulation 1999;99:216-23)

Ингибиторы АПФ в лечении инсульта

Исследования рамиприла:

HOPE, 2000 г., 9541 б-х, ↓ смертности на 22%, ↓ риска инсульта на 32% (Can J Cardiol 1996;12:127-37; N Engl J Med 2000;342:145-53; N Engl J Med 2000;342:154-60),

SECURE, 1999 г., 732 б-х, достоверное уменьшение сужения просвета (т.е. расширение просвета) сонных артерий (Am J Cardiol 1996;78:914-9; Circulation 1999;100 Suppl I:I-185)

Рис. 5. Основные результаты исследования HOPE (Цит. по Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,
Агеев Ф.Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. — Москва, 2002. — 86 с.)

Исследования периндоприла:

PROGRESS, 2001 г., 6105 б-х, ↓ риска повторного инсульта на 28%, но только в комбинации с индапамидом, монотерапия периндоприлом риск инсульта достоверно не снижает (J Hypertens 1995;13:1869-73; Lancet 2001;358:1033-41)

Необходимо, кроме сиюминутного лечения, думать о будущем больного (о прогнозе)!

Hе сложно посоветовать больному для профилактики инсульта доказанные способы лечения:

аспирин,

хирургическое лечение (эндартерэктомию сонных артерий),

симвастатин или правастатин,

рамиприл,

варфарин (мерцательная аритмия)

Всего пять пунктов! Если назначают варфарин, то аспирин не принимают (т.к. совместное применение увеличивает риск кровотечения). Т.е. всего три лекарства и одна операция.