Гештальт терапия принципы точки зрения и перспективы

Для понимания сущности гештальт-терапии рассмотрим основные принципы, которые, в отличие от других принципов такого рода, не представляют собой собрания жестких, директивных указаний. Они всего лишь дают предварительные направления поведения и условия, которые благоприятствуют или нет расширению осознания ситуации и наиболее полному контакту с окружением и самим собой.

Принцип «сейчас» или «здесь и теперь». Принцип «сейчас», или концентрация на настоящем моменте, является, пожалуй, самым важным принципом гештальт-терапии. Он берет свое начало в традициях дзен-буддизма и ряде других восточных практик, которые с присущей Перлзу тщательностью и основательностью, были им изучены. Суть данного принципа состоит в том, что в процессе сеанса терапевт часто обращается с просьбой определить, что пациент в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту. В случае появления в процессе работы материала, связанного с какими-либо важными аспектами личности, терапевтом предпринимаются усилия перенести этот материал в настоящее время. К примеру, если пациент рассказывает о каких-то событиях прошлого, то его можно попросить перенести с помощью фантазии действие в настоящее и излагать события так, как если бы они происходили в данный момент. В таких случаях часто выявляется, как много людей избегают контакта со своим настоящим и склонны углубляться в воспоминания о прошлом и в фантазии о будущем.

Принцип «я и ты» отражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Пациенты свои высказывания, касающиеся других, очень часто направляют не по адресу, выявляя тем самым свои опасения и нежелание говорить прямо и недвусмысленно.

Боязнь контакта, его избегание, поверхностная или искаженная коммуникация с окружающими поддерживают чувство изоляции и одиночества пациента. Поэтому в процессе сеанса терапевт побуждает участников предпринимать попытки к непосредственному контакту и общению, настаивая адресовать конкретные высказывания к конкретным лицам, которых они касаются уже в первой фазе работы. При этом организуются непосредственные ситуации, направленные на установление контакта между отдельными лицами посредством серии коротких вербальных и невербальных упражнений в парах и тройках.

Принцип субъективизации высказываний. Этот принцип связан с ответственностью и причастностью пациента к происходящему. Достаточно часто люди говорят о собственном теле, чувствах, мыслях и поведении с определенной дистанции, находясь как бы в стороне. Например: «Это мне мешает сделать карьеру», «Они давно меня беспокоят». Часто в такой ситуации терапевт использует предложение пациенту заменить форму высказывания на более объективную, например, «Я сам не могу это сделать», «Я сам мешаю себе решить эту проблему». То есть, искусственно создается конфликт пациента с существенными для него проблемами избегания ответственности за собственное решение, а в конечном итоге за себя. Обращение внимания на форму высказывания может помочь пациенту рассматривать себя как субъекта, а не пассивного дистанцированного или отчужденного от себя объекта, с которым «делаются» или «происходят» разные, не относящиеся к нему вещи.

Непрерывность осознания. Осознание как основа терапевтической работы означает намеренную концентрацию на спонтанном потоке содержания переживаний, полный контроль за тем, что и каким образом происходит в данную минуту. Этот метод подводит индивида к собственному опыту и отказу от нескончаемых вербализаций, выяснений и интерпретаций ситуации. Осознанность чувств, телесных ощущений и наблюдений представляют собой наиболее определенную часть нашего познания, что создает основу для ориентации человека в своем внутреннем мире и в связях «Я» с окружением.

Использование осознания помогает перенести акцент с вопроса «почему» на вопрос «что» и «как» происходит. Поскольку каждое действие может иметь множество причин, то и выяснение всех этих причин уводит все дальше от понимания сущности самого действия.

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ: ВВЕДЕНИЕ

Сборник: Гештальт 2001

Автор: ГАРИ ЙОНТЕФ

Обзор
Гештальт-терапия представляет собой феноменологически-экзистенциальное течение в психотерапии, созданное Фредериком (Фрицем) Перлзом и Лорой Перлз в сороковых годах нашего столетия. Она обучает терапевтов и пациентов феноменологическому методу осознавания, в котором восприятие, чувство и действие отличаются от интерпретации и перетасовывания исходно существующих точек зрения или позиций. Этот подход считает объяснения и толкования менее достоверными по сравнению с тем, что непосредственно воспринимает и чувствует человек. В гештальт-терапевтическом диалоге пациенты и терапевты прежде всего общаются своими феноменологическими перспективами. Их различия становятся средоточием эксперементирования и основанием для продолжения диалогического общения. Целью клиентов является начать осознавать то, что они делают, как они это делают, каким образом они могут изменить себя и в то же время научиться принимать и ценить свою личность в настоящем.
Гештальт-терапия в большей степени сосредотачивается на самом процессе (на том, что происходит), а не на его содержании (на том, что обсуждается). Внимание, прежде всего, уделяется тому, что делает, мыслит и переживает человек в данный момент, а не тому, что было, может, могло или должно произойти.

Основные положения
Феноменологическая перспектива
Феноменология является научной дисциплиной, помогающей людям отстраните» от свойственного и знакомого им образа мыслей для того, чтобы они смогли увидеть разницу между тем, что они действительно воспринимают и чувствуют в актуальной ситуации и остатками прошлого опыта (ldhe, 1977) Гештальт-исследование относится с уважением, широко использует и способствует прояснению непосредственного, «наивного» восприятия, «неразвращенного научением» (Wertheimer, 1945, с.331). Как с важными данными реальности гештальт-терапия имеет дело с тем, что «субъективно» чувствует человек в настоящем, и что «объективно» при этом в нем происходит. Подобный подход контрастирует с некоторыми направлениями в психотерапии, которые обращаются к переживаниям пациента лишь ради «простого приличия» и, в основном, используют интерпретацию, например, для обнаружения «истинного значения» симптомов.
Целью феноменологического гештальт-исследования является осознавайте или инсайт. «Инсайт представляет собой моделирование поля восприятия таким образом, чтобы стали очевидными характерные проявления реальности; он является образованием гештальта, в котором соответствующие факторы, части поля оказываются на своем месте в отношении к целому» (Heidbreder, 1933, с.355). В гештальт-терапии инсайт представляет собой прежде всего, ясное понимание структуры той ситуации, которая подвергается исследованию.
Одного осознавания без систематического исследования недостаточно для появления инсайта. Поэтому гештальт-терапия для его достижения широко использует не только направленное осознавание, но и экспериментирование.
Решающим моментом любого феноменологического исследования является то, каким образом человек становится осознанным. Психотерапевт, выступающий в роли феноменолога, изучает не только осознанность личности, но и сам процесс осознавания. Пациенту же следует приобрести навыки того, как начинать осознавать свою осознанность. Кроме того, особой заботой гештальт-терапии является, какой опыт получают терапевт и пациент в возникающих между ними отношениях (Yontef, 1976, 1982, 1983).

Перспектива теории поля
С научной точки зрения в основе феноменологической гештальт-перспективы лежит теория поля. Феноменологическое исследование представляет собой метод, описывающий некоторое событие или явление в качестве непосредственной части целостного поля, а не объясняющий его в категориях класса, к которому оно принадлежит по своей природе (примером является аристотелевский классификационный поход), или как одномерного, исторически обусловленного и вызванного определенной причиной следствия (что свойственно ньютонианской механике).
Поле характеризуется целостностью, его части состоят в непосредственных отношениях друг с другом и являются обоюдно ответственными, при этом ни одна из них не остается не вовлеченной во взаимодействие, благодаря этим процессам что-то постоянно продолжает происходить в поле. Его понятие заменяет былое представление о дискретных, изолированных частицах. Например, личность в процессе своей жизни образует поле.
В соответствии с теорией поля никакое действие не совершается изолированно; нечто, имеющее результат, должно вступать в отношения с чем-то другим, происходящим в пространстве и времени. Гештальт-терапевты работают, используя в качестве одного из основных принцип «здесь-и-сейчас», и проявляют особую чувствительность к тому, каким образом здесь-и-сейчас включает остатки прошлого опыта, например, своеобразие телесных проявлений, привычек или убеждений.
Феноменологическое поле определяется присутствием наблюдателя, оно наполняется смыслом только тогда, когда человек осведомлен о рамках отношений, в которых с ним находится наблюдатель. Последний является необходимой фигурой, поскольку то, что видит человек, в определенной мере, является функцией того, как и когда он смотрит на определенное явление.
Подходы, которые использует теория поля, являются, в основном, описательными, а не умозрительными, объясняющими или классифицирующими. Основное внимание уделяется наблюдению, описанию и прояснению точной структуры того, что является предметом исследования. В гештальт-терапии данные, недоступные для прямого наблюдения, исследуются терапевтом с помощью сосредоточения на внутренней феноменологии, экспериментирования, исследования посланий участников и диалога (Yontef, 1982,1983).

Экзистенциальная перспектива
Экзистенциализм как философское течение своим основанием также имеет феноменологический метод. Экзистенциальные феноменологи уделяют особое внимание вопросам человеческого существования, отношения одного индивида с другим, радостям и страданиям в качестве непосредственно переживаемых феноменов бытия и т.д.
Большинство людей живут и взаимодействуют друг с другом в условиях как бы само собой подразумевающегося контекста конвенциональных представлений, которые затемняют или препятствуют признанию того, каким на самом деле предстает перед ними мир.
Это положение является особенно справедливым, если вспомнить об отношениях человека в мире и его способности к ответственному выбору. Основой неаутентичности человеческой жизни является самообман, который препятствует развитию истинного отношения к себе в мире и приводит к возникновению чувств страха, вины или тревоги. В этих условиях гешталь-терапия обеспечивает личность путем, который открывает ей, каким образом можно быть аутентичной, осмысленной и ответственной в отношении к самой себе. Если человек приобретает способность к осознаванию, то у него появляется возможность выбирать и/или осмысленно организовывать свое собственную жизнь (Jacobs, 1978; Yontef, 1982, 1983).
Экзистенциальная точка зрения всемерно отстаивает позицию, что способность людей к изменениям и открытиям самих себя является бесконечной. Нет такой сущности в человеческой природе, которая могла быть раскрыта и познана «раз и навсегда». Всегда существует возможность появления новых горизонтов, новые проблем и новых перспектив.

Диалог
Отношения, которые возникают между терапевтом и клиентом, представляют собой наиболее важный аспект психотерапевтического процесса. Экзистенциальный диалог, являющийся существенной частью методологии гештальт-терапии, выражает экзистенциальной перспективу в терапевтических отношениях.
Они произрастают из контакта, в котором происходит личностный рост и формирование идентичности участников диалога. По сути, контакт представляет собой опыт исследования границы, существующей между «мной» и «не-мной». Он выражается переживанием, возникающим в процессе взаимодействия с тем, кто является «не-мной» при одновременном сохранении собственной идентичности, отличной от «не-Я». Мартин Бубер утверждают, что личность (Я) обретает смысл только в отношении к другим, в частности, в диалоге типа Я-Ты или являющимся манипулятивным контакте типа Я-Оно. Гештальт-терапевты предпочитают работать с непосредственными переживаниями пациента в экзистенциальном диалоге, используя манипуляцию (Я-Оно) в терапевтических целях.
Гештальт-терапия помогает клиентам развить способность к самостоятельности в оказании поддержки желаемому контакту или отказу от обременительного общения (L.Perls, 1976, 1978). Поддержка относится ко всем проявлениям, делающим контакт или уход от него возможным: к энергетике, телесным движениям, дыханию, заботе о других, стилю общения и т.д. Поддержка способствует мобилизации внутренних ресурсов на осуществление контакта или уход от него. Например, для того, чтобы поддержать возбуждение, сопровождающее контакт, человеку следует глубоко вздохнуть, чтобы получить необходимое количество кислорода.
Гештальт-терапевт работает с пациентом, способствуя развитию диалога, а не манипулирует им, ставя перед собой некую терапевтическую цель. Подобный контакт отличается неподдельной заботой, теплотой, принятием и ответственностью за себя и свои действия. Когда же терапевт продвигает пациентов к определенной цели, то они лишаются возможности отвечать за собственный рост и самоподдержку. Диалог, прежде всего, основан на опыте переживания другого человека, на том, кем в действительности являются он или она, и каким образом в ходе феноменологического осознавания они проявляют свое настоящее Я. Со своей стороны, гештальт-терапевт сообщает о том, что он или она представляют собой, и поощряет к этому же пациента. Можно сказать, что гештальт-диалог представляет собой олицетворение аутентичности и ответственности.
Отношения участников гештальт-терапии сосредотачиваются вокруг четырех характеристик диалога:
1. Включенности. Она состоит в полном погружении, настолько, насколько это возможно, в переживания другого человека без стремления осудить, проанализировать или истолковать его поведение, и одновременно в сохранении чувства своего отдельного, автономного присутствия. Подобным образом происходит экзистенциальная и межличностная реализация феноменологического доверия в непосредственном опыте. С помощью включенности обеспечивается безопасность окружающей среды, необходимая для феноменологической работы, а общение и понимание переживаний помогает сделать самоосознавание пациента более отчетливым.
2. Присутствии. В задачи гештальт-терапевта входит выражение своих переживаний пациенту. Регулярно, с рассудительностью и проницательностью он сообщает о своих наблюдениях, предпочтениях, чувствах, получаемом опыте и мыслях. Таким образом, делясь своей личной перспективой, он моделирует феноменологические послания, помогающие обучать пациента доверию и использовать непосредственный опыт для усиления осознавания. Если терапевт полается, прежде всего, на интерпретации, основанные на положениях определенной теории, а не на свое личностное присутствие, то это, заставляет, в свою очередь, пациента не доверять феноменам, вытекающим из его непосредственного опыта, который и является только инструментом, способствующим осознаванию. Присутствие не используется гештальт-терапевтом для манипулирования пациентом в целях следования заранее установленным целям, а скорее стимулирует его способность к автономному регулированию.
3. Обязательстве перед диалогом. Контакт представляет собой нечто большее, чем просто действие одного человека, совершаемое в отношении другого. Это что-то, происходящее между людьми в экзистенциальном смысле, что-то, вырастающее из межличностного взаимодействия. И гештальт-терапевт ничего не остается, как сдаться на милость этого процесса. Именно это позволяет контакту произойти, а, не прибегая к манипулированию, конструировать контакт и контролировать результат.
4. Диалоге как жизни. Диалог скорее является чем-то сотворенным, а не рассказанным. Его жизненная сила подчеркивается возбуждением и непосредственностью творимого. Он может принимать любую форму — танца, песни, рассказа или любой другой модальности, — выражающую и передающую энергию участников. Важным вкладом гештальт-терапии стало расширение параметров феноменологического экспериментирования, которое теперь включает возможность выражения переживаний с помощью разнообразных невербальных экспрессий. Вместе с тем, естественно, взаимодействие с клиентом ограничивается этическими принципами, целесообразностью, терапевтической задачей и т.п.

Другие системы психотерапии
Гари Ионтеф указывает, что: «Теоретические различия между гештальт-терапией, бихевиоральным подходом и психоанализом являются очевидными. При использовании бихевиоральной модификации поведение пациента направленно изменяется путем терапевтических манипуляций средовыми стимулами. В соответствии с психоаналитической теорией поведение обусловливается бессознательной мотивацией, которая находит проявление в трансферентных отношениях. В ходе анализа переноса растет сопротивление, и бессознательное становится осознанным. В гештальт-терапии пациента поощряют полностью использовать внутренние и внешние смыслы, своп чувства и переживания, чтобы стать ответственным и самому поддерживать себя. Образно выражаясь, гештальт-терапия помогает пациенту возвратить себе ключи от крепости, которая называется — осознавание процесса осознавания. Модификация поведения характеризуется использованием контроля над стимулами, психоанализ исцеляет обсуждением и раскрытием причины психической болезни [проблемы], а гештальт-терапия приводит к самореализации посредством опыта направленного осознавания, получаемого здесь-и-сейчас» (1969. с.ЗЗ-34).
Модификация поведения и другие системы терапии, стремящиеся установить непосредственный контроль над симптомами (например, химиотерапия, ЭСТ, гипноз и т.д.), разительно отличаются от гештальт-терапии и психодинамических подходов тем, что последние, прежде всего, поощряют изменения, стимулируя пациента к пониманию себя и своего места в мире посредством инсайта.
В методологии гештальт-терапии и психодинамических подходов используются отношения принятия и технология, состоящая в том, чтобы помочь пациенту измениться посредством эмоционального и когнитивного понимания своей личности. В психоанализе основной формой поведения пациента являются свободные ассоциации, а основной инструмент аналитика представлен интерпретацией. Для поощрения переноса он воздерживается от любого прямого выражения своих личностных реакций (отсутствие Я-утверждений) и использует «правило воздержания», состоящее в том, что терапевт не удовлетворяет ни одного из желаний пациента. Этот подход является аксиомой для всех психодинамических подходов: классического психоанализа, школы объектных отношений, эго-психологии, когутианского и юнгианского анализа. Терапевт психодинамического направления изолирует свою личность, чтобы развивать отношения, которые недвусмысленно основаны на переносе (а не на контакте).
Гештальт-терапия способствует возникновению и развитию понимания, используя активное, исцеляющее присутствие терапевта и пациента в рамках отношений, основанных на непосредственном контакте. Явления переноса, исследуемые и прорабатываемые в случае возникновения, тем не менее намеренно не поощряются гештальт-терапевтом (Polster, 1968). И, очевидно, пациенты с различными характерологическими проблемами вполне недвусмысленно могут иметь дело с гештальт-терапией, использующей диалогический и феноменологический метод.
Как уже отмечалось, гештальт-терапия активно использует непосредственный опыт пациента. При применении метода свободных ассоциаций он пассивно ожидает интерпретации терапевта и последующего изменения. В гештальт-терапии его рассматривают в качестве партнера, которому следует овладеть тем, каким образом самоисцеляться. В этом случае пациент скорее «работает», чем вольно ассоциирует. «Что я могу сделать, чтобы поработать над этим?» — таков частый вопрос пациентов, проходящих гештальт-терапию, и содержащийся в нем же ответ. К примеру, супружескую пару, испытывающую сексуальные проблемы, можно попросить систематически применять сосредоточение на ощущениях и чувствах.
В большей мере, чем другие системы, гештальт-терапия уделяет внимание всему, что существует здесь-и-сейчас, а также считает, что опыт и переживания являются более надежными ориентирами по сравнению с интерпретацией. Пациента поощряют видеть разницу между разговором о том, что произошло пять минут назад (или прошлой ночью, или 20 лет тому), и опытом того, что происходит непосредственно сейчас.
В этом смысле психоаналитик Эплбаум делится такими наблюдениями: «В гештальт-терапии пациент быстро начинает различать данные опыта от представлений о нем, давно исхоженные пути от новых мыслей, выводах в связи с переживаниями от умозаключений по поводу рассуждений. Цель гештальт-терапии, состоящая в развитии опыта и достижении собственного инсайта, возникающего в результате завершения гештальта и являющегося более сильным переживанием, чем инсайт, подаренный терапевтом, помогает пациенту и терапевту обозначать и сохранять эти важные различия » (1976 с,757).
Следует подчеркнуть, что такие системы, как модификация поведения, терапия реальностью и рационально-эмотивная терапия, не уделяют должного внимания работе с опытом пациента. В роджерианской терапии пассивность, навязываемая терапевтом, также серьезно сужает пределы или даже лишает возможности освоить описанные выше различия.
В практике большинства систем терапии поощряется интеллектуализация: беседы об иррациональности убеждений пациента, об изменениях поведения, которые он, по мнению терапевта, должен осуществить и т.п. В отличие от этого методология гештальт-терапии ориентирована на использование активных техник, делающих получаемый опыт предельно ясным. Гештальт-терапевты часто идут на эксперимент, стремясь даже за час сессии осуществить что-то новое. В гештальт-терапии, и в этом состоит ее своеобразие, процесс открытия посредством экспериментирования является конечной точкой пути, а не конкретное чувство, представление или содержание.
Психоаналитик может пользоваться исключительно интерпретацией. Роджерианеп способен лишь отражать и прояснять. Гештальт-терапевт может применять любые техники или методы, пока (а) они служат цели усиления осознавания, (б) они всплывают по ходу диалога и феноменологической работы, и (в) они находятся в пределах этических правил психотерапии.
Сила и ответственность, касающиеся настоящего, находятся в руках пациента. Даже в прошлом для него было характерно активное взаимодействие с окружающей средой, и он не являлся пассивным реципиентом травматических: событий. Естественно, пациент мог быть мишенью неоднократных посланий стыда со стороны родителей, однако их проглатывание и попытки справиться с самообвинениями были его собственными, равно как и укоры стыдом, не прекратившееся с тех давних пор. Подобная точка зрения расходится с классическим психодинамическим подходом, но согласуется со взглядами Адлера и Эллиса.
Этот взгляд гештальт-терапии на присущую пациентам активность способствует тому, чтобы они более ответственно относились к различным аспектам своей жизни, включая терапию. Если же терапевт уверен, что прошлое является причиной настоящего, а пациенты целиком находятся во власти трудно доступной для них бессознательной мотивации, то их, естественно, поощряют полагаться не на свою собственную автономию, а на интерпретацию терапевта.
В системах, где психотерапевт, в первую очередь, стремится напрямую модифицировать поведение пациентов, их непосредственный опыт также оказывается явно не в чести. Внимание к переживаниям пациента и осознаванию отличает гештальт-терапию от большинства других систем. Даже склонный к сопротивлению пациент может, выражая его, усиливать осознавание. Однако, если терапевт предлагает его лишь для достижения катарсиса, то это ни в коем случае не относится к феноменологическому сосредоточению, которое практикуется гештальт-терапией.
В гештальт-терапии нет никаких «должен». Вместо подчеркивания того, что должно быть, она уделяет внимание осознаванию того, что есть. То, что есть, то есть. Это положение резко отличается от установок терапевта, который точно знает, что должен делать пациент. Например, представители таких систем как когнитивная модификация поведения, рационально-эмотивная терапия и терапия реальностью стараются, прежде всего, изменить точку зрения пациента, которую считается иррациональной, безответственной или нереальной.
Хотя гештальт-терапия отбивает охоту вмешиваться в процесс ассимиляции организма, сосредотачиваясь на когнитивных объяснительных интеллектуализациях, тем не менее, она работает с системой убеждений. Существенная часть гештальт-терапии состоит в прояснении установок мышления, объяснении убеждений и обоюдном решении, какие из них являются подходящими для пациента. Она обесценивает мышление, избегающее опыта и самодостаточно владеющее человеком, и поощряет рассуждения, оказывающие поддержку переживаниям. В гештальт-терапии нет места нарциссическим поучениям терапевта, она стимулирует стремление пациента к контакту, устраняя препятствия и ускоряя самораскрытие.
От немалого числа терапевтов можно услышать, что в своей практике они используют «трансактный анализ и гештальт». Обычно ими применяется теория трансактного анализа и некоторые техники гештальт-терапии. Следует отметить, что сами по себе технические приемы не являются самым важной частью гештальт-терапии. А когда их используют в аналитическом или когнитивном подходе, то они и вовсе не представляют собой гештальт-терапии! Подобные сочетания нередко прерывают, препятствуют или нейтрализуют организмическое осознавание, происходящее в рамках феноменологически-экзистенциального подхода. И если говорить о сочетании, то оптимальным была бы интеграция теоретических положений трансактного анализа в структуру гештальт-терапии. Именно таким образом понятия родительского, взрослого и детского эго-состояний, пересекающихся трансакций и жизненного сценария могут быть переведены на язык гештальт-процесса и включены в экспериментальную и диалогическую работу.
Важным отличием гештальт-терапии от других систем является неподдельный интерес к холизму и учету многообразия составляющих (multidimensionality). Дистресс у человека манифестирует многими проявлениями, тем, как он себя ведет, думает и чувствует. Поэтому: «Гештальт-терапия занимается человеком как целостным биопсихосоциальным полем, включающим в качестве важных отношения между организмом и окружающей средой. Она активно использует физиологические, социологические, когнитивные и мотивационные переменные. Ни одно из достойных внимания измерений не исключается из основ ее теории» (Yontef, 1969, с. ЗЗ-34).

Полимодальная Самоактуализирующая психотерапия. Направления и стратегия.

«Есть только одно важное для всех Дело в Жизни — улучшать свою Душу. Только в этом одном Деле Человеку не бывает помехи и только от этого Дела человеку всегда бывает радостно…«

Лев Толстой

Полимодальная психотерапия, безусловно, занимает (и будет занимать) ведущее место среди психотерапевтических методов в современной России. Ее теоретическую основу отражает идея мультифакторной модели психодинамики. Это позволяет рассматривать различные теории личности и соответствующие терапевтические концепции психоаналитической, гуманистической и трансперсональной психологии без критики и ревизионистких устремлений. Мы можем применять известные метафоры формирования и развития психики как взаимодополняющие факторы, следствия которых проявляются во всех аспектах Бытия конкретного Человека.

Как и у большинства коллег, и моя профессиональная деятельность развивалась в полимодальной стратегии: гипнотерапия и аутогенная тренировка, групповая психотерапия, гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование, телесно-ориентированная, экзистенциальная, и трансперсональная психотерапия. Базис объединения указанных методов сформировался естественно и спонтанно — это экзистенциальные принципы. Они описаны мною в журнале «Психотерапия» (№1-2006). В течение 20 лет преподавания интегративной психотерапии мною выработана программа Мастер-класса «Полимодальная самоактуализирующая психотерапия». Ее основы соответствуют определению психотерапии проф. Макаровым В.В. как «Процесса психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и миром в настоящем. Гармония с собой и миром в настоящем может быть получена в случае полной самореализации, покоя, достижения счастья. Ее можно сформулировать и как высвобождение потенциала человека, самоактуализации и позитивной самореализации, достижения аутентичности, подлинной человечности». Эта лаконичная формулировка, по-моему, гениально и четко определяет стратегию современной психотерапии — «Актуализация Самоактуализации»!

По мнению Э.Фромма «Психиатрия, обогащенная достижениями З.Фрейда, сама превратилась в орудие, служащее общей тенденции манипулирования личностью. Стараниями многих психиатров, создан образ «нормального» человека, который никогда не бывает слишком грустен, слишком сердит или слишком взволнован». Психотерапевтическое «излечение», заключающееся в приспособлении человека к окружающему обществу, принятии реального мира без конфликтов, требует, чтобы его мир стал тождественным культуре. С «помощью» терапевтов и целителей он может «освободиться от своей тревоги и симптомов, т.е. стать «нормальным», но эта «нормальность» будет «нормальностью» общества, а не развитием и самоактуализацией. Это способ быть «вылеченным» за счет отказа от Свободы, за счет ограничения Бытия» (Р.Мэй).

Полимодальная Самоактуализирующая психотерапия стремится к развитию Открытости, Свободы и Ответственности, к реализации потенциальных возможностей конкретного человека во всех аспектах его Бытия: телесном, психологическом, социальном, экзистенциальном, трансперсональном. Самоактуализация же понимается в соответствии с определением А.Маслоу. Это «такое развитие личности, которое освобождает человека от дефицита проблем роста и от невротических («ненастоящих») проблем Жизни. Поэтому теперь он может обратиться к «настоящим» (экзистенциальным) проблемам, проблемам, которые нельзя устранить, и у которых нет окончательного решения. И не только обратиться, но и устоять перед ними! И взяться за них! Т.е. Самоактуализация — это не отсутствие проблем, но движение от преходящих (или ненастоящих) проблем к настоящим (экзистенциальным) проблемам».

Актуализация Самоактуализации реализуется в нашем Мастер-классе через семинары-тренинги по гештальт-терапии, экзистенциальной и трансперсональной психотерапии, проводящихся в этой последовательности в течение 3-4 лет. При этом на курсе экзистенциальной психотерапии выделяются отдельные семинары-тренинги по главным аспектам Бытия: Свобода, ее реальность и следствия; Одиночество и Самоактуализация; Смысл Жизни; Смысл Смерти; Секс-Любовь-Смысл. А трансперсональная психотерапия подразделяется на 4 семинара-тренинга: «Интегративный ребефинг», «Холотропное Дыхание», «Медитация как практика психотерапии», «Надежда. Любовь. Вера. Психотерапевтический смысл и пути актуализации».

В летнее время в условиях естественной природы проводятся выездные психотерапевтические Ашрамы (Ашрам в переводе — место божественной Надежды) длительностью по 12 дней.

Стратегия Полимодальной Самоактуализирующей психотерапии строится в соответствии с принципами «Подлинного» научения (по А.Маслоу). Научения, цель которого «Помочь человеку стать «Тем», кем он способен стать». «Внешнее» научение происходит через приобретение навыков, усвоение новых ассоциаций или нового поведения. «Оно подобно складыванию в карман монет». В подлинном научении человек раскрывает собственные экзистенциальные ресурсы. Цель «подлинного» научения — «Стать лучшим человеком, насколько это для Вас возможно» (А.Маслоу). Это осуществляется не столько за счет психотерапевтических методик, сколько за счет тренинга Свободы и Ответственности, осознавания Смысла Бытия в развивающихся групповых взаимоотношениях «здесь-и-сейчас». Самоактуализация тренируется за счет непрерывной и интенсивной групповой психодинамики по методу «Глубинного переформирования путем погружения в специально созданную учебно-тренинговую среду» (по В.В.Макарову).

Критерием эффективного продвижения человека к исцелению и Самоактуализации может быть развивающееся у него «Чувство Бытия» (Р.Мэй). Это чувство отражает растущую самотрансценденцию и пробуждение Духовности. Его нельзя сводить к способности видеть Мир, измерять его, оценивать Реальность. Чувство Бытия отражает «способность видеть себя, как существо (как существо разумное и духовное), знать себя, как существо, которое имеет право выбирать, а выбрав — решительно действовать. Чувство Бытия нельзя свести к социальным или этическим нормам, оно за пределами Добра и зла. Ригидный морализм, наоборот, появляется у людей вследствие нехватки Смысла жизни и Чувства Бытия. Это компенсация, которая помогает преодолеть внутреннюю неуверенность в собственных выборах и отражает невротическую конформность. Чувство Бытия — это проявление Свободы и высших человеческих чувств: Веры, Сострадания, Благоговения, Счастья, Любви. А это значит и умение принимать и, по возможности, конструктивно использовать собственные инстинкты, страх смерти, агрессивность, умение проживать боль одиночества, и отчаяние бессмысленности жизни.

Полимодальная Самоактуализирующая психотерапия сориентирована на взаимную (психотерапевта и клиентов) открытость во время встреч и помощь в реализации телесного, психологического и Духовного потенциала клиента. В то же время мы учитываем, что личностное развитие — это не плавно эволюционизирующий процесс. Неизбежны конфликты с окружающим миром, переживания жизненных тупиков. Неизбежны кризисы развития и Духовного пробуждения, которые мистики и трансперсональные психологи называют «Темной ночью Души». Как и другие экзистенциально-ориентированные психотерапевты, мы помогаем страдающим людям переживать кризисы Бытия с максимальным осознаванием и ростом, но активно противодействуем имеющейся у каждого индивида тенденции избавляться от страданий за счет более поверхностной жизни или рационализации.

Потребность в Самоактуализации — экзистенциальна, т.е. исходит из нашего Бытия, из нашей Духовности. Она может быть глубоко скрытой, неосознаваемой. Однако у любого человека, по сути, лишь два выбора: поверхностно-невротическая жизнь «как все» или прохождение через Свои Тернии к Своим Звездам.

«До тех пор пока ты не принял окончательное решение, тебя будут мучить сомнения, ты будешь все время помнить о том, что есть шанс повернуть назад, и это не даст тебе работать эффективно. Но в тот момент, когда ты решишься полностью посвятить себя своему делу, Провидение оказывается на твоей стороне. Начинают происходить такие вещи, которые не могли бы случиться при иных обстоятельствах. На что бы ты ни был способен, о чем бы ни мечтал, начни осуществлять это. Смелость придает человеку силу и даже магическую власть. Решайся!»

Иоганн Вольфганг фон Гёте.

Список литературы:

1.Вахромов Е.Е. Понятие «Самоактуализация» в психологии. Реферат. Московский педагогический университет. М., 2000.

2.Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. — М., 1999.

3.Маслоу А. Психология бытия. М., 1996.

4.Фромм Э. Иметь или Быть.- М., 1990.

5.Экзистенциальная психология. Экзистенция. Под ред. Р. Мэя. М., 2001.

6.Ядринкин В. Н. Экзистенциально-ориентированные принципы достижения целостности и эффективности мультимодального психологического консультирования и психотерапии // Психотерапия. — 2006. — №1. — С. 3-7.

7.Maslow A. Self-actualizing and Beyond. — In: Challenges of Humanistic Psychology. N. Y., 1967.

Принципы гештальт-терапии

1. Принцип «сейчас», или идея концентрации на настоящем моменте, является самым важным принципом в гештальт-терапии. Терапевт часто обращается к пациенту с просьбой определить то, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту. Если в процессе работы появляется материал, связанный с какими-либо важными аспектами личности, усилия направляются на максимально возможный перенос этого материала в настоящее. Если пациент рассказывает о каких-то событиях прошлого, то его можно попросить перенести с помощью фантазии действие в настоящее и излагать события так, как если бы они разыгрывались в данный момент. В таких случаях нетрудно заметить, как много людей избегает контакта со своим настоящим и склонно углубляться в воспоминания о прошлом и в фантазии о будущем.

2. Принцип «я и ты» отражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Пациенты (и не только пациенты) свои высказывания, касающиеся других людей, зачастую направляют не по адресу, а «в сторону» или «в воздух», выявляя свои опасения и нежелание говорить прямо и искренне, избегая непосредственного контакта с другими людьми.

Боязливое избегание контакта, поверхностная и искаженная коммуникация с окружающими поддерживают чувство изоляции и одиночества пациента. Поэтому терапевт побуждает участников психотерапевтической группы предпринимать попытки к непосредственному контакту и общению, часто просит адресовать конкретные высказывания к конкретным лицам, которых они касаются, обращаться по имени. В первой фазе работы психотерапевтической группы терапевт организует для участников ситуации, направленные на установление контакта между отдельными лицами посредством серии коротких вербальных и невербальных упражнений в двойках и тройках.

3. Принцип субъективизации высказываний связан с семантическими аспектами ответственности и причастности пациента. Довольно часто люди говорят о собственном теле, чувствах, мыслях и поведении с определенной дистанции, объективизируя их. Например: «Что-то меня давит», «Что-то мешает мне это сделать» и т. п. Зачастую такой простой прием, как предложение заменить форму высказывания на более субъективную (например: «Я подавляю себя», «Я мешаю себе сделать это»), конфронтирует пациента с существенными для него проблемами избегания ответственности за себя. Обращение внимания на форму высказывания может помочь пациенту рассматривать себя как активного субъекта, а не пассивного объекта, с которым «делаются» разные вещи. Конечно, одного учета семантических аспектов высказываний для изменения этой фундаментальной позиции относительно самого себя недостаточно, тем более что при субъективизации высказываний часто принимается ответственность за деятельность, которую принято считать непроизвольной, например: мышление, воспоминания, фантазии, характер дыхания, тембр голоса и т. п. Однако применение этого принципа может помочь в начинании и проведении более глубоких поисков и экспериментов, направленных на повышение способности управлять собственным функционированием.

4. Непрерывность (континуум) осознания как основа терапевтической работы означает намеренную концентрацию на спонтанном потоке содержания переживаний, самоотчет в том, что и как происходит в данную минуту. Континуум осознания является неотъемлемой частью всех технических процедур, однако он применяется и автономно, часто приводит к неожиданным и значительным для пациента результатам. Это метод подведения индивида к собственному опыту и к отказу от нескончаемых вербализаций, выяснений и интерпретаций. Осознанность чувств, телесных ощущений и наблюдений представляет собой наиболее определенную часть нашего познания и создает основу для ориентации человека в себе и в своих связях с окружением.

Применение континуума осознания хорошо иллюстрирует следующий диалог.

Терапевт. Что ты сейчас осознаешь?

Пациент. Я осознаю, что говорю с тобой, вижу других людей в комнате, осознаю, что она вращается, чувствую напряжение в плечах, отдаю себе отчет в том, что меня охватывает беспокойство, когда об этом говорю.

Терапевт. Как ты переживаешь свое беспокойство?

Пациент. Слышу, что голос мой дрожит, губы пересохли, я говорю запинаясь.

Терапевт. Ты осознаешь, что делают твои глаза?

Пациент. Да, сейчас отдаю себе отчет в том, что мои глаза смотрят куда-то в сторону.

Терапевт. Можешь ли ответственно это объяснить?

Пациент. …Я стараюсь не смотреть на тебя.

Использование континуума осознания помогает перенести акцент в терапевтической работе с вопроса «почему?» на познание «что и как» происходит. Это является одним из существенных различий между гештальт-терапией и другими психотерапевтическими подходами, в которых поиск причины определенного поведения считается наиболее существенной частью терапевтической работы. Однако более пристальное наблюдение за многими продолжительными беседами и рефлексиями, направленными на попытку установить, почему кто-то поступает так, а не иначе, показывает, что даже получение разумных ответов на этот вопрос не приводит к переменам в самом поведении и часто эти беседы представляют собой не более чем бесплодные интеллектуальные упражнения. Польза, полученная в результате подобных психотерапевтических бесед, часто является результатом действия побочных факторов, имеющих второстепенное отношение к главной теме разговора, таких как атмосфера беседы, влияние терапевта или состояние облегчения после эмоционального отреагирования. Поэтому в гештальт-терапии стремятся к сосредоточению на особенностях и процессе конкретных действий, выполняемых пациентом («что и как»), поскольку их осознание и переживание создают более непосредственные предпосылки как для их понимания, так и для попытки управления ими.

Терапевт. Что ты сейчас чувствуешь?

Пациент. Я боюсь.

Терапевт. Как ты испытываешь свой страх, в чем это проявляется сейчас?

Пациент. Не могу отчетливо видеть тебя, мои ладони потеют.

Терапевт. Что еще ты сейчас делаешь?

Пациент. Представляю себе, что ты думаешь обо мне.

Терапевт. Как ты это себе представляешь?

Пациент. Я… ты думаешь, что я трус.

Терапевт. А сейчас?

Пациент. Твой образ совершенно расплывается, вижу как сквозь туман. У меня болит сердце.

Терапевт. Что сейчас себе представляешь?

Пациент. Не знаю… сейчас вижу своего отца. Да, он смотрит на меня и говорит. Он всегда так говорил: «Ты трус и останешься им».

Терапевт. Что ты сейчас чувствуешь?

Пациент. Какая-то путаница внутри, что-то мне мешает.

Терапевт. Попробуй отнестись ответственно к тому, что ты делаешь теперь.

Пациент. Это я сам мешаю себе сейчас, воздерживаюсь… не позволяю себе…

Терапевт. В чем ты пытаешься теперь мешать себе?

Пациент. Не знаю…

Терапевт. Уже несколько минут ты сжимаешь и разжимаешь пальцы.

Пациент. Не позволяю себе… сказать ему, что ненавижу его и боюсь.

Терапевт. А теперь?

Пациент. Я немного меньше напряжен, дышу легче. Сильно бьется сердце, как будто я к чему-то готовлюсь.

Терапевт. Что сейчас ты хотел бы сделать, сказать?

Пациент. Я хотел бы наконец что-то сказать ему, не быть трусом.

Терапевт. Что ты сознаешь теперь?

Пациент. Что говорю про себя эти слова.

Терапевт. Хочешь ли ты сказать это громко, так, как если бы твой отец сидел здесь и слушал, что ты ему говоришь?

Пациент. Да… отец… ты не имел права считать меня таким, это было не по-человечески, ужасно, я не могу тебе это простить, я ненавидел тебя (в глазах его появляются слезы, продолжает говорить с детским всхлипыванием) …столько зла ты мне сделал, но я… не переставал любить тебя.

Терапевт. Что теперь происходит?

Пациент. Я чувствую поток тепла, я весь горячий, растроган, больше не боюсь… То, что я сейчас делаю, это что-то важное, я хотел бы пойти дальше.

Нетрудно заметить, что основные шаги, предпринятые пациентом в драматически развивающейся терапевтической ситуации, являлись, главным образом следствием концентрации на поочередно осознаваемых содержательных элементах и действиях.

5. Кроме вышеизложенных основных принципов А. Левицкий (A. Levitski) и Ф. Перлз дают описание более конкретных принципов, точнее говоря предпочтительных форм поведения в терапевтической группе:

1) пациенты побуждаются к таким формам взаимоотношений, которые исключают сплетни или обсуждение кого-то из присутствующих без его участия;

2) часто используется прием привлечения внимания к пациенту, который манипулирует вопросами, желая скрытым путем спровоцировать определенные реакции окружающих под видом поиска информации. В этих случаях терапевт может предложить такому пациенту сказать прямо, что он конкретно хочет сообщить;

3) еще одной формой коммуникации, к которой иногда поощряются пациенты, является аутоэкспрессия – высказывание определенного содержания главным образом или исключительно с целью получения удовлетворения, вызванного самим фактом высказывания. Для многих пациентов это совершенно новый опыт, способствующий повышению уважения к себе и уменьшению зависимости от реакции окружения.

Депрессия и зависимость: случай Мэри и возможности гештальт-терапии

В апреле 2013 года на психотерапевтической конференции в Оттаве обсуждался случай пациентки с явными симптомами депрессии и зависимости. Два психотерапевта – психодинамический и когнитивно-поведенческий представили свои формулировки стратегии работы. Эта публикация пробудила у меня живой интерес и желание ответить на вопрос: «А как бы я сформулировал этот случай как гештальт-терапевт». Приглашаю познакомиться с моим ответом на данный вопрос.

Исходное описание случая [Tasca et al, 2013]

Мэри, 25 лет, студентка, направление обучения — вычислительная техника.

Старший ребенок из троих детей.

Родители недавно разошлись, Мэри чувствует себя опустошенной в связи с этим. Отец по профессии сварщик, временно безработный, злоупотреблял алкоголем. Мать работает на рыбном заводе, периодически испытывает приступы депрессии. Брат сидит дома, безработный, злоупотребляет химическими веществами. Сестра ходит в школу и сталкивается с проблемами в обучении.

Одиночество и изоляция. Мало друзей, ровесники насмехались и дразнили Мэри за то, что она толстая. В 10 классе ушел близкий друг. Часто играла в компьютерные игры, сидела в Фейсбуке, проводила время в своей комнате. Постоянные проблемы в школе из-за прогулов.

Нарушение пищевого поведения (переедание) началось в подростковом возрасте.

В университете не могла определиться с основным направлением подготовки, не имела конкретных целей, было несколько депрессивных эпизодов из-за которых она не могла учиться, соотв., успеваемость низкая.

Сейчас у нее мало друзей, с соседями по комнате (в общежитии) не близка. На свидание ходила только однажды, в длительных романтических отношениях не была. Описывает замешательство по поводу своей сексуальной ориентации. Время проводит преимущественно одна в интернете и перед телевизором.

Чувствует, что у нее нет смысла жить, будущее выглядит пустым, одиноким, бесполезным. Большую часть времени подавлена: с трудом встает по утрам, просыпается в 2-3 ночи, чтобы поесть, зайти в интернет, посмотреть телевизор. Слабый интерес к повседневным заботам («усталость»). Отсутствует регулярное питание, склонность перекусывать. Сильное желание умереть (суицидальная попытка в анамнезе).

Несколько раз в неделю тайно объедается. Набирает вес. Чувствует отвращение к собственному телу. По выходным напивается и накуривается (cannabis).

Психиатрическое и психотерапевтическое лечение более 10 лет;

Антидепрессанты были не эффективны;

Одна короткая госпитализация в стационар;

Психокоррекция (mental health counseling) не эффективна;

Сейчас лекарства не принимает;

Согласна на психотерапию, но сомневается, что это поможет.

Предисловие: личное отношение к методологии

Прежде всего, мне хотелось бы проявить свое отношение к услышанному от Dr. Joan Meitin и Dr. Jeanne Talbot, представивших, соответственно, психодинамическое и когнитивно-поведенческое понимание работы с данной пациенткой. Эти доклады поддержали моё убеждение в том, что сущностных различий между разными психотерапиями не так много, несмотря на явные различия в языке описания и способах структурировать терапевтические отношения. Я также заметил, что психодинамическое описание возможной психотерапии мне ближе и кажется понятней, в то время как когнитивно-поведенческий подход содержит больше интервенций, которые я редко использую (напр., домашние задания), но знаю, что коллеги гештальт-терапевты могут активно их применять.

Именно явное различие в способах описывать стратегию психотерапии на фоне неясного впечатления схожести психотерапевтических задач и пробудили интерес к концептуализации этого случая с опорой на теорию гештальт-терапии. Я сознательно избегаю анализа и сравнения двух указанных взглядов, равно как и их сравнение с моей попыткой взглянуть на случай пациентки Мэри в перспективе гештальт-терапии.

Мои рассуждения касаются амбулаторной работы, не предполагающей госпитализацию в психотерапевтический/психиатрический/неврологический и т.п. стационар.

Многие гештальт-терапевты разделяют понимание, что личность (self) — это процесс, разворачивающийся на границе контакта в поле организм/окружающая среда, который можно обобщенно описать как реализацию функций обнаружения потребностей (Id), выбора и создания способов удовлетворения потребностей (Ego), формирования и динамики представлений о себе (Personality) [Перлз, 2004/1951]. Под здоровым функционированием личности здесь понимается способность человека делать выбор и творчески действовать, т.е. создавать новое поведение для выживания и развития. «Процесс творческого приспособления в поле создает/определяет личность, в то время как личность определяет творческое приспособление» [Филлипсон, 2014/2001, с.29]. Соответственно, нарушения личности – это нарушения процесса творческого приспособления, нарушение обмена между организмом и средой, прерывание контакта на границе между организмом и средой.

Происходящее на границе контакта описывается при помощи моделей цикла контакта и механизмов прерывания контакта. Я буду опираться на четырех фазовую модель [Перлз, 2004/1951]: преконтакт – обнаружение потребностей организма в среде; контактирование – обнаружение возможностей удовлетворения потребности; полный контакт – обмен между организмом и средой для удовлетворения потребностей; ассимиляция – усвоение организмом и средой опыта случившегося контакта.

Считается, что изменения в процессе психотерапии происходят в связи с концентрацией на том, что замечают и переживают пациент и терапевт в ходе сессии, анализом процесса контакта пациента (со своими потребностями, с терапевтом, с окружением) и экспериментирования с новыми формами поведения [Перлз, 2000/1947; Перлз, 2004/1951; Энрайт, 2002/1980]. Все это делает гештальт-терапию восприимчивой как к психоаналитическим, так и когнитивно-поведенческим идеям и интервенциям. Тем не менее, повторюсь еще раз, моя задача — сосредоточится на формулировке стратегии работы с Мэри с точки зрения методологии гештальт-терапии и с помощью языка ее теории.

Понимание и стратегия терапии

Мэри рассказывает о травле сверстниками (в детстве), покинутости (в подростковом возрасте), одиночестве и опустошенности, отсутствии опыта близких и интимных отношений с другим человеком. Она также обозначает многие особенности своего поведения, которые являются в обществе и его институтах «неправильными», «нездоровыми» (нарушение цикла сна-бодрствования, потеря контроля приема пищи, социальная изоляция и т.д.). Она пессимистично относится к возможностям терапии, но готова продолжать терапевтические сессии, что свидетельствует о сохранении способности к контакту и является точкой опоры для самоподдержки терапевта в работе с Мэри. Также описания Мэри своей жизни ориентируют гештальт-терапевта на создание нового опыта отношений, в котором возможны сочувствие, близость, интимность и принятие.

История Мэри является очень мрачной, способной вызывать чувства безнадежности, отчаяния и бессилия. Терапевту важно осознавать, что в процессе терапии он/она может часто встречаться с этими чувствами, испытывая их сам/сама, или же замечая у пациентки. Работа с такими переживаниями предполагает принятие и проявление терапевтом способности выдерживать такие сильные чувства не прерывая контакт («быть в присутствии другого» [ср. с Робин, 2008/2004]). Одно из направлений работы в контракте с этой пациенткой я бы мог обозначить как «сопровождение в переживании актуальной жизненной ситуации для облегчения страданий». В связи с этим пунктом в контракте я бы предложил пациентки проконсультироваться с врачом психотерапевтом/психиатром по поводу медикаментозной поддержки в процессе психологической терапии, обратив внимание на риски неэффективности такой поддержки (антидепрессанты ей не помогали) и возможные плюсы при сочетании медикаментозного наблюдаемого лечения у врача (я как психолог не компетентен в медикаментозном сопровождении) и психологической работы с терапевтом. Именно предложил бы, а не настаивал, т.к. здесь важно поддержать способность клиентки свободно выбирать подходящие для нее способы заботы о своем состоянии.

Семья, в которой росла и живет Мэри выглядит проблемной (отец-пьяница; работающая, но истощающаяся до депрессивных эпизодов мать; брат-наркоман и младшая сестричка со своими сложностями в школе), но кое-что в ней сохранно. Пока только понятно, что родительская семья способна обеспечить обучение (развитие и социализацию) Мэри, несмотря на ее трудности с академической успеваемостью. В связи с этим важно собрать больше информации о семейной системе, ее истории и ресурсах (возможностях контакта), чтобы вместе с Мэри попытаться осознать, какой опыт отношений с близкими людьми остается для пациента незавершенным и что ценное для пациента есть в этом опыте. Этот пункт в контракте я мог бы обозначить как «исследование особенностей семейной истории для выявления «точек опоры» и «болезненных мест» в отношениях с близкими».

Текущие способы Мэри обходиться со своими переживаниями выглядят очень деструктивными (переедание, злоупотребление алкоголем и наркотиками, суицидальные мысли и попытки). Это вызывает тревогу терапевта за будущее пациента. Из этой тревоги я бы предложил Мэри сессии два-три раза в неделю при условии, что в эти дни она не будет употреблять алкоголь и курить cannabis (т.е. приходить трезвой), а также будет стараться выдерживать обговоренный режим питания. Режим питания на эти два дня в неделю важно составить в диалоге с пациенткой. Меню и периодичность определяются возможностями, привычками и предпочтениями пациента с одной стороны и представлении терапевта о здоровом питании с другой. Достаточно договоренности о времени, количестве и содержании приемов пищи. Здесь уместно предложить проконсультироваться с диетологом, если пациентка проявит интерес к подсчету калорий, белков, жиров и углеводов и прочим способам контроля пищевого поведения. Данный пункт в контракте можно описать как «экспериментирование с потреблением продуктов для поиска более приятных и менее вредных для здоровья и отношений с окружающим миром способов получать удовольствие от потребления и использования чего-либо». Комбинация проверяемых (приходить на сессии трезвой) и непроверяемых (стараться питаться по режиму) для терапевта аспектов терапевтических отношений создает ситуацию внимательной заботы, в которой есть возможности контроля (терапевт может заметить опьянение пациентки) и доверия (терапевт верит рассказам пациентки о том, как она принимает пищу в эти дни).

Сочетание внимания к сложностям пациентки (принятие и интерпретация ее способов жить как необходимых в ее жизненной ситуации в определенные моменты времени) и приглашение к экспериментированию по установлению новых отношений с другим человеком в относительно защищенном (профессиональной этикой и договоренностями) взаимодействии видится основными терапевтическими способами помочь этому человеку.

Отсутствие романтических отношений и неясная психосексуальная ориентация, а также особенности пищевого поведения выглядят как симптомы нарушений на фазе преконтакта, т.е. сложностей в опознавании собственных потребностей, обнаружении собственного тела. Также это можно увидеть как нарушения на этапе контактирования, т.е. доступности для осознания ресурсов удовлетворения потребностей. Заметно, что все три функции self нарушены: концентрация на удовлетворении потребности в еде, невозможность опознать собственную сексуальность (Id), неспособность регулировать приемы пищи и режим сна (Ego), отвержение собственного тела (Personality). Здесь требуется дополнительная диагностика способов прерывания контакта на каждом этапе, т.е. описание того, как Мэри замечает свои потребности, удовлетворяет их и формирует стабильные представления о себе. Провести такую диагностику можно в процессе развития навыков чувственного сознавания (awareness). В контракте это можно обозначить как «упражнения для развития внимательности к себе и происходящему вокруг».

Выполнение психотерапевтом диспетчерской функции (рекомендации проконсультироваться с другими специалистами) является попыткой показать пациентке, что в мире есть разные возможности получить поддержку, но часто является риском относительно формирования терапевтического альянса, т.к. может быть воспринято как неявная попытка избавиться от пациента, отправить его к кому-нибудь другому. В работе с человеком, в истории которого так явно звучит тема отвержения и одиночества, важно быть очень осторожным и дать понять, что рекомендации проконсультироваться с тем или иным специалистом являются лишь предложениями, а не руководством к действию и не предполагают отвержения со стороны терапевта. Это позволяет пациентке выбрать: использовать ресурсы среды или отказаться от них. Принятие терапевтом любого выбора пациентки открывает возможность заметить, что пациентка достаточно автономна, чтобы принимать самостоятельные решения и, таким образом, поддерживает способность пациентки свободно выбирать пути своей жизни, сохраняя при этом контакт с другим человеком (здесь — терапевтом).

Приведенные рассуждения о случае Мэри в терминах гештальт-терапии позволяют сформулировать пункты терапевтического контракта, касающиеся целей терапии:

— сопровождение в переживании актуальной жизненной ситуации для облегчения страданий;

— исследование особенностей семейной истории для выявления «точек опоры» и «болезненных мест» в отношениях с близкими;

— экспериментирование с потреблением продуктов и использованием интернета/ТВ для поиска более приятных и менее вредных для здоровья и отношений с окружающим миром способов получать удовольствие от потребления и использования чего-либо;

— упражнения для развития внимательности к себе и происходящему вокруг;

Коротко, стратегия работы гештальт-терапевта может быть обозначена в соответствии с фазами цикла контакта. Важно понимать ограничения такой схемы представления стратегических направлений работы гештальт-терапевта. Цикл контакта разворачивается во времени. В связи с этим возникает соблазн рассматривать решение этих задач в линейной временной последовательности. Здесь уместно опереться на идею холизма в гештальт-терапии и рассматривать решение всех этих задач как процесс, происходящий каждый раз на каждой сессии, с первой до последней. Поэтому названия этапов контакта здесь приведено в кавычках.

«Преконтакт» — диагностика механизмов прерывания контакта и нарушений функционирования self, диагностика особенностей семейной системы как первичной среды контакта с миром;

«Контактирование» – поиск возможностей и ограничений, «ресурсов» и «травм» в истории жизни пациентки и актуальной жизненной ситуации;

«Полный контакт» — эмоционально вовлеченное и бережное присутствие терапевта, направленное на поддержку ответственного выбора пациентки способов заботиться о себе в мире;

«Ассимиляция» — восстановление способностей опознавать свои потребности, выбирать способы их удовлетворения, формировать удовлетворительные представления о себе через развитие соответствующих навыков в контакте с другим человеком (терапевтом).

Заключение: доказательная психотерапия и гештальт-терапия – личное отношение

Важным аспектом работы Giorgio Tasca, Joan Meitin и Jeanne Talbot [Tasca et al, 2013] является ориентация на возможности научной проверки проводимой терапии. В связи с этим я не хотел бы игнорировать осмысление возможностей научного контроля сопровождающих гештальт-терапию переменных.

Я не сторонник и не противник стандартизированных опросников в процессе терапии. В то же время я считаю, что научная легитимизация психотерапии путем позитивистской верификации является «внешней» и «не важной» относительно «внутреннего» процесса развития данного направления в психотерапии. У меня нет причин сопротивляться психологическим замерам, но и нет поводов включать сбор количественных оценок пациента в терапевтический процесс, несмотря на наличие психометрических навыков. Работа психотерапевта – сосредоточиться на помощи конкретному человеку; сосредоточиться на измерении эффективности такой помощи – работа ученого. Я бы предпочел, чтобы созданием «эмпирической картины работы со случаем» занимался другой психолог, чтобы я мог сосредоточиться на терапевтических отношениях и не создавать конкурирующие цели в своем контакте с пациентом.

Тем не менее, я считаю, что научный подход (квантификация — измерения) в гештальт-терапии все же возможен. Он может быть реализован с опорой на качественные методы сбора данных (тематический, содержательный, интенциональный, дискурсивный анализы и т.п.). Более того, психотерапевтический процесс предполагает неявное использование этих методов «гуманитарной научности». Психотерапевт выделяет темы, волнующие пациента; внимателен к содержанию истории пациента; интерпретирует намерения и мотивы пациента, стоящие за тем или иным высказыванием; анализирует динамику обсуждения предъявляемого пациентом материала и т.д.. Таким образом, мы можем оценить динамику «субъективной феноменологии», изменение преобладающего содержания в разговорах пациента и терапевта. Разработка подобных процедур научной верификации психотерапии – сложная задача, выходящая далеко за рамки обсуждения возможностей работы с конкретным случаем. Поэтому здесь я остановлюсь, обозначив надежду, что в сообществах гештальт-терапевтов со временем и усилиями появятся ресурсы для обнаружения возможностей собственного развития в контакте с идеологией «evidence-based psychotherapy».

Перлз Ф. (2004) Теория гештальттерапии. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004 – 384 с. // Perls, F., Hefferline, R., Goodman, P. (1951) Gestalt Therapy: Excitement and growth in the human personality. New York, NY: Julian.

Перлз Ф. С. (2000) Эго, голод и агрессия. М.: Смысл, 2000 – 358 с. // Pearls F. (1969) , Ego, Hunger and Aggression; The Beginning of Gestalt Therapy. Reprint of Perls (1947). New York: Vintage.

Робин Ж.-М. (2008) Быть в присутствии другого. Этюды по психотерапии. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2008. – 288 с. // Robine J.-M. (2004): S’apparaître à l’occasion d’un autre. Bordeaux: L’Exprimerie.

Филиппсон П. (2014) Self в отношениях. М.: Добросвет, КДУ, 2014. – 272 с. // Philippson, P., (2001) Self in Relation. London: Karnac Books.

Энрайт Дж. (2002) Гештальт, ведущий к просветлению. М.: Апрель-Пресс, Эксмо, 2002. – 304 с. // Enright J. (1980) Enlightening Gestalt: Waking up from the nightmare. Mill Valley, CA: Pro Telos.