Функции органа зрения и методика их исследования

осуществляется глазным нервом — 1-й ветвью тройничного нерва. В глазнице с наружной стороны зрительного нерва лежит ресничный (цилиарный) узел, или ганглий, в состав 18 которого входят чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. От ресничного узла отходят 4—6 коротких ресничных нервов, которые иннервируют ткани глаза. Парасимпатические волокна идут к ресничной мышце и сфинктеру зрачка, симпатические — к его дилататору.

Мышцы глаза иннервируются глазодвигательным, блоковидным, отводящим и лицевым черепными нервами.

Студент должен знать:

— что изучает офтальмология;

— организация офтальмологической помощи в Украине;

— анатомию защитного аппарата глаза, вспомогательного, глазного яблока;

— циркуляцию внутриглазной жидкости;

1. Офтальмология — наука изучающая орган зрения в норме и патологии, а так же профилактику и лечение сниженных зрительных функций.

2. Желтое пятно – место лучшего видения.

3. Слепое пятно – место выхода зрительного нерва.

4. Увеальный тракт – средняя оболочка глазного яблока.

Лекция № 2

ПЛАН.

1. Центральное зрение и методика его определения.

2. Цветное зрение.

3. Периферическое зрение.

4. Характер зрения.

5. Методика обследования глазных больных.

6. Методика тонометрии.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Зрение обеспечивается работой зрительного анализатора, включающего глаз, проводниковый отдел, корковый (центральный) отдел, расположенный в затылочной доле большого мозга. Глаз служит световоспринимающим участком зрительного анализатора. Собственно восприятие света происходит в сетчатке глаза, все остальные структуры глаза нужны, чтобы пропустить к сетчатке световые лучи и сфокусировать на ней изображение. Сетчатка способна воспринять только лучи видимой части спектра с длиной волны 380-760 нм, причем воспринимают свет окончания нейронов сетчатки палочки и колбочки, которые называются фоторецепторами. Колбочки — это более дифференцированные фоторецепторы, с их помощью воспринимаются цвета, функционируют они только при хорошем освещении и обеспечивают четкость изображения, т.е. остроту зрения. Палочки -менее дифференцированные фоторецепторы, выполняющие функции светоощущения, сумеречного зрения (при плохом освещении).

Поскольку большинство колбочек сосредоточено в центре сетчатки, а полочки по ее периферии, то в зависимости от этого различают центральное и периферическое зрение.

Центральное зрение.Это зрение обеспечивается колбочками и характеризуется двумя зрительными функциями: остротой зрения и восприятием цвета цветоощущением.

Острота зрения— это способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся друг от друга на минимальном расстоянии. Чем выше острота зрения, тем более мелкие детали воспринимает глаз. Острота зрения обозначается в условных единицах и зависит от угла зрения, т.е. взаимосвязи между величиной рассматриваемого предмета и его удаленностью от глаза. За международную единицу остроты зрения принята величина угла зрения в одну минуту. Такая острота зрения равна 1,0. При угле зрения в 1 мин (1) линейная величина изображения на сетчатке равна 0,0045 мм. Это средняя величина диаметра колбочки, которая определяет предел различительной способности глаза, потому что две точки на сетчатке воспринимаются отдельно, а не сливаются в одну точку при условии, что изображения попадают на колбочки, разделенные одной интактной (не возбужденной светом) колбочкой. У некоторых лиц диаметр колбочки меньше 0,0045 мм (4,5 мкм), а чем меньше диаметр колбочек, тем выше различительная способность глаза, т.е. его острота зрения. Острота зрения человека может быть равной 2,0; 3,0 и более. Описаны случаи остроты зрения в 8,0; в литературе есть сообщение о человеке, который невооруженным глазом видел спутника Юпитера.

В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее высокая острота зрения отмечается, если изображение предмета попадает на область пятна и центральной ямки сетчатки, где имеется максимальная плотность колбочек. По мере удаления от

центра к периферии сетчатки острота зрения падает. Это важно знать медицинским сестрам, работающим с детьми, страдающими косоглазием. Если ребенок фиксирует предмет центральной ямкой, то острота зрения его высокая, если он фиксирует предмет участком сетчатки в области пятна (парамакулярная фиксация) или периферией сетчатки (периферическая фиксация), то острота зрения не может быть высокой и, следовательно, в процессе лечения нужно добиться центральной фиксации глаза.

Нужно знать, что в связи с недостаточным развитием зрительного анализатора острота зрения у детей первых месяцев жизни низкая, она развивается постепенно и достигает максимума в среднем к 5 — 6 годам.

Для исследования остроты зрения применяют таблицы С.С. Головина и Д.А. Сивцева, содержащие специально подобранные знаки, которые называют оптотипами. В качестве оптотипов для взрослых используют буквы. А для неграмотных или не знающих русских букв — рисунки Ландольта в виде неполного кольца с разрывом. Исследуемый может показать рукой направление разрыва в кольце (вверх, вниз, вправо). Кольца Ландольта приняты в качестве интернационального оптотипа. Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицами Е.М. Орловой. В этих таблицах вместо букв размещены простые, знакомые детям рисунки.

Таблицы для исследования остроты зрения помещены в аппарат Рота и равномерно освещаются электрической лампочкой в 40 Вт.

Каждая таблица содержит 12 рядов букв или рисунков. Справа от ряда обозначен показатель остроты зрения в единицах, получаемый с контрольного расстояния м 5 м, слева — расстояние в метрах, с которого глаз с остротой зрения, равной 1,0 видит этот ряд.

Проверяют остроту зрения вначале правого, затем левого глаза. Если один глаз поражен, то вначале определяют остроту зрения здорового глаза. При проверке оба глаза должны быть открытыми, но один из них закрывается полупрозрачной заслонкой. Если заслонки нет, можно закрыть глаз ладонью, но не давить на него, а использовать ладонь больного как щиток, расположив ее так, чтобы сбоку свет падал на открытую глазную щель. Детей перед проверкой остроты зрения нужно подвести к таблице и ознакомить с названием картинок.

Первый способ.Исследуемого усаживают на стул в 5 м от таблицы. При проверке остроты зрения у взрослого человека показ знаков начинают с нижней строки таблицы, постепенно переходя к строкам с более крупными знаками. При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки. Переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками. При определении остроты зрения нужно учитывать ту строку, в которой исследуемый указал правильно все знаки. Тогда величина остроты зрения соответствует показателю этого ряда, обозначенному на таблице справа. В документах это обозначается так: У15и5 СЮ (острота зрения правого глаза) = 1,0, У1зи5 О5 ( острота зрения левого глаза)= 0,9.

Если самый крупный верхний ряд букв не виден с 5 м. то острота зрения исследуемого меньше 0,1. Для определения величины такой низкой остроты зрения можно пользоваться двумя способами. Первый способ: исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние,

с которого он различил знаки этого ряда. При остроте зрения 1,0 первый ряд виден с расстояния 50 м (О). Если исследуемый видит его с расстояния 5 м (с!), то его острота зрения по формуле Снеллена определяется так: где О расстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд , а с1-расстояние, с которого исследуемый видит этот ряд..

Второй способ. Вместо букв врач на темном фоне показывает пальцы своей руки
и просит исследуемого сосчитать их. Величина пальцев примерно равна величине
букв первой строки таблицы, поэтому при остроте зрения 1,0 пальцы считают с
расстояния 50 м (О). Если исследуемый считает пальцы с другого расстояния (с!), то
его острота зрения рассчитывается по той же формуле.
Например, с расстояния 5м (15= 0,1.

С расстояния 0,5 м — =—— = 0,01 и т.д.

Если исследуемый не может сосчитать пальцы у лица, то проверяют, есть
ли у него светоощущение. Свет в глаз нужно направить зеркалом офтальмоскопа
сверху, снизу, слева, справа. Если исследуемым направление света указывается
правильно, острота зрения у него равна светоощущению с правильной проекцией, а
если неправильно светоощущению с неправильной проекцией. Если

исследуемый не отличает света от тьмы, его острота зрения равна 0.

Очень важно специалистам акушерского и педиатрического профиля определять наличие или отсутствие зрения у ребенка. Для этого нужно наблюдать за ребенком и состоянием его глаз. Так, дети 1-ой недели жизни считаются зрячими, если у них на освещение отмечаются реакция зрачка на свет и общая двигательная реакция. Со 2-го месяца жизни ребенок реагирует на грудь матери, в 2-3 месяца узнает ее, фиксирует глазами предметы. Незрячий ребенок реагирует только на звуки,запахи.

Цветовое зрение (цветоощущение) является следующей функцией
центрального зрения. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в
жизни человека, в выборе им профессии. Еще великий русский ученый М.В.
Ломоносов предположил, что в глазах имеется три вида компонентов, реагирующих
на световые волны разной длины. Эта теория цветового зрения называется
трехкомпонентной. Нормальное цветовое зрение, т.е. способность различать три
основных цвета красный, зеленый и фиолетовый, поэтому называется
трихромазией, а люди с нормальным цветовосприятием трихоматами.

Ориентировочно для исследования цветового зрения достаточно проверить, различает ли пациент красный, зеленый и фиолетовые цвета. Расстройства цветоощущения бывают врожденные и приобретенные. Врожденные расстройства встречаются примерно в 8% мужчин и 0,5% женщин. Как правило, эти люди не ощущают каких-либо нарушений в своем зрении и не предъявляют жалоб, а между тем расстройства цветоощущения ограничивают выбор профессии (шофер, машинист и др.).

Для исследования цветового зрения применяются специальные полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина. Таблицы содержат ряд текстов-рисунков. Каждый рисунок состоит из кружочков разного цвета, составляющих комбинации различных фигур. Человек с нормальным цветовым зрением легко различает рисунки, с нарушенным цветовым зрением- не различает тона и видит в некоторых рисунках фигуры, скрытые для лиц с нормальным цветовым зрением. У детей исследование цветового зрения можно проводить с помощью мозаики, ниток мулине, попросив ребенка разобрать их по цветам. В таблицах Е.Б. Рабкина есть специальные рисунки для исследования цветового зрения у детей; у ребенка спрашивают какие рисунки он видит, просят обвести их кисточкой.

Периферическое зрение.Это зрение, обеспечивающее восприятие объектов, не фиксирующих взглядом. Оно обеспечивается работой палочек, при этом не различаются цвета, нет четкости изображения. Палочки лучше функционируют при плохом освещении (сумеречное или ночное зрение). Периферическое зрение характеризуется полем зрения и светоощущением.

Поле зренияпространство. Зрительно воспринимаемое человеком при отсутствии движения глазами и головой. Выявленные изменения поля зрения являются важным, а нередко и единственным признаком ряда глазных заболеваний и заболеваний 1ДНС. Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении в нем дефектов (выпадением или скотом). Поле зрения каждого глаза исследуют отдельно. Существует несколько методов исследования.

Контрольный методпрост и в то же время достаточно точен. Для применения этого метода врач или средний медицинский работник должен знать границы собственного поля зрения, чтобы сравнивать их с таковыми у пациента. Нужно усадить больного напротив себя на расстоянии 1 м так, чтобы глаза находились на одном уровне, и смотреть друг другу в зрачки. Пациент и исследователь должны закрыть ладонью разноименные глаза, например левый пациента и правый исследователя, затем наоборот. Берется любой светлый предмет (им может быть палец, ручка и т.д.), который передвигается от периферии к центру. О появлении в поле зрения предмета (посредине между лицом пациента и исследующего), пациент должен заявить словами «вижу сверху» (слева, справа, снизу, т.е. с тех направлений, откуда исследователь движет предмет). Довести предмет нужно до центра (напротив зрачков), чтобы выяснить, нет ли дефектов (выпадений) в поле зрения пациента. Дефекты в поле зрения называют скотомами. Контрольный метод позволяет выявить значительные сужения границ и наличие грубых дефектов в после зрения.

При нормальном поле зрения пациент и исследователь видят объект одновременно, и исследователь, если он знает свои границы, может определить

границы поля зрения и у пациента. При проверке поля зрения у ребенка можно передвигать от периферии к центу игрушку и отметить момент, когда ребенок переводит на нее глаза.

Более точно поле зрения можно исследовать на специальных приборах периметрах и кампимерах. С помощью этих приборов поле зрения можно графически изобразить на специальных бланках. Используются периметры различной конструкции, в которых в качестве объекта для различения предлагается белая метка или световой кружок разной величины и интенсивности. Больной усаживается перед дугой периметра, на который нанесены деления в градусах с наружной стороны. Не исследуемый глаз закрыт заслонкой. При периметрии медицинская сестра все время следит, чтобы пациент смотрел в центр дуги периметра на фиксационную точку. Объект передвигают от периферии к центру по дуге периметра и отмечают в градусах место его появления, которое пациент определит словом «да» или «вижу». Так же отмечаются участки исчезновения объекта (скотомы). Исследование обычно проводится не менее чем в 8 меридианах на белый цвет и по показаниям — — в 4 меридианах на цвета (красный, зеленый, синий). Полученные данные регистрируются на специальных схемах.

Кампиметрия — этот метод исследования центральной части поля зрения на специальном устройстве — кампиметре. С его помощью определяются дефекты в центральной части поля зрения и границы физиологической скотомы — проекции в поле зрения диска зрительного нерва. Величина и форма их могут меняться при различной местной и общей патологии.

Светоощущение исследуется по адаптации глаза к темноте на специальных приборах — — адаптометрах. Расстройство светоощущения, т.е. резкое ухудшение зрения в условиях пониженной освещенности, называется гемералопией (куриная слепота). Она наблюдается при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, гиповитаминоза А.

Характер зрения.Центральное и периферическое зрение изучается для каждого глаза в отдельности. При двух открытых глазах исследуется характер зрения. Зрение двумя открытыми глазами может быть монокулярным (зрение одним глазом), монокулярным альтернирующем (зрение попеременно двумя глазами), одновременным (зрение двумя глазами без слияния изображения в один зрительный образ), бинокулярным (зрение двумя глазами с соединением одновременно полученных ими изображений в один зрительный образ) и глубинным (способность различать отдаленность наблюдаемых предметов). Для исследования характера зрения пользуются четырех точечным цветовым аппаратом — цветотестом и другими приборами. На диске аппарата есть 4 светящихся кружка (2 зеленых, 1 белый, 1 красный). На глаза исследуемому надевают очки с двумя фильтрами (красным и зеленым). При этом глаз, перед которым стоит красное стекло, видит только красные объекты, другой — только зеленые. Белый объект виден через красный фильтр красным , через зеленый — зеленым. При бинокуклярном зрении видны все красные, зеленые объекты, а белый кажется окрашенным в красно- зеленый цвет, так как воспринимается и правым и левым глазом. Если имеется ведущий лучше видящий глаз, то белый кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед этим глазом. При одновременном зрении исследуемый видит 5 объектов. О наличии бинокулярного зрения можно судить по появлению двоения предмета, если при его рассматривании слегка надавить пальцем через веко на глазное яблоко, смещая его в сторону. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации исследуемым какого либо предмета двумя глазами прикрыть один его глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия этот (прикрытый) глаз отклонится в сторону. При отнятии руки в случае наличия у больного бинокулярного зрения глаз совершит установочное движение.

Дата добавления: 2014-12-09 ; просмотров: 3429 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Разнообразные функции органов зрения обеспечивают около 90 % информации об окружающей нас среде. Снижение их может ограничивать профессиональную ориентацию человека и его трудоспособность вплоть до инвалидности. Поэтому и врачи стоматологического профиля должны иметь представление о том, как функционируют органы зрения, о физиологии (а на её основе – о патологии) зрительных функций и владеть доступнымиметодами их исследования.

Функции органов зрения реализуются не только за счёт восприятия, но также путём синтеза и анализа зрительных ощущений. Это осуществляется через тесную связь органов зрения с корой головного мозга при ведущей роли его в этом сложном процессе – акте зрения. Разнообразные функции, присущие органам зрения, позволяют им наиболее полно воспринимать зрительные впечатления, возбуждаемые световой энергией.

Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаз. Среди функциональных способностей органов зрения наиболее важное значение имеет возможность их различать формы и размеры предметов. Наиболее совершенное форменное (центральное) зрение обеспечивает центральная ямка жёлтого пятна сетчатки, в котором сконцентрировано около 7 млн. и более колбочек. На остальной же части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы – палочки, и чем дальше от центральной ямки проецируется изображение предмета, тем менее чётко оно воспринимается глазом. Примером этого может служить снижение зрения при косоглазии.

Центральное зрениеизмеряется остротой зрения (Visus). Это способность глаза чётко различатьдеталинаиболее мелких предметов, находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. воспринимаемых под наименьшим углом зрения. Острота зрения, как наиболее информативный показатель, является одним из основополагающих критериев оценки функционального состояния глаз. Поэтому определение остроты зрения (визометрия) входит в число обязательных исследований органов зрения.

Давно установлено, что с заданного расстояния (5 метров) весь рассматриваемый предмет различается под углом в 5 минут, а мельчайшие детали его – под углом в 1 минуту (1’). За нижнюю границу нормальной остроты зрения, равной 1,0, принята величина, обратная углу зрения в 1’.

Для исследования остроты зрения применяют различные таблицы, содержащие несколько рядов тестовых знаков. Но принцип построения таблиц одинаков: в каждом ряду тестовые знаки должны восприниматься исследуемым под углом в 5’, а детали знаков – под углом в 1’. Этому критерию достаточно оптимально соответствуют кольца Ландольта, имеющиеся в таблицах Головина – Сивцева, которые используются в нашей стране для определения остроты зрения.

Если острота зрения исследуемого составляет менее 0,1, то более точно её можно определить с помощью оптотипов, предложенных Б.Л. Поляком. Ориентировочно это исследование можно провести, показывая пальцы пациенту с различных расстояний на тёмном фоне. Если же он не видит и пальцев у самого глаза, нужно выяснить – различает ли пациент свет от зеркальца офтальмоскопа, направляемый в его глаз с разных сторон. При неспособности исследуемого отличить свет от тьмы, отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет, констатируют абсолютную слепоту (Visus=0). С методиками исследования функции центрального зрения и других функций глаз Вы ознакомитесь на практических занятиях.

Периферическое зрение (ПЗ)физиологически обеспечивается деятельностью палочек, которые занимают бÒльшую часть сетчатки за исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того, палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это становится проблематичным.

Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля зрения.

Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения, двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны – гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути, прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.

Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.

Цветоощущение. Функция колбочек заключается не только в обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности различать три основных цвета различной длины волны: красного – длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном, насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.

Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов –дихромазией, либо аномальным восприятием какого-либо цвета –цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения. Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением других зрительных функций и обнаруживается случайно или при специальном исследовании.

Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного, зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры; сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в клинической практике. При необходимости исследования функции цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете воспользоваться первыми двумя методами.

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение характеризуетпорог светоощущения, а восприятие наименьшей разницы в интенсивности освещения –порог различения.

Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости называется адаптацией.Световая адаптация– это приспособление глаза к максимальному уровню освещённости, атемновая адаптация– к минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называетсягемералопией(«куриная слепота»). Она бывает врождённой и приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер. Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др. Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.

Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки, может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А», «В₂» и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у пожилых людей.

Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении, предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.

Бинокулярное зрение. Если смотреть на объект двумя хорошо функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз. Такими оптимальными корреспондирующими областями являются центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но близкие от них области сетчаток.

Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз.

Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего характер зрения будет либо монокулярным(зрение одним глазом), либоодновременным, при котором в корковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.

Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и развития ещё более качественного стереоскопического зрения, которое обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е. объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.

Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее. Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор профессии и профессиональную пригодность.

Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в учебнике и освоите их на практических занятиях.

Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.

4. Основные функции органа зрения и методы их исследования

Орган зрения является для человека важнейшим из всех органов чувств. Он позволяет получить до 90 % информации об окружающем мире. Зрительный анализатор строго адаптирован к восприятию доходящей до Земли через атмосферу видимой части спектра светового излучения с длиной волны 380—760 нм.

Зрение является сложным и до конца не изученным процессом. Схематично его можно представить следующим образом. Отраженные от окружающих нас предметов лучи света собираются оптической системой глаза на сетчатке. Фоторецепторы сетчатки — палочки и колбочки — трансформируют световую энергию в нервный импульс благодаря фотохимическому процессу разложения с последующим ресинтезом зрительного пигмента хромопротеида, состоящего из хромофора (ретиналя) — альдегида витамина А — и опсина. Зрительный пигмент, содержащийся в палочках, называют родопсином, в колбочках — йодопсином. Молекулы ретиналя находятся в дисках наружных сегментов фоторецепторов и под воздействием света подвергаются фотоизомеризации (цис- и трансизомеры), вследствие чего и рождается нервный импульс.

Палочковый аппарат является образованием, высокочувствительным к свету при пороговой и надпорого-вой освещенности — ночное (ското-пическое: от греч. skotos — темнота и opsis — зрение), а также при слабой освещенности (0,1—0,3 лк) — сумеречное (мезопическое: от греч. mesos — средний, промежуточный) зрение (определяется полем зрения и темновой адаптацией). Колбочковый аппарат сетчатки глаза обеспечивает дневное, или фотопическое (от греч. photos — свет), зрение (определяется остротой зрения и цветовым зрением). В формировании зрительного образа участвуют рецепторные (периферические), проводящие и корковые отделы зрительного анализатора. В головном мозге в результате синтеза двух изображений создается идеальный образ всего видимого человеком. Подтверждением реальности зрительного образа служит возможность его распознавания по другим сигналам: речевым, слуховым, осязательным и др.

Основными функциями органа зрения являются центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение, а также светоощущение.

4.1. Центральное зрение

Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Основное предназначение этой функции — служить восприятию мелких предметов или их деталей (например, отдельных букв при чтении страницы книги). Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения».

Острота зрения (Visus или Vis) — способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световосприни-мающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.

Точки А и В (рис. 4.1) будут восприниматься раздельно при условии, если их изображения на сетчатке «b» и «а» будут разделены одной невозбужденной колбочкой «с». Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими точками.

Диаметр колбочки «с» определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображения двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

С учетом размеров глазного яблока и диаметра колбочки 0,004 мм минимальные углы аОЬ и АОВ равны Г. Этот угол, позволяющий видеть две точки раздельно, в физиологической оптике называется углом зрения, иными словами, это угол, образованный точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой (О) точкой глаза.

Определение остроты зрения (визометрия). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей — рисунки (чашечка, елочка и др.). Их называют оптотипами (рис. 4.2).

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера.

В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения Г, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 градусов.

В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина — Сивцева (рис. 4.3), помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем — левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица имеет 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1- Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду. Слева против каждой строки указано то расстояние, с которого детали этих букв будут видны под углом зрения Г, а вся буква — под углом зрения 5′. Так, при нормальном зрении, принятом за 1,0, верхняя строка будет видна с расстояния 50 м, а десятая — с расстояния 5 м.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения — 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения, равной 60,0. Обладатель такого зрения невооруженным глазом различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом 1′.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку. Расчет остроты зрения следует производить по формуле Снеллена:

где d — расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D — расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения. Для первой строки D равно 50 м. Например, пациент видит первую строку таблицы на расстоянии 2 м. В этом случае

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов онтотинов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда Vis равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения.

Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = l/oo) с правильной (pioectia lucis certa) или неправильной (pioectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения (рис. 4.4). Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медикосоциальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или гуппы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

В заключение следует отметить, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5—15 годам и затем постепенно снижаясь после 40—50 лет.

Исследование функций органа зрения

Общий осмотр

Исследование органа зрения начинается с момента появления больного на пороге кабинета. Если больной входит с опущенной головой и зажмуренными глазами (чаще у детей), значит он боится света. Это бывает при воспалительных заболеваниях глаз, вызывающих сильную светобоязнь. Если больной входит с запрокинутой назад головой, с широко открытыми глазами и протянутыми вперед руками, поворачивая в разные стороны голову, это говорит о том, что человек ищет свет. При суженном поле зрения больной уверенно идет к врачу, но натыкается на крупные предметы по пути. Следует обратить внимание на рост больного, его телосложение, а также на табетическую, мозжечковую, гемиплегическую походку.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Они иногда бывают очень характерными и позволяют сразу поставить предположительный диагноз или ориентироваться относительно локализации процесса. Самая частая жалоба — это понижение остроты зрения, затем идут жалобы на разнообразный «туман» перед глазами, «мушки» или «муть» в глазах, «пятно» перед глазом, «молнии», «зигзаги», двоение, сухость, ощущение инородного тела, резь, жжение, покраснение, гноетечение, припухлость, боли и т.д. При жалобах на боль надо обращать внимание на ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время появления. Если больной жалуется на припухлость, то необходимо выяснить с чем он связывает ее появление, увеличивается ли она, остается неизменной, уменьшается ли и в какое время суток.

Затем подробно собирается анамнез. У детей младшего возраста анамнез сообщают родители. Собирая анамнез необходимо, прежде всего, выяснить: заболевание началось остро или исподволь, утром, днем или ночью, затем уточнить сроки его появления, факторы, предшествующие и сопутствующие заболеванию (травмы, физические и химические вредности, стрессы, применение лекарственных средств, инфекции, отравления и др.). Если травма, то была ли потеря сознания, рвота, какая помощь оказывалась, каким транспортом больной доставлен. При ряде глазных заболеваний приходится уточнять семейный анамнез. При семейно-наследственных заболеваниях выясняют наличие подобных заболеваний, возраст, в котором оно началось, перенесенные общие заболевания (рахит, скрофулез, туберкулез, сифилис, состояние зубов, носа и т.д.), а также перенесенные глазные заболевания. Наконец, необходимо выяснить условия труда, быта, профессиональные вредности.

Осмотр органа зрения требует строгой тщательности, системности и последовательности, и включает следующие методы: наружный осмотр, боковое освещение, проходящий свет, офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию:

Наружный осмотр начинается с исследования мозговой и лицевой частей черепа. Обращают внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половин лица. Асимметрия может быть следствием уменьшения верхней челюсти из-за «западения» глазницы. А «западение» бывает вследствие уменьшения объема глазного яблока или его отсутствия, особенно в детском возрасте. Костная глазница постепенно уменьшается в размерах и «западает». Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей лица. Возможно удлинение и одновременное уплощение средней зоны лица, что бывает при переломах верхней челюсти. Осматривается надбровная часть, боковая спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия каких-нибудь аномалий. Широкое и низкое переносье способствует развитию заболеваний слезопроводящей системы, седлообразная форма запавшего носа, складки у углов рта, чрезмерно развитые лобные бугры говорят о сифилисе. Необходимо посмотреть на изменение цвета лица. Бледное лицо связано с анемией, кахектический цвет — при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках у туберкулезных больных, иктеричная окраска — при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица — при хроническом отравлении спиртом, при болезнях почек и т.д. Изменение окраски кожи может быть за счет ссадин, кровоподтеков. Если имеется припухлость в области околоушной слюнной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие размягчения, флюктуации, реакции регионарных лимфатических узлов. При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер поверхности (ровная, бугристая), а также подвижность. При деформации лица отмечают, какие анатомические образования изменены (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.), в чем выражаются эти изменения (укорочение, рубцовые вывороты, завороты, искривления, западения, сужение естественных отверстий, расщелины и т.д.). Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и т.д. У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови, мозговые грыжи) или опухоли (саркомы, ангиомы и др.). Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из ее полости и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов — экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля . По данным многих авторов, среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4-х лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года — 17,46 мм, а в 25-64 примерно 17 мм. Затем величина выстояния глазных яблок уменьшается за счет атрофии внутриорбитальной жировой клетчатки и у людей 80 лет она равна 15 мм. Экзофтальмометрию можно проводить также с помощью автоматического прибора. Экзофтальм может быть при тиреотоксикозе, тиреотропном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Стоматологам нужно помнить, что односторонний экзофтальм может быть связан с прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Если экзофтальм сочетается с боковым смещением глазного яблока, нужно думать об уменьшении полости глазницы, зависящей от наличия новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и т.д. Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметной, до вывиха глазного яблока из орбиты. Энофтальм может быть возрастным, при сильном общем исхудании. В этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты и т.д. При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

Объем движений глазных яблок определяется монокулярно и бинокулярно. При наиболее простом методе исследования движения глаз, исследуемому предлагают следить за объектом вверх, вниз, влево или вправо в пределах поля зрения (голова остается неподвижной). В норме при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри — до области слезного мясца, книзу — веко прикрывает больше половины роговицы, кверху — роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм. Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движения второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм — горизонтальный или ротаторный. При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом. При исследовании конвергенции больного заставляют смотреть на кончик пальца, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20 см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как при норме зрительные линии расходятся только на близком расстоянии от глаз.

Далее приступают к исследованию век. Прежде всего осматривают кожу век: нет ли припухлости, красноты, трещин, отека. Обращают внимание на различие воспалительного (краснота) от невоспалительного отека (бледность кожных покровов при сердечной недостаточности, при заболеваниях почек). При этих заболеваниях отек более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях, например, ангионевротический отек Квинке. Симулирует отек подкожная эмфизема при нарушении целостности глазницы, но в отличие от истинных отеков при эмфиземе во время ощупывания ощущается крепитация. Нужно обратить внимание также на наличие новообразований, депигментации кожи век (при витилиго, альбинизме) или наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и т.д.), на состояние тактильной чувствительности (анестезия кожи век и спинки носа или наличие здесь болевых точек говорит о заболевании соответствующих кожных веточек тройничного нерва). Болезненность при надавливании на область надглазничной щели и в области собачьей ямки указывает на поражение первой (n. ophthalmicus) и второй (n. maxilaris) ветви тройничного нерва. Обращают внимание на форму и положение век, которые определяются путем сравнения исследуемого глаза с веком другого глаза или с веками здоровых людей. Определяется нет ли выворота (ectropion) или заворота (entropion) век, иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживается врожденный заворот нижнего века, нет ли дефекта краев век (врожденной или травматической колобомы), нет ли эпикантуса (epicanthus) — вертикальной складки у внутренней спайки век. Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц, нет ли неправильного роста (trichiasis), роста в несколько рядов (polytrichias), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis). При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажным банничком (blepharitis squamosa) или трудно удаляемых корочек (blepharitis ulcerosa). Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное, безболезненное, не спаянное с кожей образование — халязион — хроническое воспаление мейбомиевой железы. На краю века может быть ограниченная болезненная красноватая припухлость — воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц — ячмень (hordeolum) или воспаляется одна из мейбомиевых желез. При исследовании края век обращают внимание также на состояние отверстий мейбомиевых желез. Осмотр их производят с помощью лупы. Отверстия мейбомиевых желез могут быть расширенными при мейбомиите или облитерированными вследствие перенесенного заболевания.

При исследовании глазной щели, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего века, и в норме в длину равна 3-3,5 см, в ширину в центральной части 1,5 см при спокойном взгляде вперед. Нижний край века касается нижнего края роговицы, верхний край прикрывает верхнюю часть роговицы на 1-2 мм. При обследовании больного выясняется нет ли одностороннего сужения глазной щели, которое может

указывать на опущение верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленой парезом глазодвигательного нерва. Такой паралитический птоз необходимо отличать от птоза, вызванного Рубцовыми изменениями или воспалительным процессом в самом веке. Уже у детей первого года жизни можно видеть врожденное опущение верхнего века. Исследуется, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (n. facialis) — паралитический лагофтальм или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели). Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь. Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата век. После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал. Для осмотра слезной железы следует приподнять верхнее веко у наружного угла глазной щели. Больной должен смотреть книзу и кнутри. Здесь часто можно видеть пальпебральную часть слезной железы и установить ее увеличение или опущение. В таких случаях слезная железа пальпируется в виде эластичного образования величиной с большую фасоль. При увеличении слезной железы можно также обнаружить припухлость в области наружной части верхнего века.

Чтобы выяснить функциональную деятельность слезных желез проводят пробу Ширмера № 1. Конец фильтровальной бумаги размером 0,5 x 3,5 см загибают на 0,5 см и этот кончик закладывают за веки. В норме за 5 минут происходит смачивание полоски не менее чем на 1,5 см. Если смачивается меньше, это говорит о гипофункции слезной железы. Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек. При осмотре нижней слезной точки больной должен смотреть вверх, верхней — вниз. В норме они примыкают к глазному яблоку и погружены в слезное озеро. Размер их в среднем равен толщине булавки или тонкого зонда. Слезотечение может быть вызвано сужением слезной точки, ее облитерацией, выворотом (последнее очень часто в пожилом возрасте). Выворот слезной точки легко установить, если врач смотрит сбоку, а больной смотрит вверх, слегка наклонив голову вниз. Положение нижней слезной точки правильное, если она не видна. Лишь при ее вывороте она становится доступной осмотру. Слезотечение может зависеть от изменений в слезных канальцах. Это бывает при их сужении или воспалении слизистой оболочки канальцев (каналикулит). В последнем случае слезная точка зияет, а при надавливании на канадец в ней появляется гной. Для исследования состояния слезных канальцев пользуются канальцевой пробой: в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина или 3% раствор колларгола (трехкратно с интервалом в 1 минуту). Больной делает несколько мигательных движений. Остатки капель с кожи век и конъюнктивального мешка удаляют влажным ватным шариком. Если через 1,5-2 минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, значит канальцы нормально присасывают жидкость из слезного озера. Если краска остается в конъюнктивальном мешке дольше 2-5 минут и при надавливании на область слезного мешка не показывается из точек, канальцевая проба считается отрицательной. Если канальцевая проба нормальная, проводят носовую пробу, в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствор флюоресцеина и через 5 минут просят больного высморкаться в марлевую салфетку. Если на салфетке будут следы красящего вещества, то слезно-носовой канал проходим. Наиболее точен метод, если в нижний носовой ход ввести зонд, конец которого обернут ватой, или влажный тампон. Далее проводят промывание слезоотводящих путей. Для исследования слезоотводящих путей у новорожденных и детей раннего возраста предложена слезно-носоглоточная проба: ребенку, находящемуся в горизонтальном положении в конъюнктивальный мешок закапывается 1 капля 1% раствора флюоресцеина два раза с промежутками в 20-30 секунд. Веки оттягиваются так, чтобы краска при смыкании век не вытекла из глазной щели. На задней стенке глотки, если надавить на корень языка шпателем, видна стекающая краска зеленовато-желтого цвета. Оценка производится, как и при носовой пробе. Промывание слезоотводящих путей делают через нижнюю слезную точку, а при сужении нижнего слезного канальца — через верхнюю. Предварительно проводится анестезия двух-трехкратным закапыванием в конъюнктивальный мешок 1% раствора дикаина. Коническим зондом расширяют нижний слезный канадец. Иглу с округленным концом, одетую на двухграммовый шприц, вводят отвесно в слезную точку, затем переводят в горизонтальное положение и продвигают в канадец на 4-7 мм. Надавливаем на поршень шприца, жидкость (физиологический раствор или 0,1% раствор риваноля) выпускают. Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, жидкость вытекает из носа струйкой. Истечение жидкости по каплям указывает на сужение канала. При полной непроходимости жидкость выходит обратно из верхней или нижней слезной точки. При промывании надо соблюдать осторожность, помня о возможности разрыва стенки канальца и образования ложного хода при грубом манипулировании. Для определения проходимости слезных канальцев и слезно-носового канала применяют зондирование и рентгеновское исследование. Исследование слезного мешка начинают с осмотра той области, где он расположен. Здесь при патологии может быть припухлость, гиперемия кожи и фистула. Затем определяют его местоположение, для чего большим пальцем одной руки оттягивают кнаружи наружный угол глазной щели, а большим пальцем другой руки нащупывают у внутреннего угла глазной щели плотный тяж, проходящий по передней поверхности слезного мешка. Это внутренняя связка век. Затем оттягивают нижнее веко, чтобы была видна нижняя слезная точка. Больной смотрит кверху. Большим пальцем другой руки надавливают на область слезного мешка. В норме, через нижнюю слезную точку ничего не выдавливается. При воспалении слезного мешка выдавливается мутная слезная жидкость, слизь или гной.

После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх. Большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед и вся конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока видна очень хорошо. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз. Большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего края хряща, немного подтягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко выворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире. Для осмотра верхней переходной складки применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая, седлообразной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу. Веко берут за ресницы и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видна конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую она покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани), более интенсивный в углах глаза. Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за небольшого количества сосудов в ней и покрывает белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняется ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной (конъюнктива век и переходных складок приобретает кирпично-красный цвет, в конъюнктиве глазного яблока видны многочисленные инъецированные сосуды — это конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный ее отек (chemosis). Величина хемоза различна: от небольшого до значительного, когда конъюнктива выступает из глазной щели, изменяется ее прозрачность, появляются кровоизлияния, фолликулы, фликтены, рубцы, сухость (xerosis).

В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме же бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет ее и создает, как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой. Чувствительность конъюнктивы определяется прикосновением к ней кончиком влажной ватки.

После производитсяисследование методом бокового или фокального освещения, с помощью которого осматриваются склера, роговица, передняя камера, радужная оболочка и зрачок. Исследование производится в темной комнате, матовая лампа находится на расстоянии 40-50 см впереди больного на уровне его головы. В правой руке врача находится лупа в 13,0 дптр, с помощью которой фокусируются лучи, падающие от лампы, ярко освещающие часть роговицы. Создается контраст между освещенными и неосвещенными участками. Это дает возможность увидеть достаточно мелкие изменения на роговице. При осмотре правого глаза исследуемый поворачивает голову в сторону лампы.

При осмотре склеры обращают внимание на ее цвет, рельеф, наполнение и ход передних цилиарных сосудов, наполнение краевой петлистой сети и лимбальную сосудистую сеть. Нормальная склера имеет белый цвет, ровная. При воспалительных процессах в ней появляются ограниченные участки гиперемии. При атрофии — участки аспидно-черного цвета. При воспалительной инфильтрации на поверхности склеры обнаруживаются возвышения с гиперемией и болезненностью. Возвышения могут быть также в результате растяжения — это, так называемые, стафиломы. Передние цилиарные сосуды исследуются путем сравнения их на правом и левом глазу.

Краевая петлистая сеть в норме не видна. При воспалительных процессах в радужной оболочке, цилиарном теле и роговице кровенаполнение усиливается, и она начинает просвечивать через слои склеры. Вокруг роговой оболочки появляется сплошной синюшный венчик перикорнеальной инъекции, которая исчезает к периферии.

При осмотре роговой оболочки методом бокового освещения обращают внимание на ее величину и сферичность. Величина роговой оболочки измеряется школьной линейкой с миллиметровыми делениями или кератометром. Уменьшение размеров роговой оболочки (microcornea) большей частью является врожденной и чаще наблюдается при уменьшении всего глазного яблока (microphthalmus). Уменьшение размеров помутневшей роговицы происходит вследствие какого-либо тяжелого заболевания и часто сопровождается уплощением ее (applanacio cornea). Сферичность роговицы может также изменяться: она становится шаровидной (keratoglobus) или конусовидной (keratoconus).

Метод бокового освещения, особенно осмотр комбинированным методом, когда освещенный участок рассматривается через сильную лупу, которую следует держать в левой руке, дает возможность обнаружить мельчайшие помутнения, нарушающие прозрачность роговицы. Простое и комбинированное исследование позволяет оценить основные свойства нормальной роговой оболочки: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность и гладкость.

И еще одно свойство — чувствительность — определяют с помощью влажного тампона, свернутого в очень тонкий жгутик, которым дотрагиваются до разных участков роговицы. При сохраненной чувствительности прикосновение жгутика вызывает мигательный рефлекс в виде смыкания век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея, алгезиметр Радзиховского и др.

Для обнаружения сферичности и гладкости роговицы пользуются кератоскопом Плацидо. Больного ставят спиной к окну, перед его глазом держат кератоскоп, в отверстие которого наблюдают характер изображения колец на роговице. При нарушении гладкости или блеска, кольца будут тусклые и неправильной формы.

При глубокой васкуляризации роговицы имеются отдельные пучки новообразованных сосудов, напоминающих «метелку», у лимба они резко обрываются, т.к. происходят из сосудов, находящихся в толще склеры. Поверхностная васкуляризация состоит из ветвящихся сосудистых стволиков, которые с конъюнктивы через лимб переходят на роговицу. Наличие воспалительных явлений указывает на то, что процесс свежий. Спокойное состояние глаза говорит о законченности воспалительного процесса.

Помутнения в роговице в зависимости от их характера, величины и плотности называются:

1. Облачко (nubecula) — точечное или расплывчатое пятнышко в виде нежного облачка, заметное только при боковом освещении.

2. Пятно (macula) — небольшое серое пятно, видимое простым глазом.

3. Бельмо (leucoma) — помутнение более интенсивное белого цвета.

Рубцы роговицы, спаянные с радужной оболочкой (leucoma cornea adhaerens), образующиеся в случаях прободения язвы и выпадения радужки, называются осложненными, а растягивание и выпячивание бельма, если оно не очень плотное, называют стафиломой (staphyloma corneae).

От описанных рубцовых изменений нужно отличать помутнения, свойственные старческому возрасту — старческую дугу (arcus senilis), которое находится на периферии роговицы и располагается в виде дуги или кольца, не оказывая влияния на остроту зрения.

После осмотра роговой оболочки осматривают переднюю камеру, ее глубину и содержимое методом простого, а еще лучше комбинированного бокового освещения. Передняя камера может быть мелкой при глаукоме с закрытым углом, при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение влаги, при набухающей катаракте.

В физиологических условиях уменьшение глубины передней камеры отмечается при дальнозоркости у пожилых людей, а также в раннем детском возрасте. Увеличение глубины передней камеры отмечается при афакии (aphakia), при вывихах (luxatio) и подвывихах (subluxatio) хрусталика, при глаукоме раннего детского возраста, иногда при глаукоме с открытым углом передней камеры. Передняя камера при синехиях (synechia anterior), при подвывихах и вывихах хрусталика может иметь неравномерную глубину.

Кроме глубины и формы передней камеры, отмечается прозрачность влаги, ее наполняющей. В патологических случаях влага мутнеет, т.к. в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки, обусловленной воспалением сосудистого тракта глаза, в ней повышается содержание белка. Слабая степень помутнения влаги передней камеры может обнаруживаться при исследовании со щелевой лампой, когда наблюдается картина, напоминающая эффект Тиндаля. При инфицированных ранах роговицы, иридоциклитах на дне передней камеры может скапливаться гной — гипопион (hypopion) или кровь — гифема (hyhaema). Кровь может появиться в камере также в результате травмы радужной оболочки, ее отрыве от корня (iridodialis), иногда после глазных операций. При боковом освещении гипопион имеет вид сероватого или грязно-желтого осадка на дне камеры с горизонтальным уровнем сверху. Гифема может быть или только на дне, или доходить до нижнего края зрачка, закрывать зрачок, а иногда наполнять всю камеру.

Исследуя далее радужную оболочку с помощью метода бокового освещения, обращают внимание на ее цвет, рисунок и состояние зрачка. Чтобы обнаружить изменение цвета радужной оболочки, сравнивают оба глаза. У одного и того же человека радужки могут различаться по цвету. Это состояние носит название гетерохромии. Иногда одна и та же радужка может иметь участки с различной окраской (iris bicolor). В радужке в норме могут встречаться пигментированные пятна (naevus), которые дифференцируют с меланомами, туберкуломами, гуммами, имеющими патологический характер.

Цвет радужной оболочки изменяется при воспалительных заболеваниях (иридоциклитах, иритах) в связи с гиперемией сосудов и нарушением проницаемости сосудистой стенки. Серые и голубого цвета радужки приобретают зеленовато-желтый или грязно-зеленый цвет, карие — коричнево-ржавый оттенок. Ржавый цвет радужная оболочка приобретает при сидерозе (она пропитывается окислами железа в связи с наличием осколка внутри глаза).

Рисунок радужки в норме кажется узорчатым, т.к. образуется трабекулами и криптами. Трабекулы — это поверхностно расположенные сосуды радужки, окутанные соединительной тканью, идущие радиально. Между ними имеются углубления — крипты или лакуны. При боковом освещении крипты имеют темный цвет, т.к. сквозь них просвечивает пигментный листок, выстилающий заднюю поверхность радужки. Чередование трабекул и крипт делает поверхность радужки рельефной.

Узорчатость радужки обусловлена также наличием зубчатой линии (проекция малого круга кровообращения радужки), располагающейся концентрично зрачку и делящую радужку на два пояса: внутренний зрачковый и наружный цилиарный, а также наличием так называемых «контракционных борозд». Последние идут концентрично лимбу в цилиарной области. При воспалительных заболеваниях рисунок радужки стушевывается в результате пропитывания ее отечной жидкостью.

При осмотре нормальной радужки методом бокового освещения можно видеть у ее зрачкового края пигментную кайму — часть пигментного листка радужки, заходящую за ее переднюю поверхность. Она может быть очень широкой, как бы вывернутой и надвинутой на поверхность радужной оболочки (врожденная аномалия и ее нельзя путать с новоббразованием). У пожилых людей при глаукоме пигмент из каемки исчезает и она становится серой. При отсутствии хрусталика радужка, лишенная опоры, отодвигается дальше и появляется ее дрожание — иридодонез (irdodonesis), которое особенно хорошо заметно при движениях глаза и головы.

Затем методом бокового освещения исследуются расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, их реакция на свет и близкую установку. В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Сужение зрачка может быть в результате закапывания мистических средств, паралича дилятатора, а чаще всего сужение зрачка является наиболее заметным признаком воспаления радужки.

С возрастом зрачок становится уже. Расширение зрачков наблюдаются после закапывания мидриатиков, при параличе глазодвигательного нерва. Односторонний мидриаз может иметь место при параличе сфинктера как результат травмы глаза. Зрачки шире в глазах с темными радужками и при миопии. Неравномерная величина зрачков (анизокория) чаще всего указывает на заболевание центральной нервной системы. Неправильная форма зрачка может быть при наличии задних синехий (сращение радужки с передней капсулой хрусталика) или передних (сращение радужки с роговицей).

Чтобы наглядно убедиться в наличии задних синехий, следует закапать в глаз средства, расширяющие зрачок: 1% раствор атропина или гоматропина, 2% раствор кокаина. Зрачок расширяется во все стороны, кроме тех мест, где имеются задние синехий. Тонкие синехий в результате расширяющего действия указанных средств отрываются, а на месте отрыва на передней капсуле хрусталика могут оставаться пигментные пятнышки и глыбки мельчайших размеров, хорошо видимых методом биомикроскопии.

В некоторых случаях может произойти круговое сращение края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика (seclusio pupillae) и тогда, несмотря на неоднократное закапывание атропина, невозможно вызвать расширение зрачка. Такая полная задняя синехия ведет к повышению внутриглазного давления, т.к. разобщение передней и задней камеры мешает внутриглазной жидкости нормально циркулировать.

Жидкость скапливается в задней камере, выпячивает радужную оболочку вперед (iris bombee). К такому же состоянию может привести полное заращение зрачка экссудатом (occlusio pupillae). Иногда удается увидеть дефект ткани радужной оболочки — колобомы радужки (coloboma iridis), которые могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные располагаются обычно в нижней части радужки и придают зрачку вытянутую, грушевидную форму.

Приобретенные колобомы могут быть созданы искусственно в результате операции или вызваны травмой. Послеоперационные колобомы находятся чаще всего в верхней части радужки и могут быть полными (когда радужка отсутствует в каком-либо секторе полностью от корня до зрачкового края, а зрачок приобретает форму замочной скважины) и частичными, имеющими вид небольшого треугольника около самого корня радужки. От периферической колобомы надо отличать отрыв радужки у корня в результате травмы.

При боковом освещении нормальный хрусталик вследствие своей полной прозрачности не виден. Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения (начальная катаракта), то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т.д. При полном помутнении хрусталика (катаракте) весь зрачок имеет мутно-серый цвет.

Для выявления начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света: Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать направленный на него пучок света. Исследование производится в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 Вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач приближается к больному на расстояние 20-30 см и с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого.

Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки, отчасти красно-бурым оттенком ретинального пигмента. Больному предлагают менять направление взора и следят наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживает отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения. Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений на красном фоне зрачка следует объяснить помутнениями стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика, или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися как бы в обратном направлении движению глаз, то помутнения находятся в задних слоях хрусталика. Помутнения, расположенные в стекловидном теле, в отличии от помутнений хрусталика, имеют совершено неправильную клочковатую фору. Они кажутся паутинками или имеют вид сетей, колеблющихся при малейшем движении глаз. При интенсивном, густом помутнении, массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, а также при тотальном помутнении хрусталика, зрачок при исследовании в проходящем свете не светится, а от мутного хрусталика свет зрачка белый. Все отделы глаза более точно исследуются методом биомикроскопии, хрусталик с помощью прибора анализатор переднего отрезка глаза.

Биомикроскопия

Биомикроскопия — это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора — щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа. Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу. Осветительная система включает щеле видную диафрагму, ширину которой можно регулировать, и фильтры различного цвета. Проходящий через щель пучок света образует световой срез оптических структур глазного яблока, который рассматривают через микроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры переднего отдела глаза.

Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемешают на уровень глаз пациента. Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока, которая подлежит осмотру. Направляемый на полупрозрачные ткани световой пучок суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез. В оптическом срезе роговицы можно увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные мельчайшие отложения на ее задней поверхности. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать кровоток в них, перемещение форменных элементов крови.

При биомикроскопии удается отчетливо рассмотреть различные зоны хрусталика (передний и задний полюсы, корковое вещество, ядро), а при нарушении его прозрачности определить локализацию патологических изменений. За хрусталиком видны передние слои стекловидного тела.

Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения:

-в прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений;

-в отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности;

-в непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения благодаря контрасту сильно и слабо освещенных зон;

-при непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследование угла передней камеры).

При указанных видах освещения можно использовать также два приема:

1.проводить исследование в скользящем луче (когда рукояткой шелевой лампы световую полоску перемещают по поверхности влево-вправо), что позволяет уловить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить глубину залегания этих изменений;

2.выполнять исследование в зеркальном поле, что также помогает изучить рельеф поверхности и при этом еще выявить неровности и шероховатости.

Использование при биомикроскопии дополнительно асферических линз (типа линзы Груби) дает возможность проводить офтальмоскопию глазного дна (на фоне медикаментозного мидриаза), выявляя тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки.

Современная конструкция и приспособления щелевых ламп позволяют также дополнительно определить толщину роговицы и ее наружных параметров, оценить ее зеркальность и сферичность, а также измерить глубину передней камеры глазного яблока.

Важное достижение последних лет — ультразвуковая биомикроскопия, позволяющая исследовать цилиарное тело, заднюю поверхность и срез радужки, боковые отделы хрусталика, скрытые при обычной световой биомикроскопии за непрозрачной радужкой.

Биомикроскопия глаза — это метод визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании резкого контраста между освещенными и неосвещенными участками; позволяет осмотреть конъюнктиву, роговицу, радужку, переднюю камеру глаза, хрусталик, стекловидное тело, а также центральные отделы глазного дна.

С помощью нее возможна ранняя диагностика глаукомы, катаракты и других заболеваний глаза, а также новообразований. Биомикроскопия позволяет определить, какие структуры повреждены при травмах глазного яблока, обнаружить мельчайшие инородные тела.

Офтальмоскопия

После проведения исследования глаза в проходящем свете и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т.е. офтальмоскопии глаза. Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные и интересные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов).

Офтальмоскопию удобнее проводить после расширения зрачка 1% раствором гоматропина или 1% раствором платифиллина. При проведении обратной офтальмоскопии источник (матовая лампа 75-100 Вт) ставится слева и позади больного. Врач садится напротив больного, на расстоянии 40-50 см.

Офтальмоскопическое (вогнутое) зеркало врач берет в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента. В левую рук врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 дптр и, опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него.Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом наблюдателя. Получается действительное, увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того чтобы увидеть, необходимо взор от рассматриваемого зрачка перевести и стараться фиксировать пространство несколько кпереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

Чтобы увидеть диск зрительного нерва левого глаза надо, чтобы пациент смотрел мимо левого уха врача, а правого — на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп или несколько правее правого уха врача. При пользовании лупой 13,0 дптр получается увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна, а при пользовании лупой в 20,0 дптр — более чем в 6,5 раз. Для того, чтобы рассмотреть макулярную область больной должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа. Периферию сетчатки можно увидеть, когда исследуемый поворачивает глаза в разные стороны.

Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде. При ней наблюдается прямое, увеличенное в 14-16 раз изображение глазного дна. С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна.

Методика проведения офтальмоскопии в прямом виде: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2 см (не более 4 см) от глаз больного. Правый глаз осматривается правым глазом врача, а левый — левым. Аккомодация должна быть расслаблена. Если имеется аномалия рефракции у исследуемого, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей.

Еще более детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный сосок, неврит с отеком), при новообразованиях и т.д., при этом разница в 3,0 дптр соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм, определить объективную рефракцию.

В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна.

В норме диск зрительного нерва (ДЗН) чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный с четкими границами. Иногда вокруг диска имеется серпик с височной стороны или склеральное кольцо, а также скопление черного пигмента. Височная часть ДЗН в норме бледнее чем носовая. В центре диска имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды. Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки, которые по выходе из центра зрительного нерва делятся на две ветви: верхнюю и нижнюю. Последние в свою очередь делятся на носовую и височную верхнюю и нижнюю ветви. Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вены).

Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана. Имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей имеется блестящая полоска — макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от стенок макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) — это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый. Макулярная область снабжается кровью из верхней и нижней темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда, к ней подходит еще и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки.

Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее и часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов, наоборот, глазное дно кажется более темным.

Исследование функций органа зрения

Исследование зрачков и зрачковых реакций. При осмотре зрачков обращают внимание на их величину, форму, равновеликость, способность реагировать на свет, аккомодацию и конвергенцию. Зрачковые реакции чаще всего нарушаются при опухолях среднего мозга и шишковидной железы. Следует также учитывать, что расширение зрачка может наблюдаться при травматическом надрыве зрачкового края радужки. Абсолютная неподвижность зрачка — отсутствие прямой и содружественной реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию — признак поражения мозгового ствола или ядер глазодвигательного нерва. Отсутствие прямой и содружественной реакции на свет при сохранности реакции на аккомодацию (возможен птоз, анизокория, деформация зрачка, слабая реакция на атропин и пилокарпин, миоз, атрофия радужной оболочки, отсутствие феномена пупиллотонии) — синдром Арджила Робертсона — характерен для нейросифилиса, сирингомиелии, сирингобульбии, хронического алкоголизма, рассеянного склероза. Живая реакция зрачков на свет, вялая или угасшая реакция на аккомодацию и конвергенцию — обратный синдром Арджила Робертсона — типичен для эпидемического энцефалита. Слабая и замедленная реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию (пораженный зрачок часто деформирован и расширен, изменение величины его в течение дня, быстрое сужение под влиянием миотониче-ских и расширение под влиянием мидриатических средств) — синдром Эйди — может быть следствием энцефалита, интоксикаций (алкоголь, никотин), реже нейросифилиса, приводящих к поражению цилиарного узла. Реакцию зрачка на свет лучше проверять в темной комнате: На каждый глаз в отдельности направляется пучок света, который вызывает резкое сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет). При освещении зрачка одного глаза одновременно суживается зрачок другого глаза — это содружественная реакция. Зрачковая реакция называется «живой», если зрачок суживается быстро и отчетливо, и «вялой», если он суживается медленно и недостаточно. Зрачковые реакции на свет можно проводить при рассеянном дневном освещении и с помощью щелевой лампы. При проверке зрачка на аккомодацию и конвергенцию (близкую установку) больному предлагают посмотреть вдаль, а затем перевести взор на палец, который исследующий держит у лица больного. При этом зрачок в норме должен суживаться. Ранее уже говорилось, что зрачки могут быть расширены при закапывании лекарственных веществ, вызывающих паралич сфинктера (атропин, гоматропин, скополомин и т.д. или возбуждение дилятатора (кокаин, эфедрин, адреналин). Расширение зрачков наблюдается при приеме внутрь препаратов, содержащих белладонну. При этом отмечается отсутствие реакции зрачка на свет, понижение зрения, особенно при работе на близком расстоянии, как результат пареза аккомодации.При анемиях также могут расширяться зрачки, но реакция их на свет остается хорошей. То же наблюдается при близорукости. Широкий неподвижный зрачок будет при слепоте, вызванной поражением сетчатки и зрительного нерва. Абсолютная неподвижность зрачков возникает при поражении глазодвигательного нерва. Если расширенный и неподвижный зрачок будет результатом паралича глазодвигательного нерва с одновременным поражением волокон, идущих к цилиарной мышце, то будет парализована также аккомодация. В подобном случае ставится диагноз внутренняя офтальмоплегия.

Исследование остроты зрения. Проводится для каждого глаза в отдельности с помощью таблиц Головина—Сивцева, составленных из 12 рядов букв или других знаков убывающей величины (омнотипов). Если острота зрения у больного ниже 0,1, проверку ее проводят с помощью набора черных пластинок с нанесенными на них белыми полосами. При этом удается установить нарушения остроты зрения в пределах 0,09-0,01. Для выявления имеющихся центральных скотом или гемианопических выпадений поля зрения пластинки следует показывать больному не только прямо перед глазами, но и с разных сторон, чтобы они могли попасть в сохраненный участок поля зрения. При еще более низком зрении, когда больной только улавливает движения руки у лица или едва ощущает свет, важно выявить сохранившийся участок зрения на периметре (проекционный электрический периметр с использованием светящегося объекта в 10 мм). Этим методом удается достаточно точно установить сохранившийся участок поля зрения в слепом глазу, выявить характер гемианопсии и центральную скотому.

В процессе исследования важно дифференцировать снижение зрительных функций, вызванное поражением зрительных нервов, и расстройства зрения, связанные с аномалиями рефракции, помутнением преломляющих сред глаза, очаговыми изменениями сетчатки (ретиниты, хориоретиниты и др.). Важно также выяснить характер утраты зрения: внезапное или постепенное, одно- или двустороннее и т.д. Внезапное одностороннее снижение зрения в ряде случаев вызывается заболеваниями зрительного нерва (папиллит, ретробульбарный неврит и др.). Преходящая слепота характерна для спазмов сосудов головного мозга. Внезапная полная двусторонняя слепота у пожилых людей указывает на поражение затылочной доли мозга, чаще сосудистого характера. Реакции зрачков на свет при этом сохраняются. Снижение зрения или полная слепота на один глаз в сочетании с гемипарезом или гемиплегией — признак стеноза или тромбоза внутренней сонной артерии (перекрестный амаврозо-гемиплегический синдром). Постепенная утрата зрения типична для хронического ретробульбарного неврита, атрофий зрительного нерва различной этиологии, поражений в макулярной области. Внезапное снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты может наблюдаться и при функциональных заболеваниях нервной системы (истерический амавроз).

Исследование цветоощущения.Проводится чаще всего с помощью специальных полихроматических таблиц Е.Б.Рабкина. Каждую таблицу поочередно показывают больному в течение 5 с с расстояния 0,5—1 м. Для более точного исследования сохранности цветного зрения используют аномалоскопы. Нарушения цветоощущения могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные аномалии чаще отмечаются у мужчин, носят наследственный характер, отличаются стабильностью, бывают двусторонние и не сопровождаются грубым нарушением других зрительных функций. Приобретенные нарушения цветоощущения указывают на заболевания сетчатки, зрительного нерва и некоторые поражения головного мозга. Они могут быть двусторонними и односторонними, обычно нарушено восприятие всех трех цветов, нарушения не отличаются постоянством — меняются по мере развития заболевания и, как правило, сопровождаются расстройствами других зрительных функций.

Исследование полей зрения — периметрия. Для исследования используют проекционный периметр с диафрагмой и светофильтрами, что позволяет изменять величину, яркость, цвет объектов и тем самым проводить как качественную, так и количественную (квантитативную) периметрию. Обычно применяют белые и цветные (красные, синие, зеленые) объекты (диаметром 3 мм для определения наружных границ и 1 мм — изменений внутри этих границ), которые показывают больному через каждые 45°. Чтобы предотвратить привыкание, цвета часто меняют. Обычную периметрию при необходимости дополняют кампиметрией — исследованием полей зрения путем проекции его на плоскость. Кампиметрия позволяет тщательно проверить состояние центрального и периферического зрения в пределах 30—35° от точки фиксации, уточнить форму дефектов, линию гемианопсии, величину слепого пятна. В исключительных случаях для определения дефектов полей зрения используется контрольный метод, дающий ориентировочное представление о наличии гемианопсии.

Изменения полей зрения могут быть очаговыми в виде неправильной формы ограниченных выпадений отдельных участков внутри поля зрения (скотомы) или локализоваться в одной половине поля зрения (гемианопсии), быть суженными по периферии (концентрическое сужение полей зрения). Ограниченные выпадения полей зрения чаще всего являются следствием заболевания сетчатки, зрительных нервов, зрительного перекреста, канатиков, корковых центров зрения. В зависимости от положения в поле зрения они могут быть центральными, парацентральными и периферическими. В одних случаях больной замечает свой дефект (положительные скотомы), в других — дефекты полей зрения выявляются только во время исследования (отрицательные скотомы). Концентрическое сужение полей зрения возможно при атрофии зрительного нерва, полиневритах, хориоретинитах и др. Половинчатые выпадения полей зрения (гемианопсии) принято делить на гомонимные (одноименные) и гетеронимные (разноименные). Последние бывают битемпоральные или биназальные. В одних случаях может выпадать вся половина поля зрения (полная гемианопсия), в других — наблюдаются частичные квадрантные выпадения (верхние, нижние) — выпадение четвертей полей зрения. По характеру выпадения полей зрения можно достаточно точно судить о локализации очага поражения. Битемпоральная гетеронимная гемианопсия, например, в сочетании с первичной атрофией дисков зрительных нервов указывает на поражение перекрещенных волокон зрительного пути в хиазме (опухоли гипофиза, бугорка турецкого седла, глиомы хиазмы, аневризмы сосудов вилизиевого круга, оптикохиазмальные арахноидиты и др.). Гомонимная гемианопсия выявляется при поражении зрительного пути выше хиазмы (зрительный канатик, латеральное коленчатое тело, зрительная лучистость, центры зрения в затылочной доле мозга). При поражении хиазмы нарушения зрительной функции развиваются раньше, чем обнаруживаются признаки атрофии зрительного нерва.

Следует отличать гомонимную гемианопсию, возникающую вследствие поражения зрительного канатика и коленчатых тел, от гемианопсии в результате поражения зрительной лучистости и затылочной доли мозга. Чтобы установить уровень поражения зрительных путей, необходимо учитывать сопутствующие симптомы. Так, сочетание гомонимной гемианопсии с первичной атрофией зрительного нерва характерно для поражения канатика. Если гомонимная гемианопсия длительное время (более полугода от момента заболевания) не сопровождается атрофией зрительного нерва, это указывает на поражение центральных зрительных путей (зрительная лучистость, затылочная доля мозга). Кроме того, гемианопсия центрального происхождения отличается симметричным выпадением полей зрения, при канатиковой гемианопсии дефекты полей зрения правого и левого глаза в основном асимметричны. Канатиковая гемианопсия значительно чаще сопровождается снижением остроты зрения. Более точно дифференцировать указанные виды гемианопсии удается с помощью исследования гемианопической реакции зрачков на свет с использованием специальной аппаратуры. При трактусовой гемианопсии гемианопическая реакция на свет утрачена (локальное освещение слепой половины сетчатки реакции зрачков на свет не вызывает), дефекты полей зрения асимметричны, на глазном дне определяется простая атрофия зрительного нерва. В случае центральной гемианопсии гемианопическая реакция зрачков на свет сохранена (с помощью сильного света реакцию зрачков на свет можно вызвать как со зрячей, так и со слепой стороны), на глазном дне атрофия зрительного нерва не определяется. Поражение глубинных отделов теменной доли или клина затылочной доли мозга вызывает нижнеквадрантную, а поражение язычной извилины, затылочной либо височной доли — верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию. При сосудистых поражениях обеих затылочных долей может наблюдаться двусторонняя гомонимная гемианопсия с сохранением макулярного зрения — трубчатое зрение.

Содержание:

Общий осмотр 1

Наружный осмотр 3

А) исследование лицевой части черепа 3

Б) исследование глазных яблок 5

В) исследование век 7

Г) исследование глазной щели 8

Д) функциональная деятельность слезных желез 10