Эпителиопатия роговицы и контактные линзы

Что подразумевается под термином «чувствительные глаза», и какие самые лучшие контактные линзы для чувствительных глаз можно выбрать – в этой статье мы постараемся ответить на эти вопросы.

Роговица глаза, на которой находится контактная линза, содержит огромное количество нервных окончаний и является самой чувствительной тканью в организме. Попадание любых, даже самых маленьких инородных частичек на поверхность роговицы даже без ее повреждения вызывает ответную защитную реакцию – моргание, слезотечение, покраснение глаз, чувство инородного тела в глазах. Моргание и обильное рефлекторное выделение слезы способствуют быстрому удалению инородных частичек с поверхности роговицы.

Контактная линза – по сути, инородное тело, которое находится в непосредственном, постоянном контакте с роговицей глаза. Для того чтобы решить проблему чувствительности глаз, практически все производители контактных линз с помощью различных новейших технологий пытаются сделать контактные линзы как можно более комфортными для роговицы, ток чтоб линзы не травмировали и не оказывали гипоксии роговицы глаз.

Но тем не менее проблема чувствительных глаз и выбор лучших линз для очень чувствительных глаз остается актуальной.

Можно выделить следующие виды чувствительных глаз:

Новички, подбирающие линзы первый раз

У новичков, чувствительные глаза при первичном подборе линз. Чаще всего это психосоматика. Как правило, такой пациент испытывает страх, боится поставить контактную линзу на роговицу глаза, сжимает веки, часто не произвольно моргает, возникает слезотечение и покраснение глаз как ответная реакция на раздражение роговицы контактной линзой. Но как правило после недолгой адаптации все эти симптомы проходят. Многое в данной ситуации будет зависеть от реакции врача, важно спокойно поговорить с пациентом, успокоить, помогая ему освоить навыки использования линз.

Чувствительность в следствии эпителиопатии роговицы глаз

Объективные проявления чувствительных глаз связанные с повреждением поверхностного эпителия роговицы – эпителиопатиями.

Симптомы эпителиопатии

Как мы уже сказали выше, роговица самая чувствительная ткань в организме, поэтому повреждение ее эпителия (эпителиопатия) всегда сопровождается следующими симптомами – чувством инородного тела, покраснением глаз, дискомфортом, особенно эти симптомы усиливаются при ношении контактных линз. Постоянный дискомфорт, чувство инородного тела, покраснение глаз в линзах, как правило, приводит к отказу от ношения контактных линз.

Причины эпителиопатии

Причины эпителиопатий связанных с ношением контактных линз:

1. Эпителиопатия при ношении гидрогелевых линз
2. Эпителиопатия в следствии реакции на раствор для линз
3. Эпителиопатия как следствие накопления отложений на линзе
4. Временная эпителиопатия при ОРВИ и сезонной аллергии

1. Эпителиопатия роговицы возникающая при ношении гидрогелевых контактных линз. Гидрогелевые линзы не пропускают достаточного для роговицы количества кислорода, их показатель Dk/t всегда меньше 100 и находится в пределах от 20 до максимум 40 и это в лучшем случае. Гипоксия связанная с недостаточным поступлением кислорода рано или поздно приводит к разрушению поверхностного эпителия – эпителиопатии.

2. Реакция на компоненты многофункционального или универсального раствора.

В состав универсального или многофункционального раствора входят химические вещества, которые обеспечивают дезинфекцию линзы, очищают ее от белковых и липидных отложений, но все-таки чаще всего реакция возникает на консерванты, содержащиеся в растворах. В случае если частицы консервантов проникают внутрь линз, накапливаются, то могут оказывать токсическое повреждающее действие на роговицу, повреждая ее эпителий, вызывая эпителиопатию. В таких случаях помогает смена раствора, после использования другого раствора все симптомы исчезают.

3. Эпителиопатия как следствие реакции на белковые или иные отложения на линзе. Белок слезы при его денатурации является аллергеном, накапливаясь в линзах, может вызвать сенсибилизацию и привести к возникновению аллергической реакции. Такая проблема возникает чаще при использовании гидрогелевых линз длительного ношения на три месяца и более. При этом, как правило, возникновении сенсибилизации сочетается с гипоксическим повреждением роговицы. В таких случаях после обязательного лечения, рекомендовано ношение силикон-гидрогелевых линз, на которых не накапливается белок и которые обладают высокой пропускаемостью кислорода.

4. Временно чувствительными глаза могут стать во время ОРВИ или при обострении сезонной аллергии, а также при длительном нахождении в помещении с резкими запахами – парфюмерия, аптека и т.д.

При ОРВИ возникает отек слизистой оболочки глаза, вирус может размножаться в линзах, так как для этого имеются благоприятные условия – влажность и температура тела, проникая в микроповреждения роговицы вирус, может привести к возникновению вирусного кератита. Именно поэтому ношение контактных линз запрещено во время ОРВИ.

Во время сезонной аллергии частички аллергенов накапливаются в линзах, приводя к раздражению глаз, возникает покраснение, слезотечение чувство инородного тела в глазах, глаза становятся чувствительными. Все симптомы исчезают после прекращения действия аллергена. Похожая ситуация возникает, если на поверхности линз оседают частички аэрозолей или другие взвеси находящиеся в окружающем воздухе.

КАКИЕ ЛИНЗЫ САМЫЕ ЛУЧШИЕ Для очень чувствительных глаз?

Самые лучшие линзы для чувствительных глаз должны иметь меньший модуль упругости, то есть быть очень тонкими и мягкими, иметь повышенное содержание влаги, обладать биосовместимостью с тканями глаза, предпочтительно чтобы это были однодневные контактные линзы, или линзы частой замены.

Лучше силикон-гидрогелевые линзы для чувствительных глаз

Для новичков с чувствительными глазами при первичном подборе линз самым лучшим вариантом будут силикон-гидрогелевые линзы, как самый безопасный материал, пропускающий достаточное количество кислорода, а также как наиболее удобные в манипуляциях линзы. Легче всего новичкам привыкать к однодневным линзам, например к таким как Acuvue Try Eye, Acuvue Oasys 1- Day, Dailies Total1.

Все эти линзы имеют высокий показатель Dk/t и высокое влагосодержание, что важно для первичного комфорта в линзах.

1. Линзы Dailies Total1 имеют более высокий Dk/t равный 156, в центре их толщина равна 0,09, содержание влаги от 30% в центре линзы до 100% на ее периферии. Достичь такого влагосодержания стало возможным благодаря водоградиентному дизайну линз.
2. Линзы Acuvue Oasys 1-Day имеют Dk/t меньше, он равен 121. Содержание влаги составляет 38% и толщина линзы в центре 0,085.
3. Acuvue TryEye линзы более тонкие, их толщина 0,07, содержат больше влаги чем Acuvue Oasys 1-Day, 46%, но показатель Dk/t у них самый маленький 118.

Из линз плановой замены для новичков с чувствительными глазами лучше двухнедельные Acuvue Oasys и линзы месячного ношения Biofinity.

Самые лучшие линзы для чувствительных глаз

Линзы Biofinity самые лучшие линзы для чувствительных глаз. Несмотря на срок ношения один месяц эти линзы по комфорту ношения являются достойным конкурентом однодневных линз и не имеют аналогов среди линз месячного ношения. Имея высокий показатель Dk/t равный 160 и содержание влаги 48% – это очень тонкие линзы, их толщина в центре всего 0,08.

Acuvue Oasys также достаточно комфортны для людей с чувствительными глазами, имеют Dk/t равный 147, толщину в центре 0,07 и содержат 38% воды. В состав линз внедрен увлажняющий компонент поливинилпиролидон, который увлажняя линзы, делает их более комфортными.

Эпителиопатия как причина отказа от ношения линз

При чувствительности глаз связанной с эпителиопатией роговицы, на время лечения рекомендуется отказаться от ношения линз. Назначаются лекарственные препараты восстанавливающие поверхностный эпителий – корнеопротекторы, например, Корнерегель. После лечения первое время рекомендуют ношение силикон-гидрогелевых однодневных линз – Dailies Total1, Acuvue Try Eye. Затем можно переходить на линзы плановой замены, но эти линзы обязательно должны быть силикон–гидрогелевыми идеальными для чувствительных глаз, например линзы Biofinity.

Замена раствора для линз

Если чувствительность глаз связана с возникновением реакции на компоненты многофункционального или универсального раствора, то в таком случае рекомендуется для очистки линз применять пероксидные системы, например, AoSept Plus. Пероксидные системы обладают высокой очищающей способностью и высокой противомикробной активностью, при этом не содержат консервантов. После реакции нейтрализации перекиси в контейнере остается совершенно безопасный физраствор.

Применение пероксидных системы показано для чувствительных глаз при повышенном накоплении на поверхности линз белковых или иных отложений.

Однодневные гидрогелевые линзы для чувствительных глаз

При чувствительности глаз связанной с накоплением в линзах аллергенов, частичек аэрозолей или пыли рекомендовано ношение только однодневных линз. В этих случаях, помимо вышеназванных однодневных силикон – гидрогелевых линз, можно носить однодневные гидрогелевые линзы, такие как BioTrue 1-Day, Proclear 1-Day, Acuvue 1-Day Moist.

Несмотря на невысокий по сравнению с силикон-гидрогелевыми линзами показатель Dk/t, равный 42, однодневные линзы BioTrue 1-Day, обладают очень важным для чувствительных глаз качеством – это тонкие линзы, толщина линзы BioTrue 1-Day в центре 0,1, кроме этого линзы BioTrue 1-Day содержат 78% воды и обладают биосовместимостью с тканями глаза за счет специального материала Hypergel и внедрения сурфактанта.

Подобными качествами так же обладают однодневные биосовместимые линзы Proclear 1-Day. В их составе находится фосфорилхолин – это вещество биосовместимо с тканями глаза и имеет способность удерживать влагу. Линзы Proclear 1-Day имеют чуть меньшую толщину в центре по сравнению с BioTrue 1-Day, она равна 0,09. Так же по сравнению с BioTrue 1-Day имеют меньше влаги – 60%, их показатель Dk/t равен 28.

Самыми популярные однодневные гидрогелевые линзы

Самыми популярными среди однодневных гидрогелевых линз являются линзы Acuvue 1-Day Moist. Acuvue 1-Day Moist содержат 58% влаги, имеют показатель Dk/t равный 25,5 и толщину в центре 0,085. Технология Lacreon, которая используется в этих линзах, позволяет удерживать увлажняющее вещество внутри линзы и тем самым постоянно поддерживать линзу во влажном состоянии.

Эпителиопатия роговицы

Глазные капли Декса-Гентамицин

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Око-плюс. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Декса-Гентамицин – лекарственный офтальмологический препарат, который обладает антибактериальным и противовоспалительным действием.

Состав и форма выпуска

Лекарственный препарат выпускается в виде глазных капель. Капли прозрачные и бесцветные.

В 1 миллилитре офтальмологического средства содержится 1 миллиграмм дексаметазона фосфат натрия, 3 мг гентамицина.

Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, калия гидрофосфат, калия дигидрофосфат, натрия хлорид, вода дистиллированная.

Лекарственное средство Декса-Гентамицин выпускается в полимерных флаконах – капельницах объемом 5 миллилитров. Упаковка – пачки картонные.

Показания к применению Декса-Гентамицина:

• инфекционные заболевания переднего глазного отрезка, которые вызваны микрофлорой, чувствительной к гентамицину – конъюнктивиты, блефарит, кератит, ячмень;
• аллергии переднего отрезка глаза с бактериальными инфекциями;
• воспалительные болезни в послеоперационном периоде.

Противопоказания

Противопоказания к использованию глазных капель Декса-Гентамицин:

• кератиты, вызванные вирусом простого герпеса или ветряной оспы;
• вирусные патологии роговой оболочки и конъюнктивы, в том числе при ветряной оспе;
• грибковые офтальмологические заболевания;
• микобактериальные инфекции глаз;
• острые гнойные офтальмологические болезни с поражением эпителия роговой оболочки;
• эпителиопатия роговицы;
• травмы и язвы роговой оболочки;
• высокое внутриглазное давление;
• 1 триместр беременности;
• возраст до 18 лет;
• ношение контактных линз;
• гиперчувствительность к лекарственному средству.

Офтальмологическое средство Декса-Гентамицин в виде капель закапывают по одной – две капли в конъюнктивальный мешок четыре – шесть раз в сутки.

Длительность курса лечения медикаментозным препаратом не превышает двух – трех недель. Продолжительность терапии определяется эффективностью воздействия лекарства у конкретного пациента, а также вероятностью побочных эффектов.

Точную дозировку и длительность курса лечения назначает врач.

Передозировка

При использовании лекарственного средства офтальмологического назначения передозировка препаратом маловероятна.

Побочные действия

При применении глазных капель Декса-Гентамицин возможно развитие следующих побочных эффектов:

• герпетический кератит;
• перфорация роговой оболочки, при условии наличия кератита;
• контактный дерматит;
• грибковая инфекция;
• усиление выраженной бактериальной инфекции роговой оболочки;
• усиление мидриаза;
• усиление птоза;
• замедленное заживление травм.

В редких случаях у пациентов могут появиться реакции аллергического характера, ощущения жжения в глазу после закапывания лекарственного средства.

При длительном применении препарата Декса-Гентамицин может получить развитие вторичная глаукома, а также стероидная катаракта.

Лекарственное взаимодействие

Одновременный прием Декса-Гентамицина с атропином и другими холинергическими средствами, а также лекарствами, которые вызывают мидриаз, может вызвать повышение давления внутри глаза.

Глазные капли, активным веществом которых является гентамицин, нельзя использовать совместно с амфотерицином В, гепарином, клоксациллином, сульфадиазином и цефалотином.

Условия и сроки хранения

Глазные капли хранить в затемненном месте при температуре до 25 градусов. Срок годности – 3 года. После вскрытия флакона глазные использовать в течение шести недель.

Условия отпуска из аптек

Лекарственное средство офтальмологического назначения Декса-Гентамицин отпускается по рецепту.

Осложнения контактной коррекции зрения

В отличие от очков контактные линзы (КЛ) находится в непосредственном контакте с роговицей и конъюнктивой и могут вызывать определенные изменения переднего отрезка глаза. В 3—20% случаев эти изменения требуют лечения.

Основными факторами в патогенезе этих изменений и развитии осложнений при ношении КЛ служат относительная гипоксия из-за ограничения снабжения тканей глаза кислородом, изменение метаболических процессов, механическое и аллергическое воздействие КЛ и средств ухода за ними.

Осложнения контактной коррекции зрения подразделяются на:

• Механические (деформация поверхности, эпителиальные повреждения роговицы и конъюнктивы). Возникают при ношении жестких и мягких силикон-гидрогелевых контактных линз, неправильном подборе, скоплении под линзой пузырьков воздуха или попадании под линзу инородного тела, а также при использовании поврежденных или загрязненных КЛ.
• Гипоксические (отек роговицы, васкуляризация роговицы) возникают при неправильном подборе контактных линз или использовании линз с недостаточной газопроницаемостью.
• Аллергические (папиллярный конъюнктивит) являются следствием реакции глаза на действие компонентов, входящих в состав средств ухода за линзами.
• Воспалительные и инфекционные (cтерильный инфильтрат роговицы, микробные кератиты) являются следствием нарушении режима ношения и ухода за КЛ, при несоблюдении правил гигиены и хронических заболеваниях глаз.

Влияют на переносимость КЛ и повышают риск развития осложнений:

• заболевания глаз: заболевания век и конъюнктивы, нарушение или снижение продукции слезы, дистрофии роговицы, состояния после травм и операций на роговице;
• общие заболевания (диабет, авитаминоз) и прием лекарственных препаратов, побочными эффектами которых являются отложения на линзах, снижение слезопродукции;
• неблагоприятные условия в быту и на производстве (повышенная сухость или загрязненность воздуха), а также особенности климата. Риск бактериального и грибкового инфицирования при ношении КЛ увеличивается в тропическом климате и в сырых помещениях с плесенью;
• длительное ношения КЛ (ношение линз дольше срока их службы)

К числу наиболее характерных осложнений относятся:

Конъюнктивальная инъекция («красный глаз») – гиперемия конъюнктивы глазного яблока различной выраженности. Заболевание сопровождается сухостью, жжением, зудом, повышенной утомляемостью глаз, дискомфортом при ношении КЛ. Эти явления усиливаются к концу дня. Основными причинами гиперемии конъюнктивы при ношении КЛ являются гипоксия роговицы, снижение слезопродукции, аллергическая реакция на раствор по уходу за линзами или на химическое вещество, попавшее на линзу, а также на микробные токсины. Гиперемия конъюнктив может быть симптомом начала конъюнктивита или кератоконъюнктивита различного происхождения.

Лимбальная гиперемия – расширение сосудов в области лимба. Возникает, как правило, при ношении мягких КЛ из гидрогелей. Основная причина – гипоксия роговицы, обусловленная недостаточной газопроницаемостью или плотной «посадкой» линзы на роговице.

Папиллярный конъюнктивит может возникать при ношении КЛ любого типа. Чаще это осложнение выявляется при использовании традиционных КЛ с длительным сроком замены (замена через 6—8 мес). Заболевание сопровождается шероховатостью эпителия тарзальной конъюнктивы, появлением гипертрофированных сосочков (иногда гигантских, более 0,5 мм) на конъюнктиве верхнего века в сочетании с гиперемией конъюнктивы и умеренным слизистым отделяемым. Перечисленные изменения вызывают ощущение инородного тела, сухость глаз, жжение под веками, зуд, изменение «посадки» линзы и сокращение времени комфортного ношения КЛ. Причиной развития папиллярного конъюнктивита считается механическое раздражение конъюнктивы век краем линзы (особенно жестких или силикон-гидрогелевых КЛ с высокой жесткостью материала), а также аллергическую реакцию на компоненты раствора для линз. Однако в большинстве случаев папиллярный конъюнктивит – это аутоиммунная реакция на отложения денатурированного белка слезы на поверхности КЛ. Количество отложений на линзе зависит от частоты ее замены. При применении современных линз частой замены (через 2—4 нед.) и одноразовых линз риск этого осложнения значительно снижается.

Отек роговицы возникает вследствие нарушения корнеального метаболизма из-за недостаточного снабжения роговицы кислородом при ношении линз. Основными причинами гипоксии и развития отека роговицы служат неправильный подбор линзы, нарушение режима ношения (без снятия на ночь линз с низкой кислородопроницаемостью) или недостаточная кислородопроницаемость КЛ, а также ухудшение кислородопроницаемости линз из-за отложений или подсыхания материала линзы. При отеке роговицы происходит изменение ее слоев. Увеличение толщины и нарушение прозрачности роговицы приводят к затуманиванию и снижению зрения.

Эпителиопатия роговицы — поверхностные эпителиальные повреждения роговицы, возникающие в результате точечного слущивания и отслоения эпителия роговицы. Эти изменения роговицы, как правило, протекают бессимптомно, в некоторых случаях пациенты отмечают ощущение инородного тела, сухости глаз, сокращение времени комфортного ношения КЛ.

Стерильные инфилътраты роговицы – выявляются у 2—10% носителей КЛ. По периферии роговицы появляются мелкие серые инфильтраты, которые быстро рассасываются. Это осложнение развивается обычно на фоне хронического блефарита, мейбомиита и представляет собой воспалительную реакцию роговицы на микробные токсин отложения на КЛ или на компоненты растворов для линз. Другой механизм развития стерильного инфильтрата связан с гипоксией роговицы, которая вызывает рефлекторное расширение лимбальных сосудов и миграцию воспалительных клеток, участвующих в образовании инфильтратов. Инфильтрат состоит из воспалительных клеток мигрирующих из лимбальных сосудов (нейтрофилы, макрофаг лимфоциты), микробных эндотоксинов, серозного экссудата и белка из сосудов лимба.

Повышенный риск развития инфекционных осложнений при ношении контактных линз обусловливает совокупность инфицирования глаз вследствие инфицирования линз и средств ухода линзами (растворы и контейнеры для хранения линз), не соблюдение правил гигиены и рекомендаций по уходу и использованию КЛ. Одним из самых тяжелых инфекционных осложнений является акантамебный кератит. Развивается в большинстве случаев при плавании с линзами в водоемах с непроточной водой, где обитает акантамеба, и использовании для ухода за линзами водопроводной воды.

К инфекционному кератиту приводит нарушение физиологических механизмов защиты глаза от инфекции (гипоксия роговицы, микротравмы эпителия роговицы, нарушение слезной секреции при ношении КЛ). Инфекционные осложнения могут вызывать бактерии, патогенные грибы, вирусы и простейшие организмы – акантамеба. Наиболее часто встречаются бактериальные кератоконъюнктивиты, вызванные стафилококками и синегнойной палочкой. Все инфекционных кератиты имеют острое начало, сопровождаются гиперемией и отечностью конъюнктивы, очаговой инфильтрацией роговицы и слизисто-гнойным отделяемым. Инфильтрат может изъязвляться и превращаться в язву роговицы. Поражение роговицы вызывает боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения. Клинический диагноз подтверждается лабораторными исследованиями материала с конъюнктивы и роговицы.

Профилактика осложнений контактной коррекции зрения:

• своевременное лечение хронических заболеваний глаз;
• квалифицированный подбор КЛ;
• выбор линз с учетом стиля жизни и профессиональной деятельности пациента. Предпочтение следует отдавать КЛ с коротким сроком замены, в первую очередь одноразовым КЛ;
• соблюдение режима ношения и правильный уход за КЛ и контейнером для линз.

В настоящее время продолжаются совершенствование технологий изготовления контактных линз, поиски «идеальной» КЛ из материала с биологической инертностью, прозрачностью, высокой газопроницаемостью, мягкостью, оптимальной смачиваемостью, бактерицидностью.

Жесткие ночные контактные линзы для коррекции и восстановления зрения при близорукости и астигматизме

Миопия является одной из самых частых причин снижения зрения. В развитых странах близорукость не только «молодеет» — увеличивается тенденция ее прогрессирования до высоких степеней. Известно, что при близорукости выше -6,00 дптр резко возрастают риски развития таких осложнений, как миопический хориоретинит и периферическая дегенерация сетчатки. Близорукость средней и высокой степени также повышает зависимость от коррекции и ограничивают людей молодого возраста в выборе профессии и активном комфортном образе жизни. У детей необходимость пользоваться очками вызывает психологические проблемы. Именно поэтому развитие новых технологий коррекции близорукости является актуальным вопросом офтальмологии.

Ортокорнеальная терапия в историческом и хронологическом аспектах является самым молодым видом коррекции зрения, который в настоящее время переживает стремительное развитие, однако, как любая новая технология, она вызывает и бурные дискуссии. В настоящей статье мы хотим дать краткий очерк истории развития ортокорнеальной терапии и рассказать об эволюции метода, его преимуществах и недостатках, а также о перспективах.

Современная ортокератология динамично развивается. Основные усилия компаний — производителей сосредоточены на вопросах оптимизации дизайна и разработки материалов с повышенной кислородной проницаемостью. Оба этих вопроса являются краеугольным камнем для обеспечения безопасного и эффективного применения «ночных» линз.

История развития ортокератологии

Первые данные о возможности изменить рефракцию глаза путем изменения профиля роговицы появились в середине XX века. Было замечено, что после непродолжительного ношения жестких линз с большим, чем роговица, радиусом кривизны степень миопии уменьшается, а острота зрения, соответственно, повышается. Такой эффект коррекции миопии без операции и без ношения экстраокулярных средств коррекции сохраняется несколько часов благодаря временному ослаблению оптической силы роговицы в центральной зоне.

Некоторые активные специалисты в области коррекции сложных видов аномалий рефракции предпринимали попытки использовать этот эффект для коррекции зрения своих пациентов. Следует особо отметить работы таких авторов, как Р. Дж. Моррисом (R. J. Morrison), Кернс (R. L Kerns), в которых приведены обширные (более 1000 наблюдений) и длительные (до трех лет) наблюдения за пациентами, использующими для коррекции близорукости более плоские жесткие контактные линзы. Однако кропотливость метода, непредсказуемость результата коррекции, кратковременность эффекта и отсутствие научного объяснения феномена, безусловно, сдерживали интерес специалистов и тормозили развитие технологии.

Идейным отцом ортокератологии заслуженно считается Дж. Ессен (G. Jessen), который впервые в 1964 году представил технологию «ортофокус» на II международном конгрессе специалистов в области контактной коррекции зрения в Чикаго. Он предложил использовать жесткие линзы с нулевой рефракцией, но с большим, чем у роговицы, радиусом базовой кривизны для формирования эффекта уплощения роговицы, что приводило к уменьшению ее оптической силы.

Разработка, внедрение в производство и практику кератотопографов, создание материалов, способных беспрепятственно пропускать кислород, для изготовления жестких контактных линз и реализация идеи линз обратной геометрии дали новый толчок развитию ортокератологии.

Визуализация изменений профиля роговицы, возможность перенести идею ортокератологических линз в формат ночного использования и достижений быстрого (акселерированного) и предсказуемого эффекта коррекции, безусловно, послужили основанием для развития современной ортокератологии. Официально эра ночной ортокератологии началась в 2002 году, когда компания Paragon (США) получила разрешение FDA на использование линз в ночное время. Свою методику компания назвала «рефракционная терапия роговицы» (corneal refractive therapy, CRT).

За прошедшее десятилетие было проведено большое количество работ по изучению принципа действия ортокератологических линз, а также гистологических, гистохимических и биохимических изменений, происходящих в роговице в ходе коррекции.

Механизм действия

Изготавливают такие линзы из материалов с высокой кислородной проницаемостью (обычно не ниже 100 Барpep). Наиболее популярными являются материалы Boston (100 Баррер при температуре 35 °С) и пафлюфкон (торговая марка СНГ) 100) производства Paragon (145 Баррер при температуре 35 °С). Самый кислородопроницаемый и совершенный из всех современных материалов — Menicon (145 Баррер при температуре 35 °С); в России из этого материала доступны линзы Z-CRT компании Paragon.

Важной характеристикой оргокератологических линз является не только кислородная проницаемость их материала Dk, но и показатель пропускания кислорода Dk/t — способность линзы проводить к роговице кислород в соотношении с ее толщиной. Dk/t — очень важная характеристика ортокератологических линз, поскольку в ночное время создаются предпосылки для относительной гипоксии в связи с отсутствием фронтальной диффузии кислорода из атмосферы (условия физиологической гипоксии при сомкнутой глазной щели). Чем выше кислородная проницаемость материала и тоньше линза, тем выше уровень ее безопасности с точки зрения индуцированной гипоксии.

В настоящее время в ортокератологии используются линзы обратной геометрии сложной конструкции, имеющие 4-5 зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Идея линз обратной (реверсивной) геометрии заключается в противопоставлении плоской центральной части линзы более крутой роговице (формирующей оптические изменения) и в обеспечении более глубокой периферической части, возвращающей линзу к роговице для поддержания ее центрации и стабильности.

В настоящее время большинство исследователей сошлись в представлениях о механизме лечебного действия ортокорнеальных линз, который заключается в следующем: линзы изменяют рефракцию роговицы за счет мягкого и дозированного воздействия микрокапиллярных сил, создаваемых в толще слезы под линзой. Наличие у линзы центральной зоны с большим радиусом кривизны и периферической зоны с меньшим радиусом кривизны обеспечивает перераспределение профиля слезы под ней с более тонким слоем в центре и более толстым в парацентральной части линзы. Жидкость стремится к состоянию баланса, что и создает положительное микрокапиллярное давление в центре и отрицательное — в прилежащей части. Микрокапиллярное давление воздействует на роговицу, уплощая ее центральную зону и тем самым дозированно ослабляя рефракцию глаза.

Многочисленные гистологические и гистохимические исследования на животных, а также данные конфокальной микроскопии роговицы человека показали, что уплощение центральной части роговицы происходит за счет ее истончения в пределах эпителия. При этом не было отмечено существенного изменения в процессах гликолиза и гидролиза, что свидетельствует об отсутствии выраженой гипоксии и воспаления.

Подбор ортокорнеальных линз

Основными задачами в подборе ортокорнеальных линз являются:
■ Использование такой базовой кривизны линзы, чтобы она смогла изменить форму роговицы для получения результирующих геометрических параметров, которые приводят к эмметропизаиии глаза.
■ Обеспечение высокой точности центрации линзы.
■ Создание соответствующего профиля слезы под линзой, обеспечивающего достаточное и адекватное микрокапиллярное воздействие на поверхности роговицы.
■ Обеспечение достаточного обмена слезы под линзой.
■ Повышение зрительных функций как при надетой на глаз линзе, так и без нее.

Успешность достижения этих целей во многом зависит от дизайна линз, соотношения зон и возможности их изменения исходя из параметров конкретной роговицы. Ортокератологические линзы позволяют корригировать миопию степенью от 0,50 до 10.00 дптр (официальные рекомендации FDA до 6,00 дптр) в комбинации с роговичным астигматизмом до -3,50 дптр. Как правило, стабилизация максимального рефракционного эффекта достигается к 10-12-му дню пользования линзами и сохраняется на протяжении всего периода их использования.

Динамическое наблюдение

Известно, что наиболее активные изменения профиля роговицы происходят на протяжении первой недели пользования линзами, поэтому очень важно иметь возможность наблюдать пациента в этот период. Как правило, пациент осматривается после первой ночи пользования линзами, через неделю и через месяц. Если врач оценивает линзу как неадекватно подобранную, то у него есть возможность ее оперативной замены. В случае если линза не имеет центральной и стабильной посадки, рефракционный эффект, скорее всего, не будет достигнут, а пациент будет жаловаться на дискомфорт и нечеткое зрение. В дальнейшем, когда центрация и рефракционный эффект достигнуты, пациент может осматриваться специалистом один раз в три месяца.

Противопоказания и осложнения ночных контактных линз

Успешность, эффективность и безопасность ортокератологических линз требуют правильного выбора пациентов и знания противопоказаний. К последним относятся:
• воспалительные заболевания переднего отрезка глаза: конъюнктивиты, кератиты, склериты, увеиты;
• непроходимость слезных путей, дакриоциститы;
• лагофтальм;
• дистрофические заболевания роговицы;
• кератоконус, кератоглобус, крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 дптр и более 47,00 дптр).

Относительным противопоказанием к ортокератологической коррекции являются некоторые общие и системные заболевания, которые потенциально могут повысить риски осложнений при пользовании линзами.

Как и при любой контактной методике, ортокератологическая коррекция может иметь осложнения. Наиболее частыми и специфическими для ортокератологии являются недокоррекция и формирование индуцированного астигматизма. Причинами данных осложнений являются неправильный подбор линз (неадекватная сагиттальная глубина линзы и несоответствие диаметра линзы размерам роговицы могут приводить к смещению линзы, нарушению микрокапиллярных сил под линзой и к нарушению клиренса слезы) и неадекватный выбор пациентов (пациенты со слишком плоской и крутой роговицей, с высокой степенью роговичного астигматизма, регидной глазной щелью).

Неправильный подбор линзы, сопровождающийся потерей ее центрации и стабильности, может приводить к эпителиопатии разной степени тяжести. Безусловно вероятность эпителиопатии возрастает при использовании менее кислородопроницаемых и более толстых линз. Известно, что при кислородной проницаемости материала, составляющей 80 Баррер. утренняя эпителиопатия встречается у 22% пользователей линз, а при 100 Баррер у 11 %. Именно поэтому вопрос качества ортокератологических линз является краеугольным камнем безопасной коррекции.

Эпителиопатия, приводящая к изменению плотности поверхностного слоя эпителия и нарушению его барьерных и защитных функций, в сочетании с несоблюдением правил гигиены и ухода за линзами может повлечь за собой развитие кератита. Известно, что контаминация бактерий на поверхности жестких газопроницаемых линз значительно меньше, чем на поверхности мягких линз. На 45-м Европейском конгрессе по контактологии была приведена официальная статистика по частоте кератитов при различных видах контактной коррекции зрения. Так, частота встречаемости случаев кератита на каждые 10000 при использовании жестких контактных линз составила 1,2; силикон-гидрогелевых линз дневного ношения — 11,9; силикон-гидрогелевых линз пролонгированного ношения — 25,4; гидрогелевых линз дневного ношения — 11,0; силикон-гидрогелевых линз пролонгированного ношения — 19,5.

Обзор имеющейся литературы указывает на то, что основными причинами развития кератитов были нарушение правил пользования линзами (и в частности, ношение пары ОК-линз более чем 1 год) и применение ортокератологических линз при высоких степенях близорукости. Средний возраст пациентов с кератитами составил 15,8 года, при этом более 75% всех случаев были зарегистрированы в Восточной Азии. Наиболее частым видом возбудителей были акантамеба и псевдомонады.

Соблюдение правил гигиены и ухода за линзами является наиболее критичным для безопасного использования ортокератологических линз, поэтому вопросу обучения пациентов правилам безопасной эксплуатации линз и манипуляциям с ними и контролю за соблюдением режима визитов к врачу должно уделяться особое внимание.

Восстановление и коррекция зрения при миопии

В последние годы растет популярность ортокератологии среди пациентов с миопией детского возраста. Это связано с эффектом ортокератологичских линз замедлять развитие близорукости. В 2006 году на конгрессе Британской ассоциации контактологов было впервые официально заявлено, что ортокерагология замедляет развитие близорукости у детей и подростков. Подтверждением этого мнения стали результаты ряда мультицентровых исследований. Наиболее известные из них — CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression — «Контактные линзы и прогрессировать миопии»), 2001 год; СООКI (Children’s Over night Orthokeratology Investigation «Исследование применения ортокератологических линз у детей»), 2004 год; CRAYON (Corneal Reshaping and Yearlv Observation of Nearsightedness «Изменение формы роговицы и годовое наблюдение близорукости»), 2008 2010 годы, SMART (Stabilizing Myopia by Accel; ted Reshaping Technique — «Стабилизация миопии с помощью ускоренного метода изменения формы роговицы»), 2009-2013 годы.

Многие исследования продолжаются и в настоящее время. Сегодня факт стабилизации близорукости при использовании рефракционной терапии не вызывает сомнений. Установлено, что пользование ортокератологическими линзами в два раза замедляет развитие близорукости и увеличение передне-задней оси глаза. Так, Тарутта иьВержанская опубликовали результаты собственных наблюдений за 58 пациентами (113 глаз), использующими ОК-линзы: за за два года заметного роста аксиальной длины глаза не было обнаружено. Исследование Д. С Мирсаяфова с соавт. (2010) было посвящено анализу результатов применения ортокорнеальных линз у 572 детей (1133 глаза) в возрасте до 15 лет, имеющих миопию и использовавших ОК-коррекцию в среднем 3.76 года. Авторами установлена стабилизация близорукости у абсолютного большинства пациентов (88%). Результаты исследований зарубежных коллег также доказывают эффективность ОК-терапии в торможении прогрессирования миопии у детей, в частности снижение у них роста аксиальной длины глаза в течение двух лет наблюдения по сравнению с контрольной группой (см. таблицу).

Механизм стабилизации близорукости с помощью ОК-линз продолжает дискутироваться. В настоящее время наиболее активно обсуждаются две теории. Первая базируется на депривационном эффекте развития близорукости, где стабилизирующее действие ОК-линз объясняется созданием миопического периферического дефокуса, вторая на идее развития резервов аккомодации и формирования отрицательных сферических аберраций.

Возможно, основой тормозящего влияния ортокератологии на миопию является миопический характер периферической рефракции (в парамакулярной зоне за пределами 20-25® от центральной оси). П. Чо и Т. Хираока с соавт. показали, что именно периферическая рефракция определяет скорость аксиального роста глаза, тогда как центральная рефракция не столь важна. Гиперметропический характер периферической фокусировки ускоряет аксиальный рост глаза, а миопический, наоборот, замедляет. Задний полюс глаза как бы стремится соответствовать периферической фокусировке.

В этой связи интересно, что обычная очковая и контактная коррекция зрения, обеспечивая центральную эмметропизацию, создает гиперметропию на периферии. При использовании ОК линз в случае центральной эмметропизации у пациентов возникает периферическая миопия — очевидно, за счет увеличения кривизны роговицы в среднепериферической зоне.

Отечественные авторы убедительно показали, что при пользовании ортокератологическими линзами резервы аккомодации у детей значительно повышаются. Механизм развития резервов аккомодации некоторые исследователи видят в индуцировании отрицательных сферических аберраций, которые уменьшают глубину фокуса и тем самым, по мнению автора, инициируют развитие резервов аккомодации.

Механизм стабилизации близорукости при пользовании ночными ортокератолотческими линзами продолжает дискутироваться, но сам факт этого феномена уже не подлежит сомнению.

Заключение

Современная ортокератология высокотехнологичный и предсказуемый вид коррекции зрения. Пройдя многолетний путь развития и научных исследований, ортокератология подтвердила свое право на равнозначное место среди других видов коррекции зрения.

Ночная коррекция зрения с помощью линз специального дизайна стала возможной благодаря объединению научных достижений в топографии роговицы, созданию полимерных материалов с высокой кислородной проницаемостью, совершенствованию дизайна линз обратной геометрии и новым возможностям высокотехнологичных станков для производства линз. Механизм действия линз, гистологические и гистохимические изменени, происходящие в роговице, на сегодня хорошо изучены.

Способность ортокератолоческих линз замедлять прогрессирование близорукости вывела методику в последнее десятилетие в круг наиболее обсуждаемых и актуальных тем офтальмологии и оптометрии.

Несмотря на высокий уровень энтузиазма и растущую популярность ортокорнеальных линз, вопросы качества материалов и правил соблюдения пациентами гигиены являются крайне актуальными с точки зрения безопасности их здоровья и требуют своего дальнейшего развития и организации.

Осложнения при ношении контактных линз

При ношении контактных линз могут возникать осложнения, связанные с механическим повреждением роговицы, токсико-аллергическими и гипоксическими реакциями, инфекционными заболеваниями.

Основными причинами осложнений обычно являются нарушение пациентом режима ношения линз, несоблюдение правил хранения и обработки линз, правил гигиены; повреждение линз; образование на них отложений; токсическое действие дезинфицирующих и очищающих растворов. Реже осложнения наблюдаются из-за ошибок врача, в частности, из-за неправильного подбора линз, невыявленных исходных патологических изменений роговицы (особенно ее эпителия) (Киваев А.А., Лапина Л.А., 1998).

Поверхностный кератит обычно возникает в процессе ношения линз при плохом качестве их поверхности (царапины, плохо отполированные переходы, надрывы края линзы и пр.). Он может быть вызван неправильным подбором и чрезмерным давлением линзы на участки роговицы (например, окрашенная окружность на роговице при «крутых» ЖКЛ или дугообразные поверхностные повреждения эпителия при так называемых «жестких веках»).

При механических повреждениях глаза вследствие ношения контактных линз при биомикроскопии роговицы с флюоресцеином в начальных стадиях отмечается «пятнистость» роговицы в верхней или нижней частях, протекающая бессимптомно. Нередко при биомикроскопии в «темном поле» (отраженный свет) выявляются микроцисты.

При наличии инородного тела, попавшего в подлинзовое пространство, на роговице наблюдаются типичные поверхностные повреждения эпителия в виде линий.

При неправильно подобранных газопроницаемых ЖКЛ, особенно при длительном их ношении, эрозии роговицы чаще наблюдаются на «трех и девяти часах», вследствие плохого обмена слезы именно в этих корнеальных участках. В этих случаях необходимо изменить конструкцию линзы. Некоторые больные, вопреки инструкции, начинают носить линзы с первого дня по 10-12 часов и даже непрерывно в течение нескольких дней, что приводит, как правило, к эрозиям роговицы.

Основными симптомами эрозий, в том числе поверхностного точечного кератита, является слезотечение, фотофобия, «затуманивание» зрения. Обычно после прекращения ношения линзы корнеальная эрозия через 1-2 дня эпителизируется. Для ускорения заживления эрозии и профилактики осложнений рекомендуются дезинфицирующие и кератопластические средства. Однако следует учесть, что даже поверхностные повреждения роговицы могут приводить к тяжелым осложнениям. Несвоевременное и неадекватное лечение повреждений роговицы может способствовать возникновению в ней инфильтратов, стойких корнеальных помутнений, образованию язвы роговицы и перфорации, приводящих к стойким корнеальным помутнениям. Основные мероприятия, рекомендуемые при механических повреждениях роговицы, сводятся к следующим: при незначительных эпителиальных повреждениях следует прекратить ношение линз, выявить и устранить причину корнеальных повреждений и провести необходимое медикаментозное лечение.

В случае попадания воздушных пузырьков в подлинзовое пространство, при неправильно подобранной форме линзы, рекомендуется модифицировать форму или сменить тип линзы (например, применить торическую линзу вместо осесимметричной). В случае более серьезных осложнений, например, при наличии корнеальных инфильтратов, требуется проведение более длительного лечения с применением кератопластических средств, антибиотиков (до 2-3 недель), при псевдоптеригиуме следует изменить тип линз (МКЛ вместо ЖКЛ). Аллергические реакции со стороны глаз обычно связаны с непереносимостью химических средств очистки и стерилизации МКЛ, реже — полимерных материалов, из которых изготовлены линзы. Аллергизирующими факторами могут являться также органические, белковые и слизистые отложения на мягких линзах. Аллергическая реакция является ответом на воздействие какого-либо антигена, например, в белковых отложениях на поверхности МКЛ. У лиц с повышенной чувствительностью в ответ на воздействие антигена вырабатываются IgE антитела, которые связываются с тучными клетками. При повторном воздействии антигена тучные клетки разрушаются, высвобождая сильнодействующий активный медиатор гистамин, который и определяет появление аллергических реакций. Сенсибилизация к антигену может занимать 7-10 дней.

Так называемый контактный аллергический конъюнктивит, который развивается в ответ на местное воздействие какого-либо агента, например, очищающих растворов для МКЛ, отложений на линзах, характеризуется гиперемией бульбарной слизистой (иногда наблюдается хемоз конъюнктивы), зудом, слизистым отделяемым. Появление аллергических реакций в первые дни применения линз в виде раздражения, покраснения глаз может быть связано с остатками консерванта в линзах из растворов для очистки и хранения. В этих случаях рекомендуется выдержать линзы в физрастворе в течение суток, применять растворы для хранения без консервантов (Roth H., 1978; Poggio E. et al, 1993).

У носителей МКЛ нередко появляется и так называемый гигантский папиллярный конъюнктивит. Указанная патология локализуется обычно в тарзальной конъюнктиве (чаще на верхнем веке). Продолжительность инкубационного периода может составлять от 3 недель до 4 лет. Частота появления этого заболевания при применении МКЛ дневного ношения оценивается разными авторами от 1,8 до 15%. При использовании МКЛ плановой замены и ЖКЛ папиллярный конъюнктивит встречается реже. Клинически гигантский папиллярный конъюнктивит проявляется в наличии слизистого отделяемого, ощущении инородного тела под веками. На конъюнктиве верхнего века наблюдаются папиллярные образования, являющиеся, в основном, скоплением лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов, базофилов, которые постепенно увеличиваются в числе и размерах; слизистая утолщается, местами появляется ее васкуляриза-ция. На вершине сосочка может появляться инфильтрат, который впоследствии способен рубцеваться, после чего конъюнктива приобретает белесый цвет. На роговице также могут наблюдаться точечное прокрашивание и инфильтраты. Патогенез заболевания связан с отложениями на МКЛ, которые вызывают механическую травму конъюнктивы, нарушая защитный эпителиальный покров, что приводит к воспалительным поражениям слизистой и иммунологическим изменениям.

Появление анафилактической реакции так называемого немедленного типа зависит от появления антител к иммуноглобулинам класса Е. Это приводит к дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов воспаления. Антигенным стимулом, вероятно, являются отложения протеинов и липидов на линзе, а также консерванты, содержащиеся в очищающих растворах. Имеет значение так называемая аллергическая реакция замедленного типа, напоминающая классическую туберкулиновую кожную реакцию на Т-лимфоциты. Некоторые авторы указывают на значение дисфункции мейбомиевых желез в этиопатогенезе папиллярного конъюнктивита. При диагностике указанного осложнения рекомендуется биомикроскопия тарзальной конъюнктивы в синем свете после инстилляции флюоресцеина. При этом краска скапливается в основании сосочков, облегчая диагностику.

Предложена классификация гигантского папиллярного конъюнктивита. Нулевая стадия характеризуется, в основном, субъективными ощущениями (дискомфорт при ношении линз, зуд), конъюнктива почти нормальная. Для I стадии характерна гиперемия конъюнктивы верхнего века, зуд. При II и III стадии отмечаются гиперемия слизистой, появление на ней сосочков. IV стадия характеризуется появлением крупных сосочков, их рубцеванием, появлением слизи в слезе, обильными отложениями на линзе, непостоянством остроты зрения, гиперемией лимба, прокрашиванием роговицы (N. Efron, 1999).

При лечении описываемого заболевания рекомендуется переход от МКЛ к ЖКЛ, переход на МКЛ (лучше с большим Dk/t) из другого материала, на котором меньше наблюдается отложений, более частый режим замены линз. Ослабить симптоматику может также более частая очистка линз. Следует уделять внимание лечению заболеваний мейбомиевых желез. Местно рекомендуется применять дезинфицирующие и антиаллергические средства. Препараты, уменьшающие явления аллергии, по механизму действия делятся на два типа — блокирующие действие медиаторов воспаления (например, гистамина) и препятствующие выходу гистамина из тучных клеток, стабилизирующих их. К первым относится кларитин, зиртек, натрий-кромолин и пр., к последним — лодоксамид, аломид и пр. Из медикаментов следует также рекомендовать местное применение 1% раствора супрофена (ингибитор синтеза простагландинов); мягкие стероиды (например, преднизолон). Прогноз заболевания благоприятный: симптомы исчезают через 1-2 недели после прекращения ношения линз; полное исчезновение сосочков наблюдается через несколько недель, даже месяцев. Следует учесть, что после выздоровления пациенты в большинстве случаев хотят продолжить ношение линз. Данный вопрос решается в зависимости от степени выраженности процесса и успешности лечения. Но следует иметь в виду, что у пациентов, перенесших указанный конъюнктивит, может ухудшиться переносимость мягких линз.

Рекомендуется дифференциальная диагностика сосочков от фолликулов, которые, как правило, наблюдаются при вирусных и хламидиозных поражениях. Сосочки характеризуются обычно пирамидальной структурой, нередко на поверхности видны рубцовые изменения. При весеннем катаре, когда также регистрируются сосочки, они гигантского размера, нередко наблюдается птоз.

Могут наблюдаться токсические конъюнктивиты и поражения роговицы как реакция на очищающие и дезинфицирующие растворы, в состав которых входит тимеросал или хлоргексидин, которые абсорбируются в МКЛ, реже — как реакция на материал, из которого изготовлена линза. Иногда, в нарушение инструкции, пациенты надевают МКЛ, очищенные с помощью перекиси водорода, забыв перед надеванием линз провести нейтрализацию перекиси.

Клинически указанные поражения могут проявляться в эпителиальном отеке роговицы, сопровождающемся снижением остроты зрения, появлением микроцист, цветных гало, фотофобии. Нередко наблюдается маргинальный или поверхностный точечный кератит. Иногда эти изменения протекают бессимптомно и выявляются только при биомикроскопии. При этом характерно отсутствие зуда, типичного для аллергических поражений.

В последнее время у пациентов, применяющих МКЛ, описано новое осложнение -корнеоцилиарное раздражение или так называемый верхний лимбический кератоконъ-юнктивит. У пациентов через некоторое время после ношения линз появляются жалобы на зуд, жжение в глазах, дискомфорт при применении линз, снижение остроты зрения, чувство «присутствия линзы» после ее снятия с глаза, фотофобия. Клинически в верхней части роговицы отмечается микропаннус, точечные помутнения в боуменовой мембране, папиллярные образования в верхней части тарзальной конъюнктивы, цилиарная инъекция. Возможно, это реакция глаз на дезраствор, содержащий тимеросал. Токсический фактор может сочетаться с механическим повреждением роговицы. Рекомендуется отменить на время ношение МКЛ, сменить растворы для очистки линз, закапывать стероидосодержащие препараты (например, софрадекс). Аллергическим проявлением являются так называемые стерильные инфильтраты в строме роговицы с интактной эпителиальной поверхностью или точечным кератитом. Эти образования диаметром 1-1,5 мм могут быть единичными или множественными.

При токсических поражениях роговицы рекомендуется отменить на время (не менее чем на 48 часов) ношение линз, заменить средства ухода за МКЛ на менее токсичные, подобрать линзы с большей кислородопроницаемостью, уменьшить время ношения линз.

Инфекционные поражения глаз возникают при нарушениях правил личной гигиены, ухода и стерилизации контактных линз, нарушении графика ношения линз, что может приводить к внедрению в МКЛ микроорганизмов, грибков, вирусов.

Указанные осложнения клинически проявляются в развитии чаще всего бактериального, реже вирусного, грибкового конъюнктивита или кератита.

Грозным осложнением является язва роговицы, которая сопровождается острой болью, светобоязнью и пр. и нередко требует стационарного лечения. Примерно в половине случаев изъязвления роговицы вызываются синегнойной палочкой. Грибковые поражения глаз у носителей контактных линз встречаются редко. Следует указать на то, что это опасное осложнение встречается примерно в 10 раз чаще при применении не предназначенных для непрерывного ношения МКЛ (Schein О. et al, 1994).

Особое внимание в последнее время привлекает так называемый акантамебный кератит. Акантамеба — амеба, свободно живущая в воде, почве. Поражения роговицы могут возникать при попадании акантамебы непосредственно в глаз. В большинстве случаев (60-85%) глазной амебиаз связан с контактной коррекцией. Возможно, специфические условия, возникающие при ношении контактных линз (например, повышение температуры в подлинзовом пространстве, микротравмы корнеального эпителия), способствуют развитию инфекции (Illingworth С. et al, 1995). Клинически акантамебиаз глаз чаще проявляется в виде дисковидного или кольцевого стромального кератита, протекающего длительное время с чередованием ремиссий и обострений, нередко приводящих к увеиту, склериту, помутнению роговицы. Иногда наблюдается радиальный кератит с инфильтрацией вдоль корнеальных нервов. Диагноз должен быть подтвержден с помощью лабораторных методов (обычно исследуется соскоб роговицы). Для лечения местно применяются антибиотики, которые инстиллируются ежечасно (гентамицин, неомицин, рифамицин, амфотерицин В и др.), хлоргексидин, кор-тикостероиды, противогрибковые средства (кетоконазол, миконазол), в последнее время успешно применяется бигуанид полигексаметилена, изотионат пропамидина (Майчук Ю.Ф., 1988; Волков В.В. с соавт., 1994).

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз при пользовании контактными линзами рекомендуется тщательное соблюдение правил гигиены и стерилизации линз, периодическая инстилляция бактерицидных средств (альбуцид, левомицетин и пр.).

Причиной гипоксических осложнений обычно является нарушение корнеального метаболизма из-за недостаточного снабжения роговицы кислородом. Как отмечалось, корнеальный отек наблюдается и после сна, обычно он не превышает 3%. Причиной отека роговицы является, наряду с гипоксией, наличие ацидоза, гипотонии тканей, декомпенсация корнеального ионного насоса. Чаще всего эти патологические изменения возниакют при неправильно подобранной форме контактной линзы, например, слишком «крутой» ее посадке, что приводит к нарушению нормального обмена слезы в подлинзовом пространстве, или увеличении сроков ношения линз в период адаптации свыше предписанного врачом. Клинически гипоксия проявляется вначале в появлении микроцист, протекающих бессимптомно, затем возникает корнеальный стро-мальный отек, что приводит к увеличению толщины роговицы, «затуманиванию» и снижению остроты зрения, ухудшению переносимости линз. Отмечено, что при дневном ношении линз отек роговицы приводит к увеличению ее толщины на 2-6%, при круглосуточном ношении — на 7-15%. Помимо этого наблюдаются лимбальный отек, гиперемия лимба, так называемая «пятнистость», проявляющаяся при окраске флюоресцеином, микроцисты в роговице. При биомикроскопическом исследовании роговицы обычно наблюдаются полосы (стрии), которые видны как темные линии в заднем отделе стромы, что объясняется разобщением коллагеновых волокон. Кроме того, могут наблюдаться стромальные складки — изгибы в задних слоях стромы. При значительном отеке отмечается помутнение роговицы (потеря прозрачности стромы).

При длительном применении контактных линз может наблюдаться истончение стромы роговицы, наступающее вследствие уменьшения способности кератоцитов к синтезу новой ткани.

N. Efron (1998) различает в корнеальном отеке 4 стадии:

1. Отек не превышает 4% и диагностируется с помощью пахиметрии.
2. Отек до 5-7%, при котором наблюдаются 1-3 стрии (отмечается чаще утром при пользовании МКЛ постоянного ношения).
3. Отек более 8%, при котором наблюдается до 10 складок и 5-14 стрии.
4. Отек до 15%, при котором резко снижается острота зрения вследствие корнеального помутнения.

Прогноз при корнеальном отеке обычно благоприятный, даже значительно выраженный отек исчезает в течение 7 дней (после лечения и прекращения применения линз). При пользовании МКЛ и ЖКЛ в течение многих лет, вследствие хронической гипоксии роговицы и гиперкапнии, у некоторых пациентов может наблюдаться корнеальная декомпенсация и эндотелиальная дисфункция (полимегатизм и полиморфизм эндотелиальных клеток, снижение барьерной функции эпителия, повышенный риск появления кератита), проявляющаяся в хроническом отеке роговицы. Субъективно эти явления выражаются в непереносимости линз, монокулярной диплопии, снижении зрения.

Серьезным осложнением, наблюдающимся обычно при длительном ношении МКЛ, представляется появление новообразованных сосудов в роговице как реакция на гипоксию. Протекает это осложнение бессимптомно и выявляется обычно при биомикроскопии. Можно выделить три стадии этих изменений. На первом этапе наблюдается расширение краевой петлистой сосудистой сети, сопровождающееся отеком корнеального эпителия. Мелкие сосуды начинают прорастать в роговицу, образуя артериолы и капилляры. Вторая стадия характеризуется усилением перикорнеальной инъекции, наблюдается расширение конъюнктивальных сосудов, ампулообразные их изменения, проникновение сосудов в строму роговицы (на 1 -2 мм), между сосудами появляются анастомозы, заметна складчатость в десцеметовой оболочке, которая при биомикроскопии выявляется в виде горизонтальных и вертикальных полос. И, наконец, в третьей стадии появляются паннусообразные изменения в роговице, характеризующиеся врастанием ткани с сосудами между эпителием и боуменовой мембраной. Вначале наблюдается микропаннус, характеризующийся регенерацией ткани не более чем на 2 мм от лимба. Позднее появляется фиброваскулярныи паннус, клинически проявляющийся как пучок сосудов, инвазирующий в роговицу чаще в верхнем лимбе. Нередко отмечаются геморрагии в перилимбальной области, изменения в корнеальном эндотелии. Для объяснения корнеальной неоваскуляризации были предложены различные теории:

• Гипоксическая теория — известно, что недостаток кислорода вызывает неоваску-ляризацию в различных органах. Однако в некоторых тканях при гипоксии новообразования сосудов не происходит.
• Теория накопления молочной кислоты, которая может накапливаться в роговице при ношении контактных линз.
• Отечная теория — в экспериментах показано, что при стромальном отеке может возникать неоваскуляризация. Однако этиологическая роль корнеального отека в новообразовании сосудов оспаривается многими авторами.
• Теория повреждения корнеальной стромы, чему способствует прорастание ее сосудами. Следует указать на то, что в экспериментах не отмечено размягчение стромы при ношении контактных линз.
• Теория ангиогенного торможения — в роговице имеются некие гипотетические факторы, тормозящие прорастание сосудов в роговицу. При контактной коррекции эти ингибиторы ангиогенеза разрушаются. Эта теория практически не доказана.
• Вазостимулирующая теория, согласно которой в роговице появляются вазостимулирующие факторы, вызывающие неоваскуляризацию.
• Неврологическая теория — васкулярный корнеальный ответ объясняется снижением нервных влияний, что доказывается уменьшением чувствительности роговицы при ношении контактных линз.

N. Efron (1998) приводит модель неоваскуляризации роговицы при контактной коррекции, в которой участвуют почти все вышеперечисленные факторы, главный из которых — гипоксия корнеальной ткани — приводит к отеку и размягчению стромы, травмирует эпителий, высвобождает ферменты, способствует появлению вазостимуляторов.

Для оценки указанной патологии следует принимать во внимание то, что для лиц, носящих ЖКЛ, ширина прорастания лимбальных сосудов является формальной величиной равной 0,4 мм; для лиц, носящих МКЛ в дневном режиме — 0,6 мм, в пролонгированном режиме — 1,4 мм.

Для профилактики гипоксических осложнений и особенно неоваскуляризации следует использовать МКЛ, обладающие высоким Dk/t. Установлено, что минимальное значение Dk/t, которое не вызывает корнеального отека, составляет для линз дневного ношения 24 единицы и для линз постоянного ношения — 87. Для минимизации гипок-сического отека и гиперкапнического ацидоза необходимо увеличить подвижность линзы для исключения венозного застоя, возникающего вследствие сдавления линзой лимбальной области, и уменьшить толщину линзы. Возможна фенестрация ЖКЛ (на периферии), что улучшает слезообмен и повышает снабжение роговицы кислородом. При появлении начальных симптомов неоваскуляризации и дефектов эпителия следует временно прекратить ношение линз. В дальнейшем рекомендуется уменьшить время ношения МКЛ, сменить тип мягких линз (применять ультратонкие линзы; линзы специально предназначенные для длительного ношения, обеспечивающие высокую кисло-родопроницаемость) или перейти на ношение ЖКЛ. Возможно медикаментозное лечение — кортикостероиды, которые тормозят процесс неоваскуляризации. При значительной неоваскуляризации следует на длительное время прекратить ношение МКЛ пока сосуды не исчезнут из зрачковой зоны. Если новообразованные сосуды не исчезают или неоваскуляризация возобновляется после повторного применения линз, следует вообще отказаться от них.

Примерно в 10% случаев после 1-6 месяцев ношения МКЛ у пациентов появляются жалобы на сухость в глазах, особенно после снятия линз, на постоянное ощущение инородного тела, жжение, резь в глазах, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности из-за колебания остроты зрения (особенно к концу рабочего дня). Изменяется посадка линз (линзы как бы прилипают к верхнему веку).

Клиническим проявлением этих жалоб является гиперемия, локальный отек бульбарной конъюнктивы. В нижнем конъюнктивальном своде скапливается слизь и дегенеративные клетки эпителия.

При биомикроскопии наблюдаются отечная, шероховатая роговица с эпителиальными микродефектами (окрашиваемыми флюоресцеином, однако эти эрозии медленно эпителизируются и обычно через 2-3 месяца вновь рецидивируют), поверхностная васкуляризация, т.е. развивается роговично-конъюнктивальный ксероз или синдром «сухих» глаз, обусловленный дисфункцией слезных и мейбомиевых желез.

Эти явления в подавляющем большинстве случаев объясняются наличием ранее недиагностируемых микропризнаков синдрома «сухих» глаз, МКЛ провоцируют дальнейшее развитие заболевания. Снижение слезопродукции и дисфункция мейбомиевых желез, в свою очередь, приводят к возрастанию величины осмолярности слезы, снижению секреции муцинов и липидов, которые способствуют дегидратации эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, снижению влагосодержания в МКЛ и развитию вышеуказанных симптомов.

Если у пациента появляются вышеперечисленные жалобы (как следствие — плохая переносимость МКЛ), необходима коррекция рассмотренного состояния. Известно, что в принципе оно может быть купировано путем инстилляции увлажняющих капель, повышающих стабильность слезной пленки (искусственная слеза). Однако в состав большинства из них входят консерванты (хлорбутанол, бензалконий хлорид), которые сами вызывают в ряде случаев токсическую эпителиопатию, поэтому рекомендуют растворы, свободные от консервантов.

Установлено, что при синдроме «сухих» глаз достаточно эффективным является ношение МКЛ 60-80% влагосодержания с инстилляциями полидеза, гемодеза, полиглюкина, лакрисина на контактные линзы 5-6 раз в день. Клинический эффект, вызванный инстилляциями гемодеза, продолжается 90 минут, полиглюкина и лакрисина -40-50 минут. В результате наблюдений за такими пациентами установлено, что в 60% случаев систематическая инстилляция способствует полному исчезновению симптоматического синдрома «сухих» глаз.

Наиболее часто изменения в переднем отрезке глаза регистрируются в возрасте 30-40 лет и у пациентов старше 60 лет. Подобная возрастная градация объясняется тем, что пациенты первой группы чаще нарушают гигиенический режим, а у пожилых пациентов чаще наблюдаются механические повреждения роговицы, так как они хуже манипулируют линзой при ее надевании и снятии.

Следует указать, что при нормальном процессе адаптации глаза к линзам могут наблюдаться симптомы, которые не надо смешивать с осложнениями: небольшие изменения остроты зрения, незначительный дискомфорт, слезотечение, слабое покраснение бульбарной конъюнктивы, преходящая сухость глаз.

Одной из наиболее важных врачебных задач является умение оценить жалобы пациентов, определить их причину и принять соответствующие меры. Выше описывалась симптоматика осложнений, их этиология и необходимые мероприятия. Приводим в обобщенном виде основные симптомы и причины их возникновения.

Снижение остроты зрения может наблюдаться при неправильно подобранной диоптрийной силе линзы, ее смещении, при отложениях на линзах, отеке роговицы, папиллярном конъюнктивите.

Дискомфорт (жжение в глазах, ощущение песка, боли, зрительное утомление, зуд) обычно отмечается при повреждении линзы, воспалительном процессе, отложениях на линзе, попадании под нее посторонних частиц. Иногда дискомфорт в виде сухости глаз и их покраснения отмечается при нестабильности слезной пленки из-за недостаточного смыкания век. В этих случаях рекомендуется упражнение на моргание (5 раз в день по 10 морганий), уменьшение времени ношения линз.

Покраснение глаз может наблюдаться при плохо подобранных линзах, аллергической реакции, воспалительном процессе, сухости глаз. Это может вызываться изменением формы края линзы, загрязнением линзы, папиллярным конъюнктивитом, лимбитом. Выявление причин указанной симптоматики диктует необходимость мероприятий, указанных выше: адекватный подбор линз, соответствующее лечение, смена дезинфицирующих и очищающих средств и прочее.

Для профилактики осложнений необходима регулярная диспансеризация пациентов, применяющих линзы, и проведение мероприятий, обеспечивающих своевременное устранение возможных осложнений при самых ранних их проявлениях, например, изменение диаметра, базового радиуса линз, изменение типа линз, применение тори-ческих линз вместо сферических, смена очищающих и дезинфицирующих растворов, уменьшение времени ношения линз и т.д. Следует указать, что применение МКЛ плановой замены снижает риск осложнений.

Следует отметить также, что развитие тяжелых осложнений нередко связано с поздним обращением больных к врачу, об этом надо проинструктировать пациентов, носящих контактные линзы. Необходимо обратить внимание пациентов на применение специальной косметики: макияж следует наносить после одевания линз; не класть густой слой краски на веки, менять тушь для ресниц каждые три месяца, так как в косметике, несмотря на наличие дезинфицирующих средств, могут находиться микроорганизмы.

Рекомендуется тщательно контролировать правильность выбора формы линз. Исследования показали, что примерно 30-50% пациентов не соблюдают правила ухода за линзами (из-за незнания, невнимания, забывчивости и пр.), около 70% пациентов допускают ошибки при уходе за линзами. Особенно подробно следует объяснять пациентам важность соблюдения правильного режима ношения линз, гигиенических условий при их применении, своевременной очистки линз (Зеленская М.В., Черкашина М.Г., 1989).

A. Kивaeв, E. Шaпиpo

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

—> Глазная клиника профессора Трубилина – квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.