Эффективность препаратов с точки зрения доказательной медицины

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю.

2-я половина XX века ознаменовалась значительными успехами в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следствием чего является неуклонное снижение смертности от них в развитых странах. Наряду с мерами социального и профилактического характера, большую роль в этом сыграло использование новых методов лечения и, в частности, внедрение новых лекарственных препаратов.

Данные доказательной медицины

В последнее время в лекарственном лечении вообще и в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в частности стали опираться на результаты так называемой доказательной медицины (или медицины, основанной на доказательствах). Под последней понимаются данные, полученные с помощью современных научно-обоснованных методов в крупных, так называемых мега-исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый метод изучения эффективности лекарственных препаратов. Доказательная медицина базируется, в первую очередь, на оценке влияния лечения на так называемые «жесткие конечные точки» — общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт.

В многочисленных исследованиях такого рода была продемонстрирована способность конкретных препаратов или определенных методов лечения снижать общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — подробнее об этом будет сказано ниже. Некоторые способы лекарственного воздействия оказались сравнимыми по эффективности с результатами хирургического лечения. Так, например, в исследовании AVERT было продемонстрировано, что длительное лечение больных хронической ИБС препаратом из группы статинов — аторвостатином — дает результат не хуже, чем чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика [1].

Вместе с тем, некоторые такие исследования показали неэффективность или даже опасность терапии препаратами, долгое время применявшимися в медицине. В первую очередь это относится к антиаритмическим препаратам I класса, которые, как оказалось, существенно увеличивают смертность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на оказываемый ими отчетливый антиаритмический эффект.

С точки зрения доказательной медицины в кардиологии в настоящее время можно признать безусловно эффективным применение следующих методов лечения и конкретных лекарственных препаратов.

1. Применение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и после острого инфаркта миокарда.

2. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда. Применение аспирина у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта).

3. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии.

4. Применение препаратов, снижающих артериальное давление (в первую очередь — диуретиков и бета-адреноблокаторов) у больных, страдающих артериальной гипертонией.

5. Применение статинов при вторичной профилактике (в первую очередь — у больных, перенесших инфаркт миокарда).

6. Применение бета-адреноблокаторов в дополнение к стандартной терапии (диуретиками и ингибиторами АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Данные доказательной медицины и клинический опыт

Результаты мега-трайлов позволили некоторым кардиологам сделать вывод о том, что в настоящее время в лечении следует использовать исключительно те лекарственные средства, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной.

Нельзя не отметить, однако, что доказательная медицина располагает данными об эффективности далеко не всех использующихся в настоящее время методов лечения и конкретных лекарственных препаратов. Так, например, не существует доказательств того, что применение нитроглицерина в виде таблеток для купирования приступов стенокардии, использующееся практически всеми больными ИБС, реально влияет на смертность больных. Нет доказательств и того, что внутривенное введение нитроглицерина, повсеместно используемое в блоках интенсивной терапии в период острой фазы инфаркта миокарда, способно реально повлиять на прогноз этого заболевания. Более того, исследования, изучающие влияние нитроглицерина на прогноз жизни больных вряд ли когда-либо будут проведены, так как невозможно представить себе, что будет сформирована контрольная группа, не получающая этих препаратов.

Нет доказательств и того, что широко практикуемая терапия у больных ИБС антиангинальными препаратами, предупреждающими приступы стенокардии и повышающими переносимость больными физической нагрузки (с точки зрения доказательной медицины это «суррогатные» точки), оказывает какое-либо влияние на прогноз жизни больных. Однако, влияние такой терапии на самочувствие больных и их качество жизни настолько очевидно, что вряд ли какой-нибудь врач решится отказаться от ее назначения.

Кроме того, надо признать, что данные мега-трайлов дают усредненные, «среднестатистические» результаты, неспособные учесть особенности течения заболевания у каждого больного. Поэтому они далеко не всегда могут подсказать врачу способ лечения в конкретной ситуации. Именно поэтому личный опыт врача продолжает играть значительную роль в терапии больных. Этот опыт должен опираться, в первую очередь, на попытку объективизации действия используемых лекарств.

Данные современных, методически строгих исследований, дают в руки врача достаточно надежные критерии индивидуальной оценки эффективности многих лекарств. Очевидно, что с помощью тщательного измерения артериального давления несложно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии. Показано, что по степени снижения систолического АД в покое можно четко предсказать выраженность антиангинального эффекта таких, широко используемых, препаратов как нитраты [2]. Известно, что эффективность лечения бета-адреноблокаторами можно контролировать по степени уменьшения частоты сердечных сокращений в покое [3].

Всегда ли данные доказательной медицины абсолютно надежны?

Знакомство с результатами многочисленных мега-трайлов свидетельствует о том, что иногда их результаты не совпадают друг с другом, а иногда даже и противоречат друг другу. Так, например, в исследовании ELITE (Evaluation of Losartan In The Elderly), в котором проводилась оценка лозартана у пожилых, было достаточно убедительно продемонстрировано, что назначение лозартана — блокатора рецепторов ангиотензина — у больных с застойной сердечной недостаточностью вызывает существенно более выраженное снижение смертности и частоты госпитализации, чем назначение ингибитора АПФ каптоприла. Данные этого исследования послужили основанием считать ингибиторы рецепторов ангиотензина более эффективными препаратами, чем ингибиторы АПФ, в лечении больных застойной сердечной недостаточностью. Однако, исследование ELITE II, проводившееся у таких же больных, показало полную идентичность влияния лозартана и каптоприла на смертность.

Причины таких противоречий многообразны, а иногда и вообще неизвестны. Можно, однако, назвать ряд факторов, определенно влияющих на надежность данных мега-трайлов.

1. На результаты исследований оказывает значительное влияние контингент включаемых больных. Доказано, например, что в мега-трайлы часто стараются включать более молодых больных, имеющих меньше сопутствующих заболеваний. У больных более пожилого возраста результаты применения того же препарата могут отличаться [4].

2. Длительность лечения. Кривые смертности могут иметь различную направленность в разные периоды исследования. Показано, что окончание исследования в разные сроки лечения может привести к различным выводам о влиянии на смертность [4, 5]. Известны случаи досрочного окончания исследований из-за очевидного положительного влияния одного из видов лечения. Однако, если исследование было бы продолжено, его результаты могли бы оказаться иными.

3. Финансирование исследований фирмами-производителями лекарственных препаратов нередко приводит к тому, что один из препаратов заранее ставится в более выгодные условия, чем другой [5].

Необходимо упомянуть и о клинической интерпретации данных, полученных в мега-трайлах. Статистическая достоверность, пусть даже очень высокая, не всегда имеет очевидную клиническую значимость. Так, например, в исследовании SOLVD было продемонстрировано, что шанс выжить у больных, не получавших ингибиторы АПФ в течение 3,5 лет, составляет 60,3%, а у больных, получавших эти препараты — 64,8%. Различие в цифрах оказалось высоко достоверным, однако для клинициста такая разница может показаться неубедительной [4].

Выше упоминалось о том, что в мега-трайлы нередко включаются более молодые больные, не всегда отражающие всю совокупность группы больных в целом. Кроме того, жесткость критериев включения, вполне оправданная с точки зрения строгости протокола и необходимости получения однородного материала, нередко приводит к тому, что в исследование не включаются больные с серьезными сопутствующими заболеваниями, составляющими значительную долю в реальной клинической практике.

На результаты мега-трайлов оказывает определенное влияние и тот факт, что в них часто включаются так называемые «профессиональные больные» — пациенты с хронически протекающими заболеваниями, с хорошо воспроизводимыми результатами исследований, имеющие минимум противопоказаний к назначаемым препаратам и используемым методам исследования (например, к частому проведению проб с физической нагрузкой). Такие больные нередко переходят из исследования в исследование и обычно четко выполняют рекомендации проводящих трайл врачей (что не всегда встречается в обычной атипической практике) [4]. Результаты, касающиеся эффективности того или иного препарата, полученные у таких больных, могут оказаться иными, чем результаты, полученные у всей совокупности таких больных.

Не менее важен и вопрос интерпретации доказательных исследований. Всем известно, сколь противоречивые суждения высказываются по поводу безопасности применения антагонистов кальция у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отчасти это связано с тем, что данные одного и того же исследования по-разному трактуются разными учеными, причем в трактовке результатов определенную роль может играть финансовый интерес. В специальном исследовании, результаты которого опубликованы недавно в New England Journal of Medicine, показано, что нередко мнение ученых, высказываемое ими в научных публикациях, находится в прямой зависимости от финансовых взаимоотношений с компаниями-производителями лекарственных препаратов [6].

Весьма показательными в отношении проблемы тех же антагонистов кальция являются 2 публикации в одном и том же номере журнала «Lancet» за декабрь 2000 г. В обоих публикациях приводятся данные, так называемого, мета-анализа исследований, посвященных эффективности и безопасности применения различных классов гипотензивных препаратов. Авторы одного исследования [7] приходят к выводу о том, что антагонисты кальция не уступают по эффектийности и безопасности другим гипотензивным препаратам и, в частности, ингибиторам АПФ, авторы другого исследования [8], напротив, утверждают, что антагонисты кальция уступают другим гипотензивным препаратам и не должны являться препаратами первого ряда.

Как данные доказательной медицины используются в клинической практике

К сожалению, в практической деятельности наши врачи часто опираются ни на данные доказательной медицины, ни на клинический опыт. Основным источником информации об эффективности тех или иных лекарственных препаратов для врачей, как правило, являются рекламные проспекты фирм, а также данные, полученные на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями, лекарственных препаратов.

Необходимо отметить, что и в странах Запада существуют серьезные проблемы, связанные с использованием данных доказательной медицины в клинической практике. Так, показано, что несмотря на очевидную пользу от применения ингибиторов АПФ у больных с застойной сердечной недостаточностью, их доказанную способность увеличивать продолжительность жизни больных и улучшать клиническое состояние, эти препараты назначаются лишь в 30% случаев от всех. когда существуют показания к их использованию, причем в значительном большинстве случаев эти препараты назначаются в дозах, существенно меньших тех, эффективность которых была доказана в мега-трайлах [4, 5]. Причиной такой практики, как показали данные исследования, проводившегося в Великобритании, является боязнь врачей получить такие побочные действия ингибиторов АПФ, как гипотония и почечная недостаточность.

Еще худшая ситуация наблюдается в отношении лечения бета-адреноблокаторами. Хорошо известны результаты исследования S.Viskin et аl. [3], показавших, что лишь 58% больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов, получают эти препараты. При этом лишь 11% больных получали бета-адреноблокаторы в дозах, хотя бы приближающихся к тем, эффективность которых была доказана в мега-трайлах. Между тем, недавно на примере метопролола было показано, что применение бета-адреноблокаторов в недостаточных дозах приводит к заметно худшему влиянию на смертность, чем применение их в адекватных дозах [9].

В нашей стране неблагополучная ситуация в отношении грамотности назначения сердечно-сосудистых препаратов была выявлена еще в середине 80-х гг. Специальное исследование, проведенное Центром профилактической медицины по оценке качества лечения больных в двух московских поликлиниках, показало, что в большинстве случаев больным ИБС назначались малоэффективные, устаревшие препараты. Если же назначались эффективные препараты, то дозы их в большинстве случаев были неадекватными [10]. Знакомство с тем, какие препараты выписывают кардиологи в настоящее время в одном из округов города Москвы, показало, что ситуация остается неблагополучной. Так, например, первыми по частоте назначения среди антиангинальных препаратов оказались лекарственные формы нитроглицерина для приема внутрь, слабая эффективность которых была доказана еще в середине 80-х гг. и которые нигде и мире уже практически не применяются.

Несмотря на очевидность необходимости лечения артериальной гипертонии, лечение по поводу этого заболевания, по данным исследования С.А. Шальновой, проводившегося на репрезентативной выборке населения России, получают в городе лишь 23,9% мужчин и 47,9% женщин, в селе — 16,4% мужчин и 39,4% женщин [10]. Адекватную же лекарственную терапию получает совсем небольшое количество больных — 6,6% мужчин и 17,3% женщин, проживающих в городе, и 4,1% мужчин и 17,3% женщин, проживающих в селе. Такая ситуация вызывает обеспокоенность еще и потому, что в настоящее время четко показано, что эффективно лечить артериальную гипертонию можно доступными, дешевыми препаратами, в первую очередь бета-адреноблокаторами и диуретиками, и что результат такого лечения не уступает результату лечения более новыми и более дорогими препаратами — ингибиторами АПФ и антагонистами кальция [12].

Весьма полезную информацию о том, как назначаются лекарственные препараты в России, дают данные о продажах лекарств в репрезентативной выборке аптек (данные приводятся в «Russian Federation Pharmaceutical Index» IMS III 2000). Если рассмотреть, например, структуру продающихся бета-адреноблокаторов, то в России значительную долю занимает пропранолол (27,1%), препарат эффективный, но почти полностью вытесненный на Западе более современными препаратами этой группы (для сравнения — в Германии доля пропранолола составляет, лишь 4% от общего количества продаж бета-адреноблокаторов). Вместе с тем, метопролол — препарат, который, в основном, использовался в исследованиях доказательной медицины, являющийся «золотым стандартом» бета-адреноблокаторов, в структуре продаж в России составляет всего 4,1% (для сравнения, в Германии — 35%!). Объясняется это, по-видимому, тем, что метопролол практически не рекламировался до настоящего момента в России фирмами-производителями (отсутствие рекламы обусловлено, в первую очередь, невысокой стоимостью препарата), результаты же доказательных исследований, в первую очередь, становятся известны практическим врачам не из научной литературы, а, как уже упоминалось, от фармацевтических фирм. Показателен факт, что в России очень часто в настоящее время больным ИБС назначаются, так называемые. «метаболические» препараты (триметазидин и ряд других). Не отрицая их роли в лечении, отметим, что на Западе этим же препаратам отводится намного более скромное место. Так, например, в Рекомендациях по лечению больных со стабильной стенокардией напряжения Американского колледжа кардиологии этим препаратам уделено лишь два предложения, причем отмечается, что клиническая эффективность их до сих пор не подтверждена [13]. В рекомендациях Британского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии об этих препаратах вообще нет упоминаний [14].

О роли рекламы в нашей стране свидетельствует и другой пример: на практике сейчас нередко можно встретить попытки лечить нарушения липидного обмена у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт) так называемыми пищевыми добавками, широко рекламируемыми в средствах массовой информации, эффективность большинства из которых у таких больных не была доказана и фактически даже не изучалась. Вместе с тем, гиполипидемические препараты (в первую очередь — статины), несмотря на их очевидную роль в увеличении продолжительности жизни больных, назначаются достаточно редко, несмотря на то, что стоимость этих препаратов иной раз сопоставима со стоимостью пищевых добавок. Совершенно не отрицая роль пищевых добавок в лечении больных (роли некоторых из них посвящен один из последних номеров European Heart Journal), отметим, чтo они ни в коем случае не должны использоваться вместо статинов у больных высокого риска.

Реальные направления деятельности

Таким образом, современная медицина располагает большим набором лекарственных средств, позволяющих оказывать достаточно мощное воздействие на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Безусловно, врач должен быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся этих препаратов, и стараться использовать их в практической деятельности. Столь же очевидно, что врач должен быть в курсе результатов тех строгих, с научной точки зрения исследований, доказывающих влияние тех или иных препаратов на «суррогатные» конечные точки. Не следует забывать и о необходимости критической оценки имеющихся данных, особенно когда речь идет о новых, недостаточно изученных в клинике лекарствах, нередко рекламирующихся как самые лучшие.

Большую роль должен играть и собственный клинический опыт, опирающийся, в первую очередь, на попытку объективизации действия используемыx лекарств. Представляется весьма полезным знакомство врачей с национальными рекомендациями по лечению тех или иных заболевании (к сожалению, отсутствующими пока в России), регулярно публикующимися на Западе, в которых приводится обобщенная и максимально объективная информация.

Как избежать лженаучных диагнозов и неэффективных лекарств

Текст: Карина Сембе

Всё чаще встречающееся словосочетание «доказательная медицина» у многих вызывает недоумение: казалось бы, недоказательной и быть не может, ведь медицина — это наука, а в науке любые практические методы непременно основаны на результатах исследований, подтверждающих их целесообразность. При этом в случае одного и того же заболевания врачи зачастую предлагают совершенно разные, а то и противоположные формы обследования и методы лечения. Мы живём во времена небывалого научного прогресса, но сплошь и рядом доктора ставят отчаявшимся пациентам лженаучные диагнозы вроде вегетососудистой дистонии и назначают гомеопатические препараты на основе крови телят.

Иногда лечение напоминает что-то среднее между лотереей и блужданием в лабиринте, и каждое последующее посещение врача вместо ответов порождает новые вопросы. В том, почему принципы доказательной медицины применяются не везде и каков возможный выход из ситуации для врачей и пациентов, нам рассказал Ахмед Рустамов, врач-терапевт, основатель научно-популярного проекта о принципах доказательной медицины Medspecial.

Что это такое

Вплоть до второй половины ХХ века в вопросах диагностики и терапии врачи по всему миру опирались исключительно на личный опыт и мнения более опытных врачей, но это не гарантировало благоприятного исхода, а иногда и вовсе приводило к страшным последствиям — например, в начале прошлого века для лечения психических расстройств удаляли зубы, а героин производства марки Bayer рекомендовали для детей как средство от кашля и болеутоляющее.

Сложившаяся ситуация не удовлетворяла ни врачей, ни пациентов, и в 70-х годах ХХ века был предложен новый подход к диагностике и лечению, названный критическим. Теперь, прежде чем применить тот или иной метод диагностики или лечения, необходимо иметь доказательства эффективности используемого метода: предлагаемое пациенту вмешательство должно представлять наибольшую действенность и наименьший риск. Именно этот подход, названный в зарубежной литературе evidence based medicine (медицина, основанная на доказанном), а в русскоязычной литературе — доказательной медициной, на сегодняшний день является золотым стандартом во всем мире.

Тем не менее в российских больницах многие врачи не придерживаются принципов доказательной медицины и до сих пор работают по устаревшим стандартам, а в медицинских вузах всё ещё учат по советским учебникам. Удивительно, но факт: значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, их эффективность не доказана соответствующим образом.

На чём основаны принципы доказательной медицины

Прежде всего, следует понимать, что доказательная медицина не является отраслью медицины. Это не более чем инструмент — образно говоря, линейка. Есть определённый набор правил проведения медицинских исследований, который окончательно сформировался к началу 80-х годов ХХ века и которому в мировой практике следуют по сей день.

В современной медицине существуют международные стандарты Good Medical Practice (надлежащая медицинская практика), Good Clinical Practice (надлежащая клиническая практика), Good Laboratory Practice (надлежащая лабораторная практика). Если вынести за скобки обозначенные в них вопросы этики и организации практики и говорить сугубо о современных медицинских исследованиях, можно утверждать, что они полностью отражают принципы доказательной медицины. Эти исследования позволяют математически сравнить один метод лечения или диагностики с другим или, если другого метода на сегодняшний день не существует, с плацебо.

Истоки доказательной медицины можно искать как раз в эффекте плацебо, то есть препарата-пустышки, лишённого действующего вещества. Среднестатистический эффект плацебо у психически здоровых людей может достигать 30 %. У людей, которых в простонародье принято называть внушаемыми — то есть как высокочувствительных, так и с тревожными расстройствами, — эффект плацебо может достигать 60 %. Обычный практикующий врач не всегда может понять, помогло ли пациенту назначенное им лечение, или организм выздоровел сам, как это бывает, скажем, во время простуды. Доказательная медицина — это некий инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские манипуляции и определить степень их эффективности.

Кто и как определяет эффективность лечения

Доказательность бывает разных порядков. Классический пример неоднозначных методов — дилемма «Лечить или не лечить грипп?». Ещё недавно все медики были единогласны в положительном ответе, но последние данные говорят о том, что лечение не очень-то необходимо. Сейчас для него используется ряд противовирусных препаратов вроде «Тамифлю», но исследования показали, что этот препарат сокращает длительность заболевания буквально на 2–3 дня, не снижая при этом риски вторичных вирусных осложнений, например бактериальной инфекции. Сейчас «Тамифлю» рекомендуют в основном в сложных случаях. Ведь когда врач назначает препарат, он должен трезво оценивать соотношение «риск — польза», и это соотношение в случае лечения гриппа вызывает большие вопросы.

В современной медицине существует понятие «иерархия доказательности», она делится на два аспекта: уровень доказательности и класс рекомендаций. Уровней доказательности всего три — А, В и С. Самый высокий уровень А присваивается виду медицинского вмешательства, если данные, свидетельствующие в его пользу, получены в ходе нескольких, обычно крупных рандомизированных исследований — именно они являются золотым стандартом получения научных данных о новых методах диагностики или лечения. В таких исследованиях пациентов делят на три группы: испытательную, в которой будут тестировать новый препарат, традиционную, в которой лечение данного заболевания происходит общепринятым образом, и контрольную, в которой используют плацебо.

Исследования подобного типа называются рандомизированными потому, что решение о том, в какую группу попадёт пациент, принимается совершенно случайным образом. Важную роль здесь играет метод ослепления: он состоит в том, что пациент, принимающий плацебо, не знает, чтó это на самом деле — пустышка или действующий препарат. Высокоэффективным является метод двойного ослепления, когда врач, который отслеживает динамику пациентов, также не знает, в какой группе находится тот или иной человек, а затем другой доктор, располагающий этими данными, анализирует результат.

В США на официальном уровне
не существует такого явления,
как недоказательная медицина

Если данные о медицинском вмешательстве получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений, им присваивается уровень доказательности В. К нему как раз относится упомянутый «Тамифлю». Уровень C самый низкий и означает, что медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов. Надо сказать, в СССР уровень доказательности С из разряда «начальник сказал» всегда считался более чем достаточным и до сих пор часто возводится в высший ранг в России и многих странах СНГ.

Теперь о классах рекомендаций. Эта классификация основана на степени согласия специалистов по части пользы и эффективности метода лечения. Класс I предполагает достоверные доказательства на основании рандомизированных исследований и единогласие экспертов в том, что метод лечения — надлежащий. Например, утверждение о том, что аспирин понижает температуру — это A I, то есть класс рекомендаций I при уровне доказательности А. Когда мнения экспертов относительно пользы или эффективности процедуры или вида лечения расходятся, это уровень рекомендаций II. Если бóльшая часть доказательств или мнений специалистов говорят о пользе метода лечения, его относят к классу IIa, если же «за» свидетельствует меньшая часть, методу присваивают класс IIb, и это значит, что такой тип медицинского вмешательства скорее вреден, чем полезен.

Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей. Такие медицинские рекомендации основываются на самых надёжных научных доказательствах, и чем сильнее доказательства, тем более качественным будет гайдлайн для практикующих врачей.

Почему доказательная медицина не распространена в России

Врачебные стратегии в мире существенно отличаются. Например, в США на официальном уровне вовсе не существует такого явления, как недоказательная медицина. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) ведёт очень жёсткий контроль по этой части и не допускает препараты на рынок без надёжных доказательств их пользы. В Европе дела обстоят несколько проще. Наглядно иллюстрирует это история с препаратом «Предуктал», который применяют в лечении ишемической болезни сердца. Была проведена масса дорогостоящих исследований этого средства, и в итоге было доказано, что «Предуктал» не снижает риск развития инфаркта и инсульта и в основном показан тем людям, которым необходима операция на сердце и которые по каким-либо причинам делать её не хотят. В США препарат так и не пропустили, а в Европе он какое-то время входил в клинические рекомендации.

В России ситуация куда сложнее, то же можно сказать о большинстве стран бывшего СССР. Безусловно, Латвии, Литвы и Эстонии это не касается — в странах Евросоюза обеспечивается соответствующий уровень надзора за качеством медикаментов. В Грузии дела тоже получше — при президентстве Михаила Саакашвили там был внедрён ряд важных изменений в области здравоохранения, и теперь в применении современных методов есть очевидный прогресс, хотя в вопросе доступности всё не так просто. Впрочем, это всегда палка о двух концах: в системе здравоохранения любой страны происходят постоянные попытки балансировать между качественным и доступным. Судя по свидетельствам коллег из Армении, складывается впечатление, что там доказательная медицина тоже применяется несколько активнее, чем в России.

Со странами бывшего СССР всё предельно ясно: до 1990 года обмен научными данными был ограничен, и наши министерства охраны здоровья выстраивали всю систему по принципу верховенства советской науки. Сегодня же, когда обмен информацией стал возможным, оставляет желать лучшего финансирование в области медицины. При этом в вопросах доказательной медицины в России всё достаточно неплохо с кардиологией (в этом большая заслуга Евгения Ивановича Чазова) и с эндокринологией — Иван Иванович Дедов и Галина Афанасьевна Мельниченко успешно продвигают современные методы диагностики и лечения.

Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России,
и это очень оптимистическая цифра

К сожалению, таких островков немного, и в большинстве своём российская медицина не является доказательной. Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России, и это очень оптимистическая цифра (безусловно, речь о больших городах, а в регионах показатели куда ниже). Чтобы все мы могли быть спокойны за отечественное здравоохранение, этот показатель должен составлять хотя бы 75 %. Корень проблемы следует искать в системе медицинского образования. Если до третьего курса в медицинских вузах дела обстоят относительно неплохо, поскольку изучаются общие дисциплины (анатомия, физиология, патофизиология), то дальше начинаются проблемы — главным образом потому, что студентов не учат собирать и анализировать информацию. Если современный врач не владеет должными знаниями в области статистики в целом и не вникает в особенности медицинской статистики, ему сложно оценить качество и результаты современных исследований.

Именно поэтому, даже если в стране вдруг появится суперминистр здравоохранения, который всё будет делать правильно, существенного улучшения общей картины можно ожидать только лет через тридцать. Ведь если уже сегодня полностью изменить систему медицинского образования, должно накопиться достаточное количество квалифицированных выпускников медицинских институтов. Кроме того, необходимо полностью пересматривать систему последипломного образования. Безусловно, можно, заставить докторов ездить на международные конференции, можно организовать мастер-классы именитых медиков, но пока каждый врач не поймёт, что и зачем он делает, ничего не изменится.

Есть очень простой пример. Некоторые медикаменты, которые назначают при ишемической болезни сердца, не влияют на общее самочувствие пациента, но снижают риск инфаркта миокарда. Те доктора, которые владеют методиками оценки доказательной медицины, могут не видеть результатов при назначении того или иного медикамента, но понимать, что эти результаты есть, поскольку об этом очень ясно свидетельствует ряд научных исследований.

Почему врачи прописывают неэффективные лекарственные средства

В России сложилась специфическая ситуация с сертификацией медикаментов. Любому, даже самому эффективному фирменному препарату, который прошёл всевозможные рандомизированные исследования и сертифицирован на международном уровне, перед выходом на российский рынок придётся пройти российскую сертификацию. На это нет никаких существенных причин, и сейчас стоит вопрос об отмене этого условия, но пока всё находится на уровне обсуждения.

Что касается российских лекарств, никакой международной сертификации они не проходят, поскольку нет задачи вывести их на мировой рынок. По нашим же законам двойные ослепления или рандомизированные исследования необязательны. Таким образом, препараты вроде «Арбидола», «Кагоцела» или «Амиксина» выпускаются абсолютно законно и повсеместно назначаются врачами, хотя доказательств их пользы в ходе соответствующих исследований не обнаружено. Упомянутые медикаменты занимают первые места в статистике самых продаваемых препаратов в России. Помимо них в топе находится и разнобразная немыслимая гомеопатия, как, например, «Канефрон» на основе травы золототысячника и порошка любистка или «Актовегин», действующим веществом которого заявлен экстракт из крови телят. В свою очередь, в США самые продаваемые медикаменты — это статины, серьёзные препараты, спасающие людей от инфаркта миокарда и инсульта и продлевающие им жизнь.

Как проверить, основано ли назначение врача на принципах доказательной медицины

В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» чётко указано, что окончательное решение относительно лечения принимает пациент. Если врач назначает «Арбидол» и пациент считает, что это средство неэффективно, он вряд ли станет его применять. Правда, этот же закон обязует врача доступно аргументировать пациенту то или иное назначение. К сожалению, этот закон не всегда соблюдается, как и многие хорошие законы.

Среднестатистическому непросвещённому пациенту найти в России клинику или доктора, который следует принципам доказательной медицины, довольно непросто — как и непросто разобраться с назначением врача. Как определить, адекватно ли это назначение? Прежде всего, не следует ставить под сомнение диагноз врача — безусловно, если этот диагноз признан современной медициной. Если же у вас диагностируют вегетососудистую дистонию или дисбактериоз, то стоит поискать второго экспертного мнения. Тем не менее даже если врач ставит, условно говоря, несуществующий диагноз, это не значит, что от такого доктора нужно сразу же бежать.

В некоторых случаях врач, используя упомянутые некорректные термины, может объяснить пациенту, что с ним на самом деле происходит. Если врач ставит вам диагноз «вегетососудистая дистония» и при этом сообщает, что вам не помешает проконсультироваться с психотерапевтом, это вполне нормальный специалист, а если при том же диагнозе вам назначают десяток сомнительных препаратов, то это повод серьёзно задуматься о смене врача.

Если же диагноз в общем адекватный, следует обратить внимание на то, из чего состоит лечение и доказана ли эффективность назначенных препаратов научными исследованиями. Пациентам, владеющим английским языком, будет полезно проверять любой назначенный препарат на сайте FDA, и, если его там нет, нужно ли применять это средство — большой вопрос.

Что следует учитывать пациенту на этапе диагностики заболевания

Для адекватного применения медицинского назначения важно знать ещё одно: в случаях с рядом заболеваний доктору достаточно установить диагноз, чтобы начать действовать по определённому алгоритму, и последующие жалобы пациента уже не будут представлять для него важности (впрочем, хороший специалист постарается с пониманием их выслушать). Не всегда нужна сорокаминутная консультация для того, чтоб диагностировать бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример — назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. В структуре методов работы с пациентами с головной болью МРТ занимает 258-е место, потому доктор, без каких-либо оснований назначающий этот метод диагностики, скорее всего, недостаточно квалифицирован. При этом здесь, как и везде, есть исключения: скажем, пациент пришёл на приём с головной болью, врач увидел у него неврологические выпадения, заподозрил опухоль мозга и, основываясь на результатах осмотра, назначил МРТ. В таком случае медицинское вмешательство вполне адекватно.

В российской медицине распространены и куда более отчаянные методы диагностики. Иногда вполне себе «серьёзные» врачи прибегают к различной медицинской ереси, например к диагностике по методу Фолля, основанной на результатах измерения электрического сопротивления кожи на пальцах рук и ног. С точки зрения современной доказательной медицины у этого метода отсутствуют какие-либо диагностические возможности, не располагает он и устойчивыми данными клинических исследований. Поэтому не имеющий научных основ метод Фолля не признаётся научным сообществом, и от подобного шарлатанства как раз лучше бежать.

Для того чтобы оценить целесообразность назначения того или иного обследования, есть простой вопрос, который врач может задать сам себе, а пациент, соответственно, врачу: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.

Доказательная медицина: что это и почему нам назначают препараты с недоказанной эффективностью

В средствах массовой информации мы все чаще встречаемся с таким словосочетанием, как «доказательная медицина», и у многих из нас этот термин вызывает недоумение. Ведь медицина является наукой, а в этой сфере все способы диагностики и лечения проходят серии исследований, подтверждающих их правомерность.

Однако многие из нас, серьезно заболев и начав всестороннее обследование и лечение, нередко сталкиваются с тем, что борьба с заболеванием напоминает не продуманный и взвешенный процесс, а лотерею или блуждание в зазеркалье. Каждый визит к доктору нередко порождает все новые и новые вопросы, проходят длительные промежутки времени, а недуг все не отступает… Именно для разрешения таких проблем и был создан научно-популярный проект Medspecial о принципах доказательной медицины. Подробнее о нем дал интервью терапевт Ахмет Рустамов и, базируясь на его рассказе, мы дадим ответы на целый ряд вопросов об этой «новой» для нас медицине.

Почему возник такой термин? Из-за чего врачи порой назначают совершенно разные методы лечения одного и того же заболевания? Откуда берутся лженаучные диагнозы (например, вегетососудистая дистония, дисбактериоз пр.), рьяно обсуждаемые не только врачами, но и СМИ? Что такое «доказательная медицина»?

Что означает термин «доказательная медицина»

До 50-х годов ХХ века при составлении плана диагностики и лечения того или иного заболевания доктора ориентировались исключительно на свой опыт или мнение более квалифицированных специалистов. Однако такой подход далеко не всегда гарантировал достижение желаемого результата, а в ряде случаев вовсе был ошибочным и приводил к печальным последствиям. Примерами таких «фиаско» можно считать:

• применение героина в качестве обезболивающего и противокашлевого средства;
• вырывание зубов для терапии психических заболеваний.

Такое положение вещей не устраивало и пациентов, и врачей, и именно для исправления проблемы в 70-х годах был предложен новый подход к выявлению и терапии болезней. Специалисты, разрабатывающие его, назвали его «критическим». После введения этого метода в клиническую практику перед докторами возникла новая задача – иметь доказательную базу применяемого для лечения способа. Это означает, что предложенная пациенту для избавления от болезни методика обязана быть максимально эффективной и иметь для больного минимальные риски.

Впоследствии такой подход к терапии был назван в медицинской литературе «evidence based medicine» (то есть «медицина, основанная на доказанном»). Наши же российские медики используют термин «доказательная медицина». И теперь именно этот подход и к обследованию, и к лечению является мировым золотым стандартом.

К сожалению, во многих лечебных учреждениях России и стран постсоветского пространства большинство врачей до сих пор работают по явно устаревшим методикам и не следуют канонам доказательной медицины.

Ярким примером подобного иррационального и вредоносного подхода к лечению больных можно считать следующий факт: множество лекарственных препаратов и методик терапии не имеют подтверждений своей эффективности и совершенно не соответствуют стандартам доказательной медицины.

А ведь в итоге они могут:

• ухудшать состояние здоровья больного;
• быть неэффективными;
• продлевать длительность выздоровления;
• попросту «опустошают» кошелек пациента.

Принципы доказательной медицины

Доказательная медицина – это не отдельная сфера науки. Это своеобразный стандарт, который содержит свод правил проведения диагностики и лечения. Эти догмы формировались до начала 80-х годов, и их соблюдают медики всего мира до сих пор.

Теперь современная медицина следует таким международным общепринятым стандартам:

• Good Laboratory Practice – надлежащая лабораторная практика;
• Good Medical Practice – надлежащая медицинская практика;
• Good Clinical Practice – надлежащая клиническая практика.

Эти международные нормы в полной мере отвечают догмам доказательной медицины. При помощи этих прописанных правил возможно проводить математические сравнения эффективности одной методики (например, лечения) с другой или, если второго способа терапии нет, то с эффектом плацебо.

Именно на примере плацебо можно в полной мере понять принципы доказательной медицины. Почему? Рассмотрим простой пример: у психически адекватного человека благотворный эффект применения плацебо (препарата-пустышки или необоснованного способа лечения) достигает 30 %. А у тех, кого можно назвать легко внушаемыми людьми, и того больше – 60 %. Именно поэтому любой практикующий врач должен понимать, что если плацебо помогло одному пациенту, то это не означает, что организм, грубо говоря, «выздоровел» самостоятельно. Например, лечение простуды сомнительными противовирусными средствами будет продолжаться 7 дней, как и при приеме общепринятых симптоматических средств.

Из всего вышеизложенного можно дать окончательно определение рассматриваемой в рамках этой статьи теме. Доказательная медицина – это метод, который позволяет сравнивать эффективность тех или иных методов борьбы с недугом и его диагностики.

Кто и как определяет эффективность лечения, способа диагностики или фармакологического средства?

Для ответа на этот вопрос рассмотрим простой пример лечения гриппа. Бороться или не бороться с этой инфекцией? Ранее ответ был утвердительным и для лечения недуга использовались противовирусные препараты вроде Тамифлю.

Однако последние исследования указывают на следующие факты:

• лечение вирусных инфекций вроде гриппа и ОРВИ не очень то и необходимо (разве что симптоматическое: сосудосуживающие капли в нос, жаропонижающие, усиленный питьевой режим и пр.);
• противовирусные средства (и далеко не все препараты такого рода) способны сокращать продолжительность болезни лишь на 2-3 дня;
• прием противовирусных средств не снижает вероятности возникновения вторичных инфекционных осложнений гриппа (например, пневмонии).

Теперь врачи назначают прием Тамифлю только при осложненном течении этой вирусной инфекции. При назначении таких лекарственных средств доктор должен четко давать ответы на такие вопросы: «Насколько полезно принимать это лекарство, и какие риски несет в себе его назначение?» Именно в случае лечения гриппа соотношение понятий «польза» и «риск» весьма спорные. И целесообразность назначения противовирусных средств крайне призрачная. Особенно это касается таких препаратов с недоказанной эффективностью, как Амиксин, Арбидол и пр.

Далее для понимания термина «доказательная медицина» рассмотрим понятие «классы рекомендаций». Оно отражает согласие врачей об эффективности и пользе методики терапии.

Первый класс подразумевает единогласие экспертов и достоверные доказательства эффективности на базе данных рандомизированных исследований. Это означает, что методика диагностики, терапии или фармакологический препарат является «надлежащим».

• Например, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты понижают температуру. Это утверждение соответствует шкале А I, где I – это уровень доказательности, а А – класс рекомендаций.
• Если же мнения экспертов в определении уровня доказательности разнятся, то выставляется уровень доказательности II.
• В тех случаях, когда большая часть специалистов уверена в пользе метода или препарата, то говорят о классе A II.
• Если большая часть отрицает эффективность способа, то методу или лекарственному средству присваивается класс B II, который указывает на тот факт, что методика скорее вредна для пациента, чем полезна.

Решение о доказательности и присвоении того или иного класса занимаются экспертные органы:

• Всемирная организация здравоохранения;
• British Medical Journal;
• Общество критической медицины;
• Кокрановское сотрудничество и другие авторитетные организации.

Этими же ведомствами создаются и руководства для докторов (так называемые «гайдлайны»). Они базируются на наиболее надежных научных доказательствах, и чем весомей такие доказательства, тем более качественное руководство может получаться врачами.

Насколько доказательная медицина распространена в России

В мире врачебные стратегии существенно отличаются друг от друга. Например, в странах Европы контроль над применением в клинической практике лекарственных препаратов не такой жесткий, как в США:

• Именно в Соединенных Штатах не существует такого явления, как недоказательная медицина, так как там FDA ведет тотальный контроль качества пищевых продуктов и лекарственных средств.
• Именно в этой стране на рынок не попадает ни один препарат, который не получил надежных доказательств своей безопасности и эффективности.

Ярким примером для сравнения может служить такой препарат для лечения ишемической болезни сердца, как Предуктал. В США это лекарственное средство так и не допустили к продаже, так как в ходе многочисленных исследований были получены доказательства того, что это средство не снижает риск развития инфаркта миокарда. Учеными было установлено, что Предуктал в большей мере показан тем пациентам, которым необходимо проведение кардиохирургической операции, но те по той или иной причине не хотят ее проводить. Несмотря на эти факты, в Европе этот препарат какое-то время включался в план лечения больных с ИБС.

• Еще более плачевно обстоят дела с доказательной медициной в странах постсоветского пространства, в том числе и в России.
• Исключением из этого списка являются только такие государства, как Эстония, Литва и Латвия, в которых, как в странах Евросоюза, за качеством лекарственных средств обеспечивается надлежащий контроль.
• Немного лучше обстоят дела и в Грузии, где благодаря работе правительства в клиническую практику врачей был введен ряд необходимых и долгожданных изменений, предусматривающих использование более современных методик лечения. Однако эти прогрессивные коррективы еще не всегда доступны для обычных граждан. Следует отметить, что такое явление, как балансирование между «доступным» и «качественным» присутствует в системе здравоохранения практически любой страны.
• Если же проанализировать данные, предоставленные врачами Армении, то можно сделать вывод, что и там доказательная медицина более распространена, чем в России.

К сожалению, с начала 90-х годов в странах постсоветского пространства обмен данными между научными медицинскими кругами был существенно ограничен и все образовавшиеся министерства здравоохранения выстраивали свою базу на принципах советской науки. Далее, когда обмен наработками стал более доступным, препятствием к совершенствованию медицинского обслуживания стало чрезвычайно скудное финансирование медицины. Эти две причины и явились первоосновой для того, что доказательная медицина в России все еще не является золотым стандартом для страны.

Стоит отметить, что достаточно хорошо обстоят дела с доказательной медициной в таких отраслях этой науки:

Этому факту способствовали старания Е. И. Чазова, Г. А. Мельниченко и И. И. Дедова. Благодаря этим деятелям в кардиологии и эндокринологии весьма успешно продвигаются современные и инновационные методики обследования и терапии.

По некоторым данным статистики в России принципам доказательной медицины следуют только 20 % врачей, которые в основном работают в крупных городах (в регионах этот показатель намного ниже). Однако даже такой показатель может считаться утешительным – ведь эти «первопроходцы» делятся опытом с коллегами.

Специалисты отмечают, что для успешного развития отечественного здравоохранения этот показатель должен составлять не менее 75 %, а «корень зла» специалистам следует искать в несовершенстве медицинского образования. К сожалению, начиная с третьего курса, будущие врачи начинают получать не те знания, которые позволят им в будущем проводить анализ данных о больном, опираясь на проверенные данные статистики об эффективности современных методик обследования, лечения и фармпрепаратов.

Такое положение дел является угрожающим. Даже если вскоре в стране появится мега инновационный министр здравоохранения и его работа будет направлена в необходимое русло, то улучшения дел в медицине можно ожидать только через 30 лет. Почему нам придется ждать позитивных изменений так долго? Ответ прост: даже если система медицинского образования будет кардинально преобразована и усовершенствована, то для «взлета» медицины понадобится много времени, которое будет потрачено на накопление достаточного количества высококвалифицированных молодых врачей.

Даже если сейчас заинтересовать ныне действующих врачей посещать международные конференции и постоянно проводить мастер-классы по обмену опытом от ведущих докторов, то положение дел существенно не изменится. Ведь пока каждый врач не будет понимать, что и зачем он делает, то кардинальных изменений в лучшую сторону ждать бесполезно. Улучшения, безусловно, появятся, но они долгое время будут мизерными.

Для подтверждения этих выводов можно привести следующий пример: ряд лекарственных препаратов, назначаемых при ишемической болезни сердца, не оказывают выраженного влияния на состояние больного. Однако они способны снижать риск развития такого тяжелого осложнения, как инфаркт миокарда. Те врачи-кардиологи, которые владеют навыками доказательной медицины, понимают целесообразность их назначения, несмотря на «незаметность» их действия. И это понимание базируется на данных целого ряда научных исследований.

Почему врачи часто выписывают препараты с недоказанной эффективностью

В России и ряде других стран постсоветского пространства сертификация лекарств весьма специфична. Любому брендовому фармакологическому средству, которое прошло все необходимые рандомизированные исследования и международную сертификацию, перед поступлением в российские аптеки придется пройти обязательную российскую сертификацию. Сейчас специалисты обсуждают отмену этого ненужного условия, но пока вопрос остается, к сожалению, открытым.

Российские же препараты не проходят международной сертификации, так как нет задачи по их выводу на зарубежный рынок. По законам страны рандомизированные исследования и двойные ослепления не нужны, и именно поэтому средства вроде Кагоцела, Амиксина и Арбидола поступают на прилавки аптек на совершенно законных основаниях. Более того – они повсеместно назначаются докторами, несмотря на тот факт, что доказательной базы об их эффективности нет. К сожалению, вышеупомянутые средства занимают лидирующие места в статистике самых продаваемых лекарств на территории России. Кроме этих якобы противовирусных средств на первые места выходит и так называемая биологическая терапия вроде Актовегина, Канефрона и Афлубина, которая так же не имеет никакой доказательной базы.

В США же лидирующие позиции по продажам занимают лекарственные средства с доказанной эффективностью: статины, антигипертензивные препараты и т. п. То есть те средства, которые реально спасают жизни людей от инсульта или инфаркта.

Как можно узнать о том, что назначенное лечение базируется на принципах доказательной медицины?

В законе России «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» четко прописано, что окончательное решение об исполнении рекомендуемого лечения принимается пациентом. Например, врач назначил прием Арбидола, но человек, сомневаясь в его эффективности, самостоятельно отказывается от его приема. Однако в этом же законе указано, что врач обязан доступно объяснять больному необходимость выполнения того или иного назначения. В России этот закон, к сожалению, далеко не всегда соблюдается.

Как среднестатистический непросвещенный в вопросах медицины человек может понять, насколько адекватно назначение доктора? К сожалению, многим пациентам сложно найти в России ту клинику, врачи которой четко следуют принципам доказательной медицины. Когда же можно сомневаться в правильности диагноза? Ответы на этот вопрос таковы:

1. Усомниться в заключении доктора следует в тех случаях, когда поставленный им диагноз не признан современной медициной (например, дисбактериоз или вегетососудистая дистония). В таких случаях можно попытаться обратиться к другому более квалифицированному специалисту. Но существуют и исключения из этого правила. Если специалист ставит вам диагноз «вегетососудистая дистония», детально объясняет причины возникновения симптомов и рекомендует консультацию психотерапевта или эндокринолога, то к мнению такого врача следует прислушаться и бежать от него не стоит. Ведь именно такой синдром может указывать на некоторые психические нарушения, а также ряд других заболеваний-первопричин, и тогда диагноз может быть абсолютно оправданным. Если же врач ничего толком не объясняет и сразу же выписывает десяток препаратов, то задуматься о необходимости смены лечащего доктора обязательно стоит.
2. Если поставленный диагноз является доказанным, то пациенту следует обратить внимание на составляющие плана лечения (препараты, процедуры, манипуляции и т. п.) и задать вопрос об их доказательности и эффективности. Ответы на этот вопрос помогут удостовериться в правильности назначений, так как владеющий навыками доказательной медицины врач сможет детально объяснить пациенту принципы действия тех или иных лекарственных средств, процедур и т. п. Если больной владеет английским языком, то он может проверить на соответствие доказательной медицине каждый медикамент по списку FDA, а если его там нет, то план терапии можно ставить под сомнение и обращаться за консультацией к другому врачу.

Термин «доказательная медицина» все еще остается непривычным для многих россиян и жителей стран постсоветского пространства. А ведь именно этот подход к борьбе с заболеваниями является золотым стандартом для диагностики, лечения и назначения тех или иных лекарственных средств и именно он действует в странах с развитой медициной. Только такое отношение к лечению пациентов будет гарантировать наибольшую эффективность проводимых мероприятий и улучшит показатели по выздоровлению. Кроме этого, введение в практику докторов принципов следования догмам доказательной медицины повысит безопасность лечения больных и существенно сократит количество врачебных ошибок.