Для синдрома врожденной краснухи характерно поражение органа зрения в виде

Общая часть

Патогенез краснухи обсуловлен тропностью вируса к эпителию кожных покровов и лимфатической ткани.

Протекает заболевание циклически (с последовательной сменой определенных периодов болезни). По тяжести течения преобладают легкие и среднетяжелые формы.
Клинически краснуха проявляется мелкопятнистой бледно-розовой сыпью на коже, быстро распространяющейся и быстро проходящей бесследно за 1-3 дня, увеличением периферических лимфатических узлов, особенно затылочных, околоушных, заднешейных. Катаральные явления, лихорадка, симптомы интоксикации выражены умеренно и кратковременны.

Опасна краснуха для беременных женщин, так как инфекция на ранних сроках беременности может быть причиной выкидышей, мертворождений, формирования врожденных пороков развития у плода.

Диагностируется заболевание клинически.

Лечение при неосложненных формах ограничивается назначением симптоматической терапии.

Для профилактики заболевания эффективна вакцинация.

Исход заболевания, как правило, благоприятный.

Эпидемиология

Источником краснухи может быть больной человек с клинически выраженной или стертой формой болезни (вирус выделяется у больного за 2-8 дней до появления сыпи и в течение 5-7 дней после появления высыпаний), а также дети с врожденной краснухой, при которой вирус выявляется в слизи носоглотки и в моче в течение 12-18 мес.

Механизм передачи инфекции аэрозольный, основной путь передачи – воздушно-капельный. Возможен контактный путь передачи у детей (через игрушки), вертикальный путь от матери — плоду.

Для краснухи характерна зимне-весенняя сезонность.

Восприимчивость к заболеванию высокая.

По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на страны СНГ, 57% из них – на Российскую Федерацию. Показатели заболеваемости краснухой за 11 месяцев 2008г. составили 6,66 против 20,99 на 100 тыс. населения за аналогичный период 2007 года.
В январе-июне 2007 года в Москве зарегистрировано 2783 случая заболевания краснухой. Показатель заболеваемости составил 26,72 на 100 000 населения, что на 42,0% ниже, чем за аналогичный период прошлого года.
Как и ранее, эпидемический процесс поддерживается в основном за счет детского населения. В структуре заболевших доля детей 0-17 лет составила 86,9%. Показатели заболеваемости детей остаются высокими и составляют 155,8 на 100 000 детского населения, несмотря на тенденцию к снижению (287,76 на 100 000 населения в первом полугодии 2006 года). В течение первого полугодия 2007 года привито против краснухи 291 155 человек, в том числе вакцинировано 252 940 и ревакцинировано 38 215 человек.

Число случаев врожденной краснухи составляет в среднем 0,13 % всех заболеваний. При существующем уровне заболеваемости краснухой в Российской Федерации должны регистрироваться ежегодно не менее 360 случаев врожденной краснухи, однако практически регистрация этих случаев не производится. По результатам серологического обследования беременных в Москве в разные годы выявлено от 8 до 30% серонегативных женщин, особенно в возрастной группе 20-29 лет.

Иммунитет после краснухи стойкий, повторные заболевания редки.

• Классификация Приобретенная краснуха.
  • Типичная форма. Протекает с типичными клиническими проявлениями болезни. По степени тяжести выделяют: легкой степени тяжести, средней степени тяжести и тяжелую краснуху.
  • Атипичная форма (без сыпи). Протекает легко, без экзантемы. Характеризуется легким катаральным воспаление верхних дыхательных путей и умеренно выраженной лимфаеднопатией. Облегчает диагностику этой формы выявление в эпидеанамнезе контакта с больным краснухой.
  • Иннапарантная (субклиническая).Протекает бессимптомно. Диагностируется только лабораторно путем обнаружения нарастания титра противокраснушных антител.

  Врожденная краснуха.Развивается при внутриутробном заражении. Может развиться и после бессимптомной (иннапарантной) краснухи у матери.

  • Поражение нервной системы.
  • Врожденные пороки сердца.
  • Форма с поражением слуха.
  • Форма с поражением глаз.
  • Смешанные формы.

• Код МКБ-10
  • В06 — Краснуха
  • P35.0 — Синдром врожденной краснухи

Этиология и патогенез

Этиология

Патогненез краснухи изучен недостаточно. Вирус через слизистые оболочки верхних дыхательных путей попадает в регионарные лимфатические узлы, где репродуцируется и накапливается, вызывая лимфаденопатию. Последующая вирусемия с гематогенным диссеминированием по всему организму возникает еще в инкубационный период. Вирус обладает тропностью к эпителию кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи и в лимфатических узлах.
Вирусемия обычно завершается с появлением экзантемы. В крови больных в это время уже обнаруживают вируснейтрализующие антитела. В последующем их концентрация возрастает, формируется иммунный ответ организма, приводящий к элиминации возбудителя из организма и выздоровлению. После перенесенного заболевания антитела сохраняются пожизненно, что обеспечивает стойкость постинфекционного иммунтета.

• Патогенез врожденной краснухи У беременных в период вирусемии возбудитель преодолевает плацентарный барьер, поражает эндотелий кровеносных сосудов плаценты, вызывая нарушение питания плода.
  Повреждая генетический аппарат клеток, вирус избирательно подавляет митотическую активность отдельных клеточных популяций эмбриона, и, возможно, оказывает на них прямое цитопатогенное действие. Это приводит к замедлению роста и нарушению нормального формирования органов плода с последующим развитием врожденных пороков.
  Воздействие вируса на эмбриональные ткани в различные сроки беременности наиболее выражено по отношению к органам и системам, находящимся на этапе инфицирования в процессе активного формирования. Поэтому наиболее широкий диапазон пороков развития плода наблюдается в ранние сроки беременности.

Клиника и осложнения

Проявляется ринитом, слезотечением, светобоязнью, першением в горле, иногда сухим кашлем. Температура тела повышена (в тяжелых случаях – до высоких цифр). Интоксикация проявляется недомоганием, головной болью, миалгиями, снижением аппетита. Возможны артралгии.
Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации лимфатические узлы, как правило, затылочные, околоушные, заднешейные. Лимфаденопатия сохраняется до 2-3 недель, но возможно и ее отсутствие.
Продолжительность катарального периода – 1-3 дня.

Сыпь вначале появляется на лице, за ушами, на волосистой части головы и в течение 10-12 часов распространяется на все тело, причем к моменту появления на туловище, на лице сыпь уже угасает. Сыпь расположена на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. На других участках тела сыпь более скудная, на подошвах и ладонях сыпь отсутствует. Экзантема наблюдается не более 4 дней, исчезает бесследно.
На твердом небе и слизистой оболочке ротовой полости возможно появление энантемы в виде мелких единичных пятнышек (пятна Форхгеймера). Возможны гепатомегалия и спленомегалия.
Температура тела в периоде экзантемы, как правило, нормальная или субфебрильная.

Протекает гладко. Сыпь угасает бесследно. Нормализуется температура тела.

Особенности течения краснухи в разных возрастных группах
Особенности течения краснухи у детей.

Катаральный период, как правило, не выражен. Сыпь не склонна к слиянию. Часто инфекция протекает бессимптомно.

Особенности течения краснухи у взрослых.

У взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей. Выражен катаральный синдром, сыпь обильнее, склонна к слиянию с образованием эритематозных полей, возможны единичные геморрагии, в основном в подмышечной области.
У девушек и женщин возможны признаки полиартрита в виде припухания и уплотнения в области суставов. Течение полиартрита благоприятное, продолжительность около 2 недель.

Краснуха у беременных. Врожденная краснуха.

Клинические проявления краснухи у беременной женщины отличия не имеют, но заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода. В зависимости от срока беременности, на котором происходит заражение, у плода c различной вероятностью формируются множественные пороки развития. В I триместре вероятность этого достигает 90%, во втором — до 75%, в третьем — 50%.

Заражение в первые 2-3 месяца беременности часто приводит к нарушению эмбриогенеза, уродствам, смерти плода и выкидышу. Если ребенок рождается, у него определяется множество аномалий. В классический «малый краснушный синдром» включают триаду Грета: катаракту, пороки сердца и глухоту.

К типичным проявлениям краснухи в неонатальном периоде относятся тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, гепатит с желтухой и высоким содержанием билирубина в крови, гемолитическая анемия с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, увеличение родничка, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей с чередованием участков разрежения и уплотнения. Большая часть неонатальных проявлений исчезает в течение первых 6 месяцев жизни.

Пороки сердца встречаются в 98% случаев врожденной краснухи. Наиболее часто наблюдается незаращение артериального протока в сочетании со стенозом легочной артерии или без него. Встречаются поражения аортального клапана, стеноз аорты, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция крупных сосудов. Большая часть пороков сердца выявляется уже после периода новорожденности.

В 84,5% случаев обнаруживается поражение органов зрения. Чаще всего это катаракта. Она может быть одно — или двусторонней, часто сопровождается микрофтальмией, может отсутствовать при рождении и развиваться позже. Глаукома встречается реже, она может прогрессировать в период новорожденности.

Глухота разной степени выраженности часто встречается в сочетании с вестибулярными расстройствами.

Практически 71,5% детей с врожденной краснухой имеют те или иные поражения нервной системы. Частыми аномалиями бывают микроцефалия и гидроцефалия. Хронические менингоэнцефалиты протекают с длительным сохранением вируса в ликворе. В первые месяцы жизни заметны нарушения мышечного тонуса, изменения поведения — сонливость, или, наоборот, повышенная возбудимость, двигательные нарушения различной степени, в том числе гиперкинезы, судороги, параличи. Позднее наблюдается снижение психического развития и интеллекта вплоть до идиотии.
Поражение нервной системы не всегда диагностируется при рождении, и может проявляться гораздо позже в виде судорог, умственного недоразвития.

Инфицированные краснухой дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в дальнейшем отстают в физическом развитии.

В 15% случаев краснуха у беременных приводит к выкидышу, мертворождению.

Осложнения

Осложнения наблюдаются редко. Возможны пневмонии, отиты, артриты, ангины. Особенность артритов: чаще возникают у девочек и женщин. Появляются обычно через неделю после периода высыпаний, клинически проявляются болями, покраснением в области суставов, нередко припуханием суставов. Чаще поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пальцев рук, затем коленные и локтевые. Все симптомы исчезают в течение недели. Реже встречается тромбоцитопеническая пурпура, характеризующаяся петехиальной или более крупной геморрагической сыпью на коже, кровотечением из десен, гематурией.
Очень редко, в основном у взрослых развиваются энцефалиты и менингоэнцефалиты, проявляющиеся головной болью, ухудшением общего самочувствия, развитием судорог, коматозным состоянием, гемипарезами, при менингоэнцефалите – появлением менингеальных симптомов.

Краснуха (трехдневная корь, Германская корь) — инфекционное заболева­ние, сопровождающееся сыпью, вызывается РНК-содержащим вирусом (семейство Togaviridae, род Rubivirus). В 1941 г. австралийский офтальмолог Норманн Грегг впервые указал на связь между заболеванием краснухой во время беременности и врожденными пороками развития плода. В 1962 г. вирус был впервые выделен в культуре ткани, после чего была создана вакцина от краснухи. При краснухе возможны как острая, так и хроническая и бессимп­томная формы инфекции, что делает ее опасной в плане распространения и инфицирования.

Краснуха распространяется воздушно-капельным и контактно-бытовым (через инфицированные предметы) путем. Инкубационный период составляет 14—21 сут. Заразившийся начинает выделять вирус из носоглотки за 7 дней до появления сыпи, и выделение продолжается еще 7—10 дней после ее исчезно­вения. Кроме носоглоточной слизи, вирус выделяется также с калом и мочой, поэтому возможен как воздушно-капельный, так и контактно-бытовой путь передачи инфекции. Краснуха в 30—50% случаев протекает в бессимптомной форме, что является важным фактором распространения инфекции. При врожденной краснухе развивается хроническая (персистируюшая) инфекция и ребенок может распространять вирус в течение длительного (до 3 лет) времени после рождения (хронические носители). Заболеваемость краснухой проявля­ется в основном в виде вспышек в отдельных коллективах, но также возможны эпидемические вспышки инфекции, которые повторяются каждые 5—10 лет (Матковский B.C., Казанцев А.П., 1987). По различным данным, от 15 до 25%

Внутриутробная инфекция 325

населения в возрасте 20 лет не имеет иммунитета к краснухе. В последнее деся­тилетие сократилось количество детей, посещающих детские сады и ясли. Следствием этого является снижение прослойки серопозитивных лиц среди девочек-подростков, приближающихся к фертильному возрасту, что при отсут­ствии массовой вакцинации может повлечь за собой рост заболеваемости бере­менных и вероятность рождения детей с синдромом врожденной краснухи.

До изобретения вакцины частота врожденной краснухи составляла 20-100 случаев на 100 000 родов в год (Ojala P., Vesikari Т., Е1о О., 1973). С 1969 г., после введения обязательной вакцинации, в США и в странах Европы частота заболеваемости врожденной краснухой значительно снизилась. Однако эпиде­мические вспышки заболевания все же сохраняются, заболеваемость макси­мальна среди детей 7-летнего возраста (накануне ревакцинации). Во многих развивающихся странах не принята программа обязательной вакцинации, по­этому, например, частота врожденной краснухи в странах Южной Азии до сих пор составляет 136 случаев на 100 000 родов в год (Cheffins T. et al., 1998).

Патогенез и клиника у взрослых

Заражение взрослых чаще всего происходит от инфицированных детей младшего возраста, являющихся резервуаром инфекции. У взрослых краснуха может протекать как в бессимптомной форме (до 50% случаев), так и в виде клинически выраженного заболевания. Вирус размножается и накапливается в области ворот инфекции (слизистые оболочки дыхательных путей); через не­сколько дней после размножения и накопления вируса в регионарных лимфа­тических узлах наступает период вирусемии.

Продромальный период часто сопровождается недомоганием, ознобом, болями в мышцах, конъюнктивитом со слезотечением, насморком, болезнен­ным увеличением лимфоузлов (особенно затылочных). Температурная реакция выражена слабо — редко выше 38°С, длительность реакции — 1—3 дня. Сыпь при типичной краснухе розеолезная или пятнисто-папулезная, элементы ее разме­ром 2—5 мм, иногда на лице появляются сливные элементы. В отличие от кори сыпь при краснухе распространяется быстро, обычно в течение одного дня. Элементов больше на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягоди­цах, не поражаются ладони и подошвы. Почти одновременно с распростране­нием сыпь начинает угасать, полностью исчезая за 1—3 дня и не оставляя после себя ни пигментации, ни шелушения. Поражение слизистых оболочек при краснухе, в отличие от кори, незначительное, отмечается гиперемия конъюнк­тивы без светобоязни, катаральные явления (насморк, кашель) выражены слабо. Общие нарушения — головная боль, анорексия — наблюдаются нечасто. У 30—50% больных краснуха протекает без сыпи, при этом единственными признаками заболевания являются лихорадка и лимфаденопатия. У взрослых, чаще у женщин, краснуха нередко сопровождается артралгиями (пястно-фалан-говые и межфаланговые суставы, реже коленные и локтевые). В большинстве случаев артралгия исчезает в течение 1—2 нед. без остаточных изменений. К ред­ким осложнениям относится тромбоцитопеническая пурпура.

В отдельных случаях краснуха протекает бессимптомно, проявляется виру-семией и нарастанием титра специфических антител, поэтому диагноз красну­хи всегда следует подтверждать лабораторно. Перенесенное заболевание оста­вляет стойкий стерильный иммунитет (20 лет и более).

Патогенез и клиника у новорожденных

Инфицирование плода возникает у женщин, впервые заболевших краснухой во время беременности. Риск поражения плода вирусом краснухи зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери (табл. 4.8).

326Глава IV

Таблица 4.8 Риск инфицирования плода вирусом краснухи в зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери

(Miller E.et al., 1982)

Срок беременности, нед.	Риск инфицирования плода, %
Менее 11
11-12
13-14
15-16
Более 16

Вирус краснухи обладает особой тропностью к эмбриональной ткани, хотя механизм тератогенного действия вируса до сих пор окончательно не установлен. Вирус вызывает нарушения митотической активности эмбриональных тканей, хромосомные изменения, апоптоз клеток, ингибирует их деление и может нару­шать кровоснабжение органов плода (Cutts F. et al., 1999), что приводит к различ­ным порокам развития, микроцефалии, к отставанию в умственном и физиче­ском развитии. При заболевании краснухой велик риск неразвивающейся бере­менности, внутриутробной гибели плода, самопроизвольных выкидышей (около 15%), преждевременных родов и мертворождений (Daffos F. et al., 1984).

Наибольший риск пороков развития наблюдается при инфицировании плода до 11 нед. беременности. Если беременность не заканчивается самопро­извольным выкидышем, развиваются множественные пороки сердца, пораже­ния глаз (глаукома, катаракты, хориоретинит), порок развития органа слуха (поражение слухового нерва), пороки развития ЦНС, костно-суставной систе­мы. При инфицировании на более поздних сроках чаще всего поражается орган слуха. После 16 нед. гестации риск инфицирования уменьшается, но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания с нарушени­ем функции печени, анемией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, иммуно­дефицитом, дисплазией зубов. Даже если плод рождается без пороков развития, вирус длительное время сохраняется в организме ребенка (до 3 лет).

Синдром врожденной краснухи (Reef S. et al., 2000)

• Поражения глаз (катаракта, врожденная глаукома).

• Множественные пороки сердца.

• Нейросенсорная глухота (самый частый изолированный порок).

• Пороки ЦНС (микроцефалия, менингоэнцефалит, задержка умственного развития).

• Гепатоспленомегалия и желтуха.

Новорожденные с врожденной краснухой могут распространять вирус в тече­ние многих месяцев и инфицировать других детей и восприимчивых к инфекции взрослых!

Для синдрома врожденной краснухи характерна триада Грегга: поражения органа зрения, нейросенсорная глухота и пороки сердца. Наиболее частым сим­птомом врожденной краснухи является поражение органа слуха, при этом глу­хота может быть полной или частичной, уни- или билатеральной. Глухота воз­никает у 70—90% детей, у 50% она является единственным проявлением врож-

Внутриутробная инфекция 327

денной краснухи (Cutts F. et al., 1999). Поражение внутреннего уха может про­явиться не сразу, а через несколько лет жизни. Пороки сердца при синдроме врожденной краснухи могут быть различными: тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, дефект предсердно-желудочковой перегородки, стеноз аортального клапана, коарктация аорты и др. Поражения глаз включают двустороннюю или одностороннюю катаракту, глаукому, пигментную ретинопатию, микрофталь-мию, хориоретинит. Неврологические нарушения — задержка умственного раз­вития, нарушение поведения, адаптации, церебральная дисфункция, двигатель­ные нарушения, аутизм. Все эти нарушения наряду с потерей слуха и поражени­ем глаз могут проявиться спустя несколько лет после рождения.

Около 1/3 детей, не имеющих клинических симптомов при рождении, в дальнейшем имеют различную патологию (Webster W.S., 1998). Отсроченным осложнением врожденной краснухи является инсулинзависимый сахарный диабет, который выявляется у 20% детей. Вирус краснухи поражает клетки поджелудочной железы и реплицируется в них, что приводит к синтезу аутоан-тител к панкреатическим клеткам и инсулину. Другими проявлениями являют­ся пневмония, энцефалиты, дефицит гормона роста, поражение щитовидной железы. Аутоиммунные тиреоидиты возникают в 5% случаев.

Прогноз исхода беременности для плода

• Если первичное инфицирование краснухой произошло в течение первых 12 нед. беременности, вирус проникает через плаценту и вызывает гене­рализованную и персистирующую инфекцию плода, которая почти всег­да вызывает мультисистемное заболевание.

• Частота развития дефектов у детей, инфицированных внутриутробно в период между 13-й и 16-й неделями беременности, составляет приблизительно 17%.

• Если инфицирование произошло после 16-й недели беременности, де­фекты встречаются лишь в единичных случаях.

Современные данные свидетельствуют о том, что краснуха, которая разви­лась до зачатия, не представляет угрозы для плода.

Классическая триада дефектов, связанных с врожденной краснухой, вклю­чает катаракту, пороки сердца и нейросенсорную глухоту, однако описаны также многие другие аномалии (гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая пурпу­ра, СЗРП, сахарный диабет, микроцефалия, поражения костной ткани, задерж­ка умственного развития и др.). Дети, инфицированные на ранних сроках бере­менности, чаще имеют множественные аномалии, которые являются следстви­ем массивной инфекции. У 20% женщин, переболевших краснухой на ранних сроках беременности, может произойти спонтанный аборт, однако гибель плода на поздних сроках беременности не может быть связана только с краснухой.

В острый период заболевания наблюдаются очаговые некротические вил-литы и эндартерииты. Степень поражения ворсин может быть различной: в одних случаях наблюдаются очаговые некрозы трофобласта на отдельных участках ворсин, в других весь трофобласт подвергается некрозу. Строма вор­син может быть отечной или содержать большое число клеток, в частности, клеток Гофбауэра-Кащенко. Характерны также изменения сосудов ворсин. В них наблюдается некроз эндотелия, в просвете сосудов определяются гемо-лизирующие эритроциты, стенки сосудов инфильтрированы лимфоцитами.

При завершении острого процесса в плаценте определяются диссеминиро-ванные очаговые поражения, при этом встречаются бессосудистые, фибрози-рованные и деформированные ворсины. Кроме того, определяются и призна­ки прогрессирующего поражения ворсинчатого хориона. Таким образом,

328____________________________________________________________________________ Глава IV

характер структурных изменений плаценты при поражении вирусом краснухи является типичным для гематогенной инфекции плаценты (Сенчук А.Я., 2005; Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002).

Наиболее широкое применение в лабораторной диагностике краснухи нашли серологические методы. Иммунологическим маркером первичной инфекции, протекающей как в манифестной, так и в инаппарантной формах, является IgM к вирусу краснухи. IgM появляется в первые дни заболевания, достигает максимального уровня на 2—3-й неделе и исчезает через 1—2 мес. IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем вирусоспецифические IgM, нарастают до максимума через месяц от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. В редких случаях (1—3%) эти антитела разрушаются и перестают выяв­ляться через 10—20 лет после перенесенной краснухи. У таких людей возможно повторное инфицирование, однако тогда болезнь всегда протекает субклини-чески. Вскоре после появления сыпи в крови инфицированного появляются и другие классы антител — IgA, IgD, IgE.

У зараженного плода вирусспецифические IgM начинают вырабатываться с 16—24 нед. (De Mazancourt A. et al., 1986). В отличие от взрослых, при врожден­ном инфицировании IgM могут персистировать в течение длительного време­ни (до года и дольше). Наряду с этим у ребенка с врожденной краснухой в тече­ние 1-го года жизни начинают продуцироваться специфические IgG (до 6-ме­сячного возраста циркулируют материнские IgG).

С целью ранней диагностики внутриутробного заражения для серологичес­кого анализа может быть использована кровь из пуповины, полученная путем кордоцентеза. Диагностика краснухи по результатам исследования крови плода во II триместре беременности была представлена в исследовании J.Tang и соавт. (2003). Вирус краснухи может быть выделен из околоплодных вод, вор­синок хориона, полученных от зараженных беременных женщин путем тран­сабдоминального амниоцентеза. Этот же материал используется для выявле­ния РНК вируса краснухи методом ПЦР. M.Tanemura и соавт. (1996) выявили РНК вируса краснухи в ворсинах хориона, АЖ и крови плода в 23 из 34 подоз­рительных случаях.

У детей с врожденной краснухой в возрасте до 1 мес. частота выделения вируса из отделяемого носоглотки, конъюнктивы, а также кишечника, мочи и спинно-мозговой жидкости составляет 84%, к концу 1-го года жизни — до 11%. В диагностике постнатальной краснухи широко используются методы, напра­вленные на выявление сероконверсии, нарастания титров специфических антител или же определение ранних IgM.

Группы лиц, подлежащих обследованию на краснуху

• Женщины, планирующие беременность, а также беременные с целью выявле­ния группы риска. Если женщина ранее не болела краснухой или она не может сказать, болела она краснухой или нет, необходимо исследовать уровень специфического IgG. В случае положительного результата риск инфицирования плода отсутствует. В случае отрицательного результата рекомендуется проведение вакцинации. При этом планируемую бере­менность необходимо отложить на 3 мес.

• Беременные с подозрением на инфицирование вирусом краснухи. Необходимо определение специфических IgM и IgG. Интерпретация результатов и действия врача представлены в таблице 4.9.

• Новорожденные с признаками врожденной краснухи. При подозрении на внутриутробное инфицирование вирусом краснухи необходимо исследо-

Внутриутробная инфекция 329

Таблица 4.9 Интерпретация результатов серологического исследования

вать уровень IgM в сыворотке крови новорожденного. Положительный результат анализа свидетельствует об острой инфекции. Диагноз может быть подтвержден, если в крови матери также выявляется положитель­ный титр IgM. В тех случаях, когда инфицирование произошло в I или II триместре беременности, IgM может не выявляться. Тогда о наличии инфицирования можно судить по динамике IgG. При наличии инфици­рования уровень IgG в первые месяцы жизни новорожденного растет. При отсутствии инфицирования IgG в крови новорожденного либо не выявляется (мать серонегативна), либо его уровень падает (элиминация материнских антител). Наличие специфических IgG у ребенка старше 6 мес. указывает на внутриутробное инфицирование. Ведение беременности

Во многих странах существует программа по обязательному обследованию женщин, планирующих беременность, на иммунитет к краснухе. Серонегатив-ных женщин рекомендуется вакцинировать за 2—3 мес. до предполагаемой бе­ременности. Если профилактика не проводилась, то обследование на иммуни­тет к вирусу краснухи проводится в начале беременности, при выявлении серо-негативных беременных (группа риска) — повторное обследование на 3—4-м месяце беременности (Foulon W, Naessens A., 1996). Беременная женщина, особенно относящаяся к группе риска, должна избегать любого контакта с больным экзантемной инфекцией. Констатация инфицирования беременной (обнаружение IgM или нарастание титра IgG в парных сыворотках) до 16 нед. беременности является абсолютным показанием для прерывания беременно­сти вследствие высокого риска пороков развития плода. Если пациентка отка­зывается от прерывания беременности, рекомендуется введение больших доз специфического антикраснушного иммуноглобулина. Этот Ig можно также вводить серонегативным беременным, имевшим контакт с больными красну­хой.

Если инфицирование произошло на более поздних сроках, целесообразно провести исследование IgM пуповинной крови (кордоцентез), вирусологичес-

кое или ПЦР-исследование АЖ или биоптата хориона. При подтвержденном заражении плода прерывание беременности желательно.

Для женщин, отказавшихся прервать беременность в сроке более 16 нед., мерой профилактики инфицирования плода также может быть введение спе­цифического антикраснушного иммуноглобулина.

1. Беременные с острой инфекцией не госпитализируются (высока опас­ность заражения окружающих), кроме госпитализации на роды.

2. Беременные с подозрением на краснуху или больные краснухой нужда­ются в изоляции от других беременных.

3. Обязательная вакцинация детей.

4. Женщинам репродуктивного возраста следует рекомендовать скрининг на антитела к краснухе с целью выявления восприимчивости к этому заболева­нию. Им следует проводить вакцинацию (обследование целесообразно и в том случае, если женщина была вакцинирована раньше, поскольку вакцинация в отдельных случаях бывает неэффективной).

5. Не вводить вакцины против краснухи во время беременности.

С 1969 г. в США и в странах Европы для вакцинации от краснухи использу­ется живая аттенуированная вакцина. С 1972 г. применяется комбинированная вакцина: корь — эпидемический паротит — краснуха (MMR). В России вакци­нация от краснухи входит в календарь обязательных профилактических приви­вок и осуществляется дважды — в 1 год и 7 лет. Девочкам пубертатного возраста рекомендуется третья прививка. Иммунитет к вирусу краснухи нужно исследо­вать у женщин, планирующих беременность, и у серонегативных беременных дважды за беременность (в начале беременности и после 16 нед. гестации) (Cutts F. et al., 1999). Особому риску инфицирования во время беременности подвержены серонегативные женщины, имеющие старших детей или работаю­щие в детских учреждениях. Их необходимо вакцинировать в первую очередь.

Вакцина от краснухи и трехвалентная ММR-вакцина не имеют противопо­казаний, обычно хорошо переносятся. Как и любую живую вакцину, вакцину от краснухи не следует вводить во время беременности, однако при случайной вакцинации беременность прерывать не следует (теоретический риск возмож­ных аномалий развития при вакцинации во время беременности составляет 0,5%) (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). Иммунитет после вак­цинации развивается у 90—95% привитых и сохраняется более 15 лет. Реинфек-ция после иммунизации возможна, но при этом заболевание протекает в суб­клинической форме, риск инфицирования плода ниже, чем у невакциниро-ванных женщин.

Пассивную иммунизацию специфическими Ig можно применять при кон­такте с краснухой при беременности во II и III триместрах, но ее эффектив­ность будет достаточной только при введении препарата до появления сыпи. Человеческий Ig вводят по 25 мл, курс лечения 3—5 инфузий. Пассивная имму­низация не может полностью предотвратить рождение детей с врожденными аномалиями развития, характерными для краснухи, поэтому предпочтение должно отдаваться активной иммунизации.

Дата добавления: 2014-12-16 ; просмотров: 1015 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Краснуха (Rubeola) — вирусная болезнь, протекающая в виде приобретен­ной и врожденной инфекции.

Приобретенная краснуха — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением размеров периферических лимфатических узлов, преимущественно затылочных и заднешейных, уме­ренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

Врожденная краснуха — хроническая инфекция с трансплацентарным путем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым по­рокам развития.

Исторические данные. Краснуха известна давно, однако как самостоятельное заболевание описана в 1834 г. В 1881 г. на Международном конгрессе в Лондоне утверждена в виде отдельной нозологической фор­мы. Выделение и идентификация вируса краснухи осуществлены под руководством Р. Parkman и Т. Weller в 1962 г.

Этиология. Вирус краснухи относится к таксономической группе тогавирусов (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы имеют сферическую форму, диаметр 60-70 нм, содержат РНК. Вирус нестоек в окружающей среде, устойчив к антибиотикам, хорошо переносит низкие температуры, при ультрафиолетовом облучении гибнет сразу. По антигенным свойствам все штаммы вируса краснухи представляют единый серотип.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с ти­пичной формой приобретенной краснухи, а также лица, переносящие типичные формы (стертые, бессимптомные и др.); дети с врожденной краснухой и вирусоносители.

Больной с приобретенной краснухой становится заразным за 7 сут. до развития первых клинических признаков болезни и может продолжать выделять вирус в течение 21 сут. после появления сыпи (особенно заразен больной краснухой первые 5 сут. с момента появления сыпи). У детей с врожденной краснухой вирус выделяется длительно — 1,5-2 года после рождения (с мокротой, мочой, калом).

Механизмы передачи: капельный (при приобретенной краснухе), ге­моконтактный (при врожденной).

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой (при приобретенной краснухе), трансплацентарный (при врожденной).

Восприимчивость детей к краснухе высокая. Дети первых 6 мес. жиз­ни не восприимчивы к краснухе при наличии у них врожденного имму­нитета. Однако краснухой могут заболеть новорожденные и дети первых месяцев жизни при отсутствии специфических антител.

Возрастная структура. Наиболее часто краснухой болеют дети возрасте от 2 до 9 лет.

Сезонность. Случаи краснухи наблюдаются в любое время года, с повышением заболеваемости в холодный период.

Периодичность. Краснуха нередко регистрируется в виде эпидемических вспышек с интервалом от 3-5 до 6—9 лет (диаграмма № 27-28)

Иммунитет после краснухи стойкий, пожизненный, вырабатывается после перенесения как манифестных, так и бессимптомных форм.

Патогенез. При приобретенной краснухе входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в лимфатических узлах. В дальнейшем, уже в инкубационном периоде, наступает вирусемия. С током крови вирус разносится в различные органы и ткани, в периоде высыпания отмечается поражение кожи (вирус краснухи распространяется в коже больных не



Диаграмма 27. Динамика заболеваемостью краснухой среди различных групп населения СПб (1992-2004 гг.)



Диаграмма 28. Динамика заболеваемостью краснухой детей различного возраста СПб (1992-2004 гг.)

зависимо от наличия экзантемы). Выделение вируса из слизи носоглотки, кала и мочи свидетельствует о генерализованном характере измене­нии при краснушной инфекции. С момента появления сыпи вирусемия заканчивается, в крови появляются вируснейтрализующие антитела.

При врожденной краснухе вирус попадает в эмбрион трансплацентарно, инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, что приводит в дальнейшем к хронической ишемии тканей и органов плода. Вирус вызывает нарушения митотической активности клеток, хромосомные изменения, приводящие к гибели плода или формированию у ребенка тяжелых пороков развития. Цитодеструктивное действие вируса резко выражено в хрусталике глаза и улитковом лабиринте внутреннего уха, следствием чего являются катаракта и глухота. Вирус краснухи поражает в первую очередь органы и системы организма, находящиеся в процессе формирования, в так называемом критическом периоде внутриутробного развития.

Критическими периодами являются: для головного мозга — 3-11-я неделя, для глаз и сердца — 4-7-я, для органа слуха — 7-12-я неделя.

Частота врожденных уродств зависит от сроков беременности: ин­фицирование вирусом краснухи на 3-4-й неделе беременности вызывает поражение плода в 60% случаев, на 9-12-й неделе — в 15%,на 13- 16-й неделе — в 7%. У больных с врожденной краснухой, несмотря на наличие в крови специфических противокраснушных антител, возбудитель может находиться в организме длительное время (2 года и более). Дан­ный факт подтверждает положение о врожденной краснухе как хронической инфекции.

· с изолированным синдромом экзантемы;

· с изолированным синдромом лимфаденопатии;

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

· выраженность синдрома лихорадки;

· выраженность синдрома интоксикации;

· выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

· с наслоением вторичной инфекции;

· с обострением хронических заболеваний.

«Малый» краснушный синдром (поражение органов зрения и слуха, сердца).

«Большой» краснушный синдром (поражение различных органом и систем организма).

Клиническая картина приобретенной краснухи. Типичная форма характеризуется наличием всех классических синдромов (экзантемы лимфаденопатии, катарального), цикличностью течения со сменой периодов — инкубационного, продромального, высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается от 11 до 21 сут. (чаще 16-20 сут.).

Продромальный период непостоянный, продолжается от нескольких часов до 1-2 дней. У больных детей наблюдаются умеренный синдром лихорадки — повышение температуры тела до субфебрильной, умерен­ный синдром интоксикации (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), умеренный катаральный синдром (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко — синдром поражения слизистых оболочек полости рта (мелко-пятнистая энантема на мягком нёбе, гиперемия нёбных дужек и задней стенки глотки), синдром лимфаденопатии (увеличение размеров и бо­лезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфатиче­ских узлов).

Период высыпания характеризуется появлением синдрома экзанте­мы на фоне клинических проявлений, наблюдавшихся в продромаль­ном периоде; продолжается 2-3 сут.

Сыпь появляется в 1 -2-е сутки, одномоментно, в течение суток пок­рывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи. Вместе с тем сыпь может быть довольно обильной и на сгибательных поверх­ностях, при этом места естественных сгибов, как правило, остаются сво­бодными от высыпаний. У всех больных отмечается сыпь на лице. Сыпь мелкопятнистая с ровными очертаниями, довольно обильная, блед­но розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпания отсутствует.

В ряде случаев отмечается своеобразная изменчивость сыпи: в 1-е сутки она может быть яркой, крупной, пятнисто-папулезной, похожей на коревую; на 2-е сутки элементы сыпи по морфологии похожи на скарлатинозные, располагаются в значительном количестве на сгибательных поверхностях; на 3-й сутки сыпь приобретает черты, характер­ные для типичной краснухи.

Полиаденит — постоянный признак краснухи. Характерно пораже­ние заднешейных, затылочных лимфатических узлов; возможно увеличение размеров околоушных, переднешейных, подколенных, подмы­шечных. Увеличение размеров лимфатических узлов обычно умеренное, иногда сопровождается незначительной болезненностью.

Лихорадка наблюдается непостоянно и выражена незначительно. Температура тела нормальная или субфебрильная (в ряде случаев по­вышается до 39 °С), сохраняется 1-3 сут.

Синдром интоксикации наиболее выражен у детей старшего возраста и подростков. Параллелизма между температурой тела и тяжестью интоксикации не наблюдается.

Катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхатель­ных путей обычно выражено умеренно или слабо и проявляется ри­нитом, фарингитом; может отмечаться конъюнктивит. Клинически наблюдаются сухой кашель, незначительные слизистые выделения из носа, отечность век, слезотечение, светобоязнь. В ряде случаев от­мечается изменение слизистых оболочек полости рта в виде слабой гиперемии, появления энантемы на мягком нёбе. Больные жалуются на неприятные ощущения при глотании (боль, сухость, першение, саднение).

Признаков поражения внутренних органов у больных с приобретен­ной краснухой, как правило, не наблюдается.

Период реконвалесценции (7-14 сут.) при краснухе протекает обыч­но благоприятно.

Приобретенная краснуха с изолированным синдромом экзантемы ха­рактеризуется наличием у больного кратковременной быстро проходя­щей мелкопятнистой сыпи.

При краснухе с изолированным синдромом лимфаденопатии отмеча­ется только увеличение размеров лимфатических узлов (затылочных, заднешейных и др.).

Стертую и бессимптомную формы краснухи выявляют в основном в очагах инфекции с помощью серологического метода — по нараста­нию титра специфических антител в динамике исследования в 4 раза и более.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы краснухи.

В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме (тем­пература тела нормальная, реже — субфебрильная, самочувствие ребен­ка не нарушено, симптомы интоксикации отсутствуют).

Среднетяжелая и тяжелая формы наблюдаются редко, в основном у детей старшего возраста, и характеризуются фебрильной температурой тела и выраженным синдромом интоксикации.

Течение (по характеру) приобретенной краснухи, как правило, гладкое. Повышение температуры тела и другие проявления болезни исчезают в течение 2-3 сут. Негладкое течение обусловлено развитием осложнений, наслоением вторичной инфекции, обострением хроничес­ких или сопутствующих заболеваний.

Осложнения при приобретенной краснухе возникают очень редко, Среди специфических осложнений встречаются артриты, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит, серозный менингит, менингоэнцефалит.

Особенности краснухи у детей раннего возраста. Дети в возрасте до 6 мес. не болеют при наличии врожденного иммунитета. При отсутствии у матери специфических антител ребенок может заболеть в любом возрасте. В случае заболевания беременной непосредственно перед ро­дами ребенок рождается с клиническими признаками краснухи.

Клиническая картина врожденной краснухи.

После рождения у больного с врожденной краснухой выявляют мно­жественные пороки развития:

— «Малый» краснушный синдром (триада Грегга) включает глухоту, катаракту, пороки сердца.

— «Большой» (расширенный) синдром врожденной краснухи прояв­ляется глубоким поражением головного мозга (анэнцефалия, микроце­фалия, гидроцефалия); пороками развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелу­дочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов); по­ражением глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия); пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба); пороками развития мочеполо­вых органов и пищеварительной системы; поражением органа слуха (глухота); гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальной пневмонией, миокардитом.

Опорно-диагностические признаки приобретенной краснухи:

— контакт с бальным краснухой;

— синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением размеров затылочных и заднешейных лимфатических узлов;

— температура тела нормальная или умеренно повышенная;

— катаральный синдром выражен умеренно.

Лабораторная диагностика. Используют вирусологический, се­рологический и гематологический методы исследования.

Вирусологический метод предусматривает выделение вируса крас­нухи из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи.

Серологический метод дает возможность определить наличие анти­тел к вирусу краснухи и выявить динамику иммунитета в течение пери­ода болезни. Используют следующие реакции: PH, РСК, РТГА, РИФ. Наибольшее практическое применение имеет РТГА. Обследование проводят дважды: в начале заболевания (1-3-е сутки) и через 7-10 сут. свидетельством того что, ребенок переносит краснуху, является увели­чение титра специфических антител в 4 раза и более.

Особую диагностическую ценность представляет определение в кро­ви специфических иммуноглобулинов; IgM (свидетельствуют об остроте процесса) и IgG (появляются в более поздний период заболевания и сохраняются в течение всей жизни).

В клиническом анализе крови: лейкопения, лимфоцитоз, увеличе­ние числа плазматических клеток, нормальная СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать приобретенную краснуху наиболее часто приходится с корью, скарлатиной, энтеровирусной экзантемой и аллергической сыпью.

Корь от краснухи отличается выраженной тяжестью, наличием ка­тарального периода и пятен Бельского-Филатова-Коплика, этапностью высыпания и пигментации. Сыпь при кори крупная пятнисто­-папулезная, при краснухе — мелкопятнистая.

Скарлатина отличается от краснухи морфологией и локализацией экзантемы. Сыпь при краснухе мелкопятнистая, располагается на не­измененном фоне кожи, покрывает лицо и носогубный треугольник, ягодицы. При скарлатине сыпь мелкоточечная, отмечается острый тон­зиллит с отграниченной гиперемией и регионарным лимфаденитом; ха­рактерна типичная динамика очищения языка; катаральные явления и конъюнктивит отсутствуют.

Энтеровирусная экзантема характеризуется острым началом, выра­женной лихорадкой и интоксикацией. Сыпь появляется позже, чем при краснухе. Энтеровирусной инфекции свойственны полиморфизм клини­ческих проявлений, повышение заболеваемости в весенне-летний период.

Аллергическая сыпь имеет преимущественно пятнисто-папулезный характер, с ургикарными элементами, характеризуется изменчивостью формы и величины, зудом.

Лечение. Больным краснухой рекомендуется постельный режим в острый период, затем — полупостельный еще в течение 3-5 сут.

Диета молочно-растительная, обильное питье.

Этиотропная терапия необходима при среднетяжелой и тяже­лой формах болезни. Используют виферон и другие рекомбинантные интерфероны (интрон А, роферон А и др.) по показаниям (все случаи врожденной краснухи с признаками активно текущей инфекции; при­обретенная краснуха, протекающая с поражением ЦНС).

Патогенетическая и симптоматическая терапия. При легких и среднетяжелых формах назначают симптоматические средства: нурофен для детей, коделак фито и др. При краснушных артритах приме­няют делагил (хлорохин), нестероидные противовоспалительные сред­ства (нурофен, диклофенак), антигистаминные препараты (лоратидин, супрастин, фенкарол). В качестве общеукрепляющих средств назнача­ют витаминно-минеральные комплексы: мультитабс, компливит актив (детям старше 7 лет по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1 мес.). Схемы этиопатогенетической и симптоматической терапии больных красну­хой в зависимости от степени тяжести представлены в таблице 15.

Таблица 15. Этиопатогенетическая и симптоматическая терапия больных краснухой

Уровень IgG	Уровень IgM	Интерпретация	Примечание
Отрица­тельный	Отрица­тельный	Инфицирования нет	В случае положительного титра IgM, сероконверсии или четырехкратного уве­личении титра IgG между парными сыворотками делается заключение о недавнем инфицировании беременной. Инфициро­вание плода может быть подтверждено обнаруже­нием IgM в крови из пуповины на сроке геста-ции более 16 нед.
Отрица­тельный	Положи­тельный	Возможна начальная стадия инфекции. При невысоком титре IgM (1:100) требуется повторное определение IgM и IgG через 1-2 нед.
Положи­тельный	Отрица­тельный	Большая вероятность ранее перенесенной инфекции. Требу­ется повторное определение IgG через 1—2 нед.
Положи­тельный	Положи­тельный	Большая вероятность свежей инфекции. Ппри невысоком титре IgM (1:100) требуется повторное определение IgM и IgG через 1—2 нед.

Тяжесть краснухи
Лечение	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Режим	Постельный — 3-4 дня, до нормализации температуры тела	Постельный — 4-5 дней, до нормализации температуры тела и исчезно­вения сыпи	Постельный — до нормали­зации темпе­ратуры тела и исчезновения сыпи
Диета	Молочно-растительная, обильное питье
Этиотропная терапия	Не проводится	Виферон	Виферон и другие рекомби­нантные интер­фероны
Патогенетичес­кая терапия	Не проводится	Жаропонижаю­щие препараты (нурофен для детей, парацета­мол)	Литическая смесь (аналь­гин, папаверин, пипольфен) Противосудо­рожные (реланиум, седуксен, диазепам)
Общеукрепляющая терапия — поливитамины с микроэлементами
Симптоматическая терапия:
при рините — раствор протаргола, пиносол и др.
при кашле — отхаркивающие средства (микстура с алтейным корнем, корень солодки, амброксол и др.), комбинированные средства (коделак фито)
Антибактериальная терапия — антибиотики назначают при наличии бак­териальных осложнений

Диспансерное наблюдение детей, перенесших краснушный энцефалит, проводится не менее 2 лет невропатологом и педиатром инфекционистом.

Профилактика. Больных с приобретенной краснухой изолируют до полного выздоровления, но не менее 5 сут. от начала заболевания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изолировать до 10 сут. от начала высыпания. В отдельных случаях (при наличии в семье, коллективе беременных) срок разобщения целесообразно продлить до 3 нед.

Воздействие на механизм передачи краснухи заключается в проветривании и влажной уборке комнаты, палаты, где находится больной.

Контактных детей в возрасте до 10 лет, не болевших краснухой, не разрешается направлять в детские учреждения закрытого типа (санатории, дома ребенка и др.) в течение 21 дня с момента разобщения с больным.

Специфическая профилактика. Используют живую ослабленную вакцину, а также комбинированные вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита — «MMR-II» (США), «Приорикс» (Великобритания). С целью профилактики врожденной краснухи следует вакцинировать непривитых девочек в возрасте 13 лет с последующей ревакцинацией серонегативных женщин не позднее 3 месяцев перед планируемой беременностью. Введение краснушной вакцины сопровождается выработкой у 95% иммунизированных специфических антител.

В случае контакта беременной с больным краснухой вопрос о сохранении беременности следует решать с учетом результатов серологичес­кого обследования в динамике и обязательным определением количест­венного содержания специфических иммуноглобулинов классов М и G. При наличии у беременной стабильного титра специфических антител контакт следует считать неопасным.