Для исследования периферического зрения используются периметрия

Если центральное зрение (функция колбочек) позволяет определить предмет, его форму, цвет, яркость, то периферическое зрение (функция палочек) дает возможность ориентироваться в пространстве. Обе эти функции не противопоставляются одна другой, а дополняют друг друга. Периферическое зрение в повседневной жизни человека играет большую роль, хотя обычно этого люди не ощущают. Чтобы убедиться в этом, достаточно сделать из бумаги две трубочки небольшого диаметра. Попробуйте пройтись по комнате с этими трубочками, плотно приставленными к глазам. Вы будете, как слепые, наталкиваться на предметы и не сможете ориентироваться в пространстве, хотя острота центрального зрения у вас останется прежней.

Исследование периферического зрения очень важно при многих заболеваниях. Например, понижение зрения в сумерках — безусловный признак гиповитаминоза А, не говоря уже о том, что оно наблюдается при глаукоме и многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.

Для суждения о периферическом зрении необходимо исследовать поле зрения. Под полем зрения понимают совокупность точек в пространстве, которые видит человек одним глазом при спокойном взгляде вперед, т. е. это есть все то, что видит глаз не только в центре, по и по периферии, если смотреть в одну какую-либо точку перед собой.

Для исследования поля зрения существует несколько методов. Самый простой из них, достаточно часто применяющийся в повседневной практике окулиста — контрольный метод (рис. 18).

Рис. 18. Контрольный метод исследования поля зрения.

Периметрию при всех методах всегда проводят отдельно на каждый глаз (монокулярно). Для этого второй глаз закрывают повязкой. При контрольном методе исследования больной может закрыть глаз своей рукой.

Контрольный метод. Больного сажают спиной к окну. Против него на расстоянии 30—50 см находится врач. Обследуемый и врач закрывают ладонью или повязкой разноименные глаза (если больной закрыл левый глаз, то врач — правый). Строго посредине между лицом больного и своим врач, показывая пальцы руки, продвигает их с периферии к центру. Рекомендуется слегка шевелить пальцами, так как периферическое зрение более чувствительно к прерывистым раздражениям, к движению. Как только обследуемый заметит движущиеся с периферии пальцы, он говорит об этом. Врач сравнивает, одновременно ли с ним обследуемый начал видеть пальцы. Конечно, у врача должно быть нормальное поле зрения. Обычно врач продвигает пальцы с 4 сторон: сверху, снизу, слева и справа. Вместо пальцев можно показывать белый кубик на черной палочке.

Контрольный метод исследования очень прост, не требует никакой аппаратуры, занимает немного времени, что тоже очень важно в условиях работы поликлиники. Но этот метод может дать только ориентировочное представление о действительном поле зрения больного. Когда необходимо более точное исследование поля зрения, прибегают к периметрии.

Рис. 19. Измерение поля зрения периметром Ферстера.

В Советском Союзе наиболее распространен периметр типа Ферстера. Он состоит из дуги шириной 7—8 см, до которой с наружной стороны, а иногда по ребру нанесены деления в градусах (рис. 19). Дуга имеет форму полуокружности, радиусом 30 см. Она закреплена в центре и может свободно вращаться. Таким образом, дуга во время вращения в своей точке фиксации на подставке описывает полусферу. Голова больного хорошо фиксируется особым приспособлением в таком положении, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги периметра. В центре дуги с внутренней стороны находится белый кружок, на который во время исследования должен смотреть больной. Внутренняя сторона дуги темная и без каких-либо пометок. Сзади дуги у точки ее фиксации помещается диск, по которому может свободно двигаться стрелка, соединенная с дугой. Эта стрелка показывает на диске в градусах, насколько повернута дуга. Чтобы глаз обследуемого находился действительно в центре описываемой дугой полусферы, подставку для подбородка поднимают или опускают до тед пор, пока полулунная вырезка на верхней части металлической палочки подставки для подбородка не будет плотно прилегать к нижнему костному краю орбиты. При исследовании левого глаза подбородок помещают в правую ложбинку, а при исследовании правого в левую. На второй глаз накладывают повязку.

Медицинская сестра находится перед больным, следя за тем, чтобы больной смотрел глазом только на белый кружок в центре дуги. Медицинская сестра перемещает палочку, на конце которой укреплена площадка с требуемым объектом, с периферии к центру. Палочку с объектом желательно перемещать не только плавно с периферии к центру дуги, но и совершать небольшие движения в перпендикулярном к ширине дуги направлении. Все внимание медицинская сестра должна обратить на глаз больного. Медицинская сестра должна заранее объяснить больному, что он должен сказать одно короткое слово «да» или «вижу» или даже стук-путь пальцем по столу в первый момент, когда он увидит, что с периферии что-то двигается. Тогда медицинская сестра перестает двигать объект и смотрит по дуге периметра, на каком градусе от центра дуги больной заметил объект.

Чаще всего пользуются объектом 3—5 мм 2 как белого, так и другого цвета. При сильно пониженном зрении можно пользоваться объектом 10 мм 2 . Обычно периметрия проводится в 8 меридианах. Полученные данные переносят на особую карту, где имеется схема полей нормального зрения как на белый цвет, так и на основные цвета (красный, синий, зеленый; рис. 20).

Рис. 20. Границы поля зрения.

Иногда бывает трудно отмечать на этой карте полученные данные. Можно рекомендовать следующий несложный прием. Карту ставят в центре дуги на то место, где находится кружок для фиксации взгляда. По какому меридиану будет стоять дуга периметра, по такому же меридиану и необходимо отметить полученные данные, т. е. на схеме поля зрения (либо на обычной бумаге) при этом методе периметрии поле зрения отмечают так, как видит его больной в пространстве. Дефекты в поле зрения, разницу между тем, что больной видит фактически, и тем, что он должен видеть, заштриховывают. В норме самое широкое поле зрения на белый цвет, несколько уже — на красный и синий, самое узкое — на зеленый цвет.

Дефекты в поле зрения называют скотомами (рис. 21 и 22).

Рис. 21. Выпадение половины поля зрения.

Рис. 22. Выпадение отдельных участков поля зрения — скотомы (заштрихованы).

Рис. 23. Ручной периметр.

Рис. 24. Проекционный периметр.

Рис. 25. Рисунок для определения слепого пятна.

Рис. 26. Исследование слепого пятна на кампиметре.

Иногда у больных, находящихся в стационаре на постельном режиме, приходится пользоваться ручным портативным периметром (рис. 23). В последнее время все более широко применяется проекционный периметр (рис. 24). Его устройство довольно сложно, но пользоваться им значительно легче.

Говоря о скотомах в поле зрения, необходимо напомнить, что существует физиологическая скотома. Этот дефект в поле зрения («слепое пятно Мариотта») соответствует месту выхода зрительного нерва из глаза. На диске зрительного нерва отсутствуют световоспринимающие нервные элементы. О существовании этой скотомы легко убедиться на следующем опыте (рис. 25). Необходимо закрыть правый глаз, а левым все время смотреть на кружочек. При приближении или отдалении рисунка от глаза на расстоянии приблизительно 30—25 см крестик исчезнет, так как на таком расстоянии изображение от него попадет на область диска соска зрительного нерва.

Для определения очень небольших скотом, находящихся в центральных отделах сетчатки (центральные скотомы), или вблизи (парацентральные), применяют метод, который называется кампиметрией.

Исследование слепого пятна на кампиметре производится следующим образом (рис. 26). Обычную черную доску или одеяло, натянутое на раму, помещают на расстоянии 1 м от больного. Голову больного устанавливают в специальную подставку. Один глаз закрывают повязкой. В центре доски помещают белый кружок, на который все время смотрит больной, а врач или медицинская сестра с периферии показывает темную палочку, на конце которой имеется белый объект величиной 1—2 мм 2 . Палочку передвигают от периферии к центру. То место, где обследуемый перестает видеть объект, отмечают мелом или вкалывают булавку. Так очерчивают дефект в поле зрения. Исследование слепого пятна начинает приобретать все большее значение при глаукоме, заболеваниях зрительного нерва и центральной нервной системы.

Исследование границы полей зрения при помощи периметрии

Все видимые объекты находятся в поле зрения человека. Исследование полей зрения входит в комплекс диагностики заболеваний зрительного нерва, сетчатки, глаукомы и других опасных патологий, которые могут закончиться полной потерей зрения. Периметрия также помогает контролировать развитие патологий и проверять эффективность терапии.

Что нужно знать о периметрии

Полем зрения называют пространство, которое распознает человек при фиксации взгляда и неподвижности головы. Если смотреть на определенный объект, помимо его четкого изображения, человек видит другие предметы, расположенные вокруг. Это называется периферическим зрением, и оно не такое четкое, как центральное.

Периметрия – офтальмологическое исследование, которое позволяет исследовать границы полей зрения через проекцию на сферическую поверхность. Различают кинетическую и статическую периметрию. Кинетическое исследование подразумевает использование движущегося объекта, а статическое – варьирование освещения объекта в одной позиции.

Исследование помогает проанализировать изменения поля зрения и определить локализацию патологического процесса (сетчатка, зрительный нерв, зрительные пути, зрительные центры в головном мозге). Чаще всего выявляют сужение полей зрения и выпадение некоторых участков (скотома).

Показания к периметрии:

• патологии сетчатки (разрывы и отслойки, дистрофия, кровоизлияния, ожоги, опухоли);
• диагностика патологий макулы, в том числе токсического поражения;
• выявление пигментного ретинита;
• болезни зрительного нерва (неврит, травмы);
• диагностика патологий зрительного пути и корковых центров при наличии новообразований, травм, инсульта, тяжелого нарушения питания;
• опухоль головного мозга;
• гипертоническая болезнь;
• черепно-мозговые травмы;
• признаки нарушения мозгового кровообращения;
• подтверждение глаукомы, отслеживание динамики процесса;
• проверка жалоб пациента (факторы аггравации);
• профилактическое обследование.

Периметрия противопоказана, если обследуемый находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, либо имеет психические заболевания. Процедура не вызывает никаких осложнений.

Что может исказить результаты периметрии:

• нависшие брови;
• глубокая посадка глазных яблок;
• опущение века;
• высота переносицы;
• воздействие раздражителя на крупные сосуды вблизи диска зрительного нерва;
• низкая острота зрения;
• некачественная коррекция;
• оправа очков.

Ложные дефекты поля зрения могут появляться также из-за особенностей строения лица и ширины зрачка. Чтобы исключить ложные дефекты, проводят повторное тестирование в той же программе. Чтобы наблюдение в динамике было достоверным, нужно соблюдать одинаковые условия проведения периметрии (размер объектов, освещение, время и цвета).

Как проводят периметрию

Для выполнения периметрии нужен периметр. Прибор бывает настольным, проекционным и компьютерным. Исследование проводят для каждого глаза отдельно, прикрывая второй повязкой. Пациент садится перед аппаратом и размещает подбородок на подставке, чтобы обследуемый глаз находился напротив фиксируемой точки, которая располагается в центре периметра. Врач встает сбоку и перемещает объект к центру по меридианам.

Пациент отмечает моменты, когда при взгляде на точку начинает видеть движущийся объект. Врач отмечает на схеме градусы точки, где объект был замечен. Объект продолжают двигать до фиксационной метки, чтобы проверить сохранность зрения на всем протяжении меридиана. Обычно исследуют 8 меридианов, но точные результаты дает анализ 12 меридианов.

Типы периметрии

Кинетическая периметрия использует движущиеся световые объекты-стимулы, которым задают определенную яркость. Их также называют стимулами заданной яркости. Врач перемещает объект по исследуемым меридианам. Точки, в которых объект становится видимым и невидимым, соединяют и получают границы между зонами, в которых пациент видит и не видит объект с заданными параметрами. Эти границы называют изоптерами, они ограничивают поле зрения. Результаты кинетической периметрии зависят от размера, яркости и цвета объекта-стимула.

Статическая периметрия гораздо сложнее, но дает больше информации о поле зрения. Тест позволяет определить вертикальную границу зрительного холма (светочувствительный участок поля). Пациенту показывают неподвижный объект, и врач меняет его интенсивность. Так устанавливается порог чувствительности. Статическую периметрию разделяют на пороговую и надпороговую.

При пороговой периметрии интенсивность объекта меняют постепенно, но всегда на одинаковую цифру до порога значения. Этот метод дает больше информации о зрительном холме, а надпороговая периметрия подходит для скрининга. Она предполагает использование объектов с характеристиками, которые близки к норме порогового значения в разных точках зрительного поля. Отклонение от этих значений может указывать на наличие патологии.

Компьютерная периметрия

При проведении исследования пациент фиксирует взгляд на одной точке. В хаотичном порядке начинаются возникать объекты с разной яркостью, при этом их скорость постоянно меняется. Замечая объект, пациент должен нажать на кнопку прибора. Компьютерная периметрия может занимать 5-20 минут (в зависимости от аппарата).

Разновидности периметрии

Периметрию проводят по нескольким разным методикам. Самым простым считается тест Дондерса, который позволяет оценить границы поля зрения. Пациента располагают в метре от врача и просят сфокусировать взгляд на носу обследующего. Пациент закрывает сначала один глаз, а доктор показывает различимый объект и проводит его в одном из меридианов. Здоровый человек замечает объект одновременно обоими глазами. Действие повторяют в 4-8 меридианах, чтобы ориентировочно определить границы поля зрения. Обязательным условием теста Дондерса является сохранность границ.

Для изучения центрального поля используют тест Амслера – еще более простой метод обследования. Тест дает возможность оценить зону до 10° от центра поля зрения. При диагностике используют решетку из горизонтальных и вертикальных линий, где в центре имеется точка. Пациент должен зафиксировать взгляд на точке с расстояния в 40 см. Признаки патологии по тесту Амслера: искривление линий и возникновение пятен. Метод незаменим при первичной диагностике патологий макулы.

Исследовать центральное поле зрения можно при помощи метода кампиметрии. Пациент должен закрыть один глаз и зафиксировать взгляд на черной доске, расположенной в метре. Доска (1×1 м) имеет в центре белую точку. По исследуемым меридианам водят белые объекты разного диаметра (1-10 мм) пока те не исчезают. Скотомы отмечают сначала на доске, а результаты переносят на бланк.

В теории результаты разных методов должны совпадать, но на практике движущиеся объекты просматриваются лучше, чем стационарные. Особенно это заметно в зонах с дефектами, что называется феноменом Риддоха.

Использование цветов

В зависимости от качества зрения используют разные по диаметру объекты. При нормальном зрении применяют объекты в 3 мм, а при низком – от 5 до 10 мм. На периферии сетчатки светоощущение отсутствует, край воспринимает только белый. По мере приближения к центру появляется синий, красный, желтый и зеленый. В центре различимы все цвета.

Границы полей зрения при использовании белого объекта:

• кнаружи – 900;
• вверх – 50-550;
• вверх и наружу – 700;
• вверх и внутрь – 600;
• внутрь – 550;
• вниз и внутрь – 500;
• вниз – 65-700;
• вниз и наружу – 900.

Возможны колебания от 5 до 100 единиц. Исследование на другие цвета осуществляется аналогично, но с цветными объектами. Пациент отмечает не момент появления объекта, а момент распознавания цвета. Нередко изменения на белый цвет не обнаруживаются, но выявляют сужение на другие цвета.

Нормальные показатели периметрии

Поле зрения можно представить в виде трехмерного зрительного холма. Его основание – границы поля, а высота холма определяет степень светочувствительности отдельных участков сетчатки. В норме высота уменьшается от центра к периферии. Чтобы упрощать анализ, результаты периметрии отображают в виде карты на плоскости. Участки глазного дна на такой карте представлены так, что нарушения в нижних отделах сетчатки отражаются изменениями в верхних.

Центр поля зрения (точка фиксации) – фоторецепторы центральной ямки. Поскольку диск зрительного нерва не содержит светочувствительные клетки, на карте он представлен «слепым» пятном. Его еще называют физиологической скотомой или пятном Мариотта. Слепое пятно располагается в наружной части поля в горизонтальном меридиане (10-20° от центра поля). В норме также могут быть выявлены ангиоскотомы, то есть проекции сосудов сетчатки, которые связаны с пятном Мариотта и по форме напоминают ветви дерева.

Нормы периферических границ:

• верхняя – 50°;
• нижняя – 60°;
• внутренняя – 60°;
• наружная – меньше 90°.

Какие результаты периметрии указывают на патологии

Основные показатели нарушений при периметрии – сужение полей зрения и скотомы. В зависимости от степени поражения зрительного пути характеристики сужения поля будут отличаться. Изменения могут быть односторонними или двухсторонними, а также концентрическими и секторальными. Концентрические изменения наблюдаются по всем меридианам, а секторальные – на конкретном участке при нормальных границах на всем остальном протяжении.

Дефекты, которые расположены в каждом глазу в одной половине поля, называются гемианопсией. Данное состояние разделяется на гомонимное и гетеронимное. Гомонимная гемианопсия – выпадение с височной стороны в одном глазу и с носовой в другом. Гетеронимная гемианопсия – симметричное выпадение носовых или теменных половин поля в обоих глазах.

Типы гемианопсии по размерам выпадения:

• полная (выпадение всей половины);
• частичная (сужение некоторых зон);
• квадратная (изменения в верхних или нижних квадрантах).

Скотомой называют область выпадения в поле зрения, которая окружена сохранной зоной, то есть не совпадает с периферическими границами. Такие выпадения могут принимать любую форму и располагаться в любой области (центр, пара- и перицентральная зоны, периферия).

Различимые пациентом скотомы называют положительными. Если выпадение обнаруживается только во время обследования, оно считается отрицательным. Пациенты, страдающие от мигрени, отмечают возникновение мерцающей скотомы. Она появляется внезапно, имеет кратковременный характер и перемещается в поле зрения.

Виды патологических скотом:

• относительная (снижение чувствительности, при котором определяются только большие и яркие объекты);
• абсолютная (полное выпадение зоны поля).

Парацентральные скотомы Бьеррума могут указывать на развитие глаукомы (повышенное внутриглазное давление). Такая скотома дугообразно окружает центр поля, а потом увеличивается и сливается с ним. Скотома появляется при повышении внутриглазного давления, а при снижении может полностью исчезать. На поздней стадии глаукомы выявляют две скотомы Бьеррума, соединенные между собой.

Доступность и стоимость периметрии

В разных медицинских учреждениях расценки на периметрию могут сильно отличаться. В поликлиниках, где используют старое оборудование, средняя цена на исследование полей зрения составляет 300 рублей. Обследование на современном компьютерном периметре может обойтись пациенту в 1500 рублей.

Периметрия остается эффективным методом диагностики многих офтальмологических нарушений, поэтому она доступна в большинстве государственных и частных медицинских учреждений. Процедура безболезненна и безопасна, поэтому нельзя отказываться от обследования, если имеются подозрения на глаукому, патологии сетчатки или нарушения в работе головного мозга.

Исследование поля зрения

О поле зрения или периферическом зрении судят по границам пространства, которое способен видеть неподвижный глаз при неизменяющемся положении головы и туловища. Определяют поле зре­ния с помощью различных сдособов. Наиболее простыми являются контрольный способ, ПЕРИМЕТРИЯ и кампиметрия. Все они относятся к субъективным способам исследования.

При проведении периметрии и кампиметрии от ребенка требует­ся длительное общее внимание, зрительное сосредоточение, поэто­му эти методы можно использовать при обследовании только детей школьного возраста. Контрольный метод можно применять у дошколь­ников. При этом надо иметь в виду, что у детей дошкольного возраста границы поля зрения примерно на 10° уже, чем у взрослых.

Opиентировочно исследовать поле зрения можно у детей с четырех-пятимесячного возраста т.е. со времени установления у них устойчивой фиксации. Совершая колебательные движения ведут объект от периферии к центру поля зрения и отмечают момент возникновения следящих движений (рис. 4.).

Контрольный способ дает возможность исследуемому сравнить поле зрения исследуемого со своим полем зрения. Этот метод не точный, но он имеет то преимущество, что может быть осуществлен в обычных условиях. Выполняется он следующим образом. Исследуемый и исследующий располагаются друг против друга на одном уровне на расстоянии 50-70 см. Исследуемый глаз должен фиксировать расположенный против него глаз врача, который в свою очередь фиксирует исследуемый глаз. Вторые глаза у пациента и врача закрываются. Врач перемещает объект, например, карандаш, в плоскости, расположенной перпендикулярно к зрительной линии на половине расстояния между ним и пациентом. Движут объектом по вертикальному меридиану от периферии к центру или наоборот. Таким же образом определяют поле зрения с носовой стороны. Что касается горизонтального меридиана с височной стороны, то границу поля зрения в этом меридиане рекомендуется опреде­лять движением объекта из-за уха.

Рекомендуют придерживаться однообразия при осуществлении исследования. Пациента просят отметить момент появления в его поле зрения объекта кратким словом, например, «да» иди «вижу». Сравнивают данные исследуемого со своими данными.

Рис. 4. Ориентировочное определение границ

Периметрия осуществляется с помощью периметра, который может представлять собой полуокружность, или четверть окружности, или полусферу. В центре периметра имеется метка, которую должен фиксировать исследуемый глаз. На наружной сторо­не дуги или полусферы периметра имеются метки, обозначающие расстояние от точки фиксации в градусах (5°, 10°, 15°,…90°). Объектами для периметрии служат метки в виде кружка белого цве­та или цветные диаметром I, 3, 5, 10 мм. Для результатов исследования очень важно, чтобы во время исследования поверхность дуги периметра, обращенная к исследуемому глазу, была освещена равномерно, а глаз и голова исследуемого оставались неподвижны­ми. Периметрический объект может подаваться на поверхность ду­ги в вида светлых пятен определенного размера и цвета с помощью специальных устройств. Периметры с такими устройствами называ­ются проекционными.

Дуговой периметр предложен Aubert и Forster (1857) Принцип: предъявление объектов по дуге, которая представляет из себя часть полусферы, радиус ее составляет 33,3 см, в центре полусферы расположен исследуемый глаз, а фиксационная точка находится в середине этой дуги. Дуговые периметры выпускались серийно в разных странах более 100 лет, и они иногда используются еще в клинической практике.

Основы сферопериметра разработаны к концу 19 века, но реализованы только в середине 20 столетия (Гольдманом, 1945).

Принципы периметрии. Поле зрения человека исследуется монокулярно. Размеры поля зрения нормального глаза определяются границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, и конфигурацией соседних с глазом частей лица Основные ориентиры поля зрения — точка фиксации и слепое пятно (fovea ctntralis и диск зрительного нерва) Обследуемый фиксирует глазом точку в пространстве и отмечает появление или исчезновение объекта в поле зрения

Периферической границей поля зрения будут все точки в пространстве, в которых пациент видит объект, при их соединении получаем изоптеру т. е. границу одинаковой светоразличительной чувствительности сетчатки. Изменяя яркость предъявляемого объекта и его величину, возможно получить распределение светоразличительной чувствительности сетчатки в поле зрения (количественная периметрия). По способу предъявления объекта периметрию подразделяют на кинетическую и статическую.

Методика периметрии. При исследовании поля зрения с по­мощью наиболее простых, настольного или ручного, периметров ис­следуемого усаживают спиной к окну. Его подбородок устанавли­вается на подбороднике таким образом, чтобы зрачок исследуемо­го глаза занял положение против фиксационной метки. Подглазник должен располагаться на уровне нижнего края глазницы. Второй глаз выключается путем наложения на него легкой повязки или специального окклюдора. Исследующий располагается прямо против пациента таким образом, чтобы видеть положение исследуемого глаза. Периметрический объект передвигается от периферии к цент­ру или наоборот в различных меридианах. Рекомендуется периметрию осуществлять не менее, чем по 4-м направлениям (8 радиусам): горизонтальному, вертикальному и двум косам. Более точные дан­ные получают повторением исследований по меридианам через каждые 15°. Скорость движения объекта по дуге периметра должна быть равной, приблизительно 20 мм в секунду. В случае исследования поля зрения на цвета цветные объекты должны подаваться вразбив­ку. При этом исследуемого предупреждают, что в момент появления в его поле зрения объекта в виде пятна неопределенного серого цвета он произносит краткое «да» или «вижу», а в следующий мо­мент, когда объект примет окраску, называет цвет. Периметричес­кий объект в обязательном порядке продолжают двигать к центру. В случае наличия скотомы видимость объекта на определенном уча­стке исчезает.

Результаты периметрии наносят на схему поля зрения с учетом меридиана (радиуса) исследования и расстояния объекта от точки фиксации. Если отсутствуют бланки полей зрения, результат иссле­дования можно записать в виде цифр, обозначающих в градусах по­ложение объекта на линиях схемы радиусов исследования. Следует обозначить при этом носовую и височную сторону поля зрения. При записи, а также при анализе результатов периметрии поле зрения правого глаза располагается перед исследователем справа, а поле зрения левого глаза — слева; при этом височные половины поля зрения обращены наружу, а носовые — внутрь. Для наглядности на схеме разницу между границей поля зрения исследуемого и нормой густо заштриховывают. На схеме записывают фамилию исследуемого, дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта, тип периметра.

Рис. 5. Бланк для исследования полей

зрения по Гольдману.

При исследовании лиц с высокой остротой зрения рекомендует­ся применять объект диаметром до 3 мм. Для выявления мелких де­фектов и незначительных сужений поля зрения проводят периметрию объектом I мм в диаметре. В случаях значительного снижения зре­ния пользуются объектами большей величины. При зрении, равном светоощущению, поле зрения исследуют на периметре, в котором в качестве объекта служит лампочка, передвигаемая по её дуге; име­ется приспособление для изменения её яркости, размеров и цвета светящегося пятна, точкой фиксации служит также лампочка. Но ею может быть и палец больного, установленный в этой точке. У таких больных периметрия может быть выполнена на обычном настольном или ручном периметре с использованием в качества объектов карманного фонаря, электрического офтальмоскопа или пламени свечи.

Периметрия у лежащих больных выполняется с помощью порта­тивного складного ручного периметра.

Наиболее точные результаты периметрии можно получить с помощью автоматических (компьютерных периметров). В настоящее время разработан и сертифицирован первый отечественный автоматический периметр Периком, который отвечает всем требованиям компьютерной периметрии.

Автоматический статический периметр «Периком» — автоматический сферопериметр, который имеет два варианта исполнения: с персональным компьютером и без персонального компьютера. Первый вариант в практической деятельности значительно удобнее, так как позволяет создать архив и при повторных исследованиях выполнять статистическую обработку данных поля зрения. Радиус полусферы составляет 30 см. Во время исследования предъявляется одиночный стимул, производимый точечным источником света — зеленым светодиодом (L = 555-565 нм). Последние встроены в полусферу и там жестко фиксированы, образуя сеть, в пределах которой возможно исследование поля зрения. Суммарно, включая центр (ЦПЗ) и периферию (ППЗ), прибор позволяет тестировать поле зрения пациента по 206 точкам: 150 — в области 25° от точки фиксации и 70 — в диапазоне от 25° до 80°. Фоновая поверхность -серая; подсветка фоновой поверхности: 0,0002; 1; 10 кд/м2. Разрешающая способность в области ЦПЗ составляет 6°, а ППЗ — 15°. Диаметр величины предъявляемого объекта равняется 2,25 мм, яркость его варьирует в диапазоне от 0,32 до 1000 кд/м2. При тестировании ЦПЗ у гиперметропов и пресбиопов производится коррекция для близи. Предполагается острота зрения у пациента на исследуемый глаз не менее 0,1. Возможна фиксация взора центральная и парацентральная (при центральной скотоме), а также автоматическая проверка положения глаза по слепому пятну.

Процедура исследования разбивается на три фазы:

1. Определение и измерение порога световой чувствительности.

2 Обнаружение надпороговых дефектов поля зрения.

3. Оценка выявленных дефектов.

До фазы определения порога световой чувствительности очень важно провести обучение пациента, что позволяет исключить ошибочные ответы. Исследователь должен быть уверен в том, что пациент понимает требования, предъявляемые в ходе проводимой процедуры.

Порог (порог дифференциальной световой чувствительности) определяется при ряде заданных положений стимулов, причем выбираются такие их положения, что вероятность исследования нормальной области поля зрения (сетчатки) является очень высокой.

В приборе реализован принцип надпороговой периметрии. Стратегия определения дефекта следующая: если предъявляемый стимул пропущен при 0,6 log ед. яркости (6 аВ) надпорогового уровня, то выполняется повторное испытание. Если он дважды пропущен при этом уровне, то дефект принимается, и дальнейшее тестирование выполняется при максимальной яркости стимула, что позволяет отличать относительные дефекты (скотомы) в поле зрения от абсолютных. Таким образом, имеется уже частичная оценка дефектов в поле зрения пациента, включенная в фазу обнаружения.

Оценка глубины относительных дефектов, найденных в фазе обнаружения, выполняется в двух классах интенсивности предъявляемого объекта (по 0,6 log ед. каждый). Следовательно, они находятся суммарно в трех классах, указывающих интенсивность дефекта:

класс I — 0,8 -1,2 log ед. (относительная скотома 1 уровня);

класс II — 1,4 — 1,8 log ед. (относительная скотома II уровня);

класс III — > 2,0 log ед. (абсолютная скотома).

После разбиения дефектов по классам проводится количественная оценка по дефициту площади поля зрения. Дефицитом площади является количество невидимых точек, выводимых в процентном отношении к общему числу предъявленных точек в той или иной области поля зрения.

«Периком» позволяет проводить исследование поля зрения у пациента в режимах быстрого (30%), сокращенного (70%) или полного объема (100%). Всего предлагается 12 периметрических тестов. Возможно проведение исследования в отдельных квадрантах. Результаты исследования архивируются и представляются в виде бланков стандартной формы с изображением зон «норма» и «патология» 3-х уровней, а также таблицы результатов. Архивные данные сопоставляются с последним исследованием и статистически обрабатываются.

Исследование периферического поля зрения, периметрия

Периметрия — это метод определения поля зрения. Периферическое зрение значительно объемнее центрального, поэтому его сложнее оценить количественно. Вследствие субъективной природы ответов пациента делают попытки стандартизировать многие аспекты тестирования для максимального устранения переменных величин. Несмотря на это, при интерпретировании дефектов ПЗ необходимо принимать в расчет надежность ответов больного.

Цель исследования ПЗ заключается в определении наружных границ зрительного восприятия периферической сетчаткой, а также различных качеств зрения в этой области. Интерпретация данных ПЗ важна в диагностике заболеваний, локализации их в зрительных путях между сетчаткой и затылочной корой мозга, регистрации прогрессирования, стабильности или ремиссии заболеваний. Поэтому необходимы повторные исследования поля зрения с диагностической целью и для оценки эффектов терапии.

Поле зрения чаще исследуется четырьмя методами: конфронтацией, периметрией, на сетке Амслера и на тангенциальном экране.

Ориентировочную скрининговую оценку поля зрения можно провести простым и общедоступным контрольным (конфронтационным) методом исследования.

Для этой формы проверки ПЗ не требуется специальных инструментов. Этот метод позволяет приблизительно определить ПЗ больного. При его выполнении сравнивают нормальное поле зрения врача с полем зрения пациента. Врач усаживает больного напротив себя спиной к свету на расстоянии 1,0 м. Лица больного и врача располагаются на одном уровне. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз врача. Поскольку врач и больной смотрят друг другу в глаза, любое нарушение фиксации легко выявляется.

В качестве мишени можно использовать небольшой объект, например карандаш, или более крупный, обычно один, два или четыре пальца (больной должен идентифицировать число пальцев при фиксированном прямо взоре) или всю кисть руки. Мишень располагают на середине расстояния между больным и врачом. Исследователь вначале помещает мишень вне границ ПЗ в любом из меридианов, т.е. вне видимости тест-объекта для пациента и врача. Затем исследователь медленно и плавно от периферии к центру с разных сторон перемещает кисть руки, слегка шевеля пальцами. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Врач сравнивает это с моментом, когда он сам замечает объект. Исследование проводят в 8 равнорасположенных меридианах на 360°, либо врач показывает мишень в одном из четырех квадрантов периферического поля зрения.

При тщательном исследовании могут быть выявлены слепое пятно и фокальные скотомы. Этим методом выявляют значительные сужения границ и грубые дефекты в поле зрения. Тест может выявить значительные изменения в поле зрения, связанные с заболеваниями глаз, такими как хориоретинит, отслойка сетчатки; аномалиями зрительного нерва, например при далеко зашедшей глаукоме, или внутричерепными заболеваниями, такими как опухоль мозга, ишемическое повреждение или кровоизлияние в него.

Могут встречаться тонкие (неуловимые) формы правосторонней или левосторонней гемианопсии, которые выявляются при одновременном предоставлении мишеней с обеих сторон по средней линии. Для выполнения такого одновременного конфронтаиионного тестирования исследователь держит обе руки на периферии с каждой стороны. Больной должен определить, с какой стороны (справа, слева или с обеих) исследователь периодически покачивает пальцами. Удивительно, но больной с небольшой левосторонней гемианопсией еще может определить пальцы одной руки с левой стороны и не способен увидеть их (слева), когда исследователь одновременно покачивает пальцами обеих рук с двух сторон. Эти данные указывают на частичное или относительное невнимание к левой стороне, когда обе стороны равно и одновременно стимулируются.

Точное определение границ поля зрения проводят инструментальными методами. К ним относятся кампиметрия — метод исследования поля зрения на плоской поверхности и периметрия — метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности.

Кампиметрия в настоящее время имеет ограниченное применение, ее используют для выявления патологии центральных участков поля зрения в пределах 30-40° от центра.

Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым является настольный периметр Ферстера. Это дуга в 180°, покрытая изнутри черной матовой краской, имеющая на наружной поверхности деления на градусы — от 0° в центре до 90° на периферии.

Для исследования применяют белые или цветные объекты из бумаги, закрепленные на концах длинных стержней. Кружки из бумаги имеют различный диаметр. Для определения наружных границ поля зрения пользуются белым объектом d = 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения используют белый объект d = 1 мм. Цветные объекты имеют d = 5 мм.

Каждый глаз тестируется отдельно. Наибольшая чувствительность отмечается в фовеа и она представлена наибольшей остротой зрения центральной фиксации. Острота зрения быстро снижается по мере движения объекта от центра желтого пятна. В центральной зоне сетчатки расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток, связанных с большей частью (83%) зрительной коры. Цветные объекты представляют меньшие стимулы для сетчатки, чем белые. Следовательно, объект должен быть слишком мал, чтобы его определяли рецепторы периферии сетчатки, но достаточным для исследования центрального поля зрения в 10-15° от фовеальной фиксации.

Качественная (квалитативная) периметрия — это метод определения дефекта ПЗ и первая скрининговая фаза обследования при подозрении на глаукому.

В проекционных периметрах на дугу или внутреннюю поверхность полушарового периметра (сферопериметра) проецируется световое пятно. Можно использовать тест-объекты различной величины, яркости и цвета. По мере уменьшения размеров объекта зона, в которой он может восприниматься, сокращается, так что при их регистрации на тестовом бланке получаются все уменьшающиеся окружности, называемые изоптерами. Изоптеры, следовательно, напоминают контурные линии на карте, включающие зону, в которой различим объект определенного размера.

Это позволяет проводить количественную (квантитативную) периметрию. При этом используют два объекта разных размеров, но количество отраженного света от них одинаковое. Такая методика позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний, при которых изменяется поле зрения.

Различают кинетическую и статическую периметрию.

Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой тестируемый объект плавно или ступенчато перемещается в пространстве по поверхности периметра от периферии до центра по радиусам окружности или наоборот. Границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения либо используют критерий его исчезновения.

Для точного исследования ПЗ необходимо специальное оборудование, такое как периметр Гольдмана. Периметрия, проводимая на нем, — это кинетическое тестирование. Пациент определяет появление двигающегося постоянного надпорогового тестового объекта из зоны неразличения в поле зрения. Минимальный объект I имеет площадь 0,25 кв мм, максимальный V объект — 9,8 мм2. Освещенность варьирует от 32 до 1000 апостильбов.

Независимо от того, с помощью какой модели периметра исследуется поле зрения, необходимо придерживаться следующих правил:

1. поле зрения каждого глаза исследуется поочередно, второй глаз надежно закрывают с помощью повязки, не ограничивающей поле зрения исследуемого глаза;
2. исследуемый глаз должен располагаться точно напротив фиксационной метки в центре дуги (полусферы) периметра и в ходе периметрии постоянно фиксировать центральную метку;
3. перед началом исследования нужно тщательно проинструктировать пациента, показать фиксационные и подвижные метки, объяснить, какие ответы от него ожидают;
4. исследование следует проводить как минимум по 8, а лучше — по 12 радиусам окружности;
5. если исследуется поле зрения на цвета, то периферическая граница его отмечается не в тот момент, когда пациент впервые заметил метку, а тогда, когда он уверенно различает ее цвет.

Результаты исследования поля зрения заносят на стандартные бланки. На них обозначены нормальные границы поля зрения для каждого глаза. Для регистрации результатов периметрии разработаны различные схемы. Чаще используются схемы в виде пары округлых фигур с 10 концентрическими окружностями: две первые на расстоянии 5-10° от центра и далее через каждые 10°. Окружность пересечена 12 меридианами с угловыми интервалами в 15°. В височных половинах полей зрения в 15° от центра на горизонтальном меридиане обозначаются физиологические скотомы соответственно проекции диска зрительного нерва. Иногда на схемах отмечают границы усредненного нормального поля зрения и, очертив границы по результатам кинетической периметрии, заштриховывают те участки поля зрения, которые у пациента оказались «выпавшими», т. е. с отсутствующей или сниженной световой чувствительностью.

Сужения полей зрения, или скотомы, выявленные у пациента, заштриховывают.

Сейчас все шире внедряется статическая (без движения) периметрия — исследование поля зрения с помощью неподвижных тестовых объектов, появляющихся в различных участках поля зрения, величина и яркость которых меняется. Момент различения светового пятна пациентом фиксируется прибором. Таким образом определяется световая чувствительность различных отделов сетчатки.

При исследовании поля зрения необходимо знание некоторых параметров: освещенность — это интенсивность или «яркость» светового стимула; апостильб (asb) — единица освещенности; децибел (dbl) — неспецифическая единица освещенности, основанная на логарифмической шкале.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Исследование периферического поля зрения, периметрия» – статья из раздела Офтальмология

Периметрия: как делается, расшифровка, нормальные показатели

Когда человек начинает замечать сужение полей зрения или у него обнаруживают общие заболевания, так или иначе влияющие на орган зрения, глазной врач или специалист иного профиля назначает периметрию.

Давайте подробно разберемся,что собой представляет процедура и что она определяет.

В каких случаях требуется?

Чаще всего поле зрения страдает при таких заболеваниях:

• Патологические процессы в зрительном нерве: травма, неврит.
• Глаукома в любой стадии развития.
• Отслойка сетчатки, кровоизлияния и новообразования в ней.
• Травмы мозга.
• Новообразования ЦНС.
• Рассеянный склероз.
• Нарушение кровообращения мозга.
• Гипертония.
• Профилактические осмотры (например, для водителя).

Как проводят периметрию

В зависимости от того, каким именно устройством осуществляют процедуру, техника исследования полей зрения отличается.

Обследование периметром

Сначала проводят исследование к белому цвету:

1. Пациента просят присесть рядом с прибором спиной к источнику света. Подбородок помещается на подставку аппарата. Один глаз закрывается повязкой-заслонкой, а другой глядит на белую метку, размещенную в центральной части периметра. Именно на эту точку человеку придется смотреть всю процедуру.
2. По прошествии нескольких минут, выделенных на привыкание, пациента информируют, что он фиксирует взгляд на неподвижной метке, а после того, как заметит на периферии движущуюся точку, нужно сказать об этом специалисту.
3. Доктор начинает перемещать метку по меридианам в направлении с периферии к центральной части, а исследуемый дает знать, когда он видит предмет.
4. Врач поворачивает прибор поочередно на 45˚ и 135˚.
5. С другим глазом проводят такие же действия, как с первым.

По завершении обследования специалист создает схематическое изображение полей зрения человека.

Затем осуществляется периметрия с помощью цветных меток.

1. Исследуемый не должен знать о том, с каким именно цветом ему проведут процедуру. Поэтому во время обследования человеку нужно не только отметить метку, но и правильно определить ее окраску.
2. После этого на схематическом изображении полей зрения ставят указание границ. Если пациент ошибается с цветом, метка двигается дальше, пока специалист не получит правильный ответ.

Чаще всего используются предметы красного, желтого, зеленого и синего цветов. Процедура совершается с 8 меридианами и интервалом 45˚ либо 12 меридианами и 30˚.

Исследование с помощью компьютера

• Пациент усаживается около аппарата. На 1 глаз устанавливается заслонка, подбородок кладется на подставку.
• Предметы хаотично двигаются на мониторе, а пациент, увидев объект, должен нажать на кнопку мыши.

Компьютерная периметрия глаза занимает больше времени – около 5-10 минут. Суть процедуры состоит в том, что яркость и размер статичного объекта постоянно изменяются. Исследование определяет чувствительность сетчатой оболочки к цвету в любых ее зонах.

Что может помешать получить корректные данные:

• Птоз верхнего века;
• Нависание бровей в зрительную зону;
• Глубоко посаженные глаза;
• Наличие высокой переносицы.

Если у человека имеются подобные признаки, рекомендуется пройти обследование при помощи компьютерного устройства и периметра. Это позволит получить более точные результаты.

Показатели периметрии: норма или отклонение?

Интерпретация результатов зависит от того, насколько они отличаются от нормальных значений, и прибора, которым проводилось исследование.

• Границы поля зрения по отношению к белому цвету, выполненные периметром:

Кнутри – 55˚.

• Нормальные показатели при проведениикомпьютерной периметрии:

Считается, что самый большой размер полей зрения существует для синего цвета, а наименьший – для зеленого. Это объясняется разницей их длины волны.

Средние значения полей зрения на цвета такие:

Кверху: 50˚ – на синий, 40˚ – красный, 30˚ – зеленый.

Книзу: 50 – синий; красный – 40˚, 30˚ – зеленый.

Кнаружи: 70˚, 50˚, 30˚соответственно.

Расшифровка результатов

Получив данные периметрии, каждому хочется понять, отличаются ли они от нормы или все в порядке. Что делать, если запись к врачу не скоро, а узнать очень хочется?

• При нарушении периферического зрения на желтый и синий цвета можно предполагать, что имеется патология в сосудистой оболочке глазного яблока.
• На красный и зеленый цвет – повреждение зрительного тракта, несущего импульс от сетчатки к коре головного мозга.
• При равномерном сужении границ периферического зрения со всех направлений чаще всего происходит поражение сетчатки в виде пигментной дегенерации либо патологии зрительного нерва.
• Если наблюдается симметричное выпадение границ в 2 глазах, можно предполагать развитие новообразования или кровоизлияния в зрительных путях или головном мозге.
• Носовое сужение границ поля зрения – верный симптом глаукомного поражения глаза.
• Наличие скотом может говорить о появлении патологического очага в сетчатой оболочке или зрительном тракте.

Бывает, что во время процедуры исследуемый вдруг начинает видеть кратковременные выпадения участков полей зрения, а при зажмуривании – яркие линии, которые уходят с центральной зоны на периферию. Подобные мерцательные скотомы свидетельствуют о спазме сосудов мозга, которые требуют приема спазмолитиков.

Стоимость исследования напрямую зависит от того, каким именно аппаратом проводится процедура и регион, где она осуществляется. Средняя цена на периметрию составляет от 200 до 700 рублей.

Исследование проводится с помощью периметра Ферстера или компьютера и не требует какой-либо подготовки со стороны пациента. Периметрия позволяет специалисту подтвердить глазные, неврологические и общие заболевания, поэтому это незаменимая процедура в практике окулиста, невролога и терапевта.