Для исследования остроты зрения при нистагме окн

Четкое зрение – это одна из основных функций глаза. Безупречностью зрения могут похвастаться немногие люди. С возрастом острота зрения снижается по разным причинам. Не всегда проблемы со зрением легко решаемы, а функции, отвечающие за остроту и четкость, поддаются полному восстановлению. Поэтому заботиться о глазах нужно всю жизнь. Одним из лучших профилактических методов, направленных на раннее выявление снижение остроты зрения является визометрия. Это достаточно не новая и прочно укрепившаяся методика, позволяющая наиболее эффективно и быстро определить наличие означенных проблем. Визометрия может проводиться пациентам любой возрастной категории. Для каждого отдельного случая существуют отдельные правила проведения такого исследования.

При проведении визометрии используются специальные объекты, представленные в таблицах – оптотипы, имеющие определенное соотношение ширины к основе.

Самым популярным вариантом (в России) является таблица (Сивцева-Головина) русского алфавита. Эта таблица состоит из 12 рядов букв. Верхний ряд – буквы самого большого размера и далее по убыванию.

Стопроцентное зрение предполагает возможность распознавания букв из 10 строки на расстоянии 5 метров. Такое качество остроты зрения определяют параметром в 1 единицу. Если пациент видит лишь 9-ю строку, то такое зрение обозначают величиной 0,9 и так далее. Чем ниже острота зрения, тем ниже показатель основной показатель. Некоторые обследуемые имеют возможность читать с 5-метрового расстояния 11 и 12 строки. Такая острота зрения определяется, как 150-200%. Люди, которые не видят даже верхние строки, имеют очень низкое качество остроты зрения. Для проведения визометрии у таких пациентов используется приближение на 1-2-3 шага к таблице. Если пациент не способен различать оптотипы, визометрия может проводиться при помощи световых лучей. При помощи светоощущения обследование проводится в крайних самых тяжелых случаях, когда результаты стандартного обследования указывают на полную или частичную потерю зрения.

Оценка результатов визометрии

Острота зрения определяется на каждый глаз отдельно. После проведения исследования можно увидеть запись офтальмолога следующего вида:

Такая запись означает, что острота правого глаза без коррекции составляет 90%, острота левого глаза =100%.

После проведения обследования без коррекции при определенных ситуациях может понадобиться исследование с коррекцией. Для проведения визометрии с коррекцией к глазам пациента подставляют специальную оправу, предполагающую смену разных линз.

Подобное исследование необходимо для определения степени близорукости и назначения эффективной коррекции остроты зрения. Стоит отметить, что визометрия является самым важным первым этапом проверки качества зрения на приеме у офтальмолога. На основании результатов визометрии человеку могут быть назначены дополнительные обследования и тесты, а также коррекционная терапия.

Проведение визометрии у детей

Исследование остроты зрения у малышей достаточно затруднено. Во-первых, маленькие дети еще не способны отличать буквы алфавита. Во-вторых, когда речь идет о совсем маленьких детях, стоит учитывать тот момент, что придется расшифровывать результаты, опираясь на реакцию ребенка.

Для обследования малышей применяется поведенческая методика определения остроты зрения.

Детям раннего возраста (от 0 до 2-3 месяцев) проверяется качество зрения при помощи определения реакции на свет. В более позднем возрасте в качестве оптотипа используется небольшой (около 4 см в диаметре) ярко красный шарик, подвешенный на нитку на фоне светлого окна. Для начала шарик подносят к глазам малыша, а потом медленно начинают удаляться. В этот период необходимо заметить на каком расстоянии глазки малыша начнут фиксировать предмет. Для обследования детей старше полугода применяются предметы большего размера.

Дети дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) могут обследоваться с применением таблиц с простыми для распознавания (оптотипами) символами и рисунками. Например, часто используются таблицы с животными, фруктами или простыми геометрическими фигурами. Чаще всего для проведения визометрии у детей возраста от 3-х лет используются таблицы Алейниковой или Орловой.

В связи с тем, что детские глаза подвержены различным заболеваниям и острота зрения ребенка особенно хрупка, профилактические обследования на предмет качества остроты зрения необходимо регулярно проводить детям с рождения. Если у малыша имеются предпосылки для нарушения остроты зрения (плохие результаты обследования, хронические заболевания глаз и других органов и т.д.), то такой ребенок должен проходить означенное обследование чаще других. Некоторые дети с раннего возраста берутся на особый контроль офтальмолога.

Объективные методы визометрии

Объективные методики визометрии применяются в случаях, когда обследование детей стандартными способами невозможно.

Обычно использование подобного направления в исследовании применяется в случаях, когда есть подозрение на аггравацию и симуляцию.

Существуют следующие объективные методы:

• Метод оптокинетического нистагма.
• Детальное исследование зрительных вызванных потенциалов.
• Метод формированного избирательного зрения.

Для проведения анализа остроты зрения при помощи метода оптокинетического нистагма используются особые объекты, с периодической структурой. Например, в качестве такого объекта может быть представлена геометрическая решетка или шахматная доска. Перед обследуемым пациентом представляется такой предмет в движении. Специалист следит за реакцией пациента на движущийся объект и определяет изменения в движении глаз. Как правило, при распознавании движения предмета глаза пациента невольно начинают двигаться. За основу для определения качества остроты зрения берется минимальный размер объекта.

При помощи исследования зрительных вызванных потенциалов острота зрения определяется без учета движения глаз. Однако стоит отметить, что определенное внимание пациента при использовании этой методики требуется. Этот метод основан на фиксировании электрических потенциалов в затылочной области в качестве ответа на зрительные стимулы. Пациенту показывают объект в виде шамотного поля, клетки, которого меняются местами и уменьшаются. Динамика указанных изменений происходит с заданной определенной частотой. Минимальным размером фиксации считается тот, который вызывает синхронные колебания (на ЭЭГ) с изменениями в области транслируемого объекта.

.При методике избирательного зрения отталкиваются от того, что ребенок предпочитает разглядывать не однородные объекты, а структурированные. Тест предпочтительного взора провидится следующим образом. Перед обследуемым пациентом фиксируются два объекта. Первый объект представляет собой равномерно окрашенный серый предмет, второй представляется в виде объекта с вертикальными полосами разных цветов. Если пациент видит объекты, то чаще он выбирает для фиксации глаза яркий полосатый предмет. Для оценки остроты зрения при помощи такого теста во внимание берется не только движение глаз, но обращается внимание на повороты шеи и головы.

Невозможность выполнения данного теста может говорить о нарушениях двигательной функции глаз, но часто может подозреваться нарушение первичной сенсорной системы (не всегда оправдано).

Острота зрения

Острота зрения – одна из самых важных характеристик, указывающих на общее качество зрительной функции глаз и здоровья этой области в целом. Этот показатель говорит о возможности глаз различать предметы, разделять их и определять любые детали на видимых участках. В норме глаза должны отличать две удаленных друг от друга точки, угол разрешения которых равен 1 минуте (1/60 градусов). Например, для расстояния 5 метров такой показатель будет равен 1,45 миллиметров. Острота зрения считается качественным показателем зрительной функции глаз, которую можно представить в цифрах. Нормой является 100% зрения. Но, к сожалению, сегодня далеко не все способны надолго сохранить такие показатели. Для эффективного контроля над качеством остроты зрения применяются различные исследовательские методики. Среди прочих самой простой и высокоэффективной считается вышеописанная методика визометрии.

Примеры таблицы для измерения

Как уже говорилось выше, для измерения остроты зрения при помощи визометрии используются специальные таблицы.

Ниже приведены примеры самых распространенных вариантов таблиц для проведения визометрического исследования:

Сивцева-Головина. В качестве оптотипов в такой таблице представлен русский алфавит. Это самая популярная таблица, используемая для проведения означенного исследования в России.

Таблица Орловой. Оптотипами на этой таблице являются черно-белые фигурки – гриб, звезда, автомобиль, самолет и др. Такая таблица применяется для обследования детей малого возраста (от 3 до 7 лет).

Таблица Ландольта. Оптотипы на этой таблице представлены полукольцами с разрывами в различных местах (справа, слева, снизу, сверху). Элементы Ландольта могут входить во многие таблицы для проведения визометрии. Считается, что эти оптотипы позволяют провести более точную оценку остроты зрения, так как исключают узнаваемость объектов и не дают возможность заучивания последовательности расположения объектов.

Таблица Снеллена. Оптотипы в этой таблице изображены в виде латинского алфавита. Такая таблица тоже считается весьма распространенной вариацией вспомогательных средств для проверки остроты зрения у взрослых пациентов.

Существуют и другие вариант таблиц для визметрии. В каждом конкретном случае выбирается наиболее подходящая таблица, при помощи которой оценивать остроту зрения пациента будет удобно и эффективно.

123458, г. Москва, ул. Твардовского, 8
Телефон: +7 (495) 780-92-55
Факс: +7 (495) 780-92-57

Определение остроты зрения (визометрия)

Основной функцией глаза является зрение, остроту которого чаще всего проверяет доктор при офтальмологическом осмотре. Снижение остроты зрения может возникать в результате заболевания или травмы глаз, нарушения рефракции, при неврологических расстройствах.

Острота зрения – это способность глаза воспринимать две раздельные точки света под наименьшим углом зрения. При сохраненной функции оптического аппарата угол этот составляет 1 минуту, а острота зрения определяется как 1,0. Во время исследования могут определяться и другие показатели (2,0 и несколько больше). Ученый Дондерс, который занимался этой проблемой, предложил единую формулу для расчета остроты зрения: V=d/D (в ней V – определяемая острота зрения, d – расстояние, на котором удается распознать знак оптотипа, D – тот же показатель для угла в 1 минуту).

Метод обследования, при котором определяют остроту зрения вдаль, называется визометрией. Во время ее выполнения пациент должен увидеть объекты, которые обозначают как оптотипы. Для них характерно определенное соотношение ширины самого объекта к элементу, из которого он образован (5:1). Наибольшее распространение получили таблицы:

• Сивцева-Головина, состоящая из букв кириллицы;
• Ландольта, изображающая полукольца (подходит для маленьких детей);
• Снеллена, состоящая из латинских букв;
• специальный вариант для определения этого показателя вблизи.

Чтобы исключить психогенную аггравацию и симуляцию, а также для проверки зрения у слабовидящих, применяют специальные контрольные таблицы Б.Л. Поляка либо методы объективной оценки остроты зрений. К последним относят оптокинетический нистагм, вызванные зрительные потенциалы, «предпочтительный» взор.

Видео о проверке зрения

У грудных детей для проверки остроты зрения применяют яркие контрастные шары или другие объекты определенного размера, которые показывают с заданного расстояния. У детей постарше можно уже использовать таблицы с рисунками (оптотипами) животных, самолетов и т.д., которые разработаны Алейниковой и Орловой.

Определение остроты зрения чаще проводят без оптической коррекции, затем с ней. При этом определяют два показателя: относительная и абсолютная острота зрения. Первая величина не постоянна и может зависеть от внешних факторов (усталость организма, освещение в помещении), поэтому ее нередко вообще игнорируют.

Результаты исследования остроты зрения

Результаты визометрии выражают в обычных или десятичных дробях. В России, Германии и странах СНГ используют десятичные дроби, тогда как в остальных регионах результат представлен в виде обычной дроби, в числителе которой указано расстояние до оптотипа (20 футов или 6 метров), а в знаменателе – расстояние, с которого объект может быть определен здоровым глазом. Нормальный показатель может выглядеть следующим образом: 1,0, 6/6, 20/20.

Для простоты понимания пациентом, можно объяснить, что десятичные дроби легко перевести в проценты. Например, при показателе визометрии 0,8 зрение сохранено на 80%. Однако, данное утверждение не совсем верно, потому что значение остроты зрения изменяется не в прямой, а в логарифмической зависимости. То есть снижение остроты зрения с 0,9 до 0,8 является менее заметным для пациента, чем такое же снижение, но при исходном зрении 0,2.

К слабовидящим пациентам согласно ВОЗ относятся люди, острота зрения которых менее 0,3 (20/60, 6/18), но выше 0,1 (20/200, 6/60). Также к данной категории относят пациентов с сужением полей зрения менее 20 градусов на лучше видящем глазу либо с наилучшей коррекцией.

Диагноз слепота выставляют при снижении показателей менее 0,05 (6/120, 20/400) или в случае сужения поля зрения до 10 градусов и более. Это состояние в большинстве стран определяют как практическую слепоту, то есть человек при этом лишен возможности выполнять большинство профессиональных видов деятельности, а также ограничен при передвижении и не всегда в состоянии себя обслуживать. В странах Евросоюза и США данный диагноз выставляют при снижении остроты зрения менее 0,1 (6/60, 20/200) или при сужении полей зрения менее 20 градусов, которое не поддается медицинской коррекции.

Во время проведения визометрии с использованием таблиц следует особое внимание обратить на соблюдение стандартов (расстояние до объектов, освещенность, временные параметры). Большинство окулистов склоняется к мнению, что освещенность 700 лк является вполне достаточной. Чтобы проще было соблюдать стандартные условия, можно использовать аппарат Рота, представляющий собой специальный осветительный кейс с зеркалами. Визометрия для исследования зрения вдаль проводится с 5 метров или 6 метров. Это расстояние оптимально, так как при этом не возникает напряжения аккомодации, то есть выполнять исследование можно в любом возрасте, даже при старческом ослаблении аккомодации (пресбиопии).

Для оценки зрения вблизи расстояние сокращается до 33 см. При подборе очков для оптической коррекции эта величина может несколько изменяться в зависимости от предполагаемого расстояния между глазом и объектом.

Чтобы измерить остроту зрения, пациента усаживают в кресло на необходимом расстоянии от таблицы. Для проведения визометрии следует закрыть один глаз, а затем противоположный, чтобы оценить остроту зрения монокулярно. Далее возможна бинокулярная оценка, которая чаще всего выше предыдущего показателя. Именно она и используется при подборе очков или контактных линз.

Если причиной снижения остроты зрения является аномальная рефракция, то выполняют подбор оптической коррекции, при которой зрения повышается максимально. Если пациент уже носит очки или контактные линзы, то в процессе визометрии можно оценить их состоятельность.

Дополнительно можно провести тест с диафрагмой (pin-hole test), который выполняют для дифференциальной диагностики. Если при наличии диафрагмы повышается четкость изображения, то можно говорить о том, что причиной снижения зрения является аномалия рефракции. В противном случае причиной снижения остроты зрения может быть поражение сетчатки или зрительного нерва. Однако при большом отклонении показателей от нормы этот тест становится не таким информативным.

Результаты определения остроты зрения обычно представлен в виде следующих символов:

Visus (острота зрения) OD (правый глаз)/OS (левый глаз)=1,0/1,0 или Vis OU (оба глаза)=0,6.

Если у пациента возникают трудности с определением оптотипов таблицы, и невозможно провести объективное обследование, то ориентировочно остроту зрения определяют, демонстрируя пальцы с различного расстояния. Результат оценивают путем измерения наибольшего расстояния, с которого пациент может различить два отдельных пальца. Запись при этом будет выглядеть следующим образом: Visus OS = счёт пальцев с 4 метров.

В том случае, когда зрение снижено настолько, что перечисленные методики не подходят для определения его остроты, изучают светоощущение. Для этого необходим точечный источник света, который направляют попеременно в исследуемый глаз под разным углом. Таким образом оценивают чувствительных различных сегментов сетчатки. Если глаз способен правильно различить движение луча света, то есть острота зрения соответствует светоощущению с правильной светопроекцией, то в протоколе запись имеет следующий вид: visus =1/∞ p.l.c. (proectio lucis certa). Это говорит о сохранной функции зрительного нерва и сетчатки и является важным прогностическим критерием эффективности лечения различных заболеваний, например, катаракты. Если пациент ошибся при определении направления движения луча, то в протоколе записывают: visus = 1/∞ p.l.i. (proectio lucis incerta), то есть имеется светоощущение, но светопроекция неправильная. В случае полного отсутствия светоощущения, неспособности отличить свет от темноты диагностируется слепота и производится запись visus = 0.

Определение остроты зрения у детей

Визометрия у детей, особенно младшего возраста, является довольно трудоемкой задачей. Например, у новорожденных наличие зрения оценивают поведенческими методами. В более старшем возрасте (2-5 месяцев) определяют чувствительность ребенка к яркому свету. Еще позднее показывают шар ярко-красного цвета и 4 см в диаметре. Его подвешиваю на фоне окна на нитке и отмечают расстояние, на котором малыш фиксирует на нем взгляд и начинает следить или тянуться рукой. В возрасте полугода диаметр шаров можно уменьшить. Чтобы ориентировочно оценить остроту зрения, можно показывать и белые шары разного размера на темном фоне. В возрасте старше трех лет используют уже специальные детские таблицы с предметами (оптотипами), которые представлены в виде животных, игрушек, машин (таблицы Алейниковой и Орловой).

Другие методы для исследования остроты зрения

Объективная визометрия

Объективные методики визометрии применяют у детей, для уточнения причины снижения зрения, при подозрении на симуляцию и аггравацию.

Метод оптокинетического нистагма

Чтобы провести исследование нужно использовать объекты с периодической структурой (шахматная доска, решетка и т.д.). Пациенту демонстрируют такой объект в движении, а доктор наблюдает за движением глаз обследуемого. В том случае, если пациент различает движение предмета, то глаза его непроизвольно совершают ритмичные движения из стороны в сторону (нистагм). Об остроте зрения судят по минимальному размеру объекта, который вызывает нистагм.

Изучение вызванных зрительных потенциалов

Методика эта требует особого внимания со стороны пациента. Во время процедуры регистрируются электрические импульсы с затылочной области мозга, которые возникают в ответ на зрительную стимуляцию. Пациенту демонстрируют шахматное поле, на котором клетки разного цвета меняются между собой местами с заданной частотой. Размер их постепенно становится меньше. Острота зрения определяется по минимальному размеру клеток, при котором в ответ на смену цвета, зарегистрирован импульс на ЭЭГ.

Тест предпочтительного взора

Эта методика избирательного форсированного зрения основана на том факте, что ребенок предпочитает смотреть на структурированные предметы, нежели чем на однородные. В процессе исследования перед пациентом помещают два разных объекта, один из которых имеет вертикальную полосатую окраску, а второй – равномерно серую. Если пациент различает объекты, то он будет смотреть на структурированный. Обычно для выполнения данного метода объективной визометрии используют карты Килера. В связи с тем, что для проведения теста необходимо участие мышц шеи, головы и глаз, отрицательный результат может быть связан не только с расстройством первичной сенсорной системы, но и с нарушением глазодвигательной функции.

Цены на определение остроты зрения

Визометрия не требует расходных материалов и высокой квалификации медицинского работника. Поэтому данное исследование, как правило имеет невысокую стоимость. В оптиках оно может проводиться условно бесплатно (при снижении остроты зрения Вам просто попытаются продать очки, вне зависимости от причины, вызвавшей снижение зрения). В офтальмологических клиниках данное обследование глаз, как правило входит в стандартный прием врача, но может проводиться и отдельно.

Средняя цена визометрии в глазных клиниках Москвы составляет от 500 до 1000 рублей.

Где проверить зрение в Москве

Несмотря на то, что обследовать зрение можно в любой оптике (иногда даже бесплатно), рекомендуем Вам обращаться для этого в специализированные глазные клиники. В случае, если по результатам обследования будет выявлено снижение показателей, то в данных специализированных медицинских центрах имеется все необходимое оборудование и специалисты, для выявления причин ухудшения и их устранения (в отличие от оптик).

Для исследования остроты зрения при нистагме окн

а) Анамнез при обследовании ребенка с нистагмом. Важно установить время дебюта нистагма. Инфантильный нистагм обычно развивается в первые три месяца жизни, иногда — в первые полгода.

Поскольку некоторые формы нистагма передаются по наследству, диагностике может способствовать наличие нистагма или других связанных с нистагмом заболеваний глаз у других членов семьи. При наличии отягощенного семейного анамнеза важно установить механизм наследования. Идиопатический нистагм часто проявляет себя как Х-сцепленное заболевание, при котором у гетерозиготных женщин полная клиническая картина развивается приблизительно в 50% случаев (т.е. пенетрантность 50%). В отличие от этой патологии, при Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепоте, монохромазии синих колбочек или глазном альбинизме полная клиническая картина заболевания развивается только у мужчин.

Окулокутанный альбинизм и ахроматопсия обычно наследуются по аутосомно-рецессивному механизму. Наиболее часто встречающаяся форма аутосомно-доминантного нистагма вызывается мутацией генов РАХ6.

При наличии неврологических дефектов, вероятно, что именно они играют ключевую роль в развитии нистагма.

Поинтересуйтесь, не кажется ли родителям, что ребенок плохо видит. При манифестации заболевания нистагм может иметь очень большую амплитуду, и у родителей может сложиться впечатление, что у ребенка отсутствуют зрительные реакции. Обычно амплитуда нистагма значительно уменьшается к возрасту 6-9 месяцев. Важно объяснить родителям, что нистагм изменяется и с возрастом становится менее заметным. Следует обратить внимание на прогнозируемую низкую остроту зрения в более старшем возрасте.

Часто у детей с нистагмом отмечаются кивательные или качающие движения головы. Это независимые аномальные движения головы, уменьшающиеся или исчезающие с возрастом. Как было продемонстрировано, только при spasmus nutans кивательные движения головы носят компенсаторный характер (минимизируют нистагм).

Следует отдельно поинтересоваться наличием в анамнезе светобоязни, поскольку она указывает на наличие заболеваний сетчатки, особенно ахроматопсии или монохро-мазии синих колбочек. Также следует специально спросить о наличии в анамнезе ночной слепоты, которая характерна для патологии палочек и часто отмечается при врожденной стационарной ночной слепоте.

Осциллопсия при инфантильном нистагме возникает редко. Некоторые дети, однако, ощущают осциллопсию при взгляде в сторону от нулевой зоны или при изменении нистагма, например, при манифестном латентном нистагме, который может изменяться с изменением угла косоглазия. Осциллопсия при приобретенном нистагме обычно тяжелая и начинается внезапно. Если осциллопсия возникает при инфантильном нистагме, точно определить время ее начала обычно не удается, и жалобы выражены меньше.

б) Осмотр ребенка с нистагмом:

1. Острота зрения. Следует определять остроту зрения с максимальной оптической коррекцией, при обоих открытых глазах и монокулярно, положение головы свободное. При манифестном латентном нистагме, изолированном или в сочетании с инфантильным нистагмом, при прикрывании одного глаза может усиливаться нистагм и снижаться острота зрения. Следует оценивать остроту зрения вдаль и вблизи. При обследовании младенцев остроту зрения можно оценить с помощью карточек тестов на зрительное предпочтение. Во время визометрии пациентов с горизонтальным нистагмом оценке остроты зрения может помочь ориентация карточек по вертикали, что позволит врачу легче замечать изменения фиксации при взгляде ребенка вверх или вниз.

При горизонтальном расположении карточек изменения фиксации могут маскироваться горизонтальным нистагмом. Наличие вертикального оптокинетического нистагма у пациента с горизонтальным нистагмом указывает на вероятность более высокой остроты зрения в будущем.

2. Аномальное положение головы (torticollis). Аномальное положение головы при нистагме встречается часто, поскольку пациенты могут уменьшить свой нистагм, глядя в определенном направлении. У большинства пациентов степень тортиколлиса можно полностью оценить лишь во время зрительной нагрузки, для чего при осмотре попросите пациента читать таблицу или смотреть на картинку. Очки могут мешать пациенту полностью повернуть голову из-за оправы и оптической децентрации. Следовательно, необходимо повторить измерение остроты зрения без очков. На рисунке ниже показан ребенок с идиопатическим инфантильным нистагмом и патологическим поворотом головы вправо, усиливающимся при чтении мелкого шрифта. При большей зрительной нагрузке пациент сильнее поворачивает голову, смотрит поверх своих очков и предпочитает читать без них, поскольку очки мешают ему до конца повернуть голову.

При приведении происходит «амортизация» манифестного латентного нистагма, что заставляет пациента поворачивать голову и удерживать фиксирующий глаз в положении приведения. При манифестном латентном нистагме положение головы следует оценивать, прикрывая по очереди каждый глаз, поскольку положение головы зависит от того, каким глазом пациент фиксирует объект. Пациенты с «А»- или «V»-паттерном косоглазия, чтобы сохранить бинокулярность и таким образом уменьшить амплитуду нистагма, могут запрокидывать голову назад или наклонять ее вниз. Окулография помогает понять причины, вызывающие аномальное положение головы; например, является ли положение головы следствием идиопатического нистагма или манифестных латентных колебаний, и сопровождается ли изменение положения головы уменьшением нистагма.

3. Ортоптическое обследование. Ортоптическое обследование должно включать в себя оценку косоглазия при взгляде вдаль и вблизи, объема движений каждого глаза, и, при наличии бинокулярного зрения, резервов бинокулярности, стереопсиса и фузии.

4. Исследование цветовосприятия. Это исследование важно для диагностики ахроматопсии и других заболеваний сетчатки или зрительного нерва.

5. Исследование световой чувствительности и сумеречного зрения. Светобоязнь хорошо заметна при осмотре на щелевой лампе или офтальмоскопии и указывает на ахроматопсию или другие дистрофии сетчатки. Ночная слепота свидетельствует о врожденной стационарной ночной слепоте или других дистрофиях сетчатки, объективно ее можно выявить с помощью темновой адаптометрии.

6. Диагностика структурных аномалий. Наиболее часто встречающаяся аномалия переднего сегмента — полупрозрачность радужки, весьма характерная для альбинизма. Степень прозрачности вариабельна, при невыраженных изменениях они могут остаться незамеченными, особенно у маленьких детей или у пациентов с темной радужкой. Осмотр на щелевой лампе должен выполняться в полной темноте с использованием методики осмотра в отраженном свете. Осмотрите также и родителей, поскольку у носителей также часто отмечается легкое просвечивание радужки. Большое значение имеет выявление изменений роговицы, аниридии или аномального строения радужки и катаракты. На ранних стадиях дистрофии сетчатки она может выглядеть нормально. Гипоплазия центральной ямки часто проявляется отсутствием фовеального рефлекса и наличием аномальных сосудов в зоне fovea. Но эти изменения трудно заметить у ребенка с нистагмом.

При таких заболеваниях сетчатки, как ахроматопсия и врожденная стационарная ночная слепота, сетчатка может выглядеть нормальной. Причиной нистагма могут быть гипоплазия или атрофия зрительного нерва, особенно при двустороннем поражении. Высокие аметропии также часто являются признаком дистрофий сетчатки, альбинизма, мутаций РАХ6 или других заболеваний, сопровождающихся снижением зрения. Парадоксальные реакции зрачков (при выключении света зрачки сначала сужаются) могут также указывать на патологию сетчатки.

7. Электрофизиология. Каждому пациенту с инфантильным нистагмом необходимо выполнить электрофизиологическое исследование. Золотым стандартом диагностики увеличения количества перекрещенных волокон при альбинизме и уменьшения количества перекрещенных волокон при ахиазмии является исследование полушарных зрительных вызванных потенциалов.
Электроретинография имеет важное значение в диагностике дистрофий сетчатки.

8. Окулография. Окулография информативна для уточнения патофизиологии нистагма, дифференциальной диагностики и при планировании оперативного лечения. На рисунках ниже приведены примеры окулограмм при основных классах инфантильного нистагма.

Нистагм при альбинизме или идиопатический нистагм — ассоциированный, почти всегда горизонтальный, представляет собой комбинацию толчкообразных и маятникоподобных колебаний, изменяющихся в зависимости от направления взора. Вдали от нулевой зоны скорость движений в медленную фазу обычно увеличивается, глаза смещаются в направлении нулевой зоны. При манифестном латентном нистагме движения в медленную фазу наоборот замедляются. При нистагме, вызванном заболеваниями сетчатки, траектория колебаний вариабельна, нистагм может быть диссоциированным, вертикальным, в медленную фазу может отмечаться как ускорение, так и замедление движений. Вертикальный нистагм может возникать на фоне неврологических заболеваний.

9. Оптическая когерентная томография. Оптическая когерентная томография — информативный метод дифференциальной диагностики нистагма. Он особенно информативен при диагностике гипоплазии центральной ямки. На рисунке ниже показаны ОКТ-томограммы пациентов контрольной группы, больных с альбинизмом, мутациями РАХ6, изолированной гипоплазией центральной ямки и ахроматопсией. Если при оптической когерентной томографии выявляется гипоплазия центральной ямки, наиболее вероятный диагноз — альбинизм. Однако нельзя исключать мутаций гена РАХ6 или идиопатической гипоплазии центральной ямки, эти заболевания характеризуются аналогичными морфологическими изменениями. Однако при ахроматопсии наблюдается атипичная гипоплазия центральной ямки.

У многих пациентов с ахроматопсией отмечается непрерывность наружного и внутреннего плескиформных слоев, что является признаком патологии. Также, как правило, выявляется разрыв соединения наружных/внутренних сегментов, деструкция верхушек наружных сегментов колбочек и истончение наружного ядерного слоя. Наиболее заметным симптомом является гипорефлексивная зона «типа следа от пробойника», появляющаяся у более старших пациентов. При ахроматопсии морфологические изменения на ОКТ прогрессируют с возрастом. По степени структурных изменений на ОКТ можно судить об остроте зрения.

10. Магнитная резонансная томография головного мозга. Выполнение магнитной резонансной томографии обязательно при нистагме, проявляющимся нетипично для идиопатического нистагма (т.е. диссоциированном, вертикальном или косом), который нельзя объяснить имеющимися глазными или системными заболеваниями. Магнитная резонансная томография обычно не показана в случаях, когда диагностированы фоновые заболевания (например альбинизм, ахроматопсия или манифестный латентный нистагм/ синдром инфантильного косоглазия) и отсутствуют другие неврологические нарушения/аномалии развития. При подозрении на неврологическую патологию, атрофию или гипоплазию зрительного нерва или задержку развития, необходимо выполнять лучевое исследование.

При гипоплазии зрительного нерва следует провести обследование на предмет септо-оптической дисплазии (синдром de Morsier) и гормональной недостаточности.

Электроретинограмма при инфантильном нистагме.
Пример скотопической, фотопической и flicker-электро-ретинограмм (ЭРГ) у здорового пациента (А),
пациента с врожденной стационарной ночной слепотой с негативной скотопической ЭРГ (Б), и пациента с ахроматопсией с угасшей фотопической и flicker-ЭРГ (В). Окулография в диагностике нистагма.
Примеры окулограмм пациентов с инфантильным нистагмом, связанным с (А) заболеваниями глаз, (Б) неврологическими расстройствами и синдромами, (В) аномалиями путей хиазмы и (Г) spasmus nutans.
(А) Заболевания глаз. При ахроматопсии часто регистрируется мелкоразмашистый маятникообразный нистагм с вертикальным компонентом.
У ахромата на рисунке (А, 1) мелкоразмашистый в основном маятникообразный нистагм амплитудой 1-2° и частотой 8 Гц сочетается с вертикальным толчкообразным направленным вверх нистагмом амплитудой приблизительно 5° и частотой 1,5 Гц.
У пациента с синдромом Bardet-Biedl (А, 2) отмечаются горизонтальные маятникообразные колебания, гораздо большей амплитуды, чем нистагм при ахроматопсии (в приведенном примере амплитуда 8-10°, частота 3 Гц), но вертикальный компонент нистагма меньше. Мутации РАХ6 (А, 3) вызывают нистагм различной траектории, иногда наблюдаются диссоциированные движения двух глаз.
В приведенном здесь примере видна необычная траектория горизонтальных движений, с компонентами ускорения и замедления. Хорошо заметен ротаторный компонент, более выраженный на правом глазу. (Б) Неврологические расстройства и синдромы. Они могут сопровождаться вертикальными движениями глаз. Приведенная окулограмма была записана у пациента с мальформацией Chiari, вызвавшей толчкообразный направленный вниз нистагм амплитудой 2-3° и частотой 3-4 Гц в сочетании с небольшим горизонтальным нистагмом. (В) Аномалии путей хиазмы.
Как и при идиопатическом инфантильном нистагме, нистагм при альбинизме (В, 1) может иметь маятникообразный или толчкообразный характер колебаний, которые всегда происходят в горизонтальной плоскости и обычно имеет нулевую зону. Подергивания глаз при толчкообразном нистагме могут быть направлены вправо, влево или в обоих направлениях. Ахиазмии (В, 2) вызывают вертикальный диссоциированный нистагм: кажется, что глаза вращаются вокруг невидимой оси, расположенной где-то между ними.
Когда один глаз движется вверх, другой глаз поворачивается вниз, при этом регистрируется диссоциированная вертикальная траектория. Поворачивающийся вверх глаз ротируется внутрь, а движущийся вниз—ротируется наружу, что составляет широкоразмашистый ротаторный нистагм. Вертикальный диссоциированный нистагм также имеет горизонтальный компонент. (Г) Spasmus nutans. На нистагм при spasmus nutans влияют движения головы. Когда голова фиксирована, развиваются быстрые маятникообразные диссоциированные колебания обоих глаз.
Когда голова свободна, одновременно с наклонами головы вследствие вестибулоокулярного рефлекса в противоположном направлении движутся глаза, что сопровождается подавлением быстрых колебаний глаз. Изменения нистагма (А) в зависимости от направления взора, (Б) со временем и (В) при окклюзии.
(А) Пример нулевой зоны у пациента с идиопатическим инфантильным нистагмом. Пациент следит за объектом, перемещающимся слева направо рывками на 3° каждые 8 секунд (нижняя кривая).
С изменением направления взора изменяется как траектория горизонтального нистагма (А, 1), так и интенсивность (А, 2) горизонтального нистагма.
На верхних графиках изменение траектории колебаний показано в меньшем временном масштабе.
В нулевой зоне, находящейся в 9° справа от точки центральной фиксации, траектория нистагма преимущественно маятникообразная с отдельными саккадами, восстанавливающими фовеолярную фиксацию.
Толчкообразные колебания присутствуют слева и справа от нулевой зоны, при этом при взгляде влево нистагм направлен влево, и вправо — при направлении взора вправо.
Изменение интенсивности нистагма в зависимости от угла взора по горизонтали отражено на рисунке А, 2.
(Б) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом и периодическим альтернирующим нистагмом.
Изменения нистагма проходят полный цикл от колебаний, направленных влево, которые каждые 200 секунд сменяются колебаниями, направленными вправо, с короткими фазами «затишья» длительностью несколько секунд в промежутках между каждым изменением направления колебаний. В нижней части рисунка приведены графики колебаний в меньшем временном масштабе.
(В) На примере пациента с манифестным латентным нистагмом проиллюстрированы изменения направления колебаний при прикрывании одного или другого глаза. Колебания глаз всегда направлены в сторону открытого или фиксирующего глаза. На кривых всех графиков видно уменьшение скорости движений глаз в медленную фазу. Обратите внимание на резкое изменение направления взора при прикрывании одного или другого глаза вследствие огромной эзотропии.
Доминирует левый глаз. При открывании обоих глаз интенсивность нистагма уменьшается. Аномальные положения головы.
(А) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом при чтении крупных букв таблицы для визометрии немного наклоняет голову влево (А1); наклон головы значительно усиливается (А2) при чтении более мелких букв.
(Б) Пациент с идиопатическим инфантильным нистагмом: умеренный поворот головы вправо при чтении крупных букв (Б1).
Когда пациент читает более мелкие буквы, он значительно сильнее поворачивает голову вправо и смотрит поверх очков, поскольку оправа мешает смотреть при большом повороте головы вправо (Б2).
Он предпочитает читать без очков, что позволяет ему еще сильнее повернуть голову (Б3).
(В) Ребенок с гипоплазией зрительного нерва и амаврозом правого глаза максимально поворачивает и наклоняет голову влево, что позволяет ему амортизировать манифестный латентный нистагм (В1).
При прикрывании левого глаза зрение отсутствует и исчезает поворот головы (В2), что указывает на отсутствие мышечного тортиколлиса.
(Г) Манифестный латентный нистагм и альтернирующая экзотропия.
Пациент периодически поворачивает голову вправо, чтобы фиксировать приведенным правым глазом (Г1), или влево, когда фиксирует приведенным левым глазом (Г2), это позволяет ему амортизировать манифестный латентный нистагм.
При заклеивании одного глаза, он неизменно поворачивает голову вправо—когда открыт правый глаз (Г3) и влево—когда открыт левый глаз (Г4).
(Д) Девочка с манифестным латентным нистагмом при чтении запрокидывает голову назад (Д1). У нее имеется «V»-паттерн экзотропии и двусторонняя гиперфункция нижней косой мышцы (Д2-5).
При взгляде вниз у нее возникает некоторая бинокулярность (положительный тест Bagolini), что уменьшает нистагм. Поэтому при чтении она запрокидывает голову.
(Е) Поворот головы влево не позволяет пациентке с идиопатическим инфантильным нистагмом (нулевая зона нистагма находится справа) носить очки, поскольку при повороте головы оправа находится на линии взора (Е1).
После операции Kestenbaum (Е2) пациентка держит голову прямо и может пользоваться астигматической коррекцией 4 диоптрии, что значительно повышает остроту зрения.
(Ж) До операции пациент с альбинизмом при чтении визометрической таблицы сильно наклоняет голову влево (Ж1). После операции он читает ту же строчку в таблице не наклоняя голову (Ж2). Оптическая когерентная томография при инфантильном нистагме.
(А) Оптические когерентные томограммы при (а) нормальной центральной ямке, (б, в) альбинизме, (г, д) при мутациях РАХ6, (е, ж) изолированные поражения и (з, и) атипичная форма гипоплазии центральной ямки, наблюдаемая при ахроматопсии.
На рисунке (и) также видна гипорефлекторная зона (кавитация), свидетельствующая о дегенерации колбочковых фоторецепторов.
При всех этих заболеваниях наблюдается гипоплазия центральной ямки различной степени. При ахроматопсии наблюдается атипичная форма гипоплазии центральной ямки с мелкой фовеолой, непрерывностью плексиформных слоев и деструкцией соединения внутренних сегментов/наружных сегментов. (Б) На серии схематичных рисунков характерные признаки нормальной центральной ямки по данным оптической когерентной томографии показаны в сравнении с картинами типичной и атипичной гипоплазии центральной ямки различной степени.
При гипоплазии центральной ямки любой степени наблюдается непрерывность внутренних слоев сетчатки. При атипичной гипоплазии центральной ямки также наблюдается непрерывность внутренних слоев сетчатки. Гипоплазия центральной ямки 1 степени характеризуется мелкой фовеолой, расширением наружного ядерного слоя и удлинением наружных сегментов по сравнению с наружным ядерным слоем и наружными сегментами парафовеолярной зоны, соответственно.
При гипоплазии центральной ямки 2 степени отмечаются все признаки гипоплазии 1 степени, за исключением наличия фовеолы. Гипоплазия центральной ямки 3 степени характеризуется теми же признаками, что и гипоплазия 2 степени, за исключением удлинения наружных сегментов колбочек. При гипоплазии центральной ямки 4 степени наблюдаются те же изменения, что и при гипоплазии 3 степени, за исключением того, при гипоплазии 4 степени не отмечается расширения наружного ядерного слоя в зоне центральной ямки.
На последнем рисунке показана атипичная форма гипоплазии центральной ямки, при которой отмечается уменьшение глубины фовеолы и деструкция соединения внутренних/наруж-ных сегментов фоторецепторов, что, возможно, указывает на дегенерацию фоторецепторов. Атипичная форма гипоплазии центральной ямки наблюдается при ахроматопсии, тогда как гипоплазия 1-4 степени возникает при альбинизме, мутациях РАХ6 и изолированных аномалиях.
INL, inner nuclear layer — внутренний ядерный слой; NFL, nerve fiber layer — слой нервных волокон; ONL, outer nuclear layer—наружный ядерный слой;
ELM, external limiting membrane — наружная пограничная мембрана; GCL, ganglion cell layer — слой ганглиозных клеток;
IPL, inner plexiform layer — внутренний плексиформный слой; OPL, outer plexiform layer — наружный пексиформный слой;
RNFL, retinal nerve fiber layerслой нервных волокон сетчатки. RPE, retinal pigment epithelium—пигментный эпителий сетчатки.

Методы исследования остроты зрения, рефракции и аккомодации у детей

Исследование остроты зрения. Определению остроты зрения у детей посвящено наибольшее количество работ. Как известно, оценка этой функции у взрослых, несмотря на успехи в физиологии сенсорных систем, отличается завидным консерватизмом. Исследование остроты зрения проводят путем распознавания каждым глазом черных знаков разного размера на белом фоне с расстояния 6 м (в России — с 5 м). В качестве знаков используют буквы и цифры (остроту зрения оценивают по наименьшему узнаваемому) либо так называемые ОПТОТИПЫ — простые фигуры, а которых требуется определить направление характерного элемента: разрыв в кольце Ландольта или палочек в знаке «Е» — так называемом крючке Пфлюгера, в этом случае результаты ближе всего к остроте зрения, но наименьшему разделяемому. Полученные таким образом показатели углового разрешения объектов, выраженные в десятичных или в простых (в числителе — расстояние от глаза до знака, а в знаменателе — расстояние, с которого этот знак разрешается нормальным глазом) дробях, являются до сих пор главной характеристикой состояния зрения как в клинике глазных болезней, так и при оценке профессиональной пригодности.

В России, Германии и ряде других стран приняты десятичные дроби, в большинстве стран с метрической системой мер — простые с числителем 6 (расстояние 6 м), в англоязычных странах — простые с числителем 20 (20 футов). За норму принята острота зрения 1,6 (6/6 или 20/20), соответствующая углу разрешения.

Единственным серьезным новшеством в визометрии является замена арифметической прогрессии в шкале размеров предъявляемых знаков (0,1—0,2—0,3 и т.д.) на геометрическую, т.е. острота зрения в соседних строках таблицы отличается не на постоянную величину, а в постоянное число раз.

Такие таблицы предлагали еще в начале прошлого века: например, таблица А.А. Холиной (1930), в которой межстрочный знаменатель равнялся 1,1, что соответствует 10 1/24 . На западе получила распространение таблица Бейли—Лови со знаменателем 1,26, что соответствует 10 1/10 ; в этой таблице по мере повышения остроты зрения параду с уменьшением знаков уменьшается и расстояние между знаками (рис. 2.1).

Против каждой строки, кроме показателя остроты зрения (в десятичных дробях), указан ее логарифм. Другой пример адаптации оптометрических таблиц к современным принципам измерения чувствительности — предложение Международной организации стандартов (ISO). Стандарт ISO 8596—1994 предполагает сохранение дробей, но приближает интервалы между соседними строками таблицы к единому знаменателю 1,26 10 1/10 . В результате числа строк увеличивается для низкой остроты зрения и уменьшается для высокой. Предлагаемая таблица содержит оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,06, 0,08, ОД, 0,125, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5,0,6,0,8, 1,0, 1,25, 1,6,2,0.

В нашей стране разработаны и утверждены Минздравом РФ (1998) таблицы РОРБА, учитывающие как рекомендации ISO, так и действующие в России профессиональные требования и размеры осветительных аппаратов. В них включены таблица колеи Ляндольта, таблица букв, общих для русского и латинского алфавитов, а также таблица силуэтных рисунков для детей. Первые две таблицы содержат строки, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1,0, 1,25, 1,6, 2,0, третья —0,05, 0,07, 0,1, 0,16, 0,2, 0,25, 0,3,0,4,0,5,0,6,0,8, 1,0.

Визометрия по таблицам в детской практике представляет собой особую задачу. В силуэтной картинке невозможно соблюсти принцип Снеллена: отношение размера детали к размеру (поперечнику) всего знака 1 : 5. Помимо того, распознавание картинок сильно зависит от традиции восприятия и быта страны, в которой применяются таблицы. В нашей стране распространена таблица Е.М. Орловой (1963). Упомянутая выше детская таблица РОРБА представляет собой ее модификацию (использованы следующие знаки: звезда, елка, гриб, автомашина, домик, кольцо, самолет, слон, молоток, лошадь, яхта, танк).

О.В. Проскурина и соавт. (1998) показали, что исследование по модифицированной нами таблице РОРБА дает результаты, близкие к таковым при исследовании по кольцам Ландольта, но только в том случае, если обследуемый предварительно ознакомлен с алфавитом (перечнем) знаков.

Для приближения детских оптотипов к знаку, где признаком опознания
является направление его деталей, предлагали использовать силуэт ладони с растопыренными пальцами.

Однако любые исследования по оптотипам возможны, как правило, у детей в возрасте 3 лет и старше. Для исследования разрешающей способности зрения у младенцев предлагаются в основном поведенческие методы. С. Worth (192I) предложил оригинальный тест: поиск ребенком белых шариков на темним полу Минимальный размер шариков, которые ребенок видит с определенного расстояния, определяет его зрительные возможности. Л.П. Хухрина (1968), усовершенствовавшая и апробировавшая этот метод, сумела проследить развитие зрения с возраста 1 мес.

Важным шагом в исследовании разрешающей способности зрения явилась концепция пространственной частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ). В ее основе лежит предположение, что элементарным зрительным стимулом является не точка и не линия, а решетка из темных и светлых прямых полос определенной ориентации, частоты и контраста. Процесс зрительного анализа видимой сцены представляет собой разбиение ее на отдельные решетки, описание их с помощью известного многочлена Фурье с различными коэффициентами и опознание образов путем сравнения полученного распределения с храняшимися и памяти паттернами. Для передачи в головной мозг имеются отдельные каналы для различных полос, их частот и цветов. Такова в основных чертах селективно-канальная теория, получившая развитие в работах физиологов в 50—70-х годах XX.

Для практики визометрии эта теория дала исследование пространственной ЧКЧ, или визоконтрастометрию. Суть ее заключается в следующем: обследуемому с помощью таблицы, проектора или видеомонитора последовательно предъявляют решетки темных и светлых полос (обычно вертикальных) нарастающей частоты и увеличивающегося контраста.

Снижение контраста может производиться во времени или в пространстве, т.е. на той же решетке снизу вверх. При этом на каждой частоте фиксируется пороговый контраст, т.е. тот, на котором еще видна полосатая структура.

По данным исследования строят кривую ЧКЧ; при этом по оси абсцисс откладывают частоту (в цикл/фад) в логарифмическом масштабе, а по оси ординат — контрастную чувствительность (в относительных единицах) также в логарифмическом масштабе. Нормальная кривая имеет максимум в области средних частот (5 — 6 цикл/фад) и сходит на ноль в области 20—30 цикл/фад (рис. 2.2).

Следует отметить, что частота 30 цикл/фад соответствует остроте зрения 1,0, поскольку ширина темной полосы, т.е. 0,5 цикла, при этом соответствует 1′.

Исследование разрешающей способности по решеткам нашло интересное применение в детской практике. В 50 7и-с годы прошлого столетии американские психологи разработали тест предпочтительного взора (preferential looking). Суть теста заключается в следующем (рис. 2.3): ребенку с определенного расстояния одновременно предъявляют два одинаково освещенных поля.

Одно из них гомогенно серое, а другое с вертикальной черно-белой решеткой, полосы которой с каждым следующим предъявлением становятся тоньше. Наблюдатель, скрытый за ширмой со смотровым окошком, невидимый для ребенка, отмечает, куда тот повернет голову в первый момент предъявления теста. Когда ребенок различает полосы решетки, он чаще обращает взор в сторону структурированного поля.

Каждый размер показывают несколько раз (не менее 8) и считают число поворотов головы обследуемого. Порогом различения считается тот размер полос решетки, при котором ребенок в 75 % случаев поворачивает голову в сторону решетки. Если ребенок не различает решетки, он будет одинаково часто обращать взор то в правую, то в левую сторону.

Как и при исследовании ЧКЧ, разрешающую способность при этом оценивают в циклах на Г. Тест предпочтительного взора можно применять у самых маленьких детей, в том числе и у грудных младенцев.

При сравнении разных значений остроты зрения используют также термин «октава», означающий ее повышение или снижение в 2 раза. Так, острота зрения 1,0 и 0,5, или пространственные частоты 32 и 16 цикл/град, различаются на 1 октаву, а 0,8 и 0,2, или 24 и 6 цикл/град, — на 2 октавы.

Новым шагом в исследовании зрительных функций у детей является метод зрительных вызванных потенциалов. Как известно, он заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Для исследования остроты зрения используют его вариант, называемый «постоянство условий, или «устойчивое состояние» (steady state). При этом обследуемый наблюдает черно-белое шахматное поле, в котором черные и белые клетки меняются местами с определенной частотой. Клетки с каждым исследованием становятся все мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, при котором на ЭЭГ отмечаются колебания, синхронные с реверсом шахматного поля.

Наконец, для исследования остроты зрения у детей применяют метод оптокинетического нистагма (ОКН), предложенный впервые для экспертных целей. Для этого метода также используют тест-объекты с периодической структурой: решеткой или шахматным полем. Обследуемому в окошке предъявляется движущаяся черно-белая структура, а исследующий наблюдает за движением его глаза: если нистагмоидные движения есть, обследуемый различает элементы структуры, если их нет, обследуемый видит гомогенное поле; на самом деле тест несколько сложнее: отмечается не сам нистагм, а его остановка при смене структурированного поля на гомогенно с образом, современная офтальмология располагает достаточным набором субъективных и объективных методов для оценки разрешающей способности зрения ребенка.

Рефракция. Под рефракцией глаза здесь и в дальнейшем мы будем понимать клиническую рефракцию, т.е. знак и силу той сферической линзы, которая превращает исследуемый глаз в эмметропический. Поэтому гиперметропическая рефракция будет обозначаться знаком «+», а миопичсскай — знаком хотя в физическом смысле первая более слабая, а вторая — более сильная.

Величина аномалии рефракции (аметропии) отображает расстояние фокусной точки глаза от центральной ямки сетчатки, выраженное в диоптриях. В случае астигматизма за рефракцию глаза принимают сферический эквивалент, т.е. среднюю арифметическую рефракции в двух главных меридианах, или алгебраическую сумму силы сферической и половины цилиндрической линз, которые полностью корригируют аметропию исследуемого глаза.

Для исследования рефракции у детей применяют в основном объективные методы. Из них самым старым, но по-прежнему не утратившим значения является скиаскопия. В англоязычных текстах бытует термин «ретиноскопия», которий нельзя признать удачным. Более стабильные и повторяемые результаты при повторных исследованиях дает скиаскопия с использованием электрического скиаскопа, формирующего световой пучок в виде пятна или в виде полоски (штрих-скиаскопия).

Как известно, скиаскопия дает разные результаты в естественных условиях и в условиях циклоплегии. До недавнего времени единственным надежным циклоплегическим средством считали Сернокислый атропин. В нашей стране до сих пор за стандартную циклоплегию принимают трехдневную (2 раза в день) инсталляцию атропина в конъюнктивальный мешок. При этом концентрация раствора определяется возрастом: до 1 года — 0,1 %, до 3 лет — 0,3 %, до 7 лет — 0,5 %, старше 7 лет — 1 %. Недостатки атропинизации хорошо известны: возможность общей интоксикации, а также длительного пареза аккомодации. В 60— 70-е годы прошлого столетия появились заменители атропина, дающие при однократном закапывании почти тот же циклоплегический эффект. Наибольшее распространение получили тропикамид (препараты мидрум, мидриажил, мидрнация, тропикамид) и циклопе нтолат (цикложил, цикломед).

Сравнительное исследование действия этих препаратов с действием атропина, проведенное О.В. Проскуриной И Н.Ю. Кушнаревич (2001), показало, что циклоплегический эффект циклопентолата сильнее, чем у тропикамида, и приближается к эффекту атропина.

Новым шагом в исследовании рефракции явилось появление автоматических рефрактометров. При этом специально для исследования рефракции у детей созданы авторефрактомстры PR-1000 фирмы «Торсоn» (Япония) и WV-500 фирмы «Grand Seico» (Япония). Особенно удачен последний прибор: в нем ребенок смотрит двумя глазами через плоскопараллельную пластинку на предмет, показываемый ему (например, матерью) с расстояния 5—6 м. Измерение производят поочередно на каждом глазу через ту же Плоскопараллельную пластинку. Ни тестирующего луча, ни объектива самого прибора ребенок при этом не видит. Для исследования рефракции у детей можно также применять ручные авторефрактометры, в которых отсутствует головной установ. Точность в Определении направления оси цилиндра при этом, естественно, снижается.

Однако методом авторефрактометрии удается обследовать детей в возрасте 1,5—3 лет и старше. Для оценки 43 рефракции у маленьких детей предложен фоторсфрактор, а затем и видеорефрактор. Оба прибора фактически осуществляют динамическую скиаскопию, т.е. анализ отраженного от глазного дна рефлекса от направляемого с разных расстояний инфракрасного светового пучка. По величине отраженного пятна и его изменениям, связанным с изменением расстояний, судят о характере и величине рефракции, по его форме (круглая или овальная) — о наличии и степени астигматизма.

Судя по данным литературы, а также коммерческой информации, этот метод дает достаточно грубые и непостоянные результаты, поэтому не получил широкого распространения. Таким образом, основными методами исследования рефракции у детей по-прежнему остаются скиаскопия и авторефрактометрия.

Аккомодация. Под аккомодацией понимают способность глаза изменять свою рефракцию для выполнения разных зрительных задач. Принято различать следующие виды аккомодации: рефлекторную (изменение рефракции в ответ на изменение расстояния до фиксируемого глазом объекта с целью его четкого видения); вергентную (изменение рефракции в ответ на сведение и разведение зрительных линий двух глаз с целью сохранения единого образа фиксируемого объекта; эта аккомодация может не совпадать с реальной потребностью зрения, например при пользовании, бинокулярными оптическими приборами), проксимальную (изменение рефракции в ответ на приближение наблюдаемого объекта независимо от того, реальное оно, например движение встречного человека или предмета, или кажущееся: то же на экране кино или телевизора) и топическую (состояние рефракции при отсутствии зрительного стимула, например в полной темноте, или при наблюдении пустого поля, лишенного каких-либо ориентиров) аккомодацию.

В клинической практике определяют, как правило, первые два компонента. Рефлекторную аккомодацию оценивают по объему абсолютной аккомодации (в мировой литературе более принят термин «амплитуда аккомодации»), представляющему собой разность положений ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, выраженных в диоптриях. Вергентную аккомодацию оценивают по положительной и отрицательной частям относительной аккомодации, т.е. максимально переносимой силе отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами стандартного текста на фиксированном расстоянии. Особое значение придают ее положительной части, т.е. силе максимальных отрицательных линз. Ее называют запасом относительной аккомодации (ЗОЛ.) (positive relative accommodation).

С помощью объективных методов удается измерять непосредственно ответ оптической системы глаза на перемещение зрительного стимула, а также связь аккомодации с конвергенцией и тонус аккомодации в отсутствие стимула.

Наиболее простым способом объективной аккомодометрии является так называемая динамическая скиаскопия, проводимая с разных расстояний при одновременной фиксации исследуемых оптотипов, размещенных на рукояти скиаскопа. Однако наиболее повторяемые результаты получены с изобретением инфракрасных регистрирующих оптометров. Это те же авторефрактометры, записывающие динамику рефракции (в одном из меридианов) при предъявлении стимулов на разном растоянии. На рынке оптических приборов наибольшее распространение получил аккомодограф АА-2000 фирмы «Nidek» (Япония). Он предполагает исследование в двух режимах: быстрый аккомодационный ответ на скачкообразное приближение стимула из «бесконечности» на расстояние 33 см (3,0 дптр), а затем такое же удаление в «бесконечность» и аккомодационное слежение за стимулом, медленно приближающимся с “бесконечности” , до ближайшей точки ясного видения, затем так же медленно удаляющимся обратно. Прибор выдает графики изменения рефракции глаза при выполнении этих заданий (рис. 2.4 и 2.5).

Аккомодационный отпет, пытаются определить также субъективным методом с помощью когерентных источников света. Как известно, при освещении шероховатой (например, металлизированной) движущейся поверхности пучком света от лазера у наблюдателя возникает ощущение движущейся зернистости — так называемая спекл-структура. При этом направление движения зависит от оптической установки глаза относительно поверхности: если она гиперметропическая, то зерна движутся в том же направлении, что и сама поверхность, если миопическая, то в обратном.

Если поверхность находится в переднем фокусе глаза, то спекл-структура крутится на месте, как бы закипает. Подставляя разной силы линзы, добиваются «кипения» и таким образом получают аккомодационный ответ на расстоянии 5, 1 и 0,33 м.

H.W. Leibowitz и D.A. Owens (1974) предлагают таким способом исследовать тоническую аккомодацию («темновой фокус»); при этом исследование проводят в полной темноте и спекл предъявляют на достаточном удалении.

Из других методов исследования аккомодации следует упомянуть способы, связанные с феноменом Шейнера — видимым двоением предметов, если луч от них попадают в глаз через равные участки зрачка. В приборе АКА-01 для этой цели существует двухдырочная диафрагма. И.А. Вязовский и В.И.

Сердюченко (1984) используют диафрагму-решетку из вертикально натянутых струн: обследуемый наблюдает через нее и сферическую линзу вертикальную темную полосу на светлом фоне. Максимальная и минимальная сила линзы, через которую полоска видна одиночной, определяет границы объема аккомодации.

Метод глазной эргографии, впервые предложенный Беренсом для оценки зрительного утомления, заключается в длительном наблюдении объекта (обычно кольца Ландольта пороговых размеров), находящегося в области ближайшей точки ясного видения и постоянно приближаемого исследуемым до расплывания и удаляемого до различения. С помощью специального привода обследумый совершает движения, которые записываются на ленту кимографа. По характеру кимограмм судят об устойчивости (работоспособности) аккомодации. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) применяли этот метод для оценки аккомодационной способности у детей с развивающейся миопией.

Исследование аккомодации у детей (и не только у детей) является наиболее трудным из трех упомянутых выше.

Это связано с тем, что объективные методы практически доступны пока лишь в лабораторных условиях, да и то лишь со школьного возраста, а субъективные методы отличаются разнообразием, дают весьма лабильные результаты и также неприменимы у маленьких детей.

Следует отметить, что исследование аккомодации не стандартизовано и практически не вошло в обиход клинической офтальмологии. Наиболее распространенным способом оценки аккомодационной функции является исследование с помощью аккомодометров (проксиметров, оптометров). Эти приборы, например отечественный АКА-01 (рис. 2.6),

содержат каретку с освещенным тест-объектом, рельс-линейку со шкалой в линейных величинах и в диоптриях, по которой она движется, и редуцирующую положительную линзу, которая позволяет определить дальнейшую точку ясного видения, в том числе при эмметропической и гиперметропической рефракции. Тест-объектом обычно является стандартное кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 0,7 с расстояния 33 см. При определении ближайшей точки ясного видения обследуемый приближает тест-объект к глазу до момента различения разрыва в кольце, а при определении дальнейшей точки удаляет объект от глаза до этого момента. Положения каретки на шкале укажут положение ближайшей и дальнейшей точек в диоптриях, а разность этих величин — объем абсолютной аккомодации. При этом аметропию (в том числе астигматизм) корригируют дополнительными линзами, устанавливаемыми перед глазом.

Положение дальнейшей точки ясного видения измеряют, используя редуцирующую линзу, ближайшей точки — без нес.

Прибор АКА-01 не лишен недостатков, основным из которых является невозможность определения положения ближайшей точки, если она ближе 8 см. Этого недостатка лишены проксимстр С.Л. Шаповалова (1978) и созданный на его основе аккомодоконвергенцтренер АКТП-2. Но и последний не вполне совершенен: тест-объект (кольцо Ландольта) имеет разные угловые размеры при определении дальнейшей и ближайшей точек. В какой-то мере этого недостатка удаюсь избежать в эргометре — приборе для определения устойчивости аккомодации, но это достаточно сложное и трудоемкое исследование.

Относительную аккомодацию определяют весьма простым способом. Обследуемого с надетой пробной оправой, в которую вставлены линзы, полностью корригирующие аметропию, просят читать текст № 4, соответствующий остроте зрения 0,7 и находящийся на расстоянии 33 см от глаз. В оба гнезда оправы помешают сначала одинаковые положительные линзы нарастающей силы с интервалом 0,5 дптр, а затем отрицательные линзы с таким же интервалом. С каждой новой парой линз просят обследуемого читать текст. Последняя положительная линза, с которой он может читать, укажет отрицательную часть, а последняя отрицательная линза — положительную часть (запас) относительной аккомодации.

Есть еще один способ исследования зрения, связанный и с аккомодацией, и с рефракцией. Это исследование остроты зрения на разных расстояниях или со сферическими линзами. В последнем случае это исследование аккомодации и чувствительности глаза к расфокусировке. Максимальная острота зрения достигается линзой, полностью корригирующей аметропию глаз, снижение которой при приставлении отрицательных линз характеризует состояние аккомодации, при приставлении положительных линз — чувствительность к расфокусировке. Если при эмметропии и близких к ней состояниях рефракции чувствительность к расфокусировке достаточно высока (расфокусировка на 1,0 дптр снижает остроту зрения как минимум на одну октаву), то при высокой миопии она значительно снижается.

При выключенной аккомодации этот метод позволяет определить ширину и глубину фокусной области глаза (рис. 2.7).

Первая отражает разрешающую способность, т.е. коррелирует с остротой зрения, вторая — чувствительность к расфокусировке, т.е. диапазон сферических линз, в котором острота зрения остается максимальной.

При описании развития аккомодационной функции в онтогенезе мы будем использовать как результаты, полученные с помощью субъективных методик (определения объема абсолютной аккомодации и объема и запаса относительной аккомодации), так и немногочисленные сведения об объективной аккомодометрии у детей.