Детские проблемы в неврологии влияние на зрение

Ухудшение зрения во многих случаях требует консультации не только офтальмолога, но и врача-невролога, поскольку нередко причиной появления проблем со зрением становится неврологическая патология. О связи патологий зрения и неврологических заболеваний расскажут специалисты клиники «ОкоМед».

Конечно, при развитии различных нарушений зрительный функций необходимо в первую очередь обращаться к офтальмологу, чтобы исключить органические патологии. Но совместная работа и офтальмолога, и невролога позволяют проводить диагностику и лечение более качественно.

Дело в том, что поражение структур, находящихся за глазным яблоком (зрительный нерв, а также зрительные центры в определенных участках головного мозга) приводит к проблемам неврологического характера, которые могут иметь и «глазную» симптоматику. Структуры зрительного анализатора имеют тесную связь с сетчатой оболочкой глаза, поэтому разобраться, является ли патология офтальмологической или неврологической, зачастую непросто. Это касается, например, таких болезней, как ишемическая или наследственная зрительная невропатия, а также воспаление зрительного нерва. В свою очередь, поражение головного мозга отражается на состоянии сосудов глазного дна и других тканей глаза. Таким образом, подход к обследованию пациентов с глазными и неврологическими болезнями должен быть комплексным.

Глазные симптомы неврологических патологий

На повреждение структур головного мозга могут указывать следующие «офтальмологические» симптомы:

• изменение полей зрения;
• полная или частичная гемианопсия (выпадение части поля зрения;
• транзиторная монокулярная слепота (внезапная кратковременная потеря зрения);
• парез или паралич глаз при сохраненном сознании;
• диплопия (двоение изображения) и страбизм (косоглазие);
• слепота на оба глаза, а также гемианопсия (двусторонняя утрата полей зрения).

Травмы черепа могут проявляться застоем диска зрительного нерва, расходящимся косоглазием, нистагмом (частые непроизвольные движения глаз). На перелом основания черепа может указывать «синдром очков», то есть кровоизлияния под конъюнктивой и кожей век на обоих глазах. Возможно развитие симптома верхней глазничной щели— полная офтальмоплегия (то есть паралич глазодвигательных мышц), птоз (опущение верхнего века), экзофтальм (выступание глазного яблока вперед), а также нарушение чувствительности в области тройничного нерва.

Характерная офтальмологическая симптоматика возникает при цереброспинальном менингите:

• воспаление зрительного нерва;
• нарушение реакции одного или двух зрачков, обычно в форме их паралитической неподвижности;
• паралич отводящего нерва;
• атрофия зрительного нерва.

На абсцесс мозга могут указывать следующие признаки:

• двусторонний застой диска зрительного нерва;
• гемианопсия;
• паралич;
• патологически расширенные зрачки.

Приступ эпилепсии, напротив, сопровождается сужением зрачков, которые раcширяются на пике судорог. Зрачки не реагируют на свет, глазные яблоки отклоняются вверх или в сторону.

При рассеянном склерозе отмечаются:

• сужение полей зрения;
• появление скотом (слепых участков) в центральной части поля зрения;
• побледнение половин дисков зрительного нерва, обращенных кнаружи;
• периодическое снижение уровня зрения, чередующееся с ремиссиями;
• горизонтальный нистагм.

Такие явления, как гемианопсия, застой диска зрительного нерва и паралич мышц глаза, могут указывать на развитие опухоли мозга.

Если у пациента отмечаются признаки поражения нервной системы, опытный офтальмолог обязательно направит больного на консультацию к невропатологу, что даст возможность своевременно выявить заболевание и начать его лечение.

Детские проблемы в неврологии влияние на зрение

Опубликовано Редакция в 9/09/13 • Категории Медицинский 07 (2013)

Алтунбаев Рашид Асхатович — главный специалист-невролог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология.

О неврологических аспектах диагностики офтальмологических заболеваний мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым.

— К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

— Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы. Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что — неврологической. Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация как врача-офтальмолога, так и невролога. Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог, направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки.

Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.

Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов.

Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения. Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы. Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к экспрессии рассеянного склероза.

Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты находятся в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией и в Казани.

Воспалительные заболевания головного мозга — энцефалиты, а чаще — острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные и концевые отделы зрительного анализатора — таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли. Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле. Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия — слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.

— Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента.

— Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном, к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры глазного яблока или проводящая невральная система.

На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов.

— У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови. Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов — глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз. Может ли остеохондроз стать причиной развития болей в глазу?

— Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например, часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй, первое, о чем важно думать. Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зрения могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную. Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы.

Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи встречаются нечасто. При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок. Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии.

— Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз?

— Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер.

— В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города?

— Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи. Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане. Многие лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы.

А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи. В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли, нейропсихологии, сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.

Детские проблемы в неврологии влияние на зрение

РАССТРОЙСТВА ЗРЕНИЯ (НЕВРОЛОГИЯ)

Клиника. Затуманивание зрения может быть обусловлено ангиоспазмом центральной артерии сетчатки или ее ветвей при мигрени, гипертонической болезни, болезни Рейно, эклампсии, а также опухолях мозга, отравлении никотином и др. Больного беспокоят кратковременные затуманивания зрения, длящиеся от нескольких минут до часа. Во время этих приступов может наблюдаться сужение артерий сетчатки, побледнение диска зрительного нерва. При органических поражениях мозга на глазном дне могут определяться застойные диски, атрофия зрительных нервов и другие изменения.

Оказание помощи. Назначают 2 мл 24 % раствора эуфиллина внутри­мышечно или 5—10 мл 2,4 % раствора внутривенно (развести в 20 мл 20 % рас­твора глюкозы; вводить медленно), 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 1 % раствора дибазола подкожно или внутримышечно, 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно либо 10 мл 25 % раствора магния сульфата, а при наличии внутричерепной гипертензии — дегидратирующие препараты (лазикс, глицерин, маннит и др.).

Внезапное понижение остроты зрения.

Клиника. Внезапное понижение остроты зрения наблюдается при невритах зрительного нерва, обусловленных острыми или хроническими инфекциями и интоксикациями, болезнями печени, почек, крови, нарушениями обмена веществ, мозгового кровообращения в бас­сейне внутренней сонной артерии, менингитами, энцефалитами, черепно-мозговой травмой и др. Понижение остроты зрения в молодом возрасте чаще является осложнением воспалительных процессов, в пожилом — сосудистой па­тологии.

Неврит зрительного нерва возникает при острых и хронических инфекциях (грипп, ангина, туберкулез и др.), сахарном диабете, болезнях почек, крови, синуситах, отитах, менингитах. Характеризуется острым началом, резким сни­жением остроты зрения, вплоть до слепоты, изменением полей зрения (аб­солютные и относительные центральные скотомы, концентрическое сужение), болезненностью при движении глазных яблок и надавливании на них. На гла­зком дне определяется гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность его границ, возможны кровоизлияния.

Ретробульбарный неврит наблюдается при рассеянном склерозе, интоксика­ции алкоголем, никотином, метиловым спиртом, хинином. Развивается быстрая или медленная амблиопия на один или оба глаза вплоть до амавроза при отсутствии изменений со стороны глазного дна. Возможны абсолютные или относительные центральные скотомы, концентрическое сужение полей зрения, болезненность при надавливании на глазное яблоко.

Оказание помощи. Устраняют действие этиологического фактора. Проводят противовоспалительную, десенсибилизирующую, дегидратирующую и сосудоре-гулирующую терапию.

Клиника. Истерическая амблиопия возникает после психотравмы у лиц с истерическим развитием личности. Патологические изменения со стороны преломляющих сред глаза и глазного дна отсутствуют. Характеризуется внезапным снижением остроты зрения на оба глаза, концентри­ческим сужением полей зрения, ограниченными скотомами, гемианопсией, гипестезией кожи век, роговицы, конъюнктивы, светобоязнью, спазмом ак­комодации, парезом конвергенции. Продолжается от нескольких часов до не-, скольких месяцев. В тяжелых случаях возникает истерический амавроз. Диф­ференциальный диагноз проводится с ретробульбарным невритом, симуляцией, оптикохиазмальным арахноидитом.

Оказание помощи. Покой, седативные средства: триоксазин по 0,3 г внутрь, 1—2 столовые ложки 3 % раствора натрия бромида, 20—30 капель настойки валерианы 3 раза в день и др. Психотерапия, гипноз.

Внезапная потеря зрения.

Клиника. Внезапная потеря зрения может во­зникнуть при острой непроходимости центральной артерии сетчатки (ангио-спазм, эмболия, тромбоз), нарушении мозгового кровообращения в бассейне общей и внутренней сонных артерий, энцефаломиелитах (оптлкомиелит).

Тромбоз центральной артерии сетчатки бывает у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, гипертонической болезнью. Эмболия центральной артерии сетчатки встречается реже тромбоза и наблюдается, пре­имущественно у больных эндокардитами, сепсисом, некоторыми инфекционными заболеваниями. При тромбозе и эмболии центральной артерии сетчатки вне­запно наступает слепота (амавроз), а при закупорке ее ветвей — выпадение участков полей зрения. В последующем может развиться атрофия зрительного нерва и дегенерация желтого пятна.

Нарушение мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (тромбоз, эмболия, ангиоспазм) проявляется альтернирующим оптико-пирамидным синдромом: внезапный амавроз или резкая амблиопия на стороне поражения, иногда с атрофией зрительного нерва, которая развивается позже, ослабление или отсутствие реакций зрачка на свет, гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне с преимущественным поражением руки. Если по­ражена левая внутренняя сонная артерия, бывает моторная афазия, расстрой­ства чувствительности. На стороне амавроза ослаблена или отсутствует пуль­сация внутренней сонной артерии.

Оказание помощи. При нарушениях мозгового кровообращения и пораже­ниях артерий сетчатки вводят 2—3 мл 1 % раствора дибазола, 10 мл 25 % рас­твора магния сульфата, 2 мл 24 % раствора эуфиллина внутримышечно, I мл 2 % раствора папаверина подкожно. Показаны антикоагулянты, спазмолитики и сосудорасширяющие.

Клиника. Корковая слепота возникает у больных с це­ребральным атеросклерозом, гипертонической болезнью, приводящими к остро­му нарушению мозгового кровообращения, при интоксикациях (отравлениях свинцом, угарным газом), энцефалитах, если при этом поражаются клиновид­ная и язычная извилины затылочных долей мозга. Развитию корковой слепоты нередко предшествует выпадение полей зрения (гемианопсия), возникновение зрительной агнозии. Характерна сохранность зрачковых реакций на свет.

Оказание помощи. Зависит от характера основного заболевания.

Клиника. Двоение в глазах возникает вследствие парезов или параличей глазных мышц, иннервируемых глазодвигательным, блоковым и от­водящим нервами при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, опу­холях головного мозга, переломах основания черепа, аневризмах сосудов основания мозга, миастении, интоксикациях.

Двоение в глазах проявляется затруднением в оценке места расположения предмета, головокружением. Движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы отсутствуют или ограничены. Иногда отмечается вынужденное положе­ние головы (поворот или наклон ее в сторону пораженной мышцы), которое уменьшает двоение. При менингитах, опухолях, переломах основания черепа и иных тяжелых поражениях мозга диплопия сочетается с другими признаками органического поражения головного мозга. Диплопия является ранним симпто­мом ботулизма.

Оказание помощи. Зависит от характера основного заболевания. Наложе­ние повязки на один глаз устраняет диплопию.

РАССТРОЙСТВА РЕЧИ (НЕВРОЛОГИЯ)

Афазии. Клиника. Афазии возникают при поражениях корковых центров речи, развиваясь при острых нарушениях мозгового кровообращения, очаго­вых менингоэнцефалитах, ушибах головного мозга, интракраниальных гема­томах, опухолях.

Моторная афазия — расстройство экспрессивной речи (утрата способности произносить слова, образовывать их из отдельных речевых звуков при со­хранности произносить некоторые из них) Может быть стойкой, преходящей, изолированной, сочетаясь с центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, моно- или гемипарезом. Преходящая моторная афазия встречается при динамических нарушениях мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии (у правшей), ассоциированной мигрени.

Различают три формы моторной афазии: афферентная, эфферентная и динамическая.

Афферентная моторная афазия бывает при поражении задней покрышечной области ( pars opercularis ). Эти отделы обеспечивают кинестетическую основу артикуляции. Расстройство речевых кинестезии нарушает произношение от­дельных звуков (оральная апраксия). Больному трудно произносить близкие по звучанию буквы Г, Д, Л, Н (язычные) или Ш, 3, Щ, X (шипящие). Наруша­ются автоматизированная, спонтанная речь, повторение, называние, чтение, письмо.

Эфферентная моторная афазия встречается при поражении центра мотор­ной речи (Брока), расположенного в задних отделах нижней лобной извилины у правшей слева, а у левшей справа. Нарушаются кинетика речи, переключение с одного звука, слова на другие, появляются персеверации («прилипание» к слову), словесные эмболы (возможность произношения одного слова или одного предложения), телеграфный стиль речи (отрывочные слова, чаще существитель­ные). Отдельные речевые звуки больной может произносить хорошо, утрачивая возможность произносить серии звуков, фразы. В меньшей мере, чем при аф­ферентной моторной афазии, нарушено повторение, в большей — называние, чтение, письмо.

Динамическая моторная афазия возникает при поражении префронтальных отделов коры. Нарушается активная продуктивная речь и не страдает автома­тизированная, повторная. Артикуляция сохранена, ответы на вопросы правиль­ные, однако нарушено активное высказывание мысли, способность задавать во­просы из-за расстройства внутренней речи (программирование и конструирова­ние предложений).

Сенсорная афазия характеризуется расстройством способности понимать обращенную речь при сохранности экспрессивной речи. Различают три формы сенсорной афазии: собственно сенсорную, амнестическую и семантическую.

Собственно сенсорная афазия бывает при поражении центра Вернике (задние отделы левой верхней височной извилины у правшей). В ее основе лежит расстройство фонематического слуха, смыслоразличения, звонкости,и глу­хости (Б, П, С, 3), ударности и безударности (замок и замок), твердости и мягкости (моль и мол). В тяжелых случаях больной утрачивает способность понимать речевые звуки, стремясь компенсировать это собственной речевой про­дукцией («словесный понос»), насыщенной неконтролируемыми им грамматиче­скими ошибками, вербальными парафазиями. В более легких случаях больной понимает короткие фразы и выполняет простые задания (показать ухо, нос, рот); при усложнении задания (показать нос — ухо — глаз) наступает отчуждение смысла слов и больной запутывается при его выполнении. При сенсорной афа­зии расстраивается письмо (одна буква заменяется другой, ей созвучной: 3 вме­сто С, Б вместо П).

Амнестическая афазия — забывание названий предметов, назначение кото­рых больной помнит и может описать (например, «стакан» — то, из чего пьют, «карандаш» — то, чем пишут). Возникает при поражении заднего отдела левой нижней височной извилины у правшей.

Семантическая афазия — отсутствие понимания речевых формулировок, отражающих пространственные соотношения, которые выражаются с помощью предлогов, сравнительных конструкций (изменение смысла фразы при переста­новке слов в пословицах, поговорках и т. п.). Например, треугольник под квадратом, роза краснее тюльпана, отец брата, брат отца и т. д. Возникает при поражениях левой теменной доли у правшей.

Неафатические расстройства речи.

Клиника. К неафатическим расстрой­ствам речи относят нарушения, возникающие при поражении словопроизно-сящего аппарата (паралич, парез, гиперкинез, атаксия языка, губ, мягкого неба, голосовых складок). Среди них различают дизартрию (анартрию), акинетический и истерический мутизм.

Дизартрия — расстройство артикуляции речи, связанное с нарушением функции мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, участвующих в артикуляции. Возникает при нарушениях иннервации названных мышц при поражении языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов, их ядер или корково-ядер-ных путей (бульбарный и псевдобульбарный параличи), а также при врожден­ных и приобретенных дефектах («заячья губа», «волчья пасть», дефекты твер­дого неба и т. д.). Речь при дизартрии смазана, искажена, неясна, нередко с гнусавым оттенком, в тяжелых случаях — совершенно непонятна и превра­щается в нечленораздельное мычание (анартрия).

Острое развитие дизартрии наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне или при двустороннем поражении кортико-бульбарных путей, полиомиелите, миастении (миастениче-ский криз).

Мутизм акинетический — особое состояние, которое характеризуется отсут­ствием контакта с окружающими при сохранности сознания. Возникает остро при поражении лимбико-ретикулярного комплекса, ретикулярной формации оральных отделов мозгового ствола, покрышки моста (черепно-мозговая трав­ма, опухоль, нарушение мозгового кровообращения и т. д.). Сочетается с дру­гими признаками органического поражения головного мозга (парез глазодви­гательного, блокового, отводящего нервов и др.). Больной лежит с открытыми глазами, молчит, не вступает в контакт с окружающими, двигательная реакция на болевые и звуковые раздражители сохранена, параличи и парезы отсут­ствуют.

Мутизм истерический — немота, возникающая у лиц с истерическими чер­тами характера вследствие психотравмы. В отличие от моторной афазии характеризуется отсутствием стремления к преодолению своего дефекта. Симптом истерического невроза.

Оказание помощи. Помощь определяется характером основного заболева­ния, при котором названные нарушения выступают в роли симптома. При афазиях, дизартриях, мутизме, являющихся следствием нарушения мозгового кровообращения и воспалительных заболеваний головного мозга, проводят ме­роприятия, направленные на лечение основного заболевания (см. Острые нару­шения мозгового кровообращения. Менингиты, Энцефалиты). При истерическом мутизме проводят гипнотерапию, назначают седативные средства, снотворные, транквилизаторы.

Клиника. Икота — громкое и быстрое насильственное вдыхательное дви­жение, которое вызывается судорожным сокращением диафрагмы. Возникает при различных заболеваниях внутренних органов, локализирующихся вблизи диафрагмы и раздражающих ее (переполнение желудка, расширение желч­ного пузыря, болезни печени и желудочно-кишечного тракта, патологические процессы в средостении, медиастинальный или диафрагмальный плеврит). Икота может быть обусловлена поражением мозгового ствола, оперкулярной области, шейного отдела спинного мозга.

Мучительна эпидемическая икота, которая возникает внезапно, бывает ча­стой, мешает больному принимать пищу, работать и спать. Длительность ее исчисляется несколькими днями, неделями.

В ряде случаев икота возникает при истерии. Однако это случается редко.

Оказание помощи. Прежде всего следует уточнить причину икоты и, если можно, устранить ее. Назначают внутрь 2—4 столовые ложки 0,5 % раствора новокаина на прием 2—3 раза в день; внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида; валидол под язык, внутрь можно дать анестезин (в капсулах, таблетках, микстурах) по 0,3 г 3 раза в день; хлороформ по 3—5 капель внутрь (растворить в полстакане воды); метоклопрамид по 2 мл внутримышечно. Полезны внутрь аминазин (по 0,025 г внутрь 1—2 раза в сутки после еды или по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно), этаперазин 3—4 раза в сутки после еды по 0,004 г, элениум по 0,005 г 2—3 раза в день или другие транквилизаторы. В некоторых случаях эффективен прием лЪжки сахарного песка.

При икоте невротического происхождения эффективны психотерапия, гипноз.

Иногда полезны отвлекающие в виде горчичников, приложенных к задней поверхности шеи или к подложечной области. В упорных случаях проводится новокаиновая блокада диафрагмальных нервов.

Клиника. Рвота — один из наиболее частых симптомов заболеваний головного мозга. Мозговая рвота появляется внезапно, вне связи с при­емом пищи, без тошноты, нередко по утрам. Рвотные массы скудные, без запаха, язык чистый, температура нормальная, после рвоты состояние не улучшается. Обнаруживаются другие признаки поражения нервной системы.

При гипертоническом кризе рвота сочетается с сильной диффузной головной болью и артериальной гипертензией.

Для острых нарушений мозгового кровообращения характерно вне­запное появление рвоты, нередко сочетающейся с потерей сознания, расстройством дыхания и сердечной деятельности.

Менингиты и менингоэнцефалиты сопровождаются менингеальным синдромом, рвотой, повышенной температурой. Для энцефалитов харак­терны симптомы очагового поражения головного мозга (параличи, па­резы, расстройства чувствительности и т. д.).

Приступу мигрени присущи рвоты на высоте головной боли, лока­лизующейся преимущественно на одной стороне. Рвота, как правило, приносит облегчение больному. В случае шейной мигрени рвота возникает одновременно с болями в затылочной области, головокружением.

При синдроме Меньера рвота сочетается с резким системным голо­вокружением, усиливающимся при поворотах головы, движениях, сниже­нием слуха на одно ухо.

Рвота наблюдается и при внутричерепной гипертензии. При окклю-зионных процессах (опухоль, цистицерк и др.) она сопровождается приступами сильнейшей головной боли, вегетативными расстройствами и даже потерей сознания.

Невротическая рвота возникает после приема пищи, сочетаясь с другими признаками неврозов.

Оказание помощи. Ввести 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина вну­тримышечно, по 0,5—1 мл 0,5 % раствора галоперидола внутримышечно; 1—2 мл 2,5 % раствора мепазина внутримышечно 1—2 раза в сутки в 3— 5 мл 0,5 % раствора новокаина; 2 мл 2,5 % раствора пропазина в 5 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно; 1 мл 0,25 % раствора трифлуперидола внутри­мышечно; 2 мл метоклопрамида внутримышечно; внутрь после еды 0,004 г этаперазина. Транквилизаторы: элениум 0,005—0,01 г, триоксазин 0,3 г внутрь 3 раза в день. Рекомендуются препараты, влияющие на мускула­туру желудка и кишечника (атропин 1 мл 0,1 % раствора подкожно), средства, анестезирующие слизистую желудка и кишечника (анестезин 0,3 % г внутрь; 0,5 % раствор новокаина по 1 столовой ложке внутрь). При мигренозной рвоте вводят внутримышечно 0,5—1 мл 0,05 % раствора эрготамина.

Клиника. Причины возникновения головокружения разнообразны. Чаще всего головокружение бывает обусловлено поражением полуокруж­ных каналов и вестибулярного корешка преддверно-улиткового нерва, а также сосудов вертебрально-базилярного бассейна, обеспечивающих васкуляризацию вестибулярного аппарата. Причинами головокружений могут быть шейный остеохондроз, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, черепно-мозговая травма, заболевания внут­ренних органов и др. Головокружение может возникнуть рефлекторно при различных воздействиях на вестибулярный аппарат (при вращении, качании на качелях, полете на самолете и т. п.). Возможно психогенно обусловленное головокружение.

Характер головокружений различен. Разнообразны и факторы, его провоцирующие. Приступ головокружения может возникнуть при резком повороте головы, кашле, чихании. Появляется ощущение вращения са­мого себя или окружающих предметов (системное головокружение). Обычно системное головокружение возникает вследствие поражения вестибулярного аппарата (лабиринт, вестибулярный корешок преддверно-улиткового нерва, вестибулярные ядра мозгового ствола). У некоторых больных отмечается снижение слуха. Головокружение бывает на­столько сильным, что больные не могут стоять на ногах, появляются тошнота, рвота, бледность кожных покровов, холодный пот. Головокруже­ние усиливается при движении головы и глаз. Приступу головокружений могут предшествовать вазомоторные расстройства, проявляясь разнообразными неприятными ощущениями в голове (пульсация, приливы и т. п.). Головокружение может длиться часами и даже днями.

Особого внимания заслуживает синдром Меньера, характеризую­щийся приступообразным появлением головокружений и головных болей, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью кожных покро­вов, шумом в ушах и нистагмом. Меньеровский приступ может насту­пать с ощущения удара в голову и потери равновесия.

Если у больного появляется неуверенность при стоянии или сидении, пошатывание при ходьбе, ощущение колебания тела, опьянения и т. п., такое головокружение называют несистемным.

Чтобы уточнить причины головокружения, следует помнить: пони­жение возбудимости вестибулярного аппарата при калорической и вра­щательной пробах характерно для поражения лабиринта. При пораже­ниях мозжечка расстраивается координация движений, появляются моз­жечковые симптомы. Головокружение у больного с артериальной гипертензией может быть проявлением сосудистого церебрального криза.

Оказание помощи. Во время приступа головокружений больного надо уложить и создать покой. Назначить отвлекающие (горчичники, горячие ножные ванны) и лекарственные препараты: атропин по 0,0005— 0,001 г 1—2 раза в сутки до еды, подкожно, внутримышечно по 0,5—1 мл 0,1 % раствора, тиэтилперазин по 1 драже 2—3 раза в день, внутри­мышечно по 1—2 мл в день; плавефин по 1 таблетке внутрь или сублингвально 3 раза в день; никоверин, никошпан по 1 таблетке 2—3 раза в сутки после еды. Эффективен прием аэрона (по 1 драже 3—4 раза в день), дипразина по 0,025 2—3 раза в день после еды, внутримышечно по 1—2 мл 2,5 % раствора, скополамина (внутрь 0,00025—0,0005 г 2— 3 раза в сутки до еды, 1 мл 0,05 % раствора подкожно); беллоида по 1 драже 2—3 раза в день, беллатаминала по 1 таблетке 2—3 раза в сутки после еды, циннаризина по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, кавин-тона по 0,005 г 3 раза в сутки, внутривенно капельно по 2 мл 0,5 % раствора в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

КОЖНЫЙ ЗУД (НЕВРОЛОГИЯ)

Клиника. Кожный зуд — сравнительно частое явление, причиняющее больным много страданий. Он может быть общим или местным. Особенно неприятен распространенный зуд.

Зуд может быть постоянным или приступообразным. Нередко он усиливается по ночам, при ношении теплой одежды, от страха и волнения, а подчас становится настолько сильным, что больные все время чешутся, повреждая свою кожу

У больных пропадает аппетит, появляется бессонница. Они худеют, бледнеют, становятся раздражительными и вспыльчивыми. Иногда у них развивается пиодермия, что еще больше усиливает страдание больного.

Причины возникновения зуда крайне разнообразны. Он может воз­никнуть при сахарном диабете, болезнях почек, печени, желудка, матки и яичников, при желтухе, злокачественных новообразованиях, подагре, лейкемии, туберкулезе, глистной инвазии и других заболеваниях, а также в связи с психическим возбуждением.

Зуд при нарушениях обмена веществ обычно бывает вызван токси­ческими моментами. Так, при сахарном диабете интенсивность зуда подчас находится в прямой зависимости от выраженности глюкозурии.

В ряде случаев зуд наблюдается при злоупотреблении мясной пищей, кофе, чрезмерном курении или в связи с повышенной чувствительностью больного к тем или иным пищевым продуктам.

У женщин большое значение в происхождении зуда имеют расстрой­ства менструального цикла, беременность, послеродовый период и период климакса.

Выраженность зуда зависит от ряда внешних факторов. Одни боль­ные крайне чувствительны к теплу, реагируя на него усилением зуда. Другие, наоборот, плохо переносят низкие температуры. Немаловажное значение имеет особенность одежды. Так, кожа некоторых больных не переносит прикосновения шерстяной одежды. Усиливает зуд увлажнение кожи. Существуют сезонный и старческий зуд.

Кожный зуд может возникнуть при приеме некоторых лекарств, при нейродерматитах.

Оказание помощи. Прежде всего необходимо уточнить причину возникновения зуда, устранение которой улучшает состояние больного.

Чтобы уменьшить выраженность зуда, назначают противогистамин-ные препараты и препараты кальция, магния, новокаин, рибофлавин-мононуклеотид, нейролептики, седативные средства, транквилизаторы, ганглиоблокирующие препараты, анестезин, пирроксан, глюкокортико-стероиды.

Из противогистаминных препаратов, полезны: димедрол 0,03— 0,05 г внутрь 1—3 раза в день в течение 10—15 дней; внутримышечно 1—2 мл 1 % раствора; тавегил по 1 таблетке 2—3 раза в день, дипразин внутрь по 0,025 г 2—3 раза в день после еды или внутримышечно 1—2 мл 2,5 % раствора и др. Из транквилизаторов применяют хлордиазепоксид (элениум, напотон) внутрь по 0,005—0,01 г 1—4 раза в день, мепротан (мепробамат, андаксин) внутрь 0,2—0,4 г 2—3 раза в день после еды.

Противозудное действие присуще нанофину (внутрь 0,05—0,1 г; под кожу или внутримышечно по 1 мл 2 % раствора).

Полезно все, что может содействовать успокоению нервного возбу­ждения и укреплению организма. В отдельных случаях уменьшение и даже прекращение кожного зуда достигается внушением. Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. Хорошее влияние оказыва­ют снотворные (мединал, амитал натрия, фенобарбитал и др.). Само­чувствие может улучшиться после подкожных инъекций растворов ново­каина (50—100 мл 0,25—0,5 % раствора).

При общем зуде полезен прием хлоралгидрата по 1 столовой ложке 1—2 % раствора или в порошках по 0,5 г 2—3 раза в день.

При местном зуде применяют лоринден, камфорную, карофиленовую, анестезиновую мази. Ментол (наружно) 2 % спиртовой раствор или 10 % масляная взвесь, меновазин, камфорный спирт.

Во всех случаях желательно назначить витамин Вг, бенфотиамин внутрь по 0,025—0,05 г 3 раза в день, галидор по 0,1 г 2 раза в день, внутримышечно по 2 мл 2,5 % раствора.

Клиника. Крапивница — кожное высыпание в виде мелких волдырей на фоне гиперемии, часто возникающее остро. Распространенность и локализация волдырей различны (конечности, туловище). Больные испы­тывают жжение, подобное тому, которое появляется при ожоге крапивой, и сильный зуд. Возникновение крапивницы может быть обусловлено наклонностью к аллергическим реакциям в связи с приемом некоторых видов пищи (яйца, шоколад, земляника и др.), лекарств (сыворотки, ипекакуана). Немаловажное значение имеют психоэмоциональные фак­торы.

Оказание помощи. Следует изменить пищевой режим, сократить прием пищевых продуктов, содержащих белок или другие компоненты, которые могут вызвать аллергические реакции. Отменить прием некоторых лекарств, назначить препараты кальция (5—10 % раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3—4 раза в день внутрь после еды или внутривенно 5—10 мл 10 % раствора), антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол). Полезны инъекции паратиреоидина (по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в день). Благотворно влияет прием дипразина, внутривенно вводят натрия тиосульфат 5— 10 мл 30 % раствора; применяют беллатаминал по 1 таблетке 2—3 раза в день, седативные и снотворные. Назначают гистаглобулин подкожно, начиная с 1 мл и доводя до 2—3 мл в сутки, через каждые 3—4 дня (курс лечения 4—10 инъекций).

Кожу в местах зуда рекомендуется обтереть 0,5 % раствором мен­толового или 1 % раствором салицилового спирта.

ОТЕК КВИНКЕ (НЕВРОЛОГИЯ)

Клиника. Отек Квинке характеризуется быстрым развитием ограни­ченного отека кожи, который чаще всего наблюдается в области губ, век и тыла кисти. Реже встречается отек слизистой полости рта, носоглотки и дыхательных путей. Обычно отек возникает без лредвестников и нара­стает в течение нескольких недель, после чего начинает уменьшаться и исчезает бесследно. Отеки могут захватывать большие участки кожи и даже всю конечность.

Измененный участок кожи бледного или желтоватого цвета. Кон­систенция такого участка плотная. В месте отека больной ощущает напряжение, зуд, подчас тупую боль. .Возможен отек мозговых оболочек, суставов.

Отек кожи и подкожной клетчатки безопасен. Однако при возник­новении его на слизистой оболочке гортани или надгортанника воз­можны резкие затруднения дыхания и даже смерть от асфиксии, если не будет своевременно сделана трахеостомия.

При отеке слизистой желудочно-кишечного тракта может развиться картина острого гастроэнтерита с болью в животе, рвотой и поносом.

При отеке мозговых оболочек или мозга возможны головные боли, рвота, сонливость и др.

Обычно острый отек появляется без видимой причины. Лишь в не­которых случаях его можно связать с пищевой интоксикацией или идиосинкразией. У женщин он чаще возникает в период месячных.

Оказание помощи. Необходимо уточнить причину отека и устранить раздражающий фактор. Если имеется подозрение на связь отека с за­болеванием желудочно-кишечного тракта, полезен прием слабительных, дезинфицирующих, антибиотиков.

Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. Назнача­ют димедрол — 0,03—0,05 г 1—3 раза в день; пипольфен — 0,025 г 2-3 раза в день внутрь или 1—2 мл 2,5 % раствора внутримышечно. Подкожно вводят гистаглобулин, начиная с 1 мл, затем по 2—3 мл в день .с интервалом в 3—4 дня, 4—10 инъекций на курс лечения, ципроген-тадина внутрь по 0,04 г 3—4 раза в день. Полезно введение адреналина (по 0,5 мл 0,1 % раствора 2 раза в день), эфедрина подкожно, внутри­мышечно по 1 мл 5 % раствора, назначают преднизолон, дексаметазон, АКТГ.

Эффективным может оказаться прием дегидратирующих средств (глицерина, лазикса и др.); витамина В₆, экстракта алоэ, плаценты.

Доктор Комаровский о неврологических проблемах у детей

Доктор, посещение которого вселяет в большинство российских родителей страх, — невролог. Мамы и папы боятся, что именно этот специалист обязательно найдет какое-то неврологическое отклонение у их ненаглядного чада. И эти опасения не так уж беспочвенны — по статистике, у 90% малышей в нашей стране есть тот или иной неврологический диагноз. Всегда ли этот диагноз достоверен и так ли распространены неврологические проблемы на самом деле, родителям рассказывает известный детский врач Евгений Комаровский.

Особенности детской нервной системы

Нервная система у новорожденного претерпевает самые существенные изменения в процессе роста. Дети рождаются с незрелой нервной системой, и ей еще только предстоит сформироваться, окрепнуть. Самые интенсивные изменения приходятся на период новорожденности и первый год жизни, а потому найти те или иным неврологические симптомы у малыша в 2 месяца или в 6 месяцев любому доктору-неврологу не составит никакого труда.

В период становления функций нервной системы не все идет гладко, говорит Евгений Комаровский, отсюда и непонятный крик по непонятному поводу, спазмы и тики, икание и срыгивание, которые доставляют столько переживаний родителям и богатую пищу для деятельности докторов.

Если мамы поймут всю серьезность происходящих с ребенком процессов, вопросов, страхов и сомнений станет значительно меньше.

Головной мозг новорожденного по сравнению с телом довольно большой, по мере роста чада пропорции меняются, усложняется структура мозга, появляются дополнительные борозды.

Самые активные перемены происходят в период с рождения до 5 месяцев.

Спинной мозг и позвоночник у крохи растут неравномерно, и их рост выравнивается в своих темпах только к 5-6 годам. Скорость передачи нервных импульсов в нервной системе ребенка иная, чем у взрослого, и в соответствие с маминой и папиной она придет только к 6-8 годам.

Некоторые рефлексы, которые есть у новорожденного, уходят со временем и уже к году от них не остается следа, им на смену приходят рефлексы постоянные. Органы чувств у новорожденных функционируют с первых минут после появления на свет, но не так, как у взрослых. К примеру, четко видеть малыш начинает примерно в 1,5-2 месяца, а хорошо слышать он может уже на третий день после рождения.

Неврологические проблемы

Когда мамы с жалобами на дрожащий подбородок чада, на трясущиеся ручки или регулярную икоту приходят к врачу, тот прекрасно понимает, что в 99% случаев такие симптомы являются вариантом нормы, учитывая интенсивный процесс совершенствования нервной системы. Доктор знает, что эти маленькие «неприятности», скорее всего, пройдут сами по себе, и возможно, уже очень скоро. Но он, по мнению Комаровского, не хочет брать на себя ответственность за вашего ребенка, а потому ему проще сказать, что трясущийся подбородок — неврологический симптом, и назначить определенное лечение, от которого вреда не будет (массаж, плавание в надувном круге на шею, витамины).

Реальные проблемы неврологического плана, конечно, существуют, и они все без исключения являются очень серьезными, говорит Комаровский, но встречаются они всего у 4% детей.

Поэтому большинство неврологических диагнозов, поставленных малышам неврологами в поликлинике на очередном плановом осмотре, мало что общего имеют с настоящими заболеваниями.

Хуже всего, если доктор назначает ребенку медикаменты для устранения неврологических симптомов, которые по большому счету существуют только на бумаге.

Реальных ситуаций, когда такие таблетки нужны — не более 2-3% от всех установленных диагнозов. Но принимают их все, кому они прописаны.

Эффективным медикаментозное лечение Комаровский считает только для детей первого месяца жизни, если у них действительно в процессе родов возникли серьезные нарушения. Затем даже им показаны только массаж и физиопроцедуры.

Когда проблема действительно существует?

Внутричерепное давление — диагноз, который очень любят ставить детям в российских поликлиниках. Тогда, когда оно действительно есть, ребенок нуждается в срочной госпитализации, а не в домашнем лечении таблетками, говорит Комаровский. Если ребенок весел, бодр, активен, общителен, не надо лечить ему внутричерепное давление, поскольку его с огромной долей вероятности, вообще нет.

Самая частая жалоба, с которой родители обращаются к детскому неврологу, — ор ребенка.

С этого в большинстве случаев и начинается поиск заболевания, которое, скорей всего, будет найдено.

Комаровский призывает мам перестать искать болезни у чада и просто понять, что для крика у ребенка есть масса других причин — голод, жара, желание общаться, желание обратить на себя внимание, неудобный подгузник и так далее. Все эти причины не имеют никакого отношения к неврологическим заболеваниям.

К больным причисляют очень активных детей, им немедленно ставят диагноз «гиперактивность», нездоровыми считают и спокойных и медлительных ребятишек, им ставят клеймо «заторможенность», неврологическими проблемами пытаются объяснить плохой сон и аппетит. Делать этого не надо, говорит Евгений Комаровский, поскольку настоящие неврологические болезни случаются редко, и звучат они грозно, пробиотики и гимнастика их не лечат.

К ним относятся эпилепсия, детский церебральный паралич, неврозы разной степени выраженности, болезнь Паркинсона, энцефалопатия, патологические непроизвольные нервные тики и другие состояния, многие из которых имеют врожденный характер.

Советы доктора Комаровского

Не нужно сравнивать своего ребенка с другими детьми и существующими в теории нормами развития малышей. Ваш ребенок — личность, которая развивается в соответствии со своими внутренними «настройками», они сугубо индивидуальны.

Лучшая профилактика, а заодно и лечение неврологических якобы «проблем», которые существуют только на бумаге врача и в головах у беспокойных мамы и бабушки, — правильный образ жизни ребенка.

Длительные и регулярные прогулки, купание, закаливание, разумное питание (без перекорма), удобный для мамы и ребенка режим дня, который неукоснительно соблюдается, укрепляющий массаж каждый день, помогут справиться и с гиперактивностью, и с дрожащим подбородком, и нарушениями сна у ребенка.

Не допускайте передозировки кальция и витамина D, поскольку такие состояния действительно могут вызывать определенные проблемы с нервной системой. Об этом более детально следует поговорить с лечащим педиатром, который определит необходимые дозировки для вашего конкретного ребенка, учитывая возраст, вес и состояние здоровья малыша.

Подробнее о мнении доктора Комаровского о неврологических проблемах у детей вы узнаете из следующего видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей