Дальнейшая точка ясного зрения у лиц с эмметропией

Аккомодация –способность глаза изменять свою преломляющую силу в зависимости от расстояния, на котором находится рассматриваемый объект.

Чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект, тем больше значение аккомодации, увеличивающей преломляющую силу глаза.

Механизм аккомодации: при рассматривании близко расположенного объекта сокращается ресничная мышца, волокна которой расположены в основном циркулярно, уменьшается расстояние между ресничным телом и экватором хрусталика; цинновы связки, фиксирующие экватор хрусталика к цилиарному телу, расслабляются, и эластичный хрусталик становится более выпуклым, вследствие чего его преломляющая сила увеличивается.

Критериями состояния аккомодации в исследуемом глазу являются:

· положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum)– самое близкое к глазу расстояние, на котором глаз еще может четко видеть типографский шрифт ( измеряется в сантиметрах);

· объем аккомодации – то количество диоптрий, на которое увеличивается преломляющая сила глаза при переводе взгляда из дальнейшей в ближайшую точку ясного зрения, т.е. разница между преломляющей силой оптической системы глаза в момент полного покоя аккомодации и в момент ее максимального (предельного) напряжения (измеряется в диаптриях).

Положение ближайшей точки ясного зрения зависит:

· от возраста (от эластичности хрусталика, а поскольку она с возрастом уменьшается, то ближайшая точка ясного зрения, которая, например, у эмметропов 20-летнего возраста находится на расстоянии 10 см от глаза, а у тех, что моложе, и еще ближе, постепенно удаляется от глаза – к 50 годам на расстояние около 1 м, а к 60 – и вовсе уходит в бесконечность).

· От вида рефракции (у миопа – ближайшая точка ясного зрения располагается ближе, чем у эмметропа; а у гиперметропа (скрытого и явного) – дальше).

Клиническое значение.

Определение положение ближайшей точки ясного зрения проводят для оценки состояния аккомодации и выявления ее патологических изменений.

Алгоритм исследования.

1. Расположить линейку так, чтобы нулевое деление соответствовало латеральному краю орбиты.

2. Установить таблицу для близи перпендикулярно линейке.

3. Медленно приближать текст к исследуемому.

4. Определить минимальное расстояние, на котором текст № 4 виден четко.

5. По линейке оценить расстояние в сантиметрах.

Критерии оценки:

Для эмметропов моложе 40 лет существует возрастная норма положения ближайшей точки ясного зрения (20 лет – 10 см, 30 лет – 14 см). При аномалиях рефракции положение ближайшей точки ясного зрения меняется: при миопии она ближе, при гиперметропии – дальше. После 40 лет в связи с ослаблением аккомодации ближайшая точка ясного зрения отдаляется. Парез аккомодации также сопровождается отдалением ближайшей точки ясного зрения.

Проба с диафрагмой

Клиническое значение.

Исследование проводят в случаях снижения остроты центрального зрения с целью получения ориентировочного представления о его вероятных причинах.

Алгоритм исследования.

1. Исследование проводят монокулярно, для оценки зрения используют оптотипы таблицы для проверки остроты зрения вдаль с расстояния 5 метров.

2. После проверки остроты зрения в обычных условиях перед исследуемым глазом помещают диафрагму диаметром 1,5-2,0 мм и оценивают возможное изменение показателя.

Критерии оценки.

При повышении остроты зрения в условиях диафрагмирования возможно нарушена фокусировка изображения на сетчатке вследствие нарушений рефракции, при отсутствии повышения – можно предположить наличие патологических изменений преломляющих сред, сетчатки, зрительного нерва и проводящих путей зрительного анализатора.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Глаз человека обладает не только способностью видеть то, что находится вдали, но и хорошо видеть близлежащие предметы. Для этого преломляющая способность глаза (его рефракция) должна быть усилена. Способность глаза усиливать свою преломляющую способность для зрения вблизи называется аккомодацией. Физиологический акт аккомодации в человеческом глазу совершается непроизвольно и вырабатывается с первых недель жизни. Схема аккомодации в глазу представлена на рис. 39. Во время аккомодации сокращается ресничная мышца. Так как они прикреплены к плотной склере спереди, все ресничное тело целиком несколько подается кпереди. Тонкие волокна цинновой связки, на которых подвешен в глазу хрусталик к ресничному телу, несколько ослабевает и, таким образом, хрусталик, освобожденный от натяжения цинновых связок, благодаря своим эластическим свойствам пытается принять более шаровидную форму и этим увеличивается преломляющая способность глаза. Чем ближе предмет находится от глаза, тем интенсивнее должен глаз аккомодировать.

Рис. 39. Схема аккомодации.
1 — хрусталик в состоянии аккомодации; 2 — хрусталик в напряжении аккомодации.

В связи с актом аккомодации в офтальмологии существуют два следующих понятия: дальнейшая и ближайшая точка ясного зрения. Дальнейшая точка ясного зрения — это та точка, исходя из которой лучи соберутся на сетчатке после преломления при спокойном состоянии аккомодации, т. е. это точка в пространстве, к которой приспособлен глаз. Дальнейшая точка ясного зрения определяется без большого труда. У лиц с эмметропией, как ясно из всего изложенного, она находится в бесконечности, у лиц с миопией — где-то на конечном перед глазом расстоянии. Зная степень близорукости, можно легко высчитать, на каком расстоянии от глаза находится дальнейшая точка ясного зрения. Для этого надо 100 см разделить на величину близорукости, выраженную в диоптриях. Например, близорукость в 4,0 D равна 100 см/4=25 см, т. е. дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии 25 см от глаза. Дальнейшая точка ясного зрения у лиц с гиперметропией находится в отрицательном пространстве за глазом. Если известна степень дальнозоркости больного, то можно также очень легко вычислить дальнейшую точку ясного зрения таким же методом, только она будет находиться не перед глазом, как у больного миопией, а как бы позади глаза (см. рис. 32, 33 и 34).

Можно определить и ближайшую точку ясного зрения. Это та точка, исходя из которой при максимальном напряжении аккомодации лучи еще могут собираться на сетчатке, т. е. это то расстояние, на котором глаз еще может видеть при самом сильном напряжении аккомодации.

Найти ближайшую точку ясного зрения легко. Для этого берут какой-либо мелкий шрифт (таблица Головина и Сивцева для близи, газета) и приближают к глазу. То наименьшее расстояние, на котором глаз еще может разбирать шрифт, и будет соответствовать ближайшей точке ясного зрения.

Различают еще силу (объем) аккомодации — это то число диоптрий, на которое глаз может увеличить свою рефракцию при максимальном напряжении аккомодации. Ближайшая точка ясного зрения и объем аккомодации зависят от рефракции. Вполне понятно, что больному с миопией придется меньше затратить аккомодационных усилий, чтобы с конечного расстояния, в котором находится дальнейшая точка ясного зрения, приблизиться к ближайшей. Человек с эмметропией для этого потратит больше аккомодационных усилий, а человек с гиперметропией еще больше, так как даже для ясного зрения вдаль он должен аккомодировать.

Аккомодация зависит и от возраста больного. В центре хрусталика достаточно рано образуется плотное ядро. С годами оно увеличивается, склерозируется, волокна хрусталика становятся более плотными, уменьшается эластичность хрусталика. Все это создает затруднение в аккомодации, и приблизительно к 40 годам жизни это начинают ощущать больные. Жалобы их очень определенны и сразу направляют мысль окулиста на точную диагностику. Больные жалуются на затруднение, а иногда и невозможность читать на близком расстоянии. Поскольку объем аккомодации уменьшается, книгу, близкий объект приходится отодвигать от глаза, чтобы их лучше рассмотреть. Это состояние называется старческим зрением или старческой дальнозоркостью.

При коррекции старческой дальнозоркости для работы на близком расстоянии пациенту назначают стекла конвекс (+) из расчета по 1,0D на каждые 10 лет после 30 лет. Таким образом пациентам 40 лет для чтения необходимы стекла +1,0D, в 60 лет +3,0D и т. п. Эта схема ориентировочная, так как процесс старения может протекать по-разному.

При назначении стекол как для дали, так особенно для близи необходимо считаться с субъективными ощущениями больного. Иногда на основании субъективных данных силу стекол уменьшают или усиливают.

При подборе стекол необходимо учитывать, на каком расстоянии от глаза находится рабочий объект. Например, книгу при чтении держат на расстоянии 25— 30 см от глаз, а ноты на пюпитре у музыкантов находятся на несколько большем расстоянии.

При назначении очков учитывают и рефракцию пациента. При назначении стекол для близи больному с миопией надо производить алгебраическое сложение нужной больному коррекции для близи по возрасту с силой стекла в диоптриях, необходимой для коррекции аметропии. К примеру, больному 60 лет, значит ему требуется для близи стекло +3,0D. Если он страдает миопией в 2,0D, то по правилам алгебраического сложения + 3,0D+ (—2,0D) = + 1,0D, этому больному необходимы для работы стекла + 1,0D.

Если у больного гиперметропия в 2,0D (носит стекла + 2,0D) и ему 60 лет, то алгебраическое сложение даст +3,0D (на возраст) + ( + 2,0D собственная дальнозоркость) = +5,0D, т. е. больному нужны для работы стекла конвекс +5,0D. Техника определения расстояния центров (р. ц.) такая же, как и для дали (см. рис. 36), но больной смотрит на переносицу врача (расстояние 25—30 см), так как рассматривание предметов на близком расстоянии сопровождается всегда не только аккомодацией, но и конвергенцией — сближением зрительных осей глаз.

Иногда бывает необходимо назначить пациенту очки и для дали, и для близи. Каждый раз снимать одни очки и надевать другие неудобно, а иногда просто невозможно. В таких случаях рекомендуется прописывать так называемые бифокальные очки — верхняя часть таких стекол служит для коррекции зрения вдаль, а нижняя для близи.

Иногда встречается ослабление аккомодации вплоть до ее полного паралича или усиление ее, даже спазм.

Ослабление аккомодации (парез, или паралич) характеризуется типичными жалобами на затруднение или полную невозможность работать на близком расстоянии. Наиболее характерным является медикаментозный паралич ее после введения в конъюнктивальный мешок капель атропина. При этом расширяется зрачок. Парез (паралич) аккомодации иногда наблюдается после дифтерии зева (сопровождается обычно и параличом мягкого неба), он проходит без всякого лечения. Наблюдается парез (паралич) аккомодации при ботулизме, отравлении этиловым, а также метиловым (древесным) спиртом, иногда после приема белладонны, плазмоцида, при заболеваниях — гриппе и т. п. Парез может быть при глистной инвазии.

Спазм аккомодации нередко наблюдается у детей, особенно с гиперметропией, как следствие длительной напряженной работы на близком расстоянии. Проявляется он в том, что у ребенка быстро развиваются все симптомы, характерные для близорукости. Длительное прекращение работы на близком расстоянии, а еще лучше закапывание в конъюнктивальный мешок в течение нескольких дней 1% раствора сульфата атропина быстро снимает спазм (об атропинизации см. раздел «Дальнозоркость»). Спазм аккомодации можно получить при введении в конъюнктивальный мешок средств, суживающих зрачок (миотические средства) — эзерина, пилокарпина и т. п.

Чрезмерное длительное напряжение аккомодационной мышцы может вызвать ряд тяжелых субъективных симптомов — головную боль, быструю утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, общую раздражительность и т. п. Этот симптомокомплекс называется аккомодативной астенопией. Наблюдаются и объективные явления — возникает или усиливается воспаление век и конъюнктивы и т. п.

Кроме аккомодативной, различают еще мышечную астенопию. Субъективные ощущения, которыми она сопровождается, такие же, как и при аккомодативной астенопии, но причина ее в основном в усталости внутренних прямых мышц глаза при напряженной работе вблизи (при конвергенции).

Определяют мышечную и аккомодативную астенопию очень просто. Если при закрывании одного глаза субъективные ощущения исчезают, то это мышечная астенопия, если они не проходят, то это аккомодативная астенопия. Обычно мышечная астенопия наблюдается при миопии, а аккомодативная — при гиперметропии. Лечение этих иногда тягостных для больного явлений — своевременная коррекция, общая укрепляющая терапия и соблюдение для глаз строгого режима работы и отдыха — быстро снимает аккомодативную астенопию.

Методы определения дальнейшей точки ясного зрения

Содержание:

Дальнейшая точка ясного зрения характеризует ту или иную рефракцию, поэтому определить рефракцию у данного субъекта это значит узнать, где находится дальнейшая точка его ясного зрения. Мы располагаем для определения рефракции (или, что то же, дальнейшей точки ясного зрения) методами субъективными и объективными.

↑ Субъективные методы.

Метод, основанный на показаниях остроты зрения.
Определяют сначала visus больного без коррекции. Затем приставляют к испытуемому глазу сферические стекла (convex и concave) и спрашивают больного, улучшают они его visus или нет. Если стекла convex ухудшают зрение, a concave улучшают, то это говорит скорее за миопию. Если стекла convex улучшают зрение или во всяком случае не ухудшают его, a concave ухудшают зрение или не улучшают, то это дает право предполагать наличие гиперметропии. Наконец, при эмметропии стекла convex ухудшают зрение, a concave не улучшают.

Способ это неудобен тем, что дает много простора для симуляции и аггравации низкого зрения и, кроме того, неприменим в тех случаях, где понижение зрения не связано с рефракцией (атрофия зрительных нервов, глаукома и т. д. и т. п.).

Определение рефракции путем редуцирования дальнейшей точки ясного зрения.
Проще всего было бы просто измерить расстояние дальнейшей точки ясного зрения от глаза. Если у пациента имеется миопия, при которой дальнейшая точка ясного зрения находится на близком расстоянии от глаза, то сделать это легко. При эмметропии же врачу, чтобы измерить это расстояние, пришлось бы удалиться на бесконечно далекое расстояние, а при гиперметропии еще дальше — по ту сторону бесконечности.

Чтобы не ставить себя в такое „неловкое» положение, можно дальнейшую точку ясного зрения искусственно приблизить к глазу (редуцировать). Для этого ‘мы приставляем к глазу пациента сильное двояковыпуклое стекло и определяем (измеряем) затем, на каком дальнейшем расстоянии от глаза он ясно различает с этим стеклом показываемый ему предмет. Переводя это на расстояние в диоптрии, мы из полученного числа диоптрий вычитаем силу того стекла, которое было приставлено к глазу, остаток и показывает его рефракцию. Например, со стеклом -4-4,0 D дальнейшая точка ясного зрения пациента находится в 25 см. от глаза, что соответствует миопии в 4,0 D.

Для определения рефракции мы рассуждаем так: пациент стал миопомв +4,0D после того, как мы приставили к его глазу стекло в +4,0 D. Стало быть, его рефракция = 4,0 D— 4.0D — 0, т.е. наш пациент — эмметроп. Метод этот на практике не привился. Измерять расстояние и производить вычисления — дело довольно громоздкое. К тому же способ субъективен, все зависит от показаний больного.

↑ Метод определения рефракции путем исследования глазного дна в прямом виде.

Так как в принципе для того, чтобы видеть глазное дно в прямом виде, важно, чтобы рефракция врача и пациента в сумме составляла два эмметропических глаза, то эта сумма может быть разложена и не поровну. Например, врач-гиперметроп в 3,0 D будет видет глазное дно миопа в 3,0 D без приставления к глазу каких-либо стекол, так как — 3,0 D+ 3,0 D в сумме дают 0, т. е. два эмметропических глаза. Другой пример: врач-миоп в 7,0 D будет видеть глазное дно гиперметропа в 7,0 D. Таким образом, если врач знает свою рефракцию, то он может и не коррегировать ее, приняв ее лишь во внимание при окончательном расчете.

Пример: врач-гиперметроп в 2,0D, не коррегируя своей рефракции, видит глазное дно пациента после приставления к его глазу стекла convex в 1,0D. Какова рефракция пациента?

В данном случае мы имеем уравнение: гиперметропия в 2,0 D (—2,0D)+ l,0D + х=2 эмметропических глаза = 0, или проще: — 2,0D + 1,0D + x = 0; — 1,0D + Х: = 0; X=1,0D, т. е. наш пациент миоп в 1,0 D.

Так как брать стекла из очкового набора, вставлять их в очковую оправу и вынимать крайне неудобно и отнимает много времени, то устроены так называемые рефракционные офтальмоскопы, в которых позади зеркала находятся вращающиеся диски с двояковыпуклыми и двояковогнутыми стеклами различной силы. Поворотом винта можно поставить перед глазом любое сферическое стекло, имеющееся в офтальмоскопе.

↑ Оценка этого метода.

При указанном методе определения рефракции врач не зависит от показаний пациента, и этот метод можно было бы считать идеальным, если бы не одно чрезвычайно важное обстоятельство, которое в значительной мере его обесценивает. Дело в том, что все наши рассуждения были справедливы при предположении, что ни врач, ни пациент не аккомодируют и что у них имеется лишь та или иная рефракция.

В действительности же они оба могут аккомодировать. Аккомодацию пациента мы можем парализовать на время атропином, врач же в обычных условиях своей работы не пускает себе в глаза атропина и аккомодирует. Бея суть в том, что он не знает, насколько он аккомодирует. Врач- эмметроп при разглядывании глазного дна в прямом виде оказывается de facto миопом, но в какой мере —ему это остается неизвестным. Таким образом, в необходимом при этом способе уравнении: „глаз врача+глаз пациента = 2 эмметропических глаза» оба ингредиента входят как неизвестные величины. Получается как бы уравнение с двумя неизвестными. Вот потому-то этот метод и нельзя считать объективным.

Определение уровня различных частей глазного д н а. Тем не менее указанный способ определения рефракции путем исследования глазного дна в прямом виде сохранил некоторое значение и до настоящего времени, а именно, для измерения различия в уровне отдельных частей глазного дна. Дело в том, что если какая-либо часть глазного дна выдается над уровнем окружающих частей, например, при застойном соске, то расстояние ее от узловой точки укорачивается, и рефракция глаза соотвественно этому месту уменьшается. Например, если застойный сосок бывает в эмметропическом глазу, то рефракция этого глаза по отношению к застойному соску будет гиперметропической. Рассматривая глазное дно в прямом виде, врач увидит ясно только часть его и одновременно не сможет различать деталей, находящихся на другом уровне. Чтобы увидеть последние, он должен изменить оптическую систему и вставить между своим глазом и глазом пациента соответствующее сферическое стекло. Это стекло и будет показывать разницу в рефракции различных частей глазного дна, находящихся на неодинаковом уровне.

Так как разнице рефракции в 3,0 D соответствует различие в уровне отдельных частей глазного дна приблизительно на 1 мм, то можно таким образом вычислить, насколько та или иная точка «а дне глаза возвышается над уровнем окружающих частей сетчатки или, напротив, углублена на глазном дне.

Указанный способ имеет практическое значение: пользуясь им, можно определить глубину истинной задней стафиломы при миопии, степень экскавации при глаукоме и т. д. и т. п.

↑ Объективный метод (скиаскопия).

Если с помощью глазного зеркала навести свет на зрачок пациента и вращать зеркало справа налево или сверху вниз, то можно заметить в области зрачка синхроничное с движением зеркала движение тени либо в ту же сторону, куда движется зеркало, либо в противоположную. При этом, если от плоского зеркала (скиаскопа) тень движется в ту же сторону, то при движении вогнутого стекла (офтальмоскопа) движение тени будет направлено в противоположную сторону, и наоборот.

Основное положение скиаскопии: только яри одном условии движение тени исчезает (какое бы зеркало мы ни взяли — плоское или вогнутое) — если глаз наблюдателя находится в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Отсюда вытекает, что самый простой способ определить рефракцию заключается в том, чтобы найти такое место (нейтральную точку), где можно констатировать исчезание тени при движении зеркалом, а затем измерить линейкой расстояние от этого места до глаза пациента.

На практике, однако, этой возможностью не приходится пользоваться по следующим причинам:

1. при измерении линейных расстояний возможны ошибки;
2. указанным путем можно исследовать рефракцию лишь миопов, у которых дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии от глаза. При эмметропии же врачу пришлось бы отодвигаться в поисках нейтральной точки в бесконечность, а при гиперметропии — по ту сторону бесконечности. Поэтому поступают иначе: усаживаются на определенном расстоянии против пациента (скажем, на расстоянии 1 метра) и, наведя глазным зеркалом свет на зрачок пациента, приставляют к его глазу оптические стекла (из тут же находящегося очкового набора) различной силы до тех пор, пока движение тени не исчезнет. Далее мы рассуждаем так: раз тень на расстоянии 1 метра никуда не движется, то мы находимся в дальнейшей точке ясного зрения пациента, т. е. мы превратили последнего с тем или иным, стеклом (напр. c + 5,0D) в миопа в 1,0 D. Чтобы сделать его эмметропом, очевидно, надо из стекла + 5,0 D вычесть 1,0D, остается +4,0D, т. е. наш пациент гиперметроп в 4,0 D.

Еще несколько примеров:

1. допустим, что движение тени исчезает после приставления к глазу пациента стекла B + 0,5D. Рассуждения аналогичны описанному выше случаю: наш пациент стал миопом в 1,0 D после того, как мы приставили к его глазу стекло +0,5D; очевидно, что эмметропом он станет, если из стекла +0,5 D вычесть 1,0 D, остается — 0,5 D, т. е. наш пациент миоп в 0,5 D.
2. Допустим, что тень исчезает после приставления к глазу пациента стекла concave в — 7,0 D. Рассуждаем попрежнему: пациент стал миопом в 1,0 D после того, как мы приставили к его глазу стекло — 7,0 D; чтобы он стал эмметропом, очевидно, надо из стекла concave —7,0D вычесть 1,0D, получится — 8,0 D, т. е. наш пациент миоп в 8,0D. Отсюда вытекает правило: из алгебраической величины стекла, с которым тень исчезает, всегда вычитают 1,0 D. Полученное число диоптрий коррегирует пациента до эмметропии и соответствует той или иной рефракции.

Как же узнать, в каких случаях надо приставлять к глазу convex, а в каких concave? При помощи построения соответствующих чертежей можно убедиться, что при пользовании офтальмоскопом одноименное движение тени означает миопию больше 10D следовательно, для нейтрализации тени надо брать из очкового набора стекла concave; если же тень движется в противоположную сторону, то перед нами одна из трех возможностей: либо миопия меньше 1,0 D, либо эмметропия, либо гиперметропия. Во всех трех случаях надо приставлять к глазу пациента стекло convex При пользовании плоским зеркалом соотношения обратные: при миопии больше 1,0 D тень движется в противоположную сторону, а при миопии меньше одной диоптрии, эмметропии и гиперметропии движение тени одноименное.

Как отличить плоское зеркало (скиаскоп) от вогнутого (офтальмоскопа)? Так как характер зеркала влияет на направление тени, то нужно уметь отличать плоское зеркала от вогнутого. При помощи зеркала наводят „зайчик» от источника света (пламени свечи) на. стену: от вогнутого зеркала изображение пламени свечи будет четким и представлено в обратном виде (острием вниз).

Каким зеркалом лучше пользоваться при скиаскопии-скиаскопом или офтальмоскопом? Офтальмоскоп очень удобен, так как им можно одновременно и скиаскопировать и офтальмоскопировать, т. е. рассмотреть глазное дно Скиаскоп же дает более точные данные о рефракции. „Идеальная постановка оптических условий,- пишет С. С. Головин, требует чтобы в одной точке находился и глаз наблюдателя и источник освещения.

При плоском зеркале источником освещения является отражающая поверхность самого зеркала. Зеркало же находится столь близко от глаза, что небольшим расстоянием между ними в обычной практике можно пренебречь. При вогнутом же зеркале источником освещения служит не поверхность самого зеркала непосредственно, а находящееся в его фокусе воздушное изображение пламени. Поэтому здесь уже необходимо принимать во внимание фокусную длину взятого зеркала и вычисление диоптрий производить так, как будто бы глаз наблюдателя находится там же, где и источник освещения, т. е. в фокусной точке зеркала».

Положим, что в исследуемом глазу миопия больше 1,0 D (текст и чертежи заимствованы из учебника Крюкова — Одинцова). Лучи, идущие от источника света А(см. рис. 21, надают на зеркало офтальмоскопа, находящееся в положении 1— 1, отражаются от него и соединяются в а, откуда идут в исследуемый глаз где и освещают известный участок Ь; так как исследуемый глаз мимический, то лучи света, выходя из глаза от 6, принимают сходящееся направление и соединяются в дальнейшей точке ясного зрения это глаза, напр. в с; из с они в виде расходящегося пучка идут через отверстие в зеркале в глаз наблюдателя и освещают на его сетчатке участок d. Если теперь исследующий, сделает движение зеркалом, слева направо, т. е. даст ему положение 2—2, то получится следующее: изображение пламени а передвинется в аь в исследуемом глазу изображение передвинется из Ь в Ьъ воздушное изображение освещенного места передвинется из с в сь освещение в глазу исследуемого переместится из d в dx. Проецировать в пространстве передвижение освещения (и тени), происшедшее в глазу наблюдателя, последний будет в обратную сторону, т. е. к сь так что ему будет казаться, что тень (освещение) передвигается в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, следовательно, слева направо.

Итак, если при пользовании офтальмоскопом тень движется в ту же сторону, то перед нами миопия выше 1,0 D. Иначе будет дело, если исследуемый глаз гиперметропический или эмметропический или миопический менее 1,0 D (рис. 22).

Является ли скиаскопия действительно объективным и точным методом исследования рефракции? Скиаскопируя, мы совершенно не зависим ни от рефракции, ни от аккомодации врача-наблюдателя. Что же касается пациента, то его аккомодация может оказывать некоторое влияние на результат исследования, поэтому самые точные результаты получаются тогда, когда глаз пациента атропинизирован. Ввиду изложенного на глазных амбулаторных карточках обычно имеется такая графа:

При прямом положении зеркала офтальмоскопа в положении 1—1, лучи от источника света соединяются в а, отсюда пойдут в исследуемый глаз, где и осветят участок Ь так же как в первом случае. Но если исследуемый глаз гиперме.тропический, то лучи света, выйдя из него, примут расходящееся направление; если эмметропический,— то параллельное, следовательно, они нигде не соединятся на про, странстве между исследуемым и исследующим.

Если глаз миопический слабее 1,0 D- то лучи по выходе из него будут, правда, иметь сходящееся направление, но, так как дальнейшая точка ясного зрения лежит на расстоянии больше метра от исследуемого глаза, то соединятся они только позади глаза исследователя. Следовательно, во всех этих трех случаях лучи, вышедшие из глаза, нигде не дадут воздушного изображения, а пойдут прямо в глаз наблюдателя, где и осветят участок й. Если теперь исследующий передвинет зеркало офтальмоскопа слева направо, в положение 2—2, то я передвинется в аи Ъ передвинется в Ьь ай в й Так как на сетчатке исследователя освещение передвинулось из й в йк т. е. слева направо,, то проецировать это передвижение он будет в обратную сторону, справа налево, в й. Значит, при движении зеркалом слева направо тень кажется ему переместившейся справа налево, т. е. в сторону, обратную движению зеркала.

Итак, если при пользовании офтальмоскопом тень движется в обратную сторону, то перед нами либо миопия менее 1,0 Б, либо эмметропия, либо гиперметропия.

Атропинизация крайне неудобна для больного, так как лишает его на некоторое время возможности работать на близком расстоянии. Для того, чтобы и без mydriasis получить более или менее точные данные, нужно, чтобы больной расслабил свою аккомодацию.

Для этого:

1. скиаскопирование нужно производить в длинной_и темной комнате,_чтобы больному не на чем было сосредоточить свое внимание;
2. нужно просить больного смотреть вдаль, мимо уха наблюдателя.

↑ Изменения глаз с возрастом.

С годами многое меняется в глазу, поэтому, не зная возрастных изменений глаза, нельзя объяснить многие моменты динамики зрения (острота зрения, ширина аккомодации и т. д.).

Главнейшие возрастные изменения в эмметропическом глазу следующие:

• а) блеск роговицы уменьшается;
• б) появляется gerontoxon;
• в) зрачок суживается;
• г) передняя камера уплощается;
• д) склера становится плотной;
• е) хрусталик постепенно теряет эластичность, и с двадцатилетнего возраста в нем начинает развиваться ядро;
• ж) хрусталик сильнее отражает свет, что иногда служит причиной диагностических ошибок: врачи неспециалисты принимают иногда при наружном осмотре сероватый или зеленоватый рефлекс, идущий из глаза, за начинающуюся катаракту или глаукому, тогда как ни катаракты, ни глаукомы у больного не имеется;
• з) стекловидное тело становится менее прозрачным, чем в молодости, в нем появляются даже форменные элементы;
• и) стекловидная пластинка chorioideae претерпевает дегенеративные изменения;
• к) во внутреннем зернистом слое сетчатки развивается кистовидное перерождение;
• л) следствием всех этих изменений является понижение зрения.Если обозначить на абсциссе возрасты по десятилетиям, а на ординате visus, то можно составить диаграмму (рис. 23). Как видно из этой диаграммы, особенно резкое падение зрения наблюдается в возрасте 50—60 лет.

м) уменьшение ширины аккомодации. Ширина аккомодации зависит от двух обстоятельств — расстояния от глаза ближайшей и дальнейшей точки ясного зрения.

Какие же происходят с возрастом изменения в положении ближайшей точки и дальнейшей? Оказывается, ближайшая точка ясного зрения с каждым годом все больше и больше отодвигается от глаза. Объясняется это тем, что гибкость хрусталика, а следовательно, и аккомодативная способность с момента рождения ребенка с каждым годом: уменьшается, поэтому в случае сильного приближения предмета к глазу лучи, идущие от него в глаз, уже не могут настолько- сильно преломиться, чтобы изображение попало на сетчатку. Чтобы это изображение очутилось все же на сетчатке, приходится отодвигать предмет от глаза с каждым годом все больше и больше.

Наконец, рассматриваемый объект приходится удалять от глаза настолько далеко,— что детали его перестают различаться. Вот это-то явление и называется пресбиопией (по-русски—„старческая дальнозоркость»). Таким образом, пресбиопией называется такое возрастное (а следовательно физиологическое) изменение аккомодативной способности хрусталика, при котором ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаза больше чем на 25—30 см. Очевидно, что помочь такому субъекту можно только путем назначения двояковыпуклых очков, которые должны как бы заменить ему утраченную благодаря возрастным изменениям аккомодативную способность хрусталика.

Что происходит с дальнейшей точкой ясного зрения? По Donder’s, до 55—60 лет она остается на месте, но после этого возраста может постепенно отодвигаться на расстояние, соответствующее 2—3 диоптриям, так что эмметроп в 75—80 лет может стать на старости гиперметропом в 1—2 диоптрии. Так как к этому времени аккомодативная способность хрусталика окончательно утрачивается, то как ближайшая, так и дальнейшая точка ясного зрения эмметропа, наконец, совпадают, встречаясь в отрицательном пространстве, „по ту сторону бесконечности» (рис. 24).

ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. МИОПИЯ И МИОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Глаз — сложная оптическая система. В оптической системе глаза (роговице, хрусталике, отчасти влаге передней камеры и стекловидном теле) происходит преломление световых лучей. После преломления лучи света изменяют свое направление, фокусируются (сходятся) на сетчатке и дают изображения этих предметов.

Точка, в которой после преломления сходятся лучи света, называется фокусом(F).

Рефракция— это преломление лучей света в оптической системе.

Различают физическую и клиническую рефракцию. Физическая рефракция характеризует преломляющую силу оптической системы глаза, выраженную в условных единицах — диоптриях. Диоптрия (дптр) — единица измерения преломляющей способности оптической системы. Одна дптр равна оптической силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). Чем короче фокусное расстояние, тем больше преломляющая сила линзы. Оптическая система глаза человека состоит как бы из набора положительных линз и имеет суммарную преломляющую силу у подростков и взрослых около 52,0-68,0 дптр (фокусное расстояние 15-18 мм), у новорожденных —

Клиническая рефракция определяется положением фокуса глаза по отношению к сетчатке, зависит от преломляющей силы оптического аппарата глаза и от расстояния от передней поверхности ро-

Рис. 4-1.Виды клинической рефракции

говицы до заднего полюса глаза (сетчатки). Это расстояние принято называть длиной оси глаза. Различают три вида клинической рефракции: эмметропию, миопию и гиперметропию (рис. 4-1).

Эмметропия(соразмерная рефракция) характеризуется совпадением фокуса преломляющей системы глаза с длиной его переднезадней оси. Эмметропы хорошо видят вдаль, при расслабленной аккомодации, и вблизи, при ее включении.

Если фокус параллельных лучей, преломившихся в оптической системе глаза, окажется не на сетчатке, то на ней получается расплывчатое изображение, так как длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза не совпадает с длиной переднезадней оси глаза. Все виды несоразмерной клинической рефракции называют аметропиями.

Клиническую рефракцию целесообразно определять по так называемой дальнейшей точке ясного зрения. Дальнейшая точка ясного зрения — это точка, к которой установлен глаз в состоянии покоя аккомодации.

В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи, и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. Для человеческого глаза бесконечность начинается на расстоянии 5 м.

Миопия(близорукость) — это сильная рефракция, параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, и изображение получается нечетким. Близорукие люди хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Улучшить зрение миопа можно только стеклами, ослабляющими преломление в глазу, для этого используются рассеивающие лин-

Рис. 4-2.Коррекция аметропии: а — гиперметропия; б — миопия

зы. Благодаря этому главный фокус перемещается назад, к сетчатке. Величина (степень) миопии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Гиперметропия(дальнозоркость) — слабая рефракция, параллельные лучи фокусируются за сетчаткой, изображение получается нечетким, следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. Тем не менее гиперметропы могут хорошо видеть вдаль. Это достигается постоянным напряжением аккомодации (увеличиваются кривизна и преломляющая сила хрусталика). Оставшегося запаса аккомодации может не хватить для четкого различения близко расположенных объектов. При гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы (рис. 4-2). Величина (степень) гиперметропии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Астигматизм— вид клинической рефракции, при котором единой точки фокуса на сетчатке нет, а есть пятно. Такое состояние возникает в основном тогда, когда нарушена сферичность роговицы, в результате чего в одних сечениях она преломляет лучи сильнее, а в других слабее.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, в результате травм глаза.

Астигматизм может встречаться при различных видах аномалий развития верхней челюсти, в случаях удачного лечения аномалии астигматизм может исчезнуть или уменьшиться.

Методы исследования рефракции глаза

Клиническую рефракциюможно определить субъективным и объективным методами.

Субъективный метод состоит в подборе корригирующих сферических или цилиндрических стекол под контролем определения остроты зрения.

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в определенной последовательности.

Сначала определяют вид клинической рефракции. Пациенту надевают пробную оправу, закрывают один глаз и определяют остроту зрения без коррекции. Затем поочередно устанавливают слабую (0,5 дптр) положительную или отрицательную линзу. Слабая положительная линза снижает остроту зрения у миопа и эмметропа и улучшает у гиперметропа. Слабая отрицательная линза оказывает обратное действие.

Затем определяют степень выявленной аметропии путем последовательного увеличения силы корригирующих линз (отрицательных при миопии и положительных при гиперметропии), устанавливаемых в пробной оправе сначала перед правым, а затем перед левым глазом.

Величина миопии определяется самым слабым стеклом, с которым удается получить максимальную остроту зрения. Величина гиперметропии, напротив, определяется самой сильной положительной линзой, с которой еще возможна высокая острота зрения.

Собирательные (положительные) линзы обозначаются словом «convex» и знаком «плюс», а рассеивающие (отрицательные) словом «concav» и знаком «минус».

При близорукости рефракцию глаза надо ослабить. Это достигается приставлением к глазу рассеивающей линзы. При дальнозоркости надо усилить рефракцию, для чего к глазу приставляют собирательную линзу. Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла (cylindr concav, cylindr convex), которые в одном из своих сечений действуют как положительные или отрицательные, а в другом — как нейтральные (плоские) стекла.

Объективное определение рефракции проводится с помощью рефрактометрии.

Способы коррекции аномалий рефракции.Существуют три способа коррекции аномалий рефракции: очковая коррекция, контактная коррекция (линзы) и рефракционная хирургия.

Очки — распространенный способ коррекции аметропии. Очки не требуют специального ухода, их в любой момент можно снять и надеть. К недостаткам очков относятся ограничение поля зрения рамкой оправы, искажение пространства по периферии стекла, кроме того, очки запотевают при резкой смене температуры окружающей среды.

Контактные линзы в настоящее время популярны и доступны. Контактная линза изготовлена из специального материала и надевается непосредственно на роговицу. К подбору контактных линз существуют медицинские, профессиональные и косметические показания.

Контактные линзы бывают мягкие и жесткие. Мягкие контактные линзы используются в основном для коррекции миопии и гиперметропии, жесткие чаще применяют для коррекции астигматизма. Контактные линзы не вызывают искажения пространства и сужения поля зрения, не запотевают при резкой смене температур. Однако контактные линзы требуют особого ухода. При неправильном уходе и использовании у пациентов могут возникнуть осложнения, требующие лечения и отмены контактных линз.

Рефракционная хирургия получила широкое распространение. Во время таких операций изменяют форму, а следовательно, и преломляющую способность роговицы, в результате чего достигается коррекционный эффект.

В настоящее время выполняют в основном эксимер-лазерные рефракционные операции.

Аккомодация— это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, т.е. способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

В глазу человека аккомодация осуществляется путем изменения кривизны хрусталика; при сокращении цилиарной мышцы ослабляется натяжение цинновой связки, и хрусталик приобретает более выпуклую форму (рис. 4-3). Вследствие этого преломляющая сила хрусталика увеличивается, а точка ясного зрения приближается к глазу. Чем ближе к глазу находится предмет, тем сильнее напрягается аккомодационная мышца.

При ослаблении аккомодации ближайшая точка ясного видения отдаляется от глаза. Изображения мелких предметов, рассматриваемых вблизи, становятся размытыми.

Возрастное ослабление аккомодации называется пресбиопией. Пресбиопия корригируется собирающими линзами.

Рис. 4-3.Механизм аккомодации по Гельмгольцу: а — в покое аккомодации; б — при напряжении аккомодации

МИОПИЯ И МИОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Термин «миопия» означает, что главный фокус оптической системы глаза находится перед сетчаткой. Миопия — понижение зрения вдаль.

Различают наследственную и приобретенную миопию. Наследственная близорукость определяется особенностями строения глаза и его оптической системы. Приобретенная близорукость связана с непропорциональным ростом глазного яблока ребенка и, следовательно, с увеличением его передне-задней оси.

Степени миопии: слабая — до 3,0 дптр, средняя — от 3,25 до 6,0 дптр и высокая — 6,25 дптр и выше. На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус — небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва (растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку; рис. 4-4).

По клиническому течению различают миопию стабилизированную и прогрессирующую. При определенных условиях как врожденная, так и приобретенная миопическая рефракция может прогрессировать, достигая 10-15 дптр и более.

Прогрессирующая близорукость (миопическая болезнь)сопровождается тяжелыми изменениями внутренних оболочек глаза. При прогрессирующей миопии имеющиеся на глазном дне миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания в области заднего полюса глаза — стафиломы. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов

Рис. 4-4.Миопический серп

Рис. 4-5.Пятно Фукса

с глыбками пигмента, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. В макулярной области может образоваться желтый пигментный очаг — пятно Фукса (рис. 4-5).

У больных отмечаются метаморфопсии (искажение предметов), снижение зрения, а иногда почти полная потеря центрального зрения. При прогрессирующей миопии высокой степени часто развиваются периферические хориоретинодистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки.

Лечение близорукости.В первую очередь необходимы правильная коррекция миопии с помощью очков или контактных линз и лечение спазма аккомодации. Для лечения спазма аккомодации назначают циклоплегические средства в инсталляциях: 2,5% раствор фенилифрина и 0,5% раствор тропикамида или циклопентолата по 1 капле на ночь в течение 1,5 мес ( 2-3 раза в год).

Важно соблюдать режим труда. Рекомендуется гимнастика для глаз. Рацион должен быть сбалансирован по белку, витаминам и микроэлементам (кальций, фосфор, цинк, медь и др.; витамины А, В₂, С, Р, Е, К). При высокой прогрессирующей близорукости применяют препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон, винпоцетин, пентоксифиллин. При хориоретинальных осложнениях — эмоксипин, гистохром, ретиналамин.

Если коррекция с помощью очков или контактных линз, консервативные методы лечения не останавливают прогрессирование близорукости (скорость 1 дптр в год), то показано хирургическое лечение. Проводят хирургическое укрепление заднего сегмента глаза.

Профилактика. Для предотвращения прогрессирующей близорукости необходимо охранять зрение детей (первичная профилактика), а также принимать меры по задержке прогрессирования уже возникшей близорукости (вторичная профилактика).

Большинство профилактических мероприятий должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей, коррекцию нарушений осанки, повышение двигательной активности школьников с достаточным пребыванием на свежем воздухе, занятиями физкультурой и плаванием. В детских и образовательных учреждениях необходимо строго соблюдать гигиенические нормы по оборудованию и освещению учебных классов и комнат, обеспечивать оптимальное освещение рабочего места (свет должен падать с левой стороны). С раннего дошкольного возраста нужно вырабатывать у детей правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы должны быть не ближе 30 см от глаз), категорически запрещать чтение лежа. Большое значение имеют лечение хронических заболеваний (тонзиллита, кариеса), терапия эндокринных

нарушений, профилактика ожирения. В профилактике прогрессирующей миопии большое значение имеют ее раннее выявление и систематическое комплексное лечение.

1. Что такое рефракция оптической системы?

2. Из чего состоит рефракционная система глаза?

3. Какие виды клинической рефракции вы знаете?

4. Где расположен задний главный фокус у лиц с эмметропией, миопией, гиперметропией?

5. Что такое аккомодация?

6. Какая структура принимает основное участие в акте аккомодации?

1. Рефракцией оптической системы называется:

а) состояние, тесно связанное с конвергенцией;

б) преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях;

в) способность оптической системы нейтрализовать проходящий через нее свет;

г) отражение оптической системой падающих на нее лучей.

2. За 1 дптр принимают преломляющую силу линзы с фокусным расстоянием:

3. Клиническая рефракция — это:

а) соотношение между оптической силой и длиной оси глаза;

б) преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях;

в) радиус кривизны роговицы;

г) преломляющая сила хрусталика.

4. Дальнейшая точка ясного видения — это точка:

а) расположенная на вершине роговицы;

б) к которой установлен глаз в состоянии покоя аккомодации;

в) расположенная в 1 м от глаза;

г) ясного видения при максимальном напряжении аккомодации.

5. Дальнейшая точка ясного видения при эмметропии находится в:

г) в бесконечности.

6. Дальнейшая точка ясного видения при миопии находится:

а) перед глазом на конечном расстоянии;

б) в бесконечности;

7. Дальнейшая точка ясного видения при гиперметропии находится:

а) в бесконечности;

б) перед глазом на конечном расстоянии;

8. Аккомодация — это:

а) приспособление зрительного аппарата к рассматриванию предметов на различных расстояниях от глаза;

б) способность глаза видеть четко на далеком расстоянии;

в) преломляющая сила роговицы;

г) передне-задняя ось глаза.

9. Ближайшая точка ясного видения — это:

а) минимальное расстояние, на котором видны рассматриваемые предметы при максимальном напряжении аккомодации;

б) точка, расположенная на вершине роговицы;

в) точка, расположенная перед хрусталиком;

г) точка, расположенная за хрусталиком.

Дата добавления: 2016-09-06 ; просмотров: 5489 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ