Меню Рубрики

Что такое регматогенная отслойка сетчатки глаза

Отслойку сетчатки (ОС) относят к сложным патологиям глаза. Если не устранить отслойку на ранних стадиях, возможна потеря зрения.

Регматогенная отслойка (РО) — случай попадания витреальная жидкости в субретинальное пространство через ретинальный разрыв сетчатки от зубчатой линии.

Причины разрыва — близорукость, дистрофия сетчатки и повреждения глаз. Предрасполагающие факторы: ретиношизис, изолированные разрывы и решетчатая дистрофия сетчатки.

При развитии задней отслойки возникают «вспышки» или фотопсии. Если отслаивается большой объем сетчатки, в поле зрения образуются «провалы». Снижается уровень ВГД.

Разрывы в верхней половине глазного дна расширяют отслойку книзу до макулярной области.При нижних разрывах отслойка развивается медленно. При хронических ОС возможны атрофические и пигментные очаги.

Сначала требуется посетить офтальмологический кабинет. При выявлении отслойки получить направление в офтальмологическое отделение на операцию. После операции — встать на учет в диспансер.

Патология устраняется хиругическим путем. Тракционная ОС устраняется, сетчатка приводится в правильное положение, рана обрабатывается.

При единичных ретинальных разрывах делают эписклеральное пломбирование. При тракциях стекловидного тела проводится эндовитреальное вмешательство.

В 4-мм от лимба делают три сквозных прокола. Через них подключается инфузионная система, вводятся витреотом и световод. Стекловидное тело удаляют, начиная с центральных отделов витреальной полости. Последовательно удаляются передние, центральные и задние кортикальные слои стекловидного тела.

В парапапиллярной области глазного дна задние кортикальные слои отслаивают к периферии.

Остатки стекловидного тела удаляют. В витреальную полость вводят тампоны с перфторированными органическими соединениями. Сетчатка закрепляется на подлежащих тканях эндолазеркоагуляцией. Перфторорганические соединения заменяют силиконовым маслом.

Для работы с витреальной полостью используют газ, ПФОС, силиконовое масло и пр. Удержание световода перекладывается на осветительные системы. Широко внедряется бимануальная техника. Высокоскоростные витреотомы удаляют стекловидное тело, не беспокоя сетчатку. Уменьшенный диаметр хирургических устройств снижает инвазивность. Можно срезать тончайшие структуры близко к сетчатой оболочке. Прозрачные витреальные структуры «подсвечиваются» контрастированием.

Рецидивы при пролиферативной витреоретинопатии встречаются

в 60% случаев. Рецидивы отслоек сетчатки после задней витрэктомии с использованием силиконового масла —

в 65% случаев. Поэтому важны правильное удаление стекловидного тела и кортикальных слоев.

Частые причины отслойки — ятрогенные ретинальные разрывы при выполнении манипуляций близко к сетчатке. При использовании тампонов или газа формируется свежая область отслоения, вызывающая рецидив при удалении силиконового масла.

Витрэктомию осложняют травмы капсулы хрусталика, отслоение сосудистой оболочки, геморрагии различного типа, ятрогенные разрывы сетчатки.

По данным иследований, после витрэктомии при лечении отслойки острота зрения улучшалась в

Рекомендуется наблюдение у офтальмолога. В дальнейшем после операции следует посещать диспансер. Это позволит выявить периферические витреохориоретинальные дистрофии и предотвратить рецидивы. Курс терапии направлен на улучшение обменных процессов и циркуляции крови в сетчатке.

Часы приема
(по рабочим дням)
10:00 — 17:00





© Офтальмология СПб
Петербург, Приморский район, ул. Оптиков д. 54

источник

Профилактическое лечение периферической дегенерации сетчатки целесообразно в редких случаях

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Око-плюс. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Для установления показаний к проведению профилактического лечения периферической дистрофии сетчатки необходимы проспективные рандомизированные клинические исследования.

По мнению автора, большинство случаев наличия дегенеративных очагов на периферии сетчатки не имеют существенного клинического значения. В настоящее время не существует достоверных признаков риска развития регматогенной отслойки сетчатки.

Решетчатая дегенерация, дегенеративный ретиношизис, кистозные очаги и зонулярная тракция могут вызвать регматогенную отслойку сетчатой оболочки.

Эти формы требуют профилактической терапии. Однако необходимы дополнительные исследования соотношения эффективность-риск при проведении вмешательства.

Отслойка сетчатки глаза одно из серьезных заболеваний глаз, которое требует незамедлительного лечения. Сетчатка (retina – лат.) — сложная высокоорганизованная структура, представляющая собой тканевую прослойку, выстилающую изнутри глазное яблоко (до 70% поверхности). Снаружи она контактирует с сосудистой оболочкой. Сетчатка является дистальной частью зрительного анализатора. Ее функция заключается в восприятии видимой зоны светового спектра, трансформации электромагнитных волн в нервные импульсы (фототрансдукции), а также первичная обработка информации. Сетчатка глаза состоит из 10 слоев специфических клеток, каждый из которых имеет определенную структуру, обеспечивающую его функцию. Дистальный слой сетчатки, представленный пигментным эпителием, плотно прилегает к нейроэпителию, содержащему несколько слоев разнофункциональных нейронов, в том числе палочек и колбочек, и обеспечивает его функционирование.

Отслойка сетчатки глаза – это процесс обдукции нейроэпителия от пигментного слоя, что приводит к клинически значимой потере зрения. Заболевание может быстро прогрессировать и привести к инвалидности.

Выделяют следующие разновидности отслойки сетчатки, в зависимости от формирующего механизма:

— Регматогенная или дистрофическая отслойка сетчатки глаза (rhegma – разрыв, греч.) — возникает в результате механического разрыва сетчатки в зоне дистрофии. Выделяющаяся из стекловидного тела жидкость отделяет нейроэпителий от пигментного слоя, представляет собой первичный процесс;

— Тракционная отслойка сетчатки глаза — возникает при натяжении сетчатки в местах ее сращения со стекловидным телом (витреоретинальные тяжи); возможен комбинированный вариант при сочетании натяжения и разрыва (тракционно-ремактогенная);

— Экссудативная отслойка сетчатки глаза — возникает в результате различных заболеваний глаза и сосудов, воспалительной этиологии, кровоизлияниях. При этих состояниях возникает скопление экссудата в субретинальном пространстве, что приводит к отделению сетчатки; этот классифицируется как вторичный.

Причиной регмактогенной отслойки сетчатки могут стать различные виды дистрофий: решетчатая (утончения, разрывы сетчатки на фоне облитерации сосудов), дегенерация, сопровождающаяся образованием кист различной формы и размеров (кистовидная); расслоение нейроэпителия сетчатки (ретиношизис) на фоне наследственно-дегенеративных заболеваний; атрофия участков сетчатки, патологическая гиперпигментация.

Дистрофические изменения возникают, как правило, в периферических зонах сетчатки, по экватору глазного яблока. Они представляют собой в большинстве случаев результат изменений сетчатки с возрастом и никак не проявляются. В тяжелых случаях дистрофический процесс может привести к перфорации сетчатки и значительному ее отслоению.

В качестве факторов в результате которых развивается отслойка сетчатки глаза выступают: наследственная предрасположенность (наличие подобной патологии у одного или нескольких родственников), травмы глаза, значительные физические нагрузки, тяжелые формы миопий, дефекты питания (отсутствие в рационе пищевых ингредиентов, являющихся строительным материалом для сред глаза, витаминов), сахарный диабет и другие заболевания, при которых развивается генерализованное поражение сосудов.

Незначительные объемы отслойки сетчатки при периферическом расположении клинически не проявляются. Признаки отслойки сетчатки глаза при серьезных нарушениях проявляются ощущениями пелены перед глазами, затуманивания, выпадения участков зрительного поля, появлением перед глазами различных мелких вспышек, мушек перед глазами, темных пятен, меняющих свое расположение. Ощущения могу изменяться при прогрессировании процесса. При появлении указанных симптомов необходимо обязательно обратится за консультацией специалиста.

Спектр обследований при отслойке сетчатки достаточно широк:

— определение остроты зрения;
— измерение внутриглазного давления (тонометрия), которое может снижаться при отслойке;
— компьютерная периметрия для выявления зон выпадения зрения;
— для осмотра прозрачных сред глаза — исследование в проходящем свете;
— различные виды офтальмоскопии при расширенном зрачке (прямая, непрямая, бинокулярная, с использованием линзы Гольдмана).
— ультразвуковое сканирование сред глаза;
— электроретинография (измерение биоэлектрической активности нейроэпителия сетчатки)
— оптическая когерентная томография (прижизненная послойная микроскопия тканей глаза).

Лечение необходимо начинать как можно раньше, при первых симптомах заболевания. На сегодняшний день отслойка сетчатки глаза остается наиболее сложным заболеванием для лечения и спорным в прогнозах. Отмечена прямая корреляция успешного исхода заболевания с ранними сроками диагностики и начала лечения. При экссудативных отслойках в основе лечения лежит купирование заболевания, на фоне которого развилась патология.

— Традиционное лечение представлено склеропластикой в сочетании с криопексией и лазерокоагуляцией. Эта методика, успешная в не осложненных случаях, не позволяла добиться эффекта при отслойке сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией. Более 40 лет назад была разработана методика витректомии (эндовитреальная хирургия), позволившей получить эффект в тяжелых случаях отслоения сетчатки с осложнениями.

— Эндовитреальные операции требуют специального оборудования и подготовки врачей. При таком вмешательстве производят иссечение зон стекловидного тела с патологическими изменениями, удаление преретинальных мембран, фиброваскулярных тяжей, шварт с последующим заполнением дефектов бионейтральным материалом (силиконовым маслом, перфторорганическими соединениями). При этом происходит расправление сетчатки и ее механическая фиксация на сосудистой оболочке.

— Операции по склеропластике менее специфичны, не требуют сложного оборудования, производятся в отделениях микрохирургии глаза городских больниц. Технология операции предполагает использование дополнительного фиксирующего материала (силиконовые пластинки), который пришивается по местам фиксации сетчатки и улучшает ее прилегание к сосудистой оболочке.

— Лазерная коагуляция применяется для фиксации сетчатки в зонах дистрофии, свежих разрывов или плоской отслойки. По краям дефектов наносятся лазерные микроожоги, на месте которых образуются рубцы, надежно фиксирующие сетчатку, герметизирующие разрывы и препятствующие скоплению жидкости под сетчаткой.

— Криопексия предполагает замораживание участка сетчатки сзади с помощью жидкого азота. При этом в участках обморожения формируются рубцы, фиксирующие сетчатку. Этот метод применяется в сочетании с другими методиками лечения.

— Пневморетинопексия – метод лечения, при котором в стекловидное тело вводится стерильный воздух, который механически прижимает сетчатку к подлежащим тканям. Метод сочетается с последующей лазерокоагуляцией или криопексией.

В каждом отдельном случае характер вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, локализации, существующих фоновых заболеваний и состояний. После хирургического лечения возможно развитие осложнений: повышение внутриглазного давления, помутнение хрусталика (катаракта), патология рефракции, повторная отслойка сетчатки глаза.

Отслойка сетчатки является серьезнейшим офтальмологическим заболеванием, которое может привести к самым сложным последствиям. Поэтому лечением необходимо заниматься незамедлительно! Сетчатка выполняет одну из основных функций зрительного аппарата, потому что она выстилает изнутри глазное яблоко. Благодаря сетчатке мы можем видеть, так как именно она преобразует свет и передает нервные импульсы в головной мозг. На сетчатке преломляются световые лучи, а это дает возможность сохранить нормальную остроту зрения. В задней части сетчатки существует 10 слоев, через которые свет проникает на фоторецепторные клетки. Когда происходит отслойка сетчатки глаза, это говорит о том, что отделился слой фоторецепторов. В результате этого между слоями скапливается жидкость, клетки не получают питания и гибнут.

Читайте также:  Как снимают швы после операции глаза

Отслойка сетчатки классифицируется на виды, исходя из причин развития заболевания:

  1. Регматогенный вид характеризуется разрывом сетчатки, из-за чего жидкость стекловидного тела проникает внутрь. По-другому данная форма патологии называется идиопатической или первичной. Разрыв происходит по причине истончения сетчатки на участках дистрофических поражений. В этом случае отслойка имеет название дистрофическая. Дистрофия может быть кистевидной, решетчатой и т. д. Кроме того, регматогенный вид может возникнуть по причине разрыва сетчатки при физическом перенапряжении или во время резкого движения. В этом случае отслойка носит название дегенеративная.
  2. Тракционный вид – это натяжение сетчатки, которое происходит в результате давления. Например, если существуют фибринозные тяжи в стекловидном теле или образуются новые кровеносные сосуды. Такое происходит при некоторых офтальмологических патологиях.
  3. Травматический вид возникает на фоне травмирования зрительного органа. Отслоение возникает в момент травмирования или в последующее время. Отслойка может произойти даже спустя несколько лет. Также травматическая форма может быть следствием неудачно проведенного хирургического вмешательства.
  4. Вторичный вид характеризуется наличием воспалительных процессов, опухолей, тромбов, кровоизлияний и так далее.
  5. Экссудативный вид, по-другому серозный. В данном случае отслоение происходит на фоне патологических изменений непосредственно под сетчаткой, в результате чего скапливается жидкость.

Как оказалось, существует группа людей, которые более всего подвергаются риску отслойке сетчатки глаза. В неё входят:

  1. Средний и старческий возраст.
  2. Боксеры, тяжелоатлеты и подобный спорт.
  3. Больные, имеющие сахарный диабет.
  4. Беременные во время родов.
  5. Люди с наследственной предрасположенностью к офтальмологическим заболеваниям.
  6. Болезни глаз – астигматизм, миопия и пр.

Симптомы отслоения сетчатки:

  1. Главным признаком отслоения сетчатки является световой феномен. Он может быть разных видов. Например, фотопсия или метаморфопсия. В первом случае перед глазами больной видит световые вспышки, а во втором – линии в виде зигзагов. Так как отслоение довольно часто сопровождается разрывами сосудов, то пострадавший увидит еще и черные точки или мушки.
  2. Болевой синдром сопровождается всегда.
  3. В дальнейшем больной ощущает дискомфорт и пелену.
  4. Уменьшение поля зрения.
  5. Снижение остроты зрения. В отличие от других офтальмологических патологий, при отслойке сетчатки глаза острота зрения может частично возвращаться. Это происходит в утренние часы и продолжается до обеда. Связано такое состояние с тем, что во время сна сетчатка как бы слипается, потому что жидкость имеет свойство рассасываться.
  6. Кровоизлияние.
  7. Воспаление радужки.

ВАЖНО! Если сетчатка отслаивается в нижней части, признаки могут не проявляться длительное время. А вот симптомы отслойки сетчатки глаза в верхней части прогрессируют быстро, благодаря чему заболевание обнаруживается своевременно.

Всего существует три основных вида обследования:

  1. Рутинная диагностика включает в себя визиометрию, изучение поля зрения, определение уровня внутриглазного давления. Также выявляются энтопические феномены, анализируется глазное дно, и обследуются передние отрезки зрительного органа.
  2. Специфическая диагностика основана на аппаратных методах обследования. Это ультразвуковое исследование и электрофизиологические типы.
  3. Лабораторное диагностирование. Сбор анализа крови и мочи.

Лечение отслоения сетчатки проводится исключительно хирургическими методами. Они направлены на ликвидацию разрывов, восстановление всех поврежденных тканей и связей. А также на снижение объема яблока. Существуют основные методы хирургического вмешательства:

  1. Лазерная хирургия считается наиболее популярным и безболезненным методом. В ходе операции осуществляется прижигание под местным наркозом. На оперирование уходит максимум 20-25 минут. Для обезболивания используются анестезирующие глазные капли. После фиксирования головы врач направляет прицельный лазер на пораженное место, в результате чего сетчатка склеивается. Метод практически не имеет противопоказаний и значительных осложнений. Особенность лазерной хирургии – нет болевых ощущений, полное заживление отмечается на протяжении 2-х недель. В этот период рекомендовано соблюдать некоторую предосторожность. Например, нельзя перенапрягать зрительные органы, подвергать прямым солнечным лучам и загрязнениям. Выполнять данные рекомендации не сложно. Среди крайне редких осложнений можно отметить катаракту, повышение давления в зрительном аппарате и отёчность роговицы.
  2. Еще одним популярным методом является экстрасклеральное пломбирование склеры. В ходе операции хирург накладывает специальную пломбу на место отслоения или разрыва. Пломба состоит из высококачественного силикона, благодаря чему её структура мягкая и достаточно гибкая. Крепится пломба посредством наложения швов. Перед наложением пломбы врач должен разрезать конъюнктиву, извлечь скопившуюся жидкость. В конце хирургического вмешательства накладывается шов в место разреза. Полное выздоровление отмечается на протяжении полугода. Среди осложнений можно отметить инфицирование, катаракту, повышение внутриглазного давления. В период реабилитации рекомендовано избегать поднятия тяжестей, попадания в зрительный орган воды, пыли и прочего. Обязательно применяется терапия при помощи глазных капель и накладывается защитная повязка.
  3. Витрэктомия представляет собой замену стекловидного тела на имплантат. Это позволяет максимально придавить сетчатку, в результате чего восстанавливается зрение. В ходе оперирования осуществляются микроскопические надрезы, через которые хирург вводит специальные инструменты для удаления стекловидного тела. Операция проводится под местным наркозом на протяжении получаса. Зрение восстанавливается быстро, реабилитационный период минимальный. Возможны такие осложнения: кровотечение, повышенное внутриглазное давление и воспалительный процесс.
  4. Экстрасклеральное баллонирование склеры предполагает введение в глаз катетера с небольшим баллончиком, из которого внутрь зрительного органа нагнетается специальная жидкость. Она предназначена для вдавливания склеры. Операция длится не более часа, больной не испытывает боли и дискомфорта. В первые сутки после хирургического вмешательства не рекомендовано напрягать глаза, поднимать тяжести. Осложнения: высокое внутриглазное давление, катаракта и кровоизлияние.

Отслойка сетчатки глаза – стоимость операции варьируется в зависимости от применяемой методики, сложности и клиники. В среднем операция может обойтись от 10 000 рублей до 100 000.

источник

Отслойка сетчатой оболочки (ОС) была и остается одним из наиболее тяжелых офтальмологических состояний. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.

Основная причина возникновения регматогенной ОС — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.

Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.

Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:

  • масштабную отслойку сетчатки (больше 2-х квадрантов)
  • размер разрыва, превышающий 3 диаметра диска зрительного нерва
  • гигантские разрывы сетчатки
  • давно существующую (старую) отслойку сетчатки
  • присоединившуюся отслойку хориоидеи

Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.

Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.

В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.

В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.

Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.

Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.

Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.

При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.

Читайте также:  Какие бывают люди если у них карие глаза

Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).

Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.

При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.

Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.

Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.

По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.

После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.

Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.

Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.

Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.

источник

Отслойка сетчатой оболочки продолжает оставаться одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии.При отсутствии своевременного оперативного лечения ОС приводит к полной потере зрения. Среди причин инвалидности по зрению ОС составляет до 9%, причем 84% страдающих этим недугом — лица трудоспособного возраста. Поэтому разработка эффективных методов лечения ОС является важной задачей офтальмологии и имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Основной характеристикой регматогенной ОС является наличие ретинального разрыва, через который витреальная жидкость проникает под сетчатку. Разрыв формируется действием динамической витреоретинальной тракции при наличии дистрофий сетчатки, при миопиях разных степеней, а также вследствие травмы. Регматогенная отслойка сетчатки обычно сочетается с острой задней отслойкой сетчатки. Даже при наличии разрыва сетчатки отслойка не произойдет, если нет тракции и деструкции стекловидного тела . Лечение только хирургическое, подразумевает восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, с помощью устранения тракционного компонента на сетчатку и надежной обработки разрыва сетчатки . При единичных ретинальных разрывах широко применяются эписклеральные вмешательства , однако при наличии тракций со стороны СТ данные манипуляции не всегда позволяют добиться положительного результата, и возникает необходимость выполнения эндовитреального вмешательства.

Пролиферативная витреоретинопатия встречается в 10-15% случаев из числа всех регматогенных отслоек сетчатки , что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении результатов хирургического лечения и улучшения зрительных функций. Факторами риска для ПВР являются: отслойка сетчатки площадью большедвух квадрантов; общая площадь разрыва более 3 диаметров ДЗН; гигантские разрывы сетчатки; старая ОС; сопутствующая отслойка хориоидеи. В основе ПВР лежит эпи- и субретинальное разрастание фиброваскулярной ткани, обладающей контрактильными свойствами, что вызывает складчатость сетчатки с ее последующей ретракционной отслойкой .

Долгое время витреальная полость оставалась неприкасаемой зоной для хирургов, несмотря на то, что о первом вмешательстве на СТ сообщал Graefe еще в 1863 году . Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов ХХ века стал Robert Machemer . С тех пор методика стала активно применяться при хирургическом лечении витреоретинальной патологии.

Разработкой метода задней витрэктомии в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова занимались Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., которые стали активно внедрять и усовершенствовать эту методику в клинической практике .

Эндовитреальное вмешательство по поводу отслоек сетчатки подразумевает проведение трех сквозных проколов на расстоянии 4-х мм от лимба, через которые подключают инфузионную систему, вводят световод и витреотом. Удаление СТ начинается с центральных отделов витреальной полости (срединная витрэктомия). После удаления передних и центральных слоев СТ вводят кортикостероиды для контрастирования остатков СТ и переходят к удалению ЗКС СТ. В центральной зоне глазного дна (парапапиллярной области) с помощью экструзионной канюли в режиме аспирации производят подсасывание ЗКС СТ к отверстию канюли и тракционными движениями отслаивают ЗКС СТ в сторону периферии. Далее переходят к удалению остатков СТ на периферии (в области основания СТ). После этого витреальную полость тампонируют перфтророрганическими соединениями (ПФОС) для адаптации отслоенной сетчатки и выдавливания субретинальной жидкости через ретинальные разрывы. Затем для фиксации сетчатки к подлежащим тканям выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки. После выполнения эндолазеркоагуляции проводят одномоментную замену ПФОС на силиконовое масло .

Удаление ЗКС СТ приобретает особую важность при лечении ОС. Пролиферативная витреоретинопатия является наиболее частой причиной рецидивов отслойки сетчатки, поэтому первостепенное значение имеет тщательное удаление СТ у основания и максимальное удаление кортикальных слоев СТ . Рецидивы отслоек сетчатки связанные с пролиферативной витреоретинопатией составляет 18-63% .

В последние годы в витреоретинальной хирургии происходит существенный технический прогресс, связанный с широким использованием таких тампонирующих материалов, как перфторорганические соединения ПФОС, силиконовое масло (СМ), газы, длительно сохраняющиеся в витреальной полости. Используются осветительные системы (MIS и другие), освобождающие руки хирурга от необходимости удерживать световод. Это позволяет применять бимануальную технику выполнения манипуляций в витреальной полости . В настоящее время существуют витреотомы нового поколения с высокой частотой резания (до 6000 резов в минуту), которые позволяют удалить СТ без тракционных воздействий на сетчатку . Применяются технологии 25 и 27 калибра, которые позволяют уменьшить размер склеротомий и исключить необходимость наложения швов на склеротомии после завершения операции. Уменьшение диаметра инструментов значительно снижает травматизацию тканей, ослабляет тракционный компонент и позволяет удалять более тонкие структуры в непосредственной близости от сетчатки .

Существенную помощь при выделении и удалении ЗКС СТ оказывают методы контрастирования, улучшающие визуализацию прозрачных витреальных структур. С этой целью используют разнообразные красящие вещества: триамцинолона ацетонид, трипановый синий, membrane blue (0,15%), флюоресцеин (0,1%), индоцианин зеленый, Витреоконтраст . Ввиду высокого удельного веса частиц Витреоконтраста суспензия оседает на задний гиалоид СТ, не взбалтываясь при введении и выполнении интравитреальных манипуляций, что выгодно отличает ее от существующих суспензий, применяемых для визуализации .

Следует отметить, что несмотря на столь интенсивное развитие витреоретинальной хирургии, проблема лечения больных с ОС полностью не решена, так как частота анатомического прилегания сетчатки после оперативного лечения составляет 60-90% и во многом зависит от стадии ПВР .А количество рецидивов отслоек сетчатки после проведенной задней витрэктомии с введением силиконового масла составляет 14-77% .

Последнее время увеличилось количество рецидивов ОС, непосредственно связанных с проведением витрэктомии. Основными причинами рецидивов в этих случаях обычно являются ятрогенные ретинальные разрывы образовавшиеся в последствии работы интравитрельных инструментов в непосредственной близи сетчатки. При неполном удалении базального стекловидного тела в процессе витрэктомии, в позднем послеоперационном периоде появляются тракции, что приводит к образованию ретинальных разрывов и рецидиву отслойки сетчатки .

Витрэктомия с использованием тампонады витреальной полости СМ или газом при недиагностированных (необработанных лазером) разрывах сетчатки также не гарантирует успех лечения. В скором времени вокруг неблокированного разрыва образуется область отслоенной сетчатки и при удалении силикона развивается рецидив ОС .

Однако нередко, несмотря на блестящий анатомический эффект, острота зрения у таких пациентов остается невысокой. По мнению некоторых авторов, это связано с длительностью существования заболевания и степенью отстояния сетчатки в макуле . Другими причинами медленного восстановления остроты зрения в послеоперационном периоде считается остаточный отек сетчатки в области макулы , а также происходящие после операции изменения в ретинальном кровотоке .

Витрэктомия может привести к разным операционным и послеоперационным осложнениям. К операционным осложнениям можно отнести ятрогенные разрывы сетчатки (2-35%), ретинальные, субретинальные и преретинальные геморрагии, отслойку сосудистой оболочки, повреждение капсулы хрусталика и цинновых связок .

Многие авторы в своих работах отмечали, что после витрэктомии при лечении ОС повышение остроты зрения наблюдалось в 50-80% случаев, однако высокой остроты зрения (0,5 и выше) достигали только в 1-19% случаев .

В литературе встречаются сообщения, посвященные раннему хирургическому удалению СТ при ряде витреоретинальных патологий.

Читайте также:  Течет слеза из глаза когда лежишь

Барабаш Н.С. (1987) проводил раннюю витрэктомию у больных с диабетической ретинопатией и сообщил о полученных высоких функциональных результатах. Одним из важных вопросов является определение показаний для проведения витрэктомии .

Ряд авторов проводили витрэктомию при тракционной ОС при прилегании макулярной области, другие к этому относятся более осторожно и прибегают к витрэктомии только при наличии выраженных тракций со стороны СТ .

Зуев А.В. (1995) предложил проводить одновременную факоэмульсификацию катаракты с профилактической витрэктомией больным с катарактой в сочетании с миопией (слабой, средней и высокой степени). По данным автора, сочетанная хирургия значительно снижает в дальнейшем риск возникновения ОС .

В тоже время имеется много сообщений об осложнениях после проведения витрэктомии, таких как отек макулы, нарушение кровообращения в ретинальных сосудах, атрофия зрительного нерва, катаракта, повышение внутриглазного давления (ВГД), увеит, отслойка сосудистой оболочки .

Federman J.L. ссоавт. (1979), анализируя данные электрофизиологических исследований (ЭФИ) после проведения витрэктомии, не выявили снижения биоэлектрической активности сетчатки .

Williams A.J. ссоавт. (2006) обнаружили потерю миелинизированных нервных волокон после витреоретинальных операций, что может быть причиной постоперационной ишемии или атрофии зрительного нерва .

Thomas J. (2004) методомоптической когерентной томографии обнаружил остаточную субмакулярную жидкость после проведенной субтотальной витрэктомии и введения СМ и сообщил, что она рассасывается в течение 2 недель .

По мнению большинства авторов витрэктомия, выполненная без удаления прилежащего к сетчатке ЗКС СТ, фактически является патогенетически необоснованной и не может привести к стойким положительным анатомическому и функциональному результатам.

В настоящее время при ряде витреоретинальных заболеваний, таких как ОС, ИМР, эпиретинальный фиброз, отечно-гемморагическая форма диабетической ретинопатии, травмы глаза проводятся попытки удаления практически прозрачного интактного СТ, причем основным анатомическим объектом являются ЗКС СТ.

Более того, при хирургическом лечении витреомакулярного тракционного синдрома было предложено удаление ЗКС СТ и ВПМ сетчатки без проведения витрэктомии. При этом устанавливаются только два порта диаметром 25G или 27G — для световода и для пинцета Экхарда. Для визуализации мембран применяется голубой ксеноновый или зеленый ртутный свет. Инструменты сквозь СТ продвигаются к макуле, удаляются ЗКС СТ и ВПМ пинцетом .

Известно, что при выполнении витрэктомии, в условиях полного прилегания СТ к сетчатке, наибольшую трудность представляет отделение 3КС от ВПМ, которая связана с интимным прилежанием и трудностью визуализации прозрачных ЗКС СТ. И чем тоньше слой остаточных коллагеновых волокон на внутренней поверхности сетчатки, тем труднее их выявить. Удаление ЗКС СТ значительно упрощается, если имеется полная ЗОСТ.

Таким образом, по данным литературы следует, что субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела является основным методом лечения витреоретинальных патологий. Но несмотря на технический прогресс в витреоретинальной хирургии рецидивы отслоек сетчатки встречаются довольно часто, а полученные после проведения субтотальной витрэктомии низкие функциональные показатели свидетельствуют о том, что усовершенствование уже известных методов а также разработка новых методов лечения витреоретинальных патологий является актуальной задачей в офтальмологии.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное нашими читателями!

Отслоение сетчатки являет собой отделение нейроэпителия от основного пигментного слоя. Ситуация болезни усугубляется тем, что пациент достаточно быстро теряет зрение. Впервые данное понятие было использовано французским офтальмологом. Около 6% жителей земли сталкиваются с данной проблемой, чаще всего она проявляется под воздействием ряда факторов риска, которые будут рассмотрены в рамках этого материала. Также определим общие признаки явления, разновидности и особенности их протекания в человеческом организме.

Исходя из причинных факторов возникновения, отслойка нейроэпителия сетчатки подразделяется на виды:

  • дистрофическая имеет взаимосвязь с непосредственным разрывом, сопровождается скоплением под нейроэпителием большого количества жидкости;
  • тракционное явление взаимосвязано с натяжением сетчатки в области сращений в ходе образования тяжей в стекловидном теле;
  • экссудативная отслойка носит вторичный характер и возникает в ходе ряда глазных болезней воспалительного, опухолевого и хронического характера.

Определив причинный фактор явления, можно делать конечное суждение о виде и природе заболевания, только после этого предпринимаются конкретные терапевтические действия, нацеленные на улучшение ситуации.

Есть несколько факторов, повышающих вероятность возникновения отслоения сетчатки , они выглядят следующим образом:

  • дистрофия периферическая (витреохориоретинальныя);
  • осложненная степень близорукости (миопии);
  • травмы в области глаза (различные контузии и проникающие явления);
  • наследственная предрасположенность к разрыву сетчатки.

Если имеют место быть подобные явления, необходимо регулярно показываться лечащему специалисту, чтобы он своевременно предупредил неприятные последствия.

Симптомы отслоения сетчатки многочисленны и позволяют определить факт присутствия заболевания, а также своевременно принять меры по избавлению от него. Если дистрофии имеют витреохориоретинальный характер, симптомы не проявляются. При отслойке больные пациенты жалуются на следующие явления:

  • формирование пелены перед глазами;
  • выпадение поля зрения, которое увеличивается в размерных показателях;
  • заметные искажения форм и размером предмета.

Если хотя бы какие-то симптомы обнаружены, необходимо срочно обратиться к лечащему специалисту, чтобы тот провел полноценное консультирование и помог обнаружить факт заболевания.

В ходе проведения диагностических мероприятий по отслоению сетчатки определяются симптомы, а также дополнительно проводится комплекс обследований. Определение степени отклонений от нормы:

  • Периметрия — возникновение выпадений.
  • Тонометрия предполагает вероятность снижения давления внутри глаза на 5 мм ртутного столба.
  • Микроскопия БИО представляет собой определение деструкции.
  • Проведение исследования в рамках проходящего света — есть вероятность помутнений в стекловидном теле.
  • Томография.
  • Офтальмоскопия. Если надавить на склеру, можно заметить незначительные изменения. Наблюдается полное или частичное исчезновение рефлекса глазного дна. При отслойке сетчатки регматогенной есть другие проявления. Если же это тракционная отслойка, можно увидеть тяжи и мембраны. Экссудативный процесс предполагает вероятность перемещения.
  • Ультразвуковое исследование глазного органа.
  • Электроретинография имеет сниженные показатели.

Также для диагностики часто используются лабораторные методики, включающие в себя общие анализы мочи и крови, биохимические данные, консультирование специалистов другого профиля.

Отслоение сетчатки имеет сложную структуру и природу. По механизму развития можно выделить три базовые группы процесса.

Для лечения глаз без операции наши читатели успешно используют Проверенный метод. Внимательно его изучив, мы решили предложить его и Вашему вниманию.Читать подробнее…

Данное название патологического явления — отслоения сетчатки — имеет греческое происхождение и означает «разрыв». Этот вид офтальмологического процесса — самый распространенный, он связан с тем, что стекловидное глазное тело обретает свойство жидкости. Если есть миопия, процесс стартует в более раннем возрасте. Если имеются крепкие спайки, демонстрируется тракционная реакция, что может приводить к разрыву сетчатки. Если на этом элементе имеют место быть изменения дистрофического или воспалительного характера, вероятность разрыва повышается.

Заболеваемость отслоением сетчатки составляет 12 случаев на сто тысяч человек каждый год. Поразительно, что в странах Скандинавии такое явление встречается реже, как и в Индии. Наибольшие статистические показатели наблюдаются в Сингапуре. Более 40% случаев заболеваемости — пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты. Есть несколько наиболее распространенных факторов риска:

  • разжижение стекловидного тела, произошедшее раньше времени;
  • миопия и дистрофия;
  • явление афакии и прочие заболевания;
  • присутствие наследственных синдромов.

Рецидив отслойки сетчатки в данном случае вероятен, важно проведение комплексной терапии с целью улучшения общего состояния здоровья пациента.

В данной ситуации отслойка сетчатки вызвана непосредственным присутствием сращений, образованных между сетчаткой и стекловидным телом в ходе разных патологий. Формирование мембран происходит из клеток пигментного эпителия. Клетки, подвергшиеся изменениям, начинают выработку веществ, которые влекут формирование коллагена. Данное явление также может встречаться в случае диабетической ретинопатии. анемии, тромбозе вен. Данное явление влечет за собой фактор роста эндотелия сосудов, около которых создается адгезия. Симптомы носят общий характер, а после РОС, ТОС находится на втором месте. Особенности развития имеют зависимость от степени тяжести патологии. Осложнения заболевания наблюдаются только в 49% случаев.

Экссудативная отслойка сетчатки — менее распространенное явление. Оно вызвано воздействием жидкости, которая оказалась в субретинальном пространстве из-за гипертензии артерий, тромбоза или васкулита. При нормальном состоянии здоровья баланс влаги в стекловидном теле происходит за счет сосудистой оболочки, которая отличается высокой концентрацией ионов. Основная роль достается в данном случае количеству внутритканевой жидкости, которая имеет зависимость от степени сосудистой проницаемости. Любая патология может оказать влияние на изменение данного показателя.

Из-за того, что причин такого явления много, конкретных данных о частоте заболеваемости не имеется. Это зависит от расовой, половой и наследственной характеристики. Например, явление чаще встречается у азиатов, нежели у европейцев. Наблюдаются подобные случаи больше у мужчин, нежели у представительниц женского пола. Также могут происходить ретинальные разрывы без отслойки сетчатки. Они также являются серьезными патологиями и могут навредить общему состоянию здоровья. Их статистика не выявлена на 100%. Есть несколько групп заболеваний, вызывающих ЭОС:

  • идиопатическая группа может повлечь за собой явление серозной отслойки сетчатки, это болезнь Коатса, синдром увеальной эффузии;
  • воспалительные недуги включают в себя псевдотумор, склерит, офтальмию, сосудистые болезни коллагенового характера, недуг Крона, язвенный колит;
  • инфекционные явления подразумевают такие заболевания периферии, как ретинит, сифилис, лихорадочное состояние Денге, туберкулез, болезнь Лайма;
  • врожденные патологии периферийного характера — это могут быть колобомы в области зрительного нерва, экссудативная витреоретинопатия семейного типа;
  • наличие новообразований меланомы, метастазов, первичных внутриглазных заболеваний — все это может стать причиной экссудативного отслоения сетчатки;
  • болезни системного характера, влекущие нарушение кровотока в области хориодеи — это преэклампсия, гипертензия злокачественной природы, ДВС;
  • проблемы с функционированием почек включают в себя нефрит, применение гемодиализа, синдром Гудпасчера, нефропатию.

В ряде ситуаций может наблюдаться сочетание первых двух видов отслоения сетчатки. Традиционно сначала данное явление происходит под влиянием натяжения, что влечет образование разрыва. Прогноз может быть благоприятным при своевременном принятии мер по лечению заболевания. Для этого требуется регулярное посещение лечащего специалиста и периодическое консультирование медиков узкого профиля.

Источники:
  • http://ofto.lechenie-zreniya.ru/dalnozorkost/regmatogennaya-otslojka-setchatki/
  • http://doctor-shilova.ru/regmatogennaya-otslojka-setchatki/
  • http://glaz-noi.ru/regmatogennaya-otsloyka-setchatki/