Цель психотерапии с психодинамической точки зрения

Психодинамическая психотерапия является частью нашей повседневной реальности. Жизнь современного человека неизбежно наполнена стрессовыми факторами. Иногда становится просто невозможно провести день, при этом не испортив настроения ни себе, ни окружающим. Негативные события порой случаются именно тогда, когда мы меньше всего этого ожидаем. Когда происходит неконтролируемая ситуация, очень важным становится избрать правильную стратегию и действовать обдуманно, стараясь не поддаваться отрицательным эмоциям.

Психодинамическая психотерапия – это осмысление прежнего опыта с целью получения созидательной энергии, столь необходимой для самореализации. Качественное преобразование жизненного пути невозможно без определенных усилий и стремлений. Психодинамический подход в психотерапии представляет собой серьезную целенаправленную работу. Он позволяет научиться не зацикливаться на прошлых неудачах, а с надеждой смотреть в будущее. Это очень ценное приобретение, которого хочется пожелать каждому.

Психодинамическая психотерапия основана на теоретических исследованиях ученого Зигмунда Фрейда. Сама концепция позволяет отдельному индивиду выйти на новый уровень своей жизни и при этом повысить самооценку. Главным инструментом здесь является психоанализ. Именно с его помощью можно в определенные сроки добиться разрешения конфликтных ситуаций. Психодинамические методы психотерапии направлены на осознание имеющихся возможностей в жизни. Конечно, для этого должны быть задействованы индивидуальные ресурсы личности.

Недопустимо применять к клиенту директивные способы воздействия. Главное условие эффективной работы заключается в том, что человек должен сам понять, что с ним происходит на самом деле.

Решение одной ситуации

Краткосрочная психодинамическая психотерапия решает задачи, связанные с необходимостью изменить отношение к событию, которое, в сущности, произошло недавно и пока никак не повлияло на мировоззрение индивида. Большинство людей, столкнувшись со стрессом, стараются с ним справиться самостоятельно, прилагают все усилия для избавления от переживаний. Но иногда силы заканчиваются в самый неподходящий момент, и тогда внутри образуется одна только звенящая пустота. Именно в такие моменты и нужно обращаться за качественной психологической помощью. Данный метод позволяет понять свои ошибки, которые были совершены совсем недавно, помогает бороться с обидами и разочарованиями. Обычно работа со специалистом длится около 20 сеансов. В зависимости от размеров рассматриваемой проблемы могут понадобиться меньшие или большие сроки.

Экстренное происшествие

Если речь идет о том, чтобы срочно скорректировать поведение и предупредить нежелательные последствия, имеет смысл прибегнуть к такому решению. В жизни порой происходят ситуации, которые совершенно выбивают из колеи: потеря работы, близких, друзей, болезни. В таких случаях помощь должна быть тонкой, подчас напоминающей ювелирную работу настоящего мастера. Данный метод направлен на скорейший поиск выхода из конфликтной ситуации.

Он помогает человеку быстро прийти в себя, сосредоточиться на тех аспектах существования, которые представляют наибольшую важность в конкретный момент времени. Конечно, душевная боль от этого не утихнет, но однозначно станет меньше. Обычная продолжительность сеансов составляет всего 3-5 раз.

Работа с тинейджерами

Многие люди по неопытности отрицают необходимость подростковой психодинамической психотерапии, считают ее излишней. Но на самом деле она себя более чем оправдывает. По поводу сложностей пубертатного периода сегодня написано немало полезных книг. Психодинамическая психотерапия очень полезна для лиц подросткового возраста. Дело в том, что именно в конкретный промежуток времени у ребенка возникает в голове множество вопросов, на которые он быстро не может найти ответы. Подросток воспринимает мир иначе, чем взрослые. Любая проблема представляется ему катастрофой, не имеющей решения. Иногда возникает необходимость минимизировать разрушительные последствия стрессового фактора, вызвавшего эмоциональное расстройство. Специалисту нужно уметь очень осторожно работать с такими клиентами. В большинстве случаев оказывается достаточно провести 20-30 сеансов. Ситуация начнет меняться, даже если будет казаться, что все происходит слишком медленно.

Массовая работа

Психодинамическая групповая психотерапия часто используется в режиме тренинга. В этом случае тревожащие ситуации прорабатываются не наедине со специалистом, а внутри случайно сложившегося микроколлектива. Как правило, данный метод психодинамической психотерапии имеет поразительно хороший результат. Работа строится таким образом, что каждый участник своевременно высказывается и освобождается от тревожащих его переживаний. Полезный тренинг может длиться от одного дня до недели.

Психоаналитическая консультация

Это классический вариант, который используется чаще, чем все остальные. Специалист работает с клиентом наедине, помогая ему справиться с тревогой, отчаянием, чувством всепоглощающей безысходности.

Количество сеансов зависит исключительно от того, как скоро будут заметны видимые улучшения. Иногда люди посещают кабинет профессионала годами, постоянно прорабатывая какие-то аспекты своего мировосприятия.

Особенности

Психодинамическая психотерапия требует максимальной сосредоточенности. Необходимо стараться быть погруженным в процесс, не отвлекаться на посторонние вещи. Только в этом случае эффект будет достигнут быстро и именно тот, который нужен. Рассмотрим подробнее особенности такой деятельности.

Ориентация на прошлый опыт

Психодинамическая психотерапия предполагает поиск опоры в уже пережитых событиях. Грамотный специалист станет направлять клиента именно на то, чтобы он черпал внутренние силы из своего прошлого опыта. Это очень полезное и значимое действие, его не стоит недооценивать. Ведь если мы начнем отрицать произошедшие события только потому, что они нам неприятны, ничего хорошего из этого не выйдет. Так индивид начнет только прятаться от собственных возможностей и не заметит имеющихся перспектив. Человек должен стремиться делать вывод из всего, что с ним происходит. Только в этом случае появляется шанс исправить неудовлетворительную ситуацию.

Пересмотр событий

Весьма полезно, оказавшись в определенных обстоятельствах, анализировать свои прежние действия. Только так можно извлечь значительную выгоду из ситуации, подготовиться к любым последствиям. Причем очень полезно делать это без сожалений и страха. Пересмотр событий предполагает принятие собственных ошибок. Нужно всеми силами постараться сделать так, чтобы перестать себя винить, освободиться от всяческих предрассудков. Ведь на самом деле невозможно с надеждой смотреть в будущее, если у вас не решены проблемы в настоящем. Необходимо стремиться не накапливать обиды и разочарования, а вовремя от них освобождаться.

Решение внутреннего конфликта

Психодинамическое направление в психотерапии призвано прорабатывать негативные чувства. Его главной задачей является гармонизация внутреннего состояния личности. Когда эмоций становится слишком много, все они требуют выхода. Решение внутреннего конфликта обязательно должно произойти в ходе высвобождения отрицательных впечатлений.

Когда мы научимся принимать себя такими, какие есть на самом деле, то сможем достичь гораздо больших достижений, чем только можно себе представить. В этом случае человек принимает на себя полную ответственность за происходящее, учится выстраивать отношения со своей совестью, а уже потом переносит этот опыт во внешний мир.

Приобретение положительного опыта

Очень часто мы боимся принять какое-то решение именно из-за того, что опасаемся снова испытать разочарование. Получая отказ или встречаясь с негативными впечатлениями, многие начинают терять присутствие духа, окончательно разочаровываются в своих возможностях. Это неправильный подход к жизни, никак не способствующий личностному развитию. Переосмысление событий прошлого возможно только в том случае, если мы приобретаем положительный опыт, делаем полезный вывод из происходящего. Человек так устроен, что ему постоянно нужно стремиться к большим и лучшим достижениям.

Коррекция настроения

Это очень важный шаг, без которого невозможно двигаться вперед. Психотерапевтическая практика как раз и направлена на то, чтобы изменить угрюмый настрой на что-то более позитивное. Не всегда это получается сделать сразу, без предварительной подготовки. Бывает так, что человек отчаивается и вообще перестает верить во что-либо хорошее. В этом случае ему становится довольно сложно что-либо доказать.

Устранение тревожных расстройств

Эффективная психотерапия всегда движется вперед, а не стоит на одном месте. Для получения хорошего результата придется действительно весьма постараться. Если заниматься со специалистом регулярно, то уйдет тревога, подавленность, различные страхи. Появится желание действовать и достигать значимого результата, несмотря на видимые препятствия.

Эффективные техники

Обращаясь к теме внутреннего исцеления, нельзя не затронуть важность применения конкретных упражнений. Ими обычно пользуются специалисты на сеансах с клиентами. Техники психодинамической психотерапии достаточно просты и в то же время интересны, действенны. Их стоит принять себе на вооружение, если имеется желание продолжать работу над собой самостоятельно.

Свободные ассоциации

Данная техника позволяет высвободить из подсознания различные страхи, тревожные мысли и опасения. Суть заключается в том, что в течение определенного времени клиент должен говорить все, что ему придет в голову, не задумываясь над логическими связями и общей уместностью произносимых слов.

Психотерапевт сможет распознать скрытые мотивы отдельных поступков, обнаружить, что именно тревожит собеседника.

Толкование сновидений

Считается, что во время ночного отдыха человек расслабляется и открывается подсознание. Все невысказанные обиды, контролируемые мысли и желания находят выход посредством сновидений. Анализ ночных грез поможет понять скрытые мотивы поступков, определиться со своими дальнейшими планами.

Анализ сопротивления

В процессе проговаривания своих чувств перед психотерапевтом индивид иногда может сталкиваться с нежеланием озвучивать какие-то факты из собственной биографии. Эти чувства вполне объяснимы и не являются чем-то ненормальным. Нелегко объявлять о чем-то глубоко личном, эмоции бывают очень сильными. Однако они могут помешать процессу эффективной психотерапии. По этой причине с ними необходимо работать отдельно, стараясь воздействовать крайне аккуратно.

Анализ переноса

Эта техника заключается в том, чтобы научиться не переносить на психотерапевта свои проблемы и способ взаимодействия с окружающими. Люди порой делают это совершенно невольно, не понимая того, что с ними происходит на самом деле.

Таким образом, показания к применению психодинамической психотерапии могут быть различными. Важно, чтобы человек сам осознавал необходимость работы над собой, предпринимал какие-то действия, а не зацикливался на имеющихся проблемах. Тогда изменения будут значимыми и помогут сформировать позитивное отношение к окружающей действительности. Необходимо не отчаиваться, когда что-то не получается с первого раза, а продолжать прилагать усилия.

Психодинамическая психотерапия

В настоящее время психодинамическая психотерапия существует в виде классического психоанализа. В Брейн Клиник принимает специалист международного класса, врач психотерапевт.

Что такое психодинамическая психотерапия

Психодинамическая терапия, это направление в психотерапии представлено значительным числом школ и практик, объединенных фрейдистской моделью психики. В основе этой модели человеческая психика рассматривается как вместилище, содержащее в себе разнообразные сущности, обладающие намерениями, целями и волей; эти сущности взаимодействуют друг с другом, запуская и поддерживая процесс внутриличностных изменений и трансформаций, так называемую психодинамику. Отсюда, собственно говоря, и произошло название этого подхода – психодинамическая психотерапия. Нередко, это направление называют психоаналитической психотерапией, иногда (как и автор этой статьи) – фрейдистским дискурсом в психотерапии.

Психоанализ

Классический психоанализ, разработанный австрийским психиатром Зигмундом Фрейдом, является первой по времени возникновения психотерапевтической концепцией. Во-многом, благодаря деятельности Фрейда и его ближайших учеников и возникла психотерапия, причем, не только как наука, но и как социальная практика. Влияние фрейдизма на общество было так велико, что и по сию пору в бытовом речевом обиходе понятия «психоаналитик», «психолог» и «психотерапевт» нередко рассматриваются как близкие по смыслу, а, иногда, даже, как синонимичные.

Основные постулаты психоанализа

• В поведении человека, в его мотивах и намерениях главную роль играют инстинкты и влечения.
• Влечения и инстинкты исходят из бессознательной части психики.
• Трехчленная структура психики: Ид («Оно») – «темное», бессознательное, источник влечений и инстинктов, резервуар и генератор психической энергии; Эго («Я») – индивидуальность человека, осознаваемая как Самость, включает в себя и бессознательные механизмы защиты, главная задача Эго – это самосохранение; Супер-Эго («Сверх-Я») – его функция состоит в противодействии «Оно», это мораль и совесть, суровая и взыскующая субстанция, в транзактном анализе воплощена в фигуре Родителя.
• Освобождение от власти бессознательного лежит через его осознание, через понимание внутриличностных конфликтов, проявляющихся в виде защит и сопротивлений; чувственное, эмоциональное осознание называется инсайтом, в особо редких случаях – катарсисом.
• Настоящее человека обусловлено его прошлым, особенно, травматическим опытом раннего детства; почти всегда – это сексуальная травма, во многих случаях – инцест.
• В ходе психоанализа возникает такой межличностный феномен как перенос (трансфер), если он направлен в обратную сторону (то есть, от психоаналитика к анализируемому) – то это контрперенос (контртрансфер). В психоанализе под этими терминами понимается психологический феномен бессознательного переноса прошлых чувств и отношений, относящихся, прежде всего, к сексуальной сфере функционирования личности.

Психодинамическая психотерапия сегодня

В настоящее время психодинамическое направление существует в виде классического (ортодоксального) психоанализа, разнообразных неофрейдистских практик (Карен Хорни, Вильфрида Биона, Хайнца Кохута и др.), а, также, в виде относительно самостоятельных подходов, самыми популярными из которых являются юнгианский анализ, символдрама, телесно-ориентированная терапия, транзактный анализ, психодрама, структурный анализ Лакана.
Методологическая ткань этих концепций вводит новые термины, новые техники, тем не менее, они не выходят за пределы геометрической фрейдовой метафоры психики как емкости, как топоса, внутри которого находятся все эти силы, субстанции и сущности, заставляющие всех нас переживать, страдать и мучиться.
В настоящее время процессуальные особенности работы в русле этого психотерапевтического подхода широко варьируют: есть краткосрочные методы и длительные, психоаналитики-ортодоксы по-прежнему используют кушетку, проводятся не только индивидуальные, но и групповые занятия. Тем не менее, популярность этого подхода во всем мире неуклонно снижается, его место занимают экзистенциальная и когнитивно-поведенческая психотерапия, НЛП и недирективный гипноз, нарративная и гуманитарная психотерапия.
Впрочем, на мой взгляд, главным в психотерапии является не ангажированность психотерапевта той или иной теорией, а его личностные качества и умения, его способность в ходе психотерапии создать такие условия для работы, которые позволят страдающему человеку справиться с его проблемами.

Психодинамическое направление в психотерапии

Психодинамическое направление в психотерапии, которое часто называют психоанализом, или фрейдизмом (по имени австрийского психолога 3. Фрейда), использует технику, основанную на представлении о структуре личности как сложном и противоречивом взаимодействии сознательного и бессознательного.

С помощью методов психодинамической психотерапии решают проблемы, связанные с динамическими аспектами психики: мотивами, влечениями, побуждениями, внутренними конфликтами (противоречиями), существование и развитие которых обеспечивает функционирование и развитие личности.

Как отмечает современный украинский психотерапевт А. Бондаренко [3], учение 3. Фрейда, являясь одновременно теорией личности (первой в психологии), культурологической концепцией и методом психотерапии, оказало беспрецедентное влияние не только на психологию, но и, по сути, на всю культурную ситуацию XX в.

Рассмотрим подробнее понятийную структуру и теоретические особенности психотерапевтического процесса в классическом психоанализе.

В своей психотерапевтической практике 3. Фрейд исходил из представлений о человеке как природном существе, которым управляют влечения (неосознаваемые мотивы, биологические потребности и инстинкты), а также специфические психосексуальные переживания первых пяти лет жизни.

Основным жизненным инстинктом, который управляет развитием и творческим началом личности, является либидо, или эрос; противоположным ему инстинктом смерти — танатос, или мортидо, который может проявляться в агрессии и разрушении.

Согласно 3. Фрейду, структуру личности составляют три компонента: Ид (оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я).

Ид (оно) — биологический компонент в структуре личности, первичный источник психической активности, средоточие слепых инстинктов: сексуальных либо агрессивных, стремящихся к немедленному удовлетворению. Этот компонент представляет собой неосознаваемую часть личности, которая не изменяется в течение всей жизни человека.

Эго (Я) — центральная инстанция саморегуляции личности, отвечающая за приспособление к внешней реальности. Эго воспринимает информацию об окружающем мире и состоянии организма, сохраняет ее в памяти и регулирует ответные действия индивида в интересах его самосохранения.

Супер-Эго (Сверх-Я) — моральная инстанция личности, включающая в себя моральные стандарты, запреты и поощрения, усвоенные личностью большей частью бессознательно в процессе воспитания, прежде всего родительского.

Для характеристики личностного состояния 3. Фрейд ввел понятие “боязнь”. Он различал три вида боязни: невротическую, реалистическую и моральную. Боязнь возникает из конфликта между Ид, Эго и Супер-Эго; с ней связаны чувство вины и механизмы психологической защиты “Я”. Поскольку требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и внешней реальности (к которой индивид вынужден приспосабливаться) несовместимы, он неизбежно пребывает в состоянии конфликта. Это создает невыносимое психологическое напряжение, от которого индивид может избавиться с помощью защитных механизмов (их насчитывается около 20): рационализации, регрессии, вытеснения, проекции, сублимации и др. Остановимся подробнее на этих механизмах.

Защитные механизмы — это способы мышления, направленные на смягчение неприятных аффективных состояний (тревоги, страха) и удерживающие бессознательные конфликты вне сознания.

Рационализация — это механизм псевдообъяснения, т. е. объяснение собственных поступков и действий в более выгодном для себя и более привлекательном для других свете. Например, свои бесконечные неудачи человек может объяснить тем, что у него много врагов, либо тем, что он и не стремился к успеху в той или иной области. Классическим примером рационализации является басня И. Крылова “Лиса и виноград”: лиса, не сумев достать виноград, объяснила это тем, что он зелен, и она вовсе его не хочет.

Регрессия (инфантилизация) — психологический механизм эгозащиты, когда люди начинают вести себя так, как будто находятся на более ранних этапах своего развития. Этот защитный механизм часто используют в групповых формах общения (когда взрослые начинают вести себя как дети) для снятия психологических барьеров.

Техники психодинамической терапии при работе с пациентами, имеющими различные уровни нарушений.

Вскрывающие техники при работе с пациентами невротического уровня

Очевидно, что психодинамическую терапию легче проводить с пациентами, у которых достаточно развито чувство базового доверия, имеется высокая степень автономии и хорошо сформировано чувство идентичности. Исходя из этого, для невротических пациентов целью терапии является устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечениях.

Как указывает Н. Мак-Вильямс, невротический пациент достаточно быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, заключающийся в том, что наблюдающие Эго психотерапевта и пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий и конфликтов. При быстро сформированном и устойчивом терапевтическом альянсе возможно проведение интенсивного курса психодинамической терапии, позволяющего достичь максимальных результатов за достаточно короткий срок. В настоящее время отечественные психодинамические терапевты, согласно канонам западных руководств, стремятся добиться от большинства пациентов обязательства приходить на «три или четыре сессии в неделю». Но тот же западный аналитический опыт свидетельствует, что пациенты невротического уровня после периода менее интенсивной терапии решают, что хотят «пойти глубже», и переходят от психодинамической терапии к психоанализу. Психоанализ занимает годы, но это не исключает того, что у более-менее здоровых людей улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии.

Тем людям, которые не готовы взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных усилий, необходимых для проведения интенсивного анализа, значительную помощь может оказать психодинамическая терапия, когда пациент и психотерапевт встречаются менее трех раз в педелю и, как правило, лицом к лицу. В этом случае терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцептировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом.

Другим привлекательным (если позволительно так говорить) качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной психодинамической терапии, которая будет рассмотрена отдельно. Так называемым высокофункциональным пациентам также хорошо помогает работа в групп-аналитическом и семейном вариантах психодинамической терапии, в то время как пограничным и психотическим пациентам она часто не приносит облегчения.

Из всего вышесказанного следует, что, по существу, пациентам невротического уровня будет полезен любой терапевтический подход (а не только психодинамический). Обладая достаточным опытом длительных позитивных объектных отношений, они способны принимать благожелательность терапевта и успешно работать вместе с ним.

Кроме того, в отношении невротических пациентов нельзя не учитывать тот факт, что они служат хорошей рекламой для своих терапевтов, в отличие от пограничных пациентов, которые могут (даже при условии, что терапия им помогает) безжалостно порочить своих терапевтов или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.

Поддерживающие техники при работе с пациентами психотического уровня

Для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, наиболее важно то, что эти люди находятся в состоянии паники (неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении, например, шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие). Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, страдают от ощущений незащищенности и внутреннего распада, поэтому при работе с ними недопустимо применять какие-либо техники, связанные с ослаблением или изменением границ (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами). Соответственно наиболее подходящей техникой при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая техника психотерапии.

В качестве первого аспекта поддерживающей техники выделяют демонстрацию психотерапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто соглашаются с терапевтом, вовсе не означает, что они доверяют тому, кому уступают. Мало того, их податливость может означать и обратное: страх того, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Поэтому первая и важнейшая задача терапевта состоит в том, чтобы постоянно демонстрировать свое отличие от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых зафиксирован пациент психотического уровня.

Справиться с этой задачей довольно трудно. Для невротика, находящегося во власти параноидальных идей, достаточно проинтерпретировать перенос, т. е. объяснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-либо негативную часть самого себя. С глубоко нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; фактически они воспримут ее как попытку психотерапевта хитрить с ними с каким-то коварным замыслом. Вместо этого с психотическим пациентом психотерапевту необходимо придерживаться точно выверенной линии поведения, максимально удаленной от угрожающих фантазий пациента. Это могут быть как сложные, тщательно продуманные ходы, так и вполне простые коммуникации. Например, терапевт может попросить пациента сказать, что в атмосфере психотерапевтического кабинета вызывает у него психологическое напряжение или чувство дискомфорта, предоставить возможность продемонстрировать свои знания и умения, поинтересоваться мнением относительно некоторых тем, не связанных с психотерапией.

Например, с пациентом Д., страдающим расстройствами шизофренического круга, мы периодически разговаривали об истории и культуре Испании, которыми он увлекался. После таких бесед, позволявших пациенту продемонстрировать свою эрудицию и в то же время почувствовать себя активным (что в его понимании означало «нормальным») участником диалога (с мнением которого, в отличие от матери или лечащих врачей, терапевт в некоторых случаях имел смелость не соглашаться), его тревога и дезорганизованность уменьшались, а иногда имело место улучшение психического функционирования.

Кроме того, терапевт может давать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов. Так, например, у того же Д. наблюдалась следующая навязчивость: он стремился к идеальной (и в связи с этим практически недостижимой) укладке пробора, что отнимало много времени и нередко приводило к взрывам агрессии. По этому поводу была высказана следующая интерпретация: «Наверное, твое стремление добиться такого пробора, который бы целиком и полностью тебя устраивал, связано с желанием нравиться окружающим, иметь возможность нормального общения с ними. И это очень здорово, так как показывает, что ты осознаешь тяжесть своей болезни и связанных с ней ограничений. Тем не менее ты не опускаешь руки, а пытаешься преодолеть их, пытаешься бороться с болезнью по мере своих возможностей. А это означает, что у тебя есть не только желание, но и силы». После этого навязчивость постепенно потеряла свою остроту и в последующем возникала только в периоды, следующие непосредственно после рецидивов.

Другой аспект демонстрации надежности психотерапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной искренностью. Психотические пациенты (особенно страдающие шизофренией) обладают особой восприимчивостью к оттенкам чувств и честности своего терапевта. В связи с этим в общении они требуют значительно большей эмоциональной открытости терапевта, чем другие пациенты. Если же терапевт остается закрытым, они начинают интерпретировать его поведение на основе своих фантазий. Н. Мак-Вильямс иллюстрирует это положение на примере такого чувства, как раздражение: «Если человек невротического уровня спрашивает: «Вы на меня сердитесь?», полезно ответить что-нибудь вроде: «А что бы вы почувствовали или подумали, если бы я на вас рассердился?». Если тот же вопрос будет задан потенциально психотическим пациентом, психотерапевт должен ответить, например, так: «Вы очень чувствительны. Видимо, я действительно чувствую легкое раздражение — не только на вас, но и на себя. Я слегка недоволен тем, что не могу помочь вам так быстро, как бы мне хотелось. А почему вы об этом спросили?»».

Заметим, что поддерживающий стиль психотерапии все равно побуждает пациента проводить некоторую внутреннюю работу над своими проблемами, но только после того, как первоначальная паника, вызванная примитивными представлениями об опасном всемогуществе психотерапевта, нейтрализуется некоторой объективной информацией и положительным эмоциональным опытом.

Принципы открытости и прозрачности распространяются не только на личность психотерапевта, но и на весь психотерапевтический процесс в целом. Например, в вопросах оплаты услуг психотерапевта психотические пациенты могут иметь всевозможные тайны и своеобразные представления о значении денежного обмена — не в форме фантазий, которые сосуществуют с более разумными обоснованиями, а в виде личных убеждений.

Так, пациентка А., страдающая депрессивным расстройством психотического уровня, на одной из сессий сообщила, что по, ее мнению, если психотерапевт действительно считает себя ее единственным другом и искренне желает ей помочь, он должен уменьшить свой гонорар (и так минимальный), так как обязан понимать, что для полноценного и, главное, «радостного» существования ей необходимы «маленькие развлечения», в которых она себе отказывает из-за нехватки денег. Впоследствии эта идея трансформировалась в то, что «настоящий друг не может брать за дружбу деньги».

Анализ подобных мыслей при работе с психотиками, в отличие от невротиков, не помогает, поскольку такие представления синтонны. Следовательно, если психотический пациент ставит вопрос об оплате, ему рекомендуется отвечать, например, так: «Я беру деньги, поскольку зарабатываю себе на жизнь, помогая другим людям в решении их психологических проблем. Если я перестану это делать, то просто-напросто останусь без средств к существованию. Кроме того, если я стану брать меньшую плату, чем это принято среди моих коллег, то буду чувствовать неудовлетворенность и обиду на вас. А разве можно по-настоящему помочь человеку, на которого обижаешься или злишься?» Подобное заявление к тому же способствует лучшему пониманию пациентом сути психотерапии, что корректирует искаженные представления о терапевтических взаимоотношениях.

Мак-Вильямс рекомендует вести себя с психотическими пациентами очень открыто, т. е. по мере необходимости рассказывать о своей личной жизни. Это мотивируется тем, что в такой ситуации пациент чувствует себя максимально непринужденно. Но это таит в себе риск, связанный с тем, что некоторые аспекты раскрывшейся индивидуальности терапевта могут вызвать у пациента психотическую реакцию. Однако, учитывая, что непроницаемость терапевта порождает подобные реакции с большей вероятностью, преимущества открытого поведения терапевта перевешивают риск.

Свою заботу, а следовательно и надежность пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом: предложить ему помощь в разрешении более специфических проблем (например, дать прямой совет по решению той или иной житейской проблемы). Еще один способ — готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам, имеющим для него большое значение.

Необходимо отметить, что как самораскрытие, так и советы являются теми аспектами поддерживающей терапии, которые делают ее «необратимой». Если пациент диагностирован неправильно, психотерапевт уже не сможет стать снова непроницаемым для него. Терапия может смещаться от вскрывающей к более экспрессивной или от экспрессивной к более поддерживающей (если первоначальный диагноз был слишком оптимистичным), но терапевт не сможет восстановить свою способность анализировать перенос после того, как пациент видел его «подлинным».

Таким образом, с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (по не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально более компетентно, психотерапевт позволяет напуганным пациентам почувствовать себя более защищенными. Естественно, что терапевт должен быть по-настоящему уверенным в правильности предлагаемых решений. В этом случае по ходу терапии даже самые нарушенные пациенты убеждаются в том, что находятся в безопасности, и решаются высказывать собственное мнение, что способствует развитию их психологической независимости.

Вторым аспектом поддерживающей терапии является просветительская роль психотерапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Как показывают многочисленные исследования семейной динамики шизофрении, психотические пациенты выросли в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональный язык: члены семьи могли говорить о любви, а вести себя с ненавистью и т. д. В результате пациентам психотического уровня необходимо объяснять, что чувства — это вполне естественные человеческие реакции, что они отличаются от действий, что часто они тесно переплетены с фантазиями. Кроме того, до психотических пациентов очень важно донести представление о том, что их уникальные пугающие чувства могут быть универсальными и понятными многим другим людям.

Одним из компонентов просветительской роли является нормализация чувств, разрушающих пациента или воспринимаемых им как проявления болезни. При таком подходе терапевт обращается ко всей накопленной человечеством мудрости, обобщая в интересах пациента все, что ему известно о человеческой психологии. Н. Мак-Вильямс приводит следующий пример: одна из ее пациенток очень встревожилась, когда обратила внимание на ноги терапевта, открывавшей окно, и пришла от них в восхищение. Она забеспокоилась, что это признак лесбиянства. Мак-Вильямс отмечает, что при работе с менее нарушенной пациенткой ее можно было бы попросить проследить свои ассоциации, что выявило бы ряд скрытых аспектов личности. Но поскольку она имела дело с маниакально-депрессивной пациенткой, в испуге ожидавшей крайне негативной реакции терапевта, терапевту пришлось сообщить, что ей лестно такое замечание. Далее она сказала, что на основании истории пациентки заключает, что она не лесбиянка, хотя у любого человека возникают сексуальные чувства по отношению к людям обоих полов, но у большинства это остается на бессознательном уровне. Таким образом, она представила беспокойство пациентки в новом контексте, рассмотрев его в качестве еще одного примера ее повышенной чувствительности.

Активная образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, поскольку смягчает его ужас перед психическим заболеванием. Кроме того, такая позиция «включает» пациента в более сложный психологической мир. Учитывая, что многих людей, обладающих симбиотической структурой личности, с детства определяли как ненормальных, такое доброжелательное участие само по себе оказывает на них корректирующее воздействие. В связи с этим в просветительской беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку никогда ничего нельзя знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения «догадками» или «предварительными гипотезами».

Подобный стиль воздействия первоначально был разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сочетаются со страхами регрессии, и получил название восходящей реконструкции (восходящей интерпретации). Эти названия указывают на отличие дайной интерпретации от интерпретаций, применяемых с пациентами невротического уровня, когда работа идет «вглубь» и направлена на защиту, ближайшую к осознанию. При восходящей интерпретации терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента.

Третьим принципом поддерживающей терапии является первоочередная интерпретация чувств и стрессов, а не защит. Например, психотерапевту, работающему с глубоко нарушенными индивидами, часто приходится выслушивать бурные речи возбужденного пациента. Оставаться безучастным в этой ситуации антитерапевтично, а попытки интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента собственное видение реальности могут вызвать у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. Н. Мак-Вильямс в этом случае рекомендует следующую тактику: во-первых, необходимо дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть (со стороны психотерапевта это может выражаться в спокойном сидении и сочувственных кивках в течение большей части сессии). По крайней мере, такой аффективный всплеск свидетельствует, что пациент теперь достаточно доверяет терапевту, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во-вторых, можно произнести фразу наподобие следующей: «Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно», никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является патологией. Наконец нужно постараться помочь пациенту установить, что же вызвало такую бурю чувств, учитывая, что часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний.

Приведем пример. На одной из сессий пациент Д. сообщил, что очередное обострение военной обстановки в Югославии напрямую связано с тем, что накануне вечером он сделал то, чего ни в коем случае не должен был делать (как позже выяснилось, прочитал в газете статью на тему, на которую он самостоятельно наложил запрет в связи с тем, что она вызывает у него слишком бурные эмоции). В ответ терапевт заметил, что, наверное, достаточно тяжело нести ответственность за поддержание равновесия в этой «горячей точке» и поинтересовался, каким образом Д. справляется с подобной задачей. В этом случае терапевт не выразил несогласия с интерпретацией событий, данной пациентом, но и не нанес удара по его самолюбию, отвергая их. И что самое важное, терапевт спровоцировал дальнейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. В результате таких действий пациент начинает воспринимать ситуацию реалистично и его состояние улучшается.

Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией менее нарушенных пациентов. Несмотря на некоторые предрассудки, психотерапия психотиков эффективна и несет в себе большой заряд душевного удовлетворения. Зачастую она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и требовать работы на пределе своих возможностей, но в то же время она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал психотерапевта.

Экспрессивные техники при работе с пограничными пациентами

Как уже отмечалось, термин «пограничный» имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза — с другой. Поэтому для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.

Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их отрицательные качества и противоречия. Для пограничных индивидов возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях терапии.

Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией. Пациента просят говорить все, что приходит ему в голову, психотерапевт помогает ему в этом разобраться, обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но существуют и различия, причем они довольно существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного Эго, наблюдающего объекты так, как их видит психотерапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая способностью собрать их воедино.

Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться достаточно много времени (вплоть до нескольких лет), чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время как психотический пациент скорее стремится психологически слиться с терапевтом, а невротический пациент — сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между двумя угнетающими состояниями: симбиотической привязанностью (вызывающей ощущение поглощения) и злобной изолированной отделенностью (связанной с чувством покинутости).

Ввиду нестабильности состояния Эго решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий психотерапии — то, что Роберт Лангс назвалтерапевтическими рамками (сеттингом). Это включает в себя не только упоминавшиеся ранее время, место, оплату и т. п., но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими пациентами. Обычно это связано с изматывающими психотерапевта проблемами следующего свойства: звонки домой, нахождение рядом с психотерапевтом помимо времени терапевтической сессии, шантаж по поводу суицида, затягивание и пропуски сессий, упреки в нарушении конфиденциальности, попытки манипуляции своим состоянием и т. п.

Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в виде действий, которыми проверяются границы взаимоотношений. Так, пациентка А., 30 лет, предъявляющая жалобы по поводу сильных трудностей в общении и диагностированная как мазохистический тип организации личности пограничного уровня, в одну из первых терапевтических сессий, на которой она преимущественно предъявляла агрессивные претензии к терапевту, связанные с невозможностью их общения вне рамок «психотерапевт—пациент», заявила, что времени сессии ей не хватило (хотя она сама значительно опоздала) и она требует немедленного продолжения работы. Все доводы терапевта о том, что согласно заключенному психотерапевтическому контракту их следующая встреча должна состояться через несколько дней, в согласованное время, а сейчас у него другие дела, в том числе связанные с оказанием помощи другим пациентам, она проигнорировала, ответив, что ей очень плохо и она нуждается в экстренной помощи. При этом она отказывалась выйти из кабинета, заявляя, что будет сидеть там столько, сколько понадобится, чтобы психотерапевт снова начал с ней работать, и заставить ее уйти можно только силой. В такой ситуации терапевт был вынужден сам покинуть кабинет и обратиться за помощью к коллегам, которые предоставили ему другой кабинет и стали осуществлять периодическое профилактическое наблюдение за поведением пациентки в его собственном кабинете. Через некоторое время терапевт вернулся и попытался вновь вступить в диалог с пациенткой, которая уже пошла на уступки и соглашалась вне кабинета подождать, когда терапевт закончит другую работу. Поскольку терапевт не принял ее условий, она обратилась за помощью к его коллегам, которым жаловалась на своего терапевта и требовала, чтобы они заставили его сделать так, как она хочет. Не добившись желаемого, она, в момент когда терапевт провожал другого пациента, стала громко угрожать ему, в том числе обещая повеситься перед дверью кабинета. Увидев, что и это не приводит к желаемому результату, она ушла, но только затем, чтобы на улице подкараулить терапевта и сначала продолжить свои претензии, а потом просто молча следовать за ним на некотором расстоянии. Однако увидев, что терапевт не реагирует и на это, она разозлилась, опрокинула урну и в слезах убежала. На следующей сессии ее поведение стало материалом для обсуждения, в результате чего выяснилось, что аналогичные ситуации случались и раньше, были связаны с особенностями ее семейных (родительско-детских) отношений и в прошлом закапчивались более эффективно.

У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных проблем, и терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует. Подчеркнем, что большинство пограничных пациентов ведут себя провокационным образом в отношении границ, напоминая подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.

Таким образом, при работе с пациентами пограничного уровня вся работа, связанная с условиями психотерапии, является психотерапией. Когда достигается терапевтический альянс по невротическому типу, пациент, по определению, делает гигантский шаг в собственном развитии. Зачастую эта необходимость тратить столько времени и усилий на установление границ с людьми, нередко интеллектуальными, здравомыслящими и владеющими хорошей речью, приводит терапевта в замешательство. Терапевту начинает казаться, что более «правильным» было бы заниматься другими вещами. Поэтому терапевты, особенно впервые работающие с пограничными пациентами, периодически испытывают приступы сомнения в своей профессиональной компетентности.

Другой аспект условий работы с пограничными пациентами состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с ними лицом к лицу. Пограничные пациенты не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотические больные, но все же испытывают большое количество переносов, и терапевт не должен усугублять их ощущение неопределенности, уходя из поля зрения. Кроме того, у пограничных пациентов не следует поддерживать состояние напряженности, поэтому только особый набор обстоятельств (например, временная тенденция к суициду или потребность в интенсивной помощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неделю.

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными пациентами, связано с формулировкой интерпретаций. Как мы уже отмечали, с невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Сама интерпретация обычно направлена на вскрытие некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств, в связи с чем пациент чувствует себя понятым, хотя и слегка задетым. Но пациенты пограничного уровня воспримут это как критику и унижение, поскольку, если не выразить интерпретацию по-другому, главное, что они услышат, будет состоять в следующем — «вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств». Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.

По этим причинам при работе с пограничными пациентами возникают ситуации, когда терапевт полагает, что он проявляет заботливое понимание, в то время как пациент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если вспомнить, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и соответственно этой функцией следует наделить интерпретацию. Пограничные пациенты склонны воспринимать терапевта эмпатически.

Например, в случае пациентки Н., из сессии в сессию жаловавшейся на «невозможность поддерживать спонтанную беседу», «запомнить прочитанный материал», «попять в полной мере, что говорят другие» и, самое главное, «невозможность что-либо изменить, несмотря на титанические усилия» (все органические причины подобной симптоматики были исключены неврологическим и психиатрическим обследованием), при очередной интерпретации терапевт высказал следующую мысль: «Как показывает опыт наших встреч, вы хорошо осознаете всю тяжесть вашей болезни и пытаетесь с ней справиться всеми возможными способами, не теряя присутствия духа даже при неудачах. Но, похоже, наряду с этим в вас одновременно уживаются и некоторые другие тенденции, иногда противоположные, например раздражительность по отношению к тем, кто не согласен с вашим медицинским диагнозом, или желание, чтобы все окружающие уделяли все свое внимание вам, как человеку тяжело и неизлечимо больному».

Подобные интерпретации не столь сильны и красивы по сравнению с интерпретациями для невротиков, зато ввиду специфики Эго пограничных людей они скорее будут восприняты должным образом.

Третьей характеристикой эффективной психотерапии пациентов пограничного уровня является интерпретация примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Поскольку у людей, находящихся в пограничном состоянии, защита носит слишком глобальный характер и они по-разному чувствуют и ведут себя в разных состояниях Эго, анализ защиты требует специального подхода.

С пациентами, находящимися в пограничном состоянии, не рекомендуется проводить генетическую интерпретацию, во время которой реакция переноса «привязывается» к чувствам, соотносимым с определенной фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа «Возможно, вы злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как своего отца». Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между психотерапевтом и своим отцом, интересуется, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии варьируется от «Ну и что?» до «И как это может мне помочь?», что делает генетические интерпретации бесполезными. Поэтому при работе с пограничными пациентами следует интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Дело в том, что у пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или проекцией, как это происходит у невротика, а представляет собой проективную идентификацию: он пытается избавиться от ощущения «я плохой» и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта, но перенос образа и представления не является «чистым» и, несмотря на проекцию, ощущение собственной «нехорошести» сохраняется.

Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования и безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, поскольку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Они также не могут переложить ответственность за проекцию на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проецируют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт постоянно ощущает сильные чувства пациента и испытывает контрперенос гнева, поскольку пациент пытается утвердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из-за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, так как чувствует, что его «переиграли». Подобные стычки являются причиной плохой репутации, которой пограничные пациенты пользуются у терапевтов, несмотря на то что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.

В этих непростых условиях необходимы дополнительные усилия, чтобы довести интерпретацию до пограничного пациента. Н. Мак-Вильямс рекомендует сказать следующее: «Похоже, у вас сложилось убеждение, что вы плохой. Поэтому вы злитесь и пытаетесь справиться со своей злостью, утверждая, что плохой я и что именно моя злость вызывает в ответ вашу. А вы можете представить себе: и вы, и я сочетаем в себе плохое и хорошее? Так, может быть, не стоит это так раздувать?»

В данном примере терапевт пытается заменить полярные взгляды пациента, в которых присутствуют только два цвета — черный и белый, мироощущением, допускающим целый спектр эмоций в отношении одной и той же личности. Отметим, что подобные попытки приходится предпринимать в различных формах в течение длительного времени, однако в конце концов они оказываются эффективными.

Четвертым направлением психодинамической работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или/ или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Здесь пациент становится своего рода супервизором терапевта.

Пограничные пациенты стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку. Если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациентом, а если избирается другая альтернатива — поражение произойдет на противоположном полюсе.

Уже упоминавшаяся пациентка А. с первых же сессий предпочитала большую часть времени молчать, реагируя на все попытки терапевта начать диалог формальными ответами, не дающими возможности для развертывания беседы. Иногда она всю сессию молчала.

Поскольку она расценивалась как человек с пограничным уровнем функционирования психики, терапевт считал, что традиционный анализ сопротивления, который мог бы начаться с напоминания об основном правиле, в этом случае будет малоэффективным, так как он больше рассчитан на невротиков. Предполагая, что это молчание связано с примитивным удержанием равновесия между страхом быть поглощенной и страхом оказаться покинутой, а также не имея установившегося рабочего альянса, терапевт посчитал возможным обратиться к самой пациентке. Он спросил, как бы она хотела, чтобы он реагировал на ее молчание. А. ответила, что она предпочитает, чтобы ей задавали вопросы и буквально «вытягивали» из нее ответы. Вспомнив о том, что пациентка рассказывала о своем опыте общения, в том числе с психотерапевтами (не выдерживая ее медлительности, эмоциональной отстраненности и вспыльчивости, все стремились свести общение с ней к минимуму), терапевт заметил, что он мог бы начать делать это, но, к сожалению, он не умеет читать мысли и поэтому боится ошибиться. Тогда пациентка пообещала стараться говорить, но не стала этого делать, ссылаясь на неготовность к разговору и прося некоторое время для того, чтобы «суметь это выдержать». Такая ситуация продолжалась еще около трех месяцев, однако теперь уже спокойно воспринималась и пациенткой, и терапевтом. Впоследствии, после того как работа перешла в более активную фазу, пациентка призналась, что это молчание играло для нее очень важную роль — с его помощью она выясняла, насколько терапевт сильнее ее в плане выдержки психического напряжения. Она сказала, что благодаря выдержке и пониманию, проявленным психотерапевтом, смогла почувствовать, что он действительно тот человек, которого она может пустить в свой «ужасный внутренний мир», потому что он не испугается, не разозлится, «ничего там не станет ломать», а будет вести себя, «руководствуясь здравым смыслом, как взрослый». Это доверие, сформировавшееся в молчании, позволило позже, в кризисные моменты психотерапии, обращаться к этому опыту за поддержкой.

Таким образом, этот метод снижает чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моделирует принятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам психотерапевтического процесса о кооперативной природе их совместной работы.

Людям с пограничным уровнем организации личности эмпатия требуется не меньше, чем остальным, но их изменения в настроении и флуктуации состояния Эго мешают психотерапевту понять, когда и где ее следует выражать. Поскольку пациенты вызывают контрпереносы любви, когда подавлены или напуганы, и контрпереносы ненависти, когда ведут себя отвергающе, терапевт может обнаружить, что непреднамеренно поощряет в них регрессию и наказывает за проявление индивидуальности. Однако правильная оценка их психологии дает терапевту основание для более осознанного поведения. Следует быть относительно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощности и демонстрировать понимание самоуверенности пациента (даже если она принимает форму сердитого противостояния).

В исследованиях Дж. Мастерсона и коллег предлагается терапевтический подход, основанный на внимании к проявлениям близости и отчужденности. Мастерсон считает, что матери пациентов, диагностируемых как пограничные, были сильно привязаны к детям и отзывчивы к ним в раннем младенчестве, но подавляли их индивидуальность, обычно начинающую проявляться в возрасте от 18 месяцев до 3 лет. В результате подобного воспитания эти пациенты значительно позже приобретают способность чувствовать себя безопасно, находясь в зависимых взаимоотношениях. В одиночестве же они страдают от мучительной заброшенности, которую Мастерсон назвал «депрессией покинутости». Таким образом, близость комфортна, но с ней приходит чувство, что тебя поглощают, контролируют и инфантилизируют. Отделенность, несмотря на свою объективную болезненность, в конечном счете наделяет силой.

В методике работы с пограничными пациентами, рекомендуемой Мастерсоном, сделан акцепт на необходимости действовать противоположным образом, чем это намеренно делала мать, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению (например, «Зачем вам надо напиваться каждый вечер?») и подчеркнуто поощрять все усилия, направленные в сторону автономии и действенности (например, «Я рад видеть, что вы можете ответить мне, когда я вас злю»). В этой модели упор делается на ослаблении зависимости, подрывающей самоуважение пограничных пациентов. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения. Поскольку естественные контрпереносы человека идут в обратном направлении, эти чувства далеко не всегда легко принять.

Ф. Пайн сформулировал суть работы с пограничными пациентами, перефразировав русскую поговорку: «Куй железо, пока холодно». Известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализации и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.

Пограничному пациенту можно сказать: «На мой взгляд, то, о чем вы сейчас говорите — о вашей тенденции испытывать чувства злости и раздражения и срывать их на близких, напоминает ваши нападки на меня на прошлой педеле. Тогда и сейчас у меня возникает чувство, что вам хочется разрушить все, что бы я вам ни предложил». В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент сможет услышать, что именно психотерапевт говорит о динамике взаимоотношений и своих попытках ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства (например, как будто они достойны презрения). Попытка сказать пациенту, объятому злобой, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы.

Последний важный аспект, связанный с психодинамической терапией пограничных пациентов, касается особенностей возникающего контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализированного переноса восприятий. Даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в «фоне» их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции психотерапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории.

Когда терапевт внезапно чувствует усталость, гнев, панику или же его переполняют сексуальные желания, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбуждается пациентом и сообщает какую-либо важную информацию о его внутреннем состоянии.

Например, пациентка Е. раздраженно рассказывала о грубом и жестоком поведении по отношению к ней ее очередного сексуального партнера. Во время этого рассказа терапевт заметил, что у него постоянно возникает фантазия о собственной незначительности в этом диалоге и о желании грубо прервать этот агрессивный поток слов с риском вызвать еще более бурную эмоциональную реакцию. После некоторой внутренней проверки своих чувств терапевт пришел к выводу, что они связаны с проекцией отщепленной неосознаваемой части личности пациентки. Поэтому он сказал: «Я вижу, что вы сильно обижены и злитесь, по мне кажется, вы в то же время чувствуете себя незначительной и стремитесь любым способом привлечь к себе внимание».

Однако использование контрпереноса в качестве источника информации может сыграть с терапевтом злую шутку, поэтому к нему надо относиться внимательно. Далеко не все мысли и чувства, возникающие у терапевта в ходе работы с пограничным пациентом, вызваны пациентом. В худших случаях психотерапевты даже могут причинить вред, ориентируясь на интеллектуальные защиты, облеченные в форму концепций проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос, всегда представляет собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда — в другую. В связи с этим психотерапевты должны осознавать свою собственную динамику и нести эмоциональную ответственность за свои реакции, даже если они вызываются пациентом. Те интерпретации, в надежности которых терапевт уверен, должны предлагаться в такой форме, чтобы пациент мог согласиться с наличием самой проблемы, — даже если объяснение покажется ему ложным.