Ближайшая и дальнейшая точка ясного зрения в бесконечности

Аккомодация –способность глаза изменять свою преломляющую силу в зависимости от расстояния, на котором находится рассматриваемый объект.

Чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект, тем больше значение аккомодации, увеличивающей преломляющую силу глаза.

Механизм аккомодации: при рассматривании близко расположенного объекта сокращается ресничная мышца, волокна которой расположены в основном циркулярно, уменьшается расстояние между ресничным телом и экватором хрусталика; цинновы связки, фиксирующие экватор хрусталика к цилиарному телу, расслабляются, и эластичный хрусталик становится более выпуклым, вследствие чего его преломляющая сила увеличивается.

Критериями состояния аккомодации в исследуемом глазу являются:

· положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum)– самое близкое к глазу расстояние, на котором глаз еще может четко видеть типографский шрифт ( измеряется в сантиметрах);

· объем аккомодации – то количество диоптрий, на которое увеличивается преломляющая сила глаза при переводе взгляда из дальнейшей в ближайшую точку ясного зрения, т.е. разница между преломляющей силой оптической системы глаза в момент полного покоя аккомодации и в момент ее максимального (предельного) напряжения (измеряется в диаптриях).

Положение ближайшей точки ясного зрения зависит:

· от возраста (от эластичности хрусталика, а поскольку она с возрастом уменьшается, то ближайшая точка ясного зрения, которая, например, у эмметропов 20-летнего возраста находится на расстоянии 10 см от глаза, а у тех, что моложе, и еще ближе, постепенно удаляется от глаза – к 50 годам на расстояние около 1 м, а к 60 – и вовсе уходит в бесконечность).

· От вида рефракции (у миопа – ближайшая точка ясного зрения располагается ближе, чем у эмметропа; а у гиперметропа (скрытого и явного) – дальше).

Клиническое значение.

Определение положение ближайшей точки ясного зрения проводят для оценки состояния аккомодации и выявления ее патологических изменений.

Алгоритм исследования.

1. Расположить линейку так, чтобы нулевое деление соответствовало латеральному краю орбиты.

2. Установить таблицу для близи перпендикулярно линейке.

3. Медленно приближать текст к исследуемому.

4. Определить минимальное расстояние, на котором текст № 4 виден четко.

5. По линейке оценить расстояние в сантиметрах.

Критерии оценки:

Для эмметропов моложе 40 лет существует возрастная норма положения ближайшей точки ясного зрения (20 лет – 10 см, 30 лет – 14 см). При аномалиях рефракции положение ближайшей точки ясного зрения меняется: при миопии она ближе, при гиперметропии – дальше. После 40 лет в связи с ослаблением аккомодации ближайшая точка ясного зрения отдаляется. Парез аккомодации также сопровождается отдалением ближайшей точки ясного зрения.

Проба с диафрагмой

Клиническое значение.

Исследование проводят в случаях снижения остроты центрального зрения с целью получения ориентировочного представления о его вероятных причинах.

Алгоритм исследования.

1. Исследование проводят монокулярно, для оценки зрения используют оптотипы таблицы для проверки остроты зрения вдаль с расстояния 5 метров.

2. После проверки остроты зрения в обычных условиях перед исследуемым глазом помещают диафрагму диаметром 1,5-2,0 мм и оценивают возможное изменение показателя.

Критерии оценки.

При повышении остроты зрения в условиях диафрагмирования возможно нарушена фокусировка изображения на сетчатке вследствие нарушений рефракции, при отсутствии повышения – можно предположить наличие патологических изменений преломляющих сред, сетчатки, зрительного нерва и проводящих путей зрительного анализатора.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТОЧКА ЯСНОГО ЗРЕНИЯ (punctum remotum — R)— наиболее удаленная от глаза точка в пространстве, к-рую глаз ясно видит при полном покое аккомодации.

Для эмметропического глаза эта точка лежит на бесконечно далеком расстоянии от него, т. к. глаз может соединять на сетчатке параллельные лучи света (см. Эмметропия).

По отношению к глазу понятие «бесконечность» применяется в несколько условном значений. Практически бесконечно далеким можно считать расстояние, равное 5 м и более. Проникающий внутрь глаза через зрачок пучок света настолько узок, что лучи, составляющие его, даже если они исходят от предметов, находящихся от глаза на расстоянии 5 м, имеют столь незначительное расхождение, что практически считаются параллельными (рис. 1).

Рефракция глаза — это статическое состояние глаза, при к-ром не меняются ни преломляющая сила его, ни положение сетчатки. При миопии (см. Близорукость) глаз может соединять на сетчатке лучи только с определенной степенью расхождения. Точка, из к-рой выходят эти лучи, и будет его Д. т. я. з. Она находится всегда впереди глаза на известном конечном расстоянии (рис. 2,а). Это расстояние для каждого миопического глаза будет разное в зависимости от степени близорукости (рис. 2, б и в). Чем ближе к глазу расположена Д. т. я. з., тем сильнее близорукость, т. к. при более сильном расхождении лучей нужно более сильное их преломление или увеличение переднезаднего размера глаза, чтобы лучи света могли соединиться в фокусе на сетчатке.

При гиперметропии (см. Дальнозоркость) глаз может соединять на сетчатке только такие лучи, которые еще до входа в глаз имели бы сходящееся направление (рис. 3, а). Однако в природе таких лучей не существует. Поэтому для гиперметропического глаза не может существовать Д. т. я. з., к-рая действительно находилась бы где-то впереди глаза.

Под Д. т. я. з. при гиперметропии понимают не действительную, а мнимую точку, к-рая находится позади глаза (рис. 3, б). Эта точка обозначает собой ту степень схождения лучей, какую они должны иметь до входа в глаз для того, чтобы после преломления соединиться на сетчатке. Гиперметропический глаз (при покое аккомодации) не может ясно соединить на сетчатке ни параллельные, ни расходящиеся лучи.

Следовательно, каждый глаз имеет строго определенное положение Д. т. я. з. Положение Д. т. я. з. в пространстве определяет вид рефракции, а расстояние Д. т. я. з. от глаза — степень рефракции, к-рая выражается в диоптриях и определяется по формуле: D = 1/R, где R — и расстояние Д. т. я. з. от глаза, выраженное в метрах. При миопии Д. т. я. з. находится впереди глаза. Расстояние до нее отсчитывается от глаза в обратном направлении относительно попадающих в глаз лучей и является отрицательным (-R). Степень миопии равна (—1/R) [напр., расстояние до Д. т. я. з. равно 0,5 м, степень миопии в диоптриях равна 1/(—1/2) = —2,0].

При гиперметропии расстояние до Д. т. я. з. (мнимой) отсчитывается по ходу направления световых лучей, т. е. является положительным (напр., если представить, что Д. т. я. з. находится на расстоянии 0,5 м за глазом, то степень гиперметропии будет равна +2,0).

Исследование зрения. Аккомодация

Оценка состояния аккомодации в клинической практике обычно проводится по трем показателям. Абсолютный объем аккомодации измеряется с помощью проксиметров. Простейший подобный прибор представляет собой линейку длиной 50 см с тест-объектом — кольцом Ландольта (обычно используют кольцо, соответствующее остроте зрения 0,7 таблицы Головина-Сивцева для близи). Исследования проводят монокулярно. Для определения ближайшей точки ясного видения тест-объект ставят на расстоянии 1 -2 см от глаза и постепенно отодвигают его до момента, когда пациент определяет наличие разрыва в кольце. По линейке измеряют расстояние от глаза до ближайшей точки. Для исследования дальнейшей точки ясного видения тест смещают на дальний конец линейки и передвигают к глазу до тех пор, пока испытуемый не определит направление разрыва в оптотипе, а затем также по линейке определяют расстояние от глаза до оптотипа.

Подобные измерения дальнейшей точки возможны только при миопии более 1,0 D. При эмметропии и гиперметропии, когда дальнейшая точка находится, соответственно, в бесконечности или в «отрицательной части» пространства, или при миопии менее 1,0 D, когда дальнейшая точка находится за пределами линейки, прибегают к оптической редукции: помещают перед исследуемым глазом линзу силой +3,0 D и таким образом перемещают дальнейшую точку из бесконечности (например, при эмметропии) на расстояние 33 см.

Положение ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения рассчитывают в сантиметрах или в диоптриях.

Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения называют областью аккомодации (в см), а в диоптриях эта величина определяется как объем абсолютной аккомодации.

В настоящее время выпускаются приборы для определения объема аккомодации, например, аккомодоконвергенцтренер, аккомодометр и другие.

Относительная аккомодация определяется путем бинокулярного чтения текста № 4 (соответствующего остроте зрения 0,7 таблицы Головина-Сивцева для близи) в 33 см от глаза. Чтение проводится в пробной очковой оправе с полной коррекцией имеющейся аметропии, обеспечивающей максимальную остроту зрения. В оправу вставляют одинаковые для двух глаз очковые линзы нарастающей силы (через 0,5 D) вначале положительные, затем отрицательные. Сила максимальной положительной линзы, с которой возможно чтение текста, укажет отрицательную часть относительной аккомодации, сила максимальной отрицательной линзы — положительную часть (запас) относительной аккомодации. Последняя особенно важна при исследовании пациентов с миопией: уменьшение запаса аккомодации — плохой прогностический признак, указывающий на предрасположение к прогрессированию миопии. Разработаны возрастные нормы запаса аккомодации: для 7-9 лет — 3,0 D; 10-12 лет — 4,0 D; 13-20 лёт — 5,0 D; 21-25 лет — 4,0 D.

Важной характеристикой зрительной работоспособности является острота зрения вблизи, которая определяется по отдельным буквам по таблице Головина-Сивцева для близи с расстояния 33 см. Критической считается острота зрения для близи 0,4. Если она ниже, чтение газетного текста затруднено.

Состояние работоспособности цилиарной мышцы, имеющей большое значение для оценки аккомодационной способности глаз при миопии, определяется на специальном приборе-эргографе. В последнее время появились приборы, позволяющие объективно оценивать состояние аккомодации, например, АА-2000 фирмы «Nidek».

A. Kивaeв, E. Шaпиpo

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

—> Глазная клиника профессора Трубилина – квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.

ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ ГЛАЗА, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. МИОПИЯ И МИОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Глаз — сложная оптическая система. В оптической системе глаза (роговице, хрусталике, отчасти влаге передней камеры и стекловидном теле) происходит преломление световых лучей. После преломления лучи света изменяют свое направление, фокусируются (сходятся) на сетчатке и дают изображения этих предметов.

Точка, в которой после преломления сходятся лучи света, называется фокусом(F).

Рефракция— это преломление лучей света в оптической системе.

Различают физическую и клиническую рефракцию. Физическая рефракция характеризует преломляющую силу оптической системы глаза, выраженную в условных единицах — диоптриях. Диоптрия (дптр) — единица измерения преломляющей способности оптической системы. Одна дптр равна оптической силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). Чем короче фокусное расстояние, тем больше преломляющая сила линзы. Оптическая система глаза человека состоит как бы из набора положительных линз и имеет суммарную преломляющую силу у подростков и взрослых около 52,0-68,0 дптр (фокусное расстояние 15-18 мм), у новорожденных —

Клиническая рефракция определяется положением фокуса глаза по отношению к сетчатке, зависит от преломляющей силы оптического аппарата глаза и от расстояния от передней поверхности ро-

Рис. 4-1.Виды клинической рефракции

говицы до заднего полюса глаза (сетчатки). Это расстояние принято называть длиной оси глаза. Различают три вида клинической рефракции: эмметропию, миопию и гиперметропию (рис. 4-1).

Эмметропия(соразмерная рефракция) характеризуется совпадением фокуса преломляющей системы глаза с длиной его переднезадней оси. Эмметропы хорошо видят вдаль, при расслабленной аккомодации, и вблизи, при ее включении.

Если фокус параллельных лучей, преломившихся в оптической системе глаза, окажется не на сетчатке, то на ней получается расплывчатое изображение, так как длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза не совпадает с длиной переднезадней оси глаза. Все виды несоразмерной клинической рефракции называют аметропиями.

Клиническую рефракцию целесообразно определять по так называемой дальнейшей точке ясного зрения. Дальнейшая точка ясного зрения — это точка, к которой установлен глаз в состоянии покоя аккомодации.

В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи, и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. Для человеческого глаза бесконечность начинается на расстоянии 5 м.

Миопия(близорукость) — это сильная рефракция, параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, и изображение получается нечетким. Близорукие люди хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Улучшить зрение миопа можно только стеклами, ослабляющими преломление в глазу, для этого используются рассеивающие лин-

Рис. 4-2.Коррекция аметропии: а — гиперметропия; б — миопия

зы. Благодаря этому главный фокус перемещается назад, к сетчатке. Величина (степень) миопии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Гиперметропия(дальнозоркость) — слабая рефракция, параллельные лучи фокусируются за сетчаткой, изображение получается нечетким, следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. Тем не менее гиперметропы могут хорошо видеть вдаль. Это достигается постоянным напряжением аккомодации (увеличиваются кривизна и преломляющая сила хрусталика). Оставшегося запаса аккомодации может не хватить для четкого различения близко расположенных объектов. При гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы (рис. 4-2). Величина (степень) гиперметропии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Астигматизм— вид клинической рефракции, при котором единой точки фокуса на сетчатке нет, а есть пятно. Такое состояние возникает в основном тогда, когда нарушена сферичность роговицы, в результате чего в одних сечениях она преломляет лучи сильнее, а в других слабее.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, в результате травм глаза.

Астигматизм может встречаться при различных видах аномалий развития верхней челюсти, в случаях удачного лечения аномалии астигматизм может исчезнуть или уменьшиться.

Методы исследования рефракции глаза

Клиническую рефракциюможно определить субъективным и объективным методами.

Субъективный метод состоит в подборе корригирующих сферических или цилиндрических стекол под контролем определения остроты зрения.

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в определенной последовательности.

Сначала определяют вид клинической рефракции. Пациенту надевают пробную оправу, закрывают один глаз и определяют остроту зрения без коррекции. Затем поочередно устанавливают слабую (0,5 дптр) положительную или отрицательную линзу. Слабая положительная линза снижает остроту зрения у миопа и эмметропа и улучшает у гиперметропа. Слабая отрицательная линза оказывает обратное действие.

Затем определяют степень выявленной аметропии путем последовательного увеличения силы корригирующих линз (отрицательных при миопии и положительных при гиперметропии), устанавливаемых в пробной оправе сначала перед правым, а затем перед левым глазом.

Величина миопии определяется самым слабым стеклом, с которым удается получить максимальную остроту зрения. Величина гиперметропии, напротив, определяется самой сильной положительной линзой, с которой еще возможна высокая острота зрения.

Собирательные (положительные) линзы обозначаются словом «convex» и знаком «плюс», а рассеивающие (отрицательные) словом «concav» и знаком «минус».

При близорукости рефракцию глаза надо ослабить. Это достигается приставлением к глазу рассеивающей линзы. При дальнозоркости надо усилить рефракцию, для чего к глазу приставляют собирательную линзу. Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла (cylindr concav, cylindr convex), которые в одном из своих сечений действуют как положительные или отрицательные, а в другом — как нейтральные (плоские) стекла.

Объективное определение рефракции проводится с помощью рефрактометрии.

Способы коррекции аномалий рефракции.Существуют три способа коррекции аномалий рефракции: очковая коррекция, контактная коррекция (линзы) и рефракционная хирургия.

Очки — распространенный способ коррекции аметропии. Очки не требуют специального ухода, их в любой момент можно снять и надеть. К недостаткам очков относятся ограничение поля зрения рамкой оправы, искажение пространства по периферии стекла, кроме того, очки запотевают при резкой смене температуры окружающей среды.

Контактные линзы в настоящее время популярны и доступны. Контактная линза изготовлена из специального материала и надевается непосредственно на роговицу. К подбору контактных линз существуют медицинские, профессиональные и косметические показания.

Контактные линзы бывают мягкие и жесткие. Мягкие контактные линзы используются в основном для коррекции миопии и гиперметропии, жесткие чаще применяют для коррекции астигматизма. Контактные линзы не вызывают искажения пространства и сужения поля зрения, не запотевают при резкой смене температур. Однако контактные линзы требуют особого ухода. При неправильном уходе и использовании у пациентов могут возникнуть осложнения, требующие лечения и отмены контактных линз.

Рефракционная хирургия получила широкое распространение. Во время таких операций изменяют форму, а следовательно, и преломляющую способность роговицы, в результате чего достигается коррекционный эффект.

В настоящее время выполняют в основном эксимер-лазерные рефракционные операции.

Аккомодация— это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, т.е. способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

В глазу человека аккомодация осуществляется путем изменения кривизны хрусталика; при сокращении цилиарной мышцы ослабляется натяжение цинновой связки, и хрусталик приобретает более выпуклую форму (рис. 4-3). Вследствие этого преломляющая сила хрусталика увеличивается, а точка ясного зрения приближается к глазу. Чем ближе к глазу находится предмет, тем сильнее напрягается аккомодационная мышца.

При ослаблении аккомодации ближайшая точка ясного видения отдаляется от глаза. Изображения мелких предметов, рассматриваемых вблизи, становятся размытыми.

Возрастное ослабление аккомодации называется пресбиопией. Пресбиопия корригируется собирающими линзами.

Рис. 4-3.Механизм аккомодации по Гельмгольцу: а — в покое аккомодации; б — при напряжении аккомодации

МИОПИЯ И МИОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Термин «миопия» означает, что главный фокус оптической системы глаза находится перед сетчаткой. Миопия — понижение зрения вдаль.

Различают наследственную и приобретенную миопию. Наследственная близорукость определяется особенностями строения глаза и его оптической системы. Приобретенная близорукость связана с непропорциональным ростом глазного яблока ребенка и, следовательно, с увеличением его передне-задней оси.

Степени миопии: слабая — до 3,0 дптр, средняя — от 3,25 до 6,0 дптр и высокая — 6,25 дптр и выше. На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус — небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва (растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку; рис. 4-4).

По клиническому течению различают миопию стабилизированную и прогрессирующую. При определенных условиях как врожденная, так и приобретенная миопическая рефракция может прогрессировать, достигая 10-15 дптр и более.

Прогрессирующая близорукость (миопическая болезнь)сопровождается тяжелыми изменениями внутренних оболочек глаза. При прогрессирующей миопии имеющиеся на глазном дне миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания в области заднего полюса глаза — стафиломы. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов

Рис. 4-4.Миопический серп

Рис. 4-5.Пятно Фукса

с глыбками пигмента, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. В макулярной области может образоваться желтый пигментный очаг — пятно Фукса (рис. 4-5).

У больных отмечаются метаморфопсии (искажение предметов), снижение зрения, а иногда почти полная потеря центрального зрения. При прогрессирующей миопии высокой степени часто развиваются периферические хориоретинодистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки.

Лечение близорукости.В первую очередь необходимы правильная коррекция миопии с помощью очков или контактных линз и лечение спазма аккомодации. Для лечения спазма аккомодации назначают циклоплегические средства в инсталляциях: 2,5% раствор фенилифрина и 0,5% раствор тропикамида или циклопентолата по 1 капле на ночь в течение 1,5 мес ( 2-3 раза в год).

Важно соблюдать режим труда. Рекомендуется гимнастика для глаз. Рацион должен быть сбалансирован по белку, витаминам и микроэлементам (кальций, фосфор, цинк, медь и др.; витамины А, В₂, С, Р, Е, К). При высокой прогрессирующей близорукости применяют препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон, винпоцетин, пентоксифиллин. При хориоретинальных осложнениях — эмоксипин, гистохром, ретиналамин.

Если коррекция с помощью очков или контактных линз, консервативные методы лечения не останавливают прогрессирование близорукости (скорость 1 дптр в год), то показано хирургическое лечение. Проводят хирургическое укрепление заднего сегмента глаза.

Профилактика. Для предотвращения прогрессирующей близорукости необходимо охранять зрение детей (первичная профилактика), а также принимать меры по задержке прогрессирования уже возникшей близорукости (вторичная профилактика).

Большинство профилактических мероприятий должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей, коррекцию нарушений осанки, повышение двигательной активности школьников с достаточным пребыванием на свежем воздухе, занятиями физкультурой и плаванием. В детских и образовательных учреждениях необходимо строго соблюдать гигиенические нормы по оборудованию и освещению учебных классов и комнат, обеспечивать оптимальное освещение рабочего места (свет должен падать с левой стороны). С раннего дошкольного возраста нужно вырабатывать у детей правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы должны быть не ближе 30 см от глаз), категорически запрещать чтение лежа. Большое значение имеют лечение хронических заболеваний (тонзиллита, кариеса), терапия эндокринных

нарушений, профилактика ожирения. В профилактике прогрессирующей миопии большое значение имеют ее раннее выявление и систематическое комплексное лечение.

1. Что такое рефракция оптической системы?

2. Из чего состоит рефракционная система глаза?

3. Какие виды клинической рефракции вы знаете?

4. Где расположен задний главный фокус у лиц с эмметропией, миопией, гиперметропией?

5. Что такое аккомодация?

6. Какая структура принимает основное участие в акте аккомодации?

1. Рефракцией оптической системы называется:

а) состояние, тесно связанное с конвергенцией;

б) преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях;

в) способность оптической системы нейтрализовать проходящий через нее свет;

г) отражение оптической системой падающих на нее лучей.

2. За 1 дптр принимают преломляющую силу линзы с фокусным расстоянием:

3. Клиническая рефракция — это:

а) соотношение между оптической силой и длиной оси глаза;

б) преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях;

в) радиус кривизны роговицы;

г) преломляющая сила хрусталика.

4. Дальнейшая точка ясного видения — это точка:

а) расположенная на вершине роговицы;

б) к которой установлен глаз в состоянии покоя аккомодации;

в) расположенная в 1 м от глаза;

г) ясного видения при максимальном напряжении аккомодации.

5. Дальнейшая точка ясного видения при эмметропии находится в:

г) в бесконечности.

6. Дальнейшая точка ясного видения при миопии находится:

а) перед глазом на конечном расстоянии;

б) в бесконечности;

7. Дальнейшая точка ясного видения при гиперметропии находится:

а) в бесконечности;

б) перед глазом на конечном расстоянии;

8. Аккомодация — это:

а) приспособление зрительного аппарата к рассматриванию предметов на различных расстояниях от глаза;

б) способность глаза видеть четко на далеком расстоянии;

в) преломляющая сила роговицы;

г) передне-задняя ось глаза.

9. Ближайшая точка ясного видения — это:

а) минимальное расстояние, на котором видны рассматриваемые предметы при максимальном напряжении аккомодации;

б) точка, расположенная на вершине роговицы;

в) точка, расположенная перед хрусталиком;

г) точка, расположенная за хрусталиком.

Дата добавления: 2016-09-06 ; просмотров: 5487 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Методы определения дальнейшей точки ясного зрения

Содержание:

Дальнейшая точка ясного зрения характеризует ту или иную рефракцию, поэтому определить рефракцию у данного субъекта это значит узнать, где находится дальнейшая точка его ясного зрения. Мы располагаем для определения рефракции (или, что то же, дальнейшей точки ясного зрения) методами субъективными и объективными.

↑ Субъективные методы.

Метод, основанный на показаниях остроты зрения.
Определяют сначала visus больного без коррекции. Затем приставляют к испытуемому глазу сферические стекла (convex и concave) и спрашивают больного, улучшают они его visus или нет. Если стекла convex ухудшают зрение, a concave улучшают, то это говорит скорее за миопию. Если стекла convex улучшают зрение или во всяком случае не ухудшают его, a concave ухудшают зрение или не улучшают, то это дает право предполагать наличие гиперметропии. Наконец, при эмметропии стекла convex ухудшают зрение, a concave не улучшают.

Способ это неудобен тем, что дает много простора для симуляции и аггравации низкого зрения и, кроме того, неприменим в тех случаях, где понижение зрения не связано с рефракцией (атрофия зрительных нервов, глаукома и т. д. и т. п.).

Определение рефракции путем редуцирования дальнейшей точки ясного зрения.
Проще всего было бы просто измерить расстояние дальнейшей точки ясного зрения от глаза. Если у пациента имеется миопия, при которой дальнейшая точка ясного зрения находится на близком расстоянии от глаза, то сделать это легко. При эмметропии же врачу, чтобы измерить это расстояние, пришлось бы удалиться на бесконечно далекое расстояние, а при гиперметропии еще дальше — по ту сторону бесконечности.

Чтобы не ставить себя в такое „неловкое» положение, можно дальнейшую точку ясного зрения искусственно приблизить к глазу (редуцировать). Для этого ‘мы приставляем к глазу пациента сильное двояковыпуклое стекло и определяем (измеряем) затем, на каком дальнейшем расстоянии от глаза он ясно различает с этим стеклом показываемый ему предмет. Переводя это на расстояние в диоптрии, мы из полученного числа диоптрий вычитаем силу того стекла, которое было приставлено к глазу, остаток и показывает его рефракцию. Например, со стеклом -4-4,0 D дальнейшая точка ясного зрения пациента находится в 25 см. от глаза, что соответствует миопии в 4,0 D.

Для определения рефракции мы рассуждаем так: пациент стал миопомв +4,0D после того, как мы приставили к его глазу стекло в +4,0 D. Стало быть, его рефракция = 4,0 D— 4.0D — 0, т.е. наш пациент — эмметроп. Метод этот на практике не привился. Измерять расстояние и производить вычисления — дело довольно громоздкое. К тому же способ субъективен, все зависит от показаний больного.

↑ Метод определения рефракции путем исследования глазного дна в прямом виде.

Так как в принципе для того, чтобы видеть глазное дно в прямом виде, важно, чтобы рефракция врача и пациента в сумме составляла два эмметропических глаза, то эта сумма может быть разложена и не поровну. Например, врач-гиперметроп в 3,0 D будет видет глазное дно миопа в 3,0 D без приставления к глазу каких-либо стекол, так как — 3,0 D+ 3,0 D в сумме дают 0, т. е. два эмметропических глаза. Другой пример: врач-миоп в 7,0 D будет видеть глазное дно гиперметропа в 7,0 D. Таким образом, если врач знает свою рефракцию, то он может и не коррегировать ее, приняв ее лишь во внимание при окончательном расчете.

Пример: врач-гиперметроп в 2,0D, не коррегируя своей рефракции, видит глазное дно пациента после приставления к его глазу стекла convex в 1,0D. Какова рефракция пациента?

В данном случае мы имеем уравнение: гиперметропия в 2,0 D (—2,0D)+ l,0D + х=2 эмметропических глаза = 0, или проще: — 2,0D + 1,0D + x = 0; — 1,0D + Х: = 0; X=1,0D, т. е. наш пациент миоп в 1,0 D.

Так как брать стекла из очкового набора, вставлять их в очковую оправу и вынимать крайне неудобно и отнимает много времени, то устроены так называемые рефракционные офтальмоскопы, в которых позади зеркала находятся вращающиеся диски с двояковыпуклыми и двояковогнутыми стеклами различной силы. Поворотом винта можно поставить перед глазом любое сферическое стекло, имеющееся в офтальмоскопе.

↑ Оценка этого метода.

При указанном методе определения рефракции врач не зависит от показаний пациента, и этот метод можно было бы считать идеальным, если бы не одно чрезвычайно важное обстоятельство, которое в значительной мере его обесценивает. Дело в том, что все наши рассуждения были справедливы при предположении, что ни врач, ни пациент не аккомодируют и что у них имеется лишь та или иная рефракция.

В действительности же они оба могут аккомодировать. Аккомодацию пациента мы можем парализовать на время атропином, врач же в обычных условиях своей работы не пускает себе в глаза атропина и аккомодирует. Бея суть в том, что он не знает, насколько он аккомодирует. Врач- эмметроп при разглядывании глазного дна в прямом виде оказывается de facto миопом, но в какой мере —ему это остается неизвестным. Таким образом, в необходимом при этом способе уравнении: „глаз врача+глаз пациента = 2 эмметропических глаза» оба ингредиента входят как неизвестные величины. Получается как бы уравнение с двумя неизвестными. Вот потому-то этот метод и нельзя считать объективным.

Определение уровня различных частей глазного д н а. Тем не менее указанный способ определения рефракции путем исследования глазного дна в прямом виде сохранил некоторое значение и до настоящего времени, а именно, для измерения различия в уровне отдельных частей глазного дна. Дело в том, что если какая-либо часть глазного дна выдается над уровнем окружающих частей, например, при застойном соске, то расстояние ее от узловой точки укорачивается, и рефракция глаза соотвественно этому месту уменьшается. Например, если застойный сосок бывает в эмметропическом глазу, то рефракция этого глаза по отношению к застойному соску будет гиперметропической. Рассматривая глазное дно в прямом виде, врач увидит ясно только часть его и одновременно не сможет различать деталей, находящихся на другом уровне. Чтобы увидеть последние, он должен изменить оптическую систему и вставить между своим глазом и глазом пациента соответствующее сферическое стекло. Это стекло и будет показывать разницу в рефракции различных частей глазного дна, находящихся на неодинаковом уровне.

Так как разнице рефракции в 3,0 D соответствует различие в уровне отдельных частей глазного дна приблизительно на 1 мм, то можно таким образом вычислить, насколько та или иная точка «а дне глаза возвышается над уровнем окружающих частей сетчатки или, напротив, углублена на глазном дне.

Указанный способ имеет практическое значение: пользуясь им, можно определить глубину истинной задней стафиломы при миопии, степень экскавации при глаукоме и т. д. и т. п.

↑ Объективный метод (скиаскопия).

Если с помощью глазного зеркала навести свет на зрачок пациента и вращать зеркало справа налево или сверху вниз, то можно заметить в области зрачка синхроничное с движением зеркала движение тени либо в ту же сторону, куда движется зеркало, либо в противоположную. При этом, если от плоского зеркала (скиаскопа) тень движется в ту же сторону, то при движении вогнутого стекла (офтальмоскопа) движение тени будет направлено в противоположную сторону, и наоборот.

Основное положение скиаскопии: только яри одном условии движение тени исчезает (какое бы зеркало мы ни взяли — плоское или вогнутое) — если глаз наблюдателя находится в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Отсюда вытекает, что самый простой способ определить рефракцию заключается в том, чтобы найти такое место (нейтральную точку), где можно констатировать исчезание тени при движении зеркалом, а затем измерить линейкой расстояние от этого места до глаза пациента.

На практике, однако, этой возможностью не приходится пользоваться по следующим причинам:

1. при измерении линейных расстояний возможны ошибки;
2. указанным путем можно исследовать рефракцию лишь миопов, у которых дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии от глаза. При эмметропии же врачу пришлось бы отодвигаться в поисках нейтральной точки в бесконечность, а при гиперметропии — по ту сторону бесконечности. Поэтому поступают иначе: усаживаются на определенном расстоянии против пациента (скажем, на расстоянии 1 метра) и, наведя глазным зеркалом свет на зрачок пациента, приставляют к его глазу оптические стекла (из тут же находящегося очкового набора) различной силы до тех пор, пока движение тени не исчезнет. Далее мы рассуждаем так: раз тень на расстоянии 1 метра никуда не движется, то мы находимся в дальнейшей точке ясного зрения пациента, т. е. мы превратили последнего с тем или иным, стеклом (напр. c + 5,0D) в миопа в 1,0 D. Чтобы сделать его эмметропом, очевидно, надо из стекла + 5,0 D вычесть 1,0D, остается +4,0D, т. е. наш пациент гиперметроп в 4,0 D.

Еще несколько примеров:

1. допустим, что движение тени исчезает после приставления к глазу пациента стекла B + 0,5D. Рассуждения аналогичны описанному выше случаю: наш пациент стал миопом в 1,0 D после того, как мы приставили к его глазу стекло +0,5D; очевидно, что эмметропом он станет, если из стекла +0,5 D вычесть 1,0 D, остается — 0,5 D, т. е. наш пациент миоп в 0,5 D.
2. Допустим, что тень исчезает после приставления к глазу пациента стекла concave в — 7,0 D. Рассуждаем попрежнему: пациент стал миопом в 1,0 D после того, как мы приставили к его глазу стекло — 7,0 D; чтобы он стал эмметропом, очевидно, надо из стекла concave —7,0D вычесть 1,0D, получится — 8,0 D, т. е. наш пациент миоп в 8,0D. Отсюда вытекает правило: из алгебраической величины стекла, с которым тень исчезает, всегда вычитают 1,0 D. Полученное число диоптрий коррегирует пациента до эмметропии и соответствует той или иной рефракции.

Как же узнать, в каких случаях надо приставлять к глазу convex, а в каких concave? При помощи построения соответствующих чертежей можно убедиться, что при пользовании офтальмоскопом одноименное движение тени означает миопию больше 10D следовательно, для нейтрализации тени надо брать из очкового набора стекла concave; если же тень движется в противоположную сторону, то перед нами одна из трех возможностей: либо миопия меньше 1,0 D, либо эмметропия, либо гиперметропия. Во всех трех случаях надо приставлять к глазу пациента стекло convex При пользовании плоским зеркалом соотношения обратные: при миопии больше 1,0 D тень движется в противоположную сторону, а при миопии меньше одной диоптрии, эмметропии и гиперметропии движение тени одноименное.

Как отличить плоское зеркало (скиаскоп) от вогнутого (офтальмоскопа)? Так как характер зеркала влияет на направление тени, то нужно уметь отличать плоское зеркала от вогнутого. При помощи зеркала наводят „зайчик» от источника света (пламени свечи) на. стену: от вогнутого зеркала изображение пламени свечи будет четким и представлено в обратном виде (острием вниз).

Каким зеркалом лучше пользоваться при скиаскопии-скиаскопом или офтальмоскопом? Офтальмоскоп очень удобен, так как им можно одновременно и скиаскопировать и офтальмоскопировать, т. е. рассмотреть глазное дно Скиаскоп же дает более точные данные о рефракции. „Идеальная постановка оптических условий,- пишет С. С. Головин, требует чтобы в одной точке находился и глаз наблюдателя и источник освещения.

При плоском зеркале источником освещения является отражающая поверхность самого зеркала. Зеркало же находится столь близко от глаза, что небольшим расстоянием между ними в обычной практике можно пренебречь. При вогнутом же зеркале источником освещения служит не поверхность самого зеркала непосредственно, а находящееся в его фокусе воздушное изображение пламени. Поэтому здесь уже необходимо принимать во внимание фокусную длину взятого зеркала и вычисление диоптрий производить так, как будто бы глаз наблюдателя находится там же, где и источник освещения, т. е. в фокусной точке зеркала».

Положим, что в исследуемом глазу миопия больше 1,0 D (текст и чертежи заимствованы из учебника Крюкова — Одинцова). Лучи, идущие от источника света А(см. рис. 21, надают на зеркало офтальмоскопа, находящееся в положении 1— 1, отражаются от него и соединяются в а, откуда идут в исследуемый глаз где и освещают известный участок Ь; так как исследуемый глаз мимический, то лучи света, выходя из глаза от 6, принимают сходящееся направление и соединяются в дальнейшей точке ясного зрения это глаза, напр. в с; из с они в виде расходящегося пучка идут через отверстие в зеркале в глаз наблюдателя и освещают на его сетчатке участок d. Если теперь исследующий, сделает движение зеркалом, слева направо, т. е. даст ему положение 2—2, то получится следующее: изображение пламени а передвинется в аь в исследуемом глазу изображение передвинется из Ь в Ьъ воздушное изображение освещенного места передвинется из с в сь освещение в глазу исследуемого переместится из d в dx. Проецировать в пространстве передвижение освещения (и тени), происшедшее в глазу наблюдателя, последний будет в обратную сторону, т. е. к сь так что ему будет казаться, что тень (освещение) передвигается в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, следовательно, слева направо.

Итак, если при пользовании офтальмоскопом тень движется в ту же сторону, то перед нами миопия выше 1,0 D. Иначе будет дело, если исследуемый глаз гиперметропический или эмметропический или миопический менее 1,0 D (рис. 22).

Является ли скиаскопия действительно объективным и точным методом исследования рефракции? Скиаскопируя, мы совершенно не зависим ни от рефракции, ни от аккомодации врача-наблюдателя. Что же касается пациента, то его аккомодация может оказывать некоторое влияние на результат исследования, поэтому самые точные результаты получаются тогда, когда глаз пациента атропинизирован. Ввиду изложенного на глазных амбулаторных карточках обычно имеется такая графа:

При прямом положении зеркала офтальмоскопа в положении 1—1, лучи от источника света соединяются в а, отсюда пойдут в исследуемый глаз, где и осветят участок Ь так же как в первом случае. Но если исследуемый глаз гиперме.тропический, то лучи света, выйдя из него, примут расходящееся направление; если эмметропический,— то параллельное, следовательно, они нигде не соединятся на про, странстве между исследуемым и исследующим.

Если глаз миопический слабее 1,0 D- то лучи по выходе из него будут, правда, иметь сходящееся направление, но, так как дальнейшая точка ясного зрения лежит на расстоянии больше метра от исследуемого глаза, то соединятся они только позади глаза исследователя. Следовательно, во всех этих трех случаях лучи, вышедшие из глаза, нигде не дадут воздушного изображения, а пойдут прямо в глаз наблюдателя, где и осветят участок й. Если теперь исследующий передвинет зеркало офтальмоскопа слева направо, в положение 2—2, то я передвинется в аи Ъ передвинется в Ьь ай в й Так как на сетчатке исследователя освещение передвинулось из й в йк т. е. слева направо,, то проецировать это передвижение он будет в обратную сторону, справа налево, в й. Значит, при движении зеркалом слева направо тень кажется ему переместившейся справа налево, т. е. в сторону, обратную движению зеркала.

Итак, если при пользовании офтальмоскопом тень движется в обратную сторону, то перед нами либо миопия менее 1,0 Б, либо эмметропия, либо гиперметропия.

Атропинизация крайне неудобна для больного, так как лишает его на некоторое время возможности работать на близком расстоянии. Для того, чтобы и без mydriasis получить более или менее точные данные, нужно, чтобы больной расслабил свою аккомодацию.

Для этого:

1. скиаскопирование нужно производить в длинной_и темной комнате,_чтобы больному не на чем было сосредоточить свое внимание;
2. нужно просить больного смотреть вдаль, мимо уха наблюдателя.

↑ Изменения глаз с возрастом.

С годами многое меняется в глазу, поэтому, не зная возрастных изменений глаза, нельзя объяснить многие моменты динамики зрения (острота зрения, ширина аккомодации и т. д.).

Главнейшие возрастные изменения в эмметропическом глазу следующие:

• а) блеск роговицы уменьшается;
• б) появляется gerontoxon;
• в) зрачок суживается;
• г) передняя камера уплощается;
• д) склера становится плотной;
• е) хрусталик постепенно теряет эластичность, и с двадцатилетнего возраста в нем начинает развиваться ядро;
• ж) хрусталик сильнее отражает свет, что иногда служит причиной диагностических ошибок: врачи неспециалисты принимают иногда при наружном осмотре сероватый или зеленоватый рефлекс, идущий из глаза, за начинающуюся катаракту или глаукому, тогда как ни катаракты, ни глаукомы у больного не имеется;
• з) стекловидное тело становится менее прозрачным, чем в молодости, в нем появляются даже форменные элементы;
• и) стекловидная пластинка chorioideae претерпевает дегенеративные изменения;
• к) во внутреннем зернистом слое сетчатки развивается кистовидное перерождение;
• л) следствием всех этих изменений является понижение зрения.Если обозначить на абсциссе возрасты по десятилетиям, а на ординате visus, то можно составить диаграмму (рис. 23). Как видно из этой диаграммы, особенно резкое падение зрения наблюдается в возрасте 50—60 лет.

м) уменьшение ширины аккомодации. Ширина аккомодации зависит от двух обстоятельств — расстояния от глаза ближайшей и дальнейшей точки ясного зрения.

Какие же происходят с возрастом изменения в положении ближайшей точки и дальнейшей? Оказывается, ближайшая точка ясного зрения с каждым годом все больше и больше отодвигается от глаза. Объясняется это тем, что гибкость хрусталика, а следовательно, и аккомодативная способность с момента рождения ребенка с каждым годом: уменьшается, поэтому в случае сильного приближения предмета к глазу лучи, идущие от него в глаз, уже не могут настолько- сильно преломиться, чтобы изображение попало на сетчатку. Чтобы это изображение очутилось все же на сетчатке, приходится отодвигать предмет от глаза с каждым годом все больше и больше.

Наконец, рассматриваемый объект приходится удалять от глаза настолько далеко,— что детали его перестают различаться. Вот это-то явление и называется пресбиопией (по-русски—„старческая дальнозоркость»). Таким образом, пресбиопией называется такое возрастное (а следовательно физиологическое) изменение аккомодативной способности хрусталика, при котором ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаза больше чем на 25—30 см. Очевидно, что помочь такому субъекту можно только путем назначения двояковыпуклых очков, которые должны как бы заменить ему утраченную благодаря возрастным изменениям аккомодативную способность хрусталика.

Что происходит с дальнейшей точкой ясного зрения? По Donder’s, до 55—60 лет она остается на месте, но после этого возраста может постепенно отодвигаться на расстояние, соответствующее 2—3 диоптриям, так что эмметроп в 75—80 лет может стать на старости гиперметропом в 1—2 диоптрии. Так как к этому времени аккомодативная способность хрусталика окончательно утрачивается, то как ближайшая, так и дальнейшая точка ясного зрения эмметропа, наконец, совпадают, встречаясь в отрицательном пространстве, „по ту сторону бесконечности» (рис. 24).

sabar.eye-portal.ru

Рефракция и Аккомодация

Переключение между проектами

SABAR разделы

Проскурина О.В. Астенопия: клиника, диагностика, лечение. Часть 2.

Проскурина Ольга Владимировна , доктор медицинских наук, МНИИ им. Гельмгольца (г. Москва, Россия) лекция для офтальмологов, оптиков, оптометристов и специалистов, изучающих орган зрения в рамках образовательного проекта «Занимательная аккомодология» при поддержке компании Sentiss (2014г.).

Информационный партнер офтальмологический портал Орган зрения www.organum-visus.com

Добрый день, уважаемые коллеги!

Сегодня мы продолжим разговор об астенопии и коснемся особенностей диагностики астенопических нарушений, разберем клинические примеры и задачи различных ее форм.

Объем абсолютной аккомодации определяется арифметической суммой рефракции в положении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения (слайд 2).

Объем абсолютной аккомодации измеряют монокулярно. Это максимальное усиление рефракции, на которое способен глаз при максимальном напряжении аккомодации и максимальном использовании эластичных сил хрусталика.

В России принят термин «объем абсолютной аккомодации». В зарубежной литературе чаще употребляется термин «амплитуда аккомодации».

Ниже (слайд 3) приведена схема объема абсолютной аккомодации при разной рефракции.

Очевидно, что ближайшая точка ясного зрения у людей с любой рефракцией находится на конечном расстоянии от глаза.

Разница состоит в положении дальнейшей точке ясного зрения.

У эмметропа дальнейшая точка ясного зрения (верхний рисунок) лежит в бесконечности, рефракция в дальнейшей точке ясного зрения у эмметропа равна нулю.

У гиперметропа сложнее: дальнейшая точка ясного зрения лежит где-то за пределами бесконечности в отрицательном пространстве, и рефракция в дальнейшей точке ясного зрения имеет плюсовое значение.

Трудность в том, что у гиперметропа мы не можем измерить положение дальнейшей точки ясного зрения линейкой. И только при миопии все просто, потому что при миопии дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии от глаза, и мы можем довольно легко ее физически измерить.

При исследовании аккомодации мы прибегаем к определенным хитростям.

Обратите внимание на верхнюю часть рисунка – эмметропия: у пациента дальнейшая точка ясного зрения лежит в бесконечности, рефракция в положении дальнейшей точки ясного зрения равна нулю. Но зато у эмметропа мы можем измерить ближайшую точку ясного зрения.

В данном примере она лежит на расстоянии 10 сантиметров от глаза и рефракция в ближайшей точке равна 10 диоптриям.

Соответственно, если мы примем что объем аккомодации это разница в положении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, очевидно, что здесь рефракция в положении ближайшей точки ясного зрения и будет равна объему абсолютной аккомодации (из значения 10 диоптрий вычесть ноль — получим 10 диоптрий).

К этой хитрости прибегают тогда, когда нужно измерить объем абсолютной аккомодации у пациента с аметропией.

С помощью коррекции превращают пациента в эмметропа (изначально он мог быть гиперметропом или миопом) — полностью корригируют имеющуюся у него аметропию. Очевидно, что в условиях полной коррекции рефракция в дальнейшей точке ясного зрения равна нулю — индуцированная коррекцией эмметропия, а значение ближайшей точки ясного зрения соответствует объему абсолютной аккомодации.

Именно такая методика измерения объема абсолютной аккомодации предлагается большинством западных руководств по офтальмологии и фотометрии. Астеническая форма аккомодационной астенопии.

Для неё характерны удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза, асимметрия этих точек на двух глазах.

В некоторых случаях при астенической форме аккомодационной астенопии наблюдают приближение к глазу и дальнейшей точки ясного зрения тоже.

Почему? Потому что довольно редко астеническая форма аккомодационной астенопии протекает изолированно, как правило, мы имеем смешанные формы, и астенизацию, и некоторую тенденцию к спазматической форме.

Я бы даже сказала, что астеническая форма может изолированно протекать, а спазматическая нет. Спазматическая форма чаще всего протекает с астенизацией.

При астенической форме аккомодационной астенопии отмечают уменьшение объема абсолютной аккомодации: ближайшая точка отдаляется от глаза, дальнейшая точка ясного довольно часто приближается к глазу — объем абсолютной аккомодации существенно уменьшается.

У пациентов с астенической формой аккомодационной астенопии всегда выявляется снижение запасов относительной аккомодации, отмечается ухудшение контрастной и пространственной чувствительности, имеется тенденция к экзофории при работе на близком расстоянии.

«Экзо» — то есть один из глаз отклоняется кнаружи от общей точки фиксации.

Перед Вами ( (слайд 5) данные – изменение показателя аккомодации у операторов после четырехчасовой работы, желтые столбики – это значения до работы, голубые столбики – после работы.

Обратите внимание, ближайшая точка ясного зрения уже после четырех часов работы (не в конце рабочего дня) существенно отдаляется от глаза, примерно на 0,7 диоптрии.

Дальнейшая точка ясного зрения (в паре вторых столбиков) приближается к глазу примерно на такую же величину, и соответственно, уменьшается объем абсолютной аккомодации уже после четырех часов работы.

Это возрастные нормы аккомодации ( слайд 6) .

Эта табличка взята из Руководства для врачей «Аккомодация». Она практически повторяет данные С.Л. Шаповалова.

Обратите внимание на второй столбик – «Запасы относительной аккомодации».

Для возраста 15-19, 20-24 года соответствуют максимальные значения и запасов относительной аккомодации, не более 5,0 дптр. Известно, что аккомодация созревает к 14-16 годам, и ближе к 18 годам начинается постепенное угасание аккомодации.

У пациентов 14-15 лет мы наблюдаем довольно большие запасы аккомодации, иногда они составляют 6,0, 7,0 8,0 и даже 9,0 диоптрий. Но в последнее время появилась возможность измерить запасы относительной аккомодации не субъективным способом, путем приставления минусовых линз к глазу, а объективным.

Измерение запасов относительной аккомодации традиционным субъективным способом дает ценные сведения для практической работы. Однако эта методика имеет один существенный недостаток: мы не можем утверждать, что наш пациент читает текст двумя глазами.

В некоторых случаях один из глаз может отклоняться от общей точки фиксации, визуально это выявить сложно. Однако мы можем обнаружить у такого пациента запас относительной аккомодации в 6,0 и более диоптрий.

В этих случаях можно предположить, что глаз отклонился от общей точки фиксации и измеряются не запасы относительной аккомодации, а объем абсолютной аккомодации ведущего глаза.

С тех пор, как у нас появилась возможность измерять объем относительной аккомодации и запасы относительной аккомодации объективно, это стало очевидным, поскольку объективным способом мы можем контролировать каждый глаз в отдельности. Пациент читает текст двумя глазами, а мы можем контролировать аккомодацию каждого глаза в отдельности.

Поэтому всегда, когда запас относительной аккомодации оказывается больше 5,0 диоптрий, относитесь к этому с настороженностью.

Нормальные возрастные значения объема аккомодации не обязательно запоминать, их можно рассчитать. Эмпирическим путем была выведена формула расчета минимальных возрастных значений объема абсолютной аккомодации.

Если в этой формуле ( слайд 7) в числитель поставить возраст в годах, то получится, что минимальный объем аккомодации у пациента 10 лет должен составить 12,5 диоптрий, т. е. ближайшая точка ясного зрения будет лежать на расстоянии 8 сантиметров от глаза, в 20 лет объем уже будет меньше – 10 диоптрий, а ближайшая точка будет лежать на расстоянии 10 сантиметров от глаза, и в 40 лет минимальный объем абсолютной аккомодации составит 5 диоптрий, а ближайшая точка уже отдалится на 20 сантиметров от глаза.

Это достаточно ценные сведения, однако сами по себе они для нас малозначимы.

Мы можем только оценить, нормальное значение аккомодации у пациента или ненормальное.

А как это относится к его зрительной нагрузке?

Оказывается, существует величина, которая называется комфортной аккомодацией. Считается, что если у пациента объем аккомодации абсолютный более 2,0 диоптрий, то аккомодация комфорта должна составить две трети от максимальной аккомодации, т. е. затрачивая две трети аккомодации и не больше, пациент не будет испытывать астенопических жалоб.

А если пациента объем абсолютной аккомодации менее 2,0 диоптрий, то только половину аккомодации он может затратить для того, чтобы не иметь признаков астенопии.

Формула на слайде (слайд 8) приведена еще в учебнике Головина за 1923 год «Клиническая офтальмология».

Клинический пример 1 – оценка значений комфортной аккомодации.

Предположим, что пациенту 20 лет, расчет нормальных значений объема абсолютной аккомодации по приведенной выше формуле показывает, что минимальный объем абсолютной аккомодации в этом возрасте составляет 10,0 диоптрий.

При измерении ОАА у нашего пациента объем абсолютной аккомодации оказался равен 9,0 диоптриям, т.е. ближайшая точка ясного зрения, измеренная в условиях полной коррекции для дали, у него лежит на расстоянии 11 сантиметров от глаза, а объем абсолютной аккомодации несколько меньше минимальных значений.

Попробуем вычислить комфортную аккомодацию.

Для того чтобы ему работать комфортно, можно затратить только две трети объема аккомодации, в примере эта величина равна 6,0 диоптриям. Поделив 100 на 6 можно выяснить, что такой пациент может работать на расстоянии 17 сантиметров и дальше без признаков астенопии.

Привычное рабочее расстояние у нашего пациента – 33 сантиметра. Очевидно, что, несмотря на то, что объем аккомодации у него несколько ниже расчетных возрастных нормальных значений, ему не потребуется тренировок аккомодации и дополнительной коррекции чтобы работать на близком расстоянии. Аккомодационной астенопии развиваться не будет (слайд 9) .

Клинический пример 2. Пациенту 50 лет.

Минимальное значение объема абсолютной аккомодации (по формуле выше) 2,5 диоптрии. Измеренный объем абсолютной аккомодации, т.е. значение ближайшей точки ясного составляет 3 диоптрии, а сама ближайшая точка ясного зрения лежит на расстоянии 33 сантиметров от глаза.

Казалось бы, нормальная ситуация, поскольку значение объема аккомодации несколько выше расчетной возрастной нормы, пациент совершенно спокойно может видеть текст, который расположен на расстоянии 33 сантиметров от глаза.

Однако, путем простых вычислений мы можем рассчитать, что комфортная аккомодация у этого пациента составляет всего 2 диоптрии. Комфортная аккомодация составляет две трети при объеме аккомодации более 2,0 диоптрий и половину от объема аккомодации, если объем аккомодации 2,0 диоптрии.

В примере объем аккомодации пациента 3,0 диоптрии – комфортная аккомодация составляет 2/3 от объема аккомодации и составляет лишь 2,0 диоптрии, т.е. такой пациент может спокойно, без астенопических жалоб работать на расстоянии 50 сантиметров от глаза и далее, а его привычное рабочее расстояние у него – 33 сантиметра.

Совершенно очевидно, что в этом случае не нужны тренировки аккомодации, скорее всего, такому пациенту потребуется коррекция для близи, т.е. аддидация.

Такой пациент может работать, например, художником, если он рисует на расстоянии один метр от глаза, но все, что ближе 50 сантиметров, будет требовать уже оптической компенсации.

Задача. Далее предлагаю разобрать простую задачку (слайд 10) .

Пациенту 25 лет. Сначала вычислим, какой должен быть минимальный объем абсолютной аккомодации.

Для этого возраст в годах нужно подставить в формулу. Какой результат у вас получился?

Минимальный объем абсолютной аккомодации составляет 8,75 диоптрии. После измерения оказалось, что у него объем абсолютной аккомодации (или положение ближайшей точки ясного зрения) составляет 4,0 диоптрии, т.е. меньше минимальных возрастных значений.

На каком расстоянии от глаза пациента лежит ближайшая точка ясного зрения? 25 сантиметров.

Привычное рабочее расстояние у нашего пациента – 33 сантиметра, а ближайшая точка ясного зрения – на 25. Казалось бы, тут все ясно.

Теперь мы должны измерить комфортную аккомодацию.

Объем аккомодации в задаче составляет более 2,0 диоптрий, поэтому для определения комфортной аккомодации учитываем 2/3 объема. Аккомодация комфорта пациента составит 2,7 диоптрии, то есть зона комфорта находится на расстоянии 37 сантиметров от глаза и далее.

Какой мы вывод сделаем? Функциональное лечение нужно? Да? Нет?

В задаче у пациента (слайд 11) привычное рабочее расстояние 33 сантиметра, а он может работать на расстоянии только 37 сантиметров и далее, поэтому очевидно, что такой пациент будет предъявлять астенопические жалобы, и поэтому, учитывая возраст пациента, целесообразно попытаться восстановить аккомодацию с помощью тренировок и функционального лечения.

И только тогда, когда возможности функционального лечения и тренировок будут исчерпаны, следует думать о назначении оптической компенсации этих изменений.

Спазматическая форма аккомодационной астенопии.

В этом случае наиболее страдает аккомодация для дали, что выражается в устойчивом приближении к глазу дальнейшей точки ясного зрения и может расцениваться как привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА).

Вопрос, который часто задают доктора: «Если объем абсолютной аккомодации измеряют в условиях полной коррекции для дали, то есть в глазу будет индуцирована эмметропия, когда рефракция в дальнейшей точки равна нулю, как можно говорить о приближении дальнейшей точки ясного зрения к глазу?»

Здесь нет никакого противоречия.

Чтобы измерить объем абсолютной аккомодации, нужно это сделать в условиях полной коррекции для дали. Для пациента, у которого дальнейшая точка ясного зрения приближена к глазу, придется использовать более сильную минусовую линзу (или более слабую плюсовую), чем имеющаяся аметропия.

Разница между использованной минусовой линзой и реальной рефракцией испытуемого и будет соответствовать значению приближения дальнейшей точки к глазу (слайд 12) .

При спазматической форме аккомодационной астенопии появляются признаки привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА).

Скорее всего, пациент скажет, что зрение вдаль у него нестабильное и часто ухудшается в конце дня или в конце рабочей недели.

Типичный рассказ пациента: «Я утром встаю — все вижу, еду за рулем — все вижу. Вечером, возвращаясь с работы, еду за рулем — не вижу указателей».

У пациентов с ПИНА острота зрения без коррекции не соответствует рефракции. У такого пациента при рефракции -1,0 дптр острота зрения может быть 0,8, что при осевой миопии невозможно.

Скажите, если у пациента имеется миопия в 1,0 диоптрию, какая у него будет некорригированная острота зрения? 0,2–0,3, у некоторых пациентов 0,4. Если у пациента выявляется миопия в -1,0 диоптрию и при этом некорригированная острота зрения 0,7–0,8, а у некоторых 0,9, и для достижения нормальной остроты зрения он «просит» линзу в -1,0 дптр, то стоит задуматься о наличии у такого пациента привычно-избыточного напряжения аккомодации.

У таких пациентов корригированная острота зрения, как правило, 1,0, но в некоторых случаях для достижения максимальной остроты зрения требуются неоднократные попытки затуманивания.

При ПИНА усиление коррекции не соответствует повышению остроты зрения, т.е. вы ставите пациенту следующую минусовую линзу, а зрение повышается мало, либо вообще не повышается.

Например, если у пациента близорукость в -1,0 дптр, острота зрения снижена до 0,3. Приставление минусовой линзы -0,5, как правило, повышает остроту зрения на одну октаву, т.е. вполовину — до 0,6. При добавлении еще -0,5 дптр (то есть линзы -1,0) зрение повышается до 1,0 и выше.

У пациентов с привычно-избыточным напряжением аккомодации этого не происходит. При добавлении минусовых линз прибавка в остроте зрения идет очень медленно, пациент говорит: «Я вижу четче, но не могу прочесть следующую строчку».

Очень характерный признак ПИНА – величина ПЗО не соответствует рефракции, выявленной в естественных условиях.

Например, рефракция -3,0 диоптрии, при этом передне-задняя ось равна 22 миллиметрам, чего быть не может. Запасы относительной аккомодации при спазматической форме аккомодационной астенопии всегда снижены или полностью отсутствуют.

Последнее – у таких пациентов всегда выявляется псевдомиопия. Мы довольно часто выносим псевдомиопию в диагноз, однако ее стоит рассматривать как симптом.

Псевдомиопия – это все те случаи, когда манифестная рефракция оказывается сильнее, чем циклоплегическая, а еще более конкретно, когда в естественных условиях выявляется миопия, а в условиях циклоплегии – эмметропия или гиперметропия.

Такие случаи стоит относить к псевдомиопии, а саму псевдомиопию расценивать как симптом, а не диагноз. Тогда вся путаница, которая у нас присутствует в формулировках, исчезнет сама по себе.

Диагностика аккомодационной астенопии.

Анамнез пациента имеет значение. Кроме этого, имеет значение кем пациент работает, чем он занимается (слайд 14) .

Исследование рефракции, манифестной и циклоплегической. На циклоплегической здесь стоит «звездочка», потому что мы говорим сейчас о взрослых пациентах, поэтому чаще мы измеряем у них рефракцию манифестную, но в некоторых случаях упорной астенопии прибегаем к циклоплегии.

Острота зрения обязательно оценивается без коррекции, с коррекцией и в имеющихся очках. Исследование аккомодации. Обязательно зрение вблизи.

В некоторых случаях прибегают к измерению передне-задней оси. У некоторых пациентов исследуют поле зрения. Очень нужная вещь – консультация невропатолога. Кератотопографию и аберрометрию, по возможности, хорошо бы сделать, в особенности, если впервые у пациента выявлен астигматизм.

В некоторых случаях мы прибегаем к доплеровскому сканированию сосудов шеи, это тоже может быть некоторым поводом для развития астенопии. И другие специальные методики и консультации специалистов. Обычно пациент с астенопией требует много внимания, часто больше, чем пациенты со сложными диагнозами.

Циклоплегия.

Всем известно, что «золотым» стандартом циклоплегии служит исследование в условиях трехдневной атропинизации, однако трехдневная атропинизация обладает рядом существенных недостатков, к числу которых относится длительность циклоплегии (в течение недели пациент вынужден ходить в условиях мидриаза и пареза аккомодации), что заставило нас отказаться в последние годы от атропинизации (слайд 15) .

Мы используем циклоплегические средства мягкого действия.

Препарат первого выбора — Циклопентолат (1-% раствор) – нам известен под названием цикломед.

Вторая группа препаратов циклоплегического действия – тропикамид (0,5% и 1%) — мидриацил, мидрум, тропикамид. К сожалению, сейчас тропикамид внесен в особую группу средств, подлежащих предметно-количественному учету (как наркотики) и выписывается только на специальных бланках рецептов.

Нас интересует циклоплегическая эффективность этих препаратов. Это препараты мягкого действия (слайд 16) .

Ранее нами было проведено сравнительное исследование циклоплегиков мягкого действия с атропином. Всем нашим пациентам закапали сначала какой-то из циклоплегиков мягкого действия 1% циклопентолат (в нашем исследовании мы пользовались препаратом цикломед производства компании Сентисс – Промед) или 1% тропикамидом (мидриацил), а затем атропин.

По глубине циклоплегического действия цикломед приближается к атропину. Разница между результатами двукратных инстилляций цикломеда и трехдневной атропинизацией оказалась во всех рефракционных группах 0,32 диоптрии.

Этими 0,3 диоптриями мы можем пренебречь, и нам для оптической коррекции достаточно такой точности измерения циклоплегической рефракции. Тропикамид существенно слабее атропина. Разница между атропином и тропикамидом составила 0,64 диоптрии.

Это результат, который может существенно влиять на наши исследования и результаты коррекции (слайд 17) . Поэтому в своей практике мы предпочитаем использовать цикломед, поскольку он имеет преимущества определенные как перед тропикамидом, так и перед атропином.

После двукратной инстилляции капель он вызывает циклоплегию, сопоставимую с атропин-индуцированной, уже через 30–40 минут после первой инстилляции.

Еще раз остановлюсь на кратности инстилляций цикломеда.

Цикломед закапываем два раза с интервалом в 15 минут, и через 15 минут после второй инстилляции осматриваем пациента. Наши исследования показали, что 3-4 разовые инстилляции не ведут к увеличению циклоплегической эффективности препарата. Более глубокая циклоплегия наступает через 15-20 минут после последней инстилляции. Эта циклоплегия кратковременная, удерживается от 6 часов до суток.

Цикломед может применяться у детей, начиная с трехлетнего возраста, не вызывает перекрестной аллергии с другими циклоплегическими средствами и, очень важный пункт, не вызывает развития пареза аккомодации.

У нас на приеме дважды были дети, у которых в результате диагностической атропинизации парез аккомодации удерживался в течение лет. Поэтому мы назначаем атропин с большой осторожностью, только в случаях, когда мы не можем обойтись другими средствами (слайд 18) .

Недостатки циклопентолата. Литературные данные: церебральные расстройства описываются, зрительные и тактильные галлюцинации, сонливость, атаксия, тахикардия и т.д.

Столь выраженных побочных реакций на цикломед мы не наблюдали.

По нашему мнению, к недостаткам цикломеда следует отнести: чувство жжения и печения сразу после инстилляции капель, оно возникает у 93% процентов. Связано это с тем, что действующее вещество циклопентолат растворяется только в щелочной среде, и эти капли начинают щипать не потому что там циклопентолат, а потому что там щелочная среда, поэтому возникает это чувство жжения и печения в глазу.

Примерно у половины пациентов развивается кратковременный отек и гиперемия конъюнктивы, которые не являются аллергической реакцией, а служат только раздражением в ответ на инстилляцию капель. К моменту осмотра отек и гиперемия обычно проходят.

Аллергия выявляется довольно редко, в 3,4% случаев. Общие реакции бывают редко. В нашей практике был только один случай, когда у ребенка после диагностической инстилляции циклопентолата вечером поднялась температура до 40 градусов, а утром ребенок был здоров.

Остаточный мидриаз – удерживается более суток (2-3 суток) примерно в 7% случаев и это характерно для пациентов старшей возрастной группы.

Мышечная астенопия.

Различают рефракционную и астеническую мышечную астенопию (слайд 19) .

По Дашевскому для рефракционной мышечной астенопии характерно некоординированность аккомодации и конвергенции при близорукости и астигматизме.

Добавим, что рефракционная мышечная астенопия может возникать также при некорригированной дальнозоркости и анизометропии.

Астеническая мышечная астенопия – ослабление внутренних прямых мышц глаза при расстройствах их иннервации и общих заболеваниях организма. Клиническим проявлением астенической мышечной астенопии служит недостаточность конвергенции.

Существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией.

Очевидно, что те силы, которые затрачивает аккомодация на четкое видение предметов, расположенных на близком расстоянии, находятся в обратной зависимости от этого расстояния, которое можно оценить как в сантиметрах, так и в диоптриях.

Мы четко знаем, что пациент, который работает на расстоянии одного метра от глаза, затрачивает 1,0 диоптрию аккомодации, а тот, что работает на расстоянии 33 сантиметра от глаза, затрачивает 3,0 диоптрии аккомодации. Однако, любой человек, у которого есть два глаза и который, имея бинокулярное зрение, фиксирует объект на конечном расстоянии двумя глазами, неизменно затрачивает и конвергенцию.

Угол, на который разворачивается глаз при конвергенции, также зависит от рабочего расстояния. Эта величина называется метроуголом конвергенции и исчисляется в метроуглах.

Человек, работающий на расстоянии одного метра от глаза затрачивает 1,0 диоптрию аккомодации и один метроугол конвергенции. Человек, работающий на расстоянии 33 сантиметра от глаза, затрачивает 3,0 диоптрии аккомодации и три метроугла конвергенции.

Это идеальная ситуация, которая могла бы быть характерна для эмметропии (слайд 20) .

Например, если пациент — эмметроп (на схеме отражено желтой линией), и затратил 1,0 диоптрию аккомодации (ось ординат), то он при этом затратил 1 метроугол конвергенции (по оси абсцисс). Если пациент с эмметропией затратил 3 диоптрии аккомодации, он в идеальной ситуации затратит и 3 метроугла конвергенции, — абсолютно слаженная система.

Что же происходит при миопии, например, в 3,0 диоптрии, при некорригированной миопии?

Пациенту с рефракцией в 3,0 диоптрии (на схеме отражено красной линией) на расстоянии одного метра от глаза не нужно затрачивать никакой аккомодации, но ему обязательно нужно затратить один метроугол конвергенции.

Тому же пациенту на 33 сантиметрах не нужно затрачивать никакой аккомодации, но нужно затратить три метроугла конвергенции. И только если точка фиксации находится еще ближе к глазу, пациенту приходится затрачивать чуть-чуть аккомодации и много конвергенции.

Например, если объект фиксации находится на расстоянии 25 сантиметров от глаза, миоп в 3,0 диоптрии должен затратить 1 диоптрию аккомодации и уже четыре метроугла конвергенции.

При гиперметропии ситуация обратная. Пациент с гиперметропией в 3,0 диоптрии (зеленая линия) уже при взгляде вдаль, когда зрительные линии должны быть параллельны уже затрачивает 3,0 диоптрии аккомодации. На расстоянии один метр он затрачивает всего один метроугол конвергенции, но при этом он должен затратить уже 4,0 диоптрии аккомодации и т.д.

Нагель в свое время писал, что связь аккомодации с конвергенцией довольно жесткая.

Однако, это не совсем так. Например, при измерении объема относительной аккомодации и запасов относительной аккомодации, с помощью отрицательных и положительных линз нагружают и разгружают аккомодацию при неизменной конвергенции. Величина конвергенции в метроуглах зависит исключительно от точки фиксации. Она может быть измерена и в призменных диоптриях.

Персональная величина метроугла, выраженная в призменных диоптриях, зависит не только от расстояния до объекта, но и от межзрачкового расстояния пациента. То есть, исчисленная в метроуглах величина конвергенции зависит только от расстояния до объекта фиксации, а вычисленная в призменных диоптриях, она зависит от расстояния до объекта фиксации и от межзрачкового расстояния конкретного пациента.

Величину конвергенции в призменных диоптриях можно рассчитать по формуле Δ = MA x PD (на рисунке формула выделена красным), где Δ – величина конвергенции в призменных диоптриях, МА – величина метроугла, обратная расстоянию до точки, PD – межзрачковое расстояние, выраженное в сантиметрах.

Например, индивидууму с межзрачковым расстоянием 60 миллиметров для фиксации объекта на расстоянии 33 сантиметров требуется 18 призменных диоптрий конвергенции. 3 умножают на 6 (межцентровое расстояние оценивают в сантиметрах) и получают 18 призменных диоптрий. У пациента с межцентровым расстоянием в 70 миллиметров, величина конвергенции для 33 см будет равна 21 призменной диоптрии.

Условия задачи: межзрачковое расстояние пациента 60 миллиметров, объект фиксации находятся на расстоянии 40 сантиметров от глаза.

Вопрос: Чему будет равна величина конвергенции, выраженной в призменных диоптриях?

Решение: для фиксации объекта на расстоянии 40 сантиметров затрачивается 2,5 метроугла конвергенции. Нужно умножить 2,5 на 6 (межзрачковое расстояние в сантиметрах).

Ответ: Индивидуальная величина конвергенции составляет 15 призменных диоптрий. Идеальное состояние, при котором величина аккомодации четко соответствует конвергенции – явление довольно редкое. Для преодоления недостаточности или избыточности конвергенции служит фузионная вергенция – слияние объектов видимых каждым глазом в единый зрительный образ. Если слияния не происходит, т.е. фузионная вергенция не работает, развивается декомпенсация.

Говорят о декомпенсированной экзо- или эзофории для близи.

Какова экзофория для близи в норме?

В медицинской литературе написано по-разному, в большинстве источников от 4 до 6 призменных диоптрий, но это не значит, что ортофория для близи не норма. Следует говорить о нормальных значениях экзофории для близи от 0 до 6 призменных диоптрий, хотя в некоторых руководствах указано до 10 призменных диоптрий. Конечно, в какой-то степени это зависит от способа измерения.

Какова эзофория для близи в норме?

Эзофория для близи, должна быть равна нулю, хотя некоторые руководства пишут, что она может быть от 0,5 до 1 и даже до 2 призменных диоптрии. Но мы должны для себя решить, что эзофории для близи быть не должно.

Есть много способов измерения фории для близи.

Пожалуй, самый распространенный способ с использованием точечного источника света и палочки Меддокса. Оба глаза находятся в условиях коррекции, необходимой для близкого расстояния. Палочку Мэддокса с горизонтальным растром устанавливают перед одним глазом. Просят пациента фиксировать точечный источник света, находящийся на конечном расстоянии от глаза. По положению красной полоски относительно источника света оценивают вид фории (орто-, экзо или эзо-).

При выявлении фории измеряют ее призменным компенсатором или призмами из набора стекол добиваясь состояния при котором вертикальная красная полоска пройдет через центр точечного источника света. Это простой и надежный способ, но он неудобен тем, что под рукой всегда надо иметь точечный источник света. Как еще можно измерить форию? Только создав условия для гаплоскопии.

Гаплоскопия – это разделение полей зрения. В описанном выше способе разделитель полей зрения — палочка Меддокса. Разделить поля зрения можно, поставив призму в 6 призменных диоптрий основанием книзу перед одним из глаз.

Методика предполагает, что это правый глаз. Куда призма отклоняет лучи света, к вершине или к основанию? К основанию. К сожалению, у этой фразы «призма отклоняет лучи света к основанию», которая дублируется из учебника в учебник, нет продолжения.

Продолжение должно быть такое: «а изображение – к вершине».

Для проведения методики используют призму вертикального действия, обычно основанием книзу. Для определения горизонтальной фории используют призму вертикального действия, поскольку наши вертикальные фузионные резервы совсем маленькие и составляют 1, редко 2 призменных диоптрии.

После установки в пробную оправу призм в 6 призменных диоптрий основанием книзу, получают условия гаплоскопии. Это будет проявляться вертикальным двоением. После установки призмы вертикального действия основанием книзу перед правым глазом пациенту на близком расстоянии предъявляют обычную горизонтальную полоску.

Пациент скажет, что полосок стало две и одна полоска находится выше другой. При этом верхняя полоска будет видна правым глазом, а нижняя левым (слайд 22) . Для определения наличия и измерения величины фории на полоске рисуют вертикальную стрелку. На рисунке видно, что верхняя полоска, т.е. та, которая видна правому глазу, сместилась влево. Имеется фория. Полоска видимая правым глазом смесилась влево – экзофория (перекрестное двоение).

Для измерения величины фории используют призменный компенсатор или призмы из набора стекол, которые устанавливают перед левым глазом.

При экзофории основание компенсирующей призмы устанавливают к носу. Добиваются положения, при котором стрелки встанут одна под другой. По величине, затраченной для этой призмы, определяют значение фории.

Если у пациента выявлена декомпенсированная фория для близи, требуется функциональное лечение. Такое функциональное лечение получило название диплоптрика, и в некоторых случаях требуется призматическую коррекцию, еще реже – хирургическое лечение (слайд 23) .

Ближайшая точка конвергенции.

Как известно, ближайшая точка конвергенции – это наиболее приближенная к глазам точка, которую возможно фиксировать двумя глазами. Ее измеряют, приближая к глазам тест величиной в 2–3 миллиметра, либо лампочку фонарика.

В литературе существуют разночтения: кто-то считает, что для определения ближайшей точки конвергенции следует использовать неаккомодационный стимул – лампочку фонарика. Другие говорят, о необходимости использования аккомодационного стимула – мелкого теста.

Конвергенцию можно измерить объективно и субъективно.

Субъективно – это до двоения. Приближая объект к глазу, спрашивают у пациента, один или два объекта он видит. Как только пациент говорит, что объектов стало два, говорят о преодолении субъективной точки конвергенции. Объективно измеряют ближайшую точку конвергенции по отклонению одного из глаз от общей точки фиксации.

На слайде стоит вопрос. Отклоняется ведущий или неведущий глаз?

Всегда отклоняется неведущий глаз. Это один из способов определения ведущего глаза для близи. При таком способе выполняется сразу две задачи: измерение ближайшей точки конвергенции, определение ведущего глаза для близи. Норма значений ближайшей точки конвергенции 6-10 сантиметров от корня носа.

В литературе можно найти разные данные, поскольку ближайшую точку конвергенции измеряет либо от корня носа, либо от наружного края орбиты. В последнем случае значения ближайшей точки конвергенции составят 12-15 сантиметров.

Можно выбрать любой способ.

Оценивают точку разрыва — до момента двоения, а потом точку соединения — до момента слияния при движении объекта от лица. Всегда точка разрыва будет находиться несколько ближе к глазу, чем точка слияния.

Это нормально. Считается, что точка разрыва отражает функциональное состояние мышечного аппарата глаза, т.е. способность внутренних мышц к напряжению. Точка соединения отражает состояние фузии.

Нам важно не фактическое расстояние, где находится точка слияния, а важно, чтобы разница в положении точки разрыва и точки соединения была не больше, чем в два раза. Если точка разрыва находится на расстоянии 6 сантиметров от корня носа, а точка слияния только на расстоянии 20, это патологическое состояние, можно говорить о нарушении фузии.

В следующий раз мы поговорим о лечении различных астенопических нарушений.

(Продолжение смотри в частях 3 и 4).

Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.

Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com, www.eye-portal.ru, www.sabar.eye-portal.ru

Дизайн слайдов подготовил Sergey Y. Golubev