Анатомия органа зрения методы обследования органа зрения

↑ 18. Наружный осмотр

Исследование органа зрения начинается с наружного осмотра состояния и расположения глаза и его вспомогательного аппарата. Для этого лицо пациента хорошо освещают стоящей слева и спереди от него настольной лампой.

У детей изменения в области глаза и орбиты могут быть связаны, главным образом, с врожденной патологией, с воспалениями и повреждениями (травмами). Обращают внимание на состояние век. В редких случаях бывает их врожденная или приобретенная колобома, сращение век врожденного характера или в результате грубого рубцового процесса (травма, ожог). Обычно веки плотно прилегают к глазному яблоку, но иногда при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки век может наступить выворот нижнего века, а при Рубцовых изменениях слизистой оболочки и хряща — заворот век. При вывороте нижнего века слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного яблока и погруженная в слезное озеро, также несколько выворачивается, что приводит к слезостоянию и слезотечению. Также определяют плотность смыкания глазной щели.

Следует отметить изменения кожи (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев век (рост ресниц, чешуйки и корочки у их основания, изъязвления, кисты и др.). Рост ресниц может быть неправильным при язвенном блефарите, трахоме, хроничесобеспечивает одновременное поднимание всех отделов века.

В толще хряща расположены железы хряща век, или мейбомиевы железы: на верхнем веке их 30, на нижнем — 20. Выводные протоки желез открываются вдоль свободного края век. Функции секрета мейбомиевых желез: а) предохраняют края век от повреждений, обеспечивая их смазку; б) способствуют плотному смыканию век между собой и скольжению их по глазному яблоку; в) препятствуют переливанию слезы через край век.

Конъюнктива плотно спаяна с хрящом, выстилает всю внутреннюю поверхность век. С век конъюнктива переходит на глазное яблоко, образуя тем самым мешок, открытый спереди в области глазной щели. Места перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко носят названия верхнего и нижнего сводов. Состоит конъюнктива из двухслойного или многослойного цилиндрического эпителия с бокаловидными клетками, рыхлой соединительной ткани, в которой определяются скопления лимфоцитов, а также многочисленные кровеносные сосуды.

По краям век растут ресницы: 100—150 на верхнем и 50—70 на нижнем. У корней ресниц расположены ресничные (моллевые) железы, выводные протоки которых открываются в волосяной мешок ресниц.

Кровоснабжение век обильное, осуществляется ветвями глазной и слезной артерий. Ветви этих артерий анастомозируют между собой, образуя верхнюю и нижнюю артериальные дуги. От этих сосудистых дуг отходят веточки артерий к конъюнктиве век. Конъюнктива, помимо кровеносных сосудов век (поверхностное кровоснабжение), снабжается передними ресничными артериями.

Отток крови происходит по одноименным венам и далее в вены лица и глазницы. Лимфатический отток происходит в предушные и подчелюстные лимфатические узлы.

Определяют выраженность слезных точек, их положение, наличие отделяемого при надавливании на область слезных канальцев или слезного мешка. Пальпебральную часть слезной железы осматривают, поднимая верхнее веко, пациента при этом просят смотреть на кончик носа. При некоторых хронических воспалительных процессах железа может быть увеличенна, болезненна.

Проверяют объем движений глазного яблока во всех направлениях. Обращают внимание на состояние и положение глазных яблок в глазнице. Могут быть отмечены: нистагм (подергивание глаз); смещение глаз кпереди (при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях, ги-пертиреозе); смещение глаз кзади может указать на повреждение костей орбиты; отклонение глазных яблок кнутри или кнаружи (при косоглазии).

↑ 19. Осмотр с боковым освещением

Осмотр с боковым освещением необходим для исследования состояния слизистой оболочки век и переднего отрезка глазного яблока: конъюнктивы, склеры, роговицы, передней камеры, радужной оболочки и зрачка. Исследование производят в затемненном помещении. Лампу помещают слева и спереди от пациента. Врач освещает глазное яблоко пациента, отбрасывая от лампы фокусированный пучок света на отдельные участки с помощью лупы 13,0 или 20,0 диоптрий в 7—10 см от глаза.

Слизистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу, пациент при этом должен смотреть кверху. Обращают внимание на ее цвет, поверхность (наличие фолликулов, сосочков, полипозных разрастаний), подвижность, состояние протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации, Рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого.

Конъюнктиву верхнего века осматривают после его выворота. Для исследования слизистой оболочки верхнего свода, которая остается невидимой при обычном вывороте, при вывернутом верхнем веке нужно слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко.

При осмотре слизистой оболочки глазного яблока фиксируют внимание на состоянии ее сосудов, влажности, блеске, прозрачности, подвижности, наличии отека, гиперемии, новообразований, Рубцовых изменений, пигментации и др.

Далее обращают внимание на состояние лимба. Он может быть расширен (при глаукоме), утолщен, инфильтрирован (при трахоме, весеннем катаре). На него могут заходить сосуды конъюнктивы глазного яблока.

Тщательно исследуют роговую оболочку, ее прозрачность, блеск, форму и величину, которые могут резко изменяться при воспалениях, дистрофиях, повреждениях.

При боковом освещении оценивается состояние передней камеры (ее глубина, равномерность, прозрачность), радужной оболочки (цвет, рисунок) и зрачка (реакция, контуры, размеры, цвет).

↑ 20. Осмотр в проходящем свете

Осмотр в проходящем свете служит для изучения глубоких сред глаза — хрусталика, стекловидного тела, а также рефлекса с глазного дна. Источник света (лампа 60—100 Вт) располагают слева и позади от пациента. Врач с помощью офтальмоскопического зеркала, помещаемого перед правым глазом, направляет пучок света в область зрачка исследуемого глаза. Через отверстие офтальмоскопа при прозрачных средах глаза видно равномерно красное свечение. Если на пути светового пучка встречаются помутнения, они определяются в виде темных пятен разной формы и величины на фоне красного зрачка.

Глубину залегания помутнений позволяет определить перемещение взора пациента. Помутнения, расположенные в роговице, передней камере, передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза; помутнения, расположенные в задних отделах хрусталика и стекловидном теле, — в обратном направлении. Помутнения в стекловидном теле напоминают темные тяжи, хлопья, которые колеблются и перемещаются, если непосредственно перед осмотром попросить пациента быстро менять направление взора.

При интенсивном помутнении хрусталика или стекловидного тела выраженность рефлекса с глазного дна уменьшается или он исчезает.

↑ 21. Офтальмоскопия

Офтальмоскопия позволяет судить о состоянии сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва и желтого пятна. При обратной офтальмоскопии исследование проводят в затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы (обычно 13,00D), которую помещают перед глазом пациента на расстоянии 7— 8 см. Действительное обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит как бы висящим в воздухе на расстоянии 5—7 см кпереди от лупы. Для осмотра большей области глазного дна, если нет противопоказаний, зрачок пациента предварительно расширяют 1%-м раствором гидробромида гоматропина или 0,1—0,25%-м раствором гидробромида скополамина.

Осмотр глазного дна начинают с наиболее заметной его части — диска зрительного нерва. На красном фоне глазного дна диск зрительного нерва представляется розоватым, слегка овальным образованием с четкими границами (цвет, контуры, состояние ткани диска зрительного нерва могут меняться при воспалительных, застойных явлениях, атрофии зрительного нерва, поражении сосудистой оболочки, многих общих заболеваниях — болезнях сосудов, крови и др.).

Обращают внимание на состояние сосудов сетчатки, выходящих из середины диска зрительного нерва, так как их калибр и цвет изменяются как при ряде заболеваний глаза, так и при многих общих заболеваниях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, лейкозы и др.).

Наиболее важной частью сетчатки в функциональном отношении является желтое пятно. Оно представляется в виде красного овала, окруженного световой полоской (макулярный рефлекс), в центре которого обычно видна более светлая точка — центральная ямка.

Периферию глазного дна вплоть до зубчатой линии осматривают при различных направлениях взора пациента. На глазном дне при различных патологических состояниях можно видеть единичные или множественные очаги воспаления, атрофии сосудистой оболочки, нежной или грубой патологической пигментации. Могут встречаться кровоизлияния разнообразной формы и величины, располагающиеся в любом слое сетчатки, сосудистой оболочки или между ними.

При прямой офтальмоскопии проводят более детальное и тщательное изучение изменений глазного дна. С этой целью используют ручные электрические офтальмоскопы, дающие увеличение до 13—15 раз. Исследование удобнее проводить при расширенном зрачке.

↑ 22. Диафаноскопия

Диафаноскопия — исследование глаза путем просвечивания его тканей. Используют при диагностике истинных и ложных (отслойка сетчатки, соединительнотканные образования) внутриглазных опухолей, пристеночно расположенных инородных тел и некоторых других патологических изменений.

После расширения зрачка и поверхностной анестезии исследуемого глаза проводят просвечивание через склеру (транссклерально): наконечник лампы приставляют к склере и передвигают параллельно экватору глазного яблока, постепенно удаляясь от лимба роговицы. Свет от диафаноскопа проходит через оболочки глаза и вызывает свечение зрачка красным светом. Если на пути лучей света окажется участок, плохо пропускающий свет (например, плотная ткань опухоли), то наступит частичное или полное затемнение зрачка.

При просвечивании через роговицу (транскорнеально) можно выявить изменения переднего отдела глаза, вызванные, например, опухолью хориоидеи, субконъюнктивальным разрывом склеры, внутриглазным инородным телом.

↑ 23. Офтальмодинамометрия, флюоресцентная ангиография, биомикроскопия

Офтальмодинамометрия — измерение давления крови в глазничной артерии с помощью офтальмодинамо-метра. Ограничения: склонность к появлению внутриглазных кровоизлияний при сосудистых поражениях глаза и закрытый угол передней камеры у больных глаукомой, не позволяющий расширять зрачок.

Флюоресцентная ангиография — исследование сосудов дна глаза при их контрастировании флюоресцеином. Используется для распознавания воспалительных и дистрофических поражений внутренних оболочек глаза. Противопоказания: наличие у пациента аллергических реакций и заболевания почек, вызывающего нарушение их выделительной функции.

В локтевую вену вводят 5—10 мл 5—10%-го раствора натриевой соли флюоресцеина. Через 2—3 секунды начинают серийное фотографирование глазного дна. Расшифровка флюоресцентной ангиограммы основывается на сопоставлении клинической картины с особенностями прохождения флюоресцеина через сосуды хориоидеи и сетчатки. При этом учитывают, что флюоресцеин не проходит через неповрежденную стенку ретинальных сосудов, но свободно проходит через стенку сосудов хо-риокапиллярного слоя. Окрашивание ткани сетчатки флюоресцеином всегда свидетельствует о патологии.

Биомикроскопия — исследование глаза с помощью стационарных и ручных щелевых ламп. При биомикроскопии с увеличением в 5—60 раз можно увидеть даже очень незначительные, невидимые при обычном фокальном освещении изменения в конъюнктиве, роговице, радужной оболочке, хрусталике, стекловидном теле и на глазном дне. С помощью этого метода удается очень точно локализовать глубину их залегания.

↑ 24. Эхоофтальмография и электроретинография

Эхоофтальмография, или ультразвуковой метод, позволяет проводить:

1) измерение анатомооптических структур глаза;

2) определение размера и формы глазного яблока;

3) диагностику различных внутриглазных патологических изменений (отслойка сетчатки, опухоли, инородные тела, помутнения стекловидного тела);

4) исследования при поражениях орбиты.

С помощью эхографического метода выявляют металлические и неметаллические (рентгенонегативные) инородные тела и уточняют их локализацию как при прозрачных, так и при непрозрачных оптических средах глаза. Эхографическое исследование при поражениях орбиты позволяет выявлять ложный экзофтальм и анофтальм, а также судить о степени сдавливания глаза объемным орбитальным процессом.

Электроретинограмма отражает состояние наружных слоев сетчатки. В качестве активного электрода используют контактную линзу с вмонтированным в нее проводником. Перед исследованием в глаз закапывают 1—2 капли 0,5%-го раствора дикаина. Линзу, наполненную физиологическим раствором, надевают на передний отрезок глаза с опорой на склеру. Референтным электродом служит клипса с серебряной пластинкой, прикрепляемая к мочке уха. Короткие вспышки света от импульсной лампы подаются на глаз с помощью отостимулятора. Графическая регистрация электрических потенциалов осуществляется посредством чернильно-пищущего электроэнцефалографа.

Электроретинограмма состоит из нескольких компонентов (волны а, b, с, d), по которым можно получить количественную характеристику биоэлектрической активности сетчатки.

Анатомия и физиология органа зрения

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Из всех органов чувств человека глаз всегда признавался наилучшим даром и чудеснейшим произведением творческой силы природы. Поэты воспевали его, ораторы восхваляли, философы прославляли его как мерило, указывающее на то, к чему способны органические силы, а физики пытались подражать ему как непостижимому образу оптических приборов. Г. Гельмгольц

Не глазом, а посредством глаза смотреть на мир умеет разум Авиценна

Первый шаг в понимании глаукомы — это ознакомление со строением глаза и его функциями (рис. 1).

Глаз (глазное яблоко, Bulbus oculi) имеет почти правильную округлую форму, размер его передне-задней оси примерно 24 мм, весит около 7 г и анатомически состоит из трех оболочек (наружной — фиброзной, средней — сосудистой, внутренней — сетчатки) и трех прозрачных сред (внутриглазной жидкости, хрусталика и стекловидного тела).

Наружная плотная фиброзная оболочка состоит из задней, большей части — склеры, выполняющей скелетную, определяющую и обеспечивающую форму глаза функцию. Передняя, меньшая ее часть — роговица — прозрачна, менее плотная, не имеет сосудов, в ней разветвляется огромное количество нервов. Диаметр ее — 10-11 мм. Являясь сильной оптической линзой, она пропускает и преломляет лучи, а также выполняет важные защитные функции. За роговицей располагается передняя камера, заполненная прозрачной внутриглазной жидкостью.

К склере изнутри глаза прилегает средняя оболочка — сосудистый, или увеальный тракт, состоящий из трех отделов.

Первый, самый передний, видимый через роговицу, — радужка — имеет отверстие — зрачок. Радужка является как бы дном передней камеры. С помощью двух мышц радужки зрачок суживается и расширяется, автоматически регулируя величину светового потока, входящего в глаз, в зависимости от освещения. Цвет радужки зависит от различного содержания в ней пигмента: при малом его количестве глаза светлые (серые, голубые, зеленоватые), если его много — темные (карие). Большое количество радиально и циркулярно расположенных сосудов радужки, окутанных нежной соединительной тканью, образует своеобразный ее рисунок, рельеф поверхности.

Второй, средний отдел — цилиарное тело — имеет вид кольца шириной до 6-7 мм, примыкающего к радужке и обычно недоступного визуальному наблюдению. В цилиарном теле различают две части: передняя отростчатая, в толще которой лежит цилиарная мышца, при сокращении ее расслабляются тонкие нити цинновой связки, удерживающей в глазу хрусталик, что обеспечивает акт аккомодации. Около 70 отростков цилиарного тела, содержащих капиллярные петли и покрытых двумя слоями эпителиальных клеток, продуцируют внутриглазную жидкость. Задняя, плоская часть цилиарного тела является как бы переходной зоной между цилиарным телом и собственно сосудистой оболочкой.

Третий отдел — собственно сосудистая оболочка, или хориоидея — занимает заднюю половину глазного яблока, состоит из большого количества сосудов, располагается между склерой и сетчаткой, соответствуя ее оптической (обеспечивающей зрительную функцию) части.

Внутренняя оболочка глаза — сетчатка — представляет собой тонкую (0,1-0,3 мм), прозрачную пленку: оптическая (зрительная) ее часть покрывает хориоидвю от плоской части цилиарного тела до места выхода зрительного нерва из глаза, неоптическая (слепая) — цилиарное тело и радужку, слегка выступая по краю зрачка. Зрительная часть сетчатки — это сложно организованная сеть из трех слоев нейронов. Функция сетчатки как специфического зрительного рецептора тесно связана с сосудистой оболочкой (хори-оидеей). Для зрительного акта необходим распад зрительного вещества (пурпура) под влиянием света. В здоровых глазах зрительный пурпур восстанавливается немедленно. Этот сложный фотохимический процесс восстановления зрительных веществ обусловлен взаимодействием сетчатки с хори-оидеей. Сетчатка состоит из нервных клеток, образующих три нейрона.

В первом нейроне, обращенным к хориоидее, находятся светочувствительные клетки, фоторецепторы — палочки и колбочки, в которых под влиянием света происходят фотохимические процессы, трансформирующиеся в нервный импульс. Он проходит второй, третий нейрон, зрительный нерв и по зрительным путям попадает в подкорковые центры и далее в кору затылочной доли больших полушарий мозга, вызывая зрительные ощущения.

Палочки в сетчатке расположены преимущественно по периферии и отвечают за светоощущение, сумеречное и периферическое зрение. Колбочки локализуются в центральных отделах сетчатки, в условиях достаточного освещения формируя цветоощущение и центральное зрение. Наивысшую остроту зрения обеспечивает область желтого пятна и центральная ямка сетчатки.

Зрительный нерв формируется нервными волокнами — длинными отростками ганглиозных клеток сетчатки (3-й нейрон), которые, собираясь в отдельные пучки, выходят через мелкие отверстия в задней части склеры (решетчатую пластинку). Место выхода нерва из глаза называется диском зрительного нерва (ДЗН).

В центре диска зрительного нерва образуется небольшое углубление — экскавация, которая не превышает 0,2-0,3 диаметра диска (Э/Д). В центре экскавации проходят центральная артерия и вена сетчатки. В норме диск зрительного нерва имеет четкие границы, бледно-розовую окраску, округлую или слегка овальную форму.

Хрусталик — вторая (после роговицы) преломляющая среда оптической системы глаза, располагается за радужной оболочкой и лежит в ямке стекловидного тела.

Стекловидное тело занимает большую заднюю часть полости глаза и состоит из прозрачных волокон и гелеподобного вещества. Обеспечивает сохранение формы и объема глаза.

Оптическая система глаза состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Лучи света проходят прозрачные среды глаза, преломляются на поверхностях основных линз — роговицы и хрусталика и, фокусируясь на сетчатке, «рисуют» на ней изображение предметов внешнего мира (рис.2). Зрительный акт начинается с преобразования изображения фоторецепторами в нервные импульсы, которые после обработки нейронами сетчатки передаются по зрительным нервам в высшие отделы зрительного анализатора. Таким образом, зрение можно определить как субъективное восприятие объективного мира посредством света с помощью зрительной системы.

Выделяют следующие основные зрительные функции:центральное зрение (характеризуется остротой зрения) — способность глаза четко различать детали предметов, оценивается по таблицам со специальными знаками;

периферическое зрение (характеризуется полем зрения) — способность глаза воспринимать объем пространства при неподвижном положении глаза. Исследуется с помощью периметра, кампиметра, анализатора поля зрения и др;

цветовое зрение — это способность глаза воспринимать цвета и различать цветовые оттенки. Исследуется с помощью цветовых таблиц, тестов и аномалоскопов;

светоощущение (темновая адаптация) — способность глаза воспринимать минимальное (пороговое) количество света. Исследуется адаптометром.

Полноценное функционирование органа зрения обеспечивается также вспомогательным аппаратом. Он включает в себя ткани орбиты (глазницы), веки и слезные органы, выполняющие защитную функцию. Движения каждого глаза осуществляются шестью наружными глазодвигательными мышцами.

Зрительный анализатор состоит из глазного яблока, строение которого схематично представлено на рис. 1, проводящих путей и зрительной коры головного мозга.

Рис.1.Схема строения глаза

9-диск зрительного нерва,

Вокруг глаза расположены три пары глазодвигательных мышц. Одна пара поворачивает глаз влево и вправо, другая — вверх и вниз, а третья вращает его относительно оптической оси. Сами глазодвигательные мышцы управляются сигналами, поступающими из мозга. Эти три пары мышц служат исполнительными органами, обеспечивающими автоматическое слежение, благодаря чему глаз может легко сопровождать взором всякий движущийся вблизи и вдали объект (рис. 2).

4-мышца, поднимающая верхнее веко;

5-нижняя косая мышца;

6-нижняя прямая мышца.

Глаз, глазное яблоко имеет почти шаровидную форму примерно 2,5 см в диаметре. Он состоит из нескольких оболочек, из них три — основные:

склера — внешняя оболочка,

сосудистая оболочка — средняя,

Склера имеет белый цвет с молочным отливом, кроме передней ее части, которая прозрачна и называется роговицей. Через роговицу свет поступает в глаз. Сосудистая оболочка, средний слой, содержит кровеносные сосуды, по которым кровь поступает для питания глаза. Прямо под роговицей сосудистая оболочка переходит в радужную оболочку, которая и определяет цвет глаз. В центре ее находится зрачок. Функция этой оболочки — ограничивать поступление света в глаз при его высокой яркости. Это достигается сужением зрачка при высокой освещенности и расширением — при низкой. За радужной оболочкой расположен хрусталик, похожий на двояковыпуклую линзу, который улавливает свет, когда он проходит через зрачок и фокусирует его на сетчатке. Вокруг хрусталика сосудистая оболочка образует ресничное тело, в котором заложена мышца, регулирующая кривизну хрусталика, что обеспечивает ясное и четкое видение разноудаленных предметов. Достигается это следующим образом (рис.3).

Рис.3.Схематическое представление механизма аккомодации

справа-фокусировка на близкие предметы.

Хрусталик в глазу «подвешен» на тонких радиальных нитях, которые охватывают его круговым поясом. Наружные концы этих нитей прикрепляются к ресничной мышце. Когда эта мышца расслаблена (в случае фокусировки взора Рис.5.

Ход лучей при различных видах клинической рефракции глаза

на удаленном предмете), то кольцо, образуемое ее телом, имеет большой диаметр, нити, держащие хрусталик, натянуты, и его кривизна, а следовательно и преломляющая сила, минимальна. Когда же ресничная мышца напрягается (при рассматривании близко расположенного объекта), ее кольцо сужается, нити расслабляются, и хрусталик становится более выпуклым и, следовательно, более сильно преломляющим. Это свойство хрусталика менять свою преломляющую силу, а вместе с этим и фокусную точку всего глаза, называется аккомодацией.

Лучи света фокусируются оптической системой глаза на особом рецепторном (воспринимающем) аппарате — сетчатой оболочке. Сетчатка глаза — передний край мозга, исключительно сложное как по своей структуре, так и по функциям образование. В сетчатке позвоночных обычно различают 10 слоев нервных элементов, связанных между собой не только структурно-морфологически, но и функционально. Главным слоем сетчатки является тонкий слой светочувствительных клеток — фоторецепторов. Они бывают двух видов: отвечающие на слабый засвет (палочки) и отвечающие на сильный засвет (колбочки). Палочек насчитывается около 130 миллионов, и они расположены по всей сетчатке, кроме самого центра. Благодаря им обнаруживаются предметы на периферии поля зрения, в том числе при низкой освещенности. Колбочек насчитывается около 7 миллионов. Они расположены главным образом в центральной зоне сетчатки, в так называемом «желтом пятне». Сетчатка здесь максимально утончается, отсутствуют все слои, кроме слоя колбочек. «Желтым пятном» человек видит лучше всего: вся световая информация, попадающая на эту область сетчатки, передается наиболее полно и без искажений. В этой области возможно лишь дневное, цветное зрение, при помощи которого воспринимаются цвета окружающего нас мира.

От каждой светочувствительной клетки отходит нервное волокно, соединяющее рецепторы с центральной нервной системой. При этом каждую колбочку соединяет свое отдельное волокно, тогда как точно такое же волокно «обслуживает» целую группу палочек.

Под воздействием световых лучей в фоторецепторах происходит фотохимическая реакция (распад зрительных пигментов), в результате которой выделяется энергия (электрический потенциал), несущая зрительную информацию. Эта энергия в виде нервного возбуждения передается в другие слои сетчатки — на клетки-биполяры, а затем на ганглиозные клетки. При этом, благодаря сложным соединениям этих клеток, происходит удаление случайных «помех» в изображении, усиливаются слабые контрасты, острее воспринимаются движущиеся предметы. Нервные волокна со всей сетчатки собираются в зрительный нерв в особой области сетчатки — «слепом пятне». Оно расположено в том месте, где зрительный нерв выходит из глаза, и все, что попадает на эту область, исчезает из поля зрения человека. Зрительные нервы правой и левой стороны перекрещиваются, причем у человека и высших обезьян перекрещиваются лишь половина волокон каждого зрительного нерва. В конечном счете вся зрительная информация в кодированном виде передается в виде импульсов по волокнам зрительного нерва в головной мозг, его высшую инстанцию — кору, где и происходит формирование зрительного образа (рис. 4).

Окружающий нас мир мы видим ясно, когда все отделы зрительного анализатора «работают» гармонично и без помех. Для того, чтобы изображение было резким, сетчатка, очевидно, должна находиться в заднем фокусе оптической системы глаза. Различные нарушения преломления световых лучей в оптической системе глаза, приводящие к расфокусировке изображения на сетчатке, называются аномалиями рефракции (аметропиями). К ним относятся близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия), возрастная дальнозоркость (пресбиопия) и астигматизм (рис. 5).

Рис.4.Схема строения зрительного анализатора

2-неперекрещенные волокна зрительного нерва,

3-перекрещенные волокна зрительного нерва,

5-наружнее коленчатое тело,

Рис.5.Ход лучей при различных видах клинической рефракции глаза

Близорукость (миопия) — большей частью наследственно обусловленное заболевание, когда в период интенсивной зрительной нагрузки (учебы в школе, институте) вследствие слабости цилиарной мышцы, нарушения кровообращения в глазу происходит растяжение плотной оболочки глазного яблока (склеры) в передне-заднем направлении. Глаз вместо шаровидной приобретает форму эллипсоида. Вследствие такого удлинения продольной оси глаза изображения предметов фокусируется не на самой сетчатке, а перед ней, и человек стремится все приблизить к глазам, пользуется очками с рассеивающими («минусовыми») линзами для уменьшения преломляющей силы хрусталика. Близорукость неприятна не тем, что требует ношения очков, а тем, что при прогрессировании заболевания возникают дистрофические очаги в оболочках глаза, приводящие к необратимой, некорригируемой очками потере зрения. Чтобы этого не допустить, нужно соединить опыт и знания врача-окулиста с настойчивостью и волей пациента в вопросах рационального распределения зрительной нагрузки, периодического самоконтроля за состоянием своих зрительных функций.

Дальнозоркость. В отличие от близорукости, это не приобретенное, а врожденное состояние — особенность строения глазного яблока: это либо короткий глаз, либо глаз со слабой оптикой. Лучи при этом состоянии собираются за сетчаткой. Для того, чтобы такой глаз хорошо видел, перед ним нужно поместить собирающие — «плюсовые» очки. Это состояние может долго «скрываться» и проявиться в 20-30 лет и более позднем возрасте; все зависит от резервов глаза и степени дальнозоркости.

Правильный режим зрительного труда и систематические тренировки зрения позволят значительно отодвинуть срок проявления дальнозоркости и пользования очками. Пресбиопия (возрастная дальнозоркость). С возрастом сила аккомодации постепенно падает, за счет уменьшения эластичности хрусталика и цилиарной мышцы. Наступает состояние, когда мышца уже неспособна к максимальному сокращению, а хрусталик, потеряв эластичность, не может принять максимально шаровидную форму — в результате человек теряет возможность различать мелкие, близко расположенные предметы, стремится отодвинуть книгу или газету от глаз (чтобы облегчить работу цилиарных мышц). Для коррекции этого состояния назначаются очки для близи с «плюсовыми» стеклами. При систематическом соблюдении режима зрительного труда, активном занятии тренировкой глаз можно значительно отодвинуть время пользования очками для близи на многие годы.

Астигматизм — особый вид оптического строения глаза. Явление это врожденного или, большей частью приобретенного характера. Обусловлен астигматизм чаще всего неправильностью кривизны роговицы; передняя поверхность ее при астигматизме представляет собой не поверхность шара, где все радиусы равны, а отрезок вращающегося эллипсоида, где каждый радиус имеет свою длину. Поэтому каждый меридиан имеет особое преломление, отличающееся от рядом лежащего меридиана. Признаки болезни могут быть связаны с понижением зрения как вдаль, так и вблизь, снижением зрительной работоспособности, быстрой утомляемостью и болезненными ощущениями при работе на близком расстоянии.

Итак, мы видим, что наш зрительный анализатор, наши глаза — это исключительно сложный и удивительный дар природы. Весьма упрощенно можно сказать, что глаз человека — это, в конечном счете, прибор для приема и переработке световой информации и его ближайшим техническим аналогом является цифровая видеокамера. Относитесь к своим глазам бережно и внимательно, так же бережно, как Вы относитесь к своим дорогим фото- и видеоустройствам.

Клиническая анатомия и физиология органа зрения

Лекция №1 Введение в офтальмологию. Методы исследования органа зрения

Введение в офтальмологию

Клиническая анатомия и физиология органа зрения

Методы исследования в офтальмологии (базисный осмотр, исследование центрального и переферического зрения. Исследование ВГД)

1. Введение в офтальмологию

Офтальмология – это раздел медицины, посвящённый глазным болезням. В него также входит изучение анатомии и физиологии органа зрения, зрительного анализатора и его оптических свойств и функций. Под зрительным анализатором понимают совокупность всех частей органа зрения: его воспринимающей части (сетчатки), проводящих путей (зрительных нервов), а также подкорковых и корковых центров в головном мозге. Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину лишь в конце 19 века. До этого времени больных с заболеваниями глаз лечили хирурги. В возникновении и течении глазных болезней имеют значение бытовые и социальные факторы, профессиональные вредности, общая и санитарная культура населения. Профилактическое направление современной медицины, плановые мероприятия по выявлению и лечению больных являются наиболее важными задачами офтальмологии на современном этапе. С применением необходимых мер охраны труда, и техники безопасности уменьшилась вероятность повреждения органа зрения на производстве. В настоящее время достижения современной науки внедряются в практику сетью офтальмологических НИИ и клиник, диспансеров и кабинетов. Офтальмологические отделения есть во многих городских и областных больницах, а в каждой районной поликлинике есть кабинеты специалистов данного профиля.

Сведения о лечении заболеваний глаз дошли до нас с древнейших времён. Глазные заболевания описаны в книгах, найденных в гробницах египетских фараонов, сочинениях Гиппократа, труде «Канон медицины» Авиценны(11 век.) В России при Аптекарском приказе был лекарь по глазным болезням Давид Брун (17 век). Позднее в 18 веке в Московском университете и Петербургской медико-хирургической академии офтальмология преподавалась как часть «хирургического ремесла» и лишь в середине столетия была выделена в самостоятельную дисциплину. Первая специализированная глазная клиника открылась в Москве в 1805 году. К 1917 году в России насчитывалось около 300 глазных врачей. До Великой Октябрьской Социалистической революции 1917 года в развитии офтальмологии не было никакой плановости, успехи науки зависели от деятельности отдельных учёных, не всегда встречавших поддержку правительства. Из русских учёных большой вклад в развитие науки внёс М. В. Ломоносов, изучавший вопросы оптики, создавший основы современного учения о цветоощущении Большой вклад в развитие науки внёс Н. И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в университетах и клиниках России. Самостоятельные кафедры по преподаванию офтальмологии в Москве и Петербурге возглавляли профессора Э.А. Юнг и Г.И.Браун. Основу научной тонометрии заложил А.Н Маклаков. Первые отечественные таблицы для изучения остроты зрения создал профессор Крюков. Основоположником нового направления в хирургии глаза является профессор С.С.Головин Ряд важных исследований в области патологической анатомии глаза, нейроофтальмологии провели профессора В.П.Одинцов и А.Я. Самойлов. Значительный вклад в развитие отечественной науки внесли профессора В.Н.Архангельский, В.В.Чирковский, В.П.Филатов. Новую эру в развитии хирургии глаза открыли труды профессоров М.М.Краснова, А.П.Нестерова, С.Н.Фёдорова. Под их руководством работали и ныне успешно работают ряд ведущих клиник страны.

Клиническая анатомия и физиология органа зрения

Глазное яблоко с его придаточным аппаратом является воспринимающей частью зрительного анализатора. Глазное яблоко имеет шаровидную форму, состоит из 3 оболочек и внутриглазных прозрачных сред. Эти оболочки окружают внутренние полости (камеры) глаза, заполненные прозрачной водянистой влагой (внутриглазная жидкость), и прозрачные внутренние преломляющие среды глаза (хрусталик и стекловидное тело).

Наружная оболочка глаза

Эта фиброзная капсула обеспечивает тургор глаза, защищает его от внешних воздействий и служит местом прикрепления глазодвигательный мышц. Сквозь неё проходят сосуды и нервы. Эта оболочка состоит из двух отделов: передний — прозрачная роговица, задний — непрозрачная склера. Место перехода роговицы в склеру называют краем роговицы или лимбом.

Роговица – это прозрачная часть фиброзной капсулы, которая является преломляющей средой при попадании в глаз световых лучей. Сила её преломления составляет 40 диоптрий (дптр). В ней расположено множество нервных окончаний, любая соринка при попадании в глаз вызывает боль. Сама роговица обладает хорошей проницаемостью, покрыта эпителием и в норме не имеет кровеносных сосудов.

Склера — это непрозрачная часть фиброзной капсулы. Состоит из коллагеновых и эластичных волокон. В норме имеет белый или бело-голубой цвет. Чувствительная иннервация фиброзной капсулы осуществляется тройничным нервом.

Средняя оболочка глаза

Является сосудистой оболочкой, её рисунок виден только при биомикро — и офтальмоскопии. Эта оболочка состоит из 3 отделов:

1-й (передний) отдел — радужка. Она расположена за роговицей, между ними имеется пространство – передняя камера глаза, заполненная водянистой жидкостью. Радужка хорошо видна снаружи. Это пигментированная круглая пластина с центральным отверстием (зрачок). От её цвета зависит цвет глаз.

2-й (средний) отдел — ресничное тело.Оно является средней частью сосудистой оболочки, продолжением радужки. От его отростков тянутся цинновы связки, которые поддерживают хрусталик. В зависимости от состояния ресничной мышцы, эти связки могут натягиваться или сокращаться, изменяя при этом кривизну хрусталика и его преломляющую способность. От преломляющей силы хрусталика зависит способность глаза видеть вблизи и вдали одинаково хорошо. Ресничное тело вырабатывает и фильтрует водянистую влагу, тем самым, регулируя внутриглазное давление, и за счёт работы ресничной мышцы осуществляет аккомодацию.

3-й (задний) отдел — собственно сосудистая оболочка. Она расположена между склерой и сетчаткой, состоит из сосудов разного диаметра и кровоснабжает сетчатку. Из-за отсутствия в сосудистой оболочке чувствительных нервных окончаний её воспаление, травмы и опухоли протекают безболезненно!

Дата добавления: 2017-02-28 ; просмотров: 1053 | Нарушение авторских прав

Топографическая анатомия. Функции органа зрения

Ред. 2.
Страница из

ГОсударственный медицинский университет г.семей

ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС
ЛЕКЦИЯ № 1
1. Тема: Введение. Топографическая анатомия. Функции органа зрения.

2. Цель: дать представление о предмете офтальмологии, задачах врачей стоматологов, в охране зрения населения. Дать понятие об анатомо-физиологических особенностях органа зрения, их значении в офтальмологической и стоматологической практике, а также о функциях зрительного анализатора, методах их исследований и оценки.

3. Тезисы лекции.

Введение. Зрение – величайший дар природы. 90% информации из окружающего мира мы получаем через орган зрения, поэтому потеря его приносит большое человеческое страдание. Но слепота не только личная трагедия, но и тяжелое экономическое бремя для страны. ВОЗ, объявляя периодически год борьбы со слепотой, ставит эту проблему на уровень международной значимости. Следовательно, мир не должен позволять людям терять зрение, тем более, что это можно предотвратить.

Исходя из учения о целостности всего организма, частая вовлекаемость органа зрения в болезненный процесс объясняется несколькими причинами: 1— анатомическими особенностями строения глаза, сложными и многочисленными связями; 2 — соседством глаза с придаточными пазухами носа, одонтогенным аппаратом, 3-я причина – в условиях самого глаза, как органа не только чрезвычайно сложного, но и достигшего крайних степеней дифференцировки.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

В офтальмологии различают 2 понятия: орган зрения и зрительный анализатор.

Орган зрения состоит из защитного аппарата глаза (веки и глазница), придаточного или вспомогательного аппарата (слезные органы, мышцы, сосуды, нервы) и глазного яблока, в котором, в свою очередь, выделяют зрительно-нервный аппарат (сетчатка и зрительный нерв) и диоптрический — внутриглазная жидкость, роговица, хрусталик и стекловидное тело.

Веки состоят из 4 слоев: кожи, мышц, хряща и конъюнктивы или слизистой оболочки.

Глазница, или орбита – костное вместилище для глазного яблока. Имеет форму 4-х гранной пирамиды. Она имеет 4 стенки: верхняя- граничит с передней черепной ямкой, в результате процессы в этих полостях могут взаимно проникать друг в друга.

Слезный аппарат состоит из слезопродуцирующего (слезной железы) и слезоотводящего аппарата — слезной точки, слезных канальцев (верхнего и нижнего), слезного мешка и слезноносового канала.

Мышцы глаза обеспечивают движения глазного яблока. Их 6 (4 прямых и 2 косых). Иннервируются мышцы, в основном, глазодвигательным нервом, лишь наружная прямая иннервируется отводящим нервом и верхняя косая (иннервируется блоковым нервом).

Сосуды глаза: основным источником кровоснабжения всего органа зрения является веточка внутренней сонной артерии — глазничная артерия, отдающая следующие основные веточки- слезную артерию (к слезной железе и векам), решетчатую, мышечные (которые после прикрепления мышц к склере продолжаются до роговицы под названием передние цилиарные артерии, питающие склеру и роговицу), задние цилиарные артерии –прободают склеру и входят в полость глазного яблока.

Вены – обычно сопутствуют артериям. Нервы- названы выше и, кроме того, симпатические нервы от верхнего шейного сплетения.

Глазное яблоко имеет 3 оболочки: наружную, среднюю, и внутреннюю.

Наружная состоит из роговицы и склеры.

Средняя оболочка или сосудистый тракт (увеа), ее воспаление называется увеитом. Состоит из 3 отделов: впереди — радужки (ирис), за ней – цилиарного тела и далее – хориоидеи.

Внутренняя оболочка или сетчатка (по латински – ретина). Воспаление в ней называется ретинитом. Функция ее – восприятие света, обеспечивает зрение.

Полость глазного яблока делится радужкой на переднюю камеру и заднюю. На периферии передней камеры в углу заложена дренажная система глаза. Она состоит из трабекулы, шлеммова канала или синуса и коллекторов.

За радужкой в полости глаза располагается хрусталик, позади его стекловидное тело. Роговица, хрусталик, стекловидное тело и ВГЖ составляют т.н. оптическую систему глаза.

Зрительный анализатор — представляет собой сложную нервно- рецепторную систему, состоит из: 4 отделов

– периферического или рецепторного, воспринимающего, представленного сетчаткой, ее рецепторами (палочками и колбочками).

— проводящих путей, состоящих из зрительного нерва, хиазмы и зрительного тракта;

— подкорковых центров, представленных наружными коленчатыми телами и зрительной лучистостью (пучком Грациоле);

— центральным отделом, представленного долей коры больших полушарий головного мозга в области шпорной борозды-17, 19 полями Бродмана.

ФУНКЦИИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Зрительный анализатор осуществляет 5 видов (или элементов) зрительных функции: 1-светоощущение; 2-периферическое или ночное, сумеречное зрение; 3- центральное или дневное зрение; 4- цветовое зрение; 5- бинокулярное зрение.

Светоощущение — наиболее ранняя и примитивная функция в филогенезе органа зрения. Сводится лишь к ощущению света.

У человека оба эти вида зрения обеспечивается периферическим зрением, которое служит также для ориентировки в пространстве. Измеряется состояние периферического зрения 4 основными методами исследования:

периметрией, кампиметрией, контрольным методом. Адаптометрия— исследование темновой и световой чувствительности.

Патология периферического зрения: сужение границ, скотомы, гемианопсии. Исследования периферического зрения помогают в топической диагностике не только местных, но и общих заболеваний.

Патологией сумеречного зрения является куриная или ночная слепота. Дневное зрение осуществляется колбочками, называется также центральным, служит для детализации объектов. Измеряется остротой зрения по таблицам Сивцева для взрослых и Орловой –для детей. Есть и объективные методы исследования.

Цветовое зрение или цветоощущение – это способность глаза различать цвета. Исследования осуществуются по полихроматическим таблицы Рабкина. В норме человека с нормальным нормальный трихромат. В патологии: аномальный трихромат, протаноп, дейтераноп, тританоп. Бинокулярное зрение — это способность пространственного восприятия изображения окружающего мира путём слияние 2-х изображений (от каждого глаза) в одно. Патологией бинокулярного зрения являются: монокулярное зрение и одновременное зрение. Исследуется бинокулярное зрение объективно на 4-х точечном цветотесте,, а ориентировочно – пробой Соколова, с карандашом, со спицами и с «обрубком пальца».

Современные ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА -НИЯ функций органа зрения) — ЭФИ:

электроретинография (ЭРГ) – запись с помощью специального аппарата электрических потенциалов сетчатки, отражающих функцию колбочек (волна «а») и палочек (волна «в»).

зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – регистрация ответа нейронов коры больших полушарий головного мозга на световое раздражение глаз вспышками света.;

электрический фосфен (ЭФ) – это метод исследования появление светового ощущения в глазу исследуемого на раздражение (стимул) его пороговым электрическим током (при приставлении активного электрода к наружному углу орбиты исследуемого глаза). При подаче одиночных и серийных раздражений, в т.ч. ритмических, местом возникновения первого импульса возбуждения (электрофосфена -ЭФ) являются нервные элементы сетчатки (II и III нейроны). Критериями цифровой оценки результатов ЭФ являются электрическая чувствительность (ЭЧ) или порог и лабильность (в т.ч. КЧИФ – критическая частота исчезновения фосфена ) Показатели лабильности в норме равны 40-60. По результатам лабильности (в т.ч. КЧИФ судят о функционального состояния внутренних слоёв сетчатки, связанных с её центральными отделами. Показатели ЭЧ (порога) в норме равны 20-30. По результатам ЭЧ судят о функциональном состоянии внутренних слоёв сетчатки, палочкового аппарата (т.е. периферии). Снижение лабильности, КЧИФ и ЭЧ (с повышением показателей порога возникновения ЭФ) наблюдаются при патологии III нейрона сетчатки.

КЧСМ (критическая частота слияния мельканий) – это интенсивность миганий света (красного и зелёного) в течение 5 мин в тёмной кабине на расстоянии 15 см от глаза с частотой 1-70 Гц, при которой пациент перестаёт субъективно их различать, а воспринимает мигания, как однородное свечение. Клиническое значение метода исследования КЧСМ состоит в оценке функции папилломакулярного пучка (центральных отделов) сетчатки, корковых нейродинамических связей. Показатели КЧСМ в норме: 43-45 Гц на красный цвет и 40-43 Гц на зелёный цвет.

4. Иллюстративный материал: 1) видеоматериалы; 2) цветные слайды – поле зрения при нарушении палочкового аппарата сетчатки, кривые темновой адаптации нормального глаза и при нарушении темновой адаптации; 3) таблицы — анатомическое строение зрительного анализатора; анатомия различных отделов органа глаза (разрез глаза, орбиты, строение сетчатки, век, слезного аппарата, роговицы, угла передней камеры, нормальное глазное дно; для определения остроты зрения у взрослых и детей, псевдоизохроматические таблицы Е. Б. Рабкина, минимальный угол зрения, типы нарушения периферического зрения.

1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 21-40, 84-105.

2. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. –Санкт-Петербург: Питер, 2000. – С. 89-130, 195-233.

3. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. — М., Медицина. – С. 29-83.

4. Бочкарева А.А. Глазные болезни. — М., 1989, -С. 14-52, 331-351.

5. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. — М., 1986. — С. 9-83.

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Назовите отделы зрительного анализатора и его функции.

2. Из каких нейронов состоит сетчатка? Назовите функции колбочек.

3. Что входит в понятие «орган зрения»? Назовите виды патологии

ЛЕКЦИЯ № 2

3. Тезисы лекции.

Врачебное исследование больного начинается с момента появления его в кабинете. Врач обращает внимание на осанку, походку больного, выражение лица. Жалобы больного (помимо детального выяснения жалоб о заболевании глаз, необходимо знать и общие жалобы больного).

История развития настоящего заболевания: выясняются начало заболевания, снизилась ли острота зрения, как произошло изменение зрения (постепенно, внезапно, при каких обстоятельствах); изменились ли другие функции глаза, остро или постепенно; детальные этапы предыдущего лечения и его эффекта.

Анамнез жизни и перенесенные заболевания собираются кратко и целенаправленно для выяснения этиологии и облегчения диагностики заболевания больного. Необходимо выяснить: перенесенные заболевания, жалобы, тяжелые эмоциональные напряжения, профессиональные вредности, условия труда и жизни, наследственность.

Status praesens — общее состояние больного выясняется по данным консультаций других специалистов и непосредственно во время приема больных. Лабораторные исследования. Необходимость этих исследований возникает в зависимости от предполагаемых этиологии и патогенеза заболевания, а также при решении вопроса о возможности оперативного вмешательства.

При исследовании STATUS OCULORUM больного любой врач-специалист должен в совершенстве владеть доступными ему основными методами исследования.

Условиями для проведения наружного осмотра является хорошее освещение лица и глаз больного. Врач садится слева от больного лицом к нему. При осмотре он последовательно и планомерно оценивает анатомо-физиологические особенностей век, конъюнктивы, слезных органов, обязательно сравнивает состояние обоих глаз:

а) состояние окружающих глазницу тканей; б) длину и ширину глазной щели, в) веки — положение век, их функции;состояние краёв; г) осматривает слезные органы: область слезной железы, слезоотводящие пути – слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезноносовой канал (носовой и канальцевой пробой); е) конъюнктивы; е) глазного яблока в целом;

ж) цилиарного тела; з) внутриглазного давления (ВГД); и) склеры;

к) роговицы (часть свойств).

МЕТОД БОКОВОГО ОСВЕЩЕНИЯ .

При исследований методом простого и комбинированного бокового освещения обращается внимание на положение больного, врача, источника света, положение лупы, её силу и фокусное расстояние их, на правила фиксации рук врача, которые удерживают лупу и веки больного. Характеризуются следующие отделы глазного яблока — роговица, передняя камера, радужка, зрачок.

Более детально все ткани переднего отдела студенты осматривают при помощи аппарата — щелевой лампы ( методом БИОМИКРОСКОПИИ).

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ

При осмотре больног данным методом обращается внимание на условия проведения метода, а также какие отделы органа зрения исследую этим методом – хрусталик и стекловидное тело, как отличать помутнение хрусталика от помутнений стекловидного тела.

При освоении техники всех методов студент должен ориентироваться на ШАГОВУЮ ПРОГРАММУ.

К узкоспециализированным современным методам исследования органа зрения, относятся:

— инструментальная (тонометром А.Н. Маклакова) ТОНОМЕТРИЯ ВГД. Проводится после анестезии роговицы 0,5% раствором дикаина, грузиком 10,0;

— метод ОФТАЛЬМОСКОПИИ — исследование глазного дна (сетчатки, её сосудов и зрительного нерва) — прямая и обратная офтальмоскопия.

— БИОМИКРОСКОПИЯ (прижизненный осмотр всех тканей глаза спереди до заднего полюса под большим увеличением (т.е. более детально) и в световом срезе в виде щели (наподобии послойного томографического). Проводится на аппарате – щелевой лампе;

— ГОНИОСКОПИЯ (осмотр угла передней камеры (УПК), где находится дренажная система глаза). Проводится на щелевой лампе с помощью специальной лупы (гониоскопа).

— ДИАФАНОСКОПИЯ (офтальмопросвечивание) проводится путём диасклерального просвечивания глаза для выявления наличия плотных масс внутри глаза (внутриглазных опухолей, инородных тел). — ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ — исследование размеров глазного яблока и состояния его внутриполостных структур с помощью ультразвука ( А-эхография) и получения объёмного изображения структур глаза (В-эхография);

— УЗДГ – ультразвуковая допплерография позволяет оценивать скорость кровотока в крупных и средних сосудах глазничной артерии.

— ЭКЗОФТАЛЬМОМЕТРИЯ – оценка степени выстояния (экзофтальма) или западения (энофтальма) глазного яблока из костного кольца орбиты.

— ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ (ФАГ) является методом фотографирования контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна, при изучении микроциркуляции сосудов сетчатки и зрительного нерва in vivo.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) – метод получения рентгеновских изображений поперечных срезов объекта, основанный на математической обработке данных поглощения R-лучей различными элементами его структуры.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) – метод использования явления магнитного резонанса для получения изображений от каждого элемента объекта исследования в любой плоскости и глубине, реконструирования изображения, получения трёхмерных, измерения линейных размеров.

ОКТ (англ. аббревиатура — ОСиТи) – оптическая когерентная томография. Метод, позволяющий получать снимки срезов тканей диска зрительного нерва, сетчатки, вычислять их параметры (размер, толщину), визуализировать патологические изменения в различных плоскостях

4. Иллюстративный материал: 1) видеоматериалы; 2) таблицы – исследование методом бокового освещения, в проходящем свете, офтальмоскопия, биомикроскопия.

1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 66-83.

2. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. –Санкт-Петербург: Питер, 2000. – С.

3. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. — М., Медицина. – С. 129-152.

4. Бочкарева А.А. Глазные болезни. — М., 1989, -С. 52-77.

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Перечислите методы исследования различных отделов органа зрения, доступные любому врачу.

2. Назовите отделы органа зрения, исследующиеся методом бокового освещения.

3. Назовите отделы органа зрения, исследующиеся методом осмотра в проходящем свете.

1. Тема: Принципы лечения основных офтальмологических синдромов.

2. Цель: дать представление об общих принципах фармакотерапии глазных болезней. Дать понятия об основных группах применяемых в глазной практике медикаментов, формах лекарственных веществ и методах их введения, способах повышения их эффективности, побочных действиях глазных средств.

3. Тезисы лекции.

Несмотря на то, что офтальмология относится к хирургическим отраслям медицыны, 96-97% глазных больных нуждаются в терапевтическом лечении. Главным условием рациональной фармакотерапии является адекватное и полноценное использование лекарственных средств.

В основе фармакотерапии глазных болезней лежит местная терапия, общее лечение дополняет её по показаниям. Используются разные способы введения лекарств: инстилляции (закапывания) капель, введение мазей, глазных лекарственных плёнок (ГЛП) в конъюнктивальный мешок, инъекции — под конъюнктиву, парабульбарно, ретробульбарно, введение в теноново пространство (эписклерально), в переднюю камеру, в стекловидное тело, супрахориоидально; физиотерапевтические методы – УВЧ, солюкс, диадинамические токи, электрофорез, фонофорез, ультразвук, магнитотерапия, гелий-неоновый лазер (ГНЛ) и т.д..

В офтальмологии применяются различные формы лекарственных веществ – капли, мази, эмульсии, масла и гели. Особенностью фармакодинамики глазных лекарственных форм является избирательность их действия на ткани глаза. Они, в основном, дают местный фармакологический эффект и редко оказывают системное воздействие на организм.

К глазным каплям Государственная фармакопея предъявляет строгие требования: они должны быть стерильными, стабильными, не содержать видимых загрязнений, иметь рН и осмотическое давление, соответствующие таковым у слезы, хорошо растворяться в изотоническом растворе хлорида натрия или в маслах (персиковом или оливковом). Закапанные медикаменты частично проникают в конъюнктиву и роговицу, но больше всего отводятся в полость носа и всасываются в его слизистую. Могут вызывать побочные и токсические реакции. Повысить эффективность глазных капель можно, закапывая их на верхнюю половину глазного яблока, задерживая их в конъюнктивальной полости (пережимая слёзоотводящие пути, закрытием слёзной точки специальной пломбой, закрыв глаза на 3-5 мин после закапывания., добавлением в капли сосудосуживающих средств – адреналина), повышением проницаемости роговицы — например, каплями или инъекциями под конъюнктиву дионина, каплями дикаина или димексида, создавая их на основе пролонгирующих веществ (поливинилового спирта, полиглюкина, метилцеллюлозы и т.д.), соблюдая интервалы между инстилляциями не менее 5 мин. (лучше 7-10); подогреванием капель до температуры тела; использованием экспресс-метода (6-8-кратных закапываний в течение 1 часа, что приравнивается по эффективности к 1 подконъюнктивальной инъекции) и глазных ванночек.

Глазные мази должны быть максимально дисперсны, абсолютно исключают мельчайшие твёрдые частицы. Действуют они дольше, чем капли, образуя на поверхности роговицы медленно всасывающуюся водно-масляную плёнку. После закладывания мази рекомендуется слегка помассировать глазное яблоко для равномерного распределения её по всей поверхности.

Целесообразно придерживаться следующей схемы лечения: сначала закапываются водорастворимые средства, затем – суспензии, далее – растворимые на метилцеллюлозе, после – на поливиниловом спирте.

ГЛП закладывается в нижний конъюнктивальный свод 1-2 раза в день, полностью рассасывается через 30-50 мин. и обеспечивает пролонгированное лечебное действие лекарственного вещества, содержащегося в ней.

Местные инъекции медикаментозных средств используются для обеспечения более глубокого проникновения лекарства в ткани, вовлечённые в болезненный процесс, и быстрейшего достижения лечебного эффекта. С этой целью немаловажным является и учёт прохождения тех или иных лекарства через гематоофтальмический барьер.

Общее лечение реже используется при патологии вспомогательного аппарата, чаще требуется – при патологии переднего и заднего отделов глазного яблока (кератитах, увеитах, патологии сетчатки и зрительного нерва). Методами общей терапии являются: перорально (внутрь), парентерально – п/к, в/м, в/в. При этом, согласно общим правилам приёма лекарств, следует учитывать необходимость уменьшения разовых и суточных доз сильнодействующих лекарств у детей и престарелых больных; а при лечении пожилых (в связи с изменением чувствительности их организма) строго придерживаться правил гериатрической терапии. Общие и физиотерапевтические средства позволяют доставить лекарственные препараты к патологическому очагу глаза по кровеносному руслу, оказать терапевтическое действие через нервную, эндокринную систему, отрегулировать нарушенные гуморальные, эндокринные и другие функции, санировать организм и прервать этиопатогенетические связи с глазом инфекционных и других очагов патологии, повысить защитные силы организма.

Весьма актуальны в офтальмологии совместимость и побочные действия лекарственных средств, учёт синергизма или антагонизма действия одновременно применяемых препаратов, механизм и продолжительность их действия, очерёдность введения, возможность общих и местных отрицательных реакций, равноценной замены препаратов. Необходимо исключить полипрагмазию (назначение большого числа лекарств, направленных против каждого симптома болезни). Поэтому лечение должно основываться на принципе этиопатогенетической, а не симптоматической терапии заболевания.

Классификация лекарственных средств используемых для лечения глазных заболеваний:

1. Противоинфекционные препараты (антисептики, сульфаниламиды, антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты).

2. Противовоспалительные препараты ( глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства).

3. Препараты, используемые в лечении глаукомы (средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости и уменьшающие её продукцию).

4. Противокатарактальные средства.

5. Мидриатики (холинергические и адренергические, короткого и длительного лечебного действия).

6. Иммунотерапевтические препараты (неспецифическая и специфическая иммунотерапия).

7. Противоаллергические препараты (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антигистаминные, сосудосуживающие).