Акушерство таз с акушерской точки зрения

К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры. Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.

Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение — полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).

Измерение размеров таза.

Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.

Наружные размеры таза:

1. Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость — spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
2. Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.
3. Distancia trochanterica — межбугристая дистанция — расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см.
4. Conjugata externa — наружная конъюгата — расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20—21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза. Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согуть нижнюю ногу.

Ромб Михаэлиса

– это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху – ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу – точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник – 10см.

Диагональная конъюгата

– расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева

– окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева 1,7-1,8 – отнимают 2см.

Угол наклона таза

– угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании. Лобковый угол – при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз

– это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищной кости, передняя – лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 – плоскость входа в малый таз.

2 – плоскость широкой части полости таза.

3 – плоскость узкой части полости таза.

4 – плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхне внутренний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер – расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза – это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер – расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры – от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади – через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер – от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам – через ягодичные ости, сзади — через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер – от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков – через верхушки ягодичных бугров, сзади – через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер – от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.
2. Поперечный размер – между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости)

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза.

Плоскости и размеры малого таза

Вход в полость малого таза
Прямой размер — 11 см
Поперечный размер — 13-13,5 см
Косой размер — 12-12,5 см

Широкая часть таза
Прямой размер — 12,5 см
Поперечный размер — 12,5 см
Косой размер — 13 см (условно)

Узкая часть таза
Прямой размер — 11 см
Поперечный размер — 10,5 см

Выход из таза
Прямой размер — 9,5 см
Поперечный размер — 11 см

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.(рис. 1)

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2).

• Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 1).
• Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
• Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.

• Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.
• Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части различают следующие размеры.

• Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
• Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика.В плоскости выхода различают следующие размеры.

• Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
• Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.

Рис. 1. 1 — анатомическая конъюгата; 2 — истинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — проводная ось таза.

Женский таз с акушерской точки зрения.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними двумя поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок и ограничен передней брюшной стенкой.

Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз является костной частью родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и определении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформациях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщину родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — седалищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верхняя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырезками (incisure ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости (рис. 1).

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. Этот размер имеет важнейшее значение в акушерстве, так как на основании этой величины судят о степени сужения таза.

В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величина анатомической конъюгаты равна 11,5 см. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13 см. Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры равны 12 см. Таким образом, в плоскости входа в малый таз наибольшим является поперечный размер.

Плоскость широкой части полости малого тазаспереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади — местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. Прямой размер— расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. Поперечный размер — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплошного костного кольца, косые размеры (от середины запирательного отверстия до середины большой седалищной вырезки) в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см). Таким образом, наибольшими размерами в плоскости широкой части являются косые.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. Прямой размер — расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см. Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см. В плоскости узкой части малого таза наибольшим размером является прямой.

Плоскость выхода из малого таза (рис. 3) спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер— расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по родовым путям (через плоскость выхода из малого таза) копчик отклоняется кзади, и этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см, становясь равным 11,0—11,5 см. Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см. Таким образом, наибольший размер в плоскости выхода малого таза – прямой.

При сопоставлении размеров малого таза в различных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в малый таз максимальным является поперечный размер, в широкой части полости малого таза — условно выделяемый косой размер, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных. Поэтому плод, проходя через плоскости таза, устанавливается стреловидным швом в максимальном размере каждой плоскости.

Вакушерстве в ряде случаев используют системупараллельных плоскостей Годжи (рис. 4). Первая, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. Вторая параллельная плоскость называется главной (кардинальной) и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость — спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45-46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Микеладзе).

По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16—20 недель беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32—34 недели поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3—4°, составляя 48-50°(рис. 5).Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит — угол наклонения таза маленький. Судить о величине угла наклонения таза можно по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Можно также определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.

ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Практическое занятие № 2

ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Цель занятия: Изучить два компонента родового акта: родовые пути и плод, как объект родов, основные акушерские термины и ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Базисные знания:Анатомия костного таза и тазового дна (кафедра нормальной анатомии, «Анатомия человека» — М.Т. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – учебная литература для студентов медицинских вузов – издание 10, Санкт-петербург, издательство «Гиппократ», 1997г.)

Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.

Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8

Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, кукла, костный таз, тазомер, фантом.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

Содержание темы:

Актуальность:Изучение развития и строения костного таза имеет очень важное значение в акушерстве. Таз женщины образует родовый канал, по которому продвигается рождающийся плод. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Изучение формы и размеров головки плода играет также ведущую роль в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (биомеханизм родов). Изучение головки важно для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Не меньшее значение имеют такие характеристики плода, как положение его в матке, членорасположение, вставление и др., представляющие основную акушерскую терминологию.

Основные вопросы темы:

1) Строение костного таза

2) Плоскости малого таза

3) Строение и функции тазового дна

4) Основные этапы развития плода, признаки зрелости

5) Плод как объект родов

6) Акушерская терминология

7)Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

ЖЕНСКИЙ ТАЗ

Кости таза: подвздошная, седалищная и лобковая кости, крестец, копчик.

Различают большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Вход в таз (верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина мыса) имеет поперечно-овальную форму

Прямой размер – 11 см (conjugata vera, истинная коньюгата)

Поперечный размер– 13,5 см

Правый и левый косые – 12 см.

Широкая часть полости таза по форме приближается к кругу (спереди — середина венутренней поверхности левой дуги, с боков – через середину гладких пластинок, сзади — сочленение II и III крестцовых позвонков)

Прямой размер 12,5 см

Поперечный размер 12,5 см

Узкая часть полости таза (нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение)

Прямой размер –11 см

Поперечный размер — 10,5 см

Плоскость выхода таза ( нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика)

Прямой размер – 9,5 см,(в родах может удлиняться за счет подвижности копчика до 11,5 см)

Поперечный размер — 11 см

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей салого таза.

Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (45-55°)

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц:

— поверхностный слой: луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер заднего прохода;

— Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца просежности)

— глубокий слой мышц промежности — диафрагмой таза (мышца поднимающей задний проход)

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Размеры головки плода:

Малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка)

9,5 см, окружность – 32 см

Средний косой размер (от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы) 10, 5 см, окружность – 33см

Прямой размер (от переносья до затылочного бугра)12 см, окружность 34 см

Большой косой размер (от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке) 13-13,5 см, окружность 38-42 см

Вертикальный размер ( от верхушки темени до подъязычной кости) 9, 5 см, окружность 32 см

Большой поперечный размер(наибольшее расстояние между теменными буграми) 9,25см

Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) 8 см

Большой сегмент головки – наибольшая ее окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза

Малый сегмент – любой сегмент головки, меньший по своему объему

Акушерская терминология

Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения)

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции)

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид)

Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз

Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным.

Асинклитизм–аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки)

Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм (Литцманна), когда стреловидный шов приближен к лону.

Тесты для самоконтроля

1) Граница между большим и малым тазом:

1) крылья повздошных костей

2) передние верхние ости повздошных костей

3) терминальная линия

4) анатомическая коньюгата

5) середины вертлужных впадин

2) Истинная коньюгата равна:

Задача №1

При измерении таза установлено, что наружная конъюгата со­ставляет 21 см. Окружность лучезапястного сустава равна 14 см. Чему равна истинная коньюгата?

Задача №2.

Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади, большой – спереди, слева.

Каково положение плода, позиция, вид и предлежащая часть?

Задача №3.

Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов приближен к лону Оцените вставление головки?

III. Инструкция для самостоятельной работы студентов в родильном доме.

В процессе самостоятельной работы студент должен соблюдать следующие требования:

1. Соблюдать правила внутреннего распорядка отделения.

2. неукоснительно следовать принципам медицинской этики и деонтологии при общении с больными и медицинским персоналам

3. выполнять инструкцию по технике безопасности в процессе работы ( контакт с биологическими материалами, работа с медицинской аппаратурой)

Вопросы по теме, выносимые на экзамен:

1) Строение женского таза. Таз с акушерской точки зрения.

2) Плод как объект родов. Доношенность и зрелость плода. Признаки зрелости плода.

3) Механизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Показать строение костного таза, основные опознавательные точки плоскостей малого таза.

2. Показать строение головки плода на муляже (кукле), основные швы, роднички и размеры.

3. Показать на фантоме женского таза основные понятия акушерской терминологии.

4. Показать на фантоме биомеханизмы родов при переднем и заднем виде затылочных предлежаний.

Список основной и дополнительной литературы:

Основная

1. Г.М. Савельева. Акушерство, Учебник. Москва, «Медицина», 2000.

Дополнительная

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. ЭК Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е, Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1200с.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от

«___» _____________ 20___ г. (протокол №___)

Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 2

ТЕМА: ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АНАТОМИЧЕСКОЙ И АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Цель занятия: Изучить два компонента родового акта: родовые пути и плод, как объект родов, основные акушерские термины и ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

Базисные знания:Анатомия костного таза и тазового дна (кафедра нормальной анатомии, «Анатомия человека» — М.Т. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович – учебная литература для студентов медицинских вузов – издание 10, Санкт-петербург, издательство «Гиппократ», 1997г.)

Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.

Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8

Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, кукла, костный таз, тазомер, фантом.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

Содержание темы:

Актуальность:Изучение развития и строения костного таза имеет очень важное значение в акушерстве. Таз женщины образует родовый канал, по которому продвигается рождающийся плод. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Изучение формы и размеров головки плода играет также ведущую роль в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (биомеханизм родов). Изучение головки важно для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении. Не меньшее значение имеют такие характеристики плода, как положение его в матке, членорасположение, вставление и др., представляющие основную акушерскую терминологию.

Основные вопросы темы:

1) Строение костного таза

2) Плоскости малого таза

3) Строение и функции тазового дна

4) Основные этапы развития плода, признаки зрелости

5) Плод как объект родов

6) Акушерская терминология

7)Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

ЖЕНСКИЙ ТАЗ

Кости таза: подвздошная, седалищная и лобковая кости, крестец, копчик.

Различают большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен.

В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.

Вход в таз (верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина мыса) имеет поперечно-овальную форму

Прямой размер – 11 см (conjugata vera, истинная коньюгата)

Поперечный размер– 13,5 см

Правый и левый косые – 12 см.

Широкая часть полости таза по форме приближается к кругу (спереди — середина венутренней поверхности левой дуги, с боков – через середину гладких пластинок, сзади — сочленение II и III крестцовых позвонков)

Прямой размер 12,5 см

Поперечный размер 12,5 см

Узкая часть полости таза (нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение)

Прямой размер –11 см

Поперечный размер — 10,5 см

Плоскость выхода таза ( нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика)

Прямой размер – 9,5 см,(в родах может удлиняться за счет подвижности копчика до 11,5 см)

Поперечный размер — 11 см

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей салого таза.

Угол наклонения таза — пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта (45-55°)

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц:

— поверхностный слой: луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер заднего прохода;

— Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (глубокая поперечная мышца просежности)

— глубокий слой мышц промежности — диафрагмой таза (мышца поднимающей задний проход)

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Размеры головки плода:

Малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка)

9,5 см, окружность – 32 см

Средний косой размер (от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы) 10, 5 см, окружность – 33см

Прямой размер (от переносья до затылочного бугра)12 см, окружность 34 см

Большой косой размер (от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке) 13-13,5 см, окружность 38-42 см

Вертикальный размер ( от верхушки темени до подъязычной кости) 9, 5 см, окружность 32 см

Большой поперечный размер(наибольшее расстояние между теменными буграми) 9,25см

Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) 8 см

Большой сегмент головки – наибольшая ее окружность, которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза

Малый сегмент – любой сегмент головки, меньший по своему объему

Акушерская терминология

Положение плода— отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения)

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции)

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид)

Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз

Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным.

Асинклитизм–аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки)

Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм (Литцманна), когда стреловидный шов приближен к лону.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

Женский таз с акушерской точки зрения

Женский таз с акушерской точки зрения

Таз женщины состоит из костной основы и мягких тканей.

Костный таз является вместилищем для внутренних органов (прямой кишки, мочевого пузыря) и окружающих эти органы тканей. Во время родов таз женщины выступает в роли родового канала.

Женский таз отличается от мужского. Его кости более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как крестец мужской, мыс женского таза выступает вперед меньше, чем у мужчин, а симфиз в свою очередь короче и шире. Вход в малый таз у женщин более обширный, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области крестцового мыса. Сама полость малого таза у женщины обширнее, вследствие того что расстояние между седалищными буграми больше, а лобковый угол шире (90– 100?), чем у мужчин (70–75?), также копчик выдается кпереди меньше у женщин. Таким образом, женский таз более объемный и широкий, однако менее глубокий, чем мужской.

Наличие нарушений в строении может быть связано с аномалиями развития, причинами которых могут быть неблагоприятные условия внутриутробного развития (заболевания матери во время беременности и экстрагенитальная патология, существовавшая и прогрессировавшая во время беременности), неправильное питание и другие причины. К задержке развития таза нередко приводят тяжелые истощающие заболевания и неблагоприятные условия жизни в детском возрасте и в период полового созревания.

Строение таза предполагает наличие четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae) до 16–18 лет представлена тремя отдельными костями, соединенными хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. В дальнейшем после окостенения хрящи срастаются между собой и образуют безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей – тела и крыла. Тело представлено короткой, утолщенной частью подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую платину с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. Наиболее утолщенный и свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaka). Спереди гребень начинается выступом – переднеподвздошной остью (spina iliaka anterior superior), ниже располагается второй выступ – передненижняя ость (spina iliaka anterior inferior). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лобковое (eminentia iliopubika).

Сам гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliaka posterior inferior). В свою очередь под задней остью располагается седалищная вырезка (incisura ischiadica major).

Характерным является расположение гребневидного выступа в области перехода крыла в тела. Этот выступ носит название дугообразной линии (linea arcuata). Эти линии обеих подвздошных костей вместе с крестцовым мысом, гребнями лобковых костей и верхним краем симфиза образуют пограничную (безымянную) линию (linea terminalis), которая служит границей между большим и малым тазом.

Седалищная кость (os ischii) подразделяется на тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви (верхнюю и нижнюю). Верхняя ветвь идет от тела кости книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.

Крестец (os sacrum) представляет собой пять сросшихся между собой позвонков. Размеры позвонков, входящих в состав крестца, постепенно уменьшаются по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, а передняя – вогнутая, она и образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) можно отметить четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

Непосредственно основание крестца (поверхность первого крестцового позвонка) соединяется с пятым поясничным позвонком. Тогда как на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promantorium). При пальпации между остистым отростком пятого поясничного позвонка можно прощупать впадину – надкрестцовую ямку, имеющую определенное значение при измерении размеров таза.

Лобковая кость (os pubis), или лонная, образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лобковой кости короткое и оставляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubis).

Между верхней и нижней ветвями имеется малоподвижное соединение в виде хряща, являющееся полусуставом, – лобковый симфиз (symphysis pubica). В этом соединении есть щелевидная полость, заполненная жидкостью. При беременности отмечается увеличение этой щели. В свою очередь нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают обширное запирательное отверстие (foramen obturatum).

Копчик (os coccygis), так же как и крестец, состоит из сросшихся 4–5 позвонков и является небольшой костью, суживающейся книзу.

Все кости таза соединяются в первую очередь посредством симфиза, а затем следуют крестцово-подвздошное и крестцово-копчиковое соединения. Во всех соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Укреплены соединения костей таза прочными связками.

Акушерство таз с акушерской точки зрения

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Рис. 2.7. Женский таз (сагиттальный срез).
1 — анатомическая конъюгата;
2 — истинная конъюгата;
3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза;
4 — прямой размер плоскости узкой части полости малого таза;
5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика;
6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике;
7 — проводная ось таза.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 2.1; рис. 2.7).

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8).

Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).

Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Рис. 2.8. Размеры плоскости входа в малый таз.
1 — прямой размер (истинная конъюгата);
2 — поперечный размер;
3 — косые размеры.

Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.